Dao điện trong phẫu thuật sản phụ khoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* CHUYÊN ĐỀ TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ Y TẾ HV TRẦN LÊ THÚY MINH LỚP CHUYÊN KHOA II SẢN PHỤ KHOA KHÓA 2020 2022 MỤC LỤC I LỊCH SỬ DAO[.]

TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*******

CHUYÊN ĐỀ

TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

HV: TRẦN LÊ THÚY MINH LỚP: CHUYÊN KHOA II SẢN PHỤ KHOA

KHÓA: 2020-2022

I LỊCH SỬ DAO ĐIỆN PHẪU THUẬT: 1

II MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA DAO ĐỐT PHẪU THUẬT: 1

2.1 Một số khái niệm cơ bản: 1

2.2 Độ tập trung và sự tỏa nhiệt: 2

2.3 Hiện tượng cắt và đông máu: 2

2.4 Đặc điểm của một dao đốt cầm máu lí tưởng: 4

III CÁC LOẠI DAO ĐIỆN ĐƯỢC SỬ DỤNG HIỆN NAY: 4

3.1 Dao mổ dùng năng lượng điện từ: 4

3.2 Dao mổ dùng năng lượng cơ học: 8

IV BIẾN CHỨNG: 8

V ỨNG DỤNG TRONG SẢN PHỤ KHOA: 9

TÀI LIỆU THAM KHẢO: 11

I LỊCH SỬ DAO ĐIỆN PHẪU THUẬT:

Phẫu thuật điện được định nghĩa là việc dùng dòng điện tần số cao để tác động đến các mô sinh học Sử dụng nhiệt để cầm máu hoặc các mục đích y tế khác đã được

đề cập đế từ những nắm 980 trước công nguyên Vào thời kỳ này người ta dùng nhiệt từ bàn là nóng tương tự việc đốt điện để kiểm soát chảy máu

Đến đầu thế kỷ 19, khái niệm này lại được phát triển bởi nhà vật lí người Pháp Becquerel Thay vì cầm máu bằng dầu đun sôi ông đã cho dòng điện một chiều đi qua một sợi dây dẫn, qua đó đốt nóng sợi dây và tê liệt mô hiệu quả khi tiếp xúc sợi dây Từ

đó phương pháp đốt điện ra đời

Năm 1881, D Arsonoval đi tiên phong trong việc sử dụng dòng điện xoay chiều đến cuối những năm 1920, nhà vật lí William Bovie hợp tác với nhà giải phẫu thần kinh Harvey Cushing tạo ra tiền thân của máy phẫu thuật điện ngày nay Mô hình được sử dụng đến 1968 thì được Valleylab phát triển mô hình thu gọn Từ đó tạo dựng cơ sở cho máy phẫu thuật điện ngày nay

II MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA DAO ĐỐT PHẪU THUẬT:

2.1 Một số khái niệm cơ bản:

a Dòng điện:

Dòng điện là dòng chảy của điện tích trong dây dẫn điện Dòng điện sẽ đi theo con đường có ít trở kháng nhất, do đó trong cơ thể người dòng điện sẽ đi đến các nơi có chứa nước trong mô như máu, thần kinh, mỡ, cơ, xương Phẫu thuật điện dựa trên định luật Ohm mô tả mối quan hệ tỷ lệ thuận của dòng điện với hiệu điện thế giữa 2 điểm và hằng số là điện trở Tất cả các mô sinh học đều có khả năng chống lại dòng điện Thiết

bị phẫu thuật điện tạo ra điện áp cần thiết và dòng điện được phân phối qua một đầu điện cực và quay trở lại qua một điện cực cụ thể đến máy phát điện

