Tóm tắt luận án tiếng việt: Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.

Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma.BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA Chuyên ngành Ngoại khoa Mã s.

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 9 72 01 04

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Thanh Long

2 PGS.TS Nguyễn Văn Khoa

Phản biện 1: GS TS Nguyễn Cường Thịnh

Phản biện 2: PGS TS Vũ Huy Nùng

Phản biện 3: PGS TS Tạ Văn Tờ

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tạiHọc viện Quân y vào hồi: giờ ngày tháng năm 2023

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Ung thư đại trực tràng (ĐTT) là một loại ung thưphổ biến Theo “Báo cáo thực trạng ung thư toàn cầu2020” (Globocan 2020), thế giới ước tính mỗi năm có1,9 triệu bệnh nhân (BN) mới mắc Mỗi năm ở Việt Namghi nhận 15.847 ca mới mắc và 8.203 ca tử vong doung thư ĐTT Đại tràng Sigma là đoạn cuối cùng của

ĐT, ung thư ĐT Sigma luôn gặp nhiều nhất so với cácđoạn khác của ĐT, với tỷ lệ từ 29,4% đến 40,9%

Phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư ĐTSigma còn chưa được nghiên cứu đầy đủ, nhất là vềkhả năng nạo vét hạch và kết quả mổ triệt căn Trong

đó đặc điểm di căn hạch trong ung thư đại tràng Sigmacần được làm rõ, qua đó giúp các phương pháp phẫuthuật được thực hiện hiệu quả và an toàn

2 Mục tiêu của đề tài

- Xác định đặc điểm di căn hạch và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư đại tràng Sigma.

- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng Sigma.

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Luận án đã đưa ra bảng số liệu đánh giá về kĩthuật và tính an toàn của phẫu thuật nội soi triệt cănđiều trị riêng ung thư đại tràng Sigma (gồm 3 kỹ thuật:cắt đại tràng trái nội soi, cắt đoạn đại tràng sigma nộisoi, cắt đoạn đại trực tràng nội soi) cùng các chỉ sốđánh giá tính triệt căn, tai biến, biến chứng Các kỹthuật đảm bảo nạo vét hạch triệt để, tỷ lệ biến chứngchấp nhận được

- Luận án đã đưa ra bảng số liệu chính xác về tìnhtrạng di căn hạch và các yếu tố liên quan đến di cănhạch trong ung thư đại tràng Sigma Nghiên cứu sửdụng xét nghiệm hóa mô miễn dịch xác định di cănhạch đã góp phần làm tăng hiệu quả xác định di cănhạch và độ chính xác giai đoạn bệnh Đặc điểm di cănhạch và các yếu tố liên quan đến di căn hạch được chỉ

ra góp phần giúp phẫu thuật viên có cái nhìn tổng quát

và kế hoạch tốt hơn trước mổ cũng như thực hiện nạovét hạch triệt để hơn trong mổ

- Luận án cho biết kết quả sớm và kết quả xa trongphẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràngSigma Phẫu thuật đảm an toàn, không có tai biếntrong mổ, biến chứng sau mổ thấp, thời gian sốngthêm trung bình sau mổ và tỷ lệ sống sau 3 năm khảquan

3 Cấu trúc luận án

- Cấu trúc luận án: tổng số trang chính là 125trang, được cấu trúc thành 7 phần: Đặt vấn đề (2trang), Tổng quan (35 trang), Đối tượng và phươngpháp nghiên cứu (24 trang), Kết quả nghiên cứu (25trang), Bàn luận (36 trang), Kết luận (2 trang), Kiếnnghị (1 trang)

- Số lượng các bảng, hình: 39 bảng, 5 hình

- Tài liệu tham khảo của luận án bao gồm: 161 tàiliệu, tính đến thời điểm có quyết định bảo vệ cấp cơ sở(2021) có 6 tài liệu công bố trong 2 năm (3,7%), 49 tàiliệu công bố trong 5 năm (30,4%), 95 tài liệu công bốtrong 10 năm (59,0%), 66 tài liệu công bố trên 10 năm(41,0%), 9 tài liệu sách, 145 tài liệu bài báo

