ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CLVT VÀ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU NÃO CẤP DO TẮC NHÁNH LỚN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CLVT VÀ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU NÃO CẤP DO TẮC NHÁNH LỚN, TẮC NHÁNH LỚN ĐM NÃO TRƯỚC, ĐỘNG MẠCH NÃO SAU, PHÂN BIỆT TẮC NHÁNH NHỎ, NHÁNH LỚN, HÌNH ẢNH CLVT, ĐIỂM ASPECTS, ĐIỂM TUẦN HOÀN BÀNG HỆ

CHUYÊN ĐỀ 1

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CLVT VÀ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU NÃO CẤP DO TẮC

NHÁNH LỚN

Học viên Nguyễn Văn Phương

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CLVT VÀ CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU NÃO CẤP DO TẮC

NHÁNH LỚN

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 LS ĐQ TMN do tắc nhánh lớn

lớn

KHÁI NIỆM

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Đột quỵ (hay còn gọi là tai biến mạch não) là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần

kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại

quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ

Three Stroke Types

Bleeding into brain 10%

Subarachnoi

d Hemorrhage

Bleeding around brain

5%

www.acponline.org/about_acp/chapters/ok/gordon.ppt

KHÁI NIỆM

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

KHÁI NIỆM

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

- ĐQ TMN là quá trình bệnh lí

- ĐM não bị hẹp hoặc tắc, lưu

lượng tuần hoàn tại vùng não do ĐM đó phân bố giảm trầm trọng

- TC não bị hoại tử, rối loạn

chức năng,

- Biểu hiện các HC và TC thần

kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương

PHÂN LOẠI

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

PHÂN LOẠI

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Phân loại nhồi máu não theo thời gian

Cấp tính: xảy ra trong vòng 24 giờ Bán cấp: Xảy ra trong 24 đến 48 giờ, thường trong tuần đầu.

Mạn tính: tuần thứ 2 đến tuần thứ 4

 Phân loại theo các thể nhồi máu não

Nhồi máu não do huyết khối Nhồi máu do tắc mạch não Nhồi máu não ổ khuyết

 Theo cơ chế gây thiếu máu não

Nhồi máu não do huyết khối (Thrombosis) Nhồi máu não do tắc mạch não (Embolism) Nhồi máu não do giảm tưới máu hệ thống (Systemic hypoperfusion)

PHÂN LOẠI

PHÂN LOẠI

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO

NHÁNH LỚN

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

- Large Vessel Occlusion - LVO

- Khái niệm được nhắc đến gần đây

- 1990-2000: 3 bài báo

- 2000-2010: 7 bài

- 2010-2017: 92 bài

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO

NHÁNH LỚN

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Nhánh lớn là những nhánh nào?

1-7 days

P1 BA

NỘI DUNG

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 H/a CLVT của ĐQ TMN do tắc nhánh

lớn

 CĐ TMN do tắc nhánh lớn

Triệu chứng theo định khu

 Dấu hiệu bắt chéo (Crossed signs)

 Dấu hiệu của các dây thần kinh sọ (Cranial nerve findings)

 Hôn mê

* Dấu hiệu chung: Yếu 1 bên, đau đầu, RL cảm giác

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Dấu hiệu vỏ não

Cortical Signs

- Trạng thái thờ ơ

 If present, think LARGE VESSEL stroke

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

HC TMN do tắc nhánh lớn

Large Vessel Stroke

Syndromes

 MCA:

 Tay yếu nhiều hơn chân (Arm>leg weakness)

 MCA trái: Thất ngôn (Aphasia)

 MCA phải: Thờ ơ, định hình khó khăn, mất đồng vận lãng quên ko gian thị giác

o BA: Hôn mê, nhìn đôi, liệt nửa người,

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

ĐIỂM NIHSS

NỘI DUNG

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

lớn

 CĐ TMN do tắc nhánh lớn

Diễn biến tự nhiên: tắc nhánh lớn?

1 Vùng lõi hoại tử lan rộng dần (màu xẫm)

2 Vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) thu hẹp dần

Vùng Penumbra là vùng có thể cứu sống nếu được tái tưới máu trở lại trước khi bị hoại tử.

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

48h từ sau khởi phát đột quỵ

Diễn biến tự nhiên: tắc nhánh lớn?

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

HÌNH ẢNH CT TMN CẤP

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Các PP CT nào nên áp dụng?

 Làm thế nào phát hiện sớm?

 Dựa trên CT để đưa ra QĐ can thiệp ntn?

 Các tiêu chuẩn gì trên CT?

CÁC DẤU HIỆU SỚM

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Hai dấu hiệu cơ bản

 Tăng tỷ trọng tự nhiên động

mạch

 Giảm tỷ trọng nhu mô não

“hyperdense sign” MCA trái:

DH TĂNG TỶ TRỌNG LÒNG MẠCH

- Độ nhạy: 15-30%

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

DH tăng tỷ trọng tự nhiên của ĐM não

Dấu hiệu (“dot signs”):

Những cục máu đông ở

xa hơn trong các nhánh nhỏ cấp 3 có thế nhận biết bằng hình ảnh “dấu chấm” ở các nhánh ĐMNG trong rãnh Sylvius

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

NMN cấp ở BN nam 37 tuổi:

nhân bèo trái giảm tỷ trọng và xóa mờ.

Giảm tỷ trọng nhu mô não

- Xóa mờ nhân bèo

- Dấu hiệu ruy băng

thùy đảo (Insular

NMN tối cấp.

BN nam 73 tuổi, đột qụy 2,5h

- Hình ảnh vùng vỏ thùy đảo phải giảm tỷ trọng khó quan sát và xóa ruyban thùy đảo P (MT đen) với mất ranh giới chất xám-chất trắng, thứ phát do phù mạch/nhiễm độc sớm

- Giảm tỷ trọng và xóa bờ phần sau nhân bèo phải (MT trắng)

Srinivasan A State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke

Radiographics, 2006

Giảm tỷ trọng nhu mô não

NMN cấp TD trái:

- Xóa các rãnh cuộn não thùy đảo và TD trái

- Mất phân biệt chất xám và chất trắng vùng tổn thương (mũi tên).

Srinivasan A State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke

Radiographics, 2006

Giảm tỷ trọng nhu mô não

Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên trong

lòng mạch của huyết khối Dấu hiệu giảm tỷ trọng nhu mô não vùng TD phải

MINH HỌA NCCT

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Đánh giá vùng TT do tắc MCA

 Cải thiện việc xác định vùng nhồi máu

 Cung cấp một cách ước tính bán định lượng kích thước vùng nhồi máu.

ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Theo diện cấp máu MCA:

Bốn vùng dưới vỏ:

Nhân đuôi - Caudate (C )

Nhân bèo - Lentiform (L)

Thuỳ đảo - Insular (I)

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

I: Vỏ thùy đảo (insular cortex

IC: bao trong,

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

• Áp dụng trong điều trị với r-TPA

• Khi tổn thương >3 vùng (ASPECTS <7), tương ứng diện tổn thương >1/3 MCA Ko dùng r-TPA

• Theo nghiên cứu Ecass1 (European Cooperative Acute Stroke Study): thì tổn thương trên 1/3 ĐMNG sẽ có nguy cơ xuất huyết cao khi dùng rt-PA

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score

Can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

Nên tiến hành can thiệp tái thông đường động mạch nếu bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau (I – A)

• Đột quỵ trước, hồi phục với điểm mRS = 0 - 1

• TMN cấp đã được dùng rtPA đường tĩnh mạch trong 4,5 giờ đầu

• Tắc ICA hoặc M1/MCA,

• Tuổi ≥ 18,

• NIHSS ≥ 6,

• ASPECTS ≥ 6 , và

• Thời gian trong 6 giờ đầu

(tính từ lúc khởi phát đến lúc chọc kim vào động mạch bẹn).

Khuyến cáo mới 2015 ASA (I – A)

The Alberta Stroke Program Early CT Score in clinical practice

Oct 2009 · International Journal of Stroke

V Puetz   I Dzialowski   M D Hill    A M Demchuk

Thang điểm CT sớm của chương trình đột quỵ Alberta

Thang điểm ASPECTS

Nhồi máu nhân bèo phải trên cửa số thông thường (a) và cửa sổ thu hẹp (b)

NCCT Phát hiện sớm NMN trên cửa sổ hẹp (narrow window width settings)

NCCT Phát hiện sớm NMN trên cửa sổ hẹp

(narrow window width settings)

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Với kỹ thuật dựng ảnh 3D, hình ảnh MIP (maximum intensity projections) và VRT (volume rendering technique), cho phép nghiên cứu tốt hơn hệ mạch não >>> Hiện nay CT mạch não

có giá trị chẩn đoán tốt hơn CHT mạch não.

CHỤP CT MẠCH MÁU - CTA

Chụp CTA vùng đa giác Willis để đánh giá tính trạng mạch trong đột quỵ do tắc mạch cấp

Hình tái tạo MIP với lát cắt dày axial, coronal cho

thấy tắc đoạn gần MCA phải

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

- Tắc mạc vùng gốc MCA phải

- Không thấy THBH: Không có các nhánh bên

vỏ vùng phân nhánh dưới phải của MCA khi

so sánh với bên đối diện

CTA Computer Tomography Angiography

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Tính điểm tuần hoàn bàng hệ

( Collateral score)

theo 3 thì động mạch sớm, động mạch muộn và tĩnh mạch.

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

NỘI DUNG

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

lớn

Xảy ra khi nào?

Đột quỵ thiếu máu não cấp

1 Tắc đột ngột nhánh lớn của hệ

thống ĐM nuôi não.

&

2 Không đủ tuần hoàn bàng hệ

đến cấp máu ngay cho các vùng

thiếu máu.

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Tuần hoàn bàng hệ từ nguồn nào?

1 Đa giác Willis

NeuroVascular Intervention – Central Military Hospital 108

Tuần hoàn bàng hệ từ nguồn nào?

2 Màng mềm vỏ não

NeuroVascular Intervention – Central Military Hospital 108

CHẨN ĐOÁN TMN CẤP

DO TẮC NHÁNH LỚN

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Thời gian: trước 24 giờ

 CT: h/a tăng tỷ trọng tự nhiên ĐMN hoặc

giảm tỷ trọng nhu mô não.

 CTA: H/a tắc hoặc hẹp ĐMN tương ứng với

DB lâm sàng

HC TMN do tắc nhánh lớn

Large Vessel Stroke

Syndromes

 MCA:

 Tay yếu nhiều hơn chân (Arm>leg weakness)

 MCA trái: Thất ngôn (Aphasia)

 MCA phải: Thờ ơ, định hình khó khăn, mất đồng vận lãng quên ko gian thị giác

o BA: Hôn mê, nhìn đôi, liệt nửa người,

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

CHẨN ĐOÁN TMN CẤP

DO TẮC NHÁNH LỚN

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

CĐ : Liệt nửa người (P), nhồi máu não cấp

bán cầu trái giờ thứ 3 do tắc ICA (T) (TD:

huyết khối từ tim) đã được tái thông bằng DCCH giờ thứ 5 giờ 30 phút có BC chảy máu chuyển thể/Hẹp khít 2 lá, RN-LNHT.

CHẨN ĐOÁN TMN CẤP

DO TẮC NHÁNH LỚN

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Minh họa

Dương Đức T nam 46T

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

Minh họa

Dương Đức T nam 46T

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Kết quả siêu âm

Minh họa

Dương Đức T nam 46T

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Kết quả ĐIỆN TÂM ĐỒ

Minh họa

Dương Đức T nam 46T

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Kết quả NCCT

Minh họa

Dương Đức T nam 46T

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Kết quả CTA SAU CAN THIỆP

Minh họa

Dương Đức T nam 46T

Emergency Department – 108 Hospital - Anesthetics and intensive care Department

 Kết quả

Xin chân thành cảm ơn!