CÂU H I ÔN THIỎ Ph n Chính sách B o hi m y tầ ả ể ế Câu 1 Hãy nêu khái ni m v B o hi m y t , Qu BHYT, ngu n hình thành qu BHYT t i Vi tệ ề ả ể ế ỹ ồ ỹ ạ ệ Nam? Khái ni m B o hi m y tệ ả ể ế là hình th[.]
Trang 1CÂU H I ÔN THI Ỏ
Ph n Chính sách B o hi m y t ầ ả ể ế Câu 1 Hãy nêu khái ni m v B o hi m y t , Qu BHYT, ngu n hình thành qu BHYT t i Vi t ệ ề ả ể ế ỹ ồ ỹ ạ ệ Nam?
- Khái ni m B o hi m y t ệ ả ể ế là hình th c b o hi m đứ ả ể ược áp d ng trong lĩnh v c chăm sóc s c kh e, khôngụ ự ứ ỏ
vì m c đích l i nhu n, do Nhà nụ ợ ậ ướ ổc t ch c th c hi n và các đ i tứ ự ệ ố ượng có trách nhi m tham gia theo quyệ
đ nh c a Lu t này ị ủ ậ
- Qu b o hi m y t ỹ ả ể ế là qu tài chính đỹ ược hình thành t ngu n đóng b o hi m y t và các ngu n thu h pừ ồ ả ể ế ồ ợ pháp khác, đượ ử ục s d ng đ chi tr chi phí khám b nh, ch a b nh cho ngể ả ệ ữ ệ ười tham gia b o hi m y t , chiả ể ế phí qu n lý b máy c a t ch c b o hi m y t và nh ng kho n chi phí h p pháp khác liên quan đ n b oả ộ ủ ổ ứ ả ể ế ữ ả ợ ế ả
hi m y t ể ế
1 Ti n đóng b o hi m y t c a ngề ả ể ế ủ ười lao đ ng theo quy đ nh c a Lu t này.ộ ị ủ ậ
2 Ti n đóng BHYT c a c quan, t ch c, đ n v qu n lí đ i tề ủ ơ ổ ứ ơ ị ả ố ượng tham gia BHYT
3 Ti n sinh l i t ho t đ ng đ u t c a qu b o hi m y t ề ờ ừ ạ ộ ầ ư ủ ỹ ả ể ế
4 Tài tr , vi n tr c a các t ch c, cá nhân trong nợ ệ ợ ủ ổ ứ ước và nước ngoài
5 H tr t ngân sách nhà nỗ ợ ừ ước
6 Các ngu n thu h p pháp khác.ồ ợ
Câu 2 Lu t BHYT quy đ nh vi c s d ng Qu BHYT nh th nào? ậ ị ệ ử ụ ỹ ư ế
Đi u 35 S d ng qu b o hi m y t ề ử ụ ỹ ả ể ế
1 Qu b o hi m y t đỹ ả ể ế ượ ử ục s d ng cho các m c đích sau đây:ụ
a) Thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ;ệ ữ ệ ả ể ế
b) Chi phí qu n lý b máy t ch c b o hi m y t theo đ nh m c chi hành chính c a c quan nhà nả ộ ổ ứ ả ể ế ị ứ ủ ơ ước; c) Đ u t đ b o toàn và tăng trầ ư ể ả ưởng qu b o hi m y t theo nguyên t c an toàn, hi u qu ;ỹ ả ể ế ắ ệ ả
d) L p qu d phòng khám b nh, ch a b nh b o hi m y t Qu d phòng t i thi u b ng t ng chi khámậ ỹ ự ệ ữ ệ ả ể ế ỹ ự ố ể ằ ổ
b nh, ch a b nh b o hi m y t c a hai quý trệ ữ ệ ả ể ế ủ ước li n k và t i đa không quá t ng chi khám b nh, ch aề ề ố ổ ệ ữ
b nh b o hi m y t c a hai năm trệ ả ể ế ủ ước li n k ề ề
2 Trường h p các t nh, thành ph tr c thu c trung ợ ỉ ố ự ộ ương có s thu b o hi m y t l n h n s chi khámố ả ể ế ớ ơ ố
b nh, ch a b nh b o hi m y t thì đệ ữ ệ ả ể ế ượ ử ục s d ng m t ph n k t d đ ph c v khám b nh, ch a b nh b oộ ầ ế ư ể ụ ụ ệ ữ ệ ả
hi m y t t i đ a phể ế ạ ị ương
3 Chính ph quy đ nh c th Đi u này.ủ ị ụ ể ề
Câu 3 Chính sách b o hi m y t t i Vi t Nam đ ả ể ế ạ ệ ượ c th c hi n d a trên các nguyên t c nào? ự ệ ự ắ
Đi u 3 Nguyên t c b o hi m y t ề ắ ả ể ế
1 B o đ m chia s r i ro gi a nh ng ngả ả ẻ ủ ữ ữ ười tham gia b o hi m y t ả ể ế
2 M c đóng b o hi m y t đứ ả ể ế ược xác đ nh theo t l ph n trăm c a ti n lị ỷ ệ ầ ủ ề ương, ti n công, ti n lề ề ương h u,ư
ti n tr c p ho c m c lề ợ ấ ặ ứ ương t i thi u c a khu v c hành chính (sau đây g i chung là m c lố ể ủ ự ọ ứ ương t i thi u).ố ể
3 M c hứ ưởng b o hi m y t theo m c đ b nh t t, nhóm đ i tả ể ế ứ ộ ệ ậ ố ượng trong ph m vi quy n l i c a ngạ ề ợ ủ ườ i tham gia b o hi m y t ả ể ế
4 Chi phí khám b nh, ch a b nh b o hi m y t do qu b o hi m y t và ngệ ữ ệ ả ể ế ỹ ả ể ế ười tham gia b o hi m y tả ể ế cùng chi tr ả
5 Qu b o hi m y t đỹ ả ể ế ược qu n lý t p trung, th ng nh t, công khai, minh b ch, b o đ m cân đ i thu, chiả ậ ố ấ ạ ả ả ố
và được Nhà nước b o h ả ộ
Câu 4 Lu t BHYT t i Vi t Nam đậ ạ ệ ược ban hành khi nào? C quan nào th c hi n ch c năng qu n lý nhàơ ự ệ ứ ả
nước v BHYT? C quan nào có ch c năng t ch c th c hi n chính sách BHYT? ề ơ ứ ổ ứ ự ệ
Trang 2- Lu t BHYT t i Vi t nam đậ ạ ệ ược ban hành ngày 14/ 11/ 2008 do Qu c H i khoá XII thông qua v i 10ố ộ ớ
chương và 52 đi u.ề
- C quan th c hi n ch c năng qu n lý nhà n ơ ự ệ ứ ả ướ c v BHYT ề
+ Chính ph th ng nh t qu n lý nhà nủ ố ấ ả ước v BHYT ề
+ B Y t ch u trách nhi m trộ ế ị ệ ước Chính ph th c hi n qu n lý nhà nủ ự ệ ả ước v BHYT.ề
+ B , c quan ngang B trong ph m vi ch c năng, nhi m v và quy n h n c a mình th c hi n ch c năngộ ơ ộ ạ ứ ệ ụ ề ạ ủ ự ệ ứ
qu n lý nhà nả ước v BHYT.ề
+ U ban nhân dân các c p trong ph m vi ch c năng, nhi m v và quy n h n c a mình th c hi n qu n lýỷ ấ ạ ứ ệ ụ ề ạ ủ ự ệ ả nhà nước v BHYT trong ph m vi đ a phề ạ ị ương
C quan có ch c năng t ch c th c hi n chính sách BHYT ơ ứ ổ ứ ự ệ
+ B Tài chính có trách nhi m ph i h p v i B Y t , c quan, t ch c có liên quan xây d ng chính sách,ộ ệ ố ợ ớ ộ ế ơ ổ ứ ự pháp lu t v tài chính liên quan đ n BHYT và thanh tra, ki m tra vi c th c hi n các quy đ nh c a pháp lu tậ ề ế ể ệ ự ệ ị ủ ậ
v ch đ tài chính đ i v i BHYT, qu BHYT.ề ế ộ ố ớ ỹ
Câu 5 Ch c năng qu n lý nhà n ứ ả ướ c v BHYT c a B Y t bao g m nh ng n i dung gì? ề ủ ộ ế ồ ữ ộ
B Y t th c hi n ch c năng qu n lý Nhà n ộ ế ự ệ ứ ả ướ c v BHYT g m nh ng n i dung sau : ề ồ ữ ộ
- Ch trủ ương, ph i h p xây d ng chính sách, pháp lu t v BHYT trình c p có th m quy n ban hành ho cố ợ ự ậ ề ấ ẩ ề ặ ban hành theo th m quy n.ẩ ề
- Xây d ng k ho ch t ng th , chi n lự ế ạ ổ ể ế ược phát tri n BHYT trình c p có th m quy n ban hành.ể ấ ẩ ề
- Xây d ng và ban hành danh m c thu c, v t t y t , d ch v k thu t đự ụ ố ậ ư ế ị ụ ỹ ậ ược qu BHYT thanh toán và cácỹ quy đ nh chuyên môn k thu t liên quan đ n khám b nh, ch a b nh BHYT.ị ỹ ậ ế ệ ữ ệ
- Tuyên truy n, ph bi n ch đ , chính sách, pháp lu t v BHYT.ề ổ ế ế ộ ậ ề
- Ch đ o, hỉ ạ ướng d n t ch c tri n khai th c hi n ch đ BHYT.ẫ ổ ứ ể ự ệ ế ộ
- Thanh tra, ki m tra vi c ch p hành pháp lu t v BHYT, gi i quy t khi u n i, t cáo và x l vi ph mể ệ ấ ậ ề ả ế ế ạ ố ử ư ạ pháp lu t v BHYT.ậ ề
- Theo d i, đánh giá, t ng k t các ho t đ ng trong lĩnh v c BHYT.ỏ ổ ế ạ ộ ự
- T ch c th c hi n ho t đ ng nghiên c u khoa h c và h p tác qu c t trong lĩnh v c BHYT.ổ ứ ự ệ ạ ộ ứ ọ ợ ố ế ự
Câu 6 B Tài chính có trách nhi m nh th nào trong qu n lý nhà n ộ ệ ư ế ả ướ ề c v BHYT?
B Tài chính có trách nhi m ph i h p v i B Y t , c quan, t ch c có liên quan xây d ng chính sách, phápộ ệ ố ợ ớ ộ ế ơ ổ ứ ự
lu t v tài chính liên quan đ n BHYT và thanh tra, ki m tra vi c th c hi n các quy đ nh c a pháp lu t vậ ề ế ể ệ ự ệ ị ủ ậ ề
ch đ tài chính đ i v i BHYT, qu BHYT.ế ộ ố ớ ỹ
Câu 7 Trách nhi m c a ệ ủ y ban nhân dân các c p đ i v i BHYT? Ủ ấ ố ớ
Trách nhi m c a UBND các c p v BHYT đ ệ ủ ấ ề ượ c quy đ nh nh sau: ị ư
1 Trong ph m vi nhi m v , quy n h n c a mình, UBND các c p có trách nhi m: Ch đ o t ch c tri nạ ệ ụ ề ạ ủ ấ ệ ỉ ạ ổ ứ ể khai th c hi n chính sách, pháp lu t v BHYT; b o đ m kinh phí đóng BHYT cho các đ i tự ệ ậ ề ả ả ố ượng được ngân sách nhà nước đóng ho c h tr theo quy đ nh c a Lu t BHYT; Tuyên truy n, ph bi n chính sách, phápặ ỗ ợ ị ủ ậ ề ổ ế
lu t v BHYT; Thanh tra, ki m tra, x lý vi ph m và gi i quy t khi u n i, t cáo v BHYT.ậ ề ể ử ạ ả ế ế ạ ố ề
2 Ngoài trách nhi m nêu trên, UBND T nh, thành ph tr c thu c trung ệ ỉ ố ự ộ ương còn có trách nhi m qu n lý,ệ ả
s d ng kinh phí khám ch a b nh BHYT k t d t i đ a phử ụ ữ ệ ế ư ạ ị ương theo quy đ nh c a Lu t BHYT.ị ủ ậ
Câu 8 Trách nhi m c a BHXH Vi t Nam trong t ch c và th c hi n chính sách BHYT? ệ ủ ệ ổ ứ ự ệ
Đi u 41 Trách nhi m c a t ch c b o hi m y t ề ệ ủ ổ ứ ả ể ế
1 Tuyên truy n, ph bi n chính sách, pháp lu t v b o hi m y t ề ổ ế ậ ề ả ể ế
2 Hướng d n h s , th t c, t ch c th c hi n ch đ b o hi m y t b o đ m nhanh chóng, đ n gi n vàẫ ồ ơ ủ ụ ổ ứ ự ệ ế ộ ả ể ế ả ả ơ ả thu n ti n cho ngậ ệ ười tham gia b o hi m y t ả ể ế
3 Thu ti n đóng b o hi m y t và c p th b o hi m y t ề ả ể ế ấ ẻ ả ể ế
4 Qu n lý, s d ng qu b o hi m y t ả ử ụ ỹ ả ể ế
5 Ký h p đ ng khám b nh, ch a b nh b o hi m y t v i c s khám b nh, ch a b nh.ợ ồ ệ ữ ệ ả ể ế ớ ơ ở ệ ữ ệ
6 Thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ệ ữ ệ ả ể ế
Trang 37 Cung c p thông tin v các c s khám b nh, ch a b nh b o hi m y t và hấ ề ơ ở ệ ữ ệ ả ể ế ướng d n ngẫ ười tham gia
b o hi m y t l a ch n c s khám b nh, ch a b nh ban đ u.ả ể ế ự ọ ơ ở ệ ữ ệ ầ
8 Ki m tra ch t lể ấ ượng khám b nh, ch a b nh; giám đ nh b o hi m y t ệ ữ ệ ị ả ể ế
9 B o v quy n l i c a ngả ệ ề ợ ủ ười tham gia b o hi m y t ; gi i quy t theo th m quy n các ki n ngh , khi uả ể ế ả ế ẩ ề ế ị ế
n i, t cáo v ch đ b o hi m y t ạ ố ề ế ộ ả ể ế
10 L u tr h s , s li u v b o hi m y t theo quy đ nh c a pháp lu t; ng d ng công ngh thông tinư ữ ồ ơ ố ệ ề ả ể ế ị ủ ậ ứ ụ ệ trong qu n lý b o hi m y t , xây d ng h c s d li u qu c gia v b o hi m y t ả ả ể ế ự ệ ơ ở ữ ệ ố ề ả ể ế
11 T ch c th c hi n công tác th ng kê, báo cáo, hổ ứ ự ệ ố ướng d n nghi p v v b o hi m y t ; báo cáo đ nh kỳẫ ệ ụ ề ả ể ế ị
ho c đ t xu t khi có yêu c u v qu n lý, s d ng qu b o hi m y t ặ ộ ấ ầ ề ả ử ụ ỹ ả ể ế
12 T ch c đào t o, b i dổ ứ ạ ồ ưỡng nghi p v , nghiên c u khoa h c và h p tác qu c t v b o hi m y t ệ ụ ứ ọ ợ ố ế ề ả ể ế
Câu 9 Hãy nêu quy n h n c a BHXH Vi t Nam c a t ch c th c hi n chính sách b o hi m y t ? ề ạ ủ ệ ủ ổ ứ ự ệ ả ể ế
Đi u 40 Quy n c a t ch c b o hi m y t ề ề ủ ổ ứ ả ể ế
1 Yêu c u ngầ ườ ử ụi s d ng lao đ ng, đ i di n c a ngộ ạ ệ ủ ười tham gia b o hi m y t và ngả ể ế ười tham gia b oả
hi m y t cung c p đ y đ , chính xác thông tin, tài li u có liên quan đ n trách nhi m c a h v vi c th cể ế ấ ầ ủ ệ ế ệ ủ ọ ề ệ ự
hi n b o hi m y t ệ ả ể ế
2 Ki m tra, giám đ nh vi c th c hi n khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ; thu h i, t m gi th b oể ị ệ ự ệ ệ ữ ệ ả ể ế ồ ạ ữ ẻ ả
hi m y t đ i v i các trể ế ố ớ ường h p quy đ nh t i Đi u 20 c a Lu t này.ợ ị ạ ề ủ ậ
3 Yêu c u c s khám b nh, ch a b nh b o hi m y t cung c p h s , b nh án, tài li u v khám b nh,ầ ơ ở ệ ữ ệ ả ể ế ấ ồ ơ ệ ệ ề ệ
ch a b nh đ ph c v công tác giám đ nh b o hi m y t ữ ệ ể ụ ụ ị ả ể ế
4 T ch i thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh b o hi m y t không đúng quy đ nh c a Lu t này ho cừ ố ệ ữ ệ ả ể ế ị ủ ậ ặ không đúng v i n i dung h p đ ng khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ớ ộ ợ ồ ệ ữ ệ ả ể ế
5 Yêu c u ngầ ười có trách nhi m b i thệ ồ ường thi t h i cho ngệ ạ ười tham gia b o hi m y t hoàn tr chi phíả ể ế ả khám b nh, ch a b nh mà t ch c b o hi m y t đã chi tr ệ ữ ệ ổ ứ ả ể ế ả
6 Ki n ngh v i c quan nhà nế ị ớ ơ ước có th m quy n s a đ i, b sung chính sách, pháp lu t v b o hi m y tẩ ề ử ổ ổ ậ ề ả ể ế
và x lý t ch c, cá nhân vi ph m pháp lu t v b o hi m y t ử ổ ứ ạ ậ ề ả ể ế
Câu 10 Hãy nêu các hành vi nghiêm c m trong ho t đ ng BHYT ấ ạ ộ
- Không đóng ho c đóng b o hi m y t không đ y đ theo quy đ nh c a Lu t này.ặ ả ể ế ầ ủ ị ủ ậ
- Gian l n, gi m o h s , th b o hi m y t ậ ả ạ ồ ơ ẻ ả ể ế
- S d ng ti n đóng b o hi m y t , qu b o hi m y t sai m c đích.ử ụ ề ả ể ế ỹ ả ể ế ụ
- C n tr , gây khó khăn ho c làm thi t h i đ n quy n, l i ích h p pháp c a ngả ở ặ ệ ạ ế ề ợ ợ ủ ười tham gia b o hi m y tả ể ế
và c a các bên liên quan đ n b o hi m y t ủ ế ả ể ế
- C ý báo cáo sai s th t, cung c p sai lêch thông tin, s li u v b o hi m y t ố ự ậ ấ ố ệ ề ả ể ế
- L i d ng ch c v , quy n h n, chuyên môn, nghi p v đ làm trái v i quy đ nh c a pháp lu t v bàoợ ụ ứ ụ ề ạ ệ ụ ể ớ ị ủ ậ ề
hi m y t ể ế
Câu 11 Hãy nêu các nhóm đ i t ố ượ ng có trách nhi m tham gia BHYT theo quy đ nh c a Lu t BHYT? ệ ị ủ ậ
1 Người lao đ ng làm vi c theo h p đ ng lao đ ng không xác đ nh th i h n, h p đ ng lao đ ng có th iộ ệ ợ ồ ộ ị ờ ạ ợ ồ ộ ờ
h n t đ 3 tháng tr lên theo quy đ nh c a pháp lu t v lao đ ng; ngạ ừ ủ ở ị ủ ậ ề ộ ười lao đ ng là ngộ ười qu n lý doanhả nghi p hệ ưởng ti n lề ương, ti n công theo quy đ nh c a pháp lu t v ti n lề ị ủ ậ ề ề ương, ti n công; cán b , côngề ộ
ch c, viên ch c theo quy đ nh c a pháp lu t (sau đây g i chung là ngứ ứ ị ủ ậ ọ ười lao đ ng).ộ
2 Sĩ quan, h sĩ quan nghi p v và sĩ quan, h sĩ quan chuyên môn, k thu t đang công tác trong l c lạ ệ ụ ạ ỹ ậ ự ượ ng Công an nhân dân
3 Ngườ ưởi h ng lương h u, tr c p m t s c lao đ ng h ng tháng.ư ợ ấ ấ ứ ộ ằ
4 Người đang hưởng tr c p b o hi m xã h i h ng tháng do b tai n n lao đ ng, b nh ngh nghi p.ợ ấ ả ể ộ ằ ị ạ ộ ệ ề ệ
5 Người đã thôi hưởng tr c p m t s c lao đ ng đang hợ ấ ấ ứ ộ ưởng tr c p h ng tháng t ngân sách nhà nợ ấ ằ ừ ước
Trang 46 Cán b xã, phộ ường, th tr n đã ngh vi c đang hị ấ ỉ ệ ưởng tr c p b o hi m xã h i h ng tháng.ợ ấ ả ể ộ ằ
7 Cán b xã, phộ ường, th tr n đã ngh vi c đang hị ấ ỉ ệ ưởng tr c p t ngân sách nhà nợ ấ ừ ước h ng tháng.ằ
8 Người đang hưởng tr c p th t nghi p.ợ ấ ấ ệ
9 Người có công v i cách m ng.ớ ạ
10 C u chi n binh theo quy đ nh c a pháp lu t v c u chi n binh.ự ế ị ủ ậ ề ự ế
11 Ngườ ựi tr c ti p tham gia kháng chi n ch ng M c u nế ế ố ỹ ứ ước theo quy đ nh c a Chính ph ị ủ ủ
12 Đ i bi u Qu c h i, đ i bi u H i đ ng nhân dân các c p đạ ể ố ộ ạ ể ộ ồ ấ ương nhi m.ệ
13 Người thu c di n hộ ệ ưởng tr c p b o tr xã h i h ng tháng theo quy đ nh c a pháp lu t.ợ ấ ả ợ ộ ằ ị ủ ậ
14 Người thu c h gia đình nghèo; ngộ ộ ười dân t c thi u s đang sinh s ng t i vùng có đi u ki n kinh t -ộ ể ố ố ạ ề ệ ế
xã h i khó khăn, đ c bi t khó khăn.ộ ặ ệ
15 Thân nhân c a ngủ ười có công v i cách m ng theo quy đ nh c a pháp lu t v u đãi ngớ ạ ị ủ ậ ề ư ười có công v iớ cách m ng.ạ
16 Thân nhân c a các đ i tủ ố ượng sau đây theo quy đ nh c a pháp lu t v sĩ quan Quân đ i nhân dân, nghĩaị ủ ậ ề ộ
v quân s , Công an nhân dân và c y u:ụ ự ơ ế
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghi p thu c Quân đ i nhân dân đang t i ngũ; h sĩ quan, binh sĩ đang ph cệ ộ ộ ạ ạ ụ
v trong Quân đ i nhân dân;ụ ộ
b) Sĩ quan, h sĩ quan nghi p v và sĩ quan, h sĩ quan chuyên môn, k thu t đang công tác trong l c lạ ệ ụ ạ ỹ ậ ự ượ ng Công an nhân dân; h sĩ quan, chi n sĩ Công an nhân dân ph c v có th i h n;ạ ế ụ ụ ờ ạ
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghi p đang làm công tác c y u t i Ban C y u Chính ph và ngệ ơ ế ạ ơ ế ủ ười đang làm công tác c y u hơ ế ưởng lương theo b ng lả ương c p b c quân hàm sĩ quan Quân đ i nhân dân và b ngấ ậ ộ ả
lương quân nhân chuyên nghi p thu c Quân đ i nhân dân nh ng không ph i là quân nhân, công an nhânệ ộ ộ ư ả dân
17 Tr em dẻ ưới 6 tu i.ổ
18 Người đã hi n b ph n c th ngế ộ ậ ơ ể ười theo quy đ nh c a pháp lu t v hi n, l y, ghép mô, b ph n cị ủ ậ ề ế ấ ộ ậ ơ
th ngể ười và hi n, l y xác.ế ấ
19 Ngườ ưới n c ngoài đang h c t p t i Vi t Nam đọ ậ ạ ệ ược c p h c b ng t ngân sách c a Nhà nấ ọ ổ ừ ủ ước Vi tệ Nam
20 Người thu c h gia đình c n nghèo.ộ ộ ậ
21 H c sinh, sinh viên.ọ
22 Người thu c h gia đình làm nông nghi p, lâm nghi p, ng nghi p và diêm nghi p.ộ ộ ệ ệ ư ệ ệ
23 Thân nhân c a ngủ ười lao đ ng quy đ nh t i kho n 1 Đi u này mà ngộ ị ạ ả ề ười lao đ ng có trách nhi m nuôiộ ệ
dưỡng và s ng trong cùng h gia đình.ố ộ
24 Xã viên h p tác xã, h kinh doanh cá th ợ ộ ể
25 Các đ i tố ượng khác theo quy đ nh c a Chính ph ị ủ ủ
Câu 12 Hãy nêu trách nhi m và quy n h n c a ng ệ ề ạ ủ ườ ử ụ i s d ng lao đ ng v th c hi n ch đ BHYT ộ ề ự ệ ế ộ
đ i v i ng ố ớ ườ i lao đ ng? ộ
Đi u 18: quy n và nghĩa v c a ng ề ề ụ ủ ườ ử ụ i s d ng lao đ ng ộ
Quy n h n: ề ạ
a) T ch i th c hi n nh ng yêu c u c a t ch c bhxh và các c s khám, ch a b nh không đúng v i quyừ ố ự ệ ữ ầ ủ ổ ứ ơ ở ữ ệ ớ
đ nh c a đi u l bhyt và các văn b n hị ủ ề ệ ả ướng d n c a c quan nhà nẫ ủ ơ ước có th m quy nẩ ề
b) khi u n i khi phát hi n hành vi vi ph m đi u l b o hi m y t trong th i gian khi u n v n ph i th cế ạ ệ ạ ề ệ ả ể ế ờ ế ạ ậ ả ự
hi n trách nhi m đóng bhyt theo quy đ nhệ ệ ị
Trách nhi m: ệ
- Đóng phí BHYT đ y đ , đúng th i h n theo quy đ nh.ầ ủ ờ ạ ị
- Cung c p các tài li u v lao đ ng, ti n lấ ệ ề ộ ề ương, ti n công, ph c p c a ngề ụ ấ ủ ười tham gia đóng BHYT khi tổ
Trang 5ch c BHYT yêu c u và th c hi n ch đ đóng BHYT theo quy đ nh.ứ ầ ự ệ ế ộ ị
- Ch p hành s ki m tra, thanh tra v vi c th c hi n ch đ đóng, thanh toán BHYT cho ngấ ự ể ề ệ ự ệ ế ộ ười lao đ ngộ
c a các c quan nhà nủ ơ ước có th m quy n.ẩ ề
Câu 13 Hãy nêu trách nhi m và quy n h n c a ng ệ ề ạ ủ ườ i tham gia BHYT?
Đi u 36 Quy n c a ng ề ề ủ ườ i tham gia b o hi m y t ả ể ế
1 Đượ ấc c p th b o hi m y t khi đóng b o hi m y t ẻ ả ể ế ả ể ế
2 L a ch n c s khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ban đ u theo quy đ nh t i kho n 1 Đi u 26 c aự ọ ơ ở ệ ữ ệ ả ể ế ầ ị ạ ả ề ủ
Lu t này.ậ
3 Được khám b nh, ch a b nh.ệ ữ ệ
4 Đượ ổc t ch c b o hi m y t thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh theo ch đ b o hi m y t ứ ả ể ế ệ ữ ệ ế ộ ả ể ế
5 Yêu c u t ch c b o hi m y t , c s khám b nh, ch a b nh b o hi m y t và c quan liên quan gi iầ ổ ứ ả ể ế ơ ở ệ ữ ệ ả ể ế ơ ả thích, cung c p thông tin v ch đ b o hi m y t ấ ề ế ộ ả ể ế
6 Khi u n i, t cáo hành vi vi ph m pháp lu t v b o hi m y t ế ạ ố ạ ậ ề ả ể ế
Đi u 37 Nghĩa v c a ng ề ụ ủ ườ i tham gia b o hi m y t ả ể ế
1 Đóng b o hi m y t đ y đ , đúng th i h n.ả ể ế ầ ủ ờ ạ
2 S d ng th b o hi m y t đúng m c đích, không cho ngử ụ ẻ ả ể ế ụ ười khác mượn th b o hi m y t ẻ ả ể ế
3 Th c hi n các quy đ nh t i Đi u 28 c a Lu t này khi đ n khám b nh, ch a b nh.ự ệ ị ạ ề ủ ậ ế ệ ữ ệ
4 Ch p hành các quy đ nh và hấ ị ướng d n c a t ch c b o hi m y t , c s khám b nh, ch a b nh khi đ nẫ ủ ổ ứ ả ể ế ơ ở ệ ữ ệ ế khám b nh, ch a b nh.ệ ữ ệ
5 Thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh cho c s khám b nh, ch a b nh ngoài ph n chi phí do quệ ữ ệ ơ ở ệ ữ ệ ầ ỹ
b o hi m y t chi tr ả ể ế ả
Câu 14 Căn c vào m c l ứ ứ ươ ng nào đ ể quy đ nh m c đóng BHYT b t bu c và BHYT t nguy n? ị ứ ắ ộ ự ệ
1 Đ i v i ngố ớ ười lao đ ng thu c đ i tộ ộ ố ượng th c hi n ch đ ti n lự ệ ế ộ ề ương do Nhà nước quy đ nh thì căn cị ứ
đ đóng b o hi m y t là ti n lể ả ể ế ề ương tháng theo ng ch b c, c p quân hàm và các kho n ph c p ch c v ,ạ ậ ấ ả ụ ấ ứ ụ
ph c p thâm niên vụ ấ ượt khung, ph c p thâm niên ngh (n u có).ụ ấ ề ế
2 Đ i v i ngố ớ ười lao đ ng hộ ưởng ti n lề ương, ti n công theo quy đ nh c a ngề ị ủ ườ ử ụi s d ng lao đ ng thì cănộ
c đ đóng b o hi m y t là ti n lứ ể ả ể ế ề ương, ti n công tháng đề ược ghi trong h p đ ng lao đ ng ợ ồ ộ
3 Đ i v i ngố ớ ườ ưởi h ng lương h u, tr c p m t s c lao đ ng, tr c p th t nghi p h ng tháng thì căn cư ợ ấ ấ ứ ộ ợ ấ ấ ệ ằ ứ
đ đóng b o hi m y t là ti n lể ả ể ế ề ương h u, tr c p m t s c lao đ ng, tr c p th t nghi p h ng tháng.ư ợ ấ ấ ứ ộ ợ ấ ấ ệ ằ
4 Đ i v i các đ i tố ớ ố ượng khác thì căn c đ đóng b o hi m y t là m c lứ ể ả ể ế ứ ương t i thi u ố ể
5 M c ti n công, ti n lứ ề ề ương t i đa đ tính m c đóng b o hi m y t là 20 l n m c lố ể ứ ả ể ế ầ ứ ương t i thi u.ố ể
Câu 15 Hi n t i, đ i t ệ ạ ố ượ ng nào ph i th c hi n m c đóng BHYT b ng 4,5% m c ti n l ả ự ệ ứ ằ ứ ề ươ ng, ti n ề công h ng tháng c a ng ằ ủ ườ i lao đ ng? Trách nhi m đóng c a các nhóm đ i t ộ ệ ủ ố ượ ng này đ ượ c quy
đ nh nh th nào? ị ư ế
- Đ i tố ượng: người lao đ ngộ t i kho n 1, 2 đi u 12 lu t BHYTạ ả ề ậ
- Trách nhi m: ngệ ườ ử ụi s d ng lao đ ng đóng 2/3 (b ng 1,5%) m c ti n lộ ằ ứ ề ương, ti n công h ng thángề ằ
và người lao đ ng đóng 1/3 (b ng 3%) m c ti n lộ ằ ứ ề ương, ti n công h ng tháng c a ngề ằ ủ ười lao đ ng.ộ
Câu 16 Hi n t i, đ i t ệ ạ ố ượ ng nào ph i th c hi n m c đóng BHYT b ng 4,5% ả ự ệ ứ ằ m c l ứ ươ ng t i thi u? ố ể
Người thu c h gia đình làm nông nghi p, lâm nghi p, ng nghi p và diêm nghi pộ ộ ệ ệ ư ệ ệ
Câu 17 M c đóng BHYT hi n t i c a ng ứ ệ ạ ủ ườ i h ưở ng l ươ ng h u, tr c p m t s c lao đ ng h ng ư ợ ấ ấ ứ ộ ằ tháng; ng ườ ưở i h ng tr c p th t nghi p; H c sinh, sinh viên đ ợ ấ ấ ệ ọ ượ c quy đ nh nh th nào? ị ư ế
Đ i t ố ượ ng h ưở ng l ươ ng h u, tr c p b o hi m xã h i: ư ợ ấ ả ể ộ
T ngày 01 tháng 01 năm 2010 tr đi m c đóng h ng tháng c a Ngừ ở ứ ằ ủ ườ ưởi h ng lương h u, tr c p m tư ợ ấ ấ
s c lao đ ng h ng tháng; Ngứ ộ ằ ười đang hưởng tr c p b o hi m xã h i h ng tháng do b tai n n lao đ ng,ợ ấ ả ể ộ ằ ị ạ ộ
b nh ngh nghi p; Ngệ ề ệ ười đã thôi hưởng tr c p m t s c lao đ ng đang hợ ấ ấ ứ ộ ưởng tr c p h ng tháng t ngânợ ấ ằ ừ
Trang 6b) Thanh toán theo giá d ch v là thanh toán d a trên chi phí c a thu c, hóa ch t, v t t , thi t b y t , d chị ụ ự ủ ố ấ ậ ư ế ị ế ị
v k thu t y t đụ ỹ ậ ế ượ ử ục s d ng cho ngườ ệi b nh;
c) Thanh toán theo trường h p b nh là thanh toán theo chi phí khám b nh, ch a b nh đợ ệ ệ ữ ệ ược xác đ nh trị ướ c cho t ng trừ ường h p theo ch n đoán.ợ ẩ
2 Chính ph quy đ nh c th vi c áp d ng phủ ị ụ ể ệ ụ ương th c thanh toán chi phí khám b nh, ch a b nh b oứ ệ ữ ệ ả
hi m y t quy đ nh t i kho n 1 Đi u này ể ế ị ạ ả ề
Câu 34 Theo Lu t BHYT, thanh toán chi phí KCB BHYT có các hình th c nào? ậ ứ
− C quan BHXH thanh toán chi phí KCB c a ngơ ủ ười có th v i c s y t khi ngẻ ớ ơ ở ế ười có th đi KCB đúngẻ tuy n chuyên môn k thu t ho c trong trế ỹ ậ ặ ường h p c p c u, ngợ ấ ứ ườ ệi b nh đã xu t trình đúng và đ cácấ ủ
th t c c n thi t.ủ ụ ầ ế
− C quan BHXH thanh toán tr c ti p cho ngơ ự ế ườ ệi b nh có th BHYT trong trẻ ường h p ngợ ườ ệi b nh đã
ph i t tr vi n phí do KCB không đúng n i đăng ký KCB ban đ u, KCB theo yêu c u và các trả ự ả ệ ơ ầ ầ ườ ng
h p thanh toán tr c p t vong c a HSSV.ợ ợ ấ ử ủ
− C quan BHXH thanh toán v i các Nhà trơ ớ ường kinh phí chăm sóc s c kh e ban đ u cho HSSV.ứ ỏ ầ
Câu 35 Th nào là thanh toán tr c ti p chi phí KCB? Nh ng tr ế ự ế ữ ườ ng h p nào đ ợ ượ c c quan ơ BHYT thanh toán tr c ti p? ự ế
Thanh toán tr c ti p là thanh toán chi phí khám, ch a b nh cho ng ự ế ữ ệ ườ i có th BHYT t i c quan B o ẻ ạ ơ ả
hi m xã h i trong nh ng tr ể ộ ữ ườ ng h p: ợ
+ Khám, ch a b nh t i c s y t không ký h p đ ng khám, ch a b nh BHYT; đi khám, ch a b nhữ ệ ạ ơ ở ế ợ ồ ữ ệ ữ ệ
t i c s y t có ký h p đ ng KCB BHYT nh ng không đ th t c khám ch a b nh theo quy đ nh t i Đi uạ ơ ở ế ợ ồ ư ủ ủ ụ ữ ệ ị ạ ề
28 Lu t BHYT: Ngậ ườ ệi b nh t thanh toán chi phí KCB v i c s y t , sau đó mang ch ng t đ n B oự ớ ơ ở ế ứ ừ ế ả
hi m xã h i đ thanh toán Căn c d ch v k thu t mà ngể ộ ể ứ ị ụ ỹ ậ ườ ệi b nh được cung c p, tuy n chuyên môn kấ ế ỹ thu t c a c s y t và ch ng t h p l , B o hi m xã h i thanh toán cho ngậ ủ ơ ở ế ứ ừ ợ ệ ả ể ộ ườ ệi b nh chi phí th c t nh ngự ế ư
t i đa không vố ượt quá m c quy đ nh t i đi m 1 Ph l c 2 kèm theo Thông t 09 ứ ị ạ ể ụ ụ ư
+ Trường h p đi khám, ch a b nh nợ ữ ệ ở ước ngoài: Ngườ ệi b nh t thanh toán chi phí khám, ch aự ữ
b nh, sau đó mang ch ng t đ n BHXH đ thanh toán theo chí phí th c t nh ng t i đa không vệ ứ ừ ế ể ự ế ư ố ượt quá
m c quy đ nh t i đi m 2 Ph l c 2 kèm theo Thông t 09 ứ ị ạ ể ụ ụ ư
+ Trường h p ngợ ườ ệi b nh KCB t i các c s y t đúng quy đ nh nh ng v n ph i n p ti n (Vd nhạ ơ ở ế ị ư ẫ ả ộ ề ư
b nh vi n h t thu c) ho c trệ ệ ế ố ặ ường h p CQBH c p th ch m.ợ ấ ẻ ậ
Câu 36 Khi thanh toán tr c ti p chi phí KCB, ng ự ế ườ ề i đ ngh c n có nh ng gi y t gì? ị ầ ữ ấ ờ
H s thanh toán tr c ti p: ồ ơ ự ế
− Gi y đ ngh thanh toán c a ngấ ề ị ủ ườ ệi b nh có th BHYT (theo m u)ẻ ẫ
− Th BHYT (b n sao);ẻ ả
− Gi y ra vi n ho c h s b nh án (b n chính ho c b n sao);ấ ệ ặ ồ ơ ệ ả ặ ả
− Các ch ng t h p l (đ n thu c, s y b , hóa đ n mua thu c, hóa đ n thu vi n phí và các ch ng t cóứ ừ ợ ệ ơ ố ổ ạ ơ ố ơ ệ ứ ừ liên quan khác);
Trường h p đi KCB nợ ở ước ngoài, ngoài các gi y t quy đ nh trên, ph i có ý ki n c a m t c s y tấ ờ ị ả ế ủ ộ ơ ở ế tuy n t nh ho c tuy n trung ế ỉ ặ ế ương xác nh n v tình tr ng b nh và hậ ề ạ ệ ướng đi u tr ề ị
Trường h p đợ ượ ửc c đi công tác ho c h c t p t i nặ ọ ậ ạ ước ngoài, c n có thêm quy t đ nh c a c p có th mầ ế ị ủ ấ ẩ quy n c đi công tác ho c h c t p nề ử ặ ọ ậ ở ước ngoài
Câu 37 Ng ườ i có th BHYT đi khám ch a b nh đúng quy đ nh ph i t thanh toán v i b nh ẻ ữ ệ ị ả ự ớ ệ
vi n chi phí nào? ệ
- Khám b nh đúng quy đ nh là đúng ngệ ị ười, đúng n i đăng ký KCB ban đ u ghi trên th v i đ y đ gi y tơ ầ ẻ ớ ầ ủ ấ ờ theo lu t đ nh ậ ị
- Người có th BHYT đi khám ch a b nh đúng quy đ nh ph i t thanh toán v i b nh vi n chi phí sau: ẻ ữ ệ ị ả ự ớ ệ ệ
+ T thanh toán ph n b nh nhân cùng chi tr theo quy đ nh c a Lu t BHYTự ầ ệ ả ị ủ ậ
+ T thanh toán nh ng chi phí ngoài quy đ nh v m c quy n l i đự ữ ị ề ứ ề ợ ược hưởng ghi trên th BHYTẻ + Nh ng chi phí KCB t ch n, theo yêu c uữ ự ọ ầ
Trang 7+ Đ i v i nh ng ngố ớ ữ ười tham gia BHYT không liên t c 3 năm ho c dụ ặ ưới 3 năm mà s d ng thu cử ụ ố
đi u tr ung th , thu c ch ng th i ghép ngoài danh m c quy đ nh c a b Y t đã đề ị ư ố ố ả ụ ị ủ ộ ế ược phép l u hành t iư ạ
Vi t Nam theo ch đ nh c a c s khám b nh, ch a b nh thì ph i t thanh toán 50%.ệ ỉ ị ủ ơ ở ệ ữ ệ ả ự
Câu 38 Giám đ nh BHYT là gì? Hãy nêu n i dung c a công tác giám đ nh BHYT theo quy đ nh ị ộ ủ ị ị
c a Lu t BHYT? ủ ậ
Khái ni m: ệ Giám đ nh b o hi m y t là ho t đ ng chuyên môn do t ch c b o hi m y t ti n hành nh mị ả ể ế ạ ộ ổ ứ ả ể ế ế ằ đánh giá s h p lý c a vi c cung c p d ch v y t cho ngự ợ ủ ệ ấ ị ụ ế ười tham gia b o hi m y t , làm c s đ thanhả ể ế ơ ở ể toán chi phí khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ệ ữ ệ ả ể ế
1 N i dung giám đ nh b o hi m y t bao g m: ộ ị ả ể ế ồ
a) Ki m tra th t c khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ;ể ủ ụ ệ ữ ệ ả ể ế
b) Ki m tra, đánh giá vi c ch đ nh đi u tr , s d ng thu c, hóa ch t, v t t , thi t b y t , d ch v k thu tể ệ ỉ ị ề ị ử ụ ố ấ ậ ư ế ị ế ị ụ ỹ ậ
y t cho ngế ườ ệi b nh;
c) Ki m tra, xác đ nh chi phí khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ể ị ệ ữ ệ ả ể ế
2 Vi c giám đ nh b o hi m y t ph i b o đ m chính xác, công khai, minh b ch.ệ ị ả ể ế ả ả ả ạ
3 T ch c b o hi m y t th c hi n vi c giám đ nh b o hi m y t và ch u trách nhi m trổ ứ ả ể ế ự ệ ệ ị ả ể ế ị ệ ước pháp lu t vậ ề
k t qu giám đ nh.ế ả ị
Câu 39 Qu khám b nh, ch a b nh do B o hi m xã h i t nh qu n lý đỹ ệ ữ ệ ả ể ộ ỉ ả ượ ử ục s d ng nh th nào?ư ế
Đi u 11 S d ng qu khám b nh, ch a b nh do B o hi m xã h i t nh qu n lý ề ử ụ ỹ ệ ữ ệ ả ể ộ ỉ ả
1 Qu khám b nh, ch a b nh do B o hi m xã h i t nh qu n lý quy đ nh t i kho n 1 Đi u 10 Ngh đ nhỹ ệ ữ ệ ả ể ộ ỉ ả ị ạ ả ề ị ị này đượ ử ục s d ng đ thanh toán các kho n chi phí c a ngể ả ủ ười có th b o hi m y t do B o hi m xã h iẻ ả ể ế ả ể ộ
t nh phát hành, bao g m:ỉ ồ
a Chi tr các kho n chi phí theo quy đ nh t i Đi u 21 Lu t b o hi m y t ;ả ả ị ạ ề ậ ả ể ế
b Trích chuy n 12% qu khám b nh, ch a b nh c a đ i tể ỹ ệ ữ ệ ủ ố ượng h c sinh, sinh viên cho c s giáo d cọ ơ ở ụ thu c h th ng giáo d c qu c dân đ chăm sóc s c kho ban đ u cho h c sinh, sinh viên.ộ ệ ố ụ ố ể ứ ẻ ầ ọ
2 Trường h p qu khám b nh, ch a b nh do B o hi m xã h i t nh qu n lý trong năm không s d ng h tợ ỹ ệ ữ ệ ả ể ộ ỉ ả ử ụ ế
đượ ử ục s d ng nh sau:ư
a 60% s d ng đ mua s m, b o dử ụ ể ắ ả ưỡng trang thi t b y t , đào t o nâng cao trình đ nghi p v và nh ngế ị ế ạ ộ ệ ụ ữ kho n chi khác đ ph c v khám b nh, ch a b nh b o hi m y t t i đ a phả ể ụ ụ ệ ữ ệ ả ể ế ạ ị ương theo hướng d n c a liênẫ ủ
B Y t - Tài chính;ộ ế
b 40% chuy n v B o hi m xã h i Vi t Nam đ b sung vào qu d phòng khám b nh, ch a b nh b oể ề ả ể ộ ệ ể ổ ỹ ự ệ ữ ệ ả
hi m y t ể ế
3 Trường h p qu khám b nh, ch a b nh do B o hi m xã h i t nh qu n lý trong năm b i chi thì B o hi mợ ỹ ệ ữ ệ ả ể ộ ỉ ả ộ ả ể
xã h i t nh báo cáo B o hi m xã h i Vi t Nam đ x lý theo quy đ nh t i Đi u 12 Ngh đ nh này ộ ỉ ả ể ộ ệ ể ử ị ạ ề ị ị
Câu 40 Hãy nêu các tranh ch p và cách th c gi i quy t các tranh ch p v BHYT? ấ ứ ả ế ấ ề
1 Tranh ch p v b o hi m y t ấ ề ả ể ế là tranh ch p liên quan đ n quy n, nghĩa v và trách nhi m b o hi m yấ ế ề ụ ệ ả ể
t gi a các đ i tế ữ ố ượng sau đây:
a) Người tham gia b o hi m y t theo quy đ nh t i Đi u 12 c a Lu t này, ngả ể ế ị ạ ề ủ ậ ườ ại đ i di n c a ngệ ủ ười tham gia b o hi m y t ;ả ể ế
b) T ch c, cá nhân đóng b o hi m y t theo quy đ nh t i kho n 1 Đi u 13 c a Lu t này;ổ ứ ả ể ế ị ạ ả ề ủ ậ
c) T ch c b o hi m y t ;ổ ứ ả ể ế
d) C s khám b nh, ch a b nh b o hi m y t ơ ở ệ ữ ệ ả ể ế
2 Tranh ch p v b o hi m y t đ ấ ề ả ể ế ượ c gi i quy t nh sau: ả ế ư
a) Các bên tranh ch p có trách nhi m t hòa gi i v n i dung tranh ch p;ấ ệ ự ả ề ộ ấ
b) Trường h p hòa gi i không thành thì các bên tranh ch p có quy n kh i ki n t i Tòa án theo quy đ nh c aợ ả ấ ề ở ệ ạ ị ủ pháp lu t.ậ