Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ và bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ------ TRỊNH TRÍ THỨC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở BỆNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

- -

TRỊNH TRÍ THỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2017-2018

Chuyên ngành: Nội khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

THS.BS VÕ HOÀNG NGHĨA

CẦN THƠ – 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện đề tài tốt nghiệp này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi từ phía quý Thầy, Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đặc biệt là quý Thầy, Cô bộ môn Nội Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý Thầy, Cô!

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Thầy Ths.BS Võ Hoàng Nghĩa đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ của:

Ban giám đốc, Ban lãnh đạo cùng tập thể Bác sĩ và các anh, chị Điều dưỡng Khoa Nội tổng hợp và Khoa Khám chữa bệnh tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Phòng công tác sinh viên và các anh, chị làm việc tại Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tất cả những bệnh nhân đã tin tưởng và nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi

Sau cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình, những người bạn đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành đề tài tốt nghiệp này

Mặc dù đã cố gắng hết mình nhưng chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ phía quý Thầy, Cô để đề tài hoàn thiện hơn!

Cần Thơ, ngày 14 tháng 06 năm 2018 Sinh viên thực hiện đề tài

TRỊNH TRÍ THỨC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày 14 tháng 06 năm 2018 Sinh viên thực hiện đề tài

TRỊNH TRÍ THỨC

MỤC LỤC

Trang TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN, LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học, định nghĩa, sinh lý bệnh, nguyên nhân, lâm sàng giải phẫu bệnh của hội chứng thận hư 3

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng thận hư 6

1.3 Chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư 8

1.4 Các nghiên cứu về hội chứng thận hư 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Thu thập, xử lý và phân tích số liệu 25

2.4 Vấn đề y đức 29

Chương 3: KẾT QUẢ 30

3.1 Đặc điểm chung 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng 32

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33

3.4 Đánh giá mối tương quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng 36

3.5 Đánh giá kết quả điều trị 39

Chương 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 45

4.2 Đánh giá mối tương quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng 54

4.3 Đánh giá kết quả điều trị 57

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

Phụ lục 2: Mẫu phiếu thu thập số liệu

ADH : Anti Diuretic Hormon (Hormon chống bài niệu)

GFR : Glomerular Filtration Rate (Mức lọc cầu thận)

Hb : Hemoglobin (Huyết sắc tố trong máu)

HDL- C : High-Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein có tỷ

trọng phân tử cao)

LDL- C : Low-Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein có tỷ

trọng thấp)

NCEP ATP: National Cholesterol Education Program – Adult

Treatment Panel (Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ - hướng dẫn điều trị tăng Cholesterol ở người lớn)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1: Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam 2015 20

Bảng 2.2: Mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2001) 22

Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý điện giải đồ 22

Bảng 2.4: Phân loại mức độ thiếu máu người lớn 23

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa chỉ 31

Bảng 3.3: Đánh giá mức độ phù trước điều trị 32

Bảng 3.4: Mức độ tăng huyết áp tại thời điểm khám bệnh 33

Bảng 3.5: Protein niệu 24 giờ trước điều trị 33

Bảng 3.6: Nồng độ albumin máu trước điều trị 34

Bảng 3.7: Nồng độ protein máu trước điều trị 34

Bảng 3.8: Nồng độ các thành phần lipid máu trước điều trị 35

Bảng 3.9: Sự thay đổi kết quả sinh hóa máu trước điều trị 35

Bảng 3.10: Hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu 36

Bảng 3.11: Tiểu máu vi thể 36

Bảng 3.12: Mối tương quan giữa protein niệu 24 giờ và mức độ phù 36

Bảng 3.13: Mối tương quan giữa protein niệu 24 giờ và albumin máu 37

Bảng 3.14: Mối tương quan giữa protein niệu 24 giờ và protein máu 37

Bảng 3.15: Mối tương quan protein niệu 24 giờ và độ thanh thải creatinin 37

Bảng 3.16: Mối tương quan giữa protein niệu 24 giờ và lipid máu 38

Bảng 3.17: Mối tương quan giữa albumin máu và mức độ phù 38

Bảng 3.18: Mối tương quan giữa albumin máu và độ thanh thải creatinin 38

Bảng 3.19: Mối tương quan giữa albumin máu với lipid máu 39

Bảng 3.20: Các phương pháp điều trị phù 39

Bảng 3.21: Kết quả điều trị phù sau điều trị 7 ngày 39

Bảng 3.22: Cân nặng tăng thêm trung bình trước và sau điều trị 40

Bảng 3.23: Kết quả điều trị tăng huyết áp sau điều trị 2 tuần 40

Bảng 3.24: Đáp ứng điều trị corticoid sau tấn công 8 tuần 41

Bảng 3.25: Đáp ứng điều trị corticoid giai đoạn duy trì 41

Bảng 3.26: Kết quả điều trị rối loạn mỡ máu 42

Bảng 3.27: Biến chứng trong quá trình điều trị 43

Bảng 3.28: Kết quả điều trị biến chứng 43

Bảng 3.29: Kết quả điều trị sau thời gian tấn công và duy trì 44

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 30

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 31

Biểu đồ 3.3: Tiền sử bản thân 31

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng cơ năng trước điều trị 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, albumin máu giảm, rối loạn lipid máu và có thể đái ra mỡ Hội chứng thận hư là một trong số những bệnh cầu thận mạn tính thường gặp, có thể đi kèm tiểu máu, tăng huyết áp và có thể dẫn đến suy thận mạn, làm giảm tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của người bệnh [2], [15]

Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận trẻ em, đối với trẻ em dưới 16 tuổi, tần suất mới mắc hội chứng thận hư là 20-50/1000000 trẻ/năm; tần suất mắc bệnh chung khoảng 155/1000000 người [2] Ở Việt Nam, theo Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em tỷ lệ hội chứng thận hư tiên phát trẻ

em là 1,78% (1974-1988) Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, mỗi năm có khoảng 300 bệnh nhi hội chứng thận hư điều trị nội trú, chiếm 0,67% trẻ nằm viện và chiếm 37% tổng số bệnh thận (1990-1993) Tại Khoa nhi Bệnh viện Trung ương Huế số trẻ bị hội chứng thận hư chiếm 1,03% bệnh nhi nhập viện (1987-1996) [23] Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất mới mắc hội chứng thận hư hàng năm là khoảng 3/1000000 người Tần suất mắc bệnh chung ở người trưởng thành khó xác định được chính xác do bệnh có thể do một số bệnh lý khác gây ra [2], [15]

Ở trẻ em, hội chứng thận hư nguyên phát chiếm tỷ lệ cao và thường gặp

là thể sang thương tối thiểu [18], [41] Tuy nhiên, hội chứng thận hư người lớn có nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đa dạng, ít đặc thù và việc điều trị khó khăn, phức tạp Điều trị hội chứng thận hư người lớn nếu dựa vào phác đồ theo thể sang thương bệnh thường khó áp dụng thực tế trên lâm sàng vì điều kiện sinh thiết thận và đọc

kết quả khó khăn Chính vì vậy, việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc biệt là đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư ở người lớn vô cùng quan trọng để tìm ra phác đồ điều trị áp dụng dễ dàng cho bệnh nhân và đem lại hiệu quả cao Bên cạnh đó, ở đồng bằng sông Cửu Long, đặc biệt là Cần Thơ có rất ít công trình nghiên cứu về hội chứng thận hư người lớn Do

đó, khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư người lớn là cần thiết và góp phần điều trị hiệu quả hội chứng thận hư ở nhóm đối tượng này Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2018” Đề tài này

được thực hiện theo 3 mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng thận hư

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thận hư

3 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng thận hư tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017-2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC, ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BỆNH, NGUYÊN NHÂN, LÂM SÀNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.1.1 Dịch tễ học

Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất mới mắc hội chứng thận hư (HCTH) hàng năm là khoảng 3/1000000 người Tần suất mắc bệnh chung ở người trưởng thành khó xác định được chính xác do bệnh có thể do một số bệnh lý khác gây ra Ở Việt Nam hiện chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ về tình trạng bệnh lý này [2], [36]

Theo thống kê của tác giả Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh từ năm 1991-1995 tại Khoa Thận-tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai có 31,5% bệnh nhân HCTH điều trị tại khoa với độ tuổi trung bình từ 36-54 chiếm 98,32%, bệnh không liên quan về giới và địa dư, gặp nhiều ở độ tuổi lao động trong đó đã

có biến chứng suy thận mạn chiếm tỷ lệ 26% [15] Theo thống kê từ năm 1995-1997 tại Khoa thận Bệnh viện Chợ Rẫy, HCTH cũng là bệnh thường gặp, đứng hàng thứ hai sau suy thận mạn, chiếm tỷ lệ từ 23-27% các bệnh thận Trung bình mỗi năm có từ 250-300 bệnh nhân HCTH điều trị tại đây HCTH ở người lớn gặp ít hơn 2/300000 thường là HCTH không đơn thuần và xảy ra ở cả hai giới HCTH thứ phát gặp chủ yếu ở người lớn tuổi [7]

1.1.2 Định nghĩa

Hội chứng thận hư là một tập hợp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính, đặc trưng bằng tình trạng tiểu protein lượng nhiều lớn hơn hoặc bằng 3,5g/1,73m2 da/24 giờ, giảm protein máu dưới 60g/L, giảm albumin máu dưới 30g/L, phù, tăng lipid máu và rối loạn chuyển hóa khác [2], [18]

1.1.3 Sinh lý bệnh

Bình thường màng đáy cầu thận mang điện tích âm và kích thước lỗ lọc nhỏ nên không cho protein đi qua vào nước tiểu Trong HCTH, màng đáy cầu thận bị tổn thương làm tăng tính thấm màng đáy cầu thận và tăng kích thước các lỗ lọc do các sang thương mô học gây ra, gây tiểu protein rất nhiều Đây

là nguyên nhân chính gây ra một loạt các hậu quả khác [2] Trong HCTH tiểu

protein lượng nhiều chủ yếu là albumin Để bù trừ lượng protein mất, gan tăng tổng hợp albumin, khi albumin trong nước tiểu mất vượt quá khả năng sinh tổng hợp của gan, albumin máu sẽ giảm Ngoài ra, có hiện tượng tăng dị

hóa albumin ở bệnh nhân HCTH góp phần làm giảm albumin máu [18], [41]

Phù do giảm albumin máu làm giảm áp lực keo huyết tương khiến dịch thoát ra ngoài mô kẽ gây phù Dịch thoát ra ngoài mô kẽ nhiều làm giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả, kích thích hệ rennin-angiotensin-aldosteron, hệ thần kinh giao cảm và hệ vận mạch, tăng tiết hormon kháng lợi niệu (ADH), giảm tiết hoặc giảm đáp ứng của thận với yếu tố bài niệu natri ở nhĩ Hậu quả

là tăng tái hấp thu muối và nước làm phù nặng thêm [18], [31], [33]

Tăng lipid máu rất thường gặp trong HCTH và tỷ lệ nghịch với mức độ giảm albumin máu Cơ chế bao gồm giảm áp lực keo làm kích thích sinh tổng hợp cholesterol, triglycerid và lipoprotein tại gan, giảm thoái biến lipoprotein

do hoạt tính lipoprotein lipase giảm và mất những protein có chức năng điều hòa sản xuất lipid qua nước tiểu [18]

Đáp ứng miễn dịch giảm khi bị HCTH do mất các globulin miễn dịch IgA, IgG, mất các yếu tố như protein gắn kẽm, đồng, transferin làm thay đổi chức năng tế bào lympho T, đại thực bào và do dùng các thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) Ngoài ra còn do giảm bổ thể dẫn đến khiếm khuyết opsonin hóa cùng với sự giảm đáp ứng miễn dịch do suy dinh dưỡng protein và bệnh

cơ bản [2], [18]

1.1.4 Nguyên nhân

Hội chứng thận hư được gây ra bởi nhiều bệnh lý khác nhau làm tổn

thương màng đáy cầu thận, có thể gặp nguyên phát hoặc thứ phát [2], [18]: 1.1.4.1 Nguyên phát: chiếm tỷ lệ trên 90%, bệnh không tìm thấy nguyên

nhân và thường được cho là bệnh tự miễn, được mô tả bằng các tổn thương

mô học, thường gặp là bệnh cầu thận sang thương tối thiểu, xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm

cầu thận tăng sinh gian mạch

1.1.4.2 Thứ phát: do thuốc: muối vàng, thủy ngân, heroin, captopril,

interferon-alfa, kháng viêm non-steroid, lithium, rifampin, warfarin, thuốc cản quang; do dị ứng: phấn hoa, côn trùng đốt, rắn cắn, sau chích ngừa; do nhiễm trùng: nhiễm vi trùng (viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm nội tâm mạc); nhiễm virus (viêm gan siêu vi B, C, nhiễm HIV, cytomegalovirus, v.v); nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, toxoplasma, v.v); do bệnh hệ thống: lupus ban đỏ

hệ thống, viêm mạch máu hệ thống; do ung thư: HCTH có thể xảy ra 1 năm trước khi có biểu hiện lâm sàng của ung thư; do bệnh di truyền hoặc chuyển hóa: HCTH bẩm sinh, đái tháo đường; do các nguyên nhân khác: tiền sản giật,

xơ hóa thận ác tính hay tiến triển, tăng áp động mạch thận, hẹp động mạch thận

1.1.5 Lâm sàng giải phẫu bệnh hội chứng thận hư

1.1.5.1 Thể sang thương tối thiểu

Thường gặp ở trẻ em bị HCTH, chiếm 70-90% trẻ dưới 10 tuổi; 50% ở trẻ lớn; người lớn chỉ chiếm 10-15% Là thể HCTH điển hình, khởi phát đột ngột, ít khi tăng huyết áp (THA) và suy thận Các xét nghiệm huyết thanh học, cặn lắng nước tiểu và C3 bình thường, tiểu protein chọn lọc Thường đáp ứng với điều trị, ít dẫn đến suy thận Thể này cũng có thể gặp trong nhiễm siêu vi, thuốc kháng viêm non-steroid, bệnh ác tính và dị ứng [15], [18], [28]

1.1.5.2 Thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng

Chiếm 15-25% HCTH ở người lớn, chẩn đoán khi trên mẫu sinh thiết thận có dưới 50% cầu thận bị tổn thương (khu trú) và chỉ một vùng trên cầu thận bị xơ hóa (từng vùng) Bệnh xuất hiện từ từ, thường kèm theo tiểu máu, THA, suy thận, tiểu protein không chọn lọc Xét nghiệm bổ thể và huyết thanh học bình thường Đáp ứng với điều trị kém từ 15-45% [13], [15], [18]

1.1.5.3 Thể bệnh cầu thận màng

Là thể bệnh thường gặp nhất ở HCTH người lớn, chiếm tỷ lệ 25% Đặc trưng bằng dày màng đáy lan tỏa và không kèm tăng sinh tế bào trong cầu thận Thường đi kèm tiểu máu vi thể (50%), THA (10-30%), suy thận giai đoạn cuối sau 10-15 năm (10-20%), thường gây biến chứng tắc mạch đặc biệt

là thuyên tắc tĩnh mạch thận [15], [18]

