Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và giải phẫu bệnh bệnh lý túi mật được phẫu thuật tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ

Bệnh lý túi mật bao gồm một số loại phổ biến như sỏi túi mật, viêm túi mật, polyp túi mật, ung thư túi mật và u cơ tuyến túi mật.. Xuất độ viêm túi mật cấp do sỏi ở phụ n cao hơn nam giớ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

DƯƠNG HOÀNG THÀNH

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ GIẢI PHẪU BỆNH BỆNH LÝ TÚI MẬT ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi đến ThS.BS Nguyễn Văn Luân - người thầy tận tâm - người bác sĩ yêu nghề, sự biết ơn sâu sắc và trân trọng nhất Nhờ có sự tận tình chia sẻ, chỉ bảo, giúp đỡ, động viên của thầy, tôi đã khắc phục được nh ng kh khăn trong quá trình hoàn thành luận văn này cũng như tiến bộ hơn trong kỹ năng sống và học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn đến nh ng bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu để giúp tôi được hoàn thành tốt luận văn tốt nghiệp

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban lãnh đạo, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện đề tài

Xin chân thành cảm ơn trường Đại học Y Dược Cần Thơ, trong 6 năm gắn bó trên con đường thực hiện ước mơ, tôi đã nhận biết giá trị của cuộc sống, sinh mệnh

và sức khoẻ, giúp tôi có thêm tinh thần yêu nghề, yêu khoa học Tôi cũng in cảm

ơn bạn b đã nhiệt t nh giúp đỡ tôi trong quá tr nh thực hiện luận văn, nh ng người

đã c ng tôi bước qua tuổi thanh uân tươi đ p

Và sau cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đ nh m nh Con cảm ơn cha m đã sinh

ra, nuôi dưỡng, dạy dỗ, luôn lo nghĩ và hi sinh cho con trong suốt 25 năm qua Cần Thơ, ngày 14 tháng 06 năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi in cam đoan đây là công tr nh nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận văn này là chính ác, trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày 14 tháng 06 năm 2018

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các kí hiệu, các ch viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Đặt vấn đề 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý túi mật, vùng tam giác gan mật 3

1.2 Sỏi túi mật và viêm túi mật 5

1.3 Bệnh polyp túi mật 10

1 4 Ung thư túi mật 11

1 5 U cơ tuyến túi mật 13

1.6 Mô bệnh học bệnh lý túi mật 14

1 7 Điều trị 18

1.8 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2 1 Đối tượng nghiên cứu 20

2 2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ 29

3 1 Đặc điểm giải phẫu bệnh 29

3 2 Đặc điểm chung 31

3 3 Đặc điểm lâm sàng 37

3 4 Đặc điểm siêu âm 40

3 5 Đặc điểm đại thể polyp túi mật 43

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4 1 Đặc điểm bệnh nhân 45

4 2 Đặc điểm lâm sàng 47

4 3 Đặc điểm siêu âm 50

4 4 Đặc điểm giải phẫu bệnh 52

Kết luận 61

Kiến nghị 63 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học 29

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân sỏi túi mật và mô bệnh học theo tuổi 31

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật và mô bệnh học theo tuổi 31

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân sỏi túi mật và mô bệnh học theo giới tính 32

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật và mô bệnh học theo giới 32

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân sỏi túi mật theo nghề nghiệp 34

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật theo nghề nghiệp 34

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân sỏi túi mật và mô bệnh học theo thể trạng 35

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật và mô bệnh học theo thể trạng 35

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân STM và mô bệnh học theo lí do vào viện 37

Bảng 3.11 Phân bố bệnh polyp túi mật và mô bệnh học theo lí do vào viện 37

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân sỏi túi mật và mô bệnh học theo vị trí đau bụng 38

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật và mô bệnh học theo vị trí đau bụng 38

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân STM và mô bệnh học theo triệu chứng lâm sàng 39

Bảng 3.15 Phân bố polyp túi mật và mô bệnh học theo triệu chứng lâm sàng 39

Bảng 3.16 Kết quả siêu âm bụng tổng quát 40

Bảng 3.17 Đặc điểm siêu âm của bệnh nhân STM theo mô bệnh học 40

Bảng 3.18 Đặc điểm siêu âm của bệnh nhân polyp túi mật 41

Bảng 3.19 Siêu âm c đối chiếu với phẫu thuật về hình ảnh STM 41

Bảng 3.20 Phân bố kết quả siêu âm theo mô bệnh học 42

Bảng 3.21 Đối chiếu mô bệnh học đối với polyp có cuống và không cuống 43

Bảng 3.22 Số lượng polyp túi mật so với kích thước polyp 43

Bảng 3.23 Đối chiếu gi a mô bệnh học và kích thước polyp 44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân sỏi túi mật theo mô bệnh học 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật theo mô bệnh học 30

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân sỏi túi mật theo nơi ở 33

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật theo nơi ở 33

Biểu đồ 3.5 Phân bố sỏi túi mật và mô bệnh học theo tiền sử bệnh 36

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật theo tiền sử sỏi túi mật 36

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu đường mật ngoài gan 4

Hình 1.2 Siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi 9

Hình 1.3 Siêu âm polyp túi mật 11

Hình 1.4 Polyp cholesterol 15

Hình 1.5 Polyp viêm 16

Hình 1.6 U tuyến 16

H nh 1 7 Ung thư biểu mô tuyến 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý túi mật là bệnh thường gặp trên thế giới Bệnh lý túi mật bao gồm một

số loại phổ biến như sỏi túi mật, viêm túi mật, polyp túi mật, ung thư túi mật và u

cơ tuyến túi mật

Bệnh lý hay gặp nhất là sỏi túi mật Sỏi túi mật được phân thành sỏi cholesterol và sỏi sắc tố Tỉ lệ mắc mới của bệnh sỏi túi mật gia tăng theo tuổi Tại Hoa Kì, ở tuổi 60 khoảng 25% phụ n và 12% nam giới mắc bệnh sỏi túi mật Sỏi túi mật có thể không có triệu chứng lâm sàng Nhưng một khi gây ra viêm túi mật, nếu chẩn đoán và điều trị không kịp thời th tiên lượng rất nặng và có thể tử vong[18]

Một bệnh lý khác cũng thường gặp đ là viêm túi mật Hai hình thái của viêm túi mật là viêm túi mật cấp tính và viêm túi mật mạn tính Viêm túi mật cấp tính là tình trạng viêm cấp tính của túi mật do sự xâm nhập chủ yếu của vi khuẩn Nguyên nhân chủ yếu do sỏi, điển hình tại các nước Âu – Mỹ cũng như tại Việt Nam viêm túi mật cấp do sỏi chiếm đến 90%, 10% còn lại thường gặp ở nh ng người già, sức

đề kháng kém và phụ n có thai Xuất độ viêm túi mật cấp do sỏi ở phụ n cao hơn nam giới.Tỉ lệ n /nam là 3/1 đối với độ tuổi trước 50 và sau đ giảm xuống còn 1,5/1 Trong khi đ , viêm túi mật mạn tính là hậu quả của viêm túi mật cấp tính hoặc bán cấp, hoặc là do hậu quả kích thích cơ học thường xuyên lên vách túi mật Hơn 90% trường hợp viêm túi mật mạn tính liên quan với sỏi túi mật Viêm túi mật mạn có thể yên lặng trong nhiều năm, sau đ c thể bộc phát thành cơn cấp hoặc gây ra biến chứng Trong đợt viêm cấp sử dụng kháng sinh để khống chế nhiễm

tr ng Sau đ cần phẫu thuật cắt bỏ túi mật, đồng thời loại bỏ sỏi và ngăn ngừa ung thư h a sau này [17],[26],[48]

Một tổn thương khác của bệnh lý túi mật là polyp túi mật Polyp túi mật là một dạng sang thương nhô ra từ niêm mạc vào trong lòng túi mật, c đường kính tối thiểu 1mm Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán và phát hiện ngẫu nhiên qua siêu

âm bụng tổng quát, sau phẫu thuật cắt túi mật do sỏi hoặc bệnh nhân c cơn đau sỏi

mật Polyp túi mật có thể là lành tính hay ác tính Trong nhóm lành tính chủ yếu là polyp cholesterol (chiếm tỉ lệ 50%-70%) Polyp túi mật thường tiến triển âm thầm, không có triệu chứng và hầu như không biến đổi theo thời gian Tuy nhiên, một số polyp có thể có triệu chứng, biến chứng hoặc tiến triển thành ác tính, polyp ác tính

c tiên lượng rất xấu, thời gian sống sau mổ 5 năm từ 5%-7%, việc phân biệt gi a các khối u lành tính, tiền ác tính hay ác tính c ý nghĩa đối với tiên lượng Đặc điểm

mô bệnh học của polyp túi mật kh ác định trước khi phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật còn nhiều bàn cãi và chủ yếu do khả năng ác tính tiềm ẩn của thương tổn Lý tưởng, việc ác định mô học của polyp túi mật sẽ cho phép lựa chọn phương pháp điều trị thích đáng [7], [35], [38]

Một vài bệnh lý khác của túi mật là ung thư túi mật và u cơ tuyến túi mật Ung thư túi mật là một loại ung thư thường gặp nhất của đường mật, mỗi năm c khoảng 9.000 ca mới tại Hoa Kì Bệnh không có triệu chứng điển hình, do vậy khi phát hiện thường là ở giai đoạn muộn và tiên lượng rất xấu Tuổi thường gặp 70-75 tuổi với tỉ

lệ n /nam là 3/1 U cơ uyến túi mật là bệnh lý lành tính tương đối ít gặp, tỉ lệ thay đổi từ 0,8% đến 8,7% trong tất cả các trường hợp cắt túi mật, n gặp nhiều hơn nam Bệnh liên quan đến sỏi túi mật trong 25%-75% trường hợp [54],[58]

Quyết định điều trị của các bác sĩ lâm sàng lại thường dựa trên các kết quả của chẩn đoán h nh ảnh đặc biệt là siêu âm, trong khi đ các thông tin này chưa đánh giá được đầy đủ bản chất của bệnh túi mật

Nhằm góp phần trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý túi mật, chúng tôi quyết

định thực hiện đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và giải phẫu bệnh bệnh lý túi mật được phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018” với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm bệnh lý túi mật được phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018

2 Xác định tỉ lệ các dạng bệnh lý túi mật bằng siêu âm, giải phẫu bệnh lý được

phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý túi mật, vùng tam giác gan mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật

1.1.1.1 Hình thể ngoài

Túi mật, ống túi mật là một phần của đường mật ngoài gan, túi mật là nơi lưu

tr và cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng, ống túi mật tiếp nối từ túi mật với ống gan chung để tạo thành ống mật chủ

Túi mật có hình trái lê, chiều dài khoảng 7-10cm, với dung tích trung bình 50ml Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt dưới của gan cũng là đường phân chia giải phẫu của gan thành nửa gan trái và nửa gan phải

30-Túi mật được chia thành 4 v ng: đáy túi mật, thân túi mật, phễu túi mật và cổ túi mật Đáy túi mật h nh tròn, đầu tận c ng b nh thường nhô ra khỏi bờ gan 1-2cm

Nó chứa phần lớn cơ trơn của túi mật, ngược lại với thân túi mật chứa phần lớn mô sợi chun Thân túi mật nhỏ dần theo chiều từ đáy đến cổ túi mật, cổ túi mật thường

có hình cong nh , nơi lồi ra có thể phình to tạo thành phễu túi mật hay túi Hartmann

Ống túi mật tiếp nối từ cổ túi mật với ống gan chung để tạo thành ống mật chủ Ống túi mật dài 2-4cm, rất h p ở đầu (0,25cm) và rộng ở cuối (0,4cm), hướng

ra sau xuống dưới và sang trái, chạy trong hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự

do của mạc nối nhỏ Ống túi mật thường hợp với ống gan chung ở trên đoạn D1 tá tràng khoảng 1-1,5cm [25],[42]

Hình 1.1 Giải phẫu đường mật ngoài gan

( Nguồn: Sabiston Textbook of Surgery-18th edition)[55]

1.1.1.3 Cấu trúc mô học túi mật

Thành túi mật dày khoảng 0,3cm, tính từ ngoài vào trong gồm có 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp tổ chức liên kết và cơ trơn, tổ chức đệm và lớp niêm mạc

Lớp thanh mạc là lớp phúc mạc của mặt dưới gan tách ra để phủ túi mật trừ phần “giường” túi mật, lớp thanh mạc của túi mật được tách biệt với tổ chức liên kết

và cơ trơn bởi một lớp mô tế bào khá dày, do vậy rất thuận lợi cho việc phẫu tích túi mật

