NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP ĐƯỢC TÁI THÔNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ CƠ H ỌC

NGUYÊN TẮC: Khẩn trương ĐT đặc hiệu, điều trị tổng hợp, toàn diện, kiểm soát biến chứng. GĐ BỆNH: Mỗi gđ có cách tiếp cận và chiến lược ĐT khác nhau. TIÊU SỢI HUYẾT: những năm 1990, ECASS I, II tại Châu Âu, NINDS Mỹ. ECASS III: 4,5 giờ DCCH: 2000 (Merci, Penumbra), 2015 (Thiết bị thế 2: Solitaire, Ống hút lớn Penumbra) bổ sung hướng dẫn ĐT sớm, Khuyến cáo IA LÝ LIỆU và phục hồi chức năng sớm

Người hướng dẫn khoa học

• PGS.TS Trần Duy Anh

• PGS.TS Lê Văn Trường

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NCS NGUYỄN VĂN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

HÀ NỘI - 2019

có nhiều diễn biến cần lưu ý.

MỤC TIÊU

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học.

Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước.

1

2

KHÁI NIỆM

Đột quỵ là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ Các khám xét không phát hiện nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu

tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do ĐM đó phân bố giảm trầm trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương.

Giải phẫu, sinh lý mạch máu ĐQN

• Não có trọng lượng bằng 2% TL cơ thể.

• Cần 15% cung lượng tim với 5-7 lít máu/phút.

• Chiếm 20% lượng oxy tiêu thụ của cơ thể.

• Các TB não sống phụ thuộc vào oxy và glucose

PHÂN LOẠI theo TOAST

• Tắc ĐM não nhánh lớn (Huyết khối/huyết tắc)

• Huyết tắc từ tim (Kể cả nguy cơ cao hay nguy

cơ trung bình)

• Tắc ĐM não nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)

• Đột qụy TMN có nguyên nhân khác

• Đột qụy TMN chưa xác định nguyên nhân.

Phân loại TMN dựa trên NN

(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment -TOAST)

TOAST kết hợp cơ chế & vùng cấp máu ĐM gồm 5

loại:

ĐQ TMN do tắc Nhánh lớn

1-7 days

P1 BA

ĐIỀU TRỊ

• NGUYÊN TẮC : Khẩn trương ĐT đặc hiệu, điều trị tổng hợp, toàn diện, kiểm soát biến chứng.

• GĐ BỆNH : Mỗi gđ có cách tiếp cận và chiến lược ĐT khác nhau.

• TIÊU SỢI HUYẾT : những năm 1990, ECASS I, II tại Châu Âu, NINDS Mỹ ECASS III: 4,5 giờ

• DCCH : 2000 (Merci, Penumbra), 2015 (Thiết bị thế 2: Solitaire, Ống hút lớn Penumbra) bổ sung hướng dẫn ĐT sớm, Khuyến cáo IA

• LÝ LIỆU và phục hồi chức năng sớm.

TÁI THÔNG BẰNG DCCH

• CĐ: tuổi, NIHSS, ĐM não bị tắc, thất bại TSH

• CCĐ: Chảy máu, nhánh nhỏ, TS CTSN, NMCT, dị ứng thuốc, suy thận, suy gan

KỸ THUẬT

LẤY HUYẾT KHỐI

KỸ THUẬT

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

103 bệnh nhân

CĐ xác định ĐQ TMN cấp do tắc ICA, MCA Thỏa mãn TC chọn & loại trừ

và được lấy HK bằng DCCH Tại BVTWQĐ 108

Từ tháng 06/2016 – 3/2018

TIÊU CHUẨN CHỌN & LOẠI TRỪ

• TC chọn:

– CĐ TMN do tắc nhánh lớn (Theo PL TOAST): LS, TG, H/A

– TC chọn BN can thiệp lấy HK bằng DCCH (Theo QUY TRÌNH LỰA CHỌN BN CỦA BV 108): 18 < Tuổi <85, thất bại TSH, TS ĐQ nếu có mRS <2, NIHSS >6

• TC loại trừ: (Theo hướng dẫn xử trí ĐQ TMN sớm của Hội ĐQ và TM Mỹ):

– Có hình ảnh chảy máu não

– Không có tổn thương nhánh lớn động mạch não

– Các CCĐ tương đối: bệnh lý nặng toàn thân, nguy cơ chảy máu cao, TS bệnh lý (CTSN, NMCT,…) Dị ứng thuốc cản quang

– Người thân không đồng ý can thiệp

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Đặc điểm LS, CLVT của BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn.

• Đặc điểm chung: tuổi giới, TS, TG, các BF ĐT

• Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện và diễn biến trong quá trình TD, ĐT.

