Các yếu tố liên hệ đến kiến thức về thực hành chăm sóc của điều dưỡng trên bệnh nhân oxy hóa qua màng ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HOÀNG YẾN CÁC YẾU TỐ LIÊN HỆ ĐẾN KIẾN THỨC VỀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN OXY HÓA QUA M

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HOÀNG YẾN

CÁC YẾU TỐ LIÊN HỆ ĐẾN KIẾN THỨC VỀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN

OXY HÓA QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HOÀNG YẾN

CÁC YẾU TỐ LIÊN HỆ ĐẾN KIẾN THỨC VỀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN

OXY HÓA QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ

NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS NGUYỄN HOÀNG ĐỨC

2 GS.TS LORA CLAYWELL

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Hoàng Yến

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

DANH MỤC SƠ ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương về ECMO 5

1.2 Thành phần hệ thống ECMO 6

1.3 Chỉ định ECMO 9

1.4 Chống chỉ định 10

1.5 Tình hình sử dụng ECMO 10

1.6 Chăm sóc người bệnh ECMO 13

1.7 Biến chứng ECMO 24

1.8 Mô hình học thuyết 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Thời gian nghiên cứu 31

2.4 Đối tượng nghiên cứu 31

2.5 Cỡ mẫu 31

2.6 Thu thập số liệu 31

2.7 Xử lý số liệu 34

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 46

3.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu (n = 39) 46

3.2 Kiến thức về thực hành chăm sóc người bệnh ECMO 51

3.3 Thái độ tự tin về thực hành chăm sóc người bệnh ECMO 55

3.4 Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ tự tin của điều dưỡng 56

3.5 Mô hình đa biến các yếu tố liên quan tới kiến thức về thực hành chăm sóc người bệnh ECMO của điều dưỡng 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc tính của điều dưỡng nghiên cứu 64

4.2 Kiến thức về thực hành chăm sóc người bệnh ECMO 65

4.3 Thái độ tự tin về chăm sóc người bệnh ECMO 69

4.4 Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ tự tin về thực hành chăm sóc người bệnh ECMO của điều dưỡng 71

4.5 Hạn chế 73

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 1 7

PHỤ LỤC 2 22

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACT : Activated coagulation

Thời gian đông máu hoạt hóaAHA : American Heart Association

Hiệp hội tim mạch Hoa KỳAnti-Xa : Anti-facror Xa

Kháng yếu tố X hoạt hóaaPTT : Activated prothrombin time

Thời gian prothrombin hoạt hóaARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch

CRRT : Continous renal replacement therapy

Điều trị thay thế thận liên tục

Chụp cắt lớp điện toánD-Dimmer : Dấu chỉ gián tiếp quá trình tiêu fibrin

ECMO : Extracoreal membrane oxygenation

Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thểECPR : Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation or

ECMO-assisted cardiopulmonary resuscitationHồi sức tim phổi qua màng ngoài cơ thể

HoặcHồi sức tim phổi hỗ trợ bởi ECMOELSO : Extracorporeal Life Support Organization

Tổ chức hỗ trợ sự sống qua màng ngoài cơ thểFiO2 : Fraction of inspired oxygen

Tỉ lệ oxy hít vàoICH : Intracerebral hemorrhage

Xuất huyết não hay xuất huyết nội sọICU : Intensive Care Unit

Đơn vị Hồi Sức Tích CựcKSTNMT : Kiểm soát hạ thân nhiệt mục tiêu

PaO2 : Partial pressure of O2 in arterial blood

Phân áp O2 trong máu động mạchROTEM : Rotation ThromboElastoMetry

Đo đàn hồi cục máu, ức chế tiêu sợi huyết

Thời gian ThrombinV-A ECMO : Veno – Arterial (VA) ECMO

Hệ thống ECMO tĩnh mạch – động mạchVV-A ECMO : Veno-venous-arterial ECMO

Hệ thống ECMO tĩnh mạch, tĩnh mạch, động mạchV-V ECMO : Veno – venous (VV) ECMO

Hệ thống ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố điều dưỡng theo giới 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố điều dưỡng theo nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3.3 Trình độ chuyên môn của điều dưỡng 47

Biểu đồ 3.4 Thâm niên công tác và thâm niên chăm sóc người bệnh ECMO của điều dưỡng 48

Biểu đồ 3.5 Số lượt chăm sóc người bệnh ECMO 49

Biểu đồ 3.6 Tham gia đào tạo của điều dưỡng 49

Biểu đồ 3.7 Thời gian tham gia đào tạo của điều dưỡng 50

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Độ tin cậy bộ câu hỏi dành cho điều dưỡng chăm sóc người bệnh ECMO

33

Bảng 3.1: Đặc điểm kiến thức của điều dưỡng về hệ thống ECMO 51

Bảng 3.2 Đặc điểm kiến thức về theo dõi trên người bệnh ECMO 52

Bảng 3.3: Đặc điểm kiến thức về biến chứng ECMO 53

Bảng 3.4: Đặc điểm kiến thức về xử trí tình huống trên người bệnh ECMO 54

Bảng 3.5: Kiến thức chung về chăm sóc người bệnh ECMO 55

Bảng 3.6: Đặc điểm thái độ tự tin của điều dưỡng khi chăm sóc người bệnh ECMO 55

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa kiến thức chung với các đặc điểm nhân khẩu học của điều dưỡng 56

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa thái độ tự tin với các đặc điểm nhân khẩu học của điều dưỡng 59

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa kiến thức với thái độ tự tin của điều dưỡng khi chăm sóc người bệnh ECMO 61

Bảng 3.10 Mô hình đa biến các yếu tố liên quan tới kiến thức và thái độ tự tin của điều dưỡng về chăm sóc người bệnh ECMO 62

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Hệ thống VV-ECMO và VA-ECMO 6

Hình 1.2: Hệ thống dây đẫn ECMO 15

Hình 1.3: Màng ECMO 15

Hình 1.4: Hệ thống trao đổi khí 16

Hình 1.5: Bộ phận bơm 17

Hình 1.6 Hệ thống trao đổi nhiệt 17

Hình 1.7: Theo dõi các thông số áp lực 19

Hình 1.8 Đường huyết áp thẳng do không có sự co bóp của tim 20

Hình 1.9 Cố định ngang giữ cannula trên người bệnh ECMO 23

Hình 1.10 Nhánh Backflow bị đông trên người bệnh ECMO 27

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Mô hình KAS được sử dụng trong nghiên cứu trên điều dưỡng chămsóc người bệnh oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO - Extracoreal membraneoxygenation) hoặc hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS - Extracorporeal lifesupport) là biện pháp hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp khi một trong hai hoặc cả hai hệ