Tổ chức đệm chứa nhiều lymphocyte

Biểu mô lót bên trong là một lớp duy nhất các tế bào hình trụ c vân khía đặt trên lớp tổ chức đệm, hình thành nh ng đường nhô lồi lên làm cho niêm mạc túi mật phân thành các vách ngăn

Vùng cổ túi mật có nhiều tuyến nhỏ (tuyến Luschka) có tác dụng bài tiết dịch nhầy Niêm mạc túi mật có chức năng hấp thụ nước và các chất điện giải có tác dụng cô đặc dịch mật, chuyển hóa lipid [25],[32],[42],[55]

1.1.2 Tam giác gan mật, tam giác Calot

Ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật Tam giác này c động mạch túi mật, động mạch túi mật thường là một nhánh

của động mạch gan phải (trên 90% các trường hợp) Đường đi của nó có thể thay đổi nhưng hầu như luôn t m thấy trong tam giác gan mật Khi động mạch đi đến cổ túi mật, n chia thành 2 nhánh trước và nhánh sau [30]

Tam giác Calot: đã được Calot mô tả năm 1891 Tam giác Calot được giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên Tam giác Calot hay thay đổi do nh ng bất thường của động mạch túi mật Vị trí nguyên ủy của động mạch túi mật trong tam giác chiếm khoảng 80% Nh ng biến đổi được ghi nhận về mặt nội soi của động mạch túi mật khoảng 2% và có một động mạch túi mật chạy dưới ống túi mật là 6% [11]

1.1.3 Sinh lý quá trình bài tiết dịch mật

Mật được sản xuất bởi tế bào gan, rồi được bài tiết qua vi quản mật, tiểu quản mật và đường dẫn mật Hệ thống mật dẫn xuống ống gan (phải và trái), rồi xuống OMC và TM Trong quá trình vận chuyển, dịch mật nhận nhiều bicarbonate từ tế bào thượng mô làm loãng dịch mật và tăng độ kiềm [15]

Mật được bài tiết 700-1100ml mỗi ngày, trong khi thể tích TM tối đa chỉ 70ml Niêm mạc TM có khả năng hấp thu lớn nhất cơ thể nếu tính theo đơn vị diện tích Nhờ khả năng hấp thu nước và các chất điện giải mà dịch mật trong TM thường được cô đặc từ 5-10 lần Dịch mật trong TM c độ pH là 7,2 [40]

40-Sau khi ăn, dịch mật được phóng thích từ TM vào tá tràng do TM co thắt dưới tác dụng của cholecystokinin Dây X cũng tham gia vào sự co thắt của TM nhưng yếu hơn Cơ vòng Oddi khi đ cũng giãn ra để mật có thể vào tá tràng Cơ vòng này giãn là do sự phản xạ TM-cơ vòng và do nhu động của ruột non đi đến làm giãn cơ vòng tạm thời [15]

1.2 Sỏi túi mật và viêm túi mật

1.2.1 Quá trình tạo sỏi mật

Dịch mật b nh thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca2+, bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật Do ảnh

hưởng các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa và tạo sỏi [9], [27], [51]

Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau:

+ Do nhiễm trùng: Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống mật, niêm mạc túi mật viêm hấp thu các axit mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol Các tế bào viêm, phù nề, hoại tử lan tỏa vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

+ Do ứ đọng: Khi ống túi mật chít h p sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước

và muối mật ở thành túi mật làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ

đ h nh thành sỏi

+ Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, bởi vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ c u hướng tích tụ lại tạo nên các tinh thể cholesterol, thường gặp ở nh ng bệnh nhân béo ph , đái tháo đường, phụ n mang thai, thiểu năng tuyến giáp

Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người b nh thường có sự bão hòa cholesterol trong dịch mật lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng hiện tượng bão hòa cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân n chưa đủ

để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của TM thì mới hình thành sỏi [9],[27],[51]

Sỏi túi mật được chia làm 2 loại: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật [18]

Sỏi cholesterol: chiếm 85% sỏi mật, thấu quang, có xuất độ gia tăng theo tuổi, người béo phì, phụ n và thức ăn phương Tây Tỉ lệ n /nam là 2/1 Tỉ lệ mắc mới cũng gia tăng ở phụ n mang thai và sử dụng thuốc tránh thai Béo phì là một yếu tố nguy cơ độc lập, làm tăng tỉ lệ hiện mắc sỏi cholesterol lên gấp 3 lần Chế độ ăn phương Tây c mối liên quan chặt chẽ đến loại sỏi này và người ăn chay rất hiếm khi bị sỏi cholesterol

Sỏi sắc tố chiếm 15% sỏi mật, cản quang, có hai loại riêng biệt:

+ Sỏi đen là loại sỏi cứng, hình kim và giòn Thành phần sỏi gồm có canxi bilirubinate, canxi phosphate và canxi carbonate Yếu tố nguy cơ bao gồm bệnh lý tán huyết, ơ gan và cắt đoạn đại tràng

+ Sỏi nâu là loại sỏi mềm, thường gặp khi có ứ trệ mật và nhiễm tr ng đường mật (đặc biệt chủng Klebsiella) Thành phần sỏi gồm có xác tế bào vi trùng, canxi bilirubinate và canxi palmitate

Ở Việt Nam, sỏi sắc tố chiếm khoảng 60%, còn lại là sỏi cholesterol [9], [27]

1.2.2 Diễn tiến tự nhiên của sỏi túi mật

Bệnh lý sỏi túi mật có thể chia làm ba giai đoạn lâm sàng: không có triệu chứng, có triệu chứng và có biến chứng Nói chung, diễn tiến sẽ từ giai đoạn này sang giai đoạn khác Mỗi năm, chỉ c 1% đến 2% bệnh nhân không có triệu chứng diễn tiến sang giai đoạn có triệu chứng Hiếm gặp (<0,5%/năm) nh ng trường hợp không triệu chứng diễn tiến sang giai đoạn có biến chứng [1], [18]

1.2.3 Sỏi túi mật không triệu chứng

Thường được phát hiện bằng chẩn đoán h nh ảnh thường qui hoặc tình cờ ghi nhận khi phẫu thuật bệnh lý khác trong xoang bụng Triệu chứng thường gặp gồm

khó tiêu, ợ hơi, hoặc đầy hơi không k m theo đau [18]

1.2.4 Sỏi túi mật có triệu chứng (Đau quặn mật)

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng có liên quan tới sỏi túi mật được xác nhận bằng chẩn đoán h nh ảnh Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm túi mật cấp, các bệnh gan, loét tiêu h a, đau quặn thận, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng ruột kích thích và các bệnh lý của đáy ngực bao gồm bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu thành dưới hoặc viêm th y dưới phổi phải Chỉ định cận lâm sàng phù hợp sẽ dựa vào lâm sàng nghi ngờ nh ng bệnh lý này [18]

