Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và phân nhóm phân tử ung thư biểu mô tuyến vú bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch trên bệnh nhân ung thư vú xâm lấn tại bệnh viện ung bướu thành phố cần thơ năm 2021 2022

LÊ PHONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ PHÂN NHÓM PHÂN TỬ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ BẰNG KỸ THUẬT HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ XÂM LẤN TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN THẠC SĨ

CẦN THƠ, 2022

LÊ PHONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC VÀ

PHÂN NHÓM PHÂN TỬ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN VÚ

BẰNG KỸ THUẬT HÓA MÔ MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÚ XÂM LẤN

TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học

Mã số: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS Nguyễn Hồng Phong

CẦN THƠ – 2022

Dược Cần Thơ, chuyên ngành Kỹ thuật Xét nghiệm y học, xin cam đoan:

- Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ts.Bs Nguyễn Hồng Phong

- Các trích dẫn trong đề tài này có nguồn gốc rõ ràng, đã được công bố theo đúng quy định

- Các số liệu sử dụng trong đề tài này do tôi tự thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và được cơ sở nơi nghiên cứu chấp thuận

- Các kết quả trong nghiên cứu này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của nghiên cứu này

Cần Thơ, ngày 12 tháng 10 năm 2022

Tác giả luận văn

Hồng Phong – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tôi nghiên cứu khóa luận và cũng là người đưa ra những góp ý, kiểm tra sự phù hợp của luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu nhà trường và thầy cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã giảng dạy và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường Những kiến thức mà chúng tôi nhận được sẽ là hành trang giúp chúng tôi vững bước trong tương lai

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn Ban lãnh đạo và các anh chị trong khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Ung Bướu Thành Phố Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi thu thập, thực hiện và hoàn thành luận văn

Ngoài ra, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới ba mẹ tôi, tới gia đình và bạn bè – những người đã hết sức ủng hộ, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Do kiến thức và khả năng lý luận còn nhiều hạn chế nên luận văn vẫn còn những thiếu sót nhất định Tôi rất mong nhận được những đóng góp của các thầy

cô để luận văn tốt nghiệp của tôi được hoàn thiện hơn

Cuối cùng, tôi xin kính chúc các thầy cô Ban lãnh đạo và các phòng ban chức năng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ dồi dào sức khỏe và thành công trong sự nghiệp

Cần Thơ, ngày 12 tháng 10 năm 2022

Tác giả luận văn

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ HÌNH VẼ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về ung thư vú 3

1.2 Đặc điểm bệnh học ung thư vú 5

1.3 Phân loại các phân nhóm phân tử ung thư vú và các yếu tố liên quan 9 1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu y học 32

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến vú 37

3.3 Phân nhóm phân tử trên bệnh nhân UTBM tuyến vú và các yếu tố liên quan 41

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 48

4.2 Đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến vú 51

4.3 Các phân nhóm phân tử trên bệnh nhân UTBM tuyến vú và các yếu tố liên quan 56

KẾT LUẬN 65

PHỤ LỤC 2 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

(Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ)

CK : Cytokeratin

ĐMH : Độ mô học

EGFR : Epithelial growth factor receptor

(thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô)

(không đặc hiệu) NPI : Nottingham prognostic index

(Chỉ số tiên lượng Nottingham) TNM : Tumor, Node, Metastasis

(U nguyên phát, hạch vùng, di căn xa) UTBM : Ung thư biểu mô

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) SDI

(chỉ số nhạy cảm hạn kinh tế, xã hội)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Phân loại u vú theo Tổ chức Y tế Thế Giới 2019 6

Bảng 2.1: Chẩn đoán độ mô học theo tiêu chuẩn Nottingham 23

Bảng 2.2: Giai đoạn ung thư vú theo AJCC 8th 2016 26

Bảng 2.3: Phân loại các phân nhóm ung thư 27

Bảng 2.4: Thang điểm Allred đánh giá tình trạng ER, PR 30

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng kinh nguyệt 35

Bảng 3.3: Phân bố kích thước u 35

Bảng 3.4: Đặc điểm vị trí u 36

Bảng 3.5: Đặc điểm tình trạng hạch 36

Bảng 3.6: Đặc điểm loại mô học 37

Bảng 3.7: Đặc điểm độ mô học 37

Bảng 3.8: Phân bố giai đoạn TNM 38

Bảng 3.9: Đặc điểm thụ thể nội tiết ER 39

Bảng 3.10: Đặc điểm thụ thể nội tiết PR 39

Bảng 3.11: Tình trạng ER, PR 40

Bảng 3.12: Đặc điểm biểu hiện HER2 40

Bảng 3.13: Đặc điểm chỉ số phân bào Ki-67 41

Bảng 3.14: Tỉ lệ các phân nhóm phân tử UTBM tuyến vú bằng HMMD 41

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tình trạng kinh nguyệt theo các nhóm phân tử 42 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kích thước u với các nhóm phân tử 43

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa vị trí u theo các nhóm phân tử 44

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa nhóm hạch với các nhóm phân tử 44

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa loại mô học theo các nhóm phân tử 45

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa độ mô học với các nhóm phân tử 45

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa các giai đoạn ung thư với nhóm phân tử 46 Bảng 3.22: Chỉ số tiên lượng NPI theo các nhóm phân tử 46 Bảng 3.23: Sự biểu hiện Ki-67 theo các nhóm phân tử 47 Bảng 4.1: So sánh kích thước u của phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu 59 Bảng 4.2: So sánh hạch di căn của phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu 60 Bảng 4.3: So sánh ĐMH của phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu 61 Bảng 4.4: So sánh giai đoạn ung thư vú của phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu 62 Bảng 4.5: So sánh Ki-67 của phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH VẼ

Trang

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc tuyến vú 4

Hình 1.2 Các nụ tận (TEB) xuất hiện ở tuổi dậy thì, tăng trưởng và biệt hóa 5

Hình 1.3 Hình ảnh một số loại mô học thường gặp của ung thư vú xâm lấn 8

Hình 1.4 Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm lấn 9

Hình 1.5 Vai trò của các thụ thể nội tiết trong sự kiểm soát tế bào gốc vú 10

Sơ đồ 1.1 Các phân nhóm phân tử ung thư vú 15

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chỉ số tiên lượng NPI 38

Biểu đồ 3.3 So sánh tuổi giữa các phân nhóm phân tử 42

Biểu đồ 3.4 So sánh kích thước u giữa các phân nhóm phân tử 43

Biểu đồ 3.5 So sánh số hạch di căn giữa các phân nhóm phân tử 47

Biểu đồ 3.6 So sánh chỉ số tiên lượng NPI giữa các phân nhóm phân tử 50

Biểu đồ 3.7 So sánh chỉ số phân bào Ki-67 giữa các phân nhóm phân tử 53

Biểu đồ 4.1 So sánh kích thước khối ung thư vú giữa các nghiên cứu 50

Biểu đồ 4.2 So sánh ĐMH của phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu 52

Biểu đồ 4.3 So sánh phân bố giai đoạn ung thư vú giữa các nghiên cứu 53

Biểu đồ 4.4 So sánh tỉ lệ ER giữa các nghiên cứu 54

Biểu đồ 4.5 So sánh tỉ lệ PR giữa các nghiên cứu 54

Biểu đồ 4.6 So sánh sự phân bố ER, PR giữa các nghiên cứu 55

Biểu đồ 4.5 So sánh tỉ lệ HER2 giữa các nghiên cứu 55

Biểu đồ 4.8 So sánh tỉ lệ Ki-67 giữa các nghiên cứu 56

Biểu đồ 4.9 So sánh phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu 56 Biểu đồ 4.10 So sánh tuổi trung bình phân nhóm phân tử giữa các nghiên cứu 58

MỞ ĐẦU

Ung thư vú ở nữ hiện nay đã vượt qua ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh ung thư toàn cầu vào năm 2020, với ước tính khoảng 2,3 triệu ca mắc mới, chiếm 11,7% tổng số ca ung thư Riêng tại Việt Nam, tỷ lệ ung thư vú chiếm 11,8% trên tổng ca ung thư cả hai giới và 25,8% số ca ung thư ở nữ giới

Tỷ lệ tử vong do ung thư vú là 7,6% đứng sau ung thư gan, phổi, dạ dày [40]

Dự kiến vào năm 2040 số ca ung thư vú là hơn 3 triệu ca và tăng 33,8% so với năm 2020 [34]

Hiện nay, cận lâm sàng và tầm soát đã giúp phát hiện sớm, cải thiện được thời gian sống cũng như tiên lượng cho bệnh nhân ung thư vú [43], [59] Tuy nhiên, một thực tế lâm sàng là mặc dù bệnh nhân có cùng đặc điểm mô bệnh học

và cùng giai đoạn nhưng có thể biểu hiện lâm sàng, tiến triển, đáp ứng với liệu pháp điều trị hoàn toàn khác nhau

Khảo sát ở cấp độ gen để xác định những đặc tính sinh học của tế bào u, cho thấy rằng bệnh ung thư vú mặc dù cùng loại mô học, cùng độ mô học nhưng không phải là một thực thể duy nhất mà bao gồm các phân nhóm phân tử khác nhau [57] Những phân nhóm ung thư vú này có các yếu tố nguy cơ về dịch tễ học khác nhau, diễn tiến tự nhiên của bệnh cũng khác nhau và đáp ứng với các phác đồ điều trị cũng khác nhau [37] Phối hợp các dấu ấn sinh học này với nhau

và cùng phối hợp với những yếu tố tiên lượng kinh điển như: tuổi, giai đoạn, đặc điểm mô bệnh học sẽ giúp ích cho việc xác định được bệnh nhân nhận được lợi ích từ phác đồ điều trị tại chỗ, phương thức điều trị nhắm trúng đích phân tử và bệnh nhân có tiên lượng xấu với điều trị quy ước để thiết lập phương án điều trị tích cực hơn

Từ năm 2000 đến nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm phân tử của ung thư vú và đã phân loại ra nhiều phân nhóm ung thư vú dựa vào biểu hiện gen hoặc kiểu hình các dấu ấn sinh học ER, PR, HER2, Ki-67 tương

ứng trên hóa mô miễn dịch Việc phân loại này, chính là cơ sở cho sự chọn lựa các phác đồ điều trị nhắm trúng đích phân tử và thích hợp cho từng bệnh nhân [2], [4], [5]

Việc phân loại ung thư vú dựa vào các đặc tính sinh học và hóa mô miễn dịch của tế bào u nhằm cung cấp cho ung thư học lâm sàng các thông tin chính xác là cơ sở nền tảng cho chọn lựa phác đồ điều trị và tiên lượng là hết sức cần

thiết Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và phân nhóm phân tử ung thư biểu mô tuyến vú bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch trên bệnh nhân ung thư vú xâm lấn tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ năm 2021-2022” với các mục tiêu

nghiên cứu:

1 Xác định đặc điểm mô bệnh học trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

vú xâm lấn tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ năm 2021-2022

2 Xác định tỷ lệ các phân nhóm phân tử và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú xâm lấn tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ năm 2021-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về ung thư vú

1.1.1 Dịch tễ học ung thư vú

Ung thư vú hiện nay đang là một trong những ung thư chiểm tỷ lệ cao ở nữ giới Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú, tuổi có kinh nguyệt, số lần mang thai và sinh đẻ, tiền sử sinh thiết vú, sử dụng các liệu pháp thay thế hormon và thời gian từ kỳ kinh cuối cùng là những yếu tố chính cần lưu ý [7]

Các quốc gia có mức chỉ số xã hội (SDI) ở mức trung bình, có thể đã có sự thay đổi về các yếu tố kinh tế và lối sống, cho thấy tỷ lệ mắc ung thư vú ngày càng tăng Tuy nhiên, gánh nặng tỷ lệ mắc bệnh trong năm 2016 vẫn tập trung nhiều hơn ở các quốc gia có mức SDI cao hơn Những phát hiện này nhấn mạnh rằng các bác sĩ y tế công cộng và các chuyên gia kiểm soát ung thư nên quan tâm nhiều hơn đến việc phòng ngừa ban đầu ung thư vú, đặc biệt là ở hầu hết các nước phát triển có tỷ lệ mắc bệnh cao Ở các quốc gia có chỉ số SDI trung bình và thấp, tỷ lệ tử vong do ung thư vú thực tế khác rất nhiều so với tỷ lệ tử vong dự kiến dựa trên tỷ lệ mắc bệnh thấp tương ứng [49]

Tại Mỹ, năm 2020 có số ca ung thư mắc mới là 2.281.658 ca, số ca tử vong

là 612.390 ca Trong đó, ung thư vú xếp vị trí đầu tiên với là 253.465 ca mắc mới chiếm 11,1% [74]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Globocal năm 2020, số ca ung thư là 21.555 trường hợp chiếm 11,8% trên tổng số ca mắc mới và xếp thứ ba sau ung thư gan và ung thư phổi [40]

1.1.2 Mô học tuyến vú

Cho đến nay, đặc điểm mô bệnh học vẫn là nền tảng trong chẩn đoán ung thư nói chung và ung thư vú nói riêng Sự hiểu biết về mô học tuyến vú bình thường rất cần thiết để đánh giá chính xác các tổn thương Mô học tuyến vú thay

đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh nguyệt, có thai và cho con bú [8]

Cùng với mô mỡ, tuyến vú đóng góp mô liên kết và các thành phần phụ khác để tạo thành vú Ở một phụ nữ trưởng thành, nó kéo dài theo chiều dọc từ xương sườn thứ hai hoặc thứ ba đến xương sườn thứ sáu, thành mặt phẳng ngang, từ cạnh xương ức về phía trung gian gần như đến đường giữa xương bên Tuyến vú bao gồm hệ thống các ống dẫn, ống gian tiểu thùy, ống tận (ống tận ngoài tiểu thùy và ống tận trong tiểu thùy) và các đơn vị túi tuyến xen kẽ mô đệm và tổ chức mỡ Đơn vị tiểu thùy ống tận được tạo thành bởi hệ thống ống tận và các tiểu thùy gồm nhiều các túi tuyến (hình 1.1) [25]

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc tuyến vú “Nguồn: Glowm 2009”

Biểu mô của toàn bộ hệ thống ống dẫn và tiểu thùy gồm 2 lớp tế bào: lớp tế bào biểu mô chế tiết lót trong lòng-tế bào lòng ống và lớp tế bào cơ biểu mô hay lớp đáy viền bên ngoài nằm trên màng đáy chế tiết lá đáy để chia tách nhu mô

vú với mô đệm Tế bào biểu mô tuyến vú biểu hiện với các cytokeratin (CK) có trọng lượng phân tử thấp như CK7, CK8, CK18, CK19 và hầu hết biểu hiện thụ thể nội tiết, cũng có thể biểu hiện E-cadherin, mammaglobin và GCDFP-15 Các

tế bào cơ biểu mô có thể phát hiện bằng nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD),

thường biểu hiện các CK “đáy” có trọng lượng phân tử cao như CK5/6, CK14

và CK17, cũng có thể biểu hiện với các dấu ấn: SMA, calponin, SMM chuỗi

nặng, p63, S100, CD10, p-cadherin và napsin với độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau [40]

Hình 1.2 Các nụ tận (TEB) xuất hiện ở tuổi dậy thì, tăng trưởng và biệt hóa

“Nguồn: Journal of Cell Science 2005”

1.2 Đặc điểm bệnh học ung thư vú

Ung thư vú phần lớn là ung thư của thành phần biểu mô được gọi là ung thư biểu mô của tuyến vú cho nên đôi khi nói đến ung thư vú có nghĩa là nói đến ung thư biểu mô của tuyến vú Việc đánh giá đầy đủ tổn thương bệnh học của ung thư vú ở mức độ mô, mức độ tế bào và mức độ phân tử nhằm xác định loại

mô học, đặc tính sinh học của u, xác định giai đoạn bệnh, đây là cơ sở để chọn lựa được phác đồ điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân, dự đoán đáp ứng với điều trị và ước tính được nguy cơ tái phát cho từng bệnh nhân [33]

1.2.1 Định nghĩa ung thư biểu mô vú xâm lấn theo Tổ chức Y tế Thế giới

Ung thư biểu mô xâm lấn của vú là nhóm u ác tính của biểu mô tuyến vú, đặc trưng bởi sự xâm lấn mô xung quanh và có khuynh hướng di căn xa Phần lớn là ung thư biểu mô tuyến, có nguồn gốc từ biểu mô tuyến vú, đặc biệt là biểu

mô của đơn vi tiểu thùy-ống tận cùng Khoảng 85-90% ung thư vú xâm lấn có nguồn gốc từ ống tuyến vú Ung thư biểu mô vú xâm lấn biểu hiện hình thái đa dạng và nhiều loại mô học đặc biệt có đặc trưng lâm sàng khác nhau và có tiên lượng chuyên biệt [68]

1.2.2 Phân loại ung thư biểu mô vú

Bảng 1.1 Phân loại ung thư biểu mô vú theo Tổ chức Y tế Thế giới 2019 [41]

1 Ung thư biểu mô vú xâm lấn

- Ung thư biểu mô ống tuyến vú xâm lấn

không đặc hiệu, 8500/3

- Ung thư biểu mô phồng bào, 8290/3

- Ung thư biểu mô giàu lipid, 8314/3

- Ung thư biểu mô giàu glycogen, 8315/3

- Ung thư biểu mô dạng tuyến bã, 8410/3

- Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm lấn

không đặc hiệu, 8520/3

- Ung thư biểu mô dạng ống nhỏ, 8211/3

- Ung thư biểu mô dạng sàng không đặc

2 Tân sinh tiểu thùy không xâm lấn

- Tăng sản tiểu thùy không điển hình

- Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ không đặc hiệu, 8520/2

- Ung thư biểu mô dạng thùy tại chỗ, đa hình, 8519/2

1.2.3 Đặc điểm một số loại ung thư vú thường gặp

1.2.3.1 Ung thư biểu mô ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu

Ung thư biểu mô ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu là nhóm thường gặp nhất Hình thái học của nhóm này không đồng nhất, không có hình ảnh đặc

trưng của loại mô bệnh học đặc biệt nào So với tiên lượng sống trung bình 10 năm của toàn bộ ung thư vú là 50% thì nhóm này có tiên lượng xấu hơn, chỉ còn

từ 35 đến dưới 50% [68]

Hình ảnh vi thể: ung thư biểu mô ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu thường có các tế bào ung thư xếp thành dạng lan lỏa, dạng ổ, dạng dây, dạng bè (Hình 1.3A) Các tế bào này có kích thước và hình dạng khác nhau, nhân lớn, hạt nhân rõ, nhiều phân bào, có thể có chuyển sản gai, chuyển sản đỉnh tiết và có thể có hoại tử tế bào u Tỉ lệ mô đệm rất thay đổi gồm các dãy chất nền xơ hóa,

mô đàn hồi, vôi hóa, tế bào viêm Xâm lấn mạch bạch huyết thường xảy ra hơn

là xâm lấn mạch máu, thường cho di căn hạch và hay gây tái phát tại chỗ [71] Đặc điểm HMMD: các tế bào ung thư vú xâm lấn biểu hiện dấu ấn sinh học cytokeratin (CK), kháng nguyên màng biểu mô (EMA), kháng nguyên phôi (CEA) Thành phần màng đáy laminin và collagen loại IV hiện diện không liên tục hoặc không hiện diện trong các đám tế bào ung thư vú xâm lấn Các kháng thể dùng để nhận biết các kháng nguyên của tế bào cơ biểu mô là SMA, calponin, caldesmon, CD10 và p63, các dấu ấn này rất có giá trị trong phân biệt thành phần ung thư xâm lấn và thành phần ung thư trong tuyến vú [71]

1.2.3.2 Ung thư biểu mô dạng sàng xâm lấn

Ung thư biểu mô dạng sàng xâm lấn là loại ung thư vú có tiên lượng tốt, hình thái mô học giống như ung thư biểu mô dạng sàng trong ống, có thể có thành phần ung thư biểu mô ống nhỏ <50% U bao gồm toàn bộ hoặc ≥90% hình ảnh mô bệnh học đặc trưng cho ung thư biểu mô dạng sàng xâm lấn

Tiên lượng sống thêm 10 năm là 90-100% [68] (hình 1.3B)

1.2.3.3 Ung thư biểu mô dạng nhú xâm lấn

Ung thư biểu mô nhú xâm lấn được đặc trưng bởi ung thư biểu mô ống tuyến vú có cả hai thành phần ung thư biểu mô nhú trong ống và thành phần xâm lấn U bao gồm toàn bộ hoặc ≥90% hình ảnh mô bệnh học đặc trưng cho

A B

ung thư biểu mô nhú xâm lấn Đây là loại ung thư có tiên lượng tốt, ít cho di căn hạch [68] (hình 1.3C)

1.2.3.4 Ung thư biểu mô dạng nhầy xâm lấn

Ung thư biểu mô nhầy xâm lấn được đặc trưng bởi những đám tế bào biểu

mô có nhân đồng dạng nằm trong hồ chứa nhầy có thể nhìn thấy bằng mắt thường U bao gồm toàn bộ hoặc ≥90% hình ảnh mô bệnh học đặc trưng cho ung thư biểu mô nhầy xâm lấn

Tiên lượng sống thêm 10 năm từ 80-100% [68] (hình 1.3D) Đặc điểm HMMD: ung thư biểu mô nhầy xâm lấn, thuần nhất thường là loại biết hóa tốt

Tế bào u biểu hiện ER(+), PR(+) và HER2(-) Trường hợp tăng phân bào nhân

dị dạng thường là nhóm hỗn hợp dạng nhầy và ung thư biểu mô ống xâm lấn

Hình 1.3 Hình ảnh một số loại mô học thường gặp của ung thư vú xâm lấn

A: UTBM ống tuyến vú xấm lấn không đặc hiệu; B: UTBM dạng sang xâm lấn

C: UTBM dạng nhú xâm lấn; D:UTBM dạng nhầy xâm lấn

Nguồn: “Surgical Pathology” [71]

1.2.3.5 Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm lấn của vú

Ung thư biểu mô tiểu thùy vú xâm lấn là loại phổ biến nhất trong số các loại ung thư vú đặc biệt, chiếm 15% tổng số trường hợp ung thư vú, bao gồm các tế bào được sắp xêp thành một tệp duy nhất và phân tán khắp chất đệm,

Hình 1.4 Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm lấn

A: Tế bào ung thư xâm lấn xếp dạng vỏ hành quanh ống tuyến vú

B: Tế bào ung thư xếp thành hàng

Nguồn: “Surgical Pathology” [47]

1.3 Phân loại các phân nhóm phân tử ung thư vú và các yếu tố liên quan 1.3.1 Sơ lược về tế bào gốc ung thư vú

Hai mô hình về sự sinh ung trong ung thư vú được chấp nhận rộng rãi hiện nay là: sự sinh ung xuất phát từ tế bào đột biến ngẫu nhiên và sự sinh ung xuất

phát từ tế bào gốc ung thư (cSC) [15]

Một u bắt nguồn từ một tế bào bình thường đã trải qua quá trình biến đổi tạo u do đột biến gen Tế bào được biến đổi này là tế bào gốc của u Ngược lại, một u lâm sàng đã hình thành được duy trì bởi các quần thể nhỏ của các tế bào ung thư tự đổi mới được gọi là tế bào gốc ung thư có thể tạo ra trong nội tạng, cả

Tế bào gốc vú

Pn.HER2

Tế bào tiền thân

Tế bào cơ biểu mô Tế bào lòng ống Tế bào biểu mô ống

Tế bào tiền thân

tế bào tạo khối và không tạo u Tế bào gốc vú bị đột biến trải qua quá trình tạo dòng đã tạo ra các phân nhóm phân tử khác nhau, các nhóm biệt hóa khác nhau trong ung thư vú [47]

Hình 1.5 Vai trò của các thụ thể nội tiết trong sự kiểm soát tế bào gốc vú

Nguồn: “J Pathol 2011” [15]

Sự tương đồng giữa tế bào gốc và tế bào ung thư có liên quan đến tế bào gốc của tuyến vú trong quá trình sinh ung thư vú Bằng chứng gần đây cho thấy

tế bào gốc vú bình thường tồn tại ở nhiều trạng thái kiểu hình: biểu mô, trung

mô và biểu mô lai/trung mô Bằng chứng thu thập cũng cho thấy rằng kiểu hình

tế bào gốc thay đổi trong suốt quá trình sống Chính vì vậy, tế bào gốc vú bình thường có thể tái tạo mô vú với cấu trúc ống-tiểu thùy bao gồm cả tế bào biểu

mô ống tuyến và tế bào cơ biểu mô [65] Tế bào gốc vú bình thường cư trú chủ yếu trong các ống dẫn ở vị trí trên màng đáy Ước tính tỉ lệ tế bào gốc vú/tế bào biểu mô vú là 1/2000 Có thể nhận biết tế bào gốc vú bình thường trên mô tuyến

vú dựa vào đặc điểm kiểu hình miễn dịch: sự biểu hiện thấp kháng nguyên ổn định nhiệt (CD24), biểu hiện cao thụ thể acid hyaluronic (CD44) và aldehyd dehydroganase (ALDH1) Hơn nữa, tế bào gốc vú bình thường không biểu hiện các phân tử kết dính tế bào biểu mô (EpCAM), không biểu hiện dấu ấn tế bào nội mô mạch máu, không biểu hiện dấu ấn tế bào tạo máu, cũng như không biểu hiện thụ thể estrogen và progesteron [30], [48], [70]

Nhiều nghiên cứu cho rằng progesteron gián tiếp kiểm soát số lượng và hoạt động của tế bào gốc vú bình thường thông qua tín hiệu cận tiết từ các chất truyền tin được chế tiết bởi tế bào biểu mô tuyến vú lân cận có PR(+) [15], [18] Những phát hiện này đã củng cố thêm sự hiểu biết về các cơ chế thụ thể nội tiết kiếm soát sự phát triển của vú bình thường, đồng thời cũng cho thấy một cơ chế

mà theo đó các nội tiết tố có thể điều chỉnh sự phát triển của tế bào ung thư vú

Tế bào gốc vú bình thường khi bị đột biến sẽ mất khả năng tự đổi mới, phân chia bất thường dẫn đến phát triển tế bào gốc ung thư vú Tế bào gốc ung thư vú sẽ biệt hóa thành các tế bào tiền thân và từ các tế bào tiền thân biệt hóa thành các phân nhóm phân tử khác nhau của ung thư vú [15], [36], [54]

1.3.2 Cơ sở phân tử của phân nhóm ung thư vú

Trong nhiều thập niên qua, một thách thức lớn trong nghiên cứu về bệnh ung thư vú là làm sao xác định được những thay đổi ở mức độ phân tử liên quan đến các giai đoạn khác nhau của sự tiến triển ung thư vú Cho đến gần đây nhờ

sự tiến bộ rất mạnh về kỹ thuật di truyền, đã cung cấp một sự hiểu biết đầy đủ hơn ở mức độ phân tử của sinh học tế bào ung thư vú Những nghiên cứu về biểu hiện gen đã giúp chúng ta lý giải về sự không đồng nhất của đặc điểm sinh học và diễn tiến lâm sàng của ung thư biểu mô ống tuyến vú xâm lấn, đặc biệt về

sự tiến triển của ung thư vú [15]

Những nghiên cứu ở mức độ phân tử, ban đầu tập trung vào các mối quan

hệ của sự biến đổi gen với các mức độ biệt hóa của tế bào ung thư vú [32] Kết

quả của những nghiên cứu này cho thấy loại ung thư vú biệt hóa rõ có sai lệch

về cấu trúc nhiễm sắc thể ít hơn nhóm ung thư vú biệt hóa kém

Hầu hết các đột biến đầu tiên hiện diện trong khối ung thư nguyên phát sẽ tồn tại trong quá trình tiến triển của ung thư vú, tuy nhiên các đột biến bổ sung ở

tế bào sinh dưỡng cũng đã được xác định trong các trường hợp ung thư vú di căn [23]

1.3.3 Đặc điểm của phân nhóm phân tử ung thư vú và các yếu tố liên quan

Sơ đồ 1.1 Các phân nhóm phân tử trong ung thư vú

Nguồn: “Diagn Mol Pathol 2016” [76]

Trong một nổ lực để hiểu và xác định được đặc tính đa dạng về bệnh sử và đáp ứng điều trị khác nhau của bệnh nhân ung thư vú, Perou và cs [60] đã thực hiện nghiên cứu biểu hiện gen trong ung thư vú Kết quả đã được công bố vào

năm 2000 trên tạp chí Nature, theo đó “chân dung phân tử ung thư vú của

người” đã được nhình thấy rõ ràng hơn qua nghiên cứu biểu hiện gen của 42 bệnh nhân với 8.102 gen đã được khảo sát bằng DNA microarray Kết quả nghiên cứu cho thấy các u này có thể phân loại thành các nhóm phân tử ung thư

vú khác nhau dựa vào sự khác biệt về biểu hiện gen

Kể từ nghiên cứu ban đầu của Perou [60], nhiều nghiên cứu đã khảo sát biểu hiện gen trên microarray và tìm thấy được sự tương ứng giữa biểu hiện gen

và biểu hiện của dấu ấn sinh học qua phương pháp HMMD cũng như tương ứng với diễn tiến lâm sàng và đề xuất phân nhóm phân tử dựa vào kiểu hình miễn dịch như sơ đồ 1.1 [9], [15], [30]

1.3.3.1 Đặc điểm của phân nhóm phân tử lòng ống

Đây là phân nhóm có biểu hiện thụ thể nội tiết và mô hình thành gen thể hiện sự gợi nhớ kiểu hình của thành phần biểu mô ống tuyến vú Phân nhóm này bao gồm CK8/18(+) và ER(+) [60] Tỉ lệ có đột biến gen p53 thường dưới 20%

và thường là loại biệt hóa rõ Phân nhóm này, được chia thành hai nhóm nhỏ: phân nhóm lòng ống A và lòng ống B [47]

Phân nhóm lòng ống A chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong các phân nhóm phân tử khoảng 60%, phân nhóm này liên quan chặt chẽ với biểu hiện gen ER/PR, tỉ lệ phân bào thấp [26]

Phân nhóm lòng ống B là phân nhóm biểu hiện đồng thời ER(+) và HER2(+) có tiên lượng xấu hơn phân nhóm lòng ống A, điều trị kháng thụ thể nội tiết có đáp ứng trên đối tượng bệnh nhân này [26]

1.3.3.2 Đặc điểm phân nhóm phân tử HER2

Đặc trưng của phân nhóm phân tử HER2 là không biểu hiện thụ thể nội tiết nhưng lại có khuếch đại gen HER2 [47]

Về bệnh học lâm sàng, phân nhóm HER2 thường gặp ở nhóm biệt hóa kém, có đột biến gen p53, tỉ lệ hạch di căn gấp 2 lần phân nhóm lòng ống A Về phương diện điều trị và dự hậu, phân nhóm HER2 có dự hậu xấu Mặc dù vậy, phân nhóm HER2 đáp ứng bệnh hoàn toàn với điều trị hóa tân hỗ trợ có anthracycline và taxane cao hơn phân nhóm lồng ống Đặc biệt, phân nhóm HER2 có thể điều trị bằng kháng thể đơn dòng kháng HER2 như liệu pháp điều trị nhắm trúng đích phân tử Điều trị bằng kháng thể đơn dòng transtuzamab trên bệnh nhân ung thư vú có HER2(+) làm giảm tỉ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống không bệnh [55], [64], [65]

1.3.3.3 Đặc điểm phân nhóm Tam âm

Ung thư vú bộ ba âm tính (Tam âm) được xác định do thiếu thụ thể estrogen (ER), thụ thể progesterone (PR) và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì người -2 (HER2) chiếm 10-20% tổng số ung thư vú Do thiếu các mục tiêu điều trị có sẵn thường dẫn tới tiên lượng xấu, những bệnh nhân mắc bệnh bộ ba âm tính được coi là nhóm duy nhất không có lựa chọn điều trị nhắm trúng đích [78]

1.3.4 Phương pháp hóa mô miễn dịch

1.3.4.1 Lịch sử phát triển

Nguyên tắc của hóa mô miễn dịch (HMMD) đã được biết đến từ những năm 1930, nhưng cho đến năm 1942, nghiên cứu về HMMD đầu tiên được báo cáo Coons và cộng sự phát triển phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp

để xác định kháng nguyên trên các mẫu mô cắt lạnh ở người bị nhiễm phế cầu khuẩn Năm 1974, Taylor và cộng sự đã biểu hiện được một số kháng nguyên trên các mô xử lý thường quy (cố định bằng formalin và vùi nến) Sau đó nhiều tác giả khác cũng thực hiện được kỹ thuật HMMD trên mô vùi nến, mở ra kỷ nguyên của HMMD trên mô xử lý thường quy, đây là một bước tiến quan trọng, giúp HMMD dễ dàng áp dụng trong thực tế chẩn đoán giải phẫu bệnh hàng ngày [3]

1.3.4.2 Nguyên lý

Kỹ thuật HMMD là thực hiện một phản ứng miễn dịch giữa kháng nguyên hiện diện ở tế bào u (bào tương, màng tế bào, nhân) với kháng thể chống kháng nguyên u, tạo nên một sản phẩm phức hợp, sau đó, cho kết hợp với chất tạo màu

để phức hợp này hiển thị và có hai cách để quan sát được phức hợp này:

- Miễn dịch huỳnh quang: cho gắn phức hợp kháng nguyên – kháng thể với một chất phát huỳnh quang và quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang

- Miễn dịch men: cho gắn phức hợp kháng nguyên – kháng thể với một loại men (peroxidase hoặc alkalin phosphatase) và gắn với chất màu (chromogen),

có thể quan sát dưới kính hiển vi quang học

1.3.4.3 Các dấu ấn HMMD

Yếu tố nội tiết

Nội tiết tố estrogen và progesteron rất cần thiết cho sự phát triển của mô tuyến vú bình thường Cả hai nội tiết tố này đều tương tác với thụ thể trong nhân

Estrogen: giữ vai trò trong sự phát triển, sự tiến triển và dự hậu ung thư vú

Có 3 thời điểm thay đổi nồng độ estrogen trong đời sống phụ nữ gắn liền với nguy cơ ung thư vú là tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tuổi sinh con đầu lòng đủ tháng Khoảng 2/3 trường hợp ung thư vú có ER(+), những u này có khuynh hướng phát triển chậm, biệt hóa tốt hơn và thời gian sống thêm toàn bộ ngắn lại [28] Estrogen có vai trò:

- Điều chỉnh sự biểu hiện hay hoạt động của protein điều hòa pha G1

- Giữ vai trò như là yếu tố sống sót của những tế bào có ER(+)

- Giữ vai trò như là yếu tố điều hòa sự biệt hóa

Progesteron: sự hiện diện hay vắng mặt của thụ thể progesteron rất quan trọng trong việc tiên đoán đáp ứng điều trị nội tiết

Khoảng 50% các trường hợp ung thư vú có ER(+) và PR(+) đồng thời Nếu

cả hai dương tính thì tỉ lệ đáp ứng điều trị nội tiết là 75%, ngược lại ER(+) và PR(-) thì tỉ lệ đáp ứng khoảng 27% Trong trường hợp ER(-) nhưng PR(+) thì tỉ

lệ đáp ứng điều trị nội tiết là 46% Điểu này nói lên ER giữ vai trò quan trọng trong con đường sao mã của PR Hầu hết những trường hợp ER(-) và PR(-) thì không đáp ứng với trị liệu nội tiết [27]

Biểu hiện ER(+) và PR(+) trong các khối ung tương quan mạnh với tế bào ung thư biệt hóa rõ và đáp ứng tốt với trị liệu nội tiết, thời gian sống còn toàn bộ kéo dài và tỉ lệ tái phát thấp

Gen sinh ung HER2

Gen ERBB2 (HER2) là một thụ thể tyrosine kinase xuyên màng thuộc họ

thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Sau khi kích hoạt, nó sẽ kích hoạt các con đường dẫn đến phát triển và tiến triển của u [12] Về nguồn gốc được gọi là NEU vì đầu tiên nó xuất phát từ dòng tế bào thần kinh/u nguyên bào thần kinh

dơi Nó được đặt tên HER2 vì chuỗi đầu tiên của nó rất giống với EGFR ở người (EGFR hoặc ERBB hoặc ERBB1) Các nghiên cứu chỉ ra rằng cả NEU và HER2

đều là ERBB2 Năm 1987, 2 năm sau phát hiện gen, ý nghĩa lâm sàng của

khuếch đại gen HER2 được biết ở ung thư vú [30] HER2 đại diện cho một

oncoprotein biểu hiện quá mức gây ra khoảng 20% tổng số ca ung thư [32]

Cùng với gen p53, HER2 được gợi ý là gen có vai trò trong tạo u Không có sự biểu hiện HER2 trong các biểu mô lành tính hoặc các u biệt hóa cao [44]

Chỉ số phân bào Ki-67

Gen Ki-67 nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể 10, tại vị trí 25, ký hiệu 10q25, mã hóa protein Ki-67 thuộc nhân Trong mô tuyến vú bình thường, protein Ki-67 được biểu hiện ở mức độ thấp trong các tế bào âm tính với thụ thể estrogen Ngoại trừ giai đoạn nghỉ ngơi (G0), Ki-67 được phát hiện trong tất cả các giai đoạn tăng sinh của chu kỳ tế bào (G1, S, G2 và M) [38]

Có nhiều phương pháp khác nhau được dùng để ước tính tỉ lệ gia tăng tế bào của khối ung thư Phương pháp đo lường pha S trên dòng chảy tế bào được nghiên cứu nhiều nhất và đã cho thấy mối tương quan giữa tăng chỉ số phân bào với tiên lượng xấu, bất kể tình trạng hạch di căn Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là cần khối lượng lớn tế bào u Chỉ số phân bào thường được

sử dụng như là yếu tố tiên lượng trong ung thư vú và chỉ số phân bào Ki-67

được sử dụng để đánh giá mức độ phân bào, dấu ấn này có thể xác định bằng HMMD trên mẫu mô ung thư vùi nến

Một số nghiên cứu hơn 200 ung thư vú được phân loại phân tử theo HMMD cho thấy chỉ số Ki-67 trung bình cao nhất ở các u bộ ba âm tính và hầu hết các u typ này có chỉ số Ki-67>50% Các u HER2 có chỉ số Ki-67 cao thứ 2 (trung bình là 28%), tiếp theo là các u thụ thể nội tiết dương tính (LBHH>LAHH=LUMB>LUMA) Mặc dù chỉ số Ki-67 trung bình thấp ở các u thụ thể nội tiết dương tính, song không phải tất cả các u này đều có chỉ số Ki-67 thấp mà có một phổ rộng Ki-67 Sự tăng sinh đa dạng này với sự biểu hiện ER

để dự báo tiên lượng và điều trị ung thư vú Ki-67 không phải dấu ấn dự báo và tiên lượng mạnh nhất, song chỉ số Ki-67 là một yếu tố bổ sung thêm thông tin có thể sử dụng để đưa ra các quyết định lâm sàng [28]

1.3.4.4 Ứng dụng HMMD trong phân nhóm phân tử UTBM tuyến vú

Trong chiến lược nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư vú, HMMD ngày càng được quan tâm nghiên cứu sâu hơn để khẳng định vai trò then chốt của nó trong việc dự đoán đáp ứng điều trị, xác định các liệu pháp điều trị bổ trợ hệ thống thích hợp cho từng bệnh nhân ung thư vú cũng như đánh giá

và chứng minh vai trò của một số đặc điểm sinh học như các yếu tố tiên lượng bệnh có giá trị: thụ thể nội tiết, HER2, Ki-67 Ngoài ra cùng với thụ thể nội tiết, HER2, một số dấu ấn quan trọng khác được sử dụng để phân nhóm phân tử UTBM tuyến vú [67]

Nhóm lòng ống

UTBM lòng ống đặc trưng bởi sự biểu hiện ER, PR, Bcl-2 và CK8/18 và chỉ số Ki-67 thấp Một dấu ấn bổ sung là GATA3, biểu hiện ở nhóm lòng ống, với mức cao hơn chủ yếu ở nhóm lòng ống A, nó cho thấy một sự tiên lượng tốt hơn Sự xác định UTBM nhóm lòng ống không phụ thuộc vào sự biểu hiện

CK5/6 và EGFR, nhưng sự biểu hiện các dấu ấn này có thể gặp ở một số trường hợp [63] Nhóm lòng ống A được đặc trưng bởi sự biểu hiện ER cao [72]

Nhóm HER2

Biểu hiện HER2(+) và thụ thể nội tiết âm Một số trường hợp với nhóm HER2 cũng có biểu hiện EGFR HER2(3+) là biểu hiện quá mức, các trường hợp HER2(2+) cần sử dụng FISH để đánh giá sự khuếch đại gen HER2

Nhóm dạng đáy

Nhóm dạng đáy đặc trưng bởi sự không biểu hiện ER, PR, HER2 và biểu hiện với CK5/6 và/hoặc EGFR [21] Chỉ số Ki-67 biểu hiện cao UTBM dạng đáy có các đặc điểm dị sản biểu hiện với EGFR, CK5/6, CK14, CK17 và p63 ở phần lớn các trường hợp Dường như kiểu hình miễn dịch phổ biến nhất của nhóm này là ER(-), PR(-), HER2(-), vimentin(+), EGFR(+), CK5(+) và CK8/18(+) Trong các dấu ấn này thì vimentin và CK5 dương tính mạnh là các dấu ấn đặc hiệu nhất cho nhóm dạng đáy [19]

1.3.5 Các yếu tố liên quan

1.3.5.1 Tuổi bệnh nhân và tình trạng kinh nguyệt

Ảnh hưởng của tuổi và tình trạng mãn kinh tại thời điểm chẩn đoán với tiên lượng ung thư vú đã được rất nhiều tác giả nghiên cứu Ở phụ nữ tuổi vị thành niên và thanh niên từ 15 đến 39 tuổi, ung thư vú là bệnh ác tính phổ biến nhất,

có xu hướng biểu hiện với các dạng ung thư vú mạnh mẽ hơn và kết quả thường nghiêm trọng hơn so với những phụ nữ lớn tuổi bị ung thư vú [31]

Những phụ nữ trẻ thường có u lớn, bệnh cấp độ cao, xâm lấn hạch bạch huyết, tiên lượng xấu hơn về thời gian sống thêm toàn bộ và tỷ lệ tái phát cao hơn người lớn [69], [42]

1.3.5.2 Giai đoạn ung thư vú

Ung thư vú được chia làm 4 giai đoạn dựa trên phạm vi giải phẫu của tổn thương

Giai đoạn của ung thư vú là yếu tố tiên lượng quan trọng liên quan đến tỷ lệ kéo dài sự sống và phương pháp điều trị

* Hạch nách: là yếu tố tiên lượng có ý nghĩa nhất, có tác động lớn đến tỷ

lệ mắc bệnh, tỷ lệ sống thêm do bệnh và quản lý các liệu pháp điều trị ung thư Những khối ung thư lớn và những u có biểu hiện xâm lấn mạch máu có nhiều khả năng bị di căn hạch nách [17]

* Hạch vú trong: thường di căn từ ung thư vú ở trung tâm và trên trong

Hạch vú trong ít được đánh giá nhưng di căn vào hạch này đứng thứ hai sau hạch nách và có ý nghĩa tiên lượng như hạch nách, thường không có biểu hiện trên lâm sàng nên ít phát hiện được di căn sớm như hạch nách

* Hạch cửa: là chặng đầu tiên ngăn cản hoặc làm hạn chế các tế bào ung

thư lan vào các chặng hạch tiếp theo của hạch nách Nếu chặng hạch đầu tiên không tìm thấy di căn thì hầu hết các chặng phía sau cũng không có di căn và như vậy cũng không cần thiết vết toàn bộ hạch nách

* Hạch thượng đòn: di căn hạch thượng đòn có tiên lượng xấu, biểu hiện

nâng cao tỷ lệ sống Ngày nay, độ mô học là một công việc thường quy trong chuẩn đoán mô bệnh học trong ung thư vú

1.3.5.6 Chỉ số tiên lượng Nottingham

Dựa vào kích thước u, tình trạng hạch và độ mô học là những yếu tố quan trọng nhất, nhóm nghiên cứu ở Nottingham đã đưa ra một công thức NPI=0,2*kích thước u (cm) + giai đoạn hạch (I, II, III) + độ mô học (I, II, III) [51] Chỉ số càng thấp thì tiên lượng càng tốt Chỉ số này đảm bảo tiên lượng một cách chính xác 86% các ung thư vú và có thể chia thành các nhóm tiên lượng xấu, trung bình hoặc tốt

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu ở trong nước

Nghiên cứu của tác giả Đoàn Thị Phương Thảo (2012), “Nghiên cứu gen HER2 và phân nhóm phân tử ung thư vú” [4] ghi nhận được 5 phân nhóm phân

tử ung thư vú là: phân nhóm lòng ống A (ER+/PR+, HER2-) chiếm nhiều nhất 44,8%; phân nhóm lòng ống B (ER+/PR+, HER2+) 14,9%; phân nhóm HER2 (ER-/PR-, HER+) 17,9%; phân nhóm giống đáy (ER-/PR-,HER2-,CK5/6+) 17,9% và phân nhóm không phân loại (ER-/PR-,HER2-,CK5/6-) 4,5%

Tác giả Nguyễn Văn Chủ (2016), “Nghiên cứu áp dụng phân loại phân tử ung thư biểu mô tuyến vú bằng phương pháp hóa mô miễn dịch” [2] ghi nhận phân nhóm lòng ống A chiếm tỷ lệ cao nhất 33,3%, tiếp đến là phân nhóm HER2 20%, đứng thứ 3 là phân nhóm dạng đáy 17,2%, phân nhóm lòng ống B

có tỷ lệ 14,9% đứng thứ 4; phân nhóm lòng ống B lai HER2 chiếm 7,5%; nhóm

bộ ba âm tính không phải dạng đáy chiếm 3,6% và nhóm lòng ống A lai HER2 chiếm 3,5%

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Trong nghiên cứu của Bhargava và cộng sự (2010), trong tất cả các bệnh nhân ung thư vú được phân nhóm bằng HMMD, các tác giả nhấn thấy có 31%

nhóm lòng ống A, 20% nhóm lòng ống B, 16% nhóm HER2, 22% bộ ba âm tính, 4% nhóm lòng ống A lai HER2 và 7% nhóm lòng ống B lai HER2 [14] Theo Hye Min Kim và cộng sự (2020) đã phân loại các kiểu hình ung thư

vú dựa trên kết quả các thụ thể hormone (ER, PR, HER-2) và Ki-67 như sau: nhóm lòng ống A (ER+ hoặc/và PR+, HER2-, Ki-67 <14%); nhóm lòng ống B (HER2-, ER- hoặc/và PR+, Ki-67 ≥14%); HER2 (ER- hoặc và PR+) [39]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân nữ được chẩn đoán ung thư vú tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân nữ ung thư vú có chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô tuyến vú xâm lấn, được điều trị tại Bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã hóa trị hoặc xạ trị vào khối ung thư trước đó

Bệnh nhân ung thư cơ quan khác di căn tới vú

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Ung bướu Thành phố Cần Thơ từ tháng 08/2021 – 08/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

α=1,96 (hệ số tin cậy ứng với độ tin cậy 95%)

p=tỉ lệ phân nhóm lòng ống B theo tác giả Đoàn Thị Phương Thảo (14,9%) [4]

d=0,05 (sai số cho phép 5%)

n=cỡ mẫu, số bệnh nhân trong nghiên cứu này là 195 bệnh nhân

Trong thực tế, chúng tôi thu thập được 211 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Tuổi: tính bằng năm, chia thành 2 nhóm tuổi: <40 tuổi, ≥40 tuổi [62]

- Tình trạng kinh nguyệt: gồm 2 giá trị là chưa mãn kinh và mãn kinh (12 tháng liên tục hoặc hơn vô kinh mà không phải can thiệp) [29]

- Vị trí khối u: bên trái, bên phải, hai bên

- Kích thước u: ≤2 cm, 2< u ≤5cm, >5 cm

- Tình trạng hạch: có hoặc không có di căn hạch, nhóm hạch (0, 1-3, >3)

2.2.4.2 Đặc điểm mô bệnh học

- Khảo sát tất cả đặc điểm mô bệnh học trên nhuộm H&E thường quy

- Khảo sát dưới kính hiển vi quang học ít nhất là 3 tiêu bản đại diện cho 3

vị trí khác nhau của u

- Độ mô học: đánh giá theo hệ thống Nottingham [32]

Bảng 2.1 Chẩn đoán độ mô học theo tiêu chuẩn Nottingham

Tạo ống Số phân bào Dị dạng nhân Điểm

- Chỉ số tiên lượng Nottingham (NPI):

NPI = 0,2 * kích thước u (cm) + giai đoạn hạch (I, II, III) + ĐMH (I, II, III) Trong đó:

• Kích thước u: đường kính lớn nhất của u đo được (cm)

• Giai đoạn hạch: đánh giá vị trí, số lượng hạch di căn

- 3,4-5,4: nhóm có tiên lượng trung bình

- >5,4: nhóm có tiên lượng xấu

- Giai đoạn TNM: dựa theo AJCC 8th năm 2016 chia thành 4 giai đoạn từ I-IV [10]

T: u nguyên phát

Tx: không đánh giá được u nguyên phát

T0: không dấu hiệu u nguyên phát

Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, ung thư biểu mô nội ống, ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u

T1: đường kính u ≤ 2cm

T1mic: xâm lấn vi thể đường kính lớn nhất < 1mm

T1a: u có đường kính lớn nhất > 1mm nhưng ≤ 5mm

T1b: u có đường kính lớn nhất > 5mm nhưng ≤ 10mm

T1c: u có đường kính lớn nhất > 10mm nhưng ≤ 20mm

T2: u có đường kính lớn nhất > 20mm nhưng ≤ 50mm

T3: u có đường kính lớn nhất > 50mm

T4: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn trực tiếp tới thành ngực hoặc da (thành ngực bao gồm xương sườn, cơ gian sườn, cơ răng cưa trước, không tính

cơ ngực) (sự xâm lấn đến lớp hạ bì không đủ điều kiện chẩn đoán T4)

T4a: u xâm lấn tới thành ngực

T4b: phù da cam, loét da vú hoặc có nhiều u nhỏ vệ tinh trên da cùng bên T4c: bao gồm T4a và T4b

T4d: ung thư vú dạng viêm

N3a: di căn hạch hạ đòn cùng bên

N3b: di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm di căn hạch nách N3c: di căn hạch thượng đòn cùng bên

M: di căn xa

Mx: không xác định được di căn xa ở thời điểm chẩn đoán

M0: không có di căn xa

M1: di căn xa

Bảng 2.2 Giai đoạn ung thư vú theo AJCC 8 th 2016 Giai đoạn U Hạch vùng Di căn xa

IIA

T0 T1 T2

N1 N1 N0

N2 N2 N2 N1 N2

M0

N0 N1 N2

M0

- Loại mô học: phân loại theo Tổ chức y tế Thế giới năm 2019 [41]

• Ung thư biểu mô ống tuyến vú xâm lấn không đặc hiệu

• Ung thư biểu mô phồng bào

• Ung thư biểu mô giàu lipid

• Ung thư biểu mô giàu glycogen

• Ung thư biểu mô dạng tuyến bã

• Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm lấn không đặc hiệu

• Ung thư biểu mô dạng ống nhỏ

• Ung thư biểu mô dạng sàng không đặc hiệu

• Ung thư biểu mô tuyến dạng nhầy

• Ung thư biểu mô tuyến dàng nhầy không đặc hiệu

• Ung thư biểu mô vi nhú xâm lấn của vú,

• Ung thư biểu mô dạng chuyển sản không đặc hiệu

2.2.4.3 Phương pháp phân loại nhóm phân tử ung thư vú và các yếu tố liên quan

Phân nhóm phân tử ung thư vú

Chúng tôi phân loại các phân nhóm ung thư vú dựa vào giá trị của các dấu

ấn sinh học ER, PR, HER2 được xác định bằng phương pháp HMMD

Bảng 2.3 Phân loại các phân nhóm ung thư vú [76]

Phân nhóm phân tử ER PR HER2

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

2.2.5.1 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu được thiết kế theo mục tiêu nghiên cứu

- Một số trang thiết bị, hóa chất chính được sử dụng trong nghiên cứu:

Bước 1: ghi nhận chính xác thông tin chung của mẫu nghiên cứu về: họ và

tên, tuổi, giới, số lưu trữ hồ sơ, số nhập viện

Bước 2: mẫu bệnh phẩm sau khi phẫu thuật được cố định và gửi đến khoa

giải phẫu bệnh, làm xét nghiệm HE, bệnh phẩm được thực hiện qua các khâu kỹ thuật sau:

- Thu 3 mảnh mô u của bệnh nhân, cố định trong formol đệm trung tính 10%, chuyển bệnh phẩm đến khoa Giải phẫu bệnh

- Vùi paraffin, đúc khối paraffin, cắt và dán mảnh cắt lên lam

- Tẩy parafin trong 2 lọ xylen 30 phút

- Khử nước qua cồn 95o – 100o, mỗi bể nhúng 15 lần

- Để khô và dán lamen

Bước 3: tiêu bản đã nhuộm HE, được đọc qua kính hiển vi quang học,

được phân loại mô học, độ mô học, độ xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch, giai đoạn bởi 2 bác sĩ giải phẫu bệnh

Bước 4: sau khi bác sĩ xác định tiêu bản có bệnh phẩm đủ điều kiện, thỏa

tiêu chuẩn chọn mẫu, lấy block cắt mỏng để làm xét nghiệm hóa mô miễn dịch với năm kháng thể đơn dòng: ER, PR, HER2, Ki-67 theo quy trình sau:

* Quy trình nhuộm Hóa mô miễn dịch: bằng máy nhuộm hóa mô miễn

dịch tự động INTELLIPATH của hãng Biocare (Mỹ)

Sau khi cắt mỏng 5µm, phiến kính có lát cắt để qua đêm ở 370C

Khử nến trong xylen: 30 phút

Khử xylen trong cồn tuyệt đối: 5 phút

Biểu hiện kháng nguyên màng bằng đun cách thủy trong nồi áp suất với dung dịch PH8 ở 1100C: 15 phút

Rửa phiến kính có lát cắt bằng dung dịch wash buffer 1: 1 lần

Ức chế peroxidase: 7 phút

Rửa phiến kính có lát cắt bằng dung dịch wash buffer 1: 1 lần

Khử protein không đặc hiệu bằng Background punisher: 7 phút

Rửa phiến kính có lát cắt bằng dung dịch wash buffer 1: 1 lần

Ủ với kháng thể đơn dòng: ER, PR, HER2, Ki-67: 60 phút

Rửa phiến kính có lát cắt bằng dung dịch wash buffer 1: 1 lần

Ủ với kháng thể thứ 2: Unovue Mouse/Rabbit: 35 phút

Rửa phiến kính có lát cắt bằng dung dịch wash buffer 1: 1 lần

Phủ dung dịch tạo màu Stable DAB chromogen: 15 phút

Rửa phiến kính có lát cắt bằng Di water: 2 lần

Nhuộm Hematoxylin: 3 phút

Rửa phiến kính có lát cắt bằng Di water: 2 lần

Để phiến kính có lát cắt khô tự nhiên, dán lamen, bác sĩ đọc kết quả bằng kính hiển vi quang học

Bước 5: kết quả hóa mô miễn dịch, được 2 bác sĩ chuyên khoa đọc độc

lập tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Ung bướu TP Cần Thơ: khi chứng dương đạt yêu cầu sẽ tiếp tục đánh giá hình ảnh tiêu bản nghiên cứu như sau:

- Âm tính (mất biểu hiện) khi nhân tế bào u xâm lấn không hiển thị màu

và nâu

- Dương tính (có biểu hiện) khi nhân tế bào u xâm lấn hiển thị màu vàng nâu

ER, PR đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn Allred [9]:

- Mẫu chứng dương: mẫu ung thư vú đã được xác định là ER 8 điểm trước

đó

- Mẫu chứng âm: không phủ kháng thể ER

Bảng 2.4 Thang điểm Allred đánh giá tình trạng ER, PR

Số lượng tế bào bắt màu Cường độ tế bào bắt màu

% tế bào bắt màu Điểm Cách đánh giá Điểm

1/3 đến 2/3 4 Điểm ER, PR = điểm %+ điểm cường độ

>2/3 5 Dương tính khi tổng điểm >2

Cách đánh giá thụ thể HER2 trên tiêu bản HMMD

- Khảo sát mẫu chứng, nếu không đạt yêu cầu thực hiện lại