1.1.5.4 Thể viêm cầu thận màng tăng sinh

Do phức hợp kháng nguyên - kháng thể đóng tại màng đáy cầu thận Đặc trưng bằng dày màng đáy cầu thận, tăng sinh tế bào trung mô trong cầu thận và giảm bổ thể trong máu Thường đi kèm tiểu máu, suy thận diễn tiến nhanh và thường báo trước bởi nhiễm trùng hô hấp trên [15], [18]

1.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Phù: là triệu chứng thường gặp nhất Phù thường bắt đầu ở mặt,

nhiều vào buổi sáng lúc ngủ dậy, sau đó lan ra toàn thân, phù ở chân, mắt cá, vùng hông lưng khi nằm lâu, phù bìu, phù âm hộ Đặc điểm phù toàn thân, phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau, đối xứng hai bên, có thể kèm tràn dịch đa màng (màng phổi, màng tim, màng bụng) làm bệnh nhân khó thở [2], [18]

1.2.1.2 Tiểu ít: hay gặp ở bệnh HCTH, thường dưới 400ml/ngày [11], [18] 1.2.1.3 Tiểu bọt: nước tiểu có nhiều bọt do chứa nhiều protein [15], [18]

1.2.1.4 Tiểu máu và tăng huyết áp: ít gặp, nếu có thường là hội chứng thận

hư không thuần túy [18]

1.2.1.5 Triệu chứng toàn thân: có thể gặp như mệt mỏi, chán ăn [18] 1.2.1.6 Triệu chứng khác: hồng ban cánh bướm, hồng ban dạng đĩa trong

lupus ban đỏ, ban xuất huyết trong hội chứng Henoch Schonlein [18]

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.2.1 Xét nghiệm nước tiểu

- Tổng phân tích nước tiểu: tiểu protein nặng thường >300-500mg/dL,

có thể kèm theo tiểu máu, tiểu bạch cầu trong HCTH không thuần túy [18]

- Protein niệu 24 giờ: tiểu protein ≥3,5g/1,73 m2 da/24 giờ là tiêu chuẩn xác định HCTH Protein niệu 24 giờ có thể ước đoán từ một mẫu nước tiểu bất kỳ bằng tỷ số protein/creatinin niệu (g/g), kết quả này tương ứng với lượng protein niệu 24 giờ tính bằng g/1,73m2 da [2], [18]

- Cặn lắng nước tiểu: có thể gặp trụ hồng cầu, trụ mỡ, trụ hyalin [18]

- Điện di protein niệu: xác định tiểu protein chọn lọc hay không chọn

lọc Tiểu protein chọn lọc khi có trên 85% albumin [2], [18]

1.2.2.2 Xét nghiệm sinh hóa máu

- Protein máu: protein máu toàn phần giảm dưới 60g/L; albumin máu giảm dưới 30g/L [2], [6], [18]

- Lipid máu: tăng cholesterol, LDL-cholesterol (LDL-C) và triglycerid

HDL-cholesterol (HDL-C) không đổi hoặc giảm [2], [18]

- Ure, creatinin máu: thường bình thường, tuy nhiên có thể tăng trong

giai đoạn đầu do suy thận chức năng Theo thời gian chức năng thận có thể giảm dần tùy tổn thương giải phẫu bệnh hoặc do điều trị không tích cực [18]

- Các thay đổi sinh hóa khác: tốc độ lắng máu tăng, natri máu giảm,

kali máu giảm, giảm canxi máu (do giảm thành phần gắn kết với protein), đường huyết tăng trong trường hợp đái tháo đường [18]

1.2.2.3 Công thức máu: chỉ số hồng cầu, hemoglobin (Hb), hematocrit

thường giảm, máu lắng thường tăng, tuy nhiên một số trường hợp có tăng số lượng các tế bào máu do hiện tượng cô đặc máu [18]

1.2.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt: xét nghiệm huyết thanh

trong chẩn đoán nguyên nhân: kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng DNA chuỗi xoắn kép trong lupus ban đỏ; kháng thể anti-streptolysin O (ASO), anti-DNAse B trong viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng;

huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi B, C (HBsAg, anti-HCV), v.v [18] 1.2.2.5 Siêu âm thận: đánh giá các bất thường như thận đa nang, nang thận,

khối u, sỏi thận và kích thước thận: thận teo <9 cm gợi ý HCTH không hồi

phục, thận to gợi ý HCTH do đái tháo đường, thoái hóa dạng bột, HIV [35] 1.2.2.6 Sinh thiết thận: cần thiết để chẩn đoán, điều trị và tiên lượng [18] 1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.3.1 Chẩn đoán xác định hội chứng thận hư

1.3.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

1 Phù

2 Tiểu đạm: protein niệu ≥3,5g/1,73m2 da/24 giờ (lâm sàng ≥3g/24 giờ)

3 Protein máu giảm <60g/L, albumin máu giảm <30g/L

4 Tăng Cholesterol máu ≥6,5mmol/L

5 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó, tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể

1.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân HCTH gồm nguyên phát và thứ phát Một số đặc điểm lâm sàng và bệnh sử cần lưu ý: tuổi; tính chất của triệu chứng phù;

có sự hiện diện của một đợt nhiễm virus, nhiễm trùng, hoặc các dấu hiệu dị ứng đi trước; tiền căn có các triệu chứng ngoài thận gợi ý bệnh hệ thống, các triệu chứng ung thư; tiền căn dùng thuốc; đặc điểm thuần túy hay không thuần túy; tiền căn gia đình có bệnh cầu thận; dựa vào sang thương bệnh: bệnh cầu thận màng tỷ lệ thứ phát cao chiếm 50%, sang thương tối thiểu người lớn nghĩ nhiều Hodgkin, thuốc kháng viên nonsteroid, sang thương này không gặp ở bệnh nhân viêm gan B,C [18]

1.3.3 Chẩn đoán biến chứng

1.3.3.1 Biến chứng cấp

- Suy thận cấp: là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài

trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan) Cần làm xét nghiệm chức năng thận ngay từ đầu và kiểm tra khi nghi ngờ [18], [39]

- Tắc mạch: là một biến chứng quan trọng, thường gặp ở người lớn

(26%) hơn là ở trẻ em (1,8%) Huyết khối thuyên tắc có thể xảy ra ở tĩnh mạch cũng như động mạch Có thể gây thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch não, nhồi máu mạc treo, thuyên tắc tĩnh mạch thận, huyết khối tĩnh mạch sâu hai chi dưới Do nhiều cơ chế phối hợp, chủ yếu là do mất các protein kháng đông như anti-thrombin III qua nước tiểu, gây tình trạng tăng đông, gia tăng tổng hợp bù trừ các protein đông máu ở gan như protein C, fibrinogen, yếu tố von Willebrand Triệu chứng sẽ phụ thuộc vào vị trí bị tắc mạch Chẩn đoán dựa trên hình ảnh học (siêu âm doppler mạch máu, CT-scanner hoặc MRI mạch máu) [18]

- Nhiễm trùng: thường gặp nhất là viêm phúc mạc nguyên phát, nhiễm

trùng da, nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng da thường gặp nhất là viêm mô tế bào Da vùng phù trở nên đỏ, sờ nóng, đau, có thể lan rộng nhanh chóng và dẫn đến choáng nhiễm trùng nếu không được điều trị kịp thời Viêm phúc mạc nguyên phát chỉ xảy ra ở bệnh nhân HCTH đang bị báng bụng kèm triệu chứng sốt cao, lạnh run, đau bụng lan tỏa, không điểm đau đặc biệt, có thể có phản ứng thành bụng Chẩn đoán dựa trên chọc dịch báng làm xét nghiệm

sinh hóa và soi cấy tìm vi trùng [18]

1.3.4 Nguyên tắc điều trị hội chứng thận hư

- Điều trị bệnh căn nguyên (nếu có thể)

- Điều trị triệu chứng phù

- Điều trị đặc hiệu và điều trị theo kinh nghiệm

- Điều trị hỗ trợ và biến chứng của HCTH [5]

1.3.5 Điều trị bệnh căn nguyên (nếu có): kiểm soát tốt đường huyết trong

HCTH do đái tháo đường, điều trị viêm gan virus B, C trong HCTH thứ phát

sau viêm gan, phẫu thuật cắt bỏ ung thư tạng đặc, v.v [5]

1.3.6 Điều trị triệu chứng phù trong hội chứng thận hư

- Phương pháp không dùng thuốc: tiết chế muối NaCl <6g/ngày (không dùng thêm muối và không ăn thức ăn đã chế biến sẵn); tiết chế nước nhập từ

1-1,5L/ngày, tùy lượng nước tiểu và nhu cầu BN (điều kiện BN ăn lạt)

- Phương pháp dùng thuốc:

+ Thuốc lợi tiểu: mục tiêu giảm phù từ 0,5-1kg/ngày, ưu tiên theo thứ tự

gồm lợi tiểu kháng aldosteron, lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazid Kháng aldosteron: Verospiron, Aldacton 25-50mg/ngày Lợi tiểu quai: Furosemid 40mg 1-2 viên/ngày, có thể đến 3-6 viên/ngày Nếu BN suy thận với GFR<25ml/phút/1,73 m2 da, sẽ dùng lợi tiểu quai vì có chống chỉ định với lợi tiểu kháng aldosteron Nếu BN phù nhiều, không đáp ứng nên chuyển sang đường tiêm mạch: Furosemid 20mg 2-4 ống/ngày Nếu chưa giảm phù kết hợp lợi tiểu thiazid: Hypothiazid 25mg 1-2 ống/ngày, dùng trong vài ngày khi

BN bớt phù sẽ chuyển sang điều trị một loại thuốc điều trị giảm phù [33]

+ Truyền albumin: chỉ định khi BN phù kháng trị (vẫn phù dù đã dùng lợi

tiểu liều cao và phối hợp); nghi ngờ suy thận cấp trước thận do giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả (natri niệu <10mEq/l, HA thấp); albumin máu <25g/L kèm phù nhiều, tràn dịch đa màng gây triệu chứng khó thở Liều dùng: 0,5g/kg, truyền tĩnh mạch 20-30 giọt/phút; 30 phút sau dùng Furosemid 20mg 2-4 ống tiêm mạch Theo dõi các tác dụng phụ: THA, phù phổi [5], [6], [36]

1.3.7 Điều trị đặc hiệu

1.3.7.1 Điều trị hội chứng thận hư thể sang thương tối thiểu

- Điều trị lần đầu và tái phát không thường xuyên

+ Tấn công: Prednison 1-2mg/kg/ngày (tối đa 80mg/ngày) cho đến khi

protein niệu âm tính (-) Uống duy nhất 1 lần buổi sáng Thời gian điều trị ít nhất 4 tuần, có thể kéo dài 8-12 tuần Nếu protein niệu >3g/24 giờ khi dùng thuốc liều tấn công 16 tuần, bệnh nhân được xem như đề kháng corticoid

+ Duy trì: nếu bệnh nhân đáp ứng hết tiểu protein sau tấn công 8-16 tuần,

chuyển sang duy trì và giảm liều, theo một trong hai cách sau:

 Cách 1: dùng Prednison 1mg/kg cách ngày kéo dài trong 4 tuần và giảm liều dần sau đó mỗi tuần trong 4-8 tuần

 Cách 2: với liều tấn công đang dùng, giảm 5-10% mỗi tuần, đến khi còn dùng Prednison 20-30mg/ngày sẽ chuyển sang uống cách ngày, sau đó giảm liều dần và ngưng Tổng thời gian điều trị 2-3 tháng Ngưng đột ngột hoặc giảm liều nhanh ngay sau khi lui bệnh có thể gây tái phát Nếu tái phát xảy ra trong khi đang giảm liều phải tăng lại liều Prednison trước đó, sau đó giảm liều chậm hơn Khi dùng Prednison trên sang thương tối thiểu nguyên phát, có 25% hồi phục bệnh hoàn toàn ổn định kéo dài, 25-30% tái phát không thường xuyên, còn lại bệnh nhân tái phát thường xuyên, lệ thuộc steroid hoặc đề kháng steroid [5], [13], [28]

- Tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid: có 2 cách

+ Cách 1: điều trị như lần đầu sau đó dùng Prednison liều thấp Kéo dài

thời gian duy trì 3-6 tháng để tránh tái phát

+ Cách 2: dùng corticoid liều tấn công, khi protein niệu âm tính, bắt đầu

giảm liều Prednison và dùng liều thấp cách ngày phối hợp với:

 Thuốc độc tế bào nhóm alkyl: Cyclophosphamid liều 1-2mg/kg/ngày kéo dài 8-12 tuần hoặc Chlorambucil liều 0,1-0,2mg/kg/ngày trong 8-12 tuần

 Hoặc dùng Cylosporin A liều 4-5mg/kg/ngày liên tục trong 1 năm và giảm liều dần Việc ngưng Cylosporin sớm dễ dẫn đến tái phát Cyclophosphamid đạt được lui bệnh ổn định hơn khi giảm liều so với Cylosporin A Trên bệnh nhân kém đáp ứng với điều trị UCMD, ngay cả với steroid, cần xem lại kết quả sinh thiết thận, và cân nhắc việc sinh thiết thận lại

để loại trừ khả năng xơ chai cầu thận khu trú từng vùng trong giai đoạn đầu

đã bị chẩn đoán lầm thành sang thương tối thiểu [5], [13]

- Kháng corticoid: ít gặp, thường do thể xơ chai cầu thận khu trú từng

vùng được chẩn đoán lầm thành thể sang thương tối thiểu Cần sinh thiết thận lại để kiểm tra Điều trị như tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid [6], [13], [15]

1.3.7.2 Điều trị HCTH thể xơ chai cầu thận khu trú từng vùng

- Điều trị lần đầu hoặc tái phát không thường xuyên

+ Tấn công: Prednison 1mg/kg/ngày kéo dài 3-4 tháng, có tác giả dùng

2mg/kg cách ngày kéo dài 3-4 tháng để giảm tác dụng phụ của Prednison Người trên 60 tuổi dùng 2mg/kg/ngày trong 4-5 tháng Nếu đáp ứng điều trị (lui bệnh hoặc protein niệu giảm ≥50%) thì giảm liều dần trong khoảng thời gian 3 tháng

+ Duy trì: liều 0,5mg/kg/ngày hoặc 1mg/kg cách ngày kéo dài trong 2

tháng sau đó giảm liều dần trong 6 tuần tiếp theo

- Lệ thuộc corticoid, tái phát thường xuyên: Cyclosphosphamid

2mg/kg/ngàytrong 2-3 tháng kèm Prednison 1mg/kg/ngày trong 1 tháng và

giảm liều dần

- Kháng corticoid: Cylosporin A 5-6mg/kg/ngày trong 6 tháng Nếu đáp ứng sẽ duy trì 1 năm, sau đó giảm liều [13], [15], [18]

1.3.7.3 Điều trị bệnh cầu thận màng

- Nhẹ (không suy thận): Prednison 100-150mg/ngày dùng cách ngày

trong 8 tuần, giảm dần trong 3 tháng

- Trung bình (GFR ≥50ml/phút), có 3 cách:

+ Cách 1: Cyclophosphamid 1-2mg/kg/ngày trong 6-12 tháng phối hợp với Prednison 0,5mg/kg/ngày trong 8 tuần, giảm còn 0,25mg/kg/cách ngày + Cách 2: Tháng 1,3,5: Methyprednisolon 1g/ngày truyền tĩnh mạch trong 3 ngày đầu, sau đó dùng Prednison uống 0,5mg/kg/ngày trong 27 ngày tiếp theo Tháng 2,4,6: Chlorambucil 0,2mg/kg/ngày

+ Cách 3: Cylosporin A 3-5mg/kg/ngày kéo dài 1 năm

- Nặng: (GFR<50 ml/phút): Cyclophosphamid 1,5mg/kg/ngày trong 1-2 năm phối hợp với Prednison 0,5mg/kg/ngày trong 8 tuần, giảm còn 0,25mg/kg/cách ngày [13], [18]

1.3.7.4 Viêm cầu thận tăng sinh màng

- Cách 1: Dùng Aspirin 975mg phối hợp Dipyridamol 325mg/ngày/năm

- Cách 2: Prednison 80mg/cách ngày/1 năm đầu, 60mg/cách ngày/năm thứ 2, 40mg/cách ngày/năm thứ 3, 20mg/cách ngày/năm thứ 4 [13], [18]

1.3.8 Điều trị theo kinh nghiệm

Trường hợp chẩn đoán xác định là HCTH nguyên phát nhưng không sinh thiết được thận có thể sử dụng các phác đồ sau:

- Điều trị phác đồ theo thể sang thương tối thiểu

- Điều trị theo phác đồ của Bộ Y Tế:

+ Tấn công: Prednisolon 5mg dùng liều 1-2mg/kg/ngày (không quá

80mg/ngày), kéo dài 1-2 tháng, uống vào 8 giờ sáng sau ăn no

+ Liều củng cố (bắt đầu khi protein niệu 24 giờ âm tính): Prednisolon 5mg, liều 0,5mg/kg/ngày, kéo dài 4-6 tháng Liều duy trì: Prednisolon 5-10mg/ngày dùng cách ngày kéo dài hàng năm [5], [6]

1.3.9 Điều trị hỗ trợ khác

1.3.9.1 Điều trị tăng lipid máu

Ở bệnh nhân HCTH, protein niệu nhiều gây tăng lipid máu thứ phát, cần điều trị giảm protein niệu trước khi dùng thuốc hạ lipid máu Sau đó, dùng thuốc hạ lipid máu nhóm statin: Lovastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin Atorvastatin là thuốc hạ lipid máu không cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận [13], [18]

1.3.9.2 Các biện pháp hỗ trợ giảm protein niệu

Nếu BN không đáp ứng với điều trị UCMD, tái phát thường xuyên

khiến tiểu protein kéo dài, nên dùng các biện pháp khác như sau:

- Chế độ ăn hạn chế protein: nếu bệnh nhân không suy thận, protein tiết chế ở mức 1g/kg/ngày Nếu có suy thận 0,6-0,8g/kg/ngày và cộng thêm lượng protein mất theo nước tiểu 24 giờ

- Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II làm giảm tiểu đạm, hạ huyết áp, bảo tồn chức năng thận Khởi đầu từ liều thấp, tăng dần liều để đạt hiệu quả giảm protein niệu tối ưu (<0,5g/24 giờ), theo dõi biến chứng của thuốc ức chế men chuyển là tăng kali máu, suy thận cấp, hạ huyết áp, ho Khi thuốc ức chế men chuyển gây ho khan (10-20%) có thể đổi sang thuốc ức chế thụ thể angiotensin II [13], [18]

1.3.10 Điều trị biến chứng

Trong quá trình điều trị, cần theo dõi 2 nhóm biến chứng: nhóm biến chứng của thuốc điều trị: lợi tiểu, corticoid, thuốc độc tế bào và nhóm biến chứng của bệnh: suy thận cấp, tắc mạch, nhiễm trùng

- Lợi tiểu: giảm thể tích tuần hoàn gây suy thận cấp, giảm kali máu Cần kiểm tra ion đồ, creatinin máu, bù kali khi kali máu giảm

- Corticoid: ứ muối nước dẫn đến THA, viêm loét dạ dày tá tràng, giảm sức đề kháng, nhiễm trùng, rối loạn tâm thần, khó ngủ Biến chứng lâu dài gây hội chứng cushing, loãng xương, đái tháo đường

- Thuốc độc tế bào: gây giảm bạch cầu, kiểm tra công thức máu 2 tuần sau khởi đầu và sau đó mỗi tháng, nếu bạch cầu <4000 tế bào/mm3 thì giảm liều hay ngưng điều trị; biểu hiện xạm da; viêm bàng quang xuất huyết; ung thư bàng quang; suy tuyến sinh dục đặc biệt là Cylosporin

- Nhiễm trùng: dùng kháng sinh Ceftriaxon 2g tiêm mạch/24 giờ hoặc Cefazolin 1g tiêm mạch/6-8 giờ hoặc Vancomycin 1-2g tiêm mạch/ngày Chuyển thuốc uống: Cephalexin 0,5g/6 giờ hoặc Cefadroxil 0,5g/12 giờ hoặc Dicloxacillin 0,5g/6 giờ Thời gian điều trị 7-14 ngày, nếu áp xe, hoại tử mô thì thời gian kéo dài hơn

- Suy thận cấp: do giảm lượng máu lưu thông hiệu quả đến thận điều trị bằng albumin kết hợp lợi tiểu; tắc nghẽn ống thận do tiểu protein nhiều, điều trị bằng corticoid; phù nề mô kẽ thận điều trị bằng lợi tiểu kết hợp corticoid

- Thuyên tắc mạch: sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp, warfarin

và theo dõi INR trong quá trình điều trị [13], [18]

1.3.11 Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị

Bệnh nhân cần được khám mỗi ngày kiểm tra HA, nhiệt độ, phù, lượng nước tiểu 24 giờ Protein niệu 24 giờ 1-2 lần/tuần, sau đó kiểm tra mỗi lần giảm liều thuốc và mỗi 3-6 tháng Chức năng thận, ion đồ đặc biệt khi dùng lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Theo dõi biến chứng của thuốc điều trị, biến chứng bệnh BN cần nhập viện điều trị khi: xuất hiện biến chứng, phù nhiều với tràn dịch đa màng, không tuân thủ điều trị [13], [18]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.4.1 Các công trình nghiên cứu trong nước

Theo tác giả Phạm Thị Chải nghiên cứu trên bệnh nhân HCTH tổn thương tối thiểu ở người lớn tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận nhóm 18-29 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 62,9%; tỷ lệ nam/nữ là 1/1 Có 89% BN phù to toàn thân kèm theo tràn dịch màng bụng, màng phổi THA (14%) thường THA nhẹ và trở về bình thường khi BN hết phù và giảm protein niệu Có 65,7% BN có protein niệu >5g/24 giờ Tiểu máu đại thể không có Tiểu máu vi thể chiếm 28,6% BUN và creatinin máu tăng chiếm 48,6% nhưng trở về bình thường khi hết phù sau 2-5 tuần điều trị Prednison hoặc Prednison kết hợp endoxan Albumin máu giảm ở tất cả BN và hầu hết đều giảm nặng <20g/dL Lipid máu tăng ở tất cả BN 100% BN đáp ứng điều trị và xuất hiện sớm đa số trong khoảng 2-3 tuần điều trị: đáp ứng hoàn toàn là 11,4%; đáp ứng một phần là 88,6% Tỷ lệ đáp ứng ở nhóm BN dưới 30 tuổi nhiều hơn và nhanh hơn BN trên 30 tuổi [7]

Nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Phương Thảo và cộng sự trên 48 trường hợp HCTH nguyên phát điều trị tại phòng khám hoặc Khoa nội tiết Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 3/2011-3/2013 ghi nhận tuổi trung bình là 37 ±

15 (14-73 tuổi); nam/nữ là 1/1 Có 81,2% BN còn phù vào thời điểm sinh thiết THA chiếm 50% Protein niệu trung bình 7 ± 4g/24 giờ (3-23g); tiểu máu vi thể 66,7% Có 33,3% BN suy thận tại thời điểm sinh thiết [19]

1.4.2 Các công trình nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của tác giả Varshney Amit (Ấn Độ) trên 84 bệnh nhân HCTH tuổi từ 7-78 tuổi; tuổi trung bình là 36,5 ± 16,7; tỷ lệ nam/nữ là 1,2/1; phù (98,8%); thiểu niệu (26,1%); THA (27,4%); tiểu máu đại thể (9,5%); tiểu máu vi thể (69,9%); thiếu máu (92,8%); albumin máu trung bình 20,2 ± 16,2g/L; tỷ lệ protein/creatinin niệu 4,2 ± 1,38 (2,89-5,2) 80,9% là HCTH nguyên phát, trong đó thể viêm cầu thận màng chiếm 25%, xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng 20,2%, viêm cầu thận tăng sinh màng 13,1% HCTH thứ phát chiếm 19,1% [29]

Nghiên cứu của tác giả Vishal Golay và cộng sự trên 410 bệnh nhân HCTH từ 4/2010-8/2012 tại một trung tâm của Ấn Độ ghi nhận tỷ lệ nam/nữ

là 1,37/1; tuổi trung bình 33,68 ± 13,88; protein niệu trung bình 6,31 ± 3,68g/24 giờ (3,5-25g/24 giờ); THA 34,94% Có 88,05% HCTH nguyên phát (phổ biến nhất là xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng 24,63%; thể tổn thương tối thiểu 23,9%; bệnh cầu thận màng 22,44%); và 11,95% HCTH thứ phát [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng

Những bệnh nhân HCTH đến khám và điều trị tại Phòng khám và Khoa

nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ 4/2017 - 4/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán HCTH theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế [6]

1 Phù

2 Tiểu đạm: protein niệu ≥3,5g/1,73m2 da/24 giờ (lâm sàng ≥3g/24 giờ)

3 Protein máu giảm <60g/L, albumin máu giảm <30g/L

4 Tăng Cholesterol máu ≥6,5mmol/L

5 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó, tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có rối loạn tinh thần không thể tuân thủ điều trị và tái khám

- Bệnh nhân có tăng huyết áp không kiểm soát được

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4/2017 - 4/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám và Khoa nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Chải trên bệnh nhân HCTH tổn thương tối thiểu ở người lớn tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận 100% BN đáp ứng với điều trị và xuất hiện sớm đa số trong khoảng 2-3 tuần điều trị

Prednison hoặc Prednison kết hợp endoxan [7]

- Ta có công thức tính cỡ mẫu: n = Z α/ ( ).

- Trong đó:

+ n: là cỡ mẫu nghiên cứu

+ α: là xác suất sai lầm loại 1, chọn α=0,05

+ Z: là trị số từ phân phối chuẩn, với α=0,05 Z1-α/2=1,96

+ p: là trị số mong muốn của tỷ lệ, chọn p=0,98

+ d: là độ chính xác (hay độ sai số cho phép), chọn d=0,05

- Thay số vào ta có n=30 Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu là 30 người

- Qua thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 35 mẫu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

+ Tiền sử bệnh: tiền sử bản thân có bệnh HCTH, lupus ban đỏ hoặc bệnh

nội khoa mạn tính (tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận ); tiền sử gia đình

có bệnh HCTH, lupus ban đỏ hay bệnh lý tự miễn khác hay không

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Đặc điểm lâm sàng

+ Phù: là sự tích tụ dịch trong mô kẽ mà có thể nhìn thấy hay sờ thấy

được Phù toàn thân xuất hiện khi ứ nước ít nhất là 2,5-3L [11], [31], [41] Mức độ phù: đánh giá dựa vào kết quả khám lâm sàng kết hợp mức độ tăng cân tính theo phần trăm trọng lượng cơ thể thực khi chưa bị bệnh [22]:

% mức độ tăng cân = Cân tại thời điểm khám - Cân bình thường x100%

Cân nặng bình thường

 Nhẹ: phù mặt và chân Tăng cân từ 5-<10%

 Trung bình: phù rõ ở mặt, chân, lưng Tăng cân 10-20%

 Nặng: phù toàn thân kèm tràn dịch các màng Tăng cân >20%

+ Tiểu bọt: nước tiểu nhiều bọt do có nhiều protein niệu [18]

+ Tiểu ít: khi 100ml/24 giờ ≤ thể tích nước tiểu <400ml/24 giờ [11] + Vô niệu: khi thể tích nước tiểu <100ml/24 giờ [11]

+ Bình thường: khi thể tích nước tiểu ≥400ml/24 giờ [11], [24]

+ Tiểu máu đại thể: khi nước tiểu đỏ sẫm màu, nhận biết được bằng mắt

thường Tiểu máu đại thể khi >30000/phút (Cặn Addis) [6]

+ Tiểu máu vi thể: xét nghiệm tế bào học nước tiểu có >5 hồng cầu/µL

(nước tiểu không ly tâm), hoặc >5000 hồng cầu/phút (cặn Addis) [8]

+ Tăng huyết áp: khi HA tâm thu ≥140mmHg và/hoặc HA tâm trương

≥90mmHg (theo Hội Tim mạch Việt Nam 2015) [14]

Bảng 2.1: Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam 2015 Phân độ HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

+ Biến chứng tắc mạch: triệu chứng sẽ phụ thuộc vào vị trí tắc mạch Chẩn đoán dựa trên hình ảnh học (siêu âm doppler mạch máu, CT-scan hoặc MRI mạch máu) [2].

+ Biến chứng nhiễm trùng: thường gặp là viêm mô tế bào, viêm phúc

mạc nguyên phát, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, điều trị kháng sinh đặc hiệu, theo dõi công thức máu, sinh hiệu, tổng phân tích nước tiểu [18]

+ Hội chứng Cushing: béo trung tâm, mặt tròn đỏ, u mỡ sau gáy, rậm lông, yếu cơ, THA, dấu vằn da đỏ tím, da mỏng, dễ bầm máu [11]

+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn ói, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy + Suy thận cấp: chẩn đoán dựa vào các yếu tố sau: vô niệu hoặc thiểu

niệu xảy ra cấp tính; tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh >42,5µmol/L trong 24-48 giờ so với creatinin nền nếu creatinin nền của BN <221µmol/L hoặc tốc

độ gia tăng creatinin huyết thanh >20% trong 24-48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của BN >221µmol/L; mức lọc cầu thận giảm

<60ml/phút; kali máu thường tăng, có thể có toan chuyển hóa [6], [26], [39]

+ Suy thận mạn: là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận

biểu hiện mạn tính, kéo dài trên 3 tháng, có 3 tiêu chuẩn: tiền sử bệnh thận, định lượng có tăng ceatinin trước đây; kích thước thận giảm <10 cm trên siêu

âm hoặc <3 đốt sống trên phim chụp bụng không chuẩn bị; thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, hạ canxi máu do thiếu vitamin D hoạt tính (Calcitriol) [26]

- Đặc điểm cận lâm sàng

+ Protein niệu 24 giờ (hoặc protein/creatinin niệu)

 Bình thường: không có protein trong nước tiểu, hoặc chỉ có protein vết hoặc <80mg/24 giờ, albumin 6-20mg/24 giờ

 Bất thường : tiểu protein khi protein niệu >150mg/24 giờ hoặc tỷ lệ protein/creatinin niệu >150mg/g với nước tiểu một thời điểm Tiểu albumin vi lượng khi albumin niệu 24 giờ trong khoảng 30-300mg/24 giờ [6], [11]

 Protein niệu mức HCTH: khi protein niệu ≥3g/24 giờ hoặc tỷ lệ protein/creatinin niệu ≥3g/g [21]

+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Trị số sinh hóa máu bình thường [24]:

Ure: 2,5-6,7mmol/L; Creatinin: 50-110mmol/L;

≥2,3 ≥200 Nguy cơ (cao và rất cao)

Bảng 2.3: Giới hạn bệnh lý điện giải đồ (đơn vị mmol/L) [24], [25]

+ Tổng phân tích tế bào máu:

Hồng cầu: thiếu máu khi Hb <13g/dL ở nam hoặc <12g/dL ở nữ [6] Bảng 2.4: Phân loại mức độ thiếu máu người lớn (đơn vị g/dL) [27]

Nam Hb ≥9-<13

Hb ≥6-<9 Hb ≥3-<6 Hb <3

Nữ Hb ≥9-<12

Bạch cầu: bình thường từ 5000-10000 tế bào/mm3 [24]

Tiểu cầu: bình thường từ 150000-400000 tế bào/mm3 [24]

+ Tổng phân tích nước tiểu: phân tích nước tiểu thường quy cho phép

xác định các đặc tính lý học, hóa học và kiểm tra cặn của mẫu nước tiểu [11]

+ Trị số hóa sinh nước tiểu ở người bình thường [24]:

 Tỷ trọng: 1,005-1,030; pH: 4,0-7,5; bạch cầu (-); nitrit (-)

 Hồng cầu (-); protein (-); acid ascorbic (-); glucose (-)

 Keton (-); bilirubin (-) Urobilinogen <13,5µmol/L

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị

- Đánh giá riêng

+ Điều trị triệu chứng

 Điều trị phù: mục tiêu giảm phù từ 0,5-1kg/ngày: ăn lạt (NaCl

<6g/ngày), tiết chế nước nhập từ 1-1,5L/ngày, lợi tiểu ưu tiên theo thứ tự gồm lợi tiểu kháng aldosteron, lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazid Kháng aldosteron: Aldacton 25-50mg/ngày Lợi tiểu quai: Furosemid 40mg 1-2 viên/ngày, có thể đến 3-6 viên/ngày Nếu BN suy thận (với GFR<25ml/phút/1,73 m2 da) sẽ dùng lợi tiểu quai vì chống chỉ định với lợi tiểu kháng aldosteron

 Điều trị THA: mục tiêu HA ≤125/75mmHg (khi có protein niệu >1g/24 giờ), ≤130/80mmHg (khi có protein niệu ≤1g/24 giờ) Hạ áp bằng các thuốc

ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II

+ Phác đồ điều trị thể sang thương tối thiểu

 Điều trị lần đầu hoặc tái phát không thường xuyên: Tấn công:

Prednison 1-2mg/kg/ngày (tối đa 80mg/ngày) Thời gian 8 tuần hoặc cho đến khi protein niệu âm tính Duy trì: giảm 5-10% liều mỗi tuần, đến khi còn

Prednison 20-30mg chuyển sang uống cách ngày, giảm liều dần và ngưng

 Tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc corticoid: dùng corticoid liều tấn

công, khi protein niệu âm tính, BN bắt đầu giảm liều Prednison và dùng liều thấp cách ngày phối hợp với Cyclophosphamid 2mg/kg/ngày trong 12 tuần

 Kháng corticoid: Điều trị như lệ thuộc corticoid Đồng thời tư vấn BN

làm sinh thiết thận tại Bệnh viện ĐHYD Thành phố Hồ Chí Minh

+ Phác đồ điều trị thể xơ chai cầu thận

 Điều trị lần đầu hoặc tái phát không thường xuyên: Tấn công:

Prednison 1mg/kg/ngày trong 3-4 tháng Duy trì: liều 0,5mg/kg/ngày trong 2 tháng sau đó giảm liều dần trong 6 tuần tiếp theo

 Lệ thuộc corticoid, tái phát thường xuyên: Cyclosphosphamid

2mg/kg/ngàytrong 2-3 tháng kèm Prednison 1mg/kg/ngày trong 1 tháng và

giảm liều dần

 Kháng corticoid: Cylosporin A 5-6mg/kg/ngày trong 6 tháng Nếu đáp

ứng sẽ duy trì 1 năm, sau đó giảm liều

+ Đánh giá điều trị đặc hiệu: các loại đáp ứng với corticoid [18]:

 Đáp ứng hoàn toàn: khi protein niệu 24 giờ âm tính

 Đáp ứng không hoàn toàn: khi 0,5g/24 giờ <protein niệu<3g/24 giờ

 Lệ thuộc corticoid: tái phát khi giảm liều hoặc mới ngưng thuốc 2 tuần

 Đề kháng corticoid: vẫn tiểu protein mức độ HCTH sau 16 tuần dùng

corticoid liều tấn công

 Đáp ứng tốt với điều trị duy trì: là đáp ứng hoàn toàn với corticoid

+ Điều trị hỗ trợ giảm lipid máu: cần giảm protein niệu trước khi dùng

thuốc hạ lipid máu nhóm statin: Lovastatin, Simvastatin, Atorvastatin

Atorvastatin không cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận

+ Điều trị biến chứng: suy thận cấp do giảm lượng máu lưu thông hiệu quả dùng albumin kết hợp lợi tiểu; thuyên tắc mạch dùng heparin trọng lượng

phân tử thấp, wafarin; nhiễm trùng dùng kháng sinh đặc hiệu; viêm dạ dày

dùng thuốc ức chế bơm proton, băng niêm mạc

- Đánh giá chung

+ Khỏi bệnh: bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị duy trì, có thể được theo

dõi đến khi kết thúc phác đồ điều trị

+ Không khỏi bệnh: bệnh nhân lệ thuộc hoặc đề kháng corticoid

2.3 THU THẬP, XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

2.3.1 Thu thập số liệu

2.3.1.1 Công cụ thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu

- Các dụng cụ thăm khám: máy đo huyết áp đồng hồ, ống nghe Nhật

Bản, cân bàn Simic của Trung Quốc có thước đo chiều cao

- Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại phòng xét nghiệm Bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ:

+ Protein niệu 24 giờ: phân tích bằng máy quang phổ kế có bước sóng

2.3.1.2 Cách tiến hành thu thập số liệu

 Bước 1: Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

- Hỏi bệnh: dựa vào bộ câu hỏi và nhận định của người thu thập số liệu:

họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, lý do vào viện, hoàn cảnh khởi phát bệnh, cân nặng lúc bình thường, tiền sử bản thân và gia đình

- Khám lâm sàng: dựa vào thăm khám trực tiếp người bệnh:

+ Đo huyết áp: BN được ngồi nghỉ ngơi ít nhất 5 phút BN đặt tay lên

bàn ở tư thế ngang tim HA tâm thu là khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên HA tâm trương là khi tiếng đập biến mất Đo huyết áp cả hai tay, lấy HA bên cao hơn Đo ít nhất hai lần, cách nhau ít nhất 2 phút và lấy trung bình cộng nếu có

sự khác nhau >5mmHg

+ Đo chiều cao, cân nặng: BN đứng thẳng, hai gót chân sát mặt cân, mắt

nhìn thẳng, kéo thước đo từ trên xuống chạm đỉnh đầu, đọc chiều cao trên thước đo, đọc cân nặng trên mặt cân, đo vào buổi sáng khi BN chưa ăn sáng, sau khi đi vệ sinh và chỉ mặc quần áo mỏng

+ Khám phù, đánh giá mức độ phù

 Cách khám phù: dấu ấn lõm gặp trong phù mềm (dấu Godet): dùng ngón tay cái ấn nhẹ nhàng ít nhất 5 giây vùng mô trên nền xương cứng, phía sau mắt cá trong, trên mu chân, mặt trước xương chày tìm xem có dấu ấn lõm

để lại sau khi bỏ tay ra Khám phổi tìm hội chứng 3 giảm trong tràn dịch màng phổi: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm Khám bụng để xác định tràn dịch màng bụng: gõ đục vùng thấp, báng bụng Tràn dịch màng tinh hoàn: hai tinh hoàn to, căng, trong buồng tối soi đèn pin có màu hồng [11]

 Cần đánh giá mức độ phù bằng cách theo dõi cân nặng hằng ngày Phù nhẹ: phù mặt và chân (tăng cân <10%)

Phù trung bình: phù rõ ở mặt, chân, lưng (tăng cân 10-20%)

Phù nặng: phù toàn thân kèm tràn dịch các màng (tăng cân >20%) [22]

+ Khám và đánh giá biến chứng: suy thận cấp: BN tiểu rất ít hoặc vô

niệu, dựa vào xét nghiệm chức năng thận, điện giải đồ; tắc mạch: gợi ý là đột ngột tê đau, sờ lạnh, giảm vận động và cảm giác, tím, động mạch bắt yếu hoặc mất ở phần chi liên quan (huyết khối ở động mạch chi), đau ngực và ho máu (huyết khối động mạch phổi); nhiễm trùng: dựa vào hội chứng nhiễm trùng và các marker nhiễm trùng

 Bước 2: Thực hiện các xét nghiệm và ghi nhận kết quả

- Protein niệu 24 giờ

+ Cách lấy nước tiểu 24 giờ: vào 6 giờ sáng BN ngủ dậy đi tiểu hết bãi,

loại bỏ hết mẫu nước tiểu này Từ đó trở đi đến 6 giờ sáng hôm sau, lấy toàn

bộ nước tiểu (kể cả nước tiểu khi đi đại tiện, khi tắm) vào 1 bình sạch có nắp đậy, có chứa chất chống thối là 5ml dung dịch HCl Đúng 6 giờ sáng hôm sau,

đi tiểu hết bãi bỏ vào bình Ghi lại thể tích nước tiểu cả ngày, trộn đều nước tiểu trong bình và lấy 10ml nước tiểu để làm xét nghiệm

+ Xét nghiệm tiến hành tại phòng xét nghiệm hóa sinh Chẩn đoán HCTH

khi protein niệu 24 giờ ≥3g hoặc protein/creatinin niệu ≥3g/g [21], [41]

- Tổng phân tích nước tiểu: Lấy nước tiểu giữa dòng để làm các xét

nghiệm định tính, trong đó có xét nghiệm 10 thông số nước tiểu Xét nghiệm được thực hiện bằng máy xét nghiệm nước tiểu Combilyzer VA Các thông số cần theo dõi: tỷ trọng, pH, glucose, bilirubin, urobilinogen, ceton, hồng cầu,

bạch cầu, nitrit, protein

- Sinh hóa máu: lấy máu xét nghiệm vào buổi sáng, chưa ăn, mỗi lần

lấy 2ml, ống xét nghiệm có chất chống đông Xét nghiệm được thực hiện trong vòng 4 giờ bằng máy xét nghiệm sinh hóa Cobas c 311 Các chỉ số cần

theo dõi: ure, creatinin, điện giải đồ, protein máu, albumin máu, lipid máu

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: thực hiện vào sáng sớm, lúc đói,

số lượng 1-2ml, xét nghiệm trong vòng giờ đầu Kết quả được phân tích bằng

máy phân tích huyết học tự động Sysmex LX-21 theo nguyên lý trở kháng và

laser Các chỉ số theo dõi: số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố, nồng độ hematocrit, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu

 Bước 3: Theo dõi diễn tiến bệnh và đánh giá kết quả điều trị

+ Đánh giá riêng

 Đánh giá điều trị triệu chứng: dặn BN theo dõi cân nặng, HA tại nhà, đánh giá phù sau 3 ngày dùng thuốc lợi tiểu, đánh giá lại mỗi lần tái khám

 Đánh giá điều trị đặc hiệu: xét nghiệm protein niệu 24 giờ (hoặc tỷ lệ

protein/creatinin niệu) mỗi lần tái khám, tái khám sau 1-2 tuần Kiểm tra và

ghi nhận kết quả protein niệu 24 giờ tuần thứ 8 hoặc khi protein niệu âm tính

 Đánh giá điều trị hỗ trợ: xét nghiệm lipid máu sau 3 tháng điều trị

 Đánh giá điều trị biến chứng: suy thận cấp: xét nghiệm chức năng

thận, ion đồ Thuyên tắc mạch: siêu âm doppler mạch máu, CT-scanner, xét nghiệm các yếu tố đông máu, anti-thrombin III, protein C, protein S; nhiễm

trùng: dựa vào hội chứng nhiễm trùng, các marker nhiễm trùng

+ Đáp ứng chung: tỷ lệ khỏi bệnh, không khỏi bệnh

 Bước 4: Thu thập số liệu theo mẫu thống nhất

2.3.1.3 Phương pháp hạn chế sai số hệ thống

- Bộ câu hỏi được xây dựng ngắn gọn, dễ hiểu, dễ trả lời

- Đọc kết quả xét nghiệm: các kỹ thuật viên phải được tập huấn và được các bác sĩ chuyên khoa đánh giá

- Trong quá trình thu thập chỉ do một người thực hiện

- Các biến định lượng trình bày bằng: giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất

- So sánh giá trị trung bình của hai nhóm: sử dụng t test Trường hợp các biến số không có phân phối chuẩn sử dụng Mann-Whitney test

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 (độ tin cậy 95%)

- Mối tương quan giữa các biến định lượng: sử dụng hệ số tương quan pearson đối với biến có phân phối chuẩn và spearman đối với biến không có phân phối chuẩn Xác định mối tương quan:

 r = 0: không có mối tương quan

 -1< r <0: tương quan nghịch chiều

 0< r <1: tương quan thuận chiều

- Xác định mức độ tương quan: xét giá trị tuyệt đối của r

 | r | <0,5: tương quan mức độ yếu

 0,5≤ | r | <0,7: tương quan mức độ trung bình

Trong thời gian t

nhân HCTH thỏa tiêu

Bệnh viện Trường ĐHYD

i gian từ 04/2017 – 04/2018, qua nghiên c

a tiêu chuẩn chọn mẫu, điều trị tại Phòng khám và Khoa nĐHYD Cần Thơ, chúng tôi ghi nhận các k

i trung bình của nghiên cứu là 36,49 ± 13,

t là 69 tuổi Nhóm tuổi 16-39 chiếm tỷ lệ

36,49 ± 13,59 nhất là 16 tuổi, cao nhất là 69 tuổi)

3.1.3 Địa chỉ

Bảng 3.2: Phân b Địa chỉ

11,

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=35)

14,3 14,3%

ng tại thành thị là 57,1%, nông thôn là

BN là học sinh - sinh viên chiếm tỷ lệ cao nh

và nông dân chiếm tỷ lệ lần lượt là 28,6% và 22,9%

đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=35)

(n=35)

Tỷ lệ (%)

57,1 42,9

đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=35)

nhận bệnh lýhuyết áp vô cănmạnhội chứng thận hưđỏ

đường