1.2.4.1 Triệu chứng

Đau quặn mật là triệu chứng chính và thường khởi phát khi viên sỏi k t vùng

cổ túi mật và có nh ng đặc điểm sau:

+ Đau từng cơn kéo dài khoảng 30 phút đến vài giờ

+ Vị trí đau ở thượng vị hoặc hạ sườn phải

+ Mức độ đau: Đau âm ỉ và thỉnh thoảng tăng lên và c thể làm bệnh nhân khó thở Thông thường, đau khá nặng làm bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay và được cho thuốc giảm đau hoặc thuốc ngủ

+ Thời gian: Đau thường xuất hiện sau ăn vài giờ, thường đau làm bệnh nhân nếu đang ngủ phải thức giấc

+ Triệu chứng khác: đau lưng, đau hạ sườn phải, buồn nôn và nôn ói Các triệu chứng này thường đi k m với cơn đau

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đầu tiên và tốt nhất để chẩn đoán sỏi túi mật

và VTMC Siêu âm đơn giản, nhanh, rẻ tiền và không xâm hại Hình ảnh siêu điển hình của STM là h nh tăng âm c b ng lưng Thường rất hiếm khi có thành TM dày hoặc nh ng hình ảnh khác của VTM [53],[57]

1.2.5 Sỏi túi mật có biến chứng

1.2.5.1 Viêm túi mật cấp do sỏi

Triệu chứng: tương tự cơn đau quặn mật nhưng nặng hơn và kéo dài hơn Khi viêm đã lan ra tới phúc mạc thành sẽ có ấn đau HSP, nếu nặng hơn đau sẽ tăng lên khi cử động Thường c chán ăn, buồn nôn và nôn ói, có thể có sốt Triệu chứng thường nh hơn ở người lớn tuổi, đôi khi chỉ c chán ăn Dấu hiệu Murphy là dấu hiệu đặc trưng của VTMC và dấu hiệu này càng có giá trị khi tình trạng viêm thuyên giảm và không có triệu chứng ấn đau HSP Bệnh nhân có thể có vàng da

nh , vàng da nặng rất hiếm khi xảy ra nhưng nếu có phải nghĩ đến sỏi ống mật chủ kèm theo hoặc tắc ống mật chủ do viên sỏi lớn k t ở túi Hartmann (hội chứng Mirizzi) [18]

Siêu âm: giúp chẩn đoán VTMC gồm: kích thước TM lớn hơn b nh thường,

TM căng tròn, thành dày > 4mm, có dịch quanh TM và dấu hiệu Murphy siêu âm

Đ là triệu chứng ấn đau khi đ đầu dò siêu âm lên TM Cần kết hợp nhiều dấu hiệu cùng một lúc để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm Trong chẩn đoán VTMC,

độ nhạy và độ đặc hiệu theo thứ tự là 88% và 80% Một dấu hiệu siêu âm đặc biệt của STM trong 1 túi mật co thắt là dấu hiệu WES thấy ở hố TM: hai đường cong phản âm chạy song song với nhau và phân cách bằng một đường giảm âm mỏng với

b ng lưng trên siêu âm [24]

Hình 1.2 Siêu âm của viêm túi mật cấp do sỏi[49]

1.2.5.2 Viêm túi mật mạn

Gặp nhiều hơn VTMC, cơn đau không rầm rộ nên BN thường bỏ qua V đa số không có sốt nên rất dễ làm với cơn đau do loét dạ dạy tá tràng Túi mật co nhỏ, ơ hóa, lắng đọng canxi Hầu hết các TM bị lắng động canxi toàn bộ (TM sứ) sẽ bị ung thư phối hợp [10]

Triệu chứng lâm sàng: cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện sau b a ăn, thường kéo dài vài phút, hiếm khi kéo dài quá 2 giờ BN sẽ biết loại thức ăn nào đưa đến cơn đau và tránh d ng loại đ (như: các m n chiên, ào,

s a, trứng, kem, nước dừa…) Babara nhận thấy chỉ có 30% BN có STM có triệu chứng đau, 70% còn lại hoàn toàn không có triệu chứng gì (sỏi câm) [10]

Siêu âm: thành TM dày

1.2.5.3 Các biến chứng khác

Sỏi OMC (thường là STM đi qua ống TM rơi uống OMC, còn gọi là sỏi OMC thứ phát), viêm tụy cấp do sỏi mật (xảy ra do sỏi mật đi uống làm tắc kênh chung gi a ống tụy và OMC), viêm đường mật do sỏi OMC (có thể đe dọa tính mạng BN và thường có tắc mật gần hoàn toàn hoặc hoàn toàn), tắc ruột do sỏi mật (là một biến chứng hiếm gặp do viên sỏi làm xói mòn thành TM và từ từ thủng vào đoạn ruột kế cận) [18]

1.3 Bệnh polyp túi mật

1.3.1 Dịch tễ

Tỉ lệ polyp TM đã được báo cáo là 4,3-6,9% Mặc dù có một số khác biệt theo báo cáo, tỉ lệ polyp TM được ghi nhận trong 2%-12% các bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt TM Tuổi tác và giới tính là nh ng yếu tố đáng chú ý trong việc đánh giá tỉ lệ polyp TM [41]

Trong một nghiên cứu 1558 BN bị polyp TM, tuổi thường gặp là 49 Phần lớn các báo cáo ghi nhận tỉ lệ mắc polyp TM phổ biến hơn ở nam giới Tỉ lệ mắc polyp

TM nam/n là 1/1,5 và không có sự khác biệt về độ tuổi [50]

ở hầu hết BN c STM đi k m, các triệu chứng của polyp có thể bị che lấp Không

có sự khác biệt về triệu chứng gi a BN có polyp lành tính và ác tính Ngoài ra, theo

một số báo cáo polyp TM còn gây VTM hoặc có khả năng gây chảy máu đường mật

ồ ạt không kiểm soát [38]