cơ quan không thể hoạt động bình thường ECMO được sử dụng để điều trị bệnhnhân suy hô hấp cấp hoặc suy tim cấp đe dọa tính mạng, khi các phương phápđiều trị khác thất bại Cùng với sự phát triển không ngừng của y học hiện đại,ECMO ngày càng trở nên phổ biến, góp phần cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong trongcác bệnh lý viêm cơ tim và suy hô hấp không đáp ứng với điều trị nội khoa Tuynhiên, ECMO chỉ là liệu pháp hỗ trợ, không là phương pháp điều trị nguồn gốccăn bệnh ECMO chỉ tạm thay thế hoạt động của tim và phổi để các cơ quan nàynghỉ ngơi trong lúc chờ điều trị đặc hiệu cho nguyên nhân gây bệnh hoặc chờ các

cơ quan tự hồi phục Ngoài ra, ECMO còn được xem là phương tiện “cầu nối”trong lúc chờ ghép tim hoặc ghép phổi cho bệnh nhân [29] Năm 2020, thế giớiphải đối phó đại dịch Covid-19, một bệnh truyền nhiễm gây ra do chủng mớiCoronavirus Các bệnh nhân Covid-19 nặng sẽ rơi vào hội chứng suy hô hấp cấp,cần hỗ trợ VV-ECMO Sử dụng ECMO an toàn và hiệu quả trong dịch bệnh Covid

19 là chìa khóa để cải thiện tình trạng lâm sàng của người bệnh [33]

Tại Việt Nam, hiện đã có 4 bệnh viện (bệnh viện Bạch Mai, bệnh việnVinmec, bệnh viện Đà Nẵng và bệnh viện Chợ Rẫy) đăng ký là thành viên của tổchức hỗ trợ sự sống (ELSO – Extracorporeal Life Support Organization), giúpquản lý các trung tâm ECMO trên toàn thế giới Trong các trung tâm ECMO, điềudưỡng là một trong những thành viên rất quan trọng của đội ngũ nhân sự [24].Điều dưỡng có vai trò không thể thiếu được trong chăm sóc và theo dõi ngườibệnh ECMO [30, 35] Lực lượng điều dưỡng là người luôn túc trực bên giườngbệnh, theo dõi, quản lý, đảm bảo an toàn cho người bệnh cũng như hệ thống

ECMO, cảnh báo kịp thời các biến chứng giúp cho các bác sĩ đưa ra các quyếtđịnh lâm sàng đúng đắn, nâng cao hiệu quả của ECMO [30] Chăm sóc ngườibệnh đang có hệ thống ECMO đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức chuyênmôn sâu để có thể thực hành tốt trên lâm sàng Theo Go-Woon Kim và cộng sự:việc tăng cường kinh nghiệm và nâng cao tinh thần đồng đội của lực lượng điềudưỡng, thông qua giáo dục, có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến ECMO[31] Khi đội ngũ y tế được đào tạo trang bị thêm kiến thức, tỷ lệ tử vong củangười bệnh được thực hiện ECMO tại bệnh viện giảm 24,6% [9] Năm 2019, mộtnghiên cứu cho thấy gần 94,1% điều dưỡng không tham gia bất kỳ khóa học đàotạo về chăm sóc người bệnh đang có hỗ trợ ECMO [41] Trong những năm gầnđây, người ta bắt đầu quan tâm đến vai trò của người điều dưỡng trong việc quản

lý, chăm sóc người bệnh ECMO Một nghiên cứu khảo sát trên 177 trung tâmECMO trên toàn thế giới ghi nhận: tại 59% trung tâm, điều dưỡng là người chịutrách nhiệm chính về quản lý người bệnh và hệ thống ECMO [12] Phần lớn cácnghiên cứu về ECMO đều cho thấy điều dưỡng chăm sóc người bệnh ECMO cầnmột kiến thức vững chắc, thể hiện sự hiểu biết, năng lực thực hành chuyên sâu,tạo sự tự tin để họ có thể đối mặt với những thách thức và xử trí linh hoạt các tìnhhuống khẩn cấp, phức tạp có thể diễn ra khi chăm sóc người bệnh ECMO Bêncạnh đó, mỗi quốc gia, mỗi trung tâm có bối cảnh khác nhau, chỉ định thực hiệnECMO không giống nhau nên việc đánh giá kiến thức của điều dưỡng về thựchành chăm sóc người bệnh ECMO phải phù hợp với đặc điểm của từng quốc gia,từng trung tâm

Bệnh Viện Chợ Rẫy là bệnh viện hạng đặc biệt, thuộc tuyến trung ương, đãtriển khai ECMO từ năm 2010 Theo thống kê của ELSO vào tháng 8 năm 2019,bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện 163 ca ECMO trong 1 năm [23] Bên cạnh đó, trongnăm 2017 và 2019, bệnh viện đã tổ chức chương trình đào tạo theo dõi và chăm

sóc người bệnh ECMO với sự tham gia của 118 điều dưỡng đến từ các đơn vị hồisức tích cực của các bệnh viện phía Nam Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước

về kiến thức thực hành chăm sóc của điều dưỡng trên người bệnh ECMO và nhữngyếu tố liên quan còn tương đối hạn chế Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứunày nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức về thực hành của điềudưỡng chăm sóc người bệnh ECMO và những khó khăn, trở ngại trong công tácchăm sóc Từ kết quả của nghiên cứu, chúng tôi mong muốn góp phần từng bướchoàn thiện chương trình đào tạo và giáo dục mô phỏng toàn diện hệ thống ECMOcho điều dưỡng của Việt Nam

Câu hỏi nghiên cứu

Tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đạt, có thái độ tự tin về kiến thức thực hànhchăm sóc trên người bệnh oxy hóa máu ngoài màng cơ thể (ECMO) tại Khoa HồiSức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy năm 2020 là bao nhiêu và có những yếu tố liênquan nào đến kiến thức chăm sóc người bệnh ECMO của điều dưỡng?

Mục tiêu nghiên cứu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về ECMO

ECMO là hệ thống đưa máu ra ngoài cơ thể, sau đó loại bỏ carbon dioxit

và thêm oxy vào tế bào hồng cầu Kỹ thuật này nhằm điều trị các ca bệnh suy tim,suy hô hấp nghiêm trọng Một số trung tâm còn dùng ECMO cho người bệnhngưng tim nhằm kéo dài sự sống giúp bác sĩ tìm ra nguyên nhân gây ngưng tim

Nguyên lý cơ bản của ECMO là cho dòng máu đi qua một thiết bị cung cấpoxy để trao đổi khí Dòng máu được đẩy đi bởi một bơm, nên áp suất tạo ra có thểthay thế một phần hoặc toàn bộ chức năng tim Bộ phận trao đổi khí là không thểthiếu để bổ sung oxy vào đường máu về Hệ thống ECMO có thể hỗ trợ tình trạngsuy tim (bằng hỗ trợ của hệ thống bơm) hoặc tình trạng suy phổi (bằng hệ thốngtrao đổi khí), hoặc cả hai Từ cách tiếp cận trên, kết hợp thêm đường lấy máu rahoặc trả máu về (đường trả máu về có thể cả động mạch và tĩnh mạch) Mô hìnhnào được lựa chọn để xác định cơ quan nào được hỗ trợ từ đó xuất hiện các thuậtngữ như: ECMO tim, ECMO phổi, V-V ECMO, V-A ECMO, V-V-A, V-A-VECMO Sử dụng thuật ngữ ECMO tim khi hỗ trợ tim và phổi và ECMO phổi khi

hỗ trợ trao đổi khí [40]