• Đặc điểm HA CLVT lúc nhập viện và diễn biến trong quá trình TD, ĐT.

Phân tích HQ & tính an toàn của PP ĐT = DCCH

•Hiệu quả tái thông (Theo TICI)

•HQ phục hồi TK khi ra viện (Theo điểm NIHSS và mRS); sau 3 tháng (Theo mRS)

•Các biến chứng quá trình ĐT (Thuốc cản quang, can thiệp, chảy máu, quá trình ĐT)

•MLQ các yếu tố (TCLS, TG, ASPECTS, THBH, quy trình điều trị, CMN chuyển thể) với

KQ phục hồi TK và tử vong.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Nghiên cứu LS: NCS khám, lập BA mẫu…

• Nghiên cứu CLS: CTM, SH máu, điện tim, h/a CLVT

• Các kỹ thuật trong NC: Chụp CLVT mạch máu, chụp DSA mạch não, can thiệp lấy HK, các quy trình ĐT khác

• Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu: Dựa theo các bảng điểm cập nhật và đang hiện hành

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc

  T2: Can thiệp Lấy HK

T4: Sau can thiệp Theo dõi: lâm sàng, chụp CLVT, điều trị hỗ trợ

T1: Vào Cấp cứu ≤ 6 giờ Khám lâm sàng

Chụp CLVT mạch máu Các xét nghiệm cơ bản

Chọn

Ra viện Kết quả sau 90 ngày

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

ĐẶC ĐIỂM TUỔI, GIỚI

61, 2%

38,8%

Nam Nữ

Konark Malhotra 59/41% (68,6 ± 15,3); NH Ngọc 1,6/1 (64,7 ± 12,7)

Nhóm Tuổi

Chung ≤ 3 giờ > 3 giờ

p

Số BN (n=103) Tỉ lệ (%) (n=43) Số BN Tỉ lệ (%) (n=60) Số BN Tỉ lệ (%)

ĐẶC ĐIỂM THỜI GIAN

• Thời gian chuẩn bị và can thiệp mạch:

328,8124,3

62,2  29,0 53,9  35,2 201,2  100,5

Tg KP-> can thiệp N.Q Anh (206,3 ± 89,5 p) SWIFT (301,6 ± 71,2 p)

Tg can thiệp Tại B.Mai (70,7 ± 40,2), tại 108 trước đó (79± 49 p); SYNTHESIS (60 p)

Đặc điểm lâm sàng khi BN nhập viện

Đ.Đ Thuần, 2017 Liệt nặng chân tay 79,24% Peter Vanacker (2014) liệt nửa người 96%

N.C Hoan: liệt nửa người 100%, rối loạn cảm giác 60% và rối loạn NN 64%

Rối loạn ngôn ngữ vận động

Liệt nửa người Liệt dây VII trung ương Rối loạn ngôn ngữ giác quan

Dấu hiệu quay mắt đầu

75,7%

97,1%

90,3% 34,0%

22,3%

Biến đổi điểm Glassgow và NIHSS

REVASCAT; EXTEND-IA đều có trung vị là 17 Mr CLEAN: NIHSS 17 (14–21)

Behme D., 2016, NIHSS khi nhập viện 15, khi xuất viện 6

Trước can thiêp Ngay sau can thiệp Sau can thiệp 24 giờ Khi ra viện

THAY ĐỔI TỶ LỆ ĐIỂM NIHSS

VỊ TRÍ TẮC MẠCH NÃO

TREVO2 : MCA M1: 60% SWIFT: 61%

Behme D., 2014 129 BN TMN cấp do tắc nhánh lớn, não giữa: 48%; cảnh trong: 33%

HÌNH ẢNH CLVT

Có TT trên CLVT: 65,9%

Xóa Ruyban thùy đảo: 41,7%

Dấu hiệu “tăng đậm ĐM” 19,4%

BV Quân y 103: 60,4% có TT DH tăng đậm ĐM chiếm 30-40%

Xóa mờ dải ruy băng thùy đảo ( 41,7 %)

Xóa mờ nhân đậu (12,7%)

BV 103: mờ nhân đậu: 13,2%, mất dải đảo 15,09%, xóa rãnh cuộn não 18,88%, mất phân biệt chất xám và chất trắng 15,09%

CÁC DH KHÁC

Hẹp rãnh Sylvius (24,3%)

Giảm tỷ trọng vùng bao trong (33%)

Vùng giảm đậm độ >1/3 vùng cấp máu của ĐM não

giữa (8,7%)

