Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mri, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị nội khoa ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2017 2018

NGUYỄN THỊ KIM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH MRI, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA

NGUYỄN THỊ KIM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH MRI, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS PHẠM VĂN LÌNH

CẦN THƠ – 2018

Thơ, quý thầy cô đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành luận văn

Đặc biệt em xin chân thành gửi lời cám ơn đến GS.TS Phạm Văn Lình, người thầy đã hướng dẫn chỉ dạy em tận tình trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Đồng thời em chân thành cám ơn sự giúp đỡ động viên của:

- Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo, các anh chị Bác sĩ và Điều dưỡng khoa

Nội Thần Kinh Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ

- Ban Chủ nhiệm khoa Y, Phòng Đào tạo, Phòng Công Tác Sinh Viên

Trường Đại học Y dược Cần Thơ

- Gia đình và bạn bè

viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Các số liệu nêu trong nghiên cứu là trung thực và khách quan, chưa được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

BN Bệnh nhân

Bảng 3.1 Lý do vào viện 26

Bảng 3.2 Hoàn cảnh khởi phát bệnh 27

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 27

Bảng 3.4 Vị trí đau 28

Bảng 3.5 Cường độ đau 28

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 29

Bảng 3.7 Tầng đĩa đệm thoát vị 30

Bảng 3.8 Hướng thoát vị của đĩa đệm 31

Bảng 3.9 Số rễ TK bị chèn ép 31

Bảng 3.10 Rễ TK bị chèn ép 32

Bảng 3.11 Hình thái thoát vị ĐĐ 32

Bảng 3.12 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh theo thể trạng 34

Bảng 3.14 Kết quả điều trị theo giới 35

Bảng 3.15 Kết quả điều trị theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.16 Kết quả điều trị theo thời gian khởi phát bệnh 36

Bảng 3.17 Kết quả điều trị theo nhóm nguy cơ nghề nghiệp 37

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện điều trị 37

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống 3

Hình 1.2 Giải phẫu đĩa đệm 5

Hình 1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng 6

Biểu đồ 3.1 Thời gian khởi phát bệnh 26

Biểu đồ 3.2 Số tầng thoát vị 30

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 33

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm nghề nghiệp 34

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị chung 35

Lời cám ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình vẽ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng và đĩa đệm 3

1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm 6

1.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm thắt lưng 8

1.4 Lâm sàng và hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 9

1.5 Một số yếu tố liên quan TVĐĐ 14

1.6 Các phương pháp điều trị 14

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng 26

3.2 Hình ảnh MRI 30

3.3 Một số yếu tố liên quan 33

3.4 Đánh giá kết quả điều trị 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm lâm sàng 38

KẾT LUẬN 49 KIẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cột sống có vai trò rất quan trong đối với cơ thể, mọi hoạt động trong sinh hoạt, lao động sản xuất, thể thao đều liên quan đến sự vận động của cột sống, ngay cả khi ở trong trạng thái tĩnh cột sống vẫn phải chịu một áp lực của trọng lực

cơ thể Từ đó có rất nhiều yếu tố tác động bất lợi đến cột gây các tình trạng bệnh

lý nhất là bệnh lý cột sống thắt lưng mà nguyên nhân chủ yếu là do thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh lý thường gặp trong cộng đồng và trong thực hành lâm sàng Theo thống kê 10 năm (2004 - 2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự, trong tổng số bệnh nhân (BN) điều trị tại Khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Quân y 103, TVĐĐ thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (26,94%)[8] Bệnh xuất hiện liên quan nhiều đến một vận động cơ thể và hoạt động thể lực nặng Bệnh có thể thấy ở nhiều lứa tuổi khác nhau, nhưng hay mắc nhất là lứa tuổi lao động Số liệu nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy, có tới 60 - 65% BNthuộc lứa tuổi 20 – 49 [4] Đây lứa tuổi đang có sức cống hiến và lao động sáng tạo cao, việc họ mắc bệnh có ảnh hưởng rất lớn tới lao động xã hội Vì vậy, TVĐĐ luôn là vấn đề kinh tế xã hội rất quan trọng Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong y học, đã có nhiều phương pháp điều trị được ứng dụng theo ba hướng: điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu

và phẫu thuật Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm đặc thù, bên cạnh đó cũng

có nhược điểm riêng và tỷ lệ thất bại nhất định Theo các tác giả trong và ngoài nước, phương pháp điều trị bảo tồn vẫn là chỉ định hàng đầu cho hầu hết các trường hợp và đạt kết quả điều trị cho 90% BN TVĐĐ [13] Vì các thủ thuật nội khoa thường dễ áp dụng và không gây tổn thương đến cấu trúc giải phẫu của cơ thể, nhưng kết quả điều trị vẫn cao Tuy nhiên nhiều trường hợp thoát vị đĩa đệm không được điều trị kịp thời hoặc không điều trị đúng cách đã làm cho bệnh tiến triển xấu để lại di chứng nặng nề trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội

Với những lý do trên tôi chọn thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, hình ảnh MRI, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị nội khoa ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại BVĐKTƯ Cần Thơ năm 2017-2018”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng và đĩa đệm

1.1.1 Cột sống thắt lưng

Cột sống là một xương dài uốn éo đi từ mặt dưới xương chẩm hết xương cụt, chiếm 2/5 chiều cao cơ thể Cột sống gồm nhiều cấu trúc xương, mô liên kết bao bọc và bảo vệ tủy sống, được cấu tạo bởi 33-35 đốt sống, trong đó có 24 đốt trên rời nhau: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng Các đốt sống cổ, ngực và thắt lưng được liên kết với nhau qua 24 đĩa đệm gian đốt sống.[9],[20]

Cột sống thắt lưng được đánh số từ L1 đến L5 là những đốt sống lớn nhất

và khỏe nhất của cột sống do phải chống đỡ toàn thân và cần chuyển động nhiều.[26]

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống.[18]

1.1.2 Giải phẫu đĩa đệm

Đĩa đệm gồm 3 thành phần: nhân nhầy nằm ở giữa, hệ thống vòng sợi bao bọc xung quanh, tấm sụn nằm lót mặt dưới và mặt trên của các thân đốt sống liền kề.[4]

Nhân nhầy: nằm ở khoang nối 1/3 giữa và 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm [4] NNĐĐ được cấu tạo bởi hỗn hợp proteoglycan và nước được kết dính với nhau bởi một mạng lưới collagen và sợi elastin Nước là thành phần chiếm tỷ lệ cao trong NNĐĐ, khoảng 90% ở trẻ sơ

sinh, 80% ở người trẻ và giảm dần khi càng lớn tuổi [14]

Vòng sợi: gồm những sợi sụn rất chắc chắn đan ngoặc lấy nhau theo kiểu xoáy ốc và xếp thành từng lớp đồng tâm Những sợi ngoài cùng đi qua bờ tấm sụn gắn vào thân xương, những sợi phía trong thì gắn vào tấm sụn trên tới tấm sụn dưới [20] Phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chỗ khác và

là chỗ yếu nhất nên đĩa đệm dễ thoát vị về sau và sau bên hơn [14]

Tấm sụn: ĐĐ ngăn cách với các thân đốt sống gần kề bởi các tấm sụn trên và dưới Tấm sụn này có vai trò như tấn tăng trưởng của thân sống và có cấu trúc đặc trưng của tấm sụn tiếp hợp ở đầu xương dài Tấm sụn mỏng dần theo sự phát triển và cuối cùng chỉ còn khoảng 1mm bề dày Tấm sụn là một lớp sụn hyaline vô mạch ở người lớn, giống các sụn hyaline khác của cơ thể, tấm sụn gồm nhiều vòng tế bào sợi Về mặt sinh cơ học, hầu hết các lực nén ép đều đi từ thân sống phía trên qua tấm sụn đến NNĐĐ rồi đến tấm sụn dưới và thân sống phía dưới Tấm và các bè xương kế cận có thể biến dạng tạm thời khi truyền tải lực.[31]

- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân sống, dính chắc vào mép sau

thân sống Dây chằng này mỏng và yếu hơn nên hay TVĐĐ ra sau.[22]

- Dây chằng vàng: cấu tạo bởi các sợi đàn hồi và có màu vàng đặc trưng Dây chằng này dính chặt và kết nối bản sống trên với bản sống dưới, góp phần tăng cường thành sau của ống sống Giữa màng cứng và dây chằng vàng là

tổ chức mỡ có tác dụng không cho màng cứng dính vào DCV.[22]

Lỗ liên hợp: do khuyết sống dưới của cuống sống trên và khuyết sống trên của cuống sống dưới tạo nên, các lỗ này nằm ngang mức với đĩa đệm Trong lỗ liên hợp có thần kinh tủy sống và mạch máu chạy qua [31] Kích thước rộng gấp 5-6 lần kích thước của rễ thần kinh chạy qua nên khi cột sống chuyện sẽ làm thay

đổi kích thước lỗ nhưng không ảnh hưởng rễ thần kinh Nhưng khi có TVĐĐ thì các động tác của cột sống sẽ kích thích rễ thần kinh và gây đau [22]

Thuyết về nhiễm khuẩn: những năm đầu thế kỷ XX người ta cho rằng những biểu hiện của viêm rễ thần kinh là di quá trình viêm do virus, vi khuẩn, do lao hoặc giang mai Ngày nay người ta hiểu rõ rằng viêm rễ thần kinh thắt lưng – cùng có thể do TVĐĐ hoặc không do TVĐĐ.[22]

Thuyết về bệnh thấp: một số tác giả ủng hộ thuyết cho rằng bệnh thấp

là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa trong đĩa đệm Họ cho rằng quá trình viêm khớp dạng thấp đều diễn ra ở khớp gian đốt sống ( bao gồm

cả ĐĐ và khớp cột sống) Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có tài liệu chứng minh TVĐĐ là do thấp gây nên.[22]