1.3.3 Siêu âm

Siêu âm tỏ ra là một phương tiện chẩn đoán tốt nhất polyp TM Siêu âm giúp

ác định được vị trí, kích thước, khảo sát được cả 3 lớp của thành TM và phát hiện các bất thường khác Hình ảnh của polyp trên siêu âm là một cấu trúc tăng âm dính trên thành và nhô vào lòng TM, có thể có hoặc không c b ng lưng Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán polyp TM cao hơn cả chụp TM có uống thuốc cản quang

và CT và có giá trị trong phân biệt gi a polyp cholesterol với polyp tuyến hoặc ung thư biểu mô tuyến Tuy nhiên, rất khó phân biệt polyp lành tính hay ác tính chỉ bằng siêu âm Nh n chung, polyp TM được ác định trên siêu âm chỉ khi c đường kính trên 5mm [50]

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng

Về lâm sàng không có một triệu chứng đặc hiệu giúp chẩn đoán ung thư TM Các triệu chứng của ung thư giai đoạn I và II thường là triệu chứng do STM gây ra, trong khi đ ung thư giai đoạn III và IV sẽ có sụt cân và triệu chứng của tắc ống mật chủ [18], [49]

1.4.3 Siêu âm

Hình ảnh trên siêu âm có giá trị gợi ý đ là thành TM dày không đều, có một

khối dạng polyp trong lòng TM hoặc hình ảnh canxi hóa lan tỏa của TM sứ [49] 1.4.4 Các yếu tố nguy cơ ung thƣ túi mật

1.4.4.1 Sự hiện diện của sỏi túi mật

Sự kết hợp gi a sỏi và ung thư biểu mô tuyến TM được biết từ năm 1861 qua việc mổ tử thi Nghiên cứu của Yalcin, 90% ung thư TM kết hợp với sỏi và ung thư

TM c nguy cơ tăng 2,4 lần nếu đường kính của sỏi 2-2,9cm và tăng 10,1 lần nếu đường kính sỏi 3cm

Sỏi TM là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất Thời gian mắc bệnh STM càng lâu và kích thước viên sỏi càng lớn th nguy cơ ung thư TM càng cao, với một báo cáo có

tỉ số chênh là 10 đối với sỏi c kích thước lớn hơn 3cm [18]

1.4.4.2 Polyp túi mật

Hình thái không cuống là một trong nh ng yếu tố quan trọng gợi ý khả năng

ác tính hóa Nh ng BN có polyp không cuống chiếm tỉ lệ ác tính cao hơn so với các trường hợp tổn thương c cuống và ung thư không cuống hiếm gặp ở giai đoạn tiến

triển hơn so với ung thư biểu mô cuống [45]

Các polyp có yếu tố nguy cơ h a ác thường c u hướng đơn độc, trái với polyp cholesterol thường tồn tại với nhiều tổn thương Nh ng polyp đơn độc thường xuyên chiếm ưu thế đáng kể trong các tổn thương ác tính [45]

Theo Behrms, qua nghiên cứu phẫu tích bệnh phẩm polyp TM thì thấy polyp

c kích thước ≥ 10mm c khả năng ác tính cao, trong khi đ nh ng polyp < 5mm ít khả năng ác tính Nh ng polyp > 15mm khả năng ác tính chiếm 70% và trong các trường hợp 5-15mm nguy cơ ác tính là 22% [12], [32], [42]

1.4.4.3 Tuổi

Rất nhiều báo cáo đề cập nguy cơ ung thư TM gặp ở BN lớn tuổi nhiều hơn trẻ, đặc biệt độ tuổi trên 50 Terzi, ung thư TM gặp nhiều hơn ở độ tuổi 60 Theo Roa, tuổi của ung thư TM giai đoạn sớm là 56, giai đoạn tiến triển là 62,9 và giai đoạn di căn 63,1 [36]

1.4.4.4 Đau bụng hạ sườn phải và viêm túi mật mạn

Nghiên cứu của Lou, đau bụng chiếm 12,5% và hầu hết BN không có triệu chứng Trong ung thư biểu mô tuyến TM, BN có triệu chứng đau HSP, đau bụng

v ng thượng vị hoặc v ng thượng vị và HSP gặp tỉ lệ khá cao

Viêm mạn tính niêm mạc TM là yếu tố có thể gây ung thư TM Theo Farinon, hiện tượng niêm mạc TM viêm mạn tính gây chuyển sản hoặc nghịch sản tế bào

h nh thành ung thư tại chỗ, phát triển thành giai đoạn xâm lấn và di căn a [39]

1.4.4.5 Túi mật sứ

Là tình trạng TM bị canxi hóa Mặc dù tỉ lệ mắc chung của ung thư TM trên

TM sứ khoảng 20%, nhiều nghiên cứu cho thấy nếu canxi hóa lan tỏa trong thành

TM lại hiếm khi ung thư h a Ngược lại, các dạng canxi hóa chọn lọc từng vùng niêm mạc TM lại c nguy cơ ác tính rất cao tử 7-42% các trường hợp Nói chung, nên chỉ định cắt TM phòng ngừa khi có hiện tượng canxi hóa thành TM trên chẩn đoán h nh ảnh [18]

1.4.4.6 Các yếu tố khác

Gồm bất thường ngã ba ống tụy-ống mật chủ-tá tràng, viêm đường mật ơ hóa, nhiễm trùng TM do E.coli và/hoặc các chủng Salmonella, phơi nhiễm một số chất tẩy rửa công nghiệp hoặc các chất độc [18]

1.5 U cơ tuyến túi mật

U cơ tuyến túi mật là một bệnh lý tăng sinh lành tính Thuật ng u cơ tuyến được Jutras mô tả lần đầu tiên vào năm 1960 thuộc nhóm bệnh túi mật tăng sinh (bao gồm u cơ tuyến và bệnh lắng đọng cholesterol túi mật) Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng sinh của lớp biểu mô, sự ph đại của lớp cơ và h nh thành các túi lõm sâu vào lớp cơ dày của thành túi mật được gọi là các xoang Rokitansky-Aschoff

Đây là biểu hiện đặc trưng của bệnh lý này Bệnh có 3 dạng: khu trú, phân đoạn và toàn thể Trong đ , dạng khu trú thường gặp nhất [33]

Về tỉ lệ u cơ tuyến túi mật, theo nhiều nghiên cứu, thay đổi từ 0,8 đến 8,7% Tỉ

lệ n /nam là 3/1

Trong hầu hết các trường hợp bệnh không biểu hiện triệu chứng, người bệnh chỉ được phát hiện ngẫu nhiên sau khi đi khám sức khỏe định kỳ hoặc siêu âm bụng Nếu có biểu hiện triệu chứng thường bệnh nhân đau hạ sườn phải, ăn chậm tiêu Tiêu chuẩn chẩn đoán u cơ tuyến trên siêu âm bao gồm dày vách túi mật khu trú hoặc lan tỏa, có sự hiện diện của các xoang Rokitansky-Aschoff và có hoặc không có kèm theo nh ng giả ảnh c “dạng ch V” hoặc “b ng đuôi sao chổi” Các nghiên cứu cho thấy siêu âm c độ chính ác, độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối thấp Theo Yoshimitsu, siêu âm c độ nhạy 43%, độ đặc hiệu 87% và độ chính xác 66% [3], [49]