Dấu hiệu tổn thương

Tổng ≤ 3 giờ > 3 giờ

p OR

Số BN (n=103) Tỷ lệ (%) (n=43) Số BN Tỷ lệ (%) (n=60) Số BN Tỷ lệ (%) Xóa mờ rãnh vỏ não 31 30,1 7 16,3 24 40,0 <0,05 3,4

Xóa mờ ranh giới chất

xám chất trắng 34 33,0 8 18,6 26 43,3 <0,05 3,3Xóa mờ dải ruy băng

thùy đảo 43 41,7 7 16,3 36 60,0 <0,01 7,7Xóa mờ nhân đậu 13 12,7 1 2,3 12 20,0 <0,05 10,5

Hẹp rãnh Sylvius 25 24,3 3 7,0 22 36,7 <0,01 7,7

Các DH trên hình ảnh CLVT

Giảm tỷ trọng

bao trong 34 33,0 8 18,6 26 43,3 <0,05 3,3 Dấu hiệu

ĐIỂM ASPECTS

NH Ngọc, 108; Điểm ASPECTS tb 7,8  1,4, BN có ASPECTS ≥ 8 là 61,6%.

IMS III chọn các BN có ASPECTS ≥ 8 chiếm 56,9% REVASCAT trung vị là 7, hay ESCAPE là 9

  Nhóm

  Điểm ASPECT

p

Số BN (n=103) Tỷ lệ (%) (n=43) Số BN Tỉ lệ (%) (n=60) Số BN Tỉ lệ (%)

ĐIỂM ASPECTS

TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP

Trước can thiệp

Sau can thiệp 24 giờ

HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP LẤY HUYẾT KHỐI

BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP

THAY ĐỔI DÒNG CHẢY

HIỆU QUẢ TÁI THÔNG

Tái thông tốt: TICI 2b,3: 92,3% Tái thông thất bại: 1,0%

Behme & cs 125 BN, tại Đức 74% Mokin M., 101 BN, Solitaire; 88%

NH Ngọc, 108, 79,7% Trương Lê Tuấn Anh 115 tp Hồ Chí Minh: 88%

mRS 0-2 sau 90 ngày: 62,1% Tử vong sau 3 tháng: 15,5%

Behme, 2016, 125 BN, tại Đức, Penumbra 3D, 43% NH Ngọc, 108, 58,7%

N.Q Anh, Bạch Mai, 43 BN, 64,3% T.L Tuấn Anh, 115 tp Hồ Chí Minh, 58,8%

mRS 0-2 mRS3 mRS4-5 mRS6

THUỐC CẢN QUANG

TRONG QUÁ TRÌNH CAN THIỆP TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

TÍNH AN TOÀN

CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

BIẾN CHỨNG CAN THIỆP

Hút được sau khi HK di chuyển 25 24,3

Tổng quan, Hà Lan, 2017 cho thấy tỷ lệ lóc, rách ĐM não 1,5 đến 4,3%

Akpinar: tỷ lệ di chuyển HK khá cao 14% và tỷ lệ tái tắc 7%

BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU

Nguyễn Quang Anh: CMN có TC 13,4% SWIFT (9%) , TREVO (7%) , IMS III (6,2%)

BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

PHỤC HỒI THẦN KINH

TỐT

TỬ VONG

CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

ảnh hưởng đến phục hồi thần kinh tốt

DH quay mắt đầu (DH Prevost) Fruhmann và Gropen xem là dh tiên lương TMN nhánh lớn

Gratz, Hedna NIHSS cao là dh tiên lượng nặng

YẾU TỐ THỜI GIAN

ảnh hưởng đến phục hồi thần kinh tốt

Alawieh A Mỹ, 2018, ADAPT, 197 BN, TG can thiệp 36,9±34,2 p Với nhóm nhanh 18,4±8,4 phút, nhóm chậm là

68,4±38,4 phút Khác biệt về phục hồi TK với p=0,013 Điểm cắt 35 phút

Đặc điểm thời gian <3, n (%)Điểm mRS sau 90 ngày Tổng p

64 (62,1) ≥ 3, n (%)39 (37,9) 103(100)n (%)

Từ khởi phát đến nhập viện – T1 (giờ)

> 3 38 (63,3) 22 (36,7) 60 (100)

>0,05

≤ 3 26 (60,5) 17 (39,5) 43 (100)

Từ khởi phát đến nhập viện – T1 (giờ)

> 4,5 15 (53,6) 13 (46,4) 28 (100)

>0,05

≤ 4,5 49 (65,3) 26 (34,7) 75 (100)

Từ khởi phát đến tái thông –T6 (giờ)

> 6 23 (65,7) 12 (34,3) 35 (100)

>0,05

≤ 6 41 (60,3) 27 (39,7) 68 (100)

Từ nhập viện đến chọc động mạch đùi – T23 (phút)

> 60 32 (59,3) 22 (40,7) 54 (100)

>0,05

≤ 60 32 (65,3) 17 (34,7) 49 (100) Thời gian can thiệp –

T7 (phút)

> 30 37 (55,2) 30 (44,8) 67 (100)

<0,05

≤ 30 27 (75,0) 9 (25,0) 36 (100)

MR CLEAN: mức độ THBH trên phim CLVT mạch máu có liên quan đến điểm mRS sau 3 tháng

ĐẶC ĐIỂM TUẦN HOÀN BÀNG HỆ

ảnh hưởng đến phục hồi thần kinh tốt

THBH trên hình

ảnh DSA

Tốt 14 (63,6) 8 (36,4) 22 (100)

>0,05 Trung bình 32 (71,1) 13 (28,9) 50 (100)

Kém 17 (48,6) 18 (51,4) 35 (100)

YẾU TỐ LÂM SÀNG & HÌNH ẢNH

Ảnh hưởng đến phục hồi thần kinh

< 70 60 (59,4) 13 (59,1) 73 (59,3)

Co giật Có 2 (2,0) 3 (13,6) 5 (4,1) 0,04*F

Không 99 (98,0) 19 (86,4) 118

(95,9) Quay mắt đầu Có 18 (17,8) 5 (22,7) 23 (18,7) 0,5

Không 83 (82,2) 17 (77,3) 100

(81,3) Điểm

Glassgow Lúc nhập viện

≤ 8 9 (8,9) 8 (36,4) 17 (13,8) 0,003

> 8 92 (91,1) 14 (63,6) 106

(86,2) Điểm NIHSS

Lúc nhập viện

≥ 15 67 (66,3) 21 (95,5) 88 (71,5) 0,004

< 15 34 (33,7) 1 (4,5) 35 (28,5)

Năm 2017, Hàn Quốc, tuổi, kết quả tái thông, chảy máu chuyển thể dạng khối ở nhu mô não (PH1, PH2) và điểm NIHSS khi

nhập viện là những yếu tố tiên lượng

Đặc điểm thời gian (GIỜ) Sống n (%)

YẾU TỐ LÂM SÀNG & HÌNH ẢNH

Trương Lê Tuấn Anh cũng nhận thấy biến chứng chảy máu nhu mô não có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao

KẾT LUẬN

1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

+ Liệt nửa người gặp 97,1%; Liệt dây VII trung ương gặp 90,3%; Rối loạn ngôn ngữ vận động

75,7%; Dấu hiệu quay mắt đầu chiếm 22,3%.

+ Rối loạn ý thức 80,6%; Điểm NIHSS trung bình cao (17,6)

+ Không phát hiện tổn thương 34,1%, có tổn thương 65,9% Các dấu hiệu sớm gồm: xóa mờ dải ruy băng thùy đảo (41,7%); xóa mờ rãnh vỏ não (30,1%), giảm tỷ trọng vùng bao trong (33%)

và xóa mờ ranh giới chất xám, chất trắng (33%).

+ Tỷ lệ tắc động mạch não: động mạch não giữa 47,9%; động mạch cảnh trong 35,8% Điểm ASPECTS trung bình là 7,881,76, chủ yếu từ 8-10 điểm 59,2% Tuần hoàn bàng hệ kém và

không có chiếm 50,5%.

KẾT LUẬN

2 HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

– Tái thông tốt là 92,3%

– Tỷ lệ phục hồi thần kinh tốt (mRS 0-2) sau 3 tháng: 62,1%

– Tỷ lệ tử vong (mRS = 6) sau 3 tháng là 15,5%.

– Thuốc cản quang: phản vệ 2,9%; Tổn thương thận cấp 4,8%.

– Can thiệp: di chuyển HK 29,1%, TMN do tắc nhánh xa 4,8%; rách, lóc động mạch 5,8%

– Các yếu tố → phục hồi TK tốt: Không có DH quay mắt đầu, THBH tốt, TG can thiệp < 30p – Các yếu tố → tử vong: Glassgow < 8, THBH kém trên CLVT mạch máu.

KIẾN NGHỊ

Ngoài các yếu tố lâm sàng, nên đánh giá điểm ASPECTS và THBH trên hình ảnh CLVT mạch máu để lựa chọn đối

tượng can thiệp.

Khi xác định bệnh nhân đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn động mạch não nên chuyển ngay đến cơ sở có khả

năng can thiệp lấy huyết khối dù đã được dùng thuốc

TSH.