Tần số của dòng điện được đo bằng đơn vị Hertz (Hz) Điện sử dụng hàng ngày

có tần số 50 hoặc 60 Hz có thể gây điện giật khi chạm vào do kích thích thần kinh cơ Vào thập niên 1920, nhà vật lí William Bovie đã tìm ra dòng điện ≥ 100kHz không gây

ra kích thích thần kinh cơ trên cơ thể sống

Hệ thống phẫu thuật điện (ESU) sử dụng dòng điện xoay chiều và tăng tần số đầu vào khoảng 50 Hz đến hơn 500 000 Hz để giảm nguy cơ kích thích cơ và thần kinh có thể xảy ra ở tần số dưới 100 000 Hz Khi dòng điện gặp điện trở, nhiệt được tạo ra trong các mô theo định luật Joules như một hàm của công suất điện và thời gian được nhân lên, và điều này dẫn đến cắt, đốt hoặc hút ẩm tùy thuộc vào thời gian, độ dẫn của mô, diện tích bề mặt điện cực và khoảng cách

b Điện trở:

Điện trở là sự cản trở dòng điện chảy trong dây dẫn Cơ thể người là vật gây ra điện trở nhiều nhất

c Điện áp:

Điện áp là lực đẩy dòng điện thắng được sức cản của điện trở để chảy trong dây dẫn hiệu điện thế trong máy phát điện sinh ra suất điện động đẩy electon qua mạch

d Công suất:

Công suất biểu thị cho khả năng sinh công cắt/cầm máu, do phẫu thuật viên cài đặt, thông số hiển thị trên màn hình LED, đợn vị tính là watt

2.2 Độ tập trung và sự tỏa nhiệt:

Dòng điện đi xuyên qua cơ thể bệnh nhân tù đầu mũi dao đến tấm âm cực, nhiệt sinh ra khi dòng điện được tập trung với mật độ cao, và phẫu thuật diễn ra nhờ hiệu ứng nhiệt này Nhiệt sinh ra tỷ lệ thuận với độ tập trung của dòng điện, đồng thờ tỷ lệ thuận với điện trở tức là nhiệt sinh ra nhiều nhất tại vị trí có điện trở lớn nhất trên đường đi của nó

Sự lan tỏa nhiệt gây ra bởi dòng điện đi và nhiệt:

- Khi dòng điện qua mô dẫn, mô bj sấy khô, dòng điện đi theo con đường có ít kháng trở nhất nên sẽ lan tỏa sang hai bên của điện cực gây ra lan tỏa nhiệt làm tổn thương mô xung quanh

- Khi nhiệt được truyền qua mô cũng gây ra lan tỏa nhiệt sang bên

Sự lan tỏa nhiệt sang bên nhiều sẽ gây ra tổn thương mô không mong muốn, ảnh hưởng đến quá trình lành vết mổ và phục hồi sau mổ, và làm tổn thương các mô cơ quan xung quanh

Sự lan truyền nhiệt dự kiến từ một số thiết bị thường được dùng trong phẫu thuật:

- Thiết bị lưỡng cực truyền thống 2 – 22mm

- Thiết bị cắt và đông tụ bằng sóng siêu âm 0 – 3mm, còn tùy thuộc vào thời gian ứng dụng và cài đặt

- Thiết bị hàn mạch:

• The Enseal Tissue Sealing and Hemostasis System 1,1mm

• Ligasure 10mm là 1,8mm còn Ligasure 5mm là 4,4mm

• The Gyrus Plasma Trissector 6,3mm

2.3 Hiện tượng cắt và đông máu:

Các đơn vị phẫu thuật điện hiện nay có thể thay đổi điện áp được tạo ra dựa trên điện trở của mô để duy trì công suất và nhiệt mong muốn được tạo ra tại điểm cần tác động Công suất điện có thể được đặt thành dạng sóng cắt, đông tụ và pha trộn trong hầu hết các máy phát điện phẫu thuật hiện đại

Chế độ cắt: Ở chế độ cắt, máy đốt điện thường tạo ra dòng điện áp thấp dạng sóng sin liên tục, tập trung năng lượng tại một khu vực nhỏ (mật độ dòng điện cao) Chế

độ cắt làm nóng mô nhanh hơn chế độ đông máu Nếu mô bị đốt nóng nhanh sự dao động của dòng điện xoay chiều gây ra rung động và nhiệt mạnh bên trong tế bào, khiến các tế bào phát nổ và tạo thành khói Đây là quá trình hóa hơi và theo đó mô bị cắt Để cắt mô đầu của điện cực phải được giữ rất gần mô để tập trung dòng điện ở đầu và không tiếp xúc với mô Chế độ cắt ưu tiên khi sự lan truyền nhiệt là không mong muốn chẳng hạn như khi gần cấu trúc quan trọng

Chế độ đông máu: Trong chế độ đông máu, máy đốt điện tạo ra dòng điện gián đoạn điện áp cao, phân tán trên một diện tích bề mặt lớn (mật độ dòng điện thấp) Dòng điện gián đoạn như vậy tạo thời gian cho mô nguội lại do đó việc làm nogns mô chậm hơn so với chế độ cắt Hiện tượng này là một hiệu ứng mất nước (mất dịch và biến tính protein) dẫn đến đông máu Dòng điện điều biến yêu cầu cài đặt công suất cao để đạt được tình trạng mất nước, gây ra nhiều tổn thương mô và lan truyền nhiệt nhiều hơn, tăng nguy cơ biến chứng tiềm ẩn Vì vậy các nhà phẫu thuật đưa ra khuyến cáo nên dùng chế độ cắt hầu hết thời gian của ca phẫu thuật, chế độ đông máu thích hợp hơn với mô

có độ dẫn điện kém mỡ và mô sẹo và khi tạo ra một diện tích bề mặt lớn với hiện tượng chảy máu bề mặt

Ngoài ra, bác sĩ phẫu thuật có thể kết hợp các tỷ lệ khác nhau của hai phương thức chính để tạo ra hiệu ứng mong muốn Cách pha trộn này có thể nâng cao khả năng của dòng cắt để làm đông tụ mạch máu nhỏ

Hiệu ứng phẫu thuật đạt được nhờ sự điều chỉnh dạng dòng điện:

- Dòng điện liên tục tạo hiện tượng cắt

- Dòng điện ngắt quãng tạo hiện tượng đông máu

- Nhờ điều chỉnh thời gian bật tắt dòng điện nhiều hay ít mà chuyển dạng

từ blend 1 – 3 có thể đạt được hiệu ứng là cắt hay đông máu

Hình 1: Phạm vi dòng điện và tổn thương mô trong phẫu thuật điện (nguồn: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-electrosurgery ? )

2.4 Đặc điểm của một dao đốt cầm máu lí tưởng:

- Nhiều tác dụng

- Đa chức năng

- Không có dòng điện qua người bệnh nhân

- Hiệu quả kinh tế

- Dễ sử dụng

- An toàn cho bệnh nhân

- An toàn cho phẫu thuật viên

- Cắt như một con dao

- Cầm máu đáng tin cậy

- Giảm thiểu tồn thương mô

- Giảm thiểu mô cháy thành than

- Không khói

2.5 Các biện pháp an toàn để phòng ngừa các biến chứng đốt điện:

- Kiểm tra cách điện cẩn thận

- Sử dụng cài đặt công suất thấp nhất có thể

- Sử dụng dạng sóng điện áp thấp

- Sử dụng kích hoạt ngắt quang ngắn

- Không kích hoạt trong mạch hở

- Không kích hoạt ở gần hoặc tiếp xúc trực tiếp với một dụng cụ khác

- Sử dụng phương pháp đốt điện lưỡng cực khi thích hợp

- Chọn hệ thống canulla hoàn toàn bằng kim loại là lựa chọn an toàn nhất

- Sử dụng công nghệ có sẵn để giảm bớt nỗi lo ngại về sự cố cách điện và khớp nối điện dung

III CÁC LOẠI DAO ĐIỆN ĐƯỢC SỬ DỤNG HIỆN NAY:

3.1 Dao mổ dùng năng lượng điện từ:

a Dao mổ đơn cực:

Máy đốt đơn cực có thể đốt cầm máu và cắt mô Trong chế độ đốt cầm máu, xung điện được phóng cách quãng, làm cho vùng mô bị khô và tạo ra huyết khối trong lòng mạch Trong chế độ cắt, xung điện được phóng liên tục, làm đốt cháy thật nhanh và cắt ngang một vùng mô, nhưng ít gây tổn thương nhiệt ở vùng mô lân cận Máy đốt đơn cực bắt buộc phải có bàn tiếp xúc giữa bệnh nhân và mặt đất