Có hai loại ECMO phổ biến nhất:

- V-V ECMO: khi dòng máu lấy từ 1 tĩnh mạch và trở về qua tĩnh mạch khác

- V-A ECMO: khi dòng máu lấy ra qua tĩnh mạch và trở về qua động mạch.Cannula trả máu về có thể được đặt ở động mạch ngoại biên hoặc động mạch chủ.Đường lấy máu ra có thể từ cannula tĩnh mạch ngoại biên và cannula trả máu vềđặt xuyên lồng ngực vào động mạch chủ [15]

Chiều dài dây dẫn nên ngắn nhất có thể, nhưng đủ dài để người bệnh dichuyển thụ động (vận chuyển người bệnh đi CT) hoặc chủ động (tập đạp xe đạp).Dây ngắn giúp giảm thể tích priming, giảm diện tích tiếp xúc của máu với bề mặt

lạ và giảm mất nhiệt Việc điều chỉnh dây dẫn rất nguy hiểm vì cần cắt đoạn dây,dẫn đến lọt khí vào, mất máu, huyết khối hoặc nhiễm trùng, cũng như vỡ dây dẫnhay mất kết nối sau đó

Đường kính dây dẫn ở người lớn là 3/8 inch đảm bảo đủ dòng

Dây dẫn có các cổng bên để kết nối với hệ thống khác như CRRT Cổngbên cũng có thể dùng để chảy dịch hoặc thuốc Chỗ nối là nơi nguy cơ tạo huyếtkhối, tán huyết [40].

1.2.2 Bộ phận bơm

Bộ phận bơm có nhiệm vụ đẩy dòng máu đi trong hệ thống ECMO Có hailoại bơm đó là bơm ly tâm và bơm trục Bơm ly tâm được sử dụng rộng rãi hơn

vì nó ít gây tán huyết và sử dụng ít kháng đông hơn

Nguyên lý vận hành của bơm: tạo dòng dịch xoáy bởi cánh bơm xoayquanh Việc tương tác trực tiếp giữa cánh bơm và khung máy bơm là không xảy

ra ở máy quay ly tâm, loại bỏ tạo hạt và tạo nhiệt Vì thế giúp giảm tán huyết,huyết khối và nguy cơ hỏng máy là thấp

Nếu không có dòng nào đi qua thì năng lượng của cánh bơm có thể tán xạthành nhiệt nhưng chủ yếu là năng lượng động học Do đó ta nhận thấy sẽ có ápsuất âm ở trước bơm tại nhánh lấy máu đi và áp suất dương tại nhánh còn lại đưamáu về

Tiền tải và hậu tải ảnh hưởng đến bơm ly tâm Lưu lượng dòng qua hệ thốngkhông chỉ số vòng/phút của cánh bơm là quyết định tất cả Nếu tiền tải giảm cóthể do người bệnh giảm thể tích hoặc bất kỳ tắc nghẽn trên dòng máu đi vào bơmthì bơm vẫn tiếp tục quay nhưng năng lượng chủ yếu thành nhiệt hơn là thànhdòng vì không có dịch hút vào bơm

Kháng lực đối với dòng máu sau bơm tăng thì hậu tải của bơm sẽ tăng.Trường hợp có huyết khối hoặc gập dây dẫn và cannula đường về hoặc có huyếtkhối trong bộ phận trao đổi khí xảy ra giữa bơm và người bệnh Kháng lực củadòng máu cũng bị ảnh hưởng bởi việc lựa chọn đường kính, chiều dài của cannula.Đường kính đường máu ra nên rộng hơn đường kính máu về để tối ưu dòng

Bộ đo lưu lượng dòng siêu âm giúp theo dõi dòng máu liên tục qua hệ thống,tốc độ dòng máu không đổi nhưng lưu lượng dòng sẽ phụ thuộc vào kháng trởtrước và sau bơm.

Trong mô hình VV-ECMO sẽ gây ra tình trạng ứ trệ dòng máu hoặc trongVA-ECMO dòng có thể đảo chiều (do áp suất trong động mạch cao hơn áp suấttĩnh mạch sẽ đẩy dòng máu từ động mạch qua tĩnh mạch) nếu bơm dừng hoạtđộng [15, 40]

1.2.3 Bộ phận trao đổi oxy

Nếu như bộ phận bơm được ví là trái tim nhân tạo thì bộ phận trao đổi oxy(hay màng trao đổi oxy) được xem là phổi nhân tạo nhưng nhiệm vụ chủ yếu làtrao đổi oxy Thành phần của bộ phận trao đổi khí là các sợi rỗng tạo kênh, vớichất liệu là sợi polymethylpentene Nguyên lý làm việc là trộn máu với bóng khí,máu và khí được phân tách bởi màng, chỉ cho khí di chuyển qua lại Màng ECMO

có hình dạng như một chiếc hộp hình thoi được kết nối với đồng hồ nhiệt để điềuhòa nhiệt độ Dòng máu đi qua bộ phận trao đổi oxy tiếp xúc với các sợi rỗngpolymethypentene nơi trao đổi O2 và CO2 diễn ra Khí được qua một bộ trộn códòng kế để điều chỉnh dòng khí Oxy được vận chuyển thì phụ thuộc vào: (1) diệntích bề mặt màng, (2) tỉ lệ O2 trong khí quét (sweep gas) và (3) thời gian tiếp xúcvới màng Khi tăng lưu lượng dòng thì sẽ tăng số sợi tiếp xúc có ý nghĩa tăngnồng độ O2 trong máu cao hơn

CO2 thì phụ thuộc vào lưu lượng của khí quét, nồng độ CO2 trong máu caohơn nồng độ CO2 trong khí nên dễ dàng khuếch tán từ máu vào khí CO2 đượcđào thải ra khỏi hệ thống ECMO một cách dễ dàng Tuy nhiên cần lưu ý đến việcngưng tụ tại bộ phận trao đổi oxy nên thường xuyên đẩy dòng khí cao để loại bỏhơi ẩm tích tụ tránh giảm hiệu quả làm việc của nó [15, 40]

1.2.4 Bộ phận trao đổi nhiệt

Theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA- American HeartAssociation) năm 2015, việc hạ thân nhiệt nhằm bảo vệ thần kinh trung ương Saukhi hồi sức hô hấp-tuần hoàn thì tất cả người bệnh hôn mê có nhịp kịch phát trởlại phải được kiểm soát hạ thân nhiệt mục tiêu (KSTNMT) Nhiệt độ mục tiêunằm trong khoảng 320C đến 360C và duy trì liên tục trong ít nhất 24 giờ Sau 24giờ thì chủ động duy trì thân nhiệt ở mức bình thường và đánh giá tiên lượng hồiphục không được thực hiện sớm hơn 72 giờ sau khi kết thúc KSTNMT [4]

Ở các trường hợp ECMO sau khi ngưng hô hấp-tuần hoàn thì nhiệm vụ của

bộ phận trao đổi nhiệt không kém phần quan trọng Bộ phận trao đổi nhiệt giúpgiữ ấm, kiểm soát nhiệt độ trong giới hạn cho phép, chặt chẽ đặc biệt đối với việckiểm soát nhiệt độ sau ngưng tim Ngoài ra, còn cho phép làm lạnh người bệnh

để giảm tổng lượng chuyển hóa, dẫn đến giảm tạo CO2 và giảm tiêu thụ O2 Phầnlớn các bộ phận trao đổi nhiệt được làm ấm bằng nước quanh bộ phận trao đổinhiệt và dây dẫn [40]

1.3 Chỉ định ECMO

1.3.1 VV-ECMO

Chỉ định VV-ECMO cho người bệnh suy hô hấp nặng nhưng có khả năngphục hồi trong các bệnh: hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS), viêm phổi(virus, vi khuẩn, viêm phổi hít), rối loạn chức năng phổi sau ghép, phù phổi saucắt phổi

Có nhiều tiêu chuẩn để chọn bệnh nhưng thử nghiệm CESAR được sử dụng

ở nhiều quốc gia Người bệnh được định nghĩa suy hô hấp nặng khi điểm Murray

>=3, hoặc tăng CO2 mất bù với PH <7,2 Số điểm Murray là giá trị trung bình của

4 thông số: PaO2/FiO2, XQ phổi, PEEP, độ giãn nở phổi [15, 19, 20]

1.3.2 VA-ECMO

Chỉ định VA-ECMO cho người bệnh suy tim cấp, viêm cơ tim cấp, hỗ trợsau phẫu thuật tim, sau phẫu thuật bắt cầu mạch vành, đặt dụng cụ hỗ trợ thất, suytim trơ với điều trị nội khoa với liều tối đa catecholamine (adrenalin >4µg/phút,dopamine hoặc dobutamine >20µ/kg/phút) [15, 18, 20].

- Ngưng tim không đáp ứng với hồi sức >60 phút [1]

1.4.2 Tương đối

- Chống chỉ định dùng kháng đông

- Tuổi cao

- Béo phì

- Thở máy > 7 ngày với PEEP cao, FiO2 cao

- Suy giảm miễn dịch nặng [1]

1.5 Tình hình sử dụng ECMO

1.5.1 Trên thế giới

Kỹ thuật ECMO đã được ứng dụng tại Nga và thực hiện thành công ở chóvào năm 1929 Đến năm 1953, Gibbon đã thực hiện thành công một ca ECMOcho người bệnh bắc cầu tim phổi [40]

Năm 1989 Tổ chức hỗ trợ sự sống (ELSO) ra đời nhằm cung cấp công cụ

để các thành viên ELSO và cộng đồng khoa học trên thế giới làm sáng tỏ các khíacạnh khác nhau về ECMO, từ đó cung cấp nguồn dữ liệu vô giá cho các cuộc điều

tra lâm sàng Năm 2018 gần 500 trung tâm ECMO đang hoạt động ở 60 quốc giađăng ký thành viên của tổ chức ELSO với 100.000 bệnh nhân Hiện nay, 1040trung tâm đăng ký ELSO ở nhiều quốc gia thuộc khu vực Bắc Mỹ, Châu Âu, Châu

Á Thái Bình Dương, Mỹ La Tinh và Châu Phi [34] Năm 2021 trên thế giới cótổng cộng là 151.683 ca ECMO, với tỷ lệ sống sót 69% [22] Các trung tâm hoạtđộng với sứ mệnh chung là cung cấp ECMO thông qua việc phát triển hướng dẫn,nghiên cứu ban đầu, cung cấp dữ liệu bệnh nhân và nâng cao chương trình giáodục

Trước bối cảnh, thế giới đang đối đầu với đại dịch Covid-19, một lần nữaphương pháp ECMO được xem là cứu cánh cho người bệnh Covid-19 nặng nguykịch Ngoài ra, WHO khuyến nghị cung cấp ECMO cho những bệnh nhân đủ điềukiện mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) do Covid-19 Trên thế giới cótổng cộng 8713 ca Covid đang thực hiện ECMO [21] Các con số này có thể đượccập nhật liên tục do sự diễn biến phức tạp của tình hình đại dịch COVID-19 Tháchthức đặc biệt mà các nhà lâm sàng gặp phải hiện nay là việc vận chuyển bệnh nhân

từ các bệnh viện không có ECMO đến các trung tâm ECMO Tóm lại ECMO chỉ

là một biện pháp hỗ trợ nhưng rất được thu hút đối với các nhà lâm sàng trong bốicảnh hiện tại

1.5.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, kỹ thuật ECMO được áp dụng thành công lần đầu tiên tạibệnh viện Bạch Mai; sau đó được triển khai đến các bệnh viện tuyến trung ươngkhác như bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương, bệnh viện trung ương quân đội 108,bệnh viện Chợ Rẫy…Từ năm 1997 tình hình dịch cúm gia cầm gây ra nhiều hậuquả nghiêm trọng dẫn đến nhiều người mắc và tử vong Việt Nam là một trongnhững nước có đợt dịch cúm gia cầm bùng phát vào năm 2004, 2005 và 2007.Nếu tất cả các phương pháp điều trị không đảm bảo đủ oxy hóa máu và thông khí

phổi, không ổn định được huyết học thì ECMO sẽ đưa vào áp dụng kết hợp vớimột số điều trị kinh điển khác.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, quy trình ECMO tại bệnh viện Chợ Rẫy được thôngqua, làm tiền đề để triển khai thêm nhiều ca ECMO vào năm 2013 Theo thống

kê của ELSO vào tháng 8 năm 2019, bệnh viện Chợ Rẫy có tổng cộng 163 caECMO (44 trẻ em và 119 người lớn) với tỷ lệ sống sót 73% Tỷ lệ sống sót ở trẻ

em là 75% và người lớn là 72,3% [23]

Theo nghiên cứu của tác giả Trương Dương Tiển và cộng sự ghi nhận caECMO thành công đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 2010 Người bệnhđược tiến hành với phương thức ban đầu là V-A (tĩnh mạch – động mạch) và khitình trạng huyết động ổn định chuyển sang phương thức V-V (tĩnh mạch – tĩnhmạch) với lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận tốc vòng máu 2600/phút, oxy màng 5lít/phút Sử dụng chống đông bằng heparin, duy trì ACT ở mức 180 – 200 giây

Ca thứ 2 được thực hiện trên người bệnh viêm cơ tim cấp có biến chứng nặng dovirus Sau khi tiến hành ECMO cho thấy cải thiện oxy hóa máu và huyết động rõrệt Thời gian thực hiện ca thứ 1 trong 10 ngày, ca thứ hai trong 21 ngày, không

có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục bộ chânphải xảy ra trong quá trình chạy ECMO Đây là những trường hợp đầu tiên tiếnhành ECMO tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy [5, 6]

Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Bá Duy và cộng sự khảo sát trên

60 người bệnh thực hiện VA-ECMO có 23,3% người bệnh ngưng tim trướcECMO với thời gian ngưng tim trung vị là 3,4 phút Tỷ lệ cai ECMO thành công

là 80%, tỷ lệ sống cho đến khi xuất viện là 66,7% Mô hình có độ tin cậy trongtiên lượng tử vong ở người bệnh VA-ECMO gồm 3 yếu tố điểm APACHE II,nồng độ Lactate trước ECMO và sau 6 giờ ECMO [3] Như vậy kỹ thuật ECMO

là biện pháp cải thiện oxy hóa máu hiệu quả và an toàn trong những trường hợp

suy hô hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy, cải thiện huyết động cũng nhưtưới máu mô trong những trường hợp suy tim cấp mà nguyên nhân có thể phụchồi điều trị thất bại với phương pháp nội khoa Tại Việt Nam, kỹ thuật này cầnphổ biến đặc biệt trước làn sóng đại dịch Covid-19 diễn ra, ECMO được xem làmột vũ khí cuối cùng trong chiến lược lâm sàng ở người bệnh suy hô hấp rơi vàotrạng thái nguy kịch do virus Corona gây ra, nhằm giảm tỷ lệ tử vong.

1.6 Chăm sóc người bệnh ECMO

Hầu hết người bệnh ECMO được điều trị tại Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, nơi

mà đội ngũ y bác sĩ luôn túc trực có mặt bên người bệnh để đảm bảo an toàn, cungcấp điều kiện chăm sóc tốt nhất và xử lý bất kỳ tình huống khẩn cấp nào xảy ra.Người bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào sự theo dõi và chăm sóc của điều dưỡng.Theo thông tư 07 của Bộ Y Tế, người bệnh nặng, nguy kịch, hôn mê, suy hô hấp,suy tuần hoàn, phải nằm bất động và yêu cầu có sự theo dõi, chăm sóc toàn diện

và liên tục của điều dưỡng viên và hộ sinh viên được xếp vào chăm sóc cấp 1 [2]

Chăm sóc người bệnh ECMO ngoài việc đáp ứng tất cả các khía cạnh củamột người bệnh nặng nhập ICU, phân loại chăm sóc cấp 1, người điều dưỡng cần

có nền tảng kiến thức vững chắc nắm vững hai nguyên tắc then chốt là quản lýđược hệ thống ECMO và quản lý được trên người bệnh có kết nối hệ thốngECMO Bên cạnh đó, điều dưỡng giám sát tất cả các rủi ro tiềm ẩn liên quan đếnngười bệnh ECMO từ đó phòng ngừa, phát hiện, khắc phục kịp thời, giảm tối thiểubiến chứng xảy ra, đảm bảo an toàn cho người bệnh

1.6.1 Theo dõi các yếu tố kỹ thuật hệ thống ECMO

1.6.1.1 Kiểm tra tổng thể hệ thống

- Vị trí của xe ECMO: cố định, thuận lợi dễ quan sát các chỉ số

- Nguồn điện: kiểm tra hệ thống ECMO đã được cung cấp bởi nguồn điệnhay đang sử dụng pin Tất cả hệ thống ECMO nên được cắm trực tiếp vàonguồn điện, pin có thời gian nhất định và có thể được dùng dự phòng cho

sự cố mất nguồn điện Trường hợp hệ thống mất nguồn điện và không cópin thì bắt buộc phải quay hệ thống bằng tay để khắc phục sự cố

- Kết nối với nguồn oxy: Đảm bảo sự kết nối đúng nguồn oxy với hệ thốngECMO thông qua một dây dẫn kết nối giữa bộ điều chỉnh oxy và màngECMO [14]

1.6.1.2 Kiểm tra chi tiết các thành phần của hệ thống ECMO:

1.6.1.2.1 Dây dẫn

Tất cả dây dẫn kể cả đường máu ra và đường máu về phải cố định đúng vịtrí, không gập, sút, tụt đảm bảo lưu lượng máu lấy ra đạt mục tiêu Toàn bộ hệthống ống thông và dây dẫn không được tồn tại cục máu đông đặc biệt là tại cácchạc ba, các nhánh bên của dây dẫn có thể dùng để kết nối CRRT Điều dưỡng cóthể giám sát bằng cách đo chiều dài, đánh dấu tại vị trí cố định đúng của cannulatránh tụt, sút cannula Quan sát bằng đèn pin phát hiện huyết khối, các sợi fibrin

có thể xuất hiện trong hệ thống Dây dẫn đường máu ra có màu đỏ sẫm Ngượclại, dây dẫn đường máu trả về người bệnh sau khi được qua hệ thống màng traođổi oxy sẽ có màu đỏ tươi hơn Điều dưỡng cần chú ý đến sự khác biệt màu sắccủa dây dẫn giữa đường máu ra và máu về Nếu màu sắc hai dây dẫn không có gìkhác biệt, cần phát hiện sớm, tìm nguyên nhân và xử trí kịp thời [14]

Áp lực xuyên màng (Δp) là sự chênh lệch áp suất thông qua máy tạo oxy Áp lựcxuyên màng bình thường dao động từ 20-40 mmHg Khi áp lực xuyên màng tăng:điều dưỡng cần lưu ý, thông báo ngay [14].

Hình 1.3: Màng ECMO

Nguồn: Mossadegh, C and A Combes (2017) [16]

1.6.1.2.3 Bộ phận trao đổi khí

Đảm bảo kết nối đúng với hệ thống oxy nguồn, màng ECMO Có thể đẩylưu lượng khí lên cao để thổi màng tránh hiện tượng ngưng tụ, ứ đọng nước tạimàng ECMO giúp trao đổi khí không hiệu quả

và lưu lượng máu theo thời gian cho phép quản lý ECMO hiệu quả Khi cùng sốvòng quay nhưng ở hai thời điểm khác nhau nếu lưu lượng máu giảm nhiều so vớiban đầu: cảnh báo dấu hiệu giảm kali máu có thể do mất máu hoặc do người bệnh

di chuyển làm xoắn một phần dây Khi có cục máu đông, đầu bơm sẽ phát ra tiếngđộng trong lúc vận hành [14].

1.6.1.2.3.5 Bộ phận trao đổi nhiệt độ

Mực nước ở bộ phận trao đổi nhiệt phải đảm bảo 2/3 bình và nên được theodõi giữa nhiệt độ máy và nhiệt độ người bệnh

Hình 1.6 Hệ thống trao đổi nhiệt

Nguồn: Phan Thị Xuân (2016)[7]

Hình 1.5: Bộ phận bơm

Nguồn: Mossadegh, C and A Combes (2017) [16]

1.6.2 Theo dõi các thông số sinh học của hệ thống ECMO

1.6.2.1 Thông số chung cần theo dõi

- Sinh hiệu (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), SpO2 và quản lý máy thở.Những thông tin này được điều dưỡng ghi nhận liên tục theo từng khoảnthời gian đều đặn và tùy theo tình trạng người bệnh mà khoản thời gianđược chia có thể thay đổi trên phiếu theo dõi chăm sóc

- Cập nhật lượng dịch, lượng nước xuất nhập của người bệnh để có thểtính tổng cân bằng dịch Đặc biệt hơn ở người bệnh ECMO việc ghi lạicác chỉ số quan trọng trên hệ thống sẽ được thực hiện trên phiếu theodõi người bệnh ECMO [40]

1.6.2.2 Các thông số áp lực trên hệ thống ECMO

Các thông số áp lực trên hệ thống ECMO là một công cụ hỗ trợ giúp nhậnbiết sớm những nguy cơ tiềm ẩn Chưa có con số tiêu chuẩn nào được cho là chínhxác và cố định để theo dõi nhưng sự thay đổi thông số áp lực theo thời gian sẽ gợi

ý cho điều dưỡng về nguy cơ một rối loạn chức năng nào đó trên hệ thống ECMO.Việc lưu ý các con số khi bàn giao và theo dõi sự thay đổi theo thời gian là cầnthiết

Ba áp lực thường được theo dõi trong hệ thống ECMO:

- Áp lực tĩnh mạch (áp suất trước bơm): là áp lực hút máu ra, có áp suất

âm, không vượt quá 100 mmHg Khi áp lực hút máu ra tăng nhanhchóng cho thấy khó khăn trong việc hút máu ra Điều dưỡng cần kiểmtra có thể do giảm thể tích tuần hoàn, do gập hoặc tắc ống lấy máu ra.Trên lâm sàng, điều dưỡng có thể quan sát bằng mắt khi thấy đường hútmáu ra rung giật

- Áp lực sau màng – áp lực cannula tái tưới máu sau khi đã được trao đổioxy Áp lực này là áp lực dương và không vượt quá 200 – 250 mmHg

Nếu thấy sự gia tăng nhanh chóng ở áp lực này có thể do gia tăng tiềntải của người bệnh, hoặc do cannula đang bị gập hoặc tắc.

- Áp lực xuyên màng (ký hiệu Δp): sự chênh lệch áp suất trước và saumàng trao đổi oxy Áp lực xuyên màng thể hiện chỉ số mức độ bão hòacủa màng trao đổi oxy, phụ thuộc vào dòng chảy và quản lý tốt đôngmáu Δp bình dường dao động 20 – 40 mmHg Bất kỳ sự thay đổi nàođiều dưỡng phải báo và xử lý kịp thời Để theo dõi những áp lực này sẽ

có thiết bị như một đầu dò cảm biến được đặt ở những vị trí thích hợp

Hình 1.7: Theo dõi các thông số áp lực

Nguồn: Mossadegh, C and A Combes (2017) [16]

1.6.2.3 Thông số huyết áp động mạch xâm lấn

Hầu hết người bệnh ECMO đều trong tình trạng nguy kịch, rất khó đo huyết

áp bằng tay nên được thiết lập hệ thống đo huyết áp động mạch xâm lấn, giúp điềudưỡng có thể dễ dàng theo dõi huyết áp động mạch trung bình (MAP) Ngườibệnh ECMO nên được duy trì MAP lớn hơn hoặc bằng 65 mmHg nhằm duy trì

áp lực tưới máu đầy đủ cho các cơ quan cuối [36]

Trong VV-ECMO, huyết động của người bệnh phụ thuộc vào chính sinh lýcủa họ Để kiểm soát cung lượng tim và sức đề kháng thành mạch thì việc sử dụngthuốc và dịch truyền thích hợp được đưa vào Trong VA-ECMO, huyết động đượckiểm soát bởi lưu lượng máu (bơm cộng với cung lượng tim tự nhiên) và sức cảnmạch máu Nếu áp lực tưới máu toàn thân không đủ (nước tiểu ít, kém truyềndịch) có thể làm tăng lên bằng cách thêm máu hoặc thêm liều thấp thuốc vậnmạch Nếu cần thêm dịch vào dòng chảy thì nên xem xét lợi thế tương đối củamáu và dịch tinh thể.

Hình 1.8 Đường huyết áp thẳng do không có sự co bóp của tim

Nguồn: Mossadegh, C and A Combes (2017) [16]

1.6.2.4 Thông số khí máu động mạch

Theo dõi khí máu động mạch trên người bệnh và khí máu trước màng, saumàng ECMO có thể được thực hiện gián đoạn hoặc liên tục từ hệ thống Việc đọc

và đánh giá khí máu sẽ do một bác sĩ quản lý và theo dõi Tuy nhiên điều dưỡng

là người lấy khí máu cho người bệnh, trước màng và sau màng nên cần phải đảmbảo kỹ thuật vô trùng, tránh nhiễm trùng từ các đường truy cập thường xuyên trênmạch hệ thống Khi lấy máu tránh làm mất máu trên người bệnh vì áp suất tại các

vị trí lấy máu rất cao [36]

1.6.2.5 Thông số phản ảnh tình trạng oxy não

Biến chứng thần kinh xảy ra trên người bệnh ECMO góp phần làm tăng tỷ

lệ tử vong Người bệnh co giật, xuất huyết nội sọ, đột quỵ do thiếu máu cục bộđến não Theo dõi biến chứng thần kinh bao gồm điện não đồ, Doppler xuyên sọ

và oxy máu não [36]

1.6.3 Các nhiệm vụ khác của điều dưỡng khi chăm sóc người bệnh ECMO 1.6.3.1 Quản lý thuốc

Điều dưỡng là người thực hiện thuốc cho người bệnh Hệ thống ECMO làmthay đổi dược động học của thuốc vận mạch, an thần, giảm đau, kháng sinh và cácchất chuyển hóa của chúng, độc lập với các yếu tố bệnh lý và bệnh lý liên quankhác Các loại thuốc có tính ưa nước cao hoặc liên kết với protein có sự xuốngcấp hoặc mất mát nhiều hơn trong mạch ECMO [36]

- Quản lý thuốc giảm đau, an thần

Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tri giác của ngườibệnh ECMO Quan tâm sâu sắc đến sự thoải mái, tình trạng hô hấp, huyết độnghọc và theo dõi người bệnh để có thể chấm dứt sớm thuốc an thần Đảm bảo ngườibệnh ECMO đủ an thần trong 12 đến 24 giờ đầu tiên khi thực hiện kỹ thuật ECMO,mục đích tránh thở tự phát có thể gây thuyên tắc khí, giảm thiểu tốc độ trao đổichất, tránh tụt sút các cannula và đảm bảo sự thoải mái của người bệnh Đối vớingười bệnh có sử dụng thuốc giảm đau và an thần, điều dưỡng đánh giá tình trạngtri giác của họ theo thang điểm RASS, BPS Việc đánh giá thường xuyên tìnhtrạng tri giác, ghi nhận, cập nhật trên phiếu chăm sóc của điều dưỡng là điểm mấuchốt theo dõi những tiềm năng thay đổi dược lực học bằng các phản ứng cụ thểtrên người bệnh đảm bảo người bệnh điều trị thích hợp Một số người bệnh duytrì hệ thống ECMO trong thời gian dài có hiện tượng thất thoát thuốc do bão hòa

của mạch ECMO thì việc đánh giá quản lí đau và thuốc an thần hàng ngày là rấtcần thiết [10].

- Quản lý thuốc kháng sinh

Điều dưỡng là người thực hiện thuốc, việc tuân thủ tuyệt đối nguyên tắc vôtrùng tránh sự lây nhiễm vi trùng, thực hiện đúng nguyên tắc tiêm an toàn, đảmbảo nồng độ thuốc được đưa vào đúng thời điểm giúp tối ưu hóa việc theo dõithuốc điều trị [10]

1.6.3.2 Quản lý máy thở

Cho dù người bệnh được hỗ trợ VV-ECMO hay VA-ECMO thì phổi cũngcần được nghỉ ngơi, nên máy thở cần được quản lý và cài đặt thấp [36] Tổ chứcELSO khuyến cáo: tỷ lệ hô hấp thấp với thời gian thở dài, áp lực thở bình nguyênthấp (dưới 25 cm H2O) và FiO2 thấp (<30%), nếu bệnh nhân chịu đựng được [32].Điều dưỡng nên biết các thông số máy thở và cách xử lý khi máy báo động

1.6.3.3 Quản lý tình trạng da

Quản lý loét tỳ đè hay loét do trang thiết bị y tế trên người bệnh ECMO làmột thách thức lớn đối với điều dưỡng ICU Người bệnh ECMO truy cập nhiềucannula, trang thiết bị máy móc, khó xoay trở đặc biệt trong giai đoạn đầu nguykịch, người bệnh được sử dụng thuốc an thần, giãn cơ cần được nằm yên, ổn định.Nhiễm trùng và duy trì heparin có thể làm mòn da hoặc tụ máu Ngoài ra, tìnhtrạng phù là khó tránh khỏi đặc biệt là ở các người bệnh suy tim Khi xoay trở cần

trọn khối tránh đè ép, gập ống Bên cạnh đó, người bệnh còn đối mặt với các yếu

tố nguy cơ khác như chỉ may cố định tại các cannula rất chặt chẽ, tình trạng phùcộng với sự đè nén của các cannula trên bề mặt cũng có khả năng hình thành loét[14]

Hình 1.9 Cố định ngang giữ cannula trên người bệnh ECMO

Nguồn: Mossadegh, C and A Combes (2017) [16]

1.6.3.4 Quản lý dịch, điện giải và dinh dưỡng

Mục tiêu của quản lý dịch gồm duy trì lượng máu bình thường, đủhematocrit, trọng lượng cơ thể bình thường Lượng máu cần thiết để duy trì ápsuất tâm nhĩ phải trong khoảng 5 đến 10 mmHg Tránh việc quá tải thể tích tổnthương đến tim và phổi thêm Việc cân bằng dịch rất khó đạt được ở những ngườibệnh rò rỉ, viêm mao mạch Ngoài ra, lưu lượng máu do tốc độ của bơm quá caohoặc cannula sai vị trí cũng dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn Người bệnh ECMOđược giám sát chặt chẽ chất lỏng, điện giải (kali, magie, phốt pho, canxi ion hóa).Trọng lượng người bệnh có thể tăng trong 1 đến 3 ngày đầu tiên trên ECMO vìnhu cầu hồi sức chất lỏng, giữ nước và giai đoạn thiểu niệu [36] Khi không đápứng với thuốc lợi tiểu thì người bệnh có thể được CRRT

Nhu cầu dinh dưỡng năng lượng cao bằng cách cho ăn dinh dưỡng tĩnhmạch ở giai đoạn đầu Khởi động dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong 24h-48h đầu tiên nếu không có chống chỉ định Năng lượng dinh dưỡng đáp ứng đốivới một người bệnh nằm hồi sức 25-35kcal/kg [37] Vai trò của người điều dưỡngtrong khía cạnh này là theo dõi nhiệt độ, đường huyết, điện giải đồ, nước tiểu,bilance và một số vấn đề cần thiết đối với một bệnh nhân đang được chạy thận.

- Cúp điện Một cục pin có thể giữ cho hệ thống hoạt động 30 đến 60 phút

Ở máy không có pin bắt buộc phải vận hành bơm ECMO bằng quay bằngtay

- Vỡ dây dẫn máu là do thủng ở bất kỳ vị trí nào tại dây dẫn của hệ thốngECMO dẫn đến chảy máu ra khỏi hệ thống và khí lọt vào Tùy theo vị tríthủng trước bơm hay sau bơm mà hậu quả khác nhau Đặc biệt ở ngườibệnh ECMO, điều dưỡng ko được tắm người bệnh bằng dung dịch có chứaChlorhexidine vì có thể gây nứt, hỏng hệ thống dây ECMO

- Tụt cannula một phần hay toàn bộ cannula lấy máu ra hoặc cannula đưamáu về trong quá trình chạy ECMO Hậu quả là chảy máu, mất máu hoặckhí đi vào hệ thống, là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứngthuyên tắc khí trên người bệnh ECMO

1.7.2 Biến chứng phi kỹ thuật

- Biến chứng phi kỹ thuật thường gặp nhất trong ECMO là xuất huyết gặp ở10-30% trường hợp Chảy máu có thể xảy ra ở vị trí phẩu thuật, vị trí các

ống thông, vị trí thủ thuật xâm lấn trước đó, trong lồng ngực, bụng hoặcxuất huyết sau phúc mạc Nguy cơ chảy máu tăng do hệ thống duy trìheparin, giảm tiểu cầu và các yếu tố chống đông Xuất huyết phổi cũngthường gặp trên người bệnh ECMO Xuất huyết nội sọ gặp ở 10 – 15%người bệnh ECMO, gây tử vong đến 43% [27].

- Biến chứng thần kinh ở người lớn có các biểu hiện co giật (2%), nhồi máunão (4%) và xuất huyết não (2%) Theo Lidegran và cộng sự: khi chụp CT

sọ não cho 78% bệnh nhân đang ECMO ghi nhận 37% xuất huyết não hoặcnhồi máu não, 15% xuất huyết khu trú, 9% nhồi máu khu trú và 13% phùnão [27]

- Biến chứng nhiễm trùng hay gặp ở người bệnh ECMO do các thao tácthường xuyên trên mạch hệ thống làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [27] Pháthiện sớm là điều quan trọng, các điều dưỡng cần nên lưu ý: số lượng bạchcầu, kết quả cấy máu tế bào, thay băng cannula đảm bảo vô trùng, đánh giá

về tình trạng da xung quanh canuula (sưng, nóng, đỏ, đau)

- Biến chứng tán huyết xuất hiện khi số vòng quay ECMO lớn, tốc độ tạo ragiữa các vòng quay cao khiến cho các tế bào máu có thể bị vỡ Một sốnguyên nhân gây tán huyết như hư màng (hình thành nhiều cục máu đông,fibrin, áp lực xuyên màng tăng cao); bơm với số vòng quay cao, huyết khốitrong cannula; áp lực hút máu cao (giảm thể tích tuần hoàn, cạnh tranh dòngchảy giữa động mạch phổi và cannula dẫn vào tâm nhĩ trái khi chức năngtim đang phục hồi tự nhiên) Kết quả xét nghiệm công thức máu của ngườibệnh biểu hiện sự tăng hemoglobin tự do trên 50mg/L, tụt giảm tiểu cầu,giảm số lượng hồng cầu Trên lâm sàng, điều dưỡng có thể quan sát bằngmắt thông qua màu đặc trưng của nước tiểu hoặc túi nước thải nếu ngườibệnh không có nước tiểu và đang chạy CRRT Trong trường hợp không

kiểm soát, có thể gây ra chảy máu bên ngoài hoặc bên trong Cuối cùng nếukhông được xử trí, điều trị thích hợp sẽ phát triển thành đông máu nội mạchlan tỏa (DIC) rất nguy hiểm cho người bệnh.

- Biến chứng huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch cũng gặp trên ngườibệnh ECMO

- Biến chứng cắt cụt chi là biến chứng hiếm gặp nhưng để lại hậu quả nặng

nề Cho dù người bệnh có được cứu sống nhưng phải mất rất nhiều thờigian hồi phục tinh thần và hòa nhập đời sống xã hội Ở người bệnh VA-ECMO thường xuất hiện tình trạng thiếu máu chi nếu không theo dõi, giámsát tốt thì sẽ để lại hậu quả nặng nề Nghiên cứu tại khoa Hồi Sức Cấp Cứubệnh viện Bạch Mai, từ 2015 đến 2016, trên 31 người bệnh VA-ECMO có22,6% thiếu máu chi Tác giả Lê Nguyên Hải Yến, tại Khoa Hồi Sức CấpCứu bệnh viện Chợ Rẫy cũng ghi nhận tỷ lệ 22,7% thiếu máu chi dưới [8]

Lưu ý theo dõi người bệnh VV-ECMO

VV-ECMO được sử dụng chủ yếu trên người bệnh suy hô hấp, CO2 bị giữlại mặc dù đã hổ trợ máy thở đầy đủ, viêm phổi, thuyên tắc phổi cấp tính và tìnhtrạng người bệnh nguy kịch hơn trong khi chờ đợi ghép phổi Không có hỗ trợ timtrong hệ thống VV-ECMO Theo tổ chức hỗ trợ sự sống ELSO thì chỉ định VV-ECMO khi người bệnh bị suy hô hấp cấp với PaO2/FiO2 nhỏ hơn 100 và/hoặcthang điểm Murray score từ 3 đến 4

Máu được lấy ra và trả về tuần hoàn tĩnh mạch Máu từ đường máu ra sẽ cómàu đỏ sậm và được oxy hóa trở về sẽ có màu đỏ tươi Trong VV-ECMO, mộtvấn đề quan trọng đó là sự tái tuần hoàn Điều này xảy ra khi cannula máu ra vàmáu về quá gần nhau hoặc được đặt theo cách mà máu đã oxy hóa sẽ được ưu tiêntrở lại tuần hoàn ECMO thay vì về tim phải Người điều dưỡng nên quan sát sự

thay đổi màu sắc của các đường dẫn máu ra và về Để tránh hiện tượng này cácbác sĩ sẽ kiểm tra thông qua siêu âm và chụp X-Quang sau khi đặt [11, 40].

Lưu ý theo dõi người bệnh VA-ECMO

Tưới máu chi

Ở người bệnh VA-ECMO người bệnh được đặt chèn một ống nhỏ tưới máuchi, còn được gọi là “backflow” Cần theo dõi chi này đảm bảo backflow thôngtốt, sờ nắn đo chu vi của chi, siêu âm Doppler chi để hạn chế biến chứng xấu nhất

là đoạn chi Ngoài ra giá trị lactate máu ngày càng tăng có thể gợi ý chỉ ra thiếumáu cục bộ [11, 40]

Hình 1.10 Nhánh Backflow bị đông trên người bệnh ECMO

Nguồn: Mossadegh, C and A Combes (2017) [16]

dưỡng thành công ở một nhiệm vụ cụ thể, giám sát tăng cường thuyết phục bằnglời nói và các trạng thái sinh lý như một hành động phi ngôn ngữ đến từ mộtchuyên gia Khác với mô hình quen thuộc KAP (Knowledge – Attitude – Practice)chú trọng đến kiến thức, thái độ và góp phần vào nâng cao trong thực hành ngànhnghề Mô hình KAS chỉ ra rằng kiến thức có liên quan đến thái độ của điều dưỡng,

do đó có liên quan đến hiệu quả sự tự tin của bản thân họ Sự tự tin, hiệu quả củabản thân người điều dưỡng rất quan trọng để họ có thể cải thiện nhận thức, thái

độ đúng đắn sẵn sàng tiếp thu và phát triển, cập nhật kiến thức mới Một điềudưỡng thực hiện tốt nhiệm vụ như thế nào một phần phụ thuộc vào sự tự tin của

họ làm như thế nào là đúng Điều dưỡng sẽ có thể chủ động vận dụng các kỹ năngphụ và tài nguyên kiến thức mà họ sỡ hữu, những nỗ lực của điều dưỡng có thểgắn kết và duy trì trong một nỗ lực nhất định [38]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng một số khái niệm mô hình KAS:

- Kiến thức: thuộc về năng lực tư duy, sự hiểu biết mà mỗi cá nhân có đượcsau quá trình học tập; thể hiện qua năng lực đọc hiểu, phân tích, ứng dụng

- Kỹ năng: năng lực thực hiện công việc, là khả năng biến kiến thức có đượcthành hành động cụ thể trong quá trình làm việc

- Thái độ: thể hiện thông qua cách một cá nhân tiếp nhận và phản ứng vớithực tế, đồng thời chỉ ra thái độ và động cơ làm việc

Mô hình KAS chỉ ra rằng kiến thức và kỹ năng có thể học tập và đạt đượctrong khi thái độ là yếu tố cần có sẵn hoặc phải cần được phát triển, thúc đẩy Thái

độ tự tin khi cá nhân đó tiếp nhận và phản ứng lại khi thấy họ có đủ kiến thức và

kỹ năng thì sự tự tin sẽ tăng dần lên Cần có một chương trình giáo dục hay mộtcan thiệp nuôi dưỡng và thúc đẩy thái độ tích cực trong mỗi cá nhân

Chăm sóc bệnh nhân ECMO là một quá trình đòi hỏi người điều dưỡng cầnphải có sự tự tin của bản thân, vận dụng các kỹ năng và kiến thức có được để quản