1.6 Mô bệnh học bệnh lý túi mật

1.6.1 Viêm túi mật cấp tính

Viêm túi mật cấp tính làm TM ph nh to, căng, màu đỏ thẩm, lớp thanh mạc phù nề, có mủ Vách phù nề, dày, lòng túi chứa đầy dịch mật Về vi thể thấy toàn bộ thành TM phù nề, thâm nhiễm tế bào bạch cầu đa nhân VTMC nếu không có biến chứng có thể chuyển sang dạng bán cấp, với sự thay thế các bạch cấu đa nhân bằng các bạch cầu ái toan Khi có lắng đọng canxi ở thành thì TM trở nên cứng như sứ [8], [44]

1.6.2.Viêm túi mật mạn

Làm TM teo, lớp thanh mạc căng láng và sậm màu do bị ơ h a Thành TM dày màu trắng, lòng túi chứa dịch màu xanh sậm, nhầy Dưới kính hiển vi thấy đủ loại tế bào viêm mạn như tương bào, lympho bào, các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân [8], [44]

1.6.3 Viêm mủ túi mật

Có các ổ áp-xe nhỏ trên thành TM [8]

1.6.4 Viêm hoại tử túi mật

Có tắc mạch, hoại tử TM [8]

1.6.5 Polyp túi mật

1.6.5.1.Phân loại polyp túi mật

Có nhiều cách phân loại theo mô bệnh học trong đ các phân loại của Christensen và Ishak năm 1970 vẫn được sử dụng phổ biến nhất Có 2 nhóm polyp TM: polyp lành tính (chiếm khoảng 92%) và polyp ác tính (chiếm khoảng 8%) Trong nhóm polyp lành tính có 2 nhóm chính là: u thật và u giả

Polyp lành tính

+ U thật: adenoma, leiomyoma, lipoma, các loại khác

+ U giả: polyp cholesterol, polyp viêm, adenomyomatosis, heterotopasis Polyp ác tính: adenocarcinoma, ung thư di căn, melanoma, các loại khác

1.6.5.2 Tổn thương giả polyp

Polyp cholesterol

Polyp cholesterol là một loại thường gặp nhất của TM, chiếm khoảng 70% các loại polyp TM, tổn thương h nh thành do sự lắng đọng bất thường cholesterol ở thành TM Trên đại thể đ là nh ng đám màu vàng nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc

TM, dạng tổn thương polyp này c thể là dạng đơn độc hoặc đa polyp và thường nhỏ hơn 10mm Trên mô học là hình ảnh biểu mô bị phủ đầy các loại thực bào với triglycerides và sterol este hóa trong lớp đệm của tầng niêm mạc TM Tổn thương

có thể ở bất kì vị trí nào trong TM và thường dính vào thành TM ở một cuống mong manh, loại tổn thương này không c nguy cơ ác tính [23], [49]

Hình 1.4 Polyp cholesterol [54]

Polyp tuyến hay u tuyến (Adenoma)

Tổn thương là u tân sinh hay gặp trong các dạng polyp thực sự của TM, sự tiến triển của các tổn thương thành ác tính là vấn đề còn tranh cãi Nhiều tác giả cho rằng hầu hết ung thư TM phát triển thành biểu mô phẳng loạn sản, trong khi các tác giả khác cho rằng có sự tiến triển của một vài u tuyến thành ung thư tuyến [32]

Hình 1.6 U tuyến [54]

Ung thƣ biểu mô tuyến

Tổn thương bao gồm các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc, các tế bào này hợp thành dạng ống tuyến k m mô đệm có phản ứng viêm

Ung thư biểu mô tuyến TM biệt hóa rõ: tổn thương gồm các tế bào dị dạng nhân quái, nhân tăng sắc, số lượng ống tuyến chiếm 75%

Ung thư biểu mô tuyến TM biệt hóa trung bình: số lượng ống tuyến còn khoảng 25%-75%

Ung thư biểu mô tuyến TM biệt hóa kém: các tế bào còn ống tuyến khoảng dưới 25% [12], [32]

Hình 1.7 Ung thƣ biểu mô tuyến [54]

1.6.5.4 Các loại polyp khác

Gồm các tổn thương như u cơ trơn (Leiomyoma), u mỡ (lipoma), u mạch máu,

u ơ, u thần kinh, u bạch huyết, u lympho…khối u này thường xuất hiện dưới niêm mạc với nhiều kích thước khác nhau [49]

1.6.6 Ung thƣ túi mật

Ung thư biểu mô tuyến và thường k m theo viêm đường mật [44]

1.6.7 U cơ tuyến túi mật

Tổn thương đặc trưng bởi thành TM dày khu trú kèm theo niêm mạc bị lồng vào trong cơ tạo nên túi thừa nhỏ, túi thừa này có thể lắng đọng cholesterol hoặc sỏi, tổn thương này thường khu trú ở đáy TM [49]

1.7 Điều trị

1.7.1 Sỏi túi mật và viêm túi mật

Chỉ định cắt túi mật nội soi

Sỏi TM có triệu chứng lâm sàng

Viêm TM trong 72 giờ [19]

1.7.2 Polyp túi mật

Cắt TM nên thực hiện trong nh ng trường hợp có triệu chứng lâm sàng, đường kính lớn 10mm, phát triển nhanh, không có cuống hoặc đáy rộng, polyp có cuống dài, BN tuổi trên 50, có sỏi TM kèm theo, polyp nằm ở đáy TM hoặc thành TM bất thường trên siêu âm [47]

Bệnh giai đoạn II hoặc III cần phải phẫu thuật cắt triệt để hơn k m nạo vét hạch và hóa xạ trị bổ túc sau mổ [18], [49]

1.7.4 U cơ tuyến túi mật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu nhất của căn bệnh này Phẫu thuật cắt túi mật có thể được chỉ định trong các trường hợp sau:

+ U cơ tuyến túi mật làm xuất hiện các triệu chứng hoặc đau tái đi tái lại + Bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải (thường do sỏi mật) [49]

1.8 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.8.1 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu dịch tễ học 2005, tỉ lệ mắc sỏi TM tại thành phố Hồ Chí Minh là 6,11% và tại Hà Nam là 2,41% [16]

Nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Năng và Nguyễn Văn Qui (2004) hồi cứu

42 bệnh nhân VTMC mổ cắt TM nội soi tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ

ghi nhận các triệu chứng lâm sàng như sau: đau hạ sườn phải 97,6%, sốt 26,2% và

có kết quả siêu âm thành TM dày từ 3mm trở lên gặp trong 83,3% [20]

Các tác giả Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Hoàng Việt từ năm 1996 đến năm

2010, hồi cứu 160 bệnh nhân polyp TM tại khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tác giả mô tả “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật bệnh polyp túi mật” Về lâm sàng, tác giả chưa loại trừ các nguyên nhân gây ra đau bụng [28] Tác giả Nguyễn Đ nh Tuyến nghiên cứu tiền cứu 109 bệnh nhân có chỉ định cắt TM nội soi do polyp túi mật từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 2 năm 2011 tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận: polyp cholesterol chiếm tỉ lệ 56,9%, polyp tăng sản 16,5%, polyp viêm 5,5%, polyp tuyến 5,5%, tổ chức viêm 10,1%, ung thư biểu mô tuyến 5,5% [32]

1.8.2 Nghiên cứu ngoài nước

Theo nghiên cứu của Constantions Simopoulos và cộng sự (2009) ghi nhận: từ tháng 5 năm 1992 đến tháng 7 năm 2007 với 2412 bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại trường Đại học Thrace-Hy lạp thì có 315 (13,1%) bệnh nhân VTMC Nh ng trường hợp này được chẩn đoán khi c ít nhất các triệu chứng sau: đau hạ sườn phải, sốt > 37,5o

C, siêu âm có hình ảnh VTM, bạch cầu tăng

> 10000/mm3 [37]

Năm 2003, Li nghiên cứu polyp ác tính gặp ở tuổi ≥ 50 là 76,8%, kích thước

≥ 10mm chiếm 91,7%, đơn polyp tỉ lệ ác tính nhiều hơn đa polyp [46] Năm 2009, Park theo dõi bằng siêu âm 1557 bệnh nhân polyp TM từ 1995 đến 2005 cho đến khi cắt TM Trong 1 năm, nguy cơ ác tính của polyp dạng u là 1,7%, trong 5 năm là 2,8% và trong 8 năm là 4% Tỉ lệ phát hiện chính xác polyp ác tính là 0,2% so với trong 5 năm là 1% [52] Từ năm 1996-2007: nhiều tác giả như Ito, Shinm, Sugiyama và Yeh độ chính xác siêu âm chẩn đoán polyp 64% (265/417), polyp có triệu chứng đau bụng 23% (94/417), polyp lớn dần 6% (8/143), tỉ lệ ác tính từ 0-1%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nh ng bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh lý về túi mật và được phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Thời gian: từ tháng 7/2017 đến tháng 4/2018

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh lý về túi mật và được phẫu thuật cắt túi mật tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ và c kết quả giải phẫu bệnh

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh về túi mật nhưng không c chỉ định phẫu thuật

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân đang mắc các bệnh rối loạn tâm thần

Bệnh nhân ung thư túi mật tái phát hoặc đang được điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần

Thơ từ tháng 7/2017 đến 4/2018

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu được thu thập với phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi: Biến số định lượng, tính bằng năm, được chia thành 4 nhóm:

Nơi ở: ghi rõ địa chỉ của bệnh nhân và được chia thành:

Thành thị: bệnh nhân sống trong khu vực phường, thị xã, thị trấn Nông thôn: bệnh nhân sống trong khu vực xã trở xuống

Chỉ số cơ thể (BMI): chỉ số BMI là biến định lượng

Chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng/(chiều cao)2

Được đánh giá và phân loại BMI dành riêng cho người Châu Á theo IDI và WPRO

1 Có tiền sử sỏi túi mật

2 Không có tiền sử sỏi túi mật

Lí do vào viện: là triệu chứng khó chịu nhất khiến bệnh nhân đến khám

Ghi nhận bằng các hỏi bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng

Thời gian mắc bệnh: tính từ lúc có triệu chứng đến khi nhập viện điều trị, gồm các

Triệu chứng cơ năng: khai thác qua hỏi bệnh sử các triệu chứng

- Đau: trong bệnh lý STM thường gặp là cơn đau quặn mật với các tính chất:

+ Đau từng cơn kéo dài khoảng 30 phút đến vài giờ

+ Vị trí đau ở thượng vị hoặc hạ sườn phải

+ Mức độ đau: Đau âm ỉ và thỉnh thoảng tăng lên và c thể làm bệnh nhân khó thở Thông thường, đau khá nặng làm bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay và được cho thuốc giảm đau hoặc thuốc ngủ

+ Thời gian: Đau thường xuất hiện sau ăn vài giờ, thường đau làm bệnh nhân nếu đang ngủ phải thức giấc

- Nôn và buồn nôn: nôn ngay sau ăn, nôn muộn

Triệu chứng thực thể: tham khảo hồ sơ bệnh án, bác sĩ điều trị và thăm khám trực tiếp

Nhiệt độ: đo ở nách đọc kết quả sau 2-3 phút, sốt khi nhiệt độ > 37,5oc Là biến định lượng, chia thành 3 nhóm:

Dấu hiệu Murphy (+): đặt bàn tay vào vùng hạ sườn phải, các ngón tay ở điểm túi mật, khi hít sâu vào BN đau do các ng n tay chạm vào túi mật

2.2.4.3 Đặc điểm siêu âm

Đánh giá túi mật

Kích thước túi mật: biến định lượng, tính bằng mm

Dày thành túi mật: biến định lượng, tính bằng mm

Dịch quanh túi mật: biến định tính, có 2 giá trị

1 Có

2 Không

Đánh giá sỏi túi mật

Số lượng sỏi: biến định lượng, chia thành 2 nhóm

1 Sỏi 1 viên

2 Sỏi nhiều viên

Kích thước sỏi: biến định lượng, tính bằng mm

Sỏi kẹt cổ túi mật: biến định tính, chia thành 2 nhóm

1 Có

2 Không

Đánh giá poyp túi mật

Số lượng polyp: biến định lượng, chia thành 2 nhóm

1 Đơn polyp

2 Đa polyp Kích thước polyp: biến định lượng, chia thành 2 nhóm

2.2.4.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Đại thể

Kích thước túi mật: biến định lượng, tính bằng mm Dày thành túi mật: biến định lượng, tính bằng mm

Số lượng polyp: biến định lượng

Kích thước polyp: biến định lượng, tính bằng mm

Vị trí polyp: biến định tính có các giá trị

Kích thước khối u: biến định lượng, tính bằng mm

Vị trí khối u: biến định tính có các giá trị

+ U giả: polyp cholesterol, polyp viêm, adenomyomatosis

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Vật liệu nghiên cứu

Phiếu điều tra nghiên cứu: phiếu thu thập số liệu

Máy siêu âm được trang bị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Các hoá chất dùng trong việc lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học như lọ đựng bệnh phẩm, dung dịch cố định bệnh phẩm formol 10%, lam kính

Một số dụng cụ khác hỗ trợ cho việc nghiên cứu như: máy vi tính, máy chụp ảnh

2.2.5.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Khai thác thông tin hành chính của bệnh nhân, tiền sử bệnh, thói quen, lí do nhập viện và các triệu chứng cơ năng Tiến hành khám lâm sàng khi đã giải thích rõ với bệnh nhân Bệnh nhân được khám tổng quát trước sau đ khám bụng:

+ Khám tổng quát, đánh giá các triệu chứng toàn thân: thiếu máu, vàng da, suy kiệt, cổ chướng, di căn hạch và các triệu chứng khác nếu có

+ Khám bụng, ghi nhận các thông tin về TM sờ được hay không, tính di động, tính chất đau

Giải thích cho bệnh nhân về sự cần thiết của siêu âm Tiến hành siêu âm sau khi bệnh nhân đồng ý Ghi nhận các thông tin về vị trí, kích thước, dày thành, số lượng sỏi và polyp TM

Giải thích sự cần thiết và lợi ích của việc làm giải phẫu bệnh Bệnh phẩm sau khi được lấy cần phải cố định ngay trong formol đệm trung tính 10% Kết quả được đọc tại khoa Giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Nh ng thông tin khai thác được ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu (bảng câu hỏi phỏng vấn) Nh ng thông tin về kết quả siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh căn

cứ chủ yếu vào bảng kết quả siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh của bệnh viện Một số dụng cụ hỗ trợ cho việc nghiên cứu: máy chụp ảnh, máy vi tính,…

2.2.6 Phương pháp xử lý và thu thập số liệu

Số liệu được mã hoá, xử lý trên máy vi tính, sử dụng chương tr nh SPSS 22 0 Một số test và tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu:

+ Đối với biến định tính: sử dụng phép kiểm định chi b nh phương để

so sánh tỉ lệ

+ Đối với biến định lượng: sử dụng các phép thống kê mô tả, các test kiểm định, so sánh Với phân phối chuẩn: cho trung bình của hai nh m độc lập là test Independent sample T – Test, trung bình của nhiều nhóm là test One Way ANOVA Với không phân phối chuẩn: trung bình của nhiều nhóm là test Kruskal – Wallis H – Test, trung bình của hai nh m độc lập là test Mann – Whitney U test Trình bày kết quả dưới dạng bảng kê, biểu đồ

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu

Chúng tôi tôn trọng 3 nguyên tắc nghiên cứu y sinh: tôn trọng con người, hướng thiện và công bằng Thỏa mãn 10 điều đạo luật Nuremberg năm 1947:

1 Người bệnh hoàn toàn tự nguyện tham gia

2 Người tham gia phải được thông báo về nghiên cứu

3 Phải dựa vào kết quả nghiên cứu trên động vật, sự hiểu biết về bệnh lý

4 Nguy cơ nghiên cứu phải được giảm thiểu khi có thể

5 Không được làm nếu có lý do cho thấy tử vong hay thương tật có thể xảy ra không tránh được

6 Nhà nghiên cứu c nghĩa vụ bảo vệ người tham gia tránh tai biến

7 Chuẩn bị chu đáo, đầy đủ cho nghiên cứu, tránh thương tổn, tử vong

8 Phải do người c đầy đủ khả năng y học thực hiện

9 Người tham gia có tự do để chấm dứt nghiên cứu nếu thấy rằng không thể tiếp tục được

10 Nhà nghiên cứu phải chấm dứt nghiên cứu nếu thấy nghiên cứu gây tổn hại cho người tham gia

Nghiên cứu thực hiện sau khi được thông qua bởi Hội đồng Y đức của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Các thủ thuật thăm khám, lấy bệnh phẩm chỉ được thực hiện sau khi đã giải thích rõ lí do thực hiện, được bệnh nhân đồng ý cho phép và không xâm hại đến bệnh nhân Đây cũng là nh ng xét nghiệm để chẩn đoán và chưa c nghiên cứu nào chứng minh là chúng có hại cho bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học

63%

28%

9%

VTM mạn VTM cấp VTM hoại tử

Polyp viêm Polyp cholesterol U tuyến

Nhận ét: Trong 60 trường hợp sỏi túi mật, VTM mạn chiếm đa số với 63%, VTM cấp chiếm 28%, VTM hoại tử có tỉ lệ thấp nhất với 9%

Nhận xét: Nghiên cứu c 8 trường hợp polyp túi mật, polyp viêm chiếm đa số với 5 trường hợp với tỉ lệ 62,5%, polyp cholesterol với 2 trường hợp chiếm 25%, u tuyến với 1 trường hợp chiếm tỉ lệ thấp nhất 12,5%

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân sỏi túi mật theo mô bệnh học

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật theo mô bệnh học

VTM cấp n(%)

VTM hoại tử n(%)

Tổng n(%) 20-40 9(23,7) 5(29,4) 0 14(23,3)

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân polyp túi mật và mô bệnh học theo tuổi

GP Bệnh

Tuổi

Polyp viêm n(%)

Polyp cholesterol n(%)

U tuyến n(%)

Tổng n(%) 20-40 0 1(50) 1(100) 2(25)

41-60 4(80) 1(50) 0 5(62,5)

Tổng 5(100) 2(100) 1(100) 8(100)

Nhận ét: Độ tuổi trung bình là 44,68 ±11,85, lớn nhất là 66, nhỏ nhất là 35 Nhóm tuổi 41-60 chiếm tỉ lệ cao nhất với 62,5%, trong khi đ độ tuổi > 60 chiếm tỉ lệ thấp nhất 12,5% Sự khác biệt chưa c ý nghĩa thống kê (p=0,238)