Thuyết chấn thương: có nhiều tác giả cho rằng TVĐĐ có liên quan đến chấn thương cột sống trước đó chiếm khoảng 20-25% Ngoài ra TVĐĐ có thể xảy

ra khi khiêng vác nặng, vận động cột sống sai tư thế, một số nghề có nguy cơ cao như thợ mỏ, thợ khuân vác, lao động chân tay.[21]

Sự phát triển dị thường ở cột sống và đĩa đệm: Những dị thường cột sống như thắt lưng hóa cùng S1, cùng hóa đốt sống thắt lưng L5, gai đôi cột sống…Những dị thường này làm trọng lượng cơ thể đè không đều lên đĩa đệm, giảm khả năng chịu đựng tĩnh của đĩa đệm và vì thế làm cho quá trình thoái hóa đĩa đệm nhanh hơn [33] Hiện tượng không có đĩa đệm hoặc các thành phần rất yếu, không đầy đủ làm chúng không có khả năng căng phồng và tải trọng nên nhân nhầy bị lão hóa sớm.[22]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Sự lão hóa của đĩa đệm theo thời gian và các bệnh lý của bản thân ĐĐ dẫn đến tình trạng thoái hóa sinh lý và bệnh lý

Thoái hóa sinh lý: đĩa đệm bắt đầu thoái hóa ở lứa tuổi sau 20 hoặc 30 do

ĐĐ luôn phải chịu tải trọng tĩnh cũng như tải trọng động của cơ thể nên theo thời gian nó dần bị thoái hóa [25] Quá trình thoái hóa diễn ra như sau: đầu tiên nhân nhầy mất dần nước và khô lại Tính đàn hồi và khả năng căng phồng của ĐĐ giảm dần, trở nên giòn và dễ gẫy Vòng sợi mất tính đàn hồi, xuất hiện các khe nứt theo các hướng khác nhau, thường thấy mặt sau bên của vòng sợi Những khe nứt ngày càng rộng, đến một mức nào đó NNĐĐ sẽ qua khe nứt này, thúc ép vào DCDS làm cho DC này suy yếu không có khả năng giữ nổi NNĐĐ và dẫn tới lồi vào ống sống [33]

Thoái hóa bệnh lý: do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động lên

ĐĐ như cơ học, di truyền, miễn dịch, chuyển hóa Trong số đó yếu tố cơ học biểu

hiện bằng hiện tượng quá tải, là yếu tố quan trọng thúc đẩy quá trình thoái hóa đĩa đệm tăng nhanh [14]

1.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm thắt lưng

1.3.1 Phân loại theo hướng thoát vị của nhân nhầy đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm ra trước: NNĐĐ phát triển ra phía trước thân đốt sống, ít gặp và thường không có biểu hiện đau theo rễ thần kinh.[22]

Thoát vị đĩa đệm ra sau: NNĐĐ thoát ra sau về phía ống sống, đè ép vào màng cứng và rễ thần kinh, gồm các thể sau:[22]

- Thoát vị đường giữa: NNĐĐ chèn chính giữa mặt trước tủy sống (TVĐĐ cổ ngực) hoặc chèn ép chính giữa bao cùng (TVĐĐ thắt lưng)

- Thoát vị bên: NNĐĐ thoát ra sau – bên gây chèn ép rễ thần kinh một bên, bệnh nhân biểu hiện chỉ đau một chân

- Thoát vị vào lỗ liên hợp

- Thoát vị ngoài lỗ liên hợp: nhân nhầy đĩa đệm nằm ống sống, ngoài

lỗ ghép Chỉ có thể chẩn đoán xác định chẩn đoán nhờ chụp MRI hoặc CLVT

- Thoát vị trung tâm: còn gọi là thoát vị Schmorl do NNĐĐ xuyên qua tấm sụn chui vào phần xốp của thân đốt sống Thể này không biểu hiện lâm sàng

do ĐĐ không chèn ép rễ thần kinh.[27]

1.3.2 Phân loại theo mức độ chèn ép của khối đĩa đệm lên rễ thần kinh

Theo Caillet (1981) chia ra mức độ [14]:

- Mức 1: chèn ép ít, rối loạn cảm giác nông (đau, tê bì) ở mông

- Mức 2: chèn ép vừa, rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân

- Mức 3: chèn ép nặng, rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân, bàn chân, ngón chân

1.3.3 Phân loại theo biểu hiện lâm sàng [13]

- TVĐĐ thể điển hình và không điển hình

- Thể đau dây thần kinh tọa đơn thuần: thường gặp trong TVĐĐ vào lỗ

gian đốt sống

- Thể liệt một nhóm cơ: thường diễn biến theo 2 thời kỳ: đau thắt lưng,

dị cảm và liệt chân

- Thể hội chứng chùm đuôi ngựa

- Thể TVĐĐ kết hợp với các bệnh lý khác: u tủy, u rễ thần kinh, viêm

tủy, viêm màng nhện tủy,…

1.3.4 Phân loại theo vị trí đĩa đệm so với dây chằng dọc sau

Thoát vị còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn nhưng NNĐĐ lồi vào ống sống, còn gọi là lồi ĐĐ [22] Thoát vị này gồm:

- Thoát vị mềm: chỉ có NNĐĐ chèn ép rễ thần kinh

- Thoát vị cứng: không những chỉ do NNĐĐ mà còn do gai xương, sụn cốt hóa và phì đại DCV chèn ép vào rễ thần kinh

Thoát vị không còn chứa nhân nhầy đĩa đệm: NNĐĐ đã làm rách vòng sợi

và rách DCDS Trong trường hợp này mảnh ĐĐ có thể nằm tự do trong ống sống,

di trú lên trên hoặc xuống dưới Thậm chí NNĐĐ có thể xuyên thủng màng cứng

và nằm tự do giữa các rễ thần kinh [22]

1.4 Lâm sàng và hình ảnh MRI thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Khởi phát bệnh thường sau chấn thương cột sống, cúi người, nâng vật nặng,

vi chấn thương hoặc có thể khởi phát từ từ Bệnh phát triển theo 2 thời kỳ: đau thắt lưng cấp và đau thắt lưng – hông [4]

Đau lưng xuất hiện đầu tiên và là triệu chứng khiến bệnh nhân than phiền nhiều nhất Đau ở phần dưới CSTL với cường độ cao, hạn chế vận động, phải nằm nghỉ ngơi, có tư thế chống đau Nằm nghỉ và điều trị vai ngày thì đau giảm dần, khỏi sau 1-2 tuần, có thể tái phát [14]

Sau đó vài ngày, vài tuần hay một số lần tái đau lưng, thậm chí một số trường hợp xuất hiện ngay sau đau lưng là đau theo rễ thần kinh hông to một bên hay cả hai bên Đây là triệu chứng đặc trưng và thường khiến bệnh nhân phải nhập viện điều trị Hướng lan theo rễ phụ thuộc vào tầng thoát vị và rễ thần kinh bị chèn ép TVĐĐ thắt lưng thấp thường có những triệu chứng đau dọc chi dưới điển hình đến phía dưới gối:[15], [29]

- Đau theo rễ L4: đau ở mặt sau mông, lan theo mặt sau ngoài đùi đến mặt trước cẳng chân

- Đau theo rễ L5: đau sau mông, lan theo mặt sau đùi, hõm khoeo đến mặt ngoài cẳng chân, mu bàn chân và kết thúc ở ngón chân cái

- Đau theo rễ S1: đau sau mông, lan theo mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân đến gót chân, gan bàn chân và tận cùng ở các ngón còn lại

- Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao gây chèn ép các rễ thắt lưng cao, ví

dụ như đau theo rễ L2,L3 bệnh nhân đau vùng háng lan xuốn mặt trước và giữa đùi, còn đau rễ L1 bệnh nhân có thể đau vùng háng

Đau có tính chất cơ học tức là xuất hiện và tăng lên vận động cột sống, khi đứng, đi, ngồi lâu, khi ho, hắt hơi, rặn Bệnh nhân giảm đau khi nằm ngửa hoặc nằm nghiêng với háng và gối gấp, thường thấy trong TVĐĐ thắt lưng thấp

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

Rối loạn dáng đi

Quan sát dáng đi khi bệnh nhân vào phòng khám là bước đầu tiên trong thăm khám lâm sàng Bệnh nhân đi nghiêng hông một bên về phía chân bị đau Triệu chứng này thường liên quan đến thoát vị bên chèn ép rễ thần kinh, do nghiêng sẽ làm giảm căng rễ thần kinh đang bị chèn ép [28],[37]

Dáng đi bàn chân rũ có thể xuất hiện khi yếu cơ do rễ L4, L5 chi phối Dáng

đi Trendelanberg do yếu cơ mông có thể có khi rễ L5 bị chèn ép nặng [22]

Các cơ hông co lại để giảm đau, làm cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên thoát vị, tư thế này kéo dài dẫn đến vẹo cột sống gặp 50-60% các trường hợp hoặc

có thể gây mất đường cong sinh lý cột sống [22]

Rối loạn cảm giác

Khám cảm giác cần được tiến hành trên tất cả bệnh nhân nghi ngờ TVĐĐ

Sơ đồ cảm giác theo khoanh da khá hữu ích nhưng có thể khác nhau giữa các bệnh nhân do mang tính chủ quan Căn cứ vào vùng rối loạn cảm giác và phân bố cảm giác theo giải phẫu ta có thể biết được rễ thần kinh nào bị chèn ép Biểu hiện lâm sàng chủ yếu giả hoặc mất cảm giác nông, rất ít gặp tăng cảm giác da Cảm giác

tê như kiến bò ở cẳng chân hay gan bàn chân cũng thường gặp [32]

Rối loạn phản xạ

Rối loạn phản xạ trong thoát vị đĩa đệm thắt lưng biểu hiện chủ yếu là giảm phản xạ gối và phản xạ gót Do rễ L3, L4 chi phối phản xạ gối, còn rễ thần

kinh cùng S1 chi phối phản xạ gót [22]

Rối loạn thần kinh thực vật

Với những biểu hiện như: tê chân,giảm nhiệt độ da, giảm tiết mồ hôi, da khô và tróc vảy, móng chân giòn dễ gẫy cũng là những rối loạn thần kinh thực vật [22]

Rối loạn dinh dưỡng

Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện như: teo cơ, phù 2 chân, loét sớ vùng cùng cụt và những điểm tỳ đè ở gót chân, mắt cá ngoài, mấu chuyển lớn [22]

Một số dấu hiệu kích thích rễ

Các dấu hiệu có giá trị chẩn đoán TVĐĐ cao là: dấu hiệu Lasègue, dấu hiệu chuông bấm, điểm đau Valliex và một số dấu hiệu khác dấu hiệu Lasègue chéo, Wassermann, Bonnet, Neri

Dấu hiệu Lasègue: hay còn gọi là nghiệm pháp nâng thẳng chân Nghiệm pháp này nhạy với rễ L5 và S1, rễ L4 ít nhạy hơn, những rễ thần kinh thắt lưng khác rất ít nhạy.[37]

Dấu hiệu chuông bấm: ấn dọc hai bên cột sống tương đường chỗ chui

ra rễ thần kinh hông có thể gây đau lan theo đường đi của rễ thần kinh bị tổn thương.[7]

Điểm đau Valleix: trường hợp dây thần kinh hông to bị tổn thương bệnh nhân cảm thấy đau chói khi ấn vào những điểm mà dây thần kinh hông to đi qua.[3]

Dấu hiệu Lasègue chéo: nâng chân không đau tương tự như nghiệm pháp Lasègue nhưng gây đau chân đối bên Nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao nhưng ít nhạy hơn nghiệm pháp Lasègue.[7]

Nghiệm pháp Wassermann còn gọi là nghiệm pháp Lasègue ngược: nghiệm pháp này thường (+) khi thoát vị chèn ép rễ L2, L3 hay L4

Nghiệm pháp Bonnet: bệnh nhân nằm ngửa, gấp cẳng chân vào đùi, vừa

ấn đùi vào bụng vừa xoay vào trong lúc này xuất hiện đau ở mông và mặt sau đùi

do dây hông bị căng – gọi là Bonnet (+) [7]

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ

Chỉ định chụp: Đây là phương pháp hiện đại, không xâm lấn, an toàn cho bệnh nhân, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán TVĐĐ, cho phép chẩn đoán những bệnh mà chụp CLVT không chẩn đoán được Chụp MRI là tiêu chuẩn vàng để xác định TVĐĐ với độ chính xác 97% [42] Hiện nay chỉ định chụp MRI tương đối rộng rãi [19]

Ngoài các chỉ định trong bệnh lý sọ não, các chỉ định trong bệnh lý cột sông và tủy sống như: dị tật bẩm sinh, chấn thương, khối u trong ống sống, khối choáng chỗ ngoài màng cứng, viêm tủy, viêm màng nhện tủy, u tủy, nhồi máu tủy, hẹp ống sống, bệnh lý thoát hóa cột sống

Chống chỉ định:

 Chống chỉ định tuyệt đối: mang máy tạo nhịp, van tim nhân tạo, có vật nhiễm từ trong cơ thể, bệnh nhân nặng có máy hồi sức đi theo, phẫu thuật để lại kẹp kim loại chưa quá 6 tháng.[5]

 Chống chỉ định tương đối: phụ nữ mang thai, phẫu thuật để lại kẹp kim loại đã quá 6 tháng, người hay hoảng sợ khi cô độc [5]

Cho thấy những hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm thoát vị và thường có những hình ảnh sau: [6]

- Giảm tín hiệu cộng hưởng từ ở khe gian đốt sống

- Nhân nhầy đĩa đệm di chuyển khỏi vị trí sinh lý của nó ở các độ sau: + Lồi đĩa đệm

+ Thoát vị đĩa đệm thực sự

+ Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời

- Hướng di lệch của NNĐĐ trên phim cắt ngang nói lên thể thoát vị và mức độ chèn ép các rễ thần kinh tương ứng

1.5 Một số yếu tố liên quan TVĐĐ

Tuổi: Thoát vị đĩa đệm hay gặp lứa tuổi 20-49 vì đây là thời kỳ hoạt động

mạnh nhất, đĩa đệm phải chịu tác động trọng tải lớn và các chấn thương, vi chấn thương Càng lớn tuổi sức đề kháng của vòng sợi ngày càng kém nhưng ít xảy ra TVĐĐ vì nhân nhầy đã bị thoái hóa kho cằn, giảm áp lực căng phồng dẫn đến giảm khả năng di chuyển linh động của đĩa đệm.[14]

Giới: thoát vị đĩa đệm thắt lưng xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới do

nam giới lao động mang vác nặng hơn nhiều so với nữ giới.[14]

Nghề nghiệp: phần lớn bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng làm nghề lao

động mang vác nặng Một số nghề buộc cột sống vận động quá giới hạn sinh lý,

tư thế gò bó, rung xóc, quá gù , qúa ưỡn (công nhân khuân vác, thợ may, ) hoặc sau một đợt lao động mang vác nặng đã trở thành các vi chấn thương đối với ĐĐ thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm.[14]

Thể trạng: TVĐĐ cấp tính có thể xảy ra với người béo bệu, ít vận động,

những người không quên với công việc nặng nên khi cột sống phải chịu tải trọng như khiêng hay nâng một vật nặng có thể gây ảnh hưởng nặng nề đến đĩa đệm.[21]

1.6 Các phương pháp điều trị

Trên 90-95% tổng số bệnh nhân TVĐĐ có thể điều trị bằng con đường bảo tồn, số còn lại cần can thiệp phẫu thuật [6],[25]

1.6.1 Điều trị nội khoa

- Bất động: nghỉ ngơi tuyệt đối nhằm loại bỏ các yếu tố gây đau có tính cơ học và để cơ thắt lưng được nghỉ Thời gian ít nhất 2 tuần [14]

Từ 5-7 ngày đầu nằm ngửa trên ván cứng có gối nhỏ kê ở gáy và gối ở vùng khoeo chân làm cho co nhẹ gối và khớp háng, áp lực nội đĩa đệm sẽ giảm tránh cho TVĐĐ nặng hơn tạo điều kiện cho sự tái tạo tổ chức Bệnh nhân có thể nằm nghiêng nhưng tránh nằm sấp vì làm duỗi quá mức cột sống thắt lưng [14]

Từ tuần thứ 2 bệnh nhân có thể tập vận động nhẹ nhàng theo nguyên tắc:

 Tránh các tư thế và động tác làm áp lực trọng tải cao đột ngột như mang vác nặng, hạn chế đứng lâu, ngối lâu trong một tư thế gò bó, lệch vẹo

 Tránh các vận động cột sống thắt lưng quá mức như cúi gấp thân để mang vật nặng

+ Từ 3-6 tháng sau mới vận động bình thường

- Dùng thuốc giảm đau kháng viêm, dãn cơ nhẹ, an thần và vitamin nhóm B liều cao, không nên dùng quá 3 tuần [14], việc dùng thuốc nhằm làm giảm triệu chứng do đĩa đệm chèn ép [2]

*Các phương pháp điều trị bảo tồn khác:

- Dùng thuốc tại chỗ:

 Phong bế cạnh cột sống thắt lưng

 Phong bế rễ thần kinh ở khu vực lỗ liên hợp

 Tiêm ngoài màng cứng vùng thắt lưng

 Phong bế hốc xương cùng

- Các phương pháp vật lý: chườm nóng, đắp paraphin nóng, chiếu đèn hồng ngoại,…Nhiệt có tác dụng giảm đau, dãn cơ, dãn mạch tăng khả năng dinh dưỡng

- Kéo dãn cột sống: đây là phương pháp điều tị bệnh sinh TVĐĐ và thoái hóa ĐĐ vì nó làm giảm áp lực trọng tải mạnh, tạo điều kiện cho nhân nhầy

đĩa đệm chuyển dịch hướng tâm và tăng cường các chất chuyển hóa trong đĩa đệm[14]

- Châm cứu: có tác dụng giảm đau, điều trị rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng [14]

- Xoa bóp, bấm huyệt: xoa bóp có tác dụng giảm đau, chống co cứng

cơ và cải thiện chức năng các cơ cạnh sống Nhưng không được xoa bóp trong lúc đang đau cấp tính, sau 5-7 ngày bất động có thể xoa bóp nhẹ nhàng [14]

1.6.2 Các phương pháp can thiệp tối thiểu

- Liệu pháp làm mất nước bằng dung dịch ưu trương

- Phương pháp hóa tiêu nhân

- Phương pháp tiêu oxygen vào đĩa đệm

- Giảm áp đĩa đệm bằng Laser

- Giảm áp đĩa đệm bằng radio

- Hội chứng chùm đuôi ngựa

- Thiếu hụt vận động tiến triển

- Những bệnh nhân đau không thể chịu được dù đã dùng thuốc giảm đau gây nghiện

- Những bệnh nhân không kiên nhẫn với điều trị nội khoa nên xem xét

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng vào nhập viện tại Khoa Nội thần kinh tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ 09/2017 đến 05/2018

 Dấu hiệu chuông bấm (+)

 Dấu hiệu Lasègue (+)

+ Tiêu chuẩn cận lâm sàng: tất cả bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng và có hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- TVĐĐ CSTL kèm theo các bệnh thần kinh khác: viêm đa dây thần kinh, xơ cột bên teo cơ, u tủy, viêm tủy, chấn thương cột sống

- Bệnh nhân đã phẫu thuật cột sống hoặc can thiệp đĩa đệm

- Bệnh nhân TVĐĐ kèm trượt đốt sống

- TVĐĐ gây hội chứng chùm đuôi ngựa

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: n≥30

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung

Lý do vào viện: triệu chứng mà bệnh nhân than phiền nhiều nhất khiến

họ phải nhập viện điều trị:

- Đau chân

- Đau theo rễ thần kinh

- Rối loạn cơ tròn

- Tê chân

Thời gian khởi phát bệnh: từ lúc bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu

tiên đến khi họ được khán bệnh Chia làm 4 khoảng thời gian:

+ ≤12 tháng

+ 13-24 tháng

+ 25-36 tháng

+ >36 tháng

Hoàn cảnh khởi phát: đột ngột sau hoạt động gắng sức như động tác cúi

hay xoay người tối đa; leo cầu thang; khiêng vác vật nặng Một số trường hợp khởi phát từ từ sau một ngày làm việc bình thường hoặc không nhớ rõ hoàn cảnh khởi phát

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

- Đau thắt lưng có tính cơ học

- Mức độ đau: đánh giá theo thang điểm nhìn VAS

- Đau theo rễ

+ Đau một chân hoặc cả hai chân

+ Đau theo rễ thần kinh điển hình: L1-L3, L4, L5 hay S1

- Tư thế giảm đau: bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm nghiêng với gối và háng gấp để giảm đau

- Rối loạn cơ tròn: tiểu khó, tiểu phải rặn hoặc bí tiểu, tiểu lắt nhắt, tiểu

gấp, tiểu không kiểm soát

- Tê chân

Triệu chứng thực thể

- Hình dáng cột sống thay đổi: biểu hiện bằng lệch vẹo cột sống,

giảm hoặc mất đường cong sinh lý CSTL hoặc cong sinh lý đảo ngược

- Rối loạn vận động:

+ Yếu hoặc liệt chi dưới: một chân hoặc cả hai chân

+ Đánh giá sức cơ theo mức độ: [17]

 0/5: Liệt hoàn toàn

 1/5: Vận động cơ có thể thấy được nhưng không cử động khớp

 2/5: Cử động được khớp nhưng không thắng trọng lực

 3/5: Thắng được trọng lực nhưng không thắng lực cản

 4/5: Chống được lực cản nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường

 5/5: Sức cơ bình thường

- Rối loạn cảm giác

Giảm hoặc mất cảm giác theo vùng da do rễ thần kinh chi phối, mất cảm giác vùng hội âm

Cảm giác tê ở cẳng chân hoặc gan bàn chân làm bệnh nhân khó chịu, cảm giác tê cứng vùng hội âm

- Rối loạn phản xạ: giảm hoặc mất cảm giác gân gối, gân gót

- Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ cẳng chân hoặc đùi phát hiện bằng cách

đo vòng chi và so sánh hai bên

- Các dấu hiệu:

 Dấu hiệu Lasègue: cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân đau với duỗi gối đến khi bệnh nhân đau, nếu góc hợp với cẳng chân và mặt phẳng ngang <60o thì rễ thần kinh bị chèn ép [16]

 Dấu chuông bấm: bệnh nhân nằm hoặc đứng, thầy thuốc ấn các điểm cạnh sống, dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân có cảm giác đau dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to cùng bên xuống dưới chân.[3]

 Điểm đau Valleix: dùng ngón tay ấn lên các điểm giữa ụ ngồi-mấu chuyển, giữa nếp lằn mông, giữa mặt đùi sau, giữa nếp khoeo chân Nếu bệnh nhân cảm đau chói tại điẻm đó khi khám tức dây thần kinh hông to bị tổn thương

2.2.3.3 Hình ảnh MRI

Khảo sát hai hình ảnh T1W, T2W trên ảnh cắt dọc và ảnh cắt ngang

- Trên mặt phẳng cắt dọc: đánh giá sự thoái hóa đĩa đệm và cột sống (giảm tín hiệu ĐĐ thoát vị trên ảnh T2W do mất nước, giảm chiều cao ĐĐ, dây chằng vàng giảm tín hiệu trên T2W, sự toàn vẹn của dây chằng dọc sau), xác định tầng thoát vị (một tầng hay đa tầng)

- Trên mặt phẳng cắt ngang: đánh giá hướng thoát vị của NNĐĐ trên ảnh T2W cắt ngang, xác định rễ thần kinh bị chèn ép và hình thái thoát vị

- Hình thái thoát vị:

 Lồi đĩa đệm: là hình ảnh đơn giản nhất của TVĐĐ Hình ảnh đặc trưng là các sợi phía trong có thể đứt hoặc rách (tăng tín hiệu trên T2W), còn các sợi phía ngoài của vòng sợi bị kéo dãn, NNĐĐ dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm, trên ảnh T2W giảm tín hiệu của ĐĐ [19]

 Bong đĩa đệm: là NNĐĐ dã chui qua và phá vỡ vòng xơ phía ngoài của vòng sợi nhưng vẫn liên tục với phần thân nhầy còn lại Khối thoát vị tiếp xúc với DCDS và có thể xuyên qua dây chằng này ĐĐ thoái hóa giảm tín hiệu trên T2W thường kèm theo tăng tín hiệu ở vị trí đứt, rách của vòng sợi [19],[38]

 Mảnh rời đĩa đệm: là khối thoát vị hoàn toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc khối này có thể di chuyển lên trên, xuống dưới hay xuyên qua màng cứng Mảnh ĐĐ rời giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W [38]

2.2.3.4.Một số yếu tố liên quan đến thoát vị đĩa đệm

Giới: tìm hiểu sự liên quan giữa giới tính và tần suất mắc bệnh Gồm 2

- Nhóm nghề có nguy cơ cao: lao động nặng (làm ruộng, làm biển, khiêng

vác, làm mướn,…) và làm việc văn phòng (nhân viên văn phòng, kế toán,…)

- Nhóm nghề có nguy cơ thấp: lao động nhẹ (nội trợ, buôn bán,…) và

những bệnh nhân hết tuổi lao động không còn khả năng lao động

Thể trạng bệnh nhân: dựa vào BMI (Body Mass Index) được tính theo

công thức sau:

𝐵𝑀𝐼 = Cân nặng(Kg)

[𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜(𝑚)]2

- Gầy (nam: BMI<20, nữ: BMI: <18)

- Trung bình (nam: 20≤BMI<25, nữ: 18≤BMI<23)

- Quá cân (nam: 25≤BMI<30, nữ: 23≤BMI<30)

- Béo phì (nam và nữ: BMI>30)

2.2.3.5 Đánh giá kết quả điều trị nội khoa

Đánh giá chung: dựa thang điểm lâm sàng khoa nội TK của BV 103 [12]

Đường cong sinh lý cột sống thắt lưng: Bình thường: (0 điểm), từ giảm đến mất cong sinh lý: (1 điểm), cong sinh lý đảo ngược: (2 điểm)

Vẹo cột sống: cột sống không vẹo: (0 điểm), vẹo cột sống dưới 100: (1 điểm), vẹo cột sống từ 10- dưới 200: (2 điểm), vẹo từ 200- dưới 300: (3 điểm), vẹo

từ 300 trở lên: (4 điểm)

Các điểm đau Valleix: không có điểm đau:(0 điểm), có điểm đau: (1 điểm) Dấu hiệu Lasègue : 900: (0 điểm), từ 600 - nhỏ hơn 900: (1 điểm), từ 300 – nhỏ hơn 600: (2 điểm), từ 150 – nhỏ hơn 300: (3 điểm), từ 00–nhỏ hơn150 : (4 điểm)

Dấu hiệu chuông bấm: không có: (0 điểm), có: (1 điểm)

Chỉ số Schober: 14/10: (0 điểm), từ 12/10 đến nhỏ hơn 14/10: (1 điểm), từ 10/10 đến nhỏ hơn 12/10: (2 điểm)

Đau khi nghỉ ngơi: được đánh giá theo phương pháp “Thang nhìn tương

ứng” (VAS):

0- 25%… (1 điểm) >50 - 75%……(3 điểm)

>25- 50%…(2 điểm) >75- 100%… (4 đểm)

Đau có tính chất cơ học: đau không có tính chất cơ học (0 điểm), đau tăng khi đi lại, ho hắt hơi (1 điểm), đau tăng ngay khi ngồi, đứng dậy (2 điểm)

Teo cơ : không có :(0 điểm), có: (1 điểm)

Vận động: bình thường: (0 điểm), giảm (liệt độ 1-2): (1 điểm), liệt hoàn

toàn (độ 3-5): (2 điểm)

Tổng số điểm lâm sàng: 25 điểm

Đánh giá độ nặng lâm sàng: Bình thường: 0 điểm, nhẹ: 1-6 điểm, vừa: 7-12

điểm, nặng: 13-18 điểm, rất nặng: 19-25 điểm

Cách đánh giá kết quả:

- Rất tốt: giảm từ 80% - 100% số điểm lâm sàng ban đầu

- Tốt: giảm từ 65 - <80% số điểm lâm sàng ban đầu

- Vừa: giảm từ 50 - <65% số điểm lâm sàng ban đầu

- Tác dụng kém: < 50% số điểm lâm sàng ban đầu

- Xấu đi: số điểm lâm sàng ban đầu tăng lên

Để đơn thuận tiện hơn cho nghiên cứu chúng tôi chia làm 2 nhóm bệnh nhân : + Đạt mục tiêu điều trị: giảm từ 50% số điểm lâm sàng ban đầu vào

+ Không đạt mục tiêu điều trị: giảm <50% hoặc số điểm tăng lên

2.2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.4.1 Khám lâm sàng

Trực tiếp hỏi và khám lâm sàng trên bệnh nhân để phát hiện triệu chứng: