Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả kết thúc thai kỳ ở các sản phụ thừa cân và béo phì tại bệnh viện phụ sản cần thơ năm 2017 201

NGUYỄN THỊ MÀU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KẾT THÚC THAI KỲ Ở CÁC SẢN PHỤ THỪA CÂN VÀ BÉO PHÌ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ NĂM 2017 – 2018 LUẬN V

NGUYỄN THỊ MÀU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KẾT THÚC THAI KỲ

Ở CÁC SẢN PHỤ THỪA CÂN VÀ BÉO PHÌ TẠI

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN CẦN THƠ

NĂM 2017 – 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

THẠC SĨ NGUYỄN QUỐC TUẤN

Cần Thơ- Năm 2018

được sự dạy bảo tận tình của các Thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn bè, sự động viên

to lớn của gia đình và những người thân

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học,

Bộ môn Phụ Sản – trường Đại học Y dược Cần Thơ, Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Ths.Bs Nguyễn Quốc Tuấn người Thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các Bác sĩ, hộ sinh, điều dưỡng, hộ

lý Khoa Hậu Phẫu, Hậu Sản Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Tôi cũng xin cảm ơn và chia sẻ với các sản phụ và gia đình sản phụ đã giúp đở tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể các thầy cô, các anh chị, bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cần thơ, ngày 14 tháng 06 năm 2018

Nguyễn Thị Màu

quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công

trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Màu

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục viết tắt

Đối chiếu anh –việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa thừa cân, béo phì 3

1.2 Những ảnh hưởng của béo phì trong giai đoạn mang thai 4

1.3 Những ảnh hưởng của béo phì trong giai đoạn chuyển dạ 8

1.4 Tác động của béo phì trong giai đoạn sau sinh 9

1.5 Ảnh hưởng béo phì đến thai 10

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 Đối tượng nghiên cứu 12

2.2 Phương pháp nghiên cứu 12

2.3 Vấn đề y đức 20

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ liên quan 21

3.2 Một số đặc điểm về tiền căn 22

3.3 Đặc điểm thai kỳ lần này 24

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 30

3.5 Kết cục thai kỳ 34

Chương 4 - BÀN LUẬN KẾT QUẢ 39

4.1 Tỉ lệ sản phụ thừa cân, béo phì 39

4.5 Đặc điểm về cận lâm sàng 43

4.6 Đặc điểm kết cục thai kỳ 45

KẾT LUẬN 48

KIẾN NGHỊ 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

ACOG Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ American College of

Obstetricians and Gynecologists

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ American Diabetes

Association

BMI Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index

CI Khoảng tin cậy Confidence Interval

Hb Nồng độ huyết sắc tố Hemoglobin

IOM Viện Y học Hoa Kỳ International Organization for

Migration

RR Nguy cơ tương đối Relative risk

GDM Đái tháo đường thai kỳ Gestational diabetes mellitus

WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1 1 Phân loại thừa cân và béo phì cho các nước Châu Á ( 2000) 3

Bảng 2 1 Mức tăng cân theo khuyến cáo IOM (2009) 15

Bảng 2 2 Chỉ số Apgar 18

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi, trình độ học vấn, nơi cư trú, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 21

Bảng 3 2 Đặc điểm tiền căn sản khoa chung 22

Bảng 3 3 Đặc điểm tiền thai theo mức BMI 23

Bảng 3 4 Đặc điểm phương pháp sinh lần trước 23

Bảng 3 5 Đặc điểm sinh lần trước theo nhóm BMI 23

Bảng 3 6 Số lần khám thai 24

Bảng 3 7 Đặc điểm chiều cao, cân nặng sản phụ trước khi mang thai 24

Bảng 3 8 Đặc điểm BMI trước khi mang thai 25

Bảng 3 9 Đặc điểm mức tăng sản phụ 25

Bảng 3 10 Đặc điểm tăng cân thai kỳ theo nhóm BMI 26

Bảng 3 11 Đặc điểm những bất thường trong thai kì lần này 26

Bảng 3 12 Đặc điểm những bất thường thai kì theo nhóm BMI 27

Bảng 3 13 Đặc điểm tuổi thai lúc nhập viện theo nhóm BMI 28

Bảng 3 14 Đặc điểm bệnh lý lúc vào viện 28

Bảng 3 15 Bệnh lý lúc vào viện theo nhóm BMI 29

Bảng 3 16 Đặc điểm ngôi thai trên siêu âm 30

Bảng 3 17 Đặc điểm ngôi thai theo BMI 30

Bảng 3 18 Đặc điểm trọng lượng thai trên siêu âm 30

Bảng 3 19 Đặc điểm trọng lượng thai trên siêu âm theo nhóm BMI 31

Bảng 3 20 Đặc điểm chỉ số AFI 31

Bảng 3 21 Đặc điểm chỉ số AFI theo nhóm BMI 32

Bảng 3 22 Đặc điểm giảm trở kháng động mạch não giữa 32

Bảng 3 23 Đặc điểm monitoring sản khoa 32

Bảng 3 24 Đặc điểm monitoring theo nhóm BMI 33

Bảng 3 25 Đặc điểm thiếu máu thai kỳ 33

Bảng 3 26 Đặc điểm nhiễm viêm gan siêu vi B và HIV 33

Bảng 3 27 Đặc điểm phương pháp sinh theo nhóm BMI 34

Bảng 3 28 Đặc điểm nguyên nhân mổ lấy thai 35

Bảng 3 29 Đặc điểm BHSS và nhiễm trùng hậu sản 35

Bảng 3 30 Đặc điểm tuổi thai lúc sinh 36

Bảng 3 31 Đặc điểm tuổi thai lúc sinh theo nhóm BMI 36

Bảng 3 32 Đặc điểm chỉ số Apgar phút thứ nhất 36

Bảng 3 33 Bé phải nằm sơ sinh 37

Bảng 3 34 Đặc điểm trọng lượng trẻ lúc sinh 37

Bảng 3 35 Đặc điểm trọng lượng trẻ lúc sinh theo nhóm BMI 38

Bảng 3 36 Dị tật bẩm sinh của trẻ 38

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3 1 Đặc điểm bệnh lý lúc nhập viện theo nhóm BMI 29 Biểu đồ 3 2 Phương pháp sinh 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xã hội hiện đại ngày nay, tình trạng thừa cân, béo phì ở người trưởng thành đang có xu hướng ngày càng phổ biến và trở thành một trong những thách thức lớn đối với chương trình chăm sóc sức khỏe ở mọi quốc gia Năm 2014, toàn thế giới

có khoảng 1,9 tỷ người trưởng thành bị thừa cân (tương đương với 39% dân số), trong

đó có 600 triệu người bị béo phì [10] Như vậy số người thừa cân, béo phì hiện nay

đã tăng gấp hơn hai lần so với năm 1980 [10] Theo kết quả một nghiên cứu được

công bố trên tạp chí Lancet ra ngày 29/4/2014, nghiên cứu trên 188 quốc gia, Việt

Nam là nước có tỷ suất thừa cân và béo phì trong nhóm thấp nhất thế giới, nhưng tốc

độ gia tăng nhanh chóng [20] Trong giai đoạn từ năm 1980-2013, tỷ lệ người lớn trên toàn cầu thừa cân tăng từ 28,8% lên 36,9% ở nam giới và từ 29,8% đến 38% ở phụ nữ, tại Việt Nam tỷ suất thừa cân và béo phì ở người trưởng thành tăng từ 5% lên 13% [20] So sánh theo giới, thì tỷ suất này khác biệt không nhiều ở Việt Nam với 14% nam giới và 12% nữ giới trong tình trạng thừa cân hoặc béo phì [20], [39] Các nghiên cứu y khoa cho thấy, những người bị tăng cân và đang gặp tình trạng thừa cân, béo phì sẽ có tỷ lệ bệnh tật cao hơn ở người bình thường, đặc biệt là các bệnh mạn tính không lây nguy hiểm như đái tháo đường [17], bệnh lý tim mạch[12], [31], ung thư [25], [36]

Riêng với béo phì trong thai kỳ có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ bất lợi nghiêm trọng, bao gồm sẩy thai, dị tật bẩm sinh, tắc mạch do huyết khối, đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, thai chết lưu, rối loạn chức năng cơn co tử cung, băng huyết sau sinh, nhiễm trùng vết mổ và tử vong sơ sinh [14], [26] Tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn và tỷ lệ bú mẹ thấp hơn ở nhóm phụ nữ béo phì so với những phụ nữ có BMI bình thường [14] Cũng có bằng chứng cho thấy rằng béo phì có thể là một yếu tố nguy cơ gây tử vong cho bà mẹ [32] Theo báo cáo của hội Confidential Enquiry into Maternal and Child Health về tử vong của mẹ trong năm 2003-2005 cho thấy 28% bà

mẹ tử vong đều béo phì, trong khi tỷ lệ béo phì chung ở quần thể thai sản trong cùng khoảng thời gian là 16% đến 19% [14]

Cần Thơ là một thành phố đang phát triển, nên chế độ dinh dưỡng của người dân nói chung cũng như phụ nữ nói riêng ngày càng tốt hơn, vì thế tỷ lệ người phụ

nữ thừa cân, béo phì có thai sẽ gia tăng trong thời gian tới Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu để đánh giá tỷ lệ cũng như các biến chứng có thể gặp trong nhóm sản phụ thừa

cân, béo phì trong thai kỳ Chính vì thế chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả kết thúc thai kỳ ở các sản phụ thừa cân, béo phì tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ năm 2017-2018”

Đề tài gồm các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các sản phụ thừa cân, béo phì tại BV PSCT năm 2017 – 2018

2 Đánh giá kết quả kết thúc thai kỳ của các sản phụ thừa cân, béo phì tại BV PSCT năm 2017 – 2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa thừa cân, béo phì

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa thừa cân và béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức hoặc không bình thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân đến mức ảnh hưởng tới sức khỏe [40] WHO khuyên dùng “chỉ số khối cơ thể” (Body Mass Index – BMI), được tính bằng cân nặng (kg) chia cho bình phương của chiều cao (mét), để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành Theo khuyến nghị chung của WHO, một người trưởng thành khỏe mạnh, dinh dưỡng hợp lý, BMI của

họ dao động trong giới hạn nhất định từ 18,5 – 24,9 kg/m2 Nếu BMI ≥ 25 kg/m2 thì được coi là thừa cân, BMI ≥ 30 kg/m2 thì là béo phì [40]

Từ năm 2000, WHO khu vực Tây Thái Bình Dương và Hội nghiên cứu béo phì quốc tế đã phối hợp với Viện nghiên cứu bệnh đái tháo đường quốc tế (IDI), Trung tâm hợp tác dịch tễ học đái tháo đường và các bệnh không lây nhiễm của WHO để đưa ra khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại thừa cân, béo phì cho cộng đồng các nước Châu Á (IDI & WPRO, 2000) Theo khuyến nghị này thì người được coi là thừa cân nếu BMI ≥ 23 kg/m2 và người được coi là béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m2 [15], [45], [46]

Bảng 1 1 Phân loại thừa cân và béo phì cho các nước Châu Á ( 2000) Phân loại WHO, 1998

1.2 Những ảnh hưởng của béo phì trong giai đoạn mang thai

1.2.1 Béo phì và sẩy thai

Ở những sản phụ béo phì, tỷ lệ sẩy thai cao và béo phì mẹ là một yếu tố nguy

cơ độc lập cho sẩy thai [19], [34] Một thống kê gồm 6 nghiên cứu được thực hiện trong năm 2011, trong nghiên cứu này có 28.538 phụ nữ tham gia (3.800 người béo phì có BMI ≥ 30kg/m2 , 3.792 người thừa cân BMI ≥ 25-29 kg/ m2 và 17.146 người

có trọng lượng bình thường (BMI < 25 kg/m2) So với những người có trọng lượng bình thường, tỷ lệ sẩy thai tăng ở những người béo phì ( OR = 1,31; 95% CI: 1,18-1,46) và người thừa cân (OR:1,11 ; 95% CI: 1,00-1,24) [11], [19] Một phân tích gộp bao gồm 12 nghiên cứu được thực hiện vào năm 2008 cho thấy những trường hợp có BMI > 30 kg/m2 tăng tỷ lệ sẩy thai so với nhóm có BMI bình thường (OR = 1,89;

95% CI: 1,14-3,13) trong cả hai nhóm có thai tự nhiên hoặc hỗ trợ sinh sản [11]

Tình trạng béo phì có thể liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang hoặc liên quan đến tình trạng đề kháng insulin của cơ thể, những bệnh lý này thường làm cho nội mạc tử cung phát triển kém, vì vậy sẽ làm tăng tỷ lệ sẩy thai [11], [43] Tỷ lệ sẩy thai ở những bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang cao hơn 20-40% trong dân số mang thai chung [11] Mối liên quan giữa việc dùng metformin trước khi mang thai và tỷ lệ sẩy thai chưa được thống nhất [11], [24] Có 3 nghiên cứu cho thấy rằng những trường hợp sản phụ có hội chứng buồng trứng đa nang không dùng metformin thì tỷ lệ sẩy thai là 62-73%, tỷ lệ sẩy thai ở nhóm có dùng metformin là 9-36% [11] Tuy nhiên trong phân tích gộp bao gồm 17 nghiên cứu ở những sản phụ mắc hội chứng buồng trứng đa nang có dùng metformin và có hoặc không dùng Clomiphene citrate để kích thích rụng trứng thì không có ghi nhận mối liên quan giữa tiền căn dùng metformin và tỷ lệ sẩy thai [11]

1.2.2 Bệnh béo phì và đái tháo đường thai kỳ ( GDM)

Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng bất dung nạp glucose khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ [6], [3] GDM ước tính ảnh hưởng đến 14% số trường hợp mang thai tùy theo tiêu chuẩn sàng lọc và dân số được sàng lọc [14] GDM đang gia tăng trên toàn thế giới sau khi gia tăng tỷ lệ mắc bệnh béo

phì ở phụ nữ có thai [14], [38] Trong một phân tích tổng hợp, Chu và cộng sự báo cáo OR không hiệu chỉnh là 2,1 đối với GDM thừa cân, 3,6 ở người béo phì và 8,6 ở những phụ nữ béo phì nặng (BMI ≥ 35 kg/m2 hoặc BMI ≥ 40 kg/m2 ) [14]

Trong một nghiên cứu đoàn hệ được tiến hành giữa 370.000 phụ nữ Đan Mạch, sinh ra từ năm 2004 đến năm 2010, nguy cơ GDM tăng lên cùng với trọng lượng cơ thể, so với phụ nữ có cân nặng bình thường, OR hiệu chỉnh là 3,42 (3,23-3,63) đối với phụ nữ thừa cân; 7,54 (7,09 -8,03) đối với phụ nữ béo phì và 10,83 (10,10-11,61) đối với phụ nữ béo phì nặng (BMI ≥ 35 kg/m2 hoặc BMI ≥ 40 kg/m2) [14], [41] Nguy

cơ tuyệt đối đối với GDM chỉ là 0,9% ở phụ nữ bình thường; 3,1% ở phụ nữ thừa cân; 6,7% ở phụ nữ béo phì và 9,3% ở phụ nữ béo phì nặng [14], [41]

Những dữ liệu nổi bật từ một nghiên cứu của Thụy Điển trên số đông dân số, bao gồm 151.025 phụ nữ, cảnh báo về những ảnh hưởng của việc tăng cân giữa các lần mang thai [14] Nghiên cứu này chỉ ra rằng nếu sự gia tăng BMI của người mẹ ở khoảng 1-2 đơn vị xảy ra giữa các lần mang thai, thì nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ tăng lên 20-40% Nếu bị thừa cân, nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ tăng lên 100% Nếu trở nên béo phì, nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ thai kỳ tăng lên 200% Giảm trọng lượng ở những phụ nữ bị béo phì đã làm giảm đáng kể nguy cơ phát triển GDM Một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên 4.102 phụ nữ không đái tháo đường bị béo phì trước khi mang thai đơn đầu tiên cho thấy rằng giảm cân ít nhất 4,5 kg trước lần mang thai thứ hai làm giảm nguy cơ phát triển GDM lên đến 40% [14]

GDM có ảnh hưởng đối với cả mẹ và con Nồng độ glucose trong máu tăng lên

ở người mẹ dẫn đến tăng glucose trong bào thai, làm tăng bài tiết insulin Insulin là một yếu tố tăng trưởng dẫn đến tăng tỷ lệ thai to và tăng nguy cơ mổ lấy thai, chấn thương khi sinh (rách âm đạo, kẹt vai và ngạt) [6], [14] Crowther và các cộng sự tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để xác định liệu điều trị của phụ nữ có GDM làm giảm nguy cơ biến chứng chu sinh Tỷ lệ các biến chứng chu sinh nghiêm trọng thấp hơn đáng kể ở trẻ sơ sinh của các đối tượng trong nhóm can thiệp so với trẻ sơ sinh của nhóm phụ nữ chăm sóc thường quy (1% so với 4%, P < 0,01) [14]

Phụ nữ béo phì có GDM thường cần insulin để đạt được kiểm soát đường huyết tốt hơn so với những phụ nữ có BMI bình thường Langer và cộng sự đã cho thấy để đạt được kết quả tốt trong thai kỳ, những phụ nữ béo phì có GDM sẽ cần được điều trị bằng insulin [14]

1.2.3 Béo phì và tiền sản giật

Tiền sản giật được định nghĩa là sự xuất hiện của tăng huyết áp (huyết áp > 140/90 mmHg đo hai lần riêng biệt cách nhau ít nhất 4 giờ) với protein niệu ( ≥ 300

mg trong 24 giờ hoặc 2 (+) trên que thử nước tiểu) sau tuần thứ 20 của thai kỳ [7], [14], [16]

Không phụ thuộc vào thai kỳ, rối loạn tăng huyết áp phổ biến hơn ở phụ nữ béo phì hơn so với những người bình thường Tăng BMI trước khi mang thai là một yếu

tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển của tiền sản giật [14], [16], [22] Một nghiên cứu dựa trên dân số Anh với 287.213 ca sinh đã báo cáo rằng, tỷ lệ tiền sản giật cao hơn đáng kể ở phụ nữ béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2 ; OR: 2.14) cũng như phụ nữ thừa cân (BMI = 25.0–29.9 kg/m2; OR:1,44) so với phụ nữ có BMI trong khoảng 20,0-24,9 kg/m2 [30] Mức tăng nguy cơ tương tự đã được báo cáo trong nghiên cứu thuần tập

ở Úc, trong đó tỷ lệ này từ 2,4% ở phụ nữ có BMI (19,8-26 kg/m2) và 14,5% ở phụ

nữ có BMI > 40 kg/m2 (OR 4,87, KTC 95% CI:3,27 -7,24) [14]

Một đánh giá có hệ thống về các yếu tố nguy cơ tiền sản giật do Duckitt và cộng

sự cho thấy, so với BMI bình thường, BMI cao hơn, như được xác định trong mỗi nghiên cứu, có liên quan đến tăng 50% nguy cơ tiền sản giật, trong khi BMI > 35 kg/m2 tăng gấp đôi rủi ro tiền sản giật [14] O'Brien và cộng sự đã xác định 13 nghiên cứu đoàn hệ, bao gồm gần 1,4 triệu phụ nữ Nguy cơ tiền sản giật tăng gấp đôi khi tăng 5,7 kg/m2 so với BMI trước khi mang thai [30] Mối quan hệ này tiếp tục tồn tại trong các nghiên cứu khi loại trừ những phụ nữ bị cao huyết áp mãn tính, đái tháo đường và đa thai, hoặc sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu khác

Cơ chế giải thích mối quan hệ giữa béo phì và tiền sản giật còn quá phức tạp và chưa được hiểu đầy đủ Một số con đường có liên quan đến rối loạn nội tiết và sinh

hoá bao gồm kháng insulin, hoạt hóa tế bào nội mô, rối loạn lipid máu và tăng cytokines như yếu tố hoại tử khối u [14], [22]

1.2.4 Béo phì và thai to

Thai to được định nghĩa là thai có trọng lượng trên 4000 gram (ở Châu Âu) hay trên 3500 gram (ở Việt Nam) [5] Trong đề tài chúng tôi định nghĩa thai to có trọng lượng ≥ 3500 gram Thai to bao gồm thai to toàn phần và thai to từng phần cơ thể Thai to từng phần có thể là trường hợp đầu to như não úng thủy, bụng to thường gặp

là bụng cóc hoặc cổ trưởng, thận đa nang, gan to, lách to [5] Thai to toàn bộ hay còn gọi là thai mập, các kích thước của thai đều tăng một cách cân đối Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đề cập đến trường hợp thai to toàn bộ

Trọng lượng và sự tăng cân của mẹ trong thời kỳ mang thai ảnh hưởng quan trọng đến trọng lượng của trẻ sơ sinh [23] Việc tăng BMI của mẹ là một yếu tố nguy

cơ cao để một trẻ sơ sinh nặng hơn, mẹ tăng cân nhiều hơn 11 kg có liên quan mật thiết đến trẻ sơ sinh có cân nặng lớn hơn tuổi thai [14]

Sheiner và cộng sự [14] đã phân tích các kết quả thai kỳ trong một nhóm 126.080

ca sinh Trong đó bệnh nhân tăng huyết áp và ĐTĐ đã được loại trừ Nhóm sản phụ béo phì (BMI > 30 kg/m2) có nguy cơ gia tăng nguy cơ thai to với OR 1,4 (95% CI: 1,2-1,7)

1.2.5 Béo phì và thai già tháng

Thai già tháng được định nghĩa là mang thai kéo dài hơn 294 ngày so với thai

kỳ đủ ngày từ 260 đến 293 ngày [8] Một nghiên cứu gần đây của Thụy Điển ở 186.087 sản phụ có con so kết luận rằng một BMI cao ở mẹ trong tam cá nguyệt đầu tiên có liên quan đến thời gian mang thai dài hơn và tăng nguy cơ của thai già tháng [14] Trong nghiên cứu khác, người ta thấy rằng BMI cao ở mẹ có liên quan đến tăng nguy cơ chuyển dạ kéo dài và tăng tỷ lệ can thiệp khi sinh [8],[27]

Cơ chế về mối liên quan giữa thai kỳ kéo dài và béo phì vẫn còn chưa rõ ràng Một số giả thuyết cho rằng tỉ lệ thai già tháng tăng trong những trường hợp béo phì

có thể do kinh nguyệt không đều vì rụng trứng không đều Một giả thuyết khác cho

rằng có liên quan đến nồng độ trong huyết tương của hoocmon corticotrophin releasing (CRH) (chủ yếu được tổng hợp bởi nhau thai) và cortisol [14]

-1.2.6 Béo phì và siêu âm

Đánh giá siêu âm ở bà mẹ béo phì rất khó khăn [37] Siêu âm sản khoa như là một thử nghiệm sàng lọc, được quyết định bởi chuyên môn của bác sĩ lâm sàng, chất lượng của thiết bị và thể trạng của người phụ nữ Bằng cách hấp thụ sóng truyền vào,

mô mỡ có thể làm giảm đáng kể tín hiệu siêu âm [14], [37] Do đó, tín hiệu có tần số cao, có độ phân giải cao sẽ được hấp thụ đáng kể ở độ sâu nông hơn, giảm chất lượng hình ảnh và độ sâu trường [14] Hậu quả đáng lo ngại của béo phì ở người mẹ là giảm

độ nhạy siêu âm - một xét nghiệm sàng lọc bất thường thai nhi [14], [37] Uhden và cộng sự thấy rằng, tỷ lệ có được những hình ảnh không đầy đủ để đánh giá khuyết tật tim thai, ở những bệnh nhân mà bào thai có khiếm khuyết, tăng từ 6,4% ở người có BMI bình thường lên 17,4% ở người béo phì (BMI ≥ 30 kg/m2), và những bệnh nhân béo phì này có thai nhi bị khuyết tật tim (với RR là 2,04) [37]

1.3 Những ảnh hưởng của béo phì trong giai đoạn chuyển dạ

Nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng những phụ nữ béo phì có tỷ lệ bị biến chứng chuyển dạ cao hơn so với những phụ nữ có cân nặng bình thường bao gồm tăng nguy

cơ chuyển dạ ngưng tiến triển, kẹt vai và mổ lấy thai cấp cứu [14], [29] Một phân tích tổng hợp của 33 nghiên cứu đoàn hệ cho thấy, OR của mổ lấy thai (chủ động hoặc cấp cứu) là 1,46 (95% CI: 1,34-1,60) và 2,05 (95% CI: 1,86-2,27), trong số phụ

nữ được xác định là thừa cân, béo phì trong các nghiên cứu cá nhân, so với những phụ nữ có trọng lượng bình thường [14]

1.3.1 Bất thường trong chuyển dạ

Những phụ nữ béo phì có thời gian chuyển dạ giai đoạn I ( giai đoạn xóa mở cổ

tử cung) kéo dài hơn những người có trọng lượng bình thường [28] Một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 612 sản phụ con so trong giai đoạn chuyển dạ tự nhiên, pha hoạt động (cổ tử cung mở 4-10 cm) ở những người thừa cân, béo phì dài hơn những người

có trọng lượng bình thường (7,5-7,9 giờ so với 6,2 giờ) [11] Tuy nhiên sự kéo dài

giai đoạn II chuyển dạ (giai đoạn sổ thai) không có lên quan đến tình trạng tăng BMI [11], [28]

1.3.2 Béo phì và mổ lấy thai

Một số nghiên cứu cho thấy rằng béo phì trước khi mang thai là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai cho cả 2 phương pháp là mổ lấy thai chủ động và

mổ lấy thai cấp cứu [11], [33] Một nghiên cứu cho thấy rằng BMI trước khi mang thai tăng 1 đơn vị thì nguy cơ mổ lấy thai tăng 7% [11] Dietz và cộng sự đã phân tích 24.423 sản phụ sinh con so Tỷ lệ mổ lấy thai ở người có BMI <19,8 kg/m2 là 14,3%

và tăng đến 42,6% đối với những người có BMI ≥ 35 kg/m2 [14] So với nhóm có trọng lượng bình thường thì nguy cơ mổ lấy thai ở nhóm thừa cân (BMI= 25-29,9 kg/m2) tăng 1,4 (95% CI: 1,0-1,8), nhóm béo phì (BMI =30-34,9 kg/m2) tăng 1,5(95% CI: 1,1-2,1) và béo phì nặng (BMI=35 kg/m2) tăng 3,1 (95% CI: 2,3-4,8) [11] Tình trạng tăng tỷ lệ mổ lấy thai ở những sản phụ thừa cân, béo phì thường do giai đoạn một của chuyển dạ tiến triển chậm Mặt khác trong giai đoạn sổ thai, khi phần thai xuống chậm thì các bác sĩ có khuynh hướng mổ lấy thai hơn là giúp sinh qua ngã âm đạo bằng dụng cụ do lo ngại nguy cơ kẹt vai khi sinh thai to [11]

1.4 Tác động của béo phì trong giai đoạn sau sinh

1.4.1 Nhiễm trùng hậu sản

Nhiễm trùng hậu sản là các nhiễm trùng xuất phát từ bộ phận sinh dục trong thời kỳ hậu sản Nó là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong các tai biến sản khoa [4]

Những trường hợp béo phì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau sinh (nhiễm trùng vết mổ, vết cắt may tầng sinh môn, viêm nội mạc tử cung) bất chấp phương thức chấm dứt thai kỳ và phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng [11] Tình trạng giảm lượng máu tới nuôi vết mổ kết hợp với sự tụ dịch và máu ở vết mổ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

1.4.2 Băng huyết sau sinh

Băng huyết sau sinh có thể được định nghĩa theo nhiều cách khác nhau, là khi lượng máu chảy từ đường sinh dục trong vòng 24 giờ sau sinh là: ≥ 500 ml máu qua

đường âm đạo hoặc mất ≥ 1000 ml máu sau mổ lấy thai; hoặc Hct giảm > 10% so với trước sinh; hoặc lượng máu mất bất kỳ có ảnh hưởng đến huyết động học [2] Mối liên quan giữa béo phì và BHSS chưa rõ ràng Nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ thì không phát hiện mối liên quan này Tuy nhiên, ở một nghiên cứu đoàn

hệ trong cộng đồng cho thấy những sản phụ có BMI > 30 kg/m2 thì tăng 44% tình trạng BHSS (OR= 1,44; 95% CI: 1,30-1,60) [11] Trong một nghiên cứu khác chỉ ra rằng, thừa cân, béo phì ở mẹ làm tăng gấp đôi nguy cơ BHSS bất kể phương thức sinh [21].Các tác giả cho rằng tăng tỷ lệ BHSS là do thai to hoặc cơ tử cung ở những người béo phì không đáp ứng với thuốc tăng co liều thông thường [11] Tuy nhiên những giả thiết này chưa được chứng minh

1.4.3 Béo phì và cho con bú

Một nghiên cứu đoàn hệ tại Hoa kỳ cho thấy rằng những trường hợp béo phì trước khi mang thai và những trường hợp tăng cân nhiều khi có thai sẽ chậm lên sữa

và thời gian tiết sữa ngắn [11],[14] Tuy nhiên có 2 nghiên cứu tại Châu Âu lại không tìm ra mối liên quan này Mối liên quan giữa béo phì và tình trạng chậm tiết sữa chưa

rõ ràng, tuy nhiên trục hạ đồi-tuyến yên- buồng trứng và sự chuyển hóa mỡ có thể là nguyên nhân làm chậm tiết sữa [11] Nói chung, với những trường hợp thừa cân, béo phì thì sự tiết prolactin đáp ứng chậm với động tác nút núm vú của trẻ trong một tuần đầu sau sinh và có thể liên quan đến sự chậm lên sữa [11],[14]

1.5 Ảnh hưởng béo phì đến thai

1.5.1 Dị dạng bẩm sinh

Mẹ béo phì có liên quan đến tình trạng tăng tỷ lệ thai dị dạng và nguy cơ này tăng khi trọng lượng mẹ tăng [11], [35], [42] Mối liên quan chưa rõ ràng nhưng có thể do rối loạn dinh dưỡng ảnh hưởng đến sự phát triển của thai (cường insulin trong máu) [11]

Một tổng quan hệ thống (39 nghiên cứu) thực hiện năm 2009 và phân tích gộp (bao gồm 18 nghiên cứu) [11] Các nghiên cứu này so sánh trọng lượng và BMI của người mẹ trước khi mang thai và ba tháng đầu thai kỳ với dữ kiện liên quan đến thai

dị dạng So sánh với nhóm sản phụ có BMI bình thường thì thai nhi ở những sản phụ

thừa cân, béo phì tăng nguy cơ bị khiếm khuyết ống thần kinh (OR= 1,78; 95% CI: 1,62-2,15), cột sống chẻ đôi (OR= 2,24; 95% CI: 1,86-2,69), bất thường về tim (OR=1,30; 95% CI: 1,12-1,51), sứt môi (OR=1,23; 95% CI: 1,03-1,40), não úng thủy (OR=1,68 ; 95% CI: 1,19-2,36)… Tuy nhiên, nguy cơ thoát vị thành bụng của trẻ sơ sinh ở những sản phụ béo phì lại giảm hơn những trường hợp sản phụ có trọng lượng bình thường (OR= 0,17; 95% CI: 0,10-0,30)

Một phân tích tổng hợp bao gồm 12 nghiên cứu bệnh chứng và đoàn hệ thực hiện năm 2008 cho thấy rằng tình trạng tăng trọng lượng của sản phụ có liên quan đến sự tăng tỷ lệ khiếm khuyết ống thần kinh Kết quả như sau: so với những trường hợp sản phụ có trọng lượng bình thường, nguy cơ sinh trẻ có khiếm khuyết ống thần kinh đối với những nhóm: thừa cân (OR=1,22; 95% CI: 0,99-1,49), nhóm béo phì (OR=1,70; 95% CI:1,34-2,15) và nhóm béo phì nặng (OR= 3,11; 95% CI:1,75-5,46) [14]

Một tổng hợp hệ thống các nghiên cứu và phân tích tổng hợp của 14 nghiên cứu bệnh chứng và đoàn hệ được thực hiện vào năm 2014 đã cho thấy rằng sự tăng BMI của người mẹ có liên quan với bệnh lý tim bẩm sinh: so với những người bình thường, nguy cơ tăng bệnh lý tim bẩm sinh ở người béo phì trung bình (BMI 30,1-34,9 kg/m2

hoặc 30,1-39,9 kg/m2) là OR= 1,12 (95% CI:1,04-1,20) và người béo phì nặng (BMI

≥ 35 kg/m2 hoặc BMI ≥ 40kg/m2) là 1,38 (95% CI:1,20-1,59) [11]

1.5.2 Tử vong thai nhi

Một thống kê hệ thống và phân tích tổng hợp những nghiên cứu đoàn hệ cho thấy tình trạng tăng BMI của mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong của thai, tỷ lệ tử vong chu sinh và tỷ lệ tử vong năm đầu tiên [11] Nguy cơ tử vong trên mỗi 10.000 sản phụ có BMI là 20; 25 và 30: tỷ lệ thai chết trong lòng tử cung: 76; 82 và 102; tỷ lệ tử vong chu sinh là 20; 21 và 24; tỷ lệ trẻ tử vong trong 1 năm đầu tiên là 33; 37 và 43 [11] Khi BMI tăng mỗi 5 đơn vị thì nguy cơ tương đối của: thai chết trong tử cung tăng 1,21 (95% CI: 1,09-1,35; 7 nghiên cứu); tử vong chu sinh tăng 1,15(95% CI: 1,00-1,35; 11 nghiên cứu); tỷ lệ tử vong của trẻ trong năm đầu tiên tăng 1,18 (95% CI: 1,09-1,28; 4 nghiên cứu) [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các sản phụ đến sinh tại BV PSCT từ tháng 04 năm 2017 đến tháng 05 năm 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả sản phụ được chọn phải thỏa toàn bộ các tiêu chuẩn sau:

- Sản phụ có BMI ≥ 23 kg/m2(được tính ở lần khám thai đầu tiên và tuổi thai ≤ 8 tuần)

- Tuổi thai từ ≥ 22 0/7 tuần

- Không bệnh lý nội khoa từ trước khi mang thai: suy tim, bệnh van tim, suy thận, ung thư, hen, đái tháo đường, tăng huyết áp

- Trạng thái tâm thần kinh ổn định

- Có khả năng nghe hiểu và nói Tiếng Việt

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những thông tin thu thập từ sản phụ không đầy đủ

- Hồ sơ bệnh án không ghi đủ những thông tin cần thu thập

2.1.4 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thực hiện: từ tháng 04/2017 đến tháng 05/2018

- Địa điểm: khoa Hậu Phẫu, Hậu Sản BV PSCT

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện từ tháng 04/2017 đến tháng 05/2018

 Xác định tuổi thai của đối tượng qua phỏng vấn trực tiếp và hồ sơ khám thai (nếu có) Tuổi thai được tính dựa trên siêu âm ba tháng đầu thai kỳ hoặc tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối đối với sản phụ có kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày

 Tất cả những sản phụ được chọn sẽ tiếp tục được phỏng vấn về tiền căn bệnh

lý nội khoa từ trước khi mang thai Nếu tiền căn có những bệnh lý nội khoa nặng như: suy tim, bệnh lý van tim nặng, suy thận mạn, ung thư, hen, đái tháo đường, tăng huyết

áp (từ trước 20 tuần) hoặc có tình trạng tâm thần kinh hiện tại không ổn định đều không được chọn vào nghiên cứu

- Sau những bước trên, lập ra được danh sách đối tượng nghiên cứu

- Việc phỏng vấn đối tượng được thực hiện vào thời điểm hậu sản ngày thứ hai, sau khi phỏng vấn trực tiếp các đối tượng, tiến hành thu thập những thông tin còn lại dựa theo hồ sơ bệnh án của sản phụ

- Trước khi tiến hành phỏng vấn, tất cả các đối tượng đều được người phỏng vấn giải thích về mục đích nghiên cứu, nếu sản phụ đồng ý tham gia sẽ tiến hành phỏng vấn Nếu trong quá trình phỏng vấn sản phụ không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu hoặc hồ sơ bệnh án không ghi nhận đủ những thông tin cần thu thập, sản phụ sẽ được loại khỏi nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi mẹ: là biến định lượng liên tục, ghi nhận năm sinh thật sự của đối tượng, sau đó lấy năm hiện tại trừ đi năm sinh để có tuổi đối tượng Phân làm ba nhóm tuổi:

< 20 tuổi, từ 20- < 35 tuổi và ≥ 35 tuổi Phương pháp thu thập: phỏng vấn trực tiếp đối tượng

- Địa chỉ: biến định tính, là nơi sống và diễn ra các sinh hoạt ít nhất 12 tháng Phân làm hai khu vực thành thị và nông thôn Phương pháp thu thập: phỏng vấn trực tiếp đối tượng

- Nghề nghiệp: là biến định tính, ghi nhận nghề nghiệp hiện tại lúc phỏng vấn Phân làm các nhóm: Nội trợ, làm nông, buôn bán, công nhân, công nhân viên và nhóm khác Phương pháp thu thập: phỏng vấn trực tiếp đối tượng

- Học vấn: là biến định tính, ghi nhận lớp cao nhất mà đối tượng theo học, sau đó phân làm các giá trị; không biết chữ, cấp 1 (lớp 1 – lớp 5), cấp 2 (lớp 6 – lớp 9), cấp

3 (lớp 10 – lớp 12), trên cấp 3 (trung học chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học) Phương pháp thu thập: phỏng vấn trực tiếp đối tượng

 Đặc điểm về tiền căn sản phụ khoa

- PARA: bao gồm 4 số: số lần sinh đủ tháng, số lần sinh thiếu tháng, số lần sẩy thai, số con hiện còn sống tính đến khi đi sinh Phương pháp thu thập: phỏng vấn trực tiếp đối tượng

- Tiền sử bệnh của mẹ: là biến định tính, bao gồm các bệnh đái tháo đường thai

kỳ, cao huyết áp, biến được đánh giá là có hoặc không, phương pháp thu thập: phỏng vấn trực tiếp đối tượng

- Đặc điểm sinh lần trước: là biến định tính, phân làm các giá trị: sinh ngã âm đạo, sinh mổ, sinh giúp Phương pháp thu thập: phỏng vấn trực tiếp đối tượng

 Đặc điểm trong thai kỳ lần này

- Số lần khám thai: biến định lượng, ghi rõ số lần khám thai, phân làm 3 nhóm: <

3 lần , 3-7 lần hay > 7 lần Phương pháp thu thập: phỏng vấn trực tiếp đối tượng, sổ khám thai

- Chiều cao sản phụ: biến định lượng, phân làm các nhóm: nhóm < 145cm; từ 145-<155 cm; từ 155-<165 cm và nhóm ≥ 165 cm Phương pháp thu thập: ghi nhận

từ hồ sơ bệnh án, ghi rõ chiều cao theo centimet

- Cân nặng sản phụ: biến định lượng, phương pháp thu thập: ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, tính theo kilogam

- Tăng cân trong thai kỳ: cân nặng lúc nhập viện trừ đi cân nặng trước khi mang thai, ghi rõ số tăng cân theo kilogam.Phân loại mức tăng cân theo khuyến cáo của IOM (2009):

Bảng 2 1 Mức tăng cân theo khuyến cáo IOM (2009)

Phân nhóm cân

nặng trước khi

mang thai

BMI (kg/m 2 )

Tổng số cân nặng cần tăng (kg)

Tỉ lệ tăng cân trong tam cá nguyệt II và III (kg/tuần)

 Đặc điểm khi nhập viện

- Chẩn đoán lúc nhập viện: biến định tính, phương pháp thu thập: hồi cứu hồ sơ bệnh án

- Bệnh lý đi kèm: biến định tính, gồm: tiền sản giật, thiểu ối, đa ối, thai non tháng, thai già tháng, ngôi mông, đa thai, ối vỡ non, ối vỡ sớm… phương pháp thu thập: hồi cứu hồ sơ bệnh án

- Tuổi thai lúc nhập viện:là biến định lượng, được tính theo ngày dự sanh Phân tuổi thai làm ba nhóm:

+ Đủ tháng : tuổi thai từ 37 0/7 tuần đến 41 6/7 tuần

+ Non tháng : tuổi thai < 36 6/7 tuần

+ Già tháng : tuổi thai ≥ 42 0/7 tuần

 Đặc điểm cận lâm sàng

- Siêu âm:

 Ngôi thai: Ngôi là phần thai nhi trình diện trước eo trên khi có thai và khi chuyển dạ Là biến định tính, chia làm ba giá trị: ngôi đầu, ngôi mông, ngôi khác Thu thập qua hồi cứu hồ sơ bệnh án

 Trọng lượng thai: là biến định lượng, tính theo gram Phân làm 3 nhóm: nhóm

≤ 2500 gram, nhóm > 2500 -< 3500 và nhóm ≥ 3500gram Thu thập qua hồi cứu hồ

sơ bệnh án

 Chỉ số ối (AFI): biến định lượng, tính bằng centimet Thu thập qua hồ sơ bệnh

án, phân làm 3 giá trị:

 Nhóm 1: Thiểu ối khi AFI < 5cm

 Nhóm 2: ối bình thường AFI 5- 25 cm

 Nhóm 3: Đa ối khi AFI >25cm

 Doppler giảm trở kháng động mạch não giữa: biến định tính, ghi nhận có hoặc không Thu thập qua hồ sơ bệnh án

- Monitoring sản khoa: là biến định tính, phương pháp thu thập: qua hồi cứu hồ

sơ bệnh án, chia làm 3 nhóm theo ACOG (2009):

+ Nhóm I:

 Tim thai cơ bản: 110 – 160 lần/phút

 Dao động nội tại bình thường

 Không có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định

 Có hoặc không có nhịp giảm sớm

 Có hoặc không có nhịp tăng

+ Nhóm II:

 Tim thai căn bản chậm không kèm theo mất dao động nội tại

 Tim thai căn bản tăng

 Dao động nội tại tối thiểu

 Mất dao động nội tại không kèm theo nhịp giảm lặp lại

 Dao động nội tại tăng

 Không có nhịp tăng sau khi kích thích thai

 Nhịp giảm bất định lặp lại kèm theo dao động nội tại tối thiểu

 Nhịp giảm kéo dài

 Nhịp giảm muộn lặp lại với dao động nội tại bình thường

 Nhịp bất định với các đặc điểm khác như chậm trở lại đường tim thai cơ bản

+ Nhóm III:

 Không có dao động nội tại kèm theo bất kì đặc điểm sau:

 Nhịp giảm muộn lặp lại

+ Nhóm 2: không có thiếu máu khi Hb ≥ 110 mg/dl

- Nhiễm HIV: dựa vào kết quả ELISA HIV sản phụ được thử lúc nhập viện sinh

Là biến định tính, chia làm 2 giá trị : có hoặc không

- Nhiễm viêm gan siêu vi B: dựa vào kết quả sự hiện diện của HbsAg trong máu sản phụ được thử lúc nhập viện sinh Là biến định tính, chia làm 2 giá trị : có hoặc không

 Diễn tiến, xử trí thai kỳ lần này

- Phương pháp chấm dứt thai kỳ: là biến định tính, chia làm ba giá trị:

+ Mổ lấy thai: có hoặc không; nguyên nhân do: chuyển dạ ngưng tiến triển, suy thai, ngôi mông, tiền sản giật, thiểu ối, bất xứng đầu chậu …

 Sinh thường (có hoặc không có cắt may TSM)

+ Sinh giúp cắt may TSM

- Tình trạng trẻ sau sinh:

 Trọng lượng trẻ sau sinh: là biến định lượng, được đo bằng cân nặng theo gram, trẻ được cân sau sinh trong vòng 1 giờ Phân loại 3 nhóm giá trị: nhóm ≤ 2500 gram, nhóm > 2500 -< 3500 và nhóm ≥ 3500gram Phương pháp thu thập: hồi cứu hồ

sơ bệnh án

 Chỉ số Apgar: đánh giá trẻ mới sinh ở phút thứ nhất Là biến định tính, phương pháp thu thập: hồi cứu hồ sơ bệnh án, phân loại gồm 3 giá trị: Apgar ≥ 7 điểm, 4-6 điểm và ≤3 điểm

Bảng 2 2 Chỉ số Apgar

Nhịp tim Không có <100 nhịp/phút >100 nhịp/phút

Cử động hô hấp Không có Chậm, không đều Tốt, khóc to

Trương lực cơ Mềm nhũn Co cơ ngoại biên Hoạt động tốt

 Nếu Apgar ≥ 7 điểm: Bình thường

 Nếu Apgar từ 4-6 điểm: suy hô hấp mức trung bình cần hồi sức

 Nếu Apgar ≤ 3 điểm: chết lâm sàng cần hồi sức cấp cứu

 Bé nằm sơ sinh (trong thời gian hậu phẫu):là biến định tính, phân loại gồm hai giá trị: Có hoặc Không, phương pháp thu thập: hồi cứu hồ sơ bệnh án

 Dị tật của bé: là biến định tính, phân loại gồm hai giá trị: có hoặc không, phương pháp thu thập: hồi cứu hồ sơ bệnh án

- Tình trạnh mẹ sau sinh

 Băng huyết sau sinh: khi lượng máu mất sau sinh ngã âm đạo được ghi nhận

từ 500 ml trở lên và lượng máu mất sau mổ sinh từ 1000 ml trở lên Là biến định tính, phân loại gồm 2 giá trị có hoặc không, phương pháp thu thập: hồi cứu hồ sơ bệnh án

 Nhiễm trùng hậu sản: khi trên lâm sàng đối tượng có sốt kèm theo biểu hiện nhiễm trùng đường sinh dục (sản dịch hôi, lẫn mủ ), cận lâm sàng có sự thay đổi trên công thức bạch cầu từ thời điểm hậu sản ngày thứ hai Là biến định tính, phân loại gồm 2 giá trị có hoặc không, phương pháp thu thập bằng: hồi cứu hồ sơ bệnh án

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Dụng cụ nghiên cứu:

 Hồ sơ bệnh án

 Phiếu thu thập số liệu

- Phương pháp thu thập:

+ Thu thập số liệu dựa trên bảng phỏng vấn đã được thiết kế sẵn

+ Sản phụ nhập viện tại BV PSCT, nếu đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, được chúng tôi tư vấn, giải thích rõ mục đích nghiên cứu để sản phụ tự nguyện đồng ý tham gia Thu thập các thông tin về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, đặc điểm về tiền căn sản khoa, bệnh lý trước đây; các đặc điểm trong thai kỳ lần này bao gồm: BMI (được ghi nhận lúc sản phụ đi khám thai lần đầu tiên với điều kiện thai ≤ 8 tuần); những bất thường trong thai kỳ; tăng cân trong thai kỳ, tính BMI và đặc điểm lúc nhập viện: tuổi thai, bệnh lý đi kèm Bên cạnh đó ghi nhận các đặc điểm về cận lâm sàng: siêu âm, công thức máu Diễn tiến, xử trí và kết quả của thai kỳ lần này

về phương pháp chấm dứt thai kỳ, tình trạng trẻ sau sinh, tình trạng mẹ sau sinh

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Kiểm tra, nhập số liệu và làm sạch số liệu:

+ Các bộ phiếu sau khi được hoàn thành đều được kiểm tra nhanh ngay cuối mỗi buổi thu thập số liệu ngay tại khoa Hậu Phẫu và Hậu Sản Cuối mỗi ngày sẽ kiểm tra lại toàn bộ các phiếu thu thập số liệu

+ Số liệu được nhập 2 lần (double data) để tránh sai số trong quá trình nhập số liệu, các biến số được kiểm tra các giá trị tối đa, tối thiểu và các số liệu trống để kiểm tra lại từ bộ phiếu điều tra gốc

- Phân tích số liệu:

+ Phân tích số liệu được thực hiện trên phần mềm SPSS 20.0

+ Đối với các biến liên tục, Test One Sample K-S được dùng để kiểm định xem

số liệu có phân bố chuẩn hay không Các số liệu mô tả được trình bày dưới dạng số trung bình (mean) và độ lệch chuẩn (SD) trong trường hợp số liệu phân bố chuẩn và được trình bày dưới dạng trung vị (median) trong trường hợp số liệu phân bố không chuẩn Các biến không liên tục được mô tả dưới dạng tỷ lệ phần trăm

- Các biện pháp khống chế sai số:

+ Kiểm tra chất lượng phiếu tại thực địa bằng các giám sát viên Các phiếu phỏng vấn đều được kiểm tra trong ngày và nạp số liệu vào cuối ngày Các sai sót nếu có sẽ được kiểm tra lại trong ngày hôm sau để hiệu chỉnh

+ Các sai số do nạp số liệu được khống chế bằng double entry data (nạp số liệu kép) và kiểm tra chéo khi kết hợp số liệu

+ Các kiểm định các sai số của số liệu của mỗi biến số được kiểm tra và hiệu chỉnh ngay sau khi nạp số liệu cuối mỗi ngày điều tra…

- Những thông tin thu thập từ đối tượng được bảo mật tuyệt đối và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và chỉ được phục vụ cho nghiên cứu này

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau khi lấy mẫu trong thời gian từ tháng 04/2017 đến tháng 05/2018, chọn lọc và loại trừ các mẫu không phù hợp chúng tôi thu thập được 200 trường hợp:

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ liên quan

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi, trình độ học vấn, nơi cư trú, nghề nghiệp của đối

tượng nghiên cứu

Nhận xét:

- Độ tuổi của các sản phụ trong nghiên cứu trung bình là 31,08 ± 5,63 tuổi, thấp nhất 16 tuổi, cao nhất 45 tuổi Trong đó độ tuổi 20 - < 35 chiếm 68%, ≥ 35 tuổi chiếm 29,5%, và 2,5% dưới 20 tuổi

- Trình độ học vấn cấp 2 chiếm 37,5%, dưới cấp 1 chiếm 30,5%, trong đó mù chữ chiếm đến 7%, có 32% sản phụ trong nghiên cứu có trình độ văn hóa từ cấp 3 trở lên

- Các sản phụ cư trú ở thành thị ( 47%) và nông thôn (53%) là tương đương nhau

- Về nghề nghiệp: nội trợ chiếm 29,5%, làm nông chiếm 20%, công nhân chiếm 13,5%, công nhân viên chiếm 15,5%, còn lại các nghề nghiệp khác chiếm 21,5%

3.2 Một số đặc điểm về tiền căn

Bảng 3 2 Đặc điểm tiền căn sản khoa chung

Nhận xét: Có 68,5% sản phụ lần mang thai này là con rạ, 31,5 % con so Có 25%

sản phụ có tiền sử sẩy thai, 3% tiền sử sinh non Có 2,5% sản phụ có tiền sử bệnh lý

ở những lần mang thai trước, trong đó cao huyết áp chiếm 2%, ĐTĐ chiếm 0,5%

Bảng 3 3 Đặc điểm tiền thai theo mức BMI Tiền thai

Nhóm BMI

Tổng Thừa cân Béo phì độ I Béo phì độ II

Bảng 3 4 Đặc điểm phương pháp sinh lần trước

3.3 Đặc điểm thai kỳ lần này

Nhận xét: Số lần khám thai trung bình là 8,23 ± 2,9 lần, nhiều nhất là 20 lần,

thấp nhất là 1 lần Đa số các sản phụ trong nghiên cứu khám thai lớn hơn 7 lần trong thai kì (65%), 1% sản phụ khám thai < 3 lần

Bảng 3 7 Đặc điểm chiều cao, cân nặng sản phụ trước khi mang thai

5,47 cm, thấp nhất là 140 cm, cao nhất 167 cm, chủ yếu nằm trong nhóm 145-<155

cm, chiếm 56%, nhóm 155-<165 cm chiếm 39,5% Cân nặng của các sản phụ trung bình là 61,17 ± 6,78 kg, nhỏ nhất 48kg, lớn nhất 94 kg