Hình 1: Máy đốt điện đơn cực

Hình 2: Tấm cách điện

Hình 3: Các dạng lưỡi dao đốt đơn cực

Từ một phân tích gộp trên thư viện Cochrane, nhằm đánh giá những ảnh hưởng

mà dao mổ điện mang lại so với dao mổ thông thường, các nhà phẫu thuật tại Thái Lan

đã tiến hành phân tích các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên những ca phẫu thuật cần mở bụng Vết mổ có thể là bất kỳ hướng nào (dọc, xiên hoặc ngang) và tình trạng cấp cứu hay chương trình Các đường rạch được thực hện qua các lớp chính của thành bụng, bất kể kỹ thuật rạch da và phúc mạc Các kết quả được phân tích chính là nhiễm trùng vết thương, thời gian lành vết thương và sự phát triển của vết thương Kết cục phụ

là đau sau phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, mất máu liên quan vết thương, kết dính và lành sẹo Kết quả của nghiên cứu phân tích là không có sự khác biệt rõ ràng về thời gian rạch da, thời gian lành vết thương và không đủ dữ kiện để kết luận rằng dùng dao điện

có thể làm giảm lượng máu mất do thiếu sự thống nhất của các nghiên cứu Tuy nhiên

không thể phủ nhận dao mổ điện có thể làm giảm chảy máu đối với các mạch máu nhỏ đồng thời làm sáng phẫu trường trên thực tế lâm sàng

b Dao mổ lưỡng cực:

Máy đốt lưỡng cực có thể đốt cầm máu Xung điện được phóng ra giữa 2 bản điện cực không có tổn thương mô nào khác ngoài vùng mô giữa 2 đầu đốt Phương pháp đốt lưỡng cực được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật nội soi Máy đốt lưỡng cực không cần bàn tiếp xúc giữa bệnh nhân và mặt đất

Hình 4: Các dạng dao đốt lưỡng cực

Phân biệt giữa đơn cực và lưỡng cực:

- Các máy phẫu thuật điện sử dụng dòng điện xoay chiều để đạt đến tần số cần thiết để cắt và đông máu mô Để dòng điện xoay chiều chạy qua thì phải đóng mạch điện và phân biệt giữa đơn cực và lưỡng cực dựa vào vấn đề đóng mạch điện

- Các hoạt động phẫu thuật sử dụng miệng đệm phân tán hay tấm cách điện gọi là phẫu thuật điện đơn cực, Trong phẫu thuật điện đơn cực, dòng điện đi từ điện cực trong tay khoan qua cơ thể đến miếng đệm phân tán đưa dòng điện trở lại máy phát điện Các hoạt động phẫu thuật không cần miếng đệm phân tán thì các điện cực trên đầu tay cầm sẽ tự đóng mạch gọi là lưỡng cực Trong phẫu thuật điện lưỡng cực, dòng điện được tạo ra giới hạn trong mô giữa hai điện cực, ví dụ với kẹp phẫu thuật điện, dòng điện đi xuống một chân của kẹp qua mô và qua chân kia của kẹp, sau đó dòng điện được gửi lại máy phát điện

Phương pháp đốt điện lưỡng cực là dụng cụ lí tưởng khi xử trí các vùng mạch máu, đặc biệt các mạch máu có kích thước 3 - 7mm, chẳng hạn động mạch tử cung Các dụng cụ hàn mạch theo phương pháp lưỡng cực hiện đại như: Covidien’s LigasureTM, SurgRX’s hay Ethicon EnsealTM, Gyrus PKSTM Cutting Forceps

Hình 5: Dụng cụ hàn mạch Ligasure 5mm

Hình 6: Dụng cụ hàn mạch Ethicon Enseal

Hình 7: Dụng cụ hàn mạch Gyrus’ Cutting Forceps

c Dao mổ laser:

Laser đươc sử dụng trong y học trên nhiều lĩnh vực, trong phẫu thuật laser được xem như là một loại dao mổ do bức xạ nhiệt của chùm tia laser, làm cho các tổ chức bị bốc hơi tạo thành những vết cắt, những vết cắt này rất nhỏ, ít chảy máu, ít tổn thương

các tổ chức lành xung quanh

Hình 8: Một dạng dao mổ dùng

tia laser

3.2 Dao mổ dùng năng lượng cơ học:

Dao mổ siêu âm là một dụng cụ được giới thiệu từ thập kỉ trước, dùng năng lượng siêu âm chuyển đổi thành năng lượng cơ học trên lưỡi dao siêu âm để cắt và bào mòn

mô Có 3 dải sóng cơ học:

- Sóng có tần số dưới mức tai nghe của con người < 20 vòng/giây (Hertz)

- Sóng có tần số ở mức tai nghe của con người 20 – 20.000 Hertz

- Sóng siêu âm có tần số trên mức tai nghe của con người > 20.000 Hertz

- Dao mổ siêu âm hoạt động ở tần số 55.500 Hertz

Hình 9: Máy phẫu thuật dùng sóng siêu âm

Khi dao siêu âm kẹp mô hoạt động, tạo ra sự ma sát nội bào trong mô, phá vỡ mối liên kết hydro dẫn đến biến tính protein và thành lập khối đông dính, cắt và cầm máu cùng lúc Sự hoạt động của lưỡi dao tạo ra một vùng áp suất thấp làm dịch nội bào bốc hơi ở nhiệt độ thấp Sự bốc hơi nước phồng ra làm tách các lớp mô bên dưới lưỡi dao, tăng cường hiện tượng bóc tách khi lưỡi dao hoạt động

IV BIẾN CHỨNG:

Biến chứng do thiết bị chủ yếu là bỏng nhiệt, xuất huyết, hỏng thiết bị và hỏa hoạn Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật điện tương đối phổ biến khoảng 2-5/1000 thủ thuật, dường như liên quan đến kinh nghiệm phẫu thuật, các nhà lâm sàng nhận thấy đạt mức độ ổn định kĩ thuật sau khoản 60 thủ thuật

Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất là chấn thương ruột non hoăc ruôt già Các triệu chứng của thủng ruột thứ phát sau chấn thương nhiệt thường xuất hiện 4 – 10 ngày sau phẫu thuật tùy thuộc mức độ nghiêm trọng của hoại tử đông máu

Cài đặt công suất cao gây ra nhiều tổn thương mô hơn và lan truyền nhiệt nhiều hơn, làm tăng nguy cơ biến chứng Các phẫu thuật viên cần chú ý vấn đề này khi làm việc gần các cấu trúc như ruột hoặc niệu quản, những nơi dễ bị biến chứng nghiêm trọng khi bị chấn thương nhiệt Làm trắng ô xung quanh đầu của dụng cụ đốt điện gợi ý sự lan

truyền nhiệt Nhìn vào các cụm khói hình thành trong quá trình đốt nóng mô có thể giúp định hướng việc sử dụng năng lượng Những cụm khói này tượng trưng cho hơi nước:

do đó mô khô, khi làn khói biến mất cho thấy đã đến lúc ngừng nặng lượng phẫu thuật điện

Bệnh nhân có thể bỏng nặng nếu tấm phân tán điện cực bị tách ra một phần khỏi người bệnh nhân Phẫu thuật viên cũng có thể trở thành người nhận dòng điện nếu gang tay bị thủng, rách

Một số biến chứng điện phẫu thường gặp trong phẫu thuật nội soi:

• Khớp nối trực tiếp: sự tiếp xúc vô tình của hai dụng cụ không cách điện dẫn đến tình trạng dòng điện chạy từ thiết bị sơ cấp đến thiết bị thứ cấp, hoạt động như một vật dẫn điện thứ hai Điều này có thể dẫn đến chấn thương nghiêm trọng nếu dây dẫn thứ hai tiếp xúc với ruột hoặc các cấu trúc khác

• Khớp nối điện dung: Tụ điện bao gồm hai vật dẫn được ngăn cách bởi môi trường không dẫn điện Ví dụ: một chiