Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh ct scan và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản được điều trị tại bệnh viện đại học y dược cần thơ năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH KIM THI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CT SCAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH KIM THI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CT SCAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP DÃN PHẾ QUẢN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CẦN THƠ NĂM 2017 – 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Ts.Bs NGUYỄN VŨ ĐẰNG

CẦN THƠ – NĂM 2018

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Thầy – TS.BS Nguyễn Vũ Đằng đã tận tình hướng dẫn, chỉ dạy và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình làm đề tài nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo Đại Học, Khoa Y và Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh đã cho phép tôi thực hiện nghiên cứu và tạo điều kiện tối đa để tôi hoàn thành đề tài này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, khoa Nội Tổng hợp, Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ đã hỗ trợ và giúp đỡ tôi thực hiện đề tài này Cảm ơn các bệnh nhân đã hợp tác trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến quý Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn

đã giúp tôi nhận thấy sai sót và hoàn thiện đề tài

Cuối cùng, xin tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè đã động viên, giúp đỡ

và chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Sinh viên thực hiện

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn Vũ Đằng Các kết quả nêu trong luận văn là chính xác, trung thực, chưa từng có ai công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào

Sinh viên thực hiện

Huỳnh Kim Thi

MỤC LỤC

Trang

PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm về dãn phế quản 3

1.2 Triệu chứng lâm sàng dãn phế quản 9

1.3 Cận lâm sàng dãn phế quản 11

1.4 Chẩn đoán dãn phế quản 14

1.5 Điều trị 15

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ở bệnh nhân dãn phế quản 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Y đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản 32

3.3 Đặc điểm CT scan ở bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản 36

3.4 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản 45

4.3 Đặc điểm CT scan ở bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản 48

4.4 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản 50

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CLVTPGC Cắt lớp vi tính phân giải cao

CRP (C-Reactive Protein) Protein C phản ứng

CT scan Computed Tomography Scan

FEV1 Thể tích khí thở ra trong giây đầu tiên khi đo FVC

(Forced Expiratory Volume in One Second)

TM/TDD Tiêm mạch/ Tiêm dưới da

WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29

Bảng 3 2 Tiền sử bệnh lý tại phổi 30

Bảng 3 3 Tiền sử bệnh lý ngoài phổi 31

Bảng 3 4 Tính chất và số lượng đàm, máu 33

Bảng 3 5 Đặc điểm về số lượng và thành phần bạch cầu máu 35

Bảng 3 6 Đặc điểm nồng độ protein C phản ứng 35

Bảng 3 7 Phân bố tổn thương dãn phế quản theo vị trí trên CT scan 37

Bảng 3 8 Tỉ lệ dãn phế quản khu trú hay lan tỏa 38

Bảng 3 9 Mức độ lan tỏa của dãn phế quản 38

Bảng 3 10 Thời gian nằm viện 39

Bảng 3 11 Cải thiện triệu chứng lâm sàng 40

Bảng 3 12 Liên quan giữa mức độ lan tỏa tổn thương dãn phế quản và thời gian nằm viện 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm nghề nghiệp 30

Biểu đồ 3 3 Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 31

Biểu đồ 3 4 Triệu chứng cơ năng 32

Biểu đồ 3 5 Triệu chứng toàn thân 34

Biểu đồ 3 6 Triệu chứng thực thể tại phổi 34

Biểu đồ 3 7 Hình ảnh trực tiếp dãn phế quản trên CT scan 36

Biểu đồ 3 8 Hình ảnh gián tiếp dãn phế quản trên CT scan 36

Biểu đồ 3 9 Phân loại dãn phế quản trên CT scan 37

DANH MỤC HÌNH

CHƯƠNG 1

Hình 1 1 Giải phẫu phổi 6

Hình 1 2 Hình Phế quản bình thường và Dãn phế quản 6

CHƯƠNG 2 Hình 2 1 DPQ hình trụ 22

Hình 2 2 DPQ hình túi 23

Hình 2 3 DPQ hình chuỗi hạt 23

Hình 2 4 Sơ đồ vị trí lớp cắt 23

Hình 2 5 Các phân thùy phổi tương ứng 24

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1 1 Vòng xoắn bệnh học Dãn phế quản 5

Ở Việt Nam, tần suất Bn DPQ hàng năm nhập viện tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai là 6% các bệnh phổi, đại đa số các Bn nhập viện vì những đợt nhiễm khuẩn tái phát [5]

Trong nhiều thập kỉ, chẩn đoán DPQ chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, triệu chứng X quang phổi thường quy và được xác định bằng chụp PQ cản quang Đây là những tiêu chuẩn đơn giản, rẻ tiền và có thể thực hiện được ở đa

số các bệnh viện ở nước ta để chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, nếu chỉ dựa trên những tiêu chuẩn này thì có nhiều trường hợp sẽ khó có thể chẩn đoán được DPQ vì bệnh cảnh lâm sàng của bệnh rất thay đổi và tác nhân gây bệnh cũng rất phức tạp do đó sẽ dễ bị bỏ sót bệnh hoặc chẩn đoán nhầm với những bệnh cảnh

khác Cho nên kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (CLVTPGC) có độ nhạy (84 – 97%) và độ đặc hiệu (82 – 99%), đã trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán xác định Dãn phế quản [35], [53] Đây

là kỹ thuật ít xâm lấn, có thể chẩn đoán được mức độ, chẩn đoán khu trú vị trí DPQ và giúp đánh giá được các biến chứng của DPQ

Có nhiều phương pháp điều trị DPQ cả nội khoa và ngoại khoa Tuy nhiên việc theo dõi, đánh giá kết quả điều trị DPQ cần rất nhiều thời gian và công sức

vì đây là bệnh cảnh mạn tính, diễn tiến phức tạp

Với mong muốn đóng góp vào việc cung cấp thêm thông tin và nhận xét vai trò của chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh CT scan ở bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản và đánh giá kết quả điều trị trên những bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành

làm đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh CT scan

và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản được điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018” với các mục tiêu:

1 Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản được điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản được điều trị tại bệnh viên Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2017 – 2018

Bình thường, các PQ phân chia 17 – 20 lần, từ PQ gốc đến các tiểu PQ tận Các PQ có thể bị dãn từ thế hệ 4 trở đi Khi đó, đường kính lòng PQ lớn hơn bình thường, các PQ bị dãn không hồi phục, kèm theo phá hủy khung cơ – sợi đàn hồi thành PQ, cuối cùng hình thành các túi với sự tắc vĩnh viễn các PQ ở dưới [43]

Theo Stauffer J.L (1994), thuật ngữ “Dãn phế quản hồi phục” (reversible bronchiectasis) để chỉ các trường hợp viêm phổi cấp tính do vi khuẩn hay vi-rút, gây ho nhiều làm tăng áp lực lòng PQ, dẫn tới PQ bị dãn tạm thời Khi điều trị triệt để tổn thương viêm, các PQ dần dần được hồi phục [52]

Theo Bùi Xuân Tám (1999), DPQ là tình trạng dãn các PQ trung bình từ thế hệ cấp 3 đên thế hệ cấp 8, dó kết cấu cơ, sợi chun dãn và sụn của thành phế quản bị tổn thương [17]

1.1.2 Dịch tễ học

Tại Đức, theo nghiên cứu của Ringshausen năm 2011, có tất cả 61838 Bn được chẩn đoán DPQ từ hơn 125 triệu lượt nhập viên Tỉ lệ nhập viện TB hằng năm do DPQ là 9,4/100000 dân Tác giả ghi nhận tỉ lệ này tăng đáng kể trong

suốt thời gian thực hiện nghiên cứu, đặc biệt ở nữ giới [48]

Theo một nghiên cứu của Mehmet A.H và cs trên 304 Bn DPQ, tuổi TB của Bn từ 31 đến 81 tuổi, trong đó 45,7% nam, 54,3% nữ Nguyên nhân được xác định phổ biến nhất của DPQ là các bệnh bẩm sinh (22,7%), bệnh lao (15,5%)

và viêm phổi (11,5%) [41]

Từ khi áp dụng các phương pháp chụp PQ cản quang, chụp CLVT lát cắt mỏng, nội soi PQ, bệnh DPQ được chẩn đoán xác định, chiếm 6% các bệnh phổi,

nam bị nhiều hơn nữ Số liệu tổng kết 5 năm (1999 – 2003) tại bệnh viện Bạch

Mai, số Bn DPQ nhập viện để điều trị là 264 Số nhập viện tăng dần theo từng năm, tương ứng các năm 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 lần lượt từ 11, 17, 46,

88, 103 Bn [5] Điều này được giải thích do việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán xác định DPQ bằng chụp CLVT lát mỏng, độ phân giải cao, nếu số lượng Bn

DPQ được chẩn đoán càng nhiều hơn

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Ở người bình thường, hoạt động của hệ thống nhầy – lông chuyển là cơ chế quan trọng trong việc làm sạch đường thở, loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộ máy hô hấp khỏi sự nhiễm trùng Khi hoạt động của hệ thống này kém hiệu quả do nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, PQ dễ bị nhiễm trùng Tình trạng nhiễm trùng tái diễn, mạn tính dẫn đến phá hủy cấu trúc và làm PQ dãn ra

Các nghiên cứu thực nghiệm DPQ cho thấy: tắc nghẽn và nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trước sự hình thành DPQ [9], [27]

1.1.4 Giải phẫu cây phế quản

Đường thở gồm khí quản, phế quản, tiểu PQ và phế nang Từ khí quản chia đôi thành 2 nhánh PQ trái và phải, các nhánh PQ chia đôi thuôn nhỏ dần

TB có 16 thế hệ PQ, trước khi đến tiểu PQ tận hô hấp, số thế hệ của PQ thay đổi

từ 8 đến 23 tuỳ theo vùng phổi Các PQ tận đi vào các phế nang Thành của khí quản và PQ được nâng đỡ bởi vòng sụn trước và 2 bên hình chữ C và một dải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau, bên trong có một lớp niêm mạc với nhung mao

Lớp biểu mô trong các PQ được bao phủ bởi các nhung mao và một lớp màng nhầy mỏng, các chất nhầy này giữ lại bụi, hạt phấn, các chất bẩn và vi khuẩn, nhờ chuyển động của nhung mao đẩy chất nhầy xuống yết hầu, tại đây chúng được nuốt vào thực quản; quá trình này làm sạch đường hô hấp Lớp biểu

mô của các phế nang trong phổi giữ vai trò như bề mặt hô hấp

Sơ đồ 1 1 Vòng xoắn bệnh học Dãn phế quản [18]

- DPQ hình trụ: đường viền ngoài của các PQ đều đặn và đường kính của các PQ xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng kết thúc đột ngột và không nhỏ lại Các PQ nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp đầy mủ đặc Số lần phân chia từ PQ gốc tới ngoại vi giảm đi một chút (16 lần so với bình thường 17 – 20 lần)

- DPQ hình túi: PQ dãn như hình chùm nho, các PQ tăng dần đường kính về phần ngoại vi, với hình giống quả bóng Số lần phân chia PQ tối đa là 5 lần

- DPQ hình tràng hạt: Số lần phân chia PQ giảm nhiều hơn nhóm DPQ hình trụ, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho đường viền ngoài PQ không đều giống như các tĩnh mạch bị dãn, các PQ ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn

Tuần hoàn phổi bị rối loạn, động mạch PQ có chỗ phình ra có nhiều chỗ nối với ĐMP (ĐMP), hoặc nối với tĩnh mạch PQ tạo nên shunt trái-phải hoặc trái-trái Do áp lực cao của hệ thống đại tuần hoàn (động mạch PQ) làm vỡ những cầu nối – là cơ chế gây ho ra máu trong DPQ

Hình ảnh vi thể thấy lớp niêm mạc PQ có thể bình thường, loét hoặc quá sản tế bào tiết nhầy, có khi dị sản kiểu vẩy

Thành PQ tùy mức độ có thể thấy tổ chức xơ, viêm mạn, phá hủy các yếu

tố bình thường Mô đàn hồi – cơ trơn và ngay cả sụn đều có thể bị phá hủy và được thay thế bằng tổ chức xơ Các tế bào viêm xâm nhập bao gồm bạch cầu đơn nhân như: lymphô, đại thực bào, tế bào có đuôi gai

1.1.6 Nguyên nhân

Drain M và Elborn J.S chia thành bẩm sinh và mắc phải [30]:

- Bẩm sinh: Xơ hóa kén, rối loạn vận động, thiếu hụt Alpha 1 – antitrypsin, khuyết tật giải phẫu bẩm sinh, rối loạn liên kết thực quản và khí quản, nhuyễn

sụn khí quản, phì đại khí quản, hội chứng móng vàng, hội chứng Marfan

- Mắc phải: Sau viêm nhiễm, vi khuẩn (ho gà, lao, vi khuẩn lao không điển hình), vi rút (sởi, HIV), Nấm, miễn dịch (vô gamma – globulin huyết, thiếu IgA, thiếu MHC II, thiếu tế bào B, hội chứng tăng IgE, bệnh máu ác tính, bệnh mảnh ghép chống kí chủ, sau hóa trị), bệnh phổi mô kẽ, bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, viêm loét đại tràng, bệnh Sarcoidosis), hậu phẫu, dị vật đường thở, trào ngược dạ dày thực quản

1.1.7 Phân loại Dãn phế quản

Có nhiều cách phân loại khác nhau:

- Theo triệu chứng lâm sàng

+ Thể ướt: Bn khạc đàm nhiều, như mủ, thường gặp DPQ thùy dưới

+ Thể khô: Bn ho ra máu nhiều lần và kéo dài, thường gặp DPQ thùy trên

- Theo giải phẫu bệnh

+ DPQ hình trụ, hình ống

+ DPQ hình túi, hình kén

+ DPQ hình tràng hạt

- Theo nguyên nhân:

+ Tắc phế quản: do di vật, u trong lòng phế quản, sẹo cũ của chấn thương, viêm nhiễm

+ Do viêm, hoại tử thành PQ: do lao, vi khuẩn, vi-rút, xơ hóa kén, áp xe phổi

+ Tiên phát:

- Hội chứng Mounier Kuhn: thường gặp ở nam giới 30 – 40 tuổi Bệnh do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết thành khí phế quản Bệnh thường kèm theo

phì đại khí quản và viêm xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi

- Hội chứng Kartagener (được mô tả lần đầu tiên năm 1993): Dãn phế quản lan tỏa + viêm xoang sàng, xoang má + đảo ngược phủ tạng, cơ chế gây DPQ là

do rối loạn hoạt động của nhung mao phế quản, bệnh có tính chất gia đình

- Hội chứng Williams – Campbell: thường gặp ở trẻ em do khuyết tật hoặc không có sụn phế quản, có thể thấy di động nghịch chiều thành phế quản khi nội soi [23]

- Hội chứng Young: rối loạn hoạt động rung mao của các tế bào lông chuyển, biểu hiện bằng vô sinh, viêm xoang, DPQ, bệnh xơ nang

- Bệnh tự miễn: viêm khớp dạng thấp,…

- Bệnh lý vùng chậu: viêm loét đại tràng, bệnh Crohn…

- Không rõ nguyên nhân: DPQ vô căn có thể do rối loạn thanh lọc phổi, phế quản nhưng bị bỏ qua, thường gặp ở người lớn, thùy dưới

- Theo tính chất: Mắc phải (DPQ xảy ra sau một bệnh của PQ, phổi), bẩm sinh (xảy ra khi còn bào thai)

- Theo vị trí tổn thương:

+ Lan tỏa: DPQ ở nhiều thùy cả 2 bên phổi, bệnh xảy ra lúc trẻ, thể này nặng, nhanh bị suy hô hấp và không phẫu thuật được

+ Cục bộ: DPQ 1 – 2 phân thùy một bên Thể này có thể phẫu thuật được

1.2 Triệu chứng lâm sàng dãn phế quản

1.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Ho, khạc đàm: Là triệu chứng hay gặp nhất (thể ướt) Khạc đàm nhiều từ

500 – 1000mL/24h, đàm mủ, có khi hôi thối do vi khuẩn hiếm khí, có thể đàm bị

tắc không ra được Khi để lắng đàm có lớp: lớp trên là bọt, lớp giữa là nhầy mủ, lớp dưới là mủ đục Bn sốt cao kéo dài, những đợt cấp thường có sốt và khạc đàm nhiều [3]

- Ho ra máu: Thương xảy ra ho ra máu thể TB, tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, có khi không khạc đàm mà chỉ khạc ra máu (thể khô) hay gặp ở thùy trên của phổi Do áp lực động mạch PQ cao làm vỡ chổ nối động mạch PQ – ĐMP (shunt trái phải) đó là cơ chế ho ra máu Cần lấy đàm tìm vi khuẩn và nhất là phải soi đàm tìm trực khuẩn kháng acid nhiều lần [3]

- Khó thở: có thể người bị tím tái, khó thở, thường gặp trong DPQ lan toả

có phá huỷ rộng và xơ hoá hoặc DPQ xảy ra ở người cao tuổi có bệnh phổi – PQ mạn tính [37]

- Đau ngực: khi có viêm, dày dính màng phổi, viêm tái diễn ở một vùng phổi [37]

1.2.2 Triệu chứng thực thể

- Triệu chứng toàn thân: Gầy sụt cân, thiếu máu, ngón tay dùi trống,…phụ

thuộc vào mức độ nguyên nhân và biến chứng của bệnh

- Triệu chứng thực thể tại phổi:

+ DPQ thể nhẹ có thể không có triệu chứng lâm sàng

+ Ở giai đoạn tiến triển, do ứ đọng dịch tiết ở trong đường thở và tình trạng viêm mạn tính nhu mô phổi đặc trưng là ran ẩm – ran nổ, thường nghe thấy ở đáy phổi, không mất đi khi ho, sau điều trị Ran rít, ran ngáy không phổ biến, chỉ xuất hiện trong đợt bùng phát của DPQ lan toả hoặc DPQ trên Bn có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) hoặc hen phế quản

+ Ngón tay dùi trống thường gặp trong DPQ lan toả và DPQ nặng

+ Khám đường hô hấp trên: có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính (60 – 80%)

đoán phải chụp PQ có cản quang hoặc chụp cắt lớp vi tính

1.3.2 Chụp phế quản cản quang

Đây là xét nghiệm kinh điển trong chẩn đoán DPQ Bình thường toàn bộ cây PQ ngấm thuốc đều, các nhánh PQ bé dần từ trên xuống dưới Trong trường hợp bệnh lý, thuốc dừng lại ở ngã ba nơi phân chia PQ, hình ảnh PQ bị dãn là

PQ dưới to hơn hoặc không nhỏ đi so với PQ trên Hiện nay ít được sử dụng [3]

1.3.3 Chụp CT scan ngực

Chụp CLVT ngày càng thể hiện vai trò quan trọng của nó trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, nó cho phép chẩn đoán chính xác nhiều bệnh lý của nhiều chuyên khoa Với các bệnh lý của phổi và lồng ngực, CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất được lựa chọn khi X quang phổi chuẩn nghi ngờ tổn thương [34] Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán DPQ, nhất là chụp

CLVTPGC Trên phim CLVT người ta có thể nhận thấy hình ảnh lòng PQ, thành

PQ và cấu trúc nhu mô phổi xung quanh vùng dãn Chụp CLVTPGC giúp chẩn đoán của bệnh phổi mô kẽ, DPQ dễ dàng hơn, với lớp cắt mỏng 1 – 2mm cho kết quả có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

- Hình ảnh của CLVTPGC phổi bình thường:

+ Đơn vị của nhu mô phổi là tiểu thuỳ thứ cấp: kích thước từ 1-2cm đường kính và chứa 2 – 5 chùm phế nang Chúng làm chức năng trao đổi khí, gồm từ 3 – 5 thế hệ tiểu PQ hô hấp Sau đó được chia thành các ống phế nang, cuối cùng

là các phế nang Các khoang chứa khí tận cùng bình thường có kích thước là 250µm, không thấy được trên hình ảnh CLVTPGC, chỉ thấy được các khoang này khi kích thước tăng trên 1mm

+ PQ là vòng tròn đều hoặc hai đường song song chạy bên cạnh ĐMP PQ phân bố từ khí quản, chia nhánh ra tận ngoại vi đến 3/4 lồng ngực, càng xa càng nhỏ dần và không thấy được khi cách màng phổi thành 1cm PQ trung tâm tiểu thuỳ chạy bên cạnh động mạch trung tâm tiểu thuỳ có thành rất mỏng <300µm

Mạch máu phổi phân bố đều theo hướng ly tâm, bắt nguồn từ trung thất phân nhánh tận cùng đến động mạch trung tâm tiểu thuỳ tức là phân cấp lần thứ

16, có khẩu kính từ 1 – 2mm, càng xa càng nhỏ dần và không thấy được nữa khi cách màng phổi thành từ 5 – 10mm Đó là các chấm nhỏ nếu chạy thẳng góc với mặt phẳng cắt hoặc là các ống nhỏ nếu chạy ngang với lớp cắt

+ Màng phổi thành và tạng không phân biệt được trên CLVTPGC, tuy nhiên

có thể phân biệt được chúng với cơ liên sườn, mỡ và mạch máu

- Hình ảnh dãn phế quản [53]:

+ Hình ảnh trực tiếp:

- Hình con dấu, hình nhẫn hoặc hình nhẫn có mặt do thành PQ dày và dãn tạo vòng nhẫn, trong lúc mạch máu đi kèm không thay đổi tạo mặt nhẫn, thường thấy trên hình cắt ngang

- Hình ảnh đường ray xe lửa: Thấy được khi cắt dọc theo PQ dãn

- Hình tổ ong, chùm nho: PQ dãn chứa khí, tạo nên các ổ sáng nhỏ, tập trung ở hai đáy, ứ đọng chất tiếc do tắc nghẽn PQ bởi dịch nhày, mủ tạo nên

- Hình dài mờ ruban, hình ngón tay đeo găng

- Hình mức nước hơi nằm ngang, đường kính không quá 2 cm

- Hình ảnh lấp đầy chất nhầy, máu, mủ,… trong lòng PQ dãn với hình chữ

Y, chữ V, hình cành cây hoặc nốt tròn nằm cạnh cấu trúc mạch máu trên lớp cắt ngang

+ Hình ảnh gián tiếp:

- Dày thành PQ: Hình vòng tròn dày, dễ phát hiện hơn khi chỉ có một nhánh

PQ bị tổn thương và khó phát hiện khi bị lan tỏa ra nhiều nhánh

- Rối loạn thông khí: Xẹp phổi hoặc kém thông khí, khí cặn (không thay đổi thể tích khi thở), dãn bù trừ các phân thùy hoặc thùy phổi xung quanh

- Bất thường về tưới máu: giảm số lượng, kích thước các mạch máu PQ, các mạch máu và PQ gần nhau hơn do sự phát triển xơ quanh PQ

- Tổn thương phế nang quanh PQ dãn: Hình ảnh mờ dạng dài do viêm cạnh

PQ, hình mờ tam giác ở cạnh tim phải, sau tim trái do xẹp phổi thùy dưới trái hoặc hội chứng thùy giữa gặp trong thể xẹp phổi của DPQ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán dãn phế quản trên phim CLVTPGC:

+ Đường kính trong của PQ lớn hơn đường kính của ĐMP bên cạnh [29],

[53] Maron E.M và cs (1999) còn đưa ra phương pháp đánh giá mức độ DPQ:

- Mức độ nhẹ: Khẩu kính PQ lớn hơn 1 lần đường kính ĐMP bên cạnh

- Mức độ TB: Khẩu kính PQ lớn hơn 2 lần đường kính ĐMP bên cạnh

- Mức độ nặng: Khẩu kính PQ lớn hơn 3 lần đường kính ĐMP bên cạnh

+ Thấy được hình PQ ở ngoại vi của phổi trong khoảng 1 cm tính từ màng phổi thành vào

+ Thành PQ dày gấp đôi so với PQ bình thường cùng thế hệ

+ Mất tính thuôn nhỏ của PQ, duy trì cùng khẩu kính trên đoạn dài 2cm sau chỗ chia đôi

- Trên CLVTPGC có thể phân loại thành các thể DPQ: Thể hình trụ (hình

ống), thể hình túi (kén), thể chuỗi hạt (tràng hạt)

1.4 Chẩn đoán dãn phế quản

1.4.1 Chẩn đoán xác định

- Tiền sử: ho khạc đàm kéo dài, ho ra máu tái phát, kéo dài

- Chụp CLVT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định [13]

1.4.2 Chẩn đoán đợt cấp dãn phế quản

Bệnh nhân dãn phế quản thường vào viện vì đợt cấp, với sự hiện diện của

ít nhất 4 trong các triệu chứng sau [22], [46]: Ho tăng kèm nhiều đàm, khó thở tăng, tăng thân nhiệt, khò khè tăng, suy giảm chức năng phục hồi thể lực, mệt mỏi, chức năng phổi xấu đi, dấu hiệu thâm nhiễm trên X quang ngực

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

Viêm PQ có mủ, viêm PQ mạn, áp xe phổi, lao phổi, ung thư phổi

1.4.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Đa số trường hợp DPQ mắc phải cần dựa vào kết quả nội soi PQ, hoặc chụp căt lớp vi tính để chẩn đoán nguyên nhân Khi soi PQ hoặc chụp CLVT có thể thấy các tổn thương sau: U PQ (cần sinh thiết), dị vật, PQ bị tắc do lao tiến triển, sẹo lao cũ, viêm xơ hóa PQ

1.5 Điều trị [4]

1.5.1 Điều trị nội khoa

- Dẫn lưu đàm: tập ho khạc có hiệu quả, vỗ rung lồng ngực kết hợp dẫn lưu

tư thế, khí dung nước muối ưu trương 3 – 14%, Bromhexin

- Kháng sinh diệt vi khuẩn gram âm, trong đó có cả P aeruginosa, vi

khuẩn tạo betalactamase

+ Cephalosporin thế hệ 2 (Cefuroxim 2,25g/ngày), Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim, Ceftazidim 3 – 6g/ngày) phối hợp với Aminoglycosid (Gentamycin

3 – 5mg/kg/ngày, Amikacin 15mg/kg/ngày) hoặc Quinolon (Ciprofloxacin 0,5g

x 2 lần/ngày, Moxifloxacin 0,4g/ngày, Levofloxacin 0,75g/ngày) Bn DPQ có

P.aeruginosa thường trú khuyến cáo dùng Ciprofloxacin

+ Nếu nghi ngờ vi khuẩn tiết beta lactamase hoặc DPQ nặng có H.influenzae

thường trú thì dùng Amox/acid clavulanic hoặc Ampicilin/subactam: 3 - 6g/ngày

+ Nếu Bn khạc mủ thối, kết hợp thêm Metronidazol 1 – 1,5g/ngày truyền tĩnh mạch 2 – 3 lần/ngày

+ Thời gian sử dụng kháng sinh thông thường là 14 ngày

- Thuốc DPQ: nhóm anticholinergic Fenoterol/ipratropium, salbutamol/ ipratropium khí dung 2mL x 3 lần/ngày

- Corticosteroids toàn thân không được chỉ định trong DPQ

- Gây tắc động mạch PQ chọn lọc ở vị trí chảy máu

- Đặt nội khí quản, mở khí quản để loại bỏ máu đông gây tắc PQ

- Nội soi PQ xác định vị trí chảy máu, giảm phóng đàm, máu

- Phẫu thuật: cắt thuỳ, phân thuỳ nếu có ho ra máu nặng hoặc tái phát

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

- Chỉ định: DPQ khu trú (phổi bên kia còn tốt, FEV1 >50% hoặc > 1 lít), ho

ra máu tái diễn, tắc do khối u

- Chống chỉ định: DPQ lan toả, suy hô hấp mạn

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ở bệnh nhân dãn phế quản

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân dãn phế quản

Nghiên cứu của Mehmet A.H, triệu chứng cơ năng chủ yếu là ho có đàm (83,6%) và ran nổ (71,1%) là triệu chứng thực thể thường gặp nhất [41] Ở Việt

Nam, chúng tôi ghi nhận một số nghiên cứu của các tác giả Hoàng Minh Lợi (2001), Lê Nhật Huy (2010), Lê Thị Thanh Hà (2011) , Phạm Thị Minh Thìn (2011) và Nguyễn Duy Minh (2016) Đa số các tác giả cho rằng ho khạc đàm là triệu chứng có tỉ lệ cao nhất trong số các triệu chứng cơ năng Triệu chứng thực thể thường gặp nhất là ran ẩm/nổ và ran rít/ngáy [6], [11], [14], [15], [20]

1.6.2 Đặc điểm CT scan ngực bệnh nhân dãn phế quản

Các tác giả Hoàng Minh Lợi, Lê Nhật Huy đều thống nhất rằng: Hình đường ray là hình ảnh phổ biến nhất, lần lượt chiếm 91,46% và 78,8%, DPQ hình trụ là thường gặp nhất, lần lượt chiếm 65,85 và 73,0% [11], [14]

Theo Lê Nhật Huy và Lê Thị Thanh Hà, DPQ ở thùy dưới chiếm tỉ lệ cao lần lượt: phổi trái chiếm 71,2%, 75%; phổi phải chiếm 51,9%, 56,3% [6], [11]

Như vậy, qua các nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy các kết quả không hoàn toàn tương đồng về các đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng của Bn DPQ Mặc dù vậy, chúng tôi đã có một cái nhìn tổng quát hơn về căn bệnh này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản nhập viện tại khoa Nội tổng hợp – bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 4 năm 2017 đến hết tháng 4 năm

2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định đợt cấp dãn phế quản dựa trên các tiêu chuẩn:

- Lâm sàng (gợi ý) [22], [46]:

+ Tiền sử có ho dai dẳng, kèm theo khạc đàm nhiều, ho tăng kèm nhiều đàm

+ Khó thở tăng, tăng thân nhiệt, khò khè tăng

+ Suy giảm chức năng phục hồi thể lực, chức năng phổi xấu đi

- Có hình ảnh tổn thương của dãn phế quản trên CT scan:

+ Đường kính trong của lòng PQ lớn hơn động mạch đi kèm

+ Các PQ không thuôn nhỏ dần trên một đoạn >2cm sau chỗ chia đôi

+ Thấy PQ ở cách màng phổi thành ngực <1cm

+ Thấy PQ đi sát vào trung thất

+ Thành PQ dày hơn so với các PQ cùng thế hệ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị lao phổi đang tiến triển

- Bệnh nhân nặng ảnh hướng đến kết quả điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

- Thực tế chúng tôi đã nghiên cứu 39 mẫu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

+ Bệnh lý ngoài phổi: Viêm mũi xoang mạn, tăng huyết áp, thiếu máu cục

bộ cơ tim, bệnh lý gan, thận, đái tháo đường type 2

+ Ngưng hút thuốc lá: những người đã hút thuốc lá trong quá khứ và hiện tại

đã bỏ thuốc trên một năm [40]

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản

2.2.3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

- Ho khạc đàm mạn tính, ho ra máu: thường ít, thường có lẫn với đàm [7]

- Khó thở được ghi nhận khi Bn có tần số thở tăng > 24 lần/phút, kèm theo

co kéo các cơ hô hấp phụ

- Đau ngực: Mức độ đau tùy trường hợp có thể ít hoặc nhiều, đau có thể tăng lên khi ho hoặc hít sâu

Triệu chứng thực thể:

- Triệu chứng toàn thân: Sốt, gầy sụt cân, phù chi dưới, móng tay khum

- Triệu chứng thức thể tại phổi:

+ Co kéo cơ hô hấp phụ: co kéo hõm thượng đòn, vùng trên ức và các khoang gian sườn là biểu hiện quan trọng của khó thở

+ Biến dạng lồng ngực: lồng ngực hình thùng khi có sự gia tăng đường kính trước sau, thấy được trong khí phế thủng

+ Rì rào phế nang giảm hoặc mất

+ Ran nổ, ran ẩm: Ran nổ: là tiếng phát ra khi luồng khí bóc tách các phế nang bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại; nghe rõ ở cuối thì hít vào, khi ho nghe rõ hơn Ran ẩm: cường độ to, nhỏ không đều; âm độ cao, âm sắc nghe như tiếng lọc xọc của khí và dịch; nghe thấy ở thì hít vào và đầu thì thở ra, giảm hoặc mất sau

- Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng khi > 70%

Đặc điểm CRP: Chúng tôi đánh giá sự biến đổi nồng độ Protein C phản

ứng (CRP) huyết thanh dựa trên số tham chiếu của máy và giá trị tham chiếu của các nghiên cứu trên thế giới: nồng độ CRP tăng khi ≥ 5mg/L, không tăng khi

nồng độ <5 mg/L để xác định nhiễm khuẩn trong đợt cấp DPQ [45]

2.2.3.3 Đặc điểm CT scan ở bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản

Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ DPQ và hình ảnh X quang phổi tương đối bình thường hay có các hình ảnh bất thường (thâm nhiễm phổi), nghi ngờ DPQ đều được chụp CT scan Các hình ảnh trực tiếp và gián tiếp của DPQ (xem phần 1.3.3)

Tiêu chuẩn chẩn đoán dãn phế quản trên phim CLVTPGC

Dựa trên tiêu chuẩn của Naidich DP (2001) [53]:

- Hình ảnh trực tiếp của DPQ: đường kính trong PQ lớn hơn đường

kính của ĐMP bên cạnh

- Mất tính thuôn nhỏ dần của PQ: duy trì khẩu kính một đoạn dài trên

2cm sau chỗ chia đôi

- Thành PQ dày hơn so với các nhánh PQ cùng thế hệ

- Thấy được hình PQ ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm

- Thấy PQ đi sát vào trung thất

Phân loại thể DPQ ( phân loại theo Reid L.M 1950) [47]

Về độ nặng, xếp theo thứ tự tăng dần từ DPQ dạng trụ đến dạng tràng hạt

và dạng nang

- DPQ thể hình túi hoặc kén: DPQ hình nang, mất các phân nhánh xung

quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng Ta có thể thấy hình tổ ong, hình mức hơi dịch, hình bán nguyệt hoặc hình chùm nho

- DPQ hình trụ: Thành PQ dày,

khẩu kính tăng hơn PQ bình thường

tương ứng, 2 bờ song song nhau tạo

thành hình đường ray nếu cắt theo

trục dọc PQ; hình nhẫn có mặt nếu cắt

theo trục ngang PQ Khi ổ DPQ chứa

đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình

ảnh ngón tay đi găng

Hình 2 1 DPQ hình trụ

Nguồn: BV Đại học Y Dược Cần Thơ

- DPQ hình chuỗi hạt: PQ thành dày, bờ không đều, chỗ giãn chỗ thắt lại

xen kẽ trông như chuỗi hạt

Các hình ảnh phối hợp: hình kính mờ hình đông đặc trong viêm phổi mạn, hình đám mờ, hình giảm thể tích phổi do xơ, hình dãn phế nang, hình ứ dịch trong lòng PQ: ngón tay đi găng, hình giải mờ, hình mức nước mức hơi

2.2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân đợt cấp dãn phế quản

- Thời gian nằm viện: chia thành 2 nhóm < 10 ngày và ≥ 10 ngày

Hình 2 5 Các phân thùy phổi tương ứng [54]

- Liên quan giữa mức độ lan tỏa tổn thương trong đợt cấp DPQ trên CT scan ngực và thời gian nằm viện

- Phương pháp điều trị: nội khoa, can thiệp gây tắc động mạch PQ

- Cải thiện các triệu chứng lâm sàng:

+ Có cải thiện: Ăn uống khá; hết sốt, hết khó thở, hết đau ngực; giảm ho (ho khan, ho khạc đàm), không còn ho ra máu; thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ; thông khí phổi cải thiện hơn so với lúc vào viện; cải thiện các triệu chứng bệnh kèm theo

+ Không cải thiện hoặc cải thiện ít phải chuyển tuyến trên điều trị

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

2.2.4.1 Vật liệu nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu

- Ống nghe

- Nhiệt kế có vạch đo tính theo độ C

- Kết quả chụp CT scan ngực

2.2.4.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Định lượng nồng độ Protein C phản ứng: Mẫu máu được lấy ngay lúc nhập viện để định lượng nồng độ CRP Sử dụng máy xét nghiệm sinh hóa Olympus AU640 tại khoa Sinh hóa – bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ

Nguyên lý: CRP được định lượng bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục (turbidimetric immunoassay) dung kit chạy trên máy AU 640 Kháng thể kháng CRP kết hợp với kháng nguyên CRP trong bệnh phẩm tạo thành phức hợp kháng nguyên – kháng thể làm đục dung dịch Mức độ đục tỉ lệ thuận với nồng

độ CRP Tiến hành đo độ đục ở bước song 340nm, so với dung dịch chuẩn để tính kết quả

Quy trình kĩ thuật:

+ Lấy 2mL máu chống đông bằng heparin

+ Thuốc thử: dung dich đệm glycin 100mmol/L, Latex gắn kháng thể kháng CRP: < 0,5% và dung dịch chuẩn Olympus CRP calibrator normal set

+ Trộn 150µL thuốc thử 1 với 2µL huyết tương, ủ trong 5 phút Thêm 150µL thuốc thử 2, ủ trong 10 phút

+ Đo mật độ quang học ở bước song 570nm

+ Tính toán kết quả: C = [(Et – EB)/(Es – EB)] x Cs

Trong đó: Et là mật độ quang của mẫu thử EB là mật độ quang của mẫu trắng Es là mật độ quang của mẫu chuẩn C là nồng độ mẫu bệnh phẩm cần xét nghiệm Cs là nồng độ mẫu chuẩn

- Chụp CT scan ngực: Tất cả bệnh nhân đều được chụp CT scan ngực bằng máy Phillip 16 lát cắt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ

+ Kỹ thuật chụp: Bệnh nhân nằm ngửa hai tay đặt cao, dọc theo hai bên đầu Bn được hướng dẫn nín thở trong suốt thời gian CT thu dữ liệu, thường khảo sát ở thì hít sâu tối đa

+ Đọc và phân tích hình ảnh CT scan cùng giảng viên hướng dẫn

- Đánh giá sự liên quan giữa thời gian nằm viện và mức độ tổn thương DPQ trên CT scan ngực, đánh giá kết quả sau điều trị

- Thu thập thông tin Bn và nhập thông tin từ phiếu thu thập dữ liệu vào cơ

sở dữ liệu trên máy tính

- Phân tích số liệu thu thập bằng phần mềm SPSS 18.0

- Trình bày các biến số khảo sát theo bảng phân phối tần số và biểu đồ

2.2.5 Các biện pháp hạn chế sai số

Để hạn chế các sai số hệ thống có thể xảy ra trong quá trình thực hiện đề tài, chúng tôi tiến hành một số biện pháp:

- Tập huấn trước khi lấy mẫu

- Trang bị đầy đủ các dụng cụ thăm khám khi lấy mẫu

- Đối chiếu, kiểm tra trong quá trình nhập và xử lý số liệu

Tóm tắt các bước tiến hành:

Phân tích và trình bày kết quả thu thập được

Đưa vào mẫu nghiên cứuNhận kết quả CT scan ngực và đối chiếu với lâm sàng

Đưa bệnh nhân vào chụp CT scan ngựcHỏi bệnh và khám lâm sàng

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu

- Các số liệu thu thập được của nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm SPSS 18.0 để tính

toán các thông số thực nghiệm

- Nhập dữ liệu với chương trình Enter data

- Xử lý số liệu với chương trình Analysis

- Để kiểm định giả thuyết, chúng tôi đã sử dụng các test thống kê, các đặc trưng thống kê mô tả được xác định bao gồm tần số, tỉ lệ phần trăm Kiểm định Chi – Square (χ2) ở mức có ý nghĩa p < 0,05 với bảng 2 x 2 hoặc 2 x n

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê được qui ước khi p < 0,05

- Lập bảng, vẽ biểu đồ trình bày

2.3 Y đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được trình qua Hội đồng Khoa học trường Đại học Y Dược Cần Thơ và được thực hiện dưới sự đồng ý của Ban Giám Đốc Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, nghiên cứu tiến hành đảm bảo việc tuân thủ theo các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học:

- Các đối tượng được giải thích một cách rõ ràng, cụ thể về mục đích, quy trình nghiên cứu và đã đồng ý tham gia

- Bảo vệ quyền, sức khỏe, an toàn, bảo mật thông tin riêng tư của đối tượng nghiên cứu, không làm ảnh hưởng đến kinh tế của bệnh nhân

- Các thông tin trong nghiên cứu được thu thập một cách nghiêm chỉnh, minh bạch, trung thực, chính xác

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là người cao tuổi

Thể hiện ở độ tuổi TB 70,67 ± 14,876, nhóm Bn > 65 tuổi chiếm 71,8%