nghiên cứu nồng độ một số hormon sinh sản ở phụ nữ vô sinh tại thành phố hải phòng

Sự bất thường về nồng độ các nội tiết tố tuyến yên và nội tiết tố sinhdục ở người phụ nữ cũng là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến vô... sinh, mà trong đó quan trọng nhất là sự b

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Cáckết quả, số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Đỗ Thị Hoàng Hà

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban Giám đốc Học Viện Quân YPhòng sau Đại học

Hệ sau Đại học

Bộ môn khoa Hóa sinh - Học viện Quân Y

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sảnHải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi học tập, thực hiện và hoàn thành côngtrình này

Trong quá trình học tập và hoàn thành Luận văn, tôi đã nhận được sựgiúp đỡ rất tận tình và với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn

sâu sắc đến TS Trịnh Thế Sơn về sự hướng dẫn, hỗ trợ trong suốt thời gian

làm luận văn

Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS Bạch Vọng Hải, PGS.TS Hoàng

Quang, PGS.TS Phan Hải Nam, TS Phạm Văn Trân và các thầy cô Bộ môn

Khoa Hóa sinh Bệnh viện 103

Tôi sẽ luôn giữ những tình cảm tốt đẹp của các chị em Bộ môn Khoa Hóasinh Bệnh viện 103 nơi đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để học tập

Tôi mãi mãi không quên những tình cảm thân thiết của các anh chị vàbạn bè lớp Cao học Hóa sinh 20 đã hết lòng ủng hộ, động viên, giúp đỡ tôitrong những ngày học tập ở Học viện

Tôi giành tình cảm biết ơn sâu sắc tới gia đình, ba mẹ tôi và nhữngngười thân đã động viên tiếp sức, tạo điều kiện tốt nhất giúp cho tôi vượt quamọi khó khăn để học tập, nghiên cứu và hoàn thành công trình này

Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, anh chị em khoa Hóa sinh Bệnhviện Phụ sản Hải Phòng, Khoa Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng

đã hết lòng giúp tôi hoàn thành luận văn

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vô sinh 3

1.1.1 Định nghĩa vô sinh 3

1.1.2 Nguyên nhân vô sinh 3

1.1.3.Thực trạng vô sinh hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam 4

1.2 Các hormon tuyến yên và hormon sinh dục 5

1.2.1.FSH 6

1.2.2.LH 9

1.2.3.Estradiol 11

1.2.4.PRL 14

1.2.5.Progesteron 15

1.2.6.Anti-Müllerian hormon (AMH) 17

1.3.Các bệnh dẫn đến vô sinh nữ do rối loạn nội tiết và tình hình nghiên cứu hiện nay 19

1.3.1.Các bệnh dẫn đến vô sinh nữ do rối loạn nội tiết 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2.Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.1.Cỡ mẫu 24

2.2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3.Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1.Kỹ thuật lấy máu 26

2.3.2.Phương pháp định lượng các hormon 27

2.4.Xử lý số liệu 32

2.5.Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1.Đặc điểm về tuổi 35

3.1.2.Đặc điểm về thời gian vô sinh 36

3.2.Kết quả định lượng các hormon FSH, LH, PRL, Estradiol, Progesteron và AMH của các mẫu nghiên cứu 36

3.2.1.Nồng độ các hormon sinh sản 36

Kết quả nồng độ các hormon sinh sản thu được tuân theo phân phối chuẩn 36

3.2.2.Mức độ thay đổi của nồng độ các hormon của nhóm bệnh nhân vô sinh 38

3.2.3.Kết quả xác định nồng độ các hormon sinh sản theo tuổi đời của các phụ nữ vô sinh 39 3.2.4.Kết quả xác định nồng độ các hormon sinh sản theo thời gian vô sinh 43

3.3.1.Mối tương quan giữa FSH với các hormon sinh dục 443.3.2.Mối tương quan giữa LH với các hormon sinh dục 463.3.3.Mối tương quan giữa PRL với các hormon sinh dục 50

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1.Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 534.1.1.Đặc điểm về tuổi 534.1.2.Đặc điểm về thời gian vô sinh 544.2.Đặc điểm về nồng độ của các hormon hướng sinh dục và các hormon sinh dục của các mẫu nghiên cứu 554.2.1.Nồng độ các hormon hướng sinh dục 554.2.2 Nồng độ các hormon sinh dục 604.3.Mối liên quan giữa các hormon hướng sinh dục và các hormon sinh dục 654.3.1.Mối liên quan giữa FSH với estradiol, progesteron và AMH 654.3.2.Mối liên quan giữa LH với Estradiol, Progesteron và AMH 664.3.3.Mối liên quan giữa PRL với estradiol, progesterone và AMH 67

KIẾN NGHỊ71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

AMH : Anti-Müllerian hormon

AFC : Antral Follicle count - Số lượng nang thứ cấp

BMI : Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

BTĐN : Buồng trứng đa nang

CT Scanner : Computed Tomography Scanner

FSH : Follicle Stimulating Hormon

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Phân bố bệnh nhân vô sinh theo nhóm tuổi 35

3.2 Phân bố bệnh nhân vô sinh theo thời gian vô sinh 36

3.3 Nồng độ trung bình của các hormon hướng sinh dục 36

3.4 Nồng độ trung bình của các hormon sinh dục 37

3.5 Nồng độ các hormon hướng sinh dục theo tuổi đời 39

3.6 Nồng độ các hormon sinh dục theo tuổi đời 41

3.7 Nồng độ các hormon hướng sinh dục theo thời gian vô sinh 43

3.8 Nồng độ các hormon sinh dục theo thời gian vô sinh 43

3.9 Tương quan về nồng độ giữa FSH với Estradiol, Progesteron và AMH 44

3.10 Tương quan về nồng độ giữa LH với Estradiol, Progesteron và AMH. .46

3.11 Tương quan về nồng độ giữa PRL với Estradiol, Progesteron và AMH.50 4.1 So sánh độ tuổi vô sinh nguyên phát của một số tác giả 54

4.2 So sánh nồng độ FSH ở bệnh nhân nữ vô sinh của một số tác giả 57

4.3 So sánh nồng độ LH ở bệnh nhân nữ vô sinh của một số tác giả 58

4.4 So sánh nồng độ PRL ở bệnh nhân nữ vô sinh của một số tác giả 59

4.5 So sánh nồng độ estradiol ở bệnh nhân nữ vô sinh của một số tác giả. .61

4.6 So sánh nồng độ AMH ở bệnh nhân nữ vô sinh của một số tác giả 63

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Tỷ lệ các nhóm tuổi bệnh nhân vô sinh 35

3.2 Tỷ lệ thay đổi của các chỉ số hormon so với trị số bình thường của chúng 38

3.3 Tỷ lệ thay đổi nồng độ FSH với nhóm tuổi bệnh nhân vô sinh 39

3.4 Tỷ lệ thay đổi nồng độ LH với nhóm tuổi bệnh nhân vô sinh 40

3.5 Tỷ lệ thay đổi nồng độ PRL với nhóm tuổi bệnh nhân vô sinh 40

3.6 Tỷ lệ thay đổi nồng độ estradiol với nhóm tuổi bệnh nhân vô sinh .41

3.7 Tỷ lệ thay đổi nồng độ progesteron với nhóm tuổi bệnh nhân vô sinh 42

3.8 Tỷ lệ thay đổi nồng độ AMH với nhóm tuổi bệnh nhân vô sinh 42

3.9 Tương quan giữa nồng độ FSH và Estradiol 44

3.10 Tương quan giữa nồng độ FSH và Progesteron 45

3.11 Tương quan giữa nồng độ FSH và AMH 46

3.12 Tương quan giữa nồng độ LH và Estradiol 47

3.13 Tương quan giữa nồng độ LH và Progesteron 48

3.14 Tương quan giữa nồng độ LH và AMH 49

3.15 Tương quan giữa nồng độ PRL và Estradiol 50

3.16 Tương quan giữa nồng độ PRL và Progesteron 51

3.17 Tương quan giữa nồng độ PRL và AMH 52

Hình Tên hình Trang 1.1 Nồng độ FSH trong chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ bình thường 8 1.2 Nồng độ LH trong chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ bình thường 10 1.3 Biến động nồng độ AMH theo tuổi ở phụ nữ 18 2.1 Nguyên lý phát hiện phức hợp kháng nguyên - kháng thể của kỹ

thuật điện hóa phát quang 28 2.2 Hệ thống Cobas e411 định lượng FSH, LH, PRL, estradiol,

progesteron 29 2.3 Hệ thống DTX 8000 định lượng AMH 30 2.4 Nguyên lý trong kỹ thuật ELISA 30

Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 Sơ đồ trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng 6 1.2 Quá trình sinh tổng hợp steroid trong đó có quá trình tổng hợp

estradiol 12 1.3 Quá trình hình thành của Progesteron 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dân số Việt Nam tính đến năm 2011 đã đạt đến con số 87 triệu người,bình quân trung bình mỗi năm tăng 1 triệu người Tỷ lệ sinh ở Việt Nam tuynhững năm gần đây đã giảm nhưng tỷ lệ phát triển dân số vẫn còn cao

Tuy dân số Việt Nam tăng nhưng trong thời gian gần đây tỷ lệ vô sinhcũng dần tăng lên, khiến vô sinh trở thành một vấn đề đáng lo ngại không chỉcủa riêng Việt Nam mà còn của chung các nước trên thế giới Ở Việt Nam,theo GS Trần Văn Hanh và cộng sự (2002) tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng từ 5%

- 6% dân số Trong đó, vô sinh nam chiếm 40%, vô sinh nữ chiếm 40%, do cảnam và nữ chiếm 10%, 10% vô sinh không rõ nguyên nhân [2]

Vô sinh dẫn đến nhiều hệ lụy mà một trong số đó là các vụ ly hôn vìgia đình không có tiếng trẻ thơ, đặc biệt ở một xã hội còn mang nặng nhiều tưtưởng cổ xưa lạc hậu như Việt Nam Điều đó cũng thúc đẩy việc điều trị vôsinh ở Việt Nam trở thành một vấn đề cấp bách

Thành công của phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm năm 1978 màcha đẻ của nó là Patrick Steptoe và Robert Geoffrey Edwards là cuộc cáchmạng trong điều trị vô sinh trên người [52] Hiện nay, cùng với sự tiến bộ củakhoa học kỹ thuật trên mọi lĩnh vực, tiến bộ trong điều trị vô sinh cũng đạtđược những thành tựu đáng kể, cùng với sự triển khai rộng rãi của các trungtâm hỗ trợ sinh sản đã góp phần làm tăng tỷ lệ kết quả điều trị

Tại Việt Nam, công tác khám, chẩn đoán và điều trị vô sinh mới đượcphát triển từ năm 1997, hiện nay với những tiến bộ trong kỹ thuật hỗ trợ sinhsản các trung tâm này đã mang lại hạnh phúc gia đình cho không ít cặp vợchồng hiếm muộn, vô sinh Tuy vậy tỷ lệ điều trị thành công nói chung cònthấp, vào khoảng 25-30% và giảm dần theo tuổi

Sự bất thường về nồng độ các nội tiết tố tuyến yên và nội tiết tố sinhdục ở người phụ nữ cũng là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến vô

sinh, mà trong đó quan trọng nhất là sự bất thường của các hormon thuộc trụcnội tiết sinh sản dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, bao gồm các hormonhướng sinh dục (FSH, LH, PRL) và các hormon sinh dục (estradiol,progesteron, AMH)

Trục nội tiết sinh sản này giúp điều hòa chu kỳ kinh nguyệt và hoạtđộng sinh sản của người phụ nữ Sự bất thường của các hormon sinh sản lànguyên nhân dẫn đến nhiều bệnh và hội chứng như suy trục dưới đồi - tuyếnyên, suy buồng trứng, hội chứng tăng PRL máu, hội chứng buồng trứng đanang Việc nghiên cứu nồng độ các hormon sinh sản cũng như sự tương quangiữa chúng trong một số bệnh và hội chứng có liên quan đến rối loạn nội tiếtgóp phần giúp cho công tác tư vấn dự phòng, chẩn đoán ban đầu nguyên nhân

vô sinh cũng như tiên lượng kết quả điều trị trên lâm sàng đạt được hiệu quảcao hơn

Hiện tại chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này trên phụ nữ vô

sinh tại thành phố Hải Phòng, nên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ một số hormon sinh sản ở phụ nữ vô sinh tại thành phố Hải Phòng” với các mục tiêu nghiên cứu sau:

1 - Xác định nồng độ các hormon FSH, LH, Estradiol, Progesteron, PRL và AMH ở phụ nữ vô sinh tại thành phố Hải Phòng.

2 - Đánh giá mối liên quan giữa hormon hướng sinh dục (FSH, LH, PRL) và hormon sinh dục (Estradiol, Progesteron và AMH) ở các đối tượng phụ nữ vô sinh này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vô sinh.

1.1.1 Định nghĩa vô sinh.

Vô sinh được định nghĩa là một cặp vợ chồng chung sống liên tục bênnhau, mong muốn có con, không sử dụng biện pháp tránh thai nào trong mộtnăm trở lên, người vợ không thụ thai thì trường hợp đó gọi là vô sinh.Thường đến khi đó, người ta mới bắt đầu thăm dò nguyên nhân chậm có thai

Người ta chia vô sinh làm hai nhóm: vô sinh nguyên phát (người vợchưa từng có thai lần nào) và vô sinh thứ phát (khi người vợ từng đã có thainhưng vì lý do nào đó mà thai kỳ không đưa đến kết quả bình thường nhưmong muốn) [82]

1.1.2 Nguyên nhân vô sinh

Tần suất hiếm muộn nguyên nhân do vợ và chồng là tương đươngnhau Theo số liệu thống kê, nguyên nhân do vợ chiếm 40%, do chồng chiếm40%, do cả vợ và chồng chiếm 10% và có khoảng 10% hiếm muộn không rõnguyên nhân [5],[7]

Nguyên nhân có thể do cả vợ lẫn chồng Các nguyên nhân vô sinh nữgồm: rối loạn nội tiết buồng trứng, tuyến yên, vùng dưới đồi, tổn thương vòitrứng, nhiễm trùng vùng chậu, chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý, béo phì, quá

độ tuổi sinh đẻ, rối loạn rụng trứng, lạc nội mạc tử cung hoặc các khối ubuồng trứng, lối sống và sinh hoạt…

Theo Norton và CS (1993), sự tiếp cận với các biện pháp tránh thaingày một nhiều hơn, các phương pháp kế hoạch hóa gia đình và việc hợppháp hóa tình trạng nạo phá thai đã ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ sinh Theo

nghiên cứu của Stephen và Chendon (2000), các vấn đề vô sinh có liên quan

đến nữ giới càng ngày càng phổ biến và tăng nhiều so với 30 năm trước [56].

Tình trạng nạo phá thai hiện nay cũng là một trong những vấn nạn nhứcnhối của xã hội, tỷ lệ nạo phá thai cao nhất là các trường hợp phá thai bênngoài cơ sở y tế kém chất lượng dễ gây nhiễm trùng của những người trẻ cũnglàm tăng tỷ lệ hiếm muộn vô sinh Cùng với hiểu biết yếu kém về các phươngpháp quan hệ an toàn cũng làm lây lan các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục dễ làm giảm tỷ lệ có thai tự nhiên Theo nghiên cứu của Cates và CS(1999), gần một triệu trường hợp được ghi nhận có lây nhiễm bệnh qua đườngtình dục như nhiễm Chlamydia và lậu ở Mỹ mỗi năm [44]

Tần suất giao hợp của vợ chồng cũng có ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai tựnhiên, người ta tổng kết rằng giao hợp hơn 3 lần/tuần cho một tỷ lệ có thaicao nhất nhưng giao hợp liên tục mỗi ngày sẽ dẫn đến tình trạng số lượng tinhtrùng và chất lượng tinh dịch đều giảm [3]

Theo Stillman và CS,1986; Hughes và Prennan,1996; Angoo vàCS,1998 lối sống và các yếu tố môi trường cũng có ảnh hưởng đến tình trạng

có thai tự nhiên [56],[72]

Hút thuốc, béo phì, thiếu dinh dưỡng, tập thể dục thể thao quá sức, sụtcân nhiều, sang chấn tinh thần… cũng làm tỷ lệ có thai tự nhiên cũng như quátrình điều trị hiếm muộn khó khăn hơn Một phụ nữ có số cân trung bình dễmang thai hơn

1.1.3.Thực trạng vô sinh hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam.

Theo một nghiên cứu về nguyên nhân vô sinh được Tổ chức y tế thếgiới tiến hành năm 1985 thì tỷ lệ vô sinh trên thế giới trung bình là 10-20%[5]

Ở Việt Nam, theo thống kê từ những năm 1980, có từ 7-10% các cặp

vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh Hiện nay, vô sinh chiếm tỷ lệ

12-13% tổng số cặp vợ chồng, tương đương với con số gần một triệu cặp vợchồng [7] Theo GS Trần Văn Hanh và CS năm 2002, con số tỷ lệ vô sinh này

là 5-6% [2]

1.2 Các hormon tuyến yên (FSH, LH, PRL) và hormon sinh dục

(Estradiol, Progesteron, AMH).

Nội tiết tố sinh dục gồm các nội tiết tố do cơ quan sinh dục tiết ra Nộitiết tố sinh sản gồm các nội tiết tố của trục nội tiết sinh sản, nhằm điều hòahoạt động sinh sản của người phụ nữ

Trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng là trục nội tiết sinh sản giúpđiều hòa chu kỳ kinh nguyệt và hoạt động sinh sản của người phụ nữ

Bắt đầu từ cuối chu kỳ kinh này đến đầu chu kỳ kinh kế tiếp, vùng dướiđồi tiết ra các yếu tố giải phóng GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormon).GnRH được vận chuyển đến tuyến yên, gắn vào thụ thể của GnRH tại tuyếnyên và kích thích tuyến yên tiết ra FSH (Follicle Stimulating Hormon) và LH(Luteinizing Hormon) FSH và LH sẽ đến tác động tại buồng trứng, kích thíchcác nang noãn của buồng trứng phát triển và sản xuất estrogen và progesteron.Cuối cùng, estrogen và progesteron sẽ tác động lên tử cung, tuyến vú và các

cơ quan sinh dục thứ phát khác

FSH tác động lên tế bào hạt trong khi LH tác động lên tế bào vỏ, môđệm, tế bào hạt và tế bào hoàng thể Sự phối hợp của FSH và LH kích thích

sự phát triển của nang noãn và sự chế tiết estrogen của tế bào hạt

Những ngày đầu chu kỳ estrogen có tác dụng phản hồi ức chế lên sựchế tiết gonadotrophin ở tuyến yên, nhưng khi estrogen đạt đến một nồng độcao trong một thời gian tương đối dài (gần giữa chu kỳ) thì lại kích thíchtuyến yên sản xuất và giải phóng FSH và LH tồn trữ ở tuyến yên tạo đỉnhFSH và LH giúp nang noãn trưởng thành gây nên hiện tượng rụng trứng Sau

khi trứng rụng, phần còn lại của nang noãn sẽ trở thành hoàng thể tiết raprogesteron.

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ trục dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng

(Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Phượng và CS, 2010).

Bất kỳ sự bất thường nào về nội tiết buồng trứng, tuyến yên, vùng dướiđồi đều dẫn đến bất thường về rụng trứng, một trong những nguyên nhân dẫnđến vô sinh

1.2.1.FSH

1.2.1.1 Cấu trúc hóa học của FSH

FSH (Follicle Stimulating Hormon – Hormon kích thích nang trứng) làmột hormon hướng sinh dục, có bản chất là một glycoprotein, là một trong

những hormon thuộc nhóm glycoprotein hormon do tuyến yên tiết ra dưới tácđộng của GnRH và vùng hạ đồi FSH là một dimer: mỗi hormon gồm haichuỗi (hoặc tiểu đơn vị) – là tiểu đơn vị α và tiểu đơn vị β không đồng hóatrị, được sản xuất từ các gen khác nhau Hai chuỗi nối với nhau bằng các cầunối disulfur [8].

1.2.1.2 Quá trình hình thành và phân hủy của FSH.

FSH được sản sinh bởi tế bào gonadotrope của thùy trước tuyến yên vàgonadotrophin màng đệm (chorionic gonadotrophin – CG)

Giống như đối tác LH , FSH được sinh ra tại tuyến yên được điều khiểnbởi GnRH của vùng dưới đồi GnRH tác dụng trực tiếp lên những thụ thể đặchiệu của tế bào hướng sinh dục (gonadotrope) của tuyến yên

Ở nữ giới, sự nhạy cảm của tuyến yên đối với hormon sinh dục nữ (baogồm estrogen và progesteron) được thể hiện trong chu kỳ kinh nguyệt

1.2.1.3 Tác dụng của FSH.

FSH tác dụng lên sự phát triển, tăng trưởng, trưởng thành tuổi dậy thì,

và quá trình sinh sản của cơ thể con người Nói chung, FSH có tác dụng tăngsinh và biệt hóa tế bào hạt, kích thích sự phát triển của nang noãn thứ cấp.FSH gắn vào thụ thể của tế bào hạt, kích thích tổng hợp estrogen FSH kíchthích tạo thụ thể LH trên tế bào hạt của nang vượt trội và kích thích tế bào hạttổng hợp inhibin

Ở cả nam và nữ, FSH kích thích sự trưởng thành của các tế bào mầm

Ở phụ nữ, FSH thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt FSH được tăng tiếtvào cuối pha hoàng thể và kéo dài đến đầu pha nang noãn Sự gia tăng nồng

độ FSH kích thích sự phát triển của các nang thứ cấp, sự tăng sinh và biệt hóacủa các tế bào hạt FSH kích thích hoạt động của enzym thơm hóa để chuyểnhóa androgen thành estrogen Nó kích thích sự tăng trưởng và phát triển củacác nang noãn nguyên thủy trong buồng trứng thành các nang noãn trưởng

thành, kích thích tăng sinh tế bào hạt lớp áo trong của nang trứng làm cho tếbào này sản xuất và tiết dịch nang và estrogen FSH phối hợp với LH làmnang trứng chín và kích thích TB hạt bài tiết nhiều estrogen Đồng thời FSHcũng kích thích các tế bào sản xuất estrogen tăng trưởng và bài tiết estrogen.Cùng với sự tăng đồng thời inhibin B, nồng độ FSH sau đó giảm trong giaiđoạn nang cuối Đó là điều kiện quan trọng trong việc lựa chọn các nang cóđiều kiện nhất để tiến hành sự rụng trứng Vào cuối của giai đoạn hoàng thể,FSH tăng nhẹ là điều kiện quan trọng để bắt đầu chu kỳ rụng trứng tiếp theo[6]

Nồng độ FSH trong máu:

FSH bắt đầu bài tiết ở trẻ em 9-10 tuổi, tăng dần và cao nhất ở tuổi dậy thì

Nữ thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt

+ Pha nang noãn: 2,5 - 10 mIU/ml

+ Nồng độ đỉnh: 3 - 33 mIU/ml

+ Pha hoàng thể: 1,5 - 9 mIU/ml [8]

Hình 1.1 Nồng độ FSH trong chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ bình thường

(Nguồn: Theo Fehring JR và CS (2006), Chiazze L và CS (1968) [24],[31])

Việc hiểu rõ những tác động căn bản của FSH, đặc biệt là ngưỡng kíchthích của FSH, đã giúp cho việc xây dựng các phác đồ kích thích buồng trứngcho phù hợp, nhằm đạt được mục đích kích thích nhiều nang noãn phát triển,

tăng tỷ lệ có thai nhưng cũng giảm tối thiểu nguy cơ quá kích buồng trứng và

tỷ lệ đa thai

1.2.2.LH

1.3.2.1 Cấu trúc hóa học của LH

LH (Luteinizing hormon – Hormon kích thích hoàng thể, còn được gọi

là Lutropin) là một hormon hướng sinh dục, có cấu trúc tương tự như FSH, cóbản chất là một glycoprotein và thuộc nhóm glycoprotein hormon

LH là một dimer: mỗi hormon gồm hai chuỗi (hoặc tiểu đơn vị) – làtiểu đơn vị α và tiểu đơn vị β không đồng hóa trị, được sản xuất từ các genkhác nhau Hai chuỗi nối với nhau bằng các cầu nối disulfur [8]

1.2.2.2 Quá trình hình thành và phân hủy của LH.

LH được sản sinh bởi tế bào gonadotrope của thùy trước tuyến yên vàgonadotrophin màng đệm (chorionic gonadotrophin – CG) được sản xuất từnhau thai người, động vật có vú cao cấp và người

Giống như đối tác FSH , LH được sinh ra tại tuyến yên được điều khiểnbởi Gonadotropin releasing hormon (GnRH) của vùng dưới đồi

Thời gian bán hủy của LH ngắn hơn nên mức LH trong máu dao độngrất lớn Sự dao động của LH này rất cần thiết cho một chu kỳ kinh nguyệtbình thường

+ LH kích thích (làm lutein hóa) tế bào hạt và lớp vỏ còn lại của nangtrứng trên buồng trứng tạo thành hoàng thể Ngay sau khi hoàng thể đượcthành lập, nồng độ gia tăng của progesteron sẽ làm chậm lại tần suất phátxung của GnRH và LH xuống khoảng 3, sau đó là một xung mỗi 4 giờ Nồng

độ LH một lần nữa trở về mức cơ bản [6]

+ Trong pha hoàng thể, LH ở nồng độ thấp gây tác động lên hoàng thể,kích thích hoàng thể tồn tại, phát triển và tiết progesteron và estradiol

Nồng độ LH trong máu:

LH bắt đầu bài tiết ở trẻ em 9 - 10 tuổi, tăng dần và cao nhất ở tuổi dậy thì

Nữ giới thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt

+ Pha nang noãn: 3,94 - 7,66 mIU/ml

+ Nồng độ đỉnh: 44,12 - 59,61 mIU/ml

+ Ngày xuất hiện đỉnh: 16,54 ± 3,86 mIU/ml

+ Pha hoàng thể: 2,44 - 4,9 mIU/ml [8]

Hàm lượng LH được điều chỉnh bởi các steroid lưu hành

Progesteron làm giảm tần số và tăng biên độ dao động của LH dẫn đếngiảm LH huyết thanh

Hình 1.2 Nồng độ LH trong chu kỳ kinh nguyệt phụ nữ bình thường

(Nguồn: Theo Fehring JR và CS (2006), Chiazze L và CS (1968) [24],[31])

1.3.3.1 Cấu trúc hóa học của Estradiol

Estradiol hay còn gọi là Dihydrofolliculin (E2) E2 là estrogen chính củabuồng trứng E2 có một gốc –OH ở vị trí C17 (17β)

Estradiol là một trong ba loại estrogen (những hormon steroid thuộcnhóm 18C).Ba loại estrogen bao gồm estron (Folliculin – E1),estriol(Trihydrofolliculin – E3) Trong ba chất này, estradiol hoạt động mạnh nhất(gấp 10 lần estron và 80 lần estriol) và là estrogen chính của buồng trứng [8]

1.2.3.2 Quá trình hình thành và phân hủy của Estradiol.

Estrogen được tổng hợp bởi tế bào vỏ nang và tế bào hạt của nang noãn(nang trứng), thể vàng (hoàng thể) – hai thành phần này đều nằm ở buồngtrứng, và nhau thai – có ở tử cung trong thời kỳ mang thai đối với phụ nữ.Một lượng nhỏ được sản xuất bởi vỏ thượng thận ở nam và nữ

Cholesterol là nguyên liệu đầu tiên của sự tổng hợp của hormonsteroid Như hình dưới mô tả, cholesterol được chuyển thành pregnenolon, rồithành những androgen (dehydroepiandrosterol, androsterol và testosteron) Phản ứng tạo thành nhân thơm được xúc tác bởi enzym aromatase, chuyểntestosterone thành estradiol Estradiol nhanh chóng được oxy hóa thành estron

ở gan, sau đó estron được oxy hóa thành estriol

Khi được bài tiết vào máu, estradiol và estron được kết hợp (> 97%)với albumin và TBG (testosteron binding globulin) và được vận chuyển đếncác mô đích Estradiol được vận chuyển và bài tiết nhiều hơn so với estron,nhưng cả hai đều được chuyển thành estron ở gan

Sau quá trình liên hợp với sulfat hoặc acid glucuronic, estrogen đượcđào thải qua nước tiểu

Có thể tóm tắt quá trình hình thành của estradiol dưới sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.2 Quá trình sinh tổng hợp steroid trong đó có quá trình tổng

hợp estradiol

(Nguồn: Lê Đức Trình, 2003).

* Sự điều hòa của quá trình sinh tổng hợp estradiol và các hormon sinh

dục khác (như progesteron) ở mức độ tế bào thông qua cơ chế hai tế bào:

+ Thụ thể FSH có trên tế bào hạt

+ Thụ thể LH được tạo ra do chính FSH

Thụ thể LH có trên tế bào vỏ, lúc đầu không hiện diện trên tế bào hạt Khi nang noãn lớn, FSH tạo ra thụ thể LH trên tế bào hạt FSH kíchthích sự hoạt động của enzym thơm hóa (acromatase enzyme) trong tế bàohạt Sự điều hòa của thụ thể FSH do chính FSH thông qua cơ chế AMP vòng

và còn do các yếu tố activin, inhibin được tiết ra từ tế bào hạt [8]

1.2.3.3 Tác dụng của estrogen

Estrogen có tác dụng quan trọng trong điều hòa hoạt động của chính nó

và hoạt động của các hormon steroid khác bằng cách gây ảnh hưởng lên nồng

độ của các thụ thể thông qua cơ chế tái bổ sung (replenishment) Tái bổ sungxảy ra khi có sự thiếu hụt của các thụ thể Tăng nồng độ thụ thể của estrogen,cùng với progestin và androgen làm tăng đáp ứng của mô đích đối với cáchormon

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục nữ

+ Estrogen giúp các thành phần của cơ quan sinh dục nữ phát triển.Estrogen làm tăng lượng máu đến tử cung, làm tăng số lượng cơ tử cung, giúp

+ Estrogen hỗ trợ sự phát triển của nang trứng, và khi trứng rụng,estrogen sẽ làm tăng nhu động của vòi trứng để đón lấy trứng dễ dàng và đưanang trứng vào trong tử cung thuận lợi

- Tác dụng lên tuyến vú: Estrogen làm phát triển các ống dẫn ở tuyến

vú và đây chính là tác nhân làm tuyến vú người phụ nữ nở to lúc dậy thì.Chúng được gọi là hormon tăng trưởng của tuyến vú

- Tác dụng lên các đặc tính sinh dục thứ phát của phụ nữ: kích thước

vú, tạo hình dáng người phụ nữ, giọng nói thanh, ít lông nhiều tóc

- Các tác dụng khác: estrogen làm các tuyến nhờn ở da tiết nhiều dịch

vì vậy chất nhờn ở da loãng hơn và có tác dụng chống lại mụn trứng cá trong

các ngày hành kinh Estrogen còn có tác dụng làm giảm cholesterol tronghuyết tương, giảm nguy cơ bị xơ vữa động mạch ở người phụ nữ

Nồng độ Estradiol trong máu:

Phụ nữ đang trong tuổi sinh đẻ, sự thay đổi nồng độ estradiol trong chu

kỳ kinh nguyệt như sau:

- Đầu chu kỳ: < 50 pg/ml [8]

- Giai đoạn đỉnh của sự phát triển nang trứng có thể lên tới 200 pg/ml

1.2.4.PRL.

1.2.4.1 Cấu trúc hóa học của PRL.

Prolactin (PRL - Hormon kích thích tổng hợp sữa), bản chất là mộtprotein hormon gồm 197 acid amin, có cấu trúc hóa học (trình tự các acidamin) tương tự hormon tăng trưởng (Growth Hormon - GH)

PRL trong huyết thanh ở các dạng không đồng nhất Có 3 dạng PRLthường gặp: loại nhỏ có trọng lượng phân tử 23KD, loại lớn có trọng lượngphân tử 45 KD, loại siêu lớn có trọng lượng phân tử trên 100 KD Loại PRLnhỏ chiếm tỷ lệ nhiều nhất (80-85%) và mang hoạt tính sinh học cao hơn cácloại khác [6]

- Đối với chức năng sinh sản và tạo sữa:

+ Tác động của PRL trên mô tuyến vú: PRL cùng với GH, cortisol,insulin, estrogen và progesteron đều chi phối sự phát triển của vú Khi mangthai, bánh rau tiết nhiều estrogen và progesteron Nồng độ estrogen tăng caolàm tăng PRL máu Ngoài ra còn có sự tăng lactogen nhau thai Tác động của

ba sự kiện trên gây ra sự phát triển của nang tuyến và tiểu thùy vú Khi mô vú

phát triển đầy đủ và chuẩn bị về mặt hormon, PRL kích thích sản xuất protein

và các thành phần khác của sữa

+Tác động của PRL lên buồng trứng: vai trò của PRL lên buồng trứngchưa được biết rõ nhưng theo McNatty và cộng sự đã chứng minh được rằngnồng độ PRL thấp cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp progesteron [48]

Tăng PRL gây rối loạn phóng noãn, đôi khi không phóng noãn và dẫnđến vô kinh thông qua việc ngăn cản hoặc ức chế nhịp chế tiết GnRH bìnhthường ở dưới đồi

1.2.5.2 Quá trình hình thành và phân hủy

Progesteron được sản xuất chủ yếu bởi tế bào hạt của thể vàng ở buồngtrứng Progesteron cũng được sản xuất bởi rau thai ở thời kỳ có thai Mộtlượng nhỏ progesteron cũng được bài tiết bởi vỏ thượng thận

Cũng như testosteron và các hormon steroid khác, progesteron ban đầu đượctổng hợp từ cholesterol mà chất trung gian chung là pregnenolon Sau đópregnenolon được chuyển thành progesteron và 17– hydroxyprogesterone.Progesteron được vận chuyển trong máu dưới dạng kết hợp với transcortin vàalbumin Progesteron thoái hóa tạo thành pregnandiol, 17 –hydroxyprogesteron thoái hóa tạo thành pregnantriol Những sản phẩm thoáihóa trên chủ yếu là pregnandiol (95%) được liên hợp ở gan và đào thải quanước tiểu

Sơ đồ 1.3 Quá trình hình thành của Progesteron

(Nguồn: Lê Đức Trình, 2003)

1.2.5.3 Tác dụng của Progesteron.

- Tác dụng trên nội mạc tử cung: làm mô đệm phù nề trên diện rộng,tăng thể tích mạch máu lên gấp ba lần, làm các ống tuyến trở nên ngoằnngoèo, chế tiết nhiều glycogen, giúp khởi động quá trình màng rụng hóa

- Các tác dụng khác: Làm phát triển và biệt hóa tuyến vú, cùng với cáchormon khác ức chế sự tiết sữa, cùng với estrogen ức chế hoạt động của vùng

hạ đồi và tuyến yên, làm giảm nồng độ FSH, từ đó làm tạm ngưng hiện tượngphóng noãn và hành kinh khi có thai

Progesteron có tác dụng đối kháng với estrogen trên nội mạc tử cung.Nếu phóng noãn không xảy ra, progesteron không được sản xuất sẽ dẫn đếntăng nồng độ estrogen tương đối, tỷ lệ E/P tăng sẽ dẫn đến tăng sinh nội mạc

tử cung Thiếu progesteron trong thai kỳ do suy hoàng thể sẽ dẫn đến tăngnguy cơ sẩy thai

Nồng độ progesteron trong máu.

Nồng độ bình thường của progesteron phụ thuộc vào từng giai đoạn củanang noãn cũng như trước và sau mãn kinh Khi còn đang trong giai đoạnkinh nguyệt bình thường nồng độ của progesteron là:

+ Pha nang noãn: 0,2 – 1,5 ng/ml

1.2.6.2 Quá trình hình thành của AMH.

AMH do các tế bào hạt của nang noãn buồng trứng tiết ra và có liênquan trực tiếp với số lượng nang noãn nguyên thủy trong buồng trứng AMHcũng được sản sinh bởi tế bào granulosa của buồng trứng trong độ tuổi sinhsản

AMH tương đối ổn định từ giữa thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành - nókhông thay đổi đáng kể trong tuổi dậy thì, từ 25 tuổi AMH giảm dần đến mứckhông thể phát hiện ở thời kỳ mãn kinh [27]

AMH được sản sinh bởi tế bào granulosa của buồng trứng trong độ tuổisinh sản, và kiểm soát sự hình thành của nang chính Nên do đó AMH đượcdùng để đánh giá một số yếu tố chức năng buồng trứng, hữu ích trong việcđánh giá các hội chứng như hội chứng buồng trứng đa nang và hội chứng suybuồng trứng sớm [19],[22]

AMH được sản xuất nhiều nhất ở nang tiền hốc (preantral) và có hốcnhỏ dưới 4mm (antral), nghĩa là những nang noãn còn non và đang phát triển

ở buồng trứng, do đó nồng độ AMH phản ánh số nang noãn non hiện có trongbuồng trứng, hay còn gọi là dự trữ buồng trứng Dự trữ buồng trứng càng tốt

có nghĩa là khả năng sinh sản của buồng trứng càng cao và ngược lại

Nồng độ AMH không thay đổi đáng kể trong suốt chu kỳ kinh và giảmdần theo tuổi Đặc điểm này của AMH giúp việc xét nghiệm nội tiết đánh giábuồng trứng trở nên thuận tiện rất nhiều cho bệnh nhân

Hình 1.3 Biến động nồng độ AMH theo tuổi ở phụ nữ

(Nguồn: Hagen CP và CS, 2010)

Nồng độ AMH bình thường trong máu trên nữ giới là:

1.3.1.Các bệnh dẫn đến vô sinh nữ do rối loạn nội tiết.

Vai trò của các hormon đối với quá trình sinh sản ở cả phụ nữ và namgiới đã được biết từ rất lâu Trên thế giới, đã có rất nhiều công trình nghiêncứu về các hormon sinh sản, đặc biệt ở các bệnh nhân vô sinh nữ

Cho đến nay, khoa học đã khẳng định hoạt động sinh sản của ngườiphụ nữ là một vấn đề phức tạp, có liên quan đến nhiều cơ chế về nội tiết, màđược thể hiện đó là sự điều hòa hoạt động của trục dưới đồi - tuyến yên, chứcnăng của buồng trứng, chức năng của hoàng thể Bất cứ rối loạn nội tiết đềudẫn đến vô sinh của người phụ nữ

- Rối loạn hoạt động của trục dưới đồi - tuyến yên:

+ Suy trục dưới đồi - tuyến yên: đây là một hội chứng trong đó buồngtrứng giảm hay mất chức năng chế tiết hormon sinh dục, phát triển nang noãn vàphóng noãn do thiếu kích thích của hormon GnRH từ vùng hạ đồi dẫn đến giảmhay không có chế tiết hormon từ tuyến yên (FSH và LH) Do vậy bệnh nhânngoài thiếu hụt FSH và LH, còn có lượng estrogen và progesteron rất thấp

+ Hội chứng tăng PRL máu: đây là một rối loạn nội tiết thường gặp củavùng hạ đồi, tuyến yên, không chỉ gây tiết sữa mà còn dẫn đến RLKN (kinhthưa hoặc vô kinh) và vô sinh, đặc biệt ở các phụ nữ trẻ tuổi Nguyên nhâncủa hội chứng tăng PRL máu rất đa dạng như: các loại thuốc ức chế tâm thần,thuốc điều trị tăng huyết áp gây chẹn thụ thể dopamine hoặc giảm tổng hợp

dopamine đều làm tăng PRL; các bệnh lý thần kinh - dưới đồi như viêm não,ung thư, bệnh u hạt, bệnh sarcoid; bệnh lý tuyến yên: u tuyến yênprolactinoma; rối loạn chuyển hóa: suy thận, nhược giáp, xơ gan.

Yazigi R.A, 1997 cho rằng các bệnh nhân có PRL cao là một nguyênnhân dẫn đến vô sinh Vì vậy xét nghiệm PRL là một xét nghiệm cần thiếttrong việc khám và điều trị vô sinh [75]

- Rối loạn chức năng của buồng trứng: quá trình phát triển của các nangtrứng nguyên thủy bắt đầu ở giai đoạn dậy thì, dưới sự tác động của FSH Quátrình trưởng thành và phóng noãn diễn ra nhờ xuất hiện đỉnh LH Ở phụ nữlớn tuổi hoặc ở các bệnh nhân suy buồng trứng, khi số lượng nang noãnnguyên thủy ở 2 buồng trứng không còn thì sự mãn kinh xuất hiện [81] Ngàynay, để đánh giá chức năng buồng trứng, người ta cần đánh giá các chỉ tiêuđược xác định có giá trị trong đánh giá chức năng buồng trứng gồm: tuổi,AMH, tiền sử và số lượng nang thứ cấp (AFC) và đặc biệt là các FSH, inhibin

B, estradiol giai đoạn đầu của chu kỳ kinh

Các dạng rối loạn chức năng của buồng trứng:

+ Suy buồng trứng: là một bất thường buồng trứng khiến bệnh nhânkhông dậy thì (trong vô kinh nguyên phát) hay mãn kinh trước 40 tuổi (vôkinh thứ phát) Chẩn đoán suy buồng trứng sớm dựa trên các xét nghiệm nộitiết: nồng độ estrogen và inhibin thấp, nồng độ FSH và LH cao [42]

Toner J P, 1993 cho rằng FSH là chỉ tiêu rất quan trọng đánh giá chứcnăng buồng trứng, đặc biệt trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Nghiên cứunhận thấy khi FSH lớn hơn 20 IU/L thì đáp ứng buồng trứng rất kém [75]

Phophong P, 2000 nhận thấy estradiol không phải là yếu tố tiên lượngtốt đối với chức năng của buồng trứng [64] Scott R.T, 1996 nhận thấy FSH

và estradiol ngày thứ 2 của chu kỳ kinh bệnh nhân là chỉ tiêu quan trọng đánhgiá chức năng buồng trứng [67] Kligman I, 2001 và CS xác định tuổi, FSH,estradiol, inhibin B là những yếu tố quan trọng đánh giá chức năng hoạt động

của buồng trứng, là cơ sở để xác định liều điều trị trong các phương pháp hỗtrợ sinh sản [43].

Năm 2009 Lambalk C.B cho rằng cho đến nay, các chỉ tiêu được xácđịnh có giá trị trong đánh giá chức năng buồng trứng gồm: tuổi, AMH, FSH,tiền sử và số lượng nang thứ cấp (AFC) [49]

+ Hội chứng buồng trứng đa nang (BTĐN): đây là một trong những rốiloạn nội tiết thường gặp nhất, xảy ra ở 4-12% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản[16], [22], [30],[73] Hội chứng BTĐN được chẩn đoán khi bệnh nhân có 2trong 3 tiêu chuẩn theo Rotterdam Consensus, 2004 [62]: rối loạn phóng noãnhay không phóng noãn; cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệulâm sàng và/hoặc cận lâm sàng; hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm

Tarlatzis B C và CS, 1995 cho rằng: trong các bệnh nhân buồng trứng

đa nang (PCOS) LH thường tăng cao, vì vậy làm tỷ lệ LH/FSH tăng Tác giảcũng nhận thấy không có mối liên quan giữa tỷ lệ LH/FSH với số lượng nangtrứng và noãn thu được [73]

Arabzadeh S, 2010 nghiên cứu và nhận thấy: hội chứng buồng trứng đanang (PCOS) là một trong những nguyên nhân dẫn đến vô sinh nữ do làm rốiloạn phóng noãn và đây là nguyên nhân rất hay gặp (chiếm khoảng 20% bệnhnhân vô sinh nữ) Ở bệnh nhân PCOS khi xét nghiệm máu thì thường có cácđặc điểm như: xét nghiệm máu thì LH > 10, tỷ lệ LH/FSH > 2, androgen(testosteron) > 2,5 nmol/l hay > 1,5ng/ml và AMH ở các bệnh nhân buồngtrứng đa nang cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [15]

- Rối loạn chức năng của hoàng thể: được thể hiện thông qua nồng độprogesteron được xét nghiệm vào các thời điểm khác nhau của chu kỳ kinh.Qua nghiên cứu của Andrews W.C, 1979 cho thấy sự thiếu hụt progesteron ởgiai đoạn hoàng thể là một trong những yếu tố quan trọng không chỉ làm sảythai và còn dẫn đến giảm khả năng làm tổ của phôi [13]

1.4.2.Tình hình nghiên cứu hiện nay.

Trên thế giới hiện nay đã có rất nhiều nghiên cứu về nồng độ cáchormon sinh sản cũng như ảnh hưởng của chúng đối với công tác chẩn đoánban đầu và điều trị dự phòng

Các nghiên cứu về FSH trong công tác chẩn đoán ban đầu và điều trị vôsinh: Ahmed và CS, 1994 đã chứng minh tầm quan trọng của việc nồng độFSH cao liên tục trong chu kỳ kinh nguyệt của các đối tượng phụ nữ vô sinh[11] Calhoun và CS, 2011 đã sử dụng FSH để đánh giá dự trữ buồng trứng vàkiểm tra mối quan hệ của dự trữ buồng trứng này với nguy cơ kém đáp ứngtrong thụ tinh ống nghiệm [23] Thum M và CS,2008 đã nghiên cứu mối quan

hệ giữa tuổi phụ nữ và nồng độ FSH với nguy cơ dị bội trong điều trị IVF[74] Van de Steeg và CS, 2007 đã nghiên cứu giá trị tiên đoán và tác độnglâm sàng của FSH cơ bản trên các phụ nữ vô sinh thứ phát [77]

Các nghiên cứu LH trong công tác chẩn đoán ban đầu và điều trị vô sinh:Homburg và CS,1988 đã nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ LH trên quátrình rụng trứng, thụ thai và sẩy thai sớm trên các đối tượng bệnh nhân BTĐN[36] Tarlatzis và CS, 1995 đã nghiên cứu về giá trị tiên lượng của tỷ lệLH/FSH trong điều trị các bệnh nhân BTĐN bằng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản[73]

Các nghiên cứu về PRL trong công tác chẩn đoán và điều trị vô sinh:Mohan và CS, 2010 đã nghiên cứu về nồng độ FSH, LH, PRL trên các bệnhnhân nữ vô sinh tại Talminadu; Olooto và CS, 2012 đã nghiên cứu về nồng độFSH, LH, estradiol, progesteron, PRL trên các đối tượng phụ nữ vô sinh tạiTây Nam Nigeria [56],[60] Yaziri và CS, 1997 đã nghiên cứu về các rối loạnnồng độ PRL [84]

Các nghiên cứu về estradiol trong công tác chẩn đoán và điều trị vôsinh: Kyrou và CS, 2009 nghiên cứu về nồng độ estradiol trên những bệnhnhân được điều trị bằng chất đối kháng rec-FSH/GnRH [46] Ming-fang và

CS, 2009 nghiên cứu về nồng độ estradiol và inhibin B để đánh giá dự đoánđáp ứng buồng trứng trong giai đoạn đầu của thụ tinh ống nghiệm [54].Phophong P và CS, 2000 đã nhận thấy nồng độ estradiol cơ bản không tươngquan với phản ứng buồng trứng cũng như dự đoán kết quả điều trị thụ tinhtrong ống nghiệm [64].

Các nghiên cứu về AMH trong công tác chẩn đoán và điều trị vô sinh:

De Vet và CS, 2002; Shin và CS, 2008 đã chứng minh nồng độ AMH tronggiai đoạn đầu của chu kỳ kinh nguyệt liên tục giảm theo độ tuổi của ngườiphụ nữ, và sự thay đổi này bắt đầu sớm hơn so với sự thay đổi nồng độ FSH,estradiol và inhibin B [26],[70] La Marca và CS, 2002 đã nhận thấy khôngxét nghiệm được nồng độ AMH ở phụ nữ mãn kinh tự phát hoặc mãn kinhsau phẫu thuật buồng trứng [47] Van Disseldorp và CS, 2008 cũng nhận thấynồng độ AMH có liên quan đến sự bắt đầu của thời kỳ mãn kinh và nồng độAMH này có thể xác định tuổi "thực" cho khả năng sinh sản của người phụ nữhơn là độ tuổi sinh học cơ thể người phụ nữ [78]

Cũng như trên thế giới, tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về

các hormon sinh sản ở các bệnh nhân vô sinh Nhưng chưa có bất kỳ mộtnghiên cứu nào về mối liên quan giữa các hormon hướng sinh dục, hormonsinh dục, bao gồm AMH ở các bệnh nhân vô sinh

Hơn nữa, tại mỗi địa phương, mỗi quốc gia tỷ lệ vô sinh, nguyên nhân

vô sinh và đặc điểm vô sinh cũng khác nhau do nhiều nguyên nhân như conngười, chế độ sinh hoạt, điều kiện ăn uống, địa lý Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu về nồng độ hormon sinh sản ở phụ nữ

vô sinh tại thành phố Hải Phòng”.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

68 bệnh nhân nữ vô sinh từ một năm trở lên đến khám tại khoa Hỗ trợsinh sản, Bệnh viện phụ sản Hải Phòng

+ Các bệnh nhân nữ là người Hải Phòng

+ Các bệnh nhân được chẩn đoán là vô sinh I (vô sinh nguyên phát)theo WHO (2010)

+ Các bệnh nhân còn đủ buồng trứng hai bên

+ Chưa điều trị vô sinh lần nào

Tiêu chuẩn vô sinh nguyên phát theo WHO: bệnh nhân đã lập gia đình

từ một năm trở lên, sinh hoạt vợ chồng không sử dụng bất kỳ biện pháp tránhthai nào nhưng chưa bao giờ có thai

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ.

- Tuổi bệnh nhân trên 45 tuổi

- Loại trừ các trường hợp vô sinh do nam giới

- Các bệnh nhân có bệnh nội tiết, bệnh cấp tính, bệnh xã hội, đang dùngthuốc hoặc hóa chất có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm nội tiết

2.2.Thiết kế nghiên cứu.

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- n: cỡ mẫu nghiên cứu

- Z 1-a/2 : hệ số giới hạn tin cậy, với ngưỡng xác suất a = 0,05 thì Z 1-a/2 =1,96

- p: tỷ lệ bệnh nhân vô sinh nữ có nồng độ các hormon ở giới hạnkhông bình thường Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn p = 75% (0,75)(ước đoán tỷ lệ bệnh nhân nữ vô sinh có nồng độ các hormon ở giới hạnkhông bình thường)

- ε: sai số tương đối cho phép, chúng tôi chọn ε = 0,15

Cỡ mẫu lý thuyết cần nghiên cứu của chúng tôi là 56,91 Trong thực tế,chúng tôi nghiên cứu được 68 người

2.2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng và Trungtâm nghiên cứu Y dược học quân sự - Học viện Quân Y từ tháng 11/2012 đếntháng 7/2013

Bệnh nhân được khám lâm sàng và lấy máu tại khoa Hỗ trợ sinh sảnBệnh viện Phụ sản Hải Phòng

Các xét nghiệm được thực hiện tại labo Sinh hóa - khoa Sinh hóa Bệnhviện Phụ sản Hải Phòng và labo Miễn dịch thuộc Trung tâm nghiên cứu Ydược học quân sự - Học viện Quân Y nơi có máy móc và trang thiết bị hiệnđại đảm bảo đủ tiêu chuẩn

Máy móc và labo được thực hiện nội kiểm và ngoại kiểm tra đảm bảotính chính xác của thí nghiệm

2.3.Phương pháp nghiên cứu

Xét nghiệm nội tiết là những xét nghiệm không thể thiếu trong chẩnđoán và điều trị vô sinh Xét nghiệm nội tiết được thực hiện để khảo sát tìnhtrạng hoạt động của buồng trứng cũng như khả năng dự trữ noãn của buồngtrứng Ngoài ra xét nghiệm nội tiết còn được dùng để theo dõi sự phát triểnnang noãn và có rụng trứng trong chu kỳ muốn khảo sát [10]

2.3.1.Kỹ thuật lấy máu.

Các bệnh nhân được lấy máu vào ngày thứ 3 của chu kỳ kinh, PRL vàAMH có thể lấy vào bất kỳ ngày nào trong chu kỳ kinh nguyệt Để đảm bảothuận lợi cho bệnh nhân, chúng tôi thống nhất lấy một mẫu máu duy nhất vàongày thứ ba của chu kỳ kinh nguyệt

Tất cả các xét nghiệm nội tiết được thực hiện ngày thứ 2-4 của chu kỳkinh phản ánh tình trạng nội tiết cơ bản của cơ thể (basal serum endocrine)

Vì trong một chu kỳ kinh nguyệt nội tiết sẽ thay đổi theo sự phát triển củanang noãn Trong những ngày đầu của chu kỳ kinh nang noãn mới được huyđộng chưa tiết ra nội tiết nhiều nên lúc này lượng nội tiết cơ thể còn trongmức cơ bản của từng người Chính lượng nội tiết này mới phản ánh được sựhoạt động cũng như khả năng dự trữ của buồng trứng Do đó mà xét nghiệmnội tiết (FSH, LH, estradiol) nên thực hiện vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 của

kỳ kinh [3] Đối với những phụ nữ vô kinh hay chu kỳ kinh kéo dài dù cho xétnghiệm nội tiết ngay hay cho điều kinh rồi xét nghiệm thì kết quả vẫn khôngkhác biệt Vì đối với những phụ nữ này lượng nội tiết trong người họ khôngthay đổi theo chu kỳ do không có nang noãn phát triển nên kết quả của haitrường hợp này tương đương nhau Và kinh của họ lúc này là do nội tiết từbên ngoài ta cho, không phải do buồng trứng tiết ra Đối với xét nghiệm PRL

có thể thực hiện bất kể ngày nào của chu kỳ vì PRL là một nội tiết không chịuchi phối của sự phát triển nang noãn mà phụ thuộc vào các yếu tố tâm lý,stress Nhưng PRL cao sẽ ức chế lên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứnglàm nang noãn không phát triển dẫn đến vô kinh, vô sinh Các nguyên nhângây tăng PRL sinh lý (như tăng trong giấc ngủ, sau ăn, hội chứng BTĐN, yếu

tố tâm lý, stress) vì vậy nên xét nghiệm vào buổi sáng

- Máu được lấy tại phòng khám theo đúng quy trình kỹ thuật

- Máu được lấy vào buổi sáng sau một đêm ngủ dậy chưa ăn [4]

- Số lượng máu cần lấy: 3ml

- Máu sử dụng là máu tĩnh mạch, sau khi lấy được bơm nhẹ nhàng vàoống nghiệm có chứa sẵn chất chống đông Heparin và đã được ghi họ tên, tuổibệnh nhân lấy máu theo đúng quy định

- Mẫu được thực hiện trong vòng một giờ sau khi lấy mẫu

- Mẫu máu được ly tâm với tốc độ 5000 vòng/phút trong 15 phút đểtách lấy huyết thanh hoặc huyết tương sau đó đưa vào máy chạy

- Nếu không thực hiện xét nghiệm ngay mẫu sẽ được tách lấy huyếtthanh để tủ lạnh (24h ở 4 độ C, 2-8 ngày ở - 2 độ C)

2.3.2.Phương pháp định lượng các hormon.

* Các hormon (FSH, LH, PRL, estradiol, progesteron).

5 loại hormon này được định lượng theo phương pháp miễn dịch điệnhóa phát quang dựa trên nguyên lý Sandwich và được thực hiện trên hệ thống

tự động Cobas e411 của hãng Roche

Hóa chất sử dụng định lượng nồng độ các hormon cũng của hãngRoche

Nguyên lý của phương pháp như sau:

Các thành phần tham gia vào phản ứng:

- Pha rắn (streptavidin)

- Kháng thể đơn dòng thứ nhất - gắn biotin

- Kháng nguyên (các hormon có trong mẫu bệnh phẩm)

- Kháng thể đơn dòng thứ hai - gắn ruthenium

Các hormon trong mẫu bệnh phẩm (huyết tương) đóng vai trò như là mộtkháng nguyên được kẹp giữa hai kháng thể Kháng thể thứ nhất là kháng thểđơn dòng đặc hiệu với hormon cần định lượng, kháng thể này được gắn vớibiotin Kháng thể thứ hai cũng là kháng thể đơn dòng đặc hiệu với hormoncần định lượng, kháng thể này được gắn với ruthenium (là chất có khả năngphát quang) tạo thành phức hợp miễn dịch kiểu Sandwich Phức hợp này được

gắn vào pha rắn là các vi hạt được phủ streptavidin thông qua sự liên kết giữabiotin và streptavidin [4].

Hình 2.1 Nguyên lý phát hiện phức hợp kháng nguyên - kháng thể của

kỹ thuật điện hóa phát quang.

(Nguồn: Phan Hải Nam, 2007)

Hỗn hợp phản ứng được chuyển vào buồng đo Ở đó các vi hạt có từtính được bắt giữ trên bề mặt điện cực

Phương pháp hóa sinh thường dùng chất phát tin là enzym và phản ứngphát hiện kháng nguyên - kháng thể như sau:

Trong đó POD là peroxidase

Những thành phần không gắn kết sẽ bị thải ra ngoài buồng đo bởi dungdịch Procell/Procell M Cho dòng điện một chiều vào điện cực sẽ tạo nên sựphát quang hóa học và được đo bằng bộ khuếch đại quang tử

Tiến hành kỹ thuật:

- Máy phân tích đã được chuẩn bị đến giai đoạn sẵn sàng phân tíchmẫu Máy đã được cài đặt chương trình và được chuẩn với các xét nghiệmhormon sẽ được định lượng

- Nhập các dữ liệu về thông tin bệnh nhân và chỉ định xét nghiệm vàomáy phân tích

- Nạp mẫu bệnh phẩm vào máy

- Ra lệnh cho máy thực hiện phân tích bệnh phẩm

- Đợi máy phân tích theo chương trình đã đặt

- Khi có kết quả ghi vào phiếu xét nghiệm

Hình 2.2 Hệ thống Cobas e411 định lượng FSH, LH, PRL, estradiol,

progesteron.

* Hormon AMH.

AMH được định lượng theo phương pháp miễn dịch enzym ELISA trênmáy miễn dịch tự động DTX 8000 của hãng Beckman Coulter Hóa chất sửdụng định lượng hormon AMH (AMH Gen II ELISA) cũng của hãngBeckman Coulter

Hình 2.3 Hệ thống DTX 8000 định lượng AMH.

Nguyên lý của phương pháp như sau:

Dựa trên phản ứng đặc hiệu giữa kháng thể được gắn ở đáy giếng vớikháng nguyên có trong huyết thanh bệnh nhân kết hợp với sự chuyển màu cơchất đặc hiệu trong phản ứng ELISA

Hình 2.4 Nguyên lý trong kỹ thuật ELISA.

(Nguồn Chemicon International, 2005)