Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan và các yếu tố nguy cơ

Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG.. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩnsau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG.. Có 2 động tác cầm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệutrong luận văn là số liệu trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Nguyễn Thành Ngoan

MỤC LỤC

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.2 Sinh lý bệnh 3

1.3 Chẩn đoán ung thư tế bào gan 5

1.4 Giai đoạn – phác đồ điều trị ung thư tế bào gan 8

1.5 Điều trị ung thư tế bào gan 12

1.6 Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 13

1.7 Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan 18

1.8 Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan 21

1.9 Tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan 29

1.10 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan 33

1.10.1 Liên quan giữa tuổi và nhiễm khuẩn 34

1.10.2 Liên quan giữa giới tính và nhiễm khuẩn 35

1.10.3 Liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và nhiễm khuẩn 35

1.10.4 Liên quan giữa tình trạng viêm gan và nhiễm khuẩn 36

1.10.5 Liên quan giữa xơ gan theo phân loại Child-Pugh và nhiễm khuẩn 36

1.10.6 Liên quan giữa bệnh đái tháo đường và nhiễm khuẩn 36

1.10.7 Liên quan giữa bất thường hô hấp và nhiễm khuẩn 37

1.10.8 Liên quan giữa tiền sử mổ cắt gan và nhiễm khuẩn 37

1.10.9 Liên quan giữa mức độ nguy cơ khi gây mê và nhiễm khuẩn 38

1.10.10 Liên quan giữa số lượng tiểu cầu trước mổ và nhiễm khuẩn 38

1.10.11 Liên quan giữa Albumin máu trước mổ và nhiễm khuẩn 38

1.10.12 Liên quan giữa đường mổ và nhiễm khuẩn 39

1.10.13 Liên quan giữa thời gian mổ và nhiễm khuẩn 39

1.10.14 Liên quan giữa lượng máu mất và nhiễm khuẩn 39

1.10.15 Liên quan giữa truyền máu và nhiễm khuẩn 40

1.10.16 Liên quan giữa phẫu thuật nạo hạch cuống gan và nhiễm khuẩn 40

1.10.17 Liên quan giữa mức độ cắt gan cắt và nhiễm khuẩn 40

1.10.18 Liên quan giữa tai biến thủng ruột trong mổ và nhiễm khuẩn 41

1.10.19 Liên quan giữa rò mật sau mổ và nhiễm khuẩn 41

1.10.20 Liên quan giữa suy gan và nhiễm khuẩn 42

1.10.21 Liên quan giữa dịch báng sau mổ và nhiễm khuẩn 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn 52

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 55

3.3 Các yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn 86

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng – Các yếu tố nguy cơ 88

4.2.1 Trước mổ 88

4.2.2 Trong và sau mổ 99

4.2.3 Các yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm khuẩn 110

4.2.4 Đặc điểm những bệnh nhân nhiễm khuẩn 111

KẾT LUẬN 118

KIẾN NGHỊ 120

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu

PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases

(Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ)

(Trung tâm Ung thư Gan Barcelona)

EASL European Association for the Study of the Liver

(Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu)

ISGLS International Study Group of Liver Surgery

(Nhóm nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật gan)

(Bơm hóa chất và làm tắc động mạch nuôi khối u)

(Giới hạn trên của giá trị bình thường)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại Child-Pugh 9

Bảng 1.2 Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG 9

Bảng 1.3 Bảng phân độ biến chứng phẫu thuật theo Dindo - Clavien 21

Bảng 1.4 Bảng phân loại nhiễm khuẩn 23

Bảng 2.1 Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ 47

Bảng 3.1 Tỉ lệ các loại biến chứng 52

Bảng 3.2 Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn 53

Bảng 3.3 Tuổi với nhiễm khuẩn 55

Bảng 3.4 Nhóm tuổi >56 và ≤56 với nhiễm khuẩn 55

Bảng 3.5 Giới tính với nhiễm khuẩn 56

Bảng 3.6 BMI với nhiễm khuẩn 56

Bảng 3.7 Dấu ấn VGSV B,C với nhiễm khuẩn 57

Bảng 3.8 Nồng độ AFP máu với nhiễm khuẩn 58

Bảng 3.9 Phân loại Child-Pugh với nhiễm khuẩn 58

Bảng 3.10 Chỉ số MELD với nhiễm khuẩn 59

Bảng 3.11 Chỉ số APRI với nhiễm khuẩn 59

Bảng 3.12 Chỉ số FIB-4 với nhiễm khuẩn 60

Bảng 3.13 Bệnh đái tháo đường với nhiễm khuẩn 60

Bảng 3.14 Bất thường về hô hấp với nhiễm khuẩn 61

Bảng 3.15 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng với nhiễm khuẩn 61

Bảng 3.16 Tiền sử điều trị TACE với nhiễm khuẩn 62

Bảng 3.17 Tiền sử điều trị RFA/MWA với nhiễm khuẩn 62

Bảng 3.18 Phân độ ASA với nhiễm khuẩn 63

Bảng 3.19 Số lượng u với nhiễm khuẩn 63

Bảng 3.20 Kích thước u lớn nhất với nhiễm khuẩn 64

Bảng 3.21 Kết quả công thức máu, đông máu trước mổ 64

Bảng 3.22 Kết quả CLS chức năng gan, thận trước mổ 64

Bảng 3.23 Lượng Creatinin máu trước mổ 65

Bảng 3.24 Nhóm tiểu cầu <100 G/L và ≥100 G/L với nhiễm khuẩn 65

Bảng 3.25 Nhóm Albumin trước mổ <3,5g/dL và ≥3,5g/dL với nhiễm khuẩn 66

Bảng 3.26 Kết quả công thức máu, đông máu sau mổ lần 1 (ngày 1-3) 66

Bảng 3.27 Kết quả CLS chức năng gan, thận sau mổ lần 1 (ngày 1-3) 67

Bảng 3.28 Kết quả công thức máu, đông máu sau mổ lần 2 (từ ngày hậu phẫu 5) 67

Bảng 3.29 Kết quả CLS chức năng gan, thận lần 2 (từ ngày hậu phẫu 5) 68

Bảng 3.30 Đường mổ với nhiễm khuẩn 69

Bảng 3.31 U dính tạng xung quanh với nhiễm khuẩn 69

Bảng 3.32 PT nạo hạch vùng cuống gan với nhiễm khuẩn 70

Bảng 3.33 Xơ gan đại thể với nhiễm khuẩn 70

Bảng 3.34 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn 70

Bảng 3.35 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn vết mổ 71

Bảng 3.36 Mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn xa vết mổ 72

Bảng 3.37 Dẫn lưu mặt cắt với nhiễm khuẩn 72

Bảng 3.38 Thời gian mổ với nhiễm khuẩn 73

Bảng 3.39 Thời gian mổ ≥300 phút và <300 phút với nhiễm khuẩn 73

Bảng 3.40 Lượng máu mất với nhiễm khuẩn 74

Bảng 3.41 Lượng máu mất >500 ml và ≤500 ml với nhiễm khuẩn 74

Bảng 3.42 Truyền máu trong hoặc sau mổ với nhiễm khuẩn 74

Bảng 3.43 Dịch báng sau mổ với nhiễm khuẩn 75

Bảng 3.44 Sốt sau mổ ngày 1 hoặc 2 với nhiễm khuẩn 75

Bảng 3.45 Kháng sinh sau PT với nhiễm khuẩn 76

Bảng 3.46 TDMP có can thiệp với nhiễm khuẩn 76

Bảng 3.47 Biến chứng tụ dịch ổ bụng có can thiệp với nhiễm khuẩn 77

Bảng 3.48 Truyền Albumin với nhiễm khuẩn 77

Bảng 3.49 Biến chứng suy gan với nhiễm khuẩn 78

Bảng 3.50 Biến chứng rò mật với nhiễm khuẩn 78

Bảng 3.51 Biến chứng suy thận với nhiễm khuẩn 79

Bảng 3.52 Biến chứng chảy máu sau mổ với nhiễm khuẩn 79

Bảng 3.53 Số ngày điều trị hậu phẫu với nhiễm khuẩn 80

Bảng 3.54 Thời điểm hậu phẫu phát hiện nhiễm khuẩn 80

Bảng 3.55 Phân độ biến chứng Dindo - Clavien với nhiễm khuẩn 82

Bảng 3.56 Biến chứng suy gan, rò mật với từng loại nhiễm khuẩn 82

Bảng 3.57 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm 83

Bảng 3.58 Kết quả cấy bệnh phẩm 84

Bảng 3.59 Kết quả phân tích hồi qui logistic đa biến các yếu tố nguy cơ 85

Bảng 4.1 Tỉ lệ nhiễm khuẩn của các nghiên cứu 87

Bảng 4.2 So sánh liên quan phân loại Child-Pugh với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu 94

Bảng 4.3 So sánh liên quan mức độ cắt gan với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu 101 Bảng 4.4 So sánh liên quan truyền máu với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu 103

Bảng 4.5 So sánh liên quan rò mật với nhiễm khuẩn của các nghiên cứu 108

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010 7

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn xác định chẩn đoán của Việt Nam năm 2020 8

Sơ đồ 1.3 Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTTBG theo BCLC 2018 10

Sơ đồ 1.4 Hướng dẫn điều trị của APASL 2017 11

Sơ đồ 1.5 Sơ đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Bộ Y tế năm 2020 12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ % từng loại nhiễm khuẩn trên 35 BN nhiễm khuẩn 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng 15

Hình 1.3 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 22

Hình 4.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông-sâu 113

Hình 4.2 Nhiễm khuẩn vết mổ khoang phẫu thuật 115

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính rất thường gặp, đứng hàng thứ sáu trongcác loại ung thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ tư trongcác nguyên nhân tử vong do ung thư Hàng năm, trên thế giới có khoảng841.000 trường hợp ung thư tế bào gan mới được phát hiện và khoảng782.000 người tử vong vì bệnh lý này Tại Việt Nam, số bệnh nhân mới vànguyên nhân gây tử vong đã được xếp hàng đầu với 25.335 bệnh nhân mớimắc và 25.404 bệnh nhân tử vong mỗi năm [20]

Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị triệt để ung thư tế bào gan nhưghép gan, phẫu thuật cắt gan, các phương pháp điều trị tại chỗ như tiêm chấthóa học (axít acetic, ethanol hay nước nóng) hoặc làm thay đổi nhiệt độ khối

u (dùng năng lượng sóng tần số Radio, vi sóng, tia laser, liệu pháp đông lạnh).Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơbản và hiệu quả nhất [3],[30],[32],[48],[51],[59]

Với sự hiểu biết nhiều về giải phẫu gan và dụng cụ phẫu thuật hiện đại,phẫu thuật cắt gan gần như đã hạn chế chảy máu và những tai biến trong mổ;nguy cơ tử vong sau mổ đã giảm nhiều Tuy nhiên, biến chứng sau mổ cắt ganvẫn có thể gặp như chảy máu, rò dịch mật, suy gan, suy thận cấp, báng bụng,nhiễm khuẩn, suy hô hấp,…[11],[12],[35],[37]

Biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thường gặp với tỉ lệ 5-10% [5],[80] Tại Việt Nam, sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG, tỉ lệ nhiễm khuẩnkhoảng 7,9-10,6% [11],[12]; tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 3-8,6% [11],[12],[13];

tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại tạng/khoang PT khoảng 0,7-1,8% [12],[13]; tỉ lệviêm phổi khoảng 0,77-1,6% [8],[11],[13],[14] Trên thế giới, theo nghiêncứu của Togo (2007) [75], tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT cắt gan giảm dần theothời gian: 44,7% (04/1992-03/1997), 24,1% (04/1997-03/2000), 15%

(04/2000-03/2003), 9,2% (04/2003-3/2005) Một số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệnhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật điều trị UTTBG dao động 5,8-14,5%[41],[67],[76]

Bệnh nhân nhiễm VGSV B hoặc C thường gây UTTBG Một nghiên cứuUTTBG tại miền Trung và miền Nam ghi nhận bệnh nhân UTTBG nhiễmVGSV B chiếm 62,3%, VGSV C chiếm 26% [7] Do đó bệnh nhân UTTBGthường kèm xơ gan và chức năng gan thường bị ảnh hưởng; tình trạng nhiễmkhuẩn sau phẫu thuật cắt gan, đặc biệt những trường hợp cắt gan lớn, sẽ làmnặng thêm tình trạng hậu phẫu và tăng tỉ lệ tử vong [66]

Như vậy làm sao để biết đặc điểm nhiễm khuẩn ở bệnh nhân cắt gan điềutrị ung thư tế bào gan nhằm dự phòng và điều trị hiệu quả?

Để trả lời vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Biến chứngnhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan và các yếu tốnguy cơ” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩnsau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG

3 Xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt ganđiều trị UTTBG

Theo những báo cáo của các quốc gia trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh UTTBGcao (>20/100000 dân) ở Châu Á (Trung Quốc, Nhật, Hàn Quốc, ) và ChâuPhi (Zimbabwe, Ai Cập, ), tỉ lệ mắc bệnh trung bình (l0/100000 dân -20/100000 dân) ở những nước trung tâm Châu Âu (Ý, Pháp, Switzeland,Greece) và thấp (< 10/100000 dân) ở vùng Bắc Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ [52].Tại Việt Nam vẫn chưa có một thống kê đầy đủ về tỉ lệ các bệnh ung thưtrên toàn quốc, theo Nguyễn Đại Bình ở Bộ môn Ung thư học trường Đại học

Y Hà Nội, UTTBG đứng hàng thứ 3 ở nam và đứng hàng thứ 4 ở nữ trong 10loại ung thư thường gặp nhất [1] Theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự tạithành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu vào năm 2003-2004, UTTBG đứng hàngthứ 2 ở nam (xuất độ 25,3/100.000 dân/ năm) và đứng hàng thứ 5 ở nữ(5,9/100.000 dân/ năm) trong 10 loại ung thư thường gặp nhất [6]

1.2 Sinh lý bệnh

UTTBG liên quan đến viêm gan mạn do viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu

vi C và xơ gan Người ta thấy rằng những vùng có VGSV B mạn lưu hành

cao nhất thì có tỉ lệ UTTBG cao nhất [78] Do tác động của VGSV B hayVGSV C, tế bào gan bị tổn thương mạn tính, viêm nhiễm và tăng mức độ thayđổi tế bào gan, xuất hiện đáp ứng tái sinh và xơ hóa dẫn đến xơ gan, sau đó có

sự đột biến trong tế bào gan dẫn đến UTTBG

Tình trạng nhiễm VGSV B kéo dài gây ra hiện tượng viêm, tăng mức độthay đổi ở tế bào gan và gây ra xơ gan Hơn nữa, trong suốt giai đoạn nhiễmkéo dài 10-40 năm, có thể bộ gien của VGSV B hòa nhập vào nhiễm sắc thểcủa tế bào gan, dẫn đến tính không ổn định về di truyền, gây ra đột biến điểm,đứt đoạn, chuyển vị và sắp xếp tại nhiều vị trí nơi mà bộ gen vi rút được đặtvào DNA của các tế bào gan một cách ngẫu nhiên HBx protein được tạo ra từgen vi rút, giải mã các yếu tố kích hoạt trong suốt thời gian nhiễm vi rút kéodài, điều này có thể tăng sự biểu lộ của gien điều hòa tăng trưởng liên quanđến chuyển thành ác tính của tế bào gan

Tình trạng nhiễm VGSV C kéo dài, viêm nhiễm, tổn thương tế bào gan, táisinh và xơ gan có thể góp phần tạo UTTBG [38]

Rượu cũng là nguyên nhân gây xơ gan, có thể dẫn đến UTTBG nhưng ảnhhưởng sinh ung trực tiếp của rượu đối với tế bào gan chưa được chứng minh[52]

Aflatoxin được tạo ra từ Aspergillus parasiticus và Aspergillus flavus trongcác thức ăn bị ẩm mốc như ngũ cốc, gạo cũng góp phần gây UTTBG.Aflatoxin chuyển hóa tại gan tạo ra các chất trung gian, chúng kết hợp chọnlọc với guanine trên DNA của tế bào gan Vài nghiên cứu cho rằng AflatoxinB1 gây ra đột biến điểm nối kết guanine – thymine đặc hiệu trên mã di truyền

249 của gien triệt u p53, đột biến này không hoạt hóa protein p53 dẫn đến tếbào sinh sản nhanh không được điều hòa, điều này góp phần vào sinh bệnhhọc của UTTBG [44]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghiệm Alpha- fetoprotein

Trước đây, nồng độ AFP huyết thanh trên 400 ng/ml được coi là mốc chẩnđoán của UTTBG trong bệnh nhân xơ gan có tổn thương gan khu trú Nhưnghiện tại, nồng độ AFP không còn giá trị quyết định chẩn đoán Tại thời điểmchẩn đoán khối u AFP chỉ có giá trị tiên lượng Lí do là các khối u biệt hóacao thì AFP thấp và bệnh nhân với AFP bình thường có một tỉ lệ xâm lấnmạch máu thấp hơn

Một nghiên cứu thuần tập của Taketa và Hirai trên 239 bệnh nhân bị viêmgan mạn tính, 277 bệnh nhân xơ gan và 95 bệnh nhân UTTBG, độ nhạy cảmchẩn đoán UTTBG của AFP là 79% và 52,6% ở mức 20 ng/ml và 200 ng/mltương ứng với độ đặc hiệu tương ứng là 78% và 99,6% [73]

1.3.2.2 Chức năng gan

Đa số UTTBG xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý gan mạn như VGSV B mạn,VGSV C mạn, viêm gan do rượu, viêm gan do nhiễm mỡ, xơ gan, nên đánhgiá chức năng gan là quan trọng Chức năng gan ảnh hưởng rất lớn đến quyếtđịnh điều trị

1.3.2.3 Siêu âm bụng

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán tổn thương gan được sử dụng nhiều nhất

do sự thông dụng và chi phí thấp Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm trong việcphát hiện các nốt UTTBG khá dao động trong khoảng từ 20% đến 72% [46]

và độ đặc hiệu thấp

1.3.2.4 Chụp cắt lớp điện toán và hình ảnh cộng hưởng từ

UTTBG được cung cấp máu chủ yếu bởi động mạch gan và được xem làkhối u tăng sinh mạch máu Hình ảnh điển hình của UTTBG là hình ảnh tăngsinh mạch máu thì động mạch và “rửa trôi” thì tĩnh mạch và thì trễ [50] trênchụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ

Mặc dù sử dụng công nghệ đa lát cắt (multislices), chụp cắt lớp vi tính vẫn

có thể đánh giá không chính xác Người ta nghi nhận, cộng hưởng từ cộnghưởng từ ưu việt hơn chụp cắt lớp vi tính trong việc phát hiện UTTBG, đặcbiệt các tổn thương có kích thước nhỏ hơn 2cm [54]

1.3.3 Các hướng dẫn chẩn đoán ung thư tế bào gan

1.3.3.1 Theo hướng dẫn của Hiệp Hội Nghiên Cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD)

Trong hướng dẫn của AASLD trước đây, bất kỳ tổn thương nào lớn hơn 2

cm có hình ảnh điển hình có thể được điều trị mà không cần sinh thiết Đốivới những tổn thương từ 1 đến 2 cm trong kích thuớc, cần hai phương thứcchẩn đoán hình ảnh có hình ảnh điển hình để xác định chẩn đoán ung thư tếbào gan (UTTBG) Tuy nhiên, theo hướng dẫn được cập nhật của AASLD,bất kỳ tổn thương nào lớn hơn 1 cm có hình ảnh điển hình của UTTBG có thểđược coi là UTTBG và điều trị mà không cần sinh thiết Hướng dẫn này dễ áp

dụng và được sử dụng phổ biến, có thể dùng cho những bệnh nhân UTTBG

đã điều trị

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán theo Hướng dẫn AASLD năm 2010

“Nguồn: Bruix J., Sherman M., 2011” [21]

1.3.3.2 Theo hướng dẫn mới của Bộ Y Tế Việt Nam về chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào gan

Các chuyên gia đưa ra quyết định chẩn đoán dựa trên sự tổng hợp củatiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh, tiêu chuẩn giải phẫu bệnh, tình trạng nhiễmVGSV B, VGSV C, AFP ≥400ng/ml

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn xác định chẩn đoán của Việt Nam năm 2020

“Nguồn: Bộ Y Tế, 2020” [3]

1.4 Giai đoạn – phác đồ điều trị ung thƣ tế bào gan

Việc đánh giá giai đoạn của UTTBG rất quan trọng nhằm đưa ra tiên lượngsống còn của bệnh nhân và chiến lược điều trị thích hợp Để tiên lượng bệnhnhân UTTBG cần 3 yếu tố: đặc điểm khối u, chức năng gan và tình trạng thểchất của bệnh nhân

Việc dự đoán ở bệnh nhân UTTBG gặp không ít khó khăn vì BN thường cókhối u gan trên nền bệnh lý gan mạn tính Có nhiều hệ thống phân loại ra đời,tuy nhiên hiện tại chỉ có hệ thống phân loại BCLC đang được AASLD vàEASL khuyến cáo sử dụng

Hệ thống phân loại BCLC chia UTTBG thành 5 giai đoạn theo mức độnặng dần dựa trên 3 tiêu chí chính là : độ nặng của xơ gan, số lượng, kíchthước khối u và thể trạng người bệnh BCLC được sử dụng khá phổ biếntrong thực hành lâm sàng do có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọnđiều trị tương ứng cho từng giai đoạn

Bên cạnh đó, EASL và AASLD cũng dựa trên phân loại BCLC để đưa raphác đồ điều trị

Bảng 1.1 Bảng phân loại Child-Pugh.

“Nguồn: El Serag, 2008”[28]

0 Không giới hạn hoạt động thể lực

1 Giới hạn hoạt động thể lực nhẹ, đi lại được bình thường và có thể làm

những công việc nhẹ

2 Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực

nặng

3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian

4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn

Sơ đồ 1.5 Sơ đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Bộ Y tế năm 2020

“Nguồn: Bộ Y Tế, 2020” [3]

1.5 Điều trị ung thƣ tế bào gan

Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị UTTBG phụ thuộc vào giai đoạnbệnh Tuy nhiên, việc này khá phức tạp trên thực tế do có rất nhiều bản phânloại giai đoạn bệnh của các tác giả khác nhau và mỗi bảng phân loại đều cónhững ưu nhược điểm riêng

Các phương pháp điều trị UTTBG được chia làm hai nhóm chính:

- Điều trị triệt căn gồm: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn.

- Điều trị tạm thời gồm: nút mạch hóa chất và điều trị đích.

Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho các BN UTTBG giai đoạn cuối

1.6 Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

Đa số các tác giả đồng ý rằng ghép gan là lựa chọn điều trị tốt nhất song cắtgan vẫn là biện pháp điều trị chủ yếu bởi hầu hết BN UTTBG không đủ điềukiện để ghép gan

Đối với BN không có xơ gan, cắt gan là một trong những lựa chọn điều trịUTTBG tốt nhất do khả năng bù trừ của phần gan lành còn lại Đối với các

BN có xơ gan, chỉ định phẫu thuật phụ thuộc vào chức năng gan của bệnhnhân, do nguy cơ suy gan sau mổ Hiện nay, vấn đề an toàn của cắt gan đãđược nâng lên đáng kể bởi những tiến bộ trong việc lựa chọn bệnh nhân, kĩthuật chẩn đoán hình ảnh và chăm sóc hậu phẫu

1.6.1.1 Vài nét về giải phẫu phân chia phân thuỳ gan

 Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đườngmật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chứcnăng PTV có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà không ảnh hưởngđến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan này để tiến hànhghép Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp nhận rộng rãitrong y văn

 Phân chia gan theo Couinaud

Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan Cách phânchia như sau:

Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa

Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực Khu vực phải gồm: khuvực bên phải và khu vực cạnh giữa phải Khu vực trái gồm khu vực bên trái

và khu vực cạnh giữa trái

Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt

Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái)đánh số thứ tự từ I đến VIII

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud

“Nguồn: Skandalakis, 2004”[71]

 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phânchia gan, bao gồm:

- Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn

- Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải

Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:

- Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhaubởi khe rốn

- “Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫnlưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan

- Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước vàphân thùy sau, cách nhau bởi khe bên phải Nửa gan trái được chiathành: phân thùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.

- Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng

Phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy bên lại được chia thành các đơn

vị nhỏ hơn là hạ phân thùy Gọi tên các hạ phân thùy bằng cách đánh số La

mã từ I đến VIII tương tự như Couinaud

Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

“Nguồn: Bismuth, 1982” [18]

1.6.1.2 Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan

Phẫu thuật cắt gan đã có lịch sử hơn 100 năm, khởi đầu chỉ là các phẫuthuật liên quan tới chấn thương hoặc vết thương bụng

Trường hợp cắt gan đầu tiên được tiến hành bởi Langenbuch vào năm

1888, BN sau đó phải phẫu thuật lại do chảy máu

Năm 1897, Cantlie công bố những hiểu biết của ông về giải phẫu của gan,dẫn tới việc kiểm soát mất máu tốt hơn ở những bệnh nhân phẫu thuật ganmật

Năm 1896, Kousnetzoff và Pensky đưa ra kỹ thuật garo và thắt mạch máutrong phẫu thuật cắt gan

Năm 1908 Pringle giới thiệu kỹ thuật cặp cuống gan chung kiểm soát dòngmáu vào gan, kỹ thuật này hiện vẫn đang được sử dụng hàng ngày trong cácphẫu thuật cắt gan

Năm 1952, Lortat – Jacob đưa ra phương pháp cắt gan mang tên của mìnhvới nguyên lý chính là kiểm soát, cặp cắt các thành phần cuống gan ở ngoàigan sau đó mới cắt gan, sau khi cắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽđổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạnthời gian cắt gan

Năm 1963, Tôn Thất Tùng lần đầu báo cáo phương pháp cắt gan của mìnhtrên “The Lancet”, nguyên lý chính của phương pháp này là cắt gan có kếhoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô Có 2 động tác cầm máu là cặptoàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) và đi vào trực tiếp cuống mạchtrong gan thắt trước đặc biệt trong trường hợp cắt gan phải đi ngay vào ngáchGant để cặp cắt cuống phải, kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trongnhững trường hợp mổ cấp cứu, và điều quan trọng là nó tránh được những taibiến do những biến đổi về giải phẫu của các thành phần trong cuống gan.Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt gan phối hợp hai phương pháp củaLortat-Jacob và Tôn Thất Tùng, chỉ kiểm soát thành phần cuống gan một bênrồi cắt nhu mô gan, tức là chỉ cặp nửa cuống gan (hemi-Pringle) Kỹ thuật nàysau này được Makuuchi cải tiến dùng clamp mạch máu cặp ½ cuống gan màkhông phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt ½ ganNăm 1986, Takasaki thực hiện kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson từ ngã sau.Năm 2002, Belghiti đưa ra động tác treo gan để áp dụng cắt gan

1.6.1.3 Các phương pháp cắt gan

- Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng (cắt gan bằng cắt nhu mô gantrước)[15]: nguyên lý của kỹ thuật là cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuốngmạch trong nhu mô Trong kỹ thuật này PTV phá vỡ nhu mô gan trước sau đócặp và thắt các cuống mạch trong nhu mô sau Có 2 động tác cầm máu là cặptoàn bộ cuống gan và đi trực tiếp vào cuống mạch trong gan thắt trước Kỹthuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trong các trường hợp mổ cấp cứu, có

ưu điểm tránh được những tai biến do biến đổi về giải phẫu của các thànhphần trong cuống gan Nhược điểm của kỹ thuật là mất máu nhiều và phảitiến hành kẹp cửa gan nhiều lần hoặc kẹp liên tục

- Phương pháp cắt gan theo Lortat-Jacob (kiểm soát mạch máu trước, cắtnhu mô sau) [18], điểm khác nhau cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng làkiểm soát, cặp và cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắtgan, sau khi thắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phépcắt gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan Nhượcđiểm của phương pháp này là nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan và nguy cơthắt nhầm các thành phần ở cuống cửa đặc biệt là các trường hợp có bấtthường giải phẫu

- Phương pháp cắt gan theo Henri Bismuth [19]: kết hợp ưu điểm của 2phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob và loại bỏ nhượcđiểm của 2 phương pháp trên Đầu tiên phẫu tích vùng rốn gan để kiểm soátđộng mạch gan và tĩnh mạch cửa của phần gan cần cắt bỏ Các thành phầnnày được kẹp lại nhưng chưa thắt, không động chạm tới đường mật Tiếp theokiểm soát tĩnh mạch gan, sau đó tiến hành cắt nhu mô gan theo các mốc giảiphẫu, cuống mạch mật được cắt ở bên trong nhu mô gan Cuối cùng tĩnhmạch gan được thắt lại cũng ở trong nhu mô gan Kỹ thuật này đượcMakuuchi cải tiến dùng clamp mạch máu kẹp nửa cuống gan mà không phảiphẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt nửa gan Phươngpháp này có ưu điểm là có kiểm soát mạch máu trước khi cắt nhu mô gan(giống phương pháp Lortat-Jacob) và thắt mạch máu trong nhu mô gan (giốngphương pháp Tôn Thất Tùng)

- Phương pháp cắt gan bằng kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson từ ngã saucủa Takasaki [72]: xác định một cách rõ ràng các đường ranh giới phân chiagiữa các phân thuỳ theo cấu trúc giải phẫu mạch máu chi phối nhu mô trong

gan trước khi cắt nhu mô Theo đó cuống mạch máu này khi thắt lại sẽ làmthiếu máu (tím) một phần gan dự định cắt, tuy nhiên tác giả chia gan làm baphân thuỳ (phân thuỳ phải: HPT VI,VII; phân thuỳ giữa: HPT V,VIII; phânthuỳ trái: HPT II,III,IV) và vùng đuôi

- Phương pháp cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti [17]: cơ sởcủa kỹ thuật là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước của tĩnh mạch chủ dướiphía sau gan dài 4-6cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải dọctheo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnhmạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa Ưu điểm của kỹ thuật là không phải diđộng gan phải trong trường hợp khối u gan xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơlan tràn tế bào u và các biến chứng về huyết động trong quá trình giải phóng

và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt Kỹ thuật này an toàn, đơn giản vàhiệu quả trong nhiều nghiên cứu với số lượng lớn

- Cắt gan qua nội soi là kỹ thuật ít xâm lấn, an toàn, tỉ lệ tử vong và biếnchứng chấp nhận được cả đối với phẫu thuật cắt gan lớn và cắt gan hạn chế.Các ưu điểm của phương pháp này so với các kỹ thuật mổ mở truyền thốngbao gồm: đau ít, sẹo mổ nhỏ, bệnh nhân hồi phục nhanh, cần truyền ít máuhơn và ít gây dính sau mổ Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi PTV phải thôngthạo đồng thời cả về kỹ thuật cắt gan mở và các kỹ thuật nội soi ít xâm lấn.Ngoài ra còn một số nhược điểm khác như: khó kiểm soát chảy máu, khókiểm soát đầy đủ toàn bộ các tổn thương và tăng nguy cơ tắc mạch do khí

1.7 Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan

1.7.1 Phân loại biến chứng

Sau phẫu thuật cắt gan có thể gặp nhiều biến chứng khác nhau Hiện tại vẫnchưa thống nhất có bao nhiêu loại biến chứng sau phẫu thuật cắt gan Tuynhiên, các biến chứng thường gặp được ghi nhận như sau: [4],[35],[37]

1.7.1.1 Suy gan sau mổ

Suy gan là biến chứng sau mổ quan trọng nhất của phẫu thuật cắt gan Tỉ lệsuy gan sau mổ dao động từ 1,2-32% tùy tác giả, trong những NC gần đây tỉ

lệ này vào khoảng 8% [61],[64]

Suy gan sau mổ biểu hiện bằng nhiều triệu chứng khác nhau: (1) vàng datăng dần, billirubin >5mg/dl không liên quan tới tắc mật và tan máu; (2) dịch

ổ bụng qua dẫn lưu nhiều (>500ml/ngày và >7 ngày); (3) rối loạn đông máu,thời gian PT<24s, %PT<50%; (4) hôn mê gan

Để chẩn đoán suy gan sau mổ cần làm đầy đủ xét nghiệm để đánh các chứcnăng của gan: chức năng tổng hợp (Albumin, NH3, PT), chức năng chuyểnhóa bilirubin (bilirubin, ALP, GGT) và sự toàn vẹn của tế bào gan (ALT,AST)

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan trong đó tiêu chuẩn của Mullen(2007) là tiêu chuẩn đơn giản và được áp dụng phổ biến Cụ thể tiêu chuẩnchẩn đoán suy gan sau mổ theo Mullen [53]: xét nghiệm sau mổ nồng độbillirubin máu >7mg/dl với độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 94,3%

1.7.1.2 Rò mật sau mổ

Rò mật sau mổ là một biến chứng chính sau mổ cắt gan Tỉ lệ rò mật daođộng từ 4-17% [37] Biến chứng rò mật có thể dẫn đến nhiều biến chứngkhác

Trên lâm sàng BC rò mật thường được ghi nhận khi dịch mật qua dẫn lưu >50ml/ngày trong 3 ngày Hiện nay có nhiều NC đưa ra tiêu chuẩn để chẩnđoán rò mật sau mổ nhưng tiêu chuẩn ISGLS (2011) dễ áp dụng, cụ thể nhưsau: sau ngày hậu phẫu 3, xét nghiệm đồng thời bilirubin máu và dịch ống dẫnlưu, nồng độ bilirubin trong dịch cao hơn nồng độ bilirubin máu ít nhất 3 lần[42]

1.7.1.3 Chảy máu sau mổ

Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phảitruyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp sau mổ, nhưng tiêu chuẩnKDIGO dễ áp dụng và đầy đủ nhất đánh giá mức độ suy thận sau mổ Cụ thểtiêu chuẩn theo KDIGO (2012) [40]: chẩn đoán là suy thận cấp sau mổ khicreatinin tăng ≥0,3mg/dL (26,5mmol/L) trong vòng 48h hoặc creatinin tănggấp 1,5 lần giá trị bình thường trong khoảng thời gian kéo dài 7 ngày sau mổhoặc lượng nước tiểu ≤ 0,5ml/kg cân nặng mỗi 6h

1.7.1.6 Nhiễm khuẩn

Sau phẫu thuật cắt gan có thể hay gặp các loại nhiễm khuẩn sau:

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông-sâu

- Nhiễm khuẩn vết mổ tại tạng/khoang phẫu thuật

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới

- Nhiễm khuẩn niệu

- Nhiễm khuẩn huyết

1.7.2 Phân độ biến chứng phẫu thuật theo Dindo - Clavien

Theo Dindo [27], những bất thường sau mổ được ghi nhận là biến chứng vàchia làm 5 mức độ (Bảng 1.3) Phân độ biến chứng theo Dindo - Clavien củabệnh nhân được tính theo biến chứng có mức độ cao nhất

Bảng 1.3 Bảng phân độ biến chứng phẫu thuật theo Dindo - Clavien

- Bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ được mở vết mổ tại giường bệnh

Độ II - Các biến chứng cần được điều trị với các thuốc đặc trị hơn trong độ I.

- Bao gồm truyền máu và nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn toàn

Độ III

Cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp qua hình ảnh học

IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân

Độ IV

Các biến chứng đe doạ mạng sống (bao gồm biến chứng thần kinh trung ương) cần hồi sức tích cực.

IVa Suy một tạng (bao gồm thẩm phân phúc mạc)

IVb Suy đa tạng

Độ V Tử vong 1.8 Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt gan

tạng/khoang PT có thể được chia thành 2 nhóm: áp xe trong ổ bụng quanh gan

và áp xe trong ổ bụng ngoài gan

 Nhiễm khuẩn xa vết mổ: nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩnđường niệu và nhiễm khuẩn liên quan đến đường tiêm truyền vào mạchmáu,…

Hình 1.3 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

“Nguồn: Mangram, 1999” [49]

1.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện của Trung tâm Kiểm soát và Phòngngừa bệnh tật Hoa Kỳ - CDC (Center for Disease Control and Prevention)hiện được sử sụng rộng rãi ở nhiều nước để tầm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

[34] Định nghĩa này đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cho 13 loại NKBV chính và

49 loại NKBV chuyên biệt theo vị trí (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Bảng phân loại nhiễm khuẩn

1 Nhiễm khuẩn vếtmổ

Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Nhiễm khuẩn vết mổ tại tạng / khoang phẫu thuật

2 Nhiễm khuẩnhuyết

Nhiễm khuẩn huyết lâm sàng Nhiễm khuẩn huyết xác định qua kết quả xét nghiệm

3 Viêm phổi bệnh viện

4

Nhiễm khuẩn bệnh viện đường niệu

Nhiễm khuẩn đường niệu có triệu chứng Nhiễm khuẩn đường niệu không triệu chứng Nhiễm khuẩn khác của đường niệu (thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo, mô sau phúc mạc và quanh thận)

5 Nhiễm khuẩnxương khớp

Viêm xương tủy Nhiễm khuẩn khớp và màng khớp Nhiễm khuẩn đĩa đệm

6 Nhiễm khuẩn hệtim mạch

Nhiễm khuẩn động mạch hoăc tĩnh mạch Viêm nội tâm mạc ở van tim bình thường hoặc van tim nhân tạo

Viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim Viêm trung thất

7

Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương

Nhiễm khuẩn nội sọ (áp xe não, nhiễm khuẩn dưới màng cứng, ngoài màng

cứng, viêm não) Viêm màng não hoặc viêm não thất

Áp xe tuỷ sống, không kèm viêm màng não

8

Nhiễm khuẩn mắt, tai, mũi, họng miệng

Viêm kết mạc Các nhiễm khuẩn mắt khác, loại trừ viêm kết mạc Viêm tai, viêm xương chủm

Nhiễm khuẩn xoang miệng (miệng, lưỡi, lợi) Viêm xoang

Đường hô hấp trên, viêm hầu họng, viêm thanh quản, viêm nắp thanh môn

9 Nhiễm khuẩn hệtiêu hóa

Viêm dạ dày ruột Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (thực quản, dạ dày, ruột, ruột già), ngoại trừ viêm dạ dày ruột và viêm ruột thừa

Viêm gan Nhiễm khuẩn trong ổ bụng : Viêm túi mật, ống mật, gan (loại trừ viêm gan virus), lách, tuỵ, màng bụng, hốc dưới hoành và những nhiễm khuẩn ổ bụng khác

Viêm ruột non, ruột già hoại tử

10

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, loại trừ viêm phổi

Viêm phế quản, viêm khí phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm khí quản, loại trừ viêm phổi

Nhiễm khuẩn khác của đường hô hấp dưới

11 Nhiễm khuẩn

đường sinh dục

Viêm nội mạc tử cung Nhiễm khuẩn nơi cắt tầng sinh môn Nhiễm khuẩn mỏm cắt âm đạo Những nhiễm khuẩn khác ở đường sinh dục nam hoặc nữ (mào tinh hoàn, tinh hoàn, tiền liệt tuyến, âm đạo, buồng trứng, tử cung hoặc những mô sâu vùng hố chậu, loại trừ viêm nội mạc tử cung và nhiễm khuẩn mỏm cắt âm đạo)

12 Nhiễm khuẩn da

và mô mềm

Nhiễm khuẩn da Nhiễm khuẩn mô mềm (Viêm màng cân cơ hoại tử, hoại tử nhiễm khuẩn, viêm mô tế bào hoại tử, viêm cơ nhiễm khuẩn, viêm hạch bạch huyết , viêm ống bạch huyết

Loét do tư thế nằm, bao gồm nhiễm khuẩn nông và sâu Nhiễm khuẩn phỏng

Áp xe vú hoặc viêm vú Viêm rốn sơ sinh Mụn mủ trẻ em Nhiễm khuẩn nơi cắt da quy đầu trẻ sơ sinh

13 Nhiễm khuẩn hệ thống

 Tiêu chuẩn chẩn đoán những loại nhiễm khuẩn sau mổ thường hay gặp:

1.8.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau PT Và chỉ xuất hiện ở vùng

da hay vùng dưới da tại đường mổ Và có ít nhất một trong các triệu chứngsau:

a Chảy mủ từ vết mổ nông

b Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

c Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

d Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

1.8.2.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau PT hay 1 năm đối với đặtimplant Và xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ Và có ít nhất một trong cáctriệu chứng sau:

a Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ tạng hay khoang nơi PT

b Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thươngkhi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau:sốt > 38⁰C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

c Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám,phẫu thuật lại, X quang hay giải phẫu bệnh

d Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu

1.8.2.3 Nhiễm khuẩn vết mổ tại tạng/khoang phẫu thuật

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối vớiđặt implant Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trongphẫu thuật Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

a Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

d Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại tạng/khoang phẫu thuật.

1.8.2.4 Viêm đường hô hấp trên

Phải thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu chứng sau mà

không tìm ra nguyên nhân nào khác: Sốt >38⁰C, họng đỏ, đau họng,

ho, khàn tiếng, chảy mủ họng Và một trong các dấu hiệu dưới đây :

a Phân lập được tác nhân gây bệnh từ nơi tổn thương

b Cấy máu dương tính

c Thử kháng nguyên dương tính trong máu hay chất tiết đường hô hấp

d Tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG

e Bác sĩ điều trị chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp trên

 Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có áp xe tìm thấy qua thăm khám trực tiếp,

trong lúc phẫu thuật hay qua xét nghiệm mô học

1.8.2.5 Viêm phế quản, viêm khí phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm khí quản, loại trừ viêm phổi

 Tiêu chuẩn: Bệnh nhân không có bằng chứng lâm sàng hoặc X quang

chứng tỏ viêm phổi Và có ít nhất hai trong các dấu hiệu hoặc triệuchứng sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: Sốt >380C, ho,đàm mới xuất hiện hoặc tăng đàm, ran phế quản, khò khè Và có ítnhất một trong các dấu hiệu dưới đây:

a Phân lập tác nhân gây bệnh từ dịch hút khí quản sâu hoặc soi phếquản

b Thử kháng nguyên dương tính ở dịch tiết hô hấp

1.8.2.6 Viêm phổi bệnh viện

Phải thoả ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Tiêu chuẩn 1: Bệnh nhân có ran hay gõ đục qua khám lâm sàng, và

bất cứ triệu chứng sau:

a Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm

b Cấy máu phân lập được vi khuẩn

c Phân lập được vi khuẩn qua hút xuyên khí quản hoặc chải phế quản,hoặc sinh thiết

 Tiêu chuẩn 2: Bệnh nhân có X quang phổi có thâm nhiễm mới hay

tiến triển, đông đặc, tạo hang hay tràn dịch màng phổi và ít nhất mộttrong các triệu chứng sau:

a Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm

b Cấy máu phân lập được vi khuẩn

c Phân lập được vi khuẩn qua hút xuyên khí quản hoặc chải phế quản,hoặc sinh thiết

d Phân lập được virus hoặc kháng nguyên virus từ chất tiết hô hấp

e Tăng IgM hoặc tăng 4 lần IgG

f Bằng chứng viêm phổi trên mô học

g Huyết thanh chẩn đoán viêm phổi không điển hình dương tính vớiLegionella, Clamydia hoặc Mycoplasma

1.8.2.7 Nhiễm khuẩn niệu

NK đường niệu khi triệu chứng thỏa ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Tiêu chuẩn 1: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng

sau mà không tìm ra nguyên nhân nào khác: sốt >38⁰C, tiểu gấp, tiểulắt nhắt, khó đi tiểu, hay căng tức trên xương mu Và BN có một cấy