- Phụ lục gồm: Một số hình ảnh bệnh phẩm, hạch,hình ảnh phẫu thuật, hình ảnh tiêu bản nhuộm hóa mô

miễn dịch tìm vi di căn hạch, mẫu bệnh án nghiên cứu,mẫu tái khám sau mổ, phân loại sức khỏe bệnh nhântheo ASA 2013-2014.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA

Đại tràng Sigma là đoạn cuối cùng của ĐT, hình thểngoài được mô tả giống chữ S hoặc chữ Σ được tínhđiểm cuối ĐT xuống đến điểm bắt đầu của trực tràng.Đại tràng Sigma bao gồm 2 phần: phần hông và phầnchậu Chỗ nối Sigma-trực tràng là nơi tiếp giáp giữa ĐTSigma và trực tràng Độ dài của ĐT Sigma khoảng40cm

1.2.2 Cận lâm sàng ung thư đại tràng

Nội soi đại tràng là xét nghiệm có giá trị nhạy nhấtchẩn đoán ung thư đại tràng sigma Một số xét nghiệmkhác có thể được thực hiện như chụp X-Quang đạitràng, chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán di căn vàhạch, chụp cộng hưởng từ, PET/CT, dấu ấn ung thư

1.4 PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA

Cần đảm bảo 3 ranh giới giải phẫu: Cắt theo chiềudài đại tràng, cắt mạc treo kết hợp với thắt mạch trungtâm, cắt đến hết giới hạn xâm lấn với khối u T4 Cácphương pháp phẫu thuật với ung thư ĐT Sigma baogồm: phẫu thuật cắt đại tràng Sigma, phẫu thuật cắt đạitràng trái, phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng Nạo véthạch có vai trò quan trọng, tối thiểu cần nạo vét 12hạch, nhưng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nạo vét

hạch Cần nạo vét D3

1.5 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT SIGMA

Số hạch nạo vét trong UTĐT Sigma khác nhau giữacác nghiên cứu, tỷ lệ BN nạo vét từ 12 hạch trở lêntương đương trong UTĐT nói chung, tỷ lệ BN có hạch dicăn giảm dần từ chặng 1 đến 3, có hiện tượng bỏchặng Có nhiều yếu tố liên quan đến nạo vét và di cănhạch: Vị trí u, độ biệt hóa, độ xâm lấn, độ dài bệnhphẩm, xử lý động mạch mạc treo tràng dưới, …

1.6 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA

Phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn UTĐT Sigma cókết quả sớm tốt, an toàn, tỷ lệ tai biến và biến chứngthấp Kết quả xa khả quan

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 58 BN được chẩn đoán xác định ung thư biểu

mô tuyến ĐT Sigma, được điều trị triệt căn bằng phẫuthuật nội soi tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 8/2013đến 4/2018

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả, tiến cứu, theo dõi trước và sau phẫu thuật

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n = (Zα/2+Zβ)2

(ES)2

Trong đó: n là cỡ mẫu, α là sai số loại I hoặc làngưỡng có ý nghĩa thống kê, β là sai số loại II, hiệunăng là 1-β, hệ số ảnh hưởng là ES Ước tính cần 54bệnh nhân

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu trên mỗi bệnh nhân

 Khám lâm sàng, xét nghiệm, chỉ định phẫu thuật

 Chuẩn bị đại tràng trước mổ

 Phẫu thuật nội soi điều trị UTĐT Sigma

 Chăm sóc, điều trị sau mổ

 Điều trị bổ trợ sau mổ

 Theo dõi kết quả xa

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Bệnh nhân, giải phẫu bệnh

- Tuổi: tính theo năm

- Giới: Nam/Nữ

- Thời gian bị bệnh

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Phân loại sức khỏe trước mổ

- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng, rối loạn đại tiện,phân lẫn nhày, máu, gày sút cân, sờ thấy u, bántắc/tắc ruột, thiếu máu, bệnh kết hợp quan trọng:

- Cận lâm sàng: nội soi ĐT, XQ phổi, siêu âm ổbụng, chụp CLVT ổ bụng

- Giải phẫu bệnh: kích thước u, độ xâm lấn, độ biệthóa, typ tế bào, tỷ lệ xác định vi di căn bằng hóa mômiễn dịch.

* Đặc điểm di căn hạch và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch:

- Tổng số lượng hạch nạo vét, số hạch trung bìnhnạo vét, tỷ lệ BN nạo vét từ 12 hạch trở lên, số lượnghạch nạo vét theo chặng và theo từng phương phápmổ

- Số lượng hạch di căn, tỷ lệ hạch di căn, tỷ lệ BN dicăn hạch lan đến chặng 1, 2 và 3, số BN có di căn hạch

bỏ chặng, tỷ lệ di căn bỏ chặng, liên quan giữa mức độ

di căn hạch với các yếu tố nguy cơ

* Kết quả điều trị

- Kết quả trong mổ: khoảng cách cắt ĐT, giới hạn

cắt mạc treo ĐT, phẫu thuật các mức R0, R1, R2, thờigian mổ trung bình, tỷ lệ các phương pháp mổ, sốlượng trocar, vị trí mở bụng, tỷ lệ làm miệng nối kỳđầu, tỷ lệ mở thông hồi tràng, tỉ lệ tai biến trong mổ:

- Kết quả sớm: Thời gian phục hồi nhu động ruột,thời gian cho ăn, thời gian điều trị sau mổ, thời gianđiều trị, tỉ lệ biến chứng sớm

- Kết quả lâu dài: Tỉ lệ tái phát, thời gian sống thêmsau mổ, tỷ lệ sống chung, tỷ lệ sống chung không bệnh,

tỷ lệ tái phát - di căn sau mổ, tạng di căn sau mổ

2.2.7 Thu thập và xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0: sốliệu được trình bày dưới dạng trung bình, tỷ lệ phầntrăm So sánh kết quả bằng kiểm định X bình phương,

T Test, Kaplan-Meier Sự khác biệt có ý nghĩa thống kêkhi p<0,05

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ các quy định về đạođức trong nghiên cứu y học của Học viện Quân y vàBệnh viện Quân y 103.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân nghiên cứu Trước phẫu thuật

Các chỉ tiêu gồm (24h trước mổ):

- Thông tin chung: Tuổi, giới, BMI, ASA,

- Triệu chứng lâm sàng

- Xét nghiệm cận lâm sàng: Nội soi

Trong và sau phẫu thuật

Bệnh nhân được phẫu thuật vàđược thu thập các chỉ tiêu gồm(ngay trong mổ):

- Các chỉ tiêu về kết quả trong mổ

- Phân tích mối liên quan di

căn hạch với một số yếu tố:

nhóm tuổi, giới, thời gian bị

bệnh, vị trí u, kích thước u, độ

xâm lấn u, độ biệt hóa tế bào

Nghiên cứu KQ phẫu thuật

- Kết quả trong mổ: Thời gian

mổ, các phương pháp mổ, sốtrocar, lượng máu mất, tai biến,phương pháp mổ, phục hồi lưuthông

- Kết quả sớm: thời gian phục hồi

nhu động ruột, thời gian cho ăn,thời gian điều trị sau mổ, thờigian điều trị chung, biến chứngsớm sau mổ, phân loại kết quả

PT

- Kết quả xa: Tỷ lệ hóa-xạ trị sau mổ,

thời gian sống thêm, tình trạng tái phát

Phân tích số liệu trước – trong – sau

phẫu thuật Rút ra kết luận

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 8 năm 2013 đến tháng 4 năm 2018 có 58

BN ung thư ĐT Sigma được phẫu thuât triệt căn, đápứng đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả nghiên cứunhư sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH

Bảng 3.2 Thời gian bị bệnh Thời gian bị

Bảng 3.6 Vị trí khối u

Vị trí u Số BN (n) Tỷ lệ (%)

Khối u sùi chiếm tỷ lệ cao nhất với 87,93% Có 2 BN

có khối u dạng Polyp chiếm tỷ lệ 3,45% Khối u thể loét ít gặp nhất (1,72%).

Bảng 3.10 Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến

có độ biệt hóa cao.

3.2 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH

Tổng số hạch nạo vét được 754 hạch Số hạchtrung bình nạo vét trên 1 BN: 13,0 hạch/BN, ít nhất 1hạch/1BN, nhiều nhất 38 hạch/1BN

Bảng 3.12 Tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch trở lên

Số lượng hạch

nạo vét Số BN (n) Tỷ lệ (%)

≥12 hạch 34 58,62

Tỷ lệ BN được nạo vét từ 12 hạch trở lên là 58,62%.

Bảng 3.14 Số hạch nạo vét theo từng phương

pháp mổ Phương pháp mổ Số BN (n) Số hạch trung bình

hạch Cắt ĐT trái Cắt ĐT Sigma

Cắt đoạn ĐTT

Số BN không di căn (%)

Tổng

Đoạn chậu 18 (50,0) 18 (50,0) (100)32

p>0,05Đoạn Hông 5 (71,43) 2 (28,57) (100)7

Không di căn

≥ 5 cm (66,67)22 11 (33,33) (100)33

Tình trạng di căn hạch khác biệt theo kích thước khối u Kích thước khối u càng lớn (≥5cm) di căn càng nhiều, p<0,05.

Bảng 3.27 Phương pháp mổ Phương pháp mổ Số BN (n) Tỷ lệ (%)

- Lượng máu mất trung bình: 40 ± 23,2 ml

- Tai biến trong mổ: Không gặp trường nào

- Phân loại kết quả phẫu thuật: Tốt: 89,66%, trung

Nhiễm khuẩn vết mổ hay gặp nhất, tỷ lệ 6,9%.

⃰ Kết quả xa: Trong 58 BN, chết 6 BN (tỷ lệ là

10,34%), còn sống 52 BN (tỷ lệ là 89,66%) Chúng tôigặp 8 BN di căn gan (13,79%), 3 BN có di căn phổi(5,17%), 3 BN tái phát tại miệng nối

- Thời gian sống thêm trung bình sau mổ 36,14 ±14,80 tháng, ngắn nhất 7 tháng, dài nhất 73 tháng

- Thời gian hồi phục lưu thông chủ yếu vào ngày 2,

3, 4 sau mổ với tỉ lệ lần lượt là 27,59; 36,21; 27,59%

Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tái phát và kích

Số BN không tái phát (%)

Tổng (%) p

< 5cm 2 (8,0) 23 (92,0) 25 (100)

p<0,05

biệt Số BN có tái phát không tái Số BN Tổng (%) p

hóa (%) phát (%)

Cao 3 (30,0) 7 (70,0) (100)10 p<

0,01 Vừa 4 (10,0) 36 (90,0) (100)40

Thấp 6 (75,0) 2 (25,0) 8 (100)

Tỷ lệ tái phát di căn sau mổ liên quan đến độ biệt hóa tế bào (p<0,01).

Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm chung sau mổ

Nhận xét: thời gian theo dõi trung bình 36,14 tháng, tại thời điểm 36 tháng, xác suất sống thêm là 89,00%, theo phân tích Kaplan Meier

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sống thêm chung theo mức độ

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH 4.1.1 Bệnh nhân

* Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng UTĐT nói chung không đa dạng vàphong phú Tỷ lệ gặp triệu chứng đau bụng kéo dài:84,48%, phân lẫn nhày máu: 70,69%, rối loạn tiêu hóa:46,55%, gày sút cân: 29,31% tương tự như kết quả củaHữu Hoài Anh trên UTĐT trái.

* Vị trí khối u

Vị trí khối u được xác định chủ yếu trong mổ Chúngtôi gặp tỷ lệ khối u ở vị trí đoạn chậu, hông và chỗ nốiSigma – trực tràng lần lượt là 62,07%, 12,07%, 25,85%.Với các khối u đoạn chậu, dường như phẫu thuật sẽthuận lợi hơn, do việc di dộng 2 đầu ĐT sẽ ít hơn Khối

u đoạn hông và tại chỗ nối Sigma – trực tràng bắt buộcphải giải phóng và phẫu tích làm di động tốt đầu trênhoặc đầu dưới Các khối u ở đoạn chỗ nối Sigma – trựctràng hay đoạn chậu thì miệng nối sẽ ở thấp, cần có sựchuẩn bị để thực hiện miệng nối bằng máy

4.1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh

* Kích thước khối u và hình ảnh đại thể

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần BN cókhối u sùi, chiếm tỷ lệ 87,93% Kích thước khối u trungbình là 5,03 ± 1,55 cm, lớn nhất là 10 cm, nhỏ nhất3cm Tỷ lệ khối u có đường kính dưới 5cm và từ 5cmtrở lên lần lượt là 43,01% và 56,90%

Trong nghiên cứu của Chou và cs, khối u khi tăngmỗi 1cm, thì thấy tỷ lệ hạch tìm thấy trong bệnh phẩmtăng lên 2% Soreide và cs cũng chỉ ra số hạch nạo vétliên quan đến kích thước u Những khối u trên 5cm lấyđược số hạch đầy đủ trong 50% trường hợp, so với chỉ24% trường hợp có khối u nhỏ hơn 5cm

* Typ tế bào và độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến

là 100% Trong đó tỷ lệ biệt hóa cao, vừa, thấp lần lượt

là 17,24%, 68,97% và 13,79%, không trường hợp nào

là ung thư tế bào nhẫn, u lympho, sarcoma TrongUTĐT, có đến hơn 90% là ung thư biểu mô tuyến Ungthư biểu mô tuyến nhày và tế bào nhẫn có tiên lượngxấu hơn, thể hiện ở thời gian sống thêm chung ngắnhơn, đáp ứng hóa chất và điều trị đích kém

4.2 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH

4.2.1 Số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch trở lên

* Tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN vét từ 12hạch là 58,62% Việc BN không đủ 12 hạch là một thực

tế trong nhiều nghiên cứu Điều này được giải thích do

số lượng hạch nạo vét trong ung thư ĐT bị ảnh hưởngbởi nhiều yếu tố: vị trí u bên phải hay trái, giai đoạnbệnh, biến chứng, kỹ thuật mỏ xẻ, typ tế bào và độbiệt hóa tế bào, xử lý và đọc bệnh phẩm, …

Đối với ung thư ĐTT nói chung, nghiên cứu củaBaxter và cs (2005) trong 116995 BN từ năm 1998 đến

2001, số hạch trung bình nạo vét là 9, chỉ có 37% BNđược nạo vét đủ 12 hạch Nghiên cứu của Soreide và cs(2009), chỉ có 39% BN được vét tối thiểu 12 hạch, khối

u đường kính trên 5cm khả năng lấy được 12 hạch caohơn Yuki Fujieda (2018) cũng có kết quả tương tự khi

số BN nạo vét đủ 12 hạch của ông chỉ gần 60%

4.2.2 Đặc điểm di căn hạch

* Tỷ lệ BN di căn hạch đến từng chặng

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ BN có hạch di cănđến chặng 1, 2, 3 lần lượt 31,0%, 12,1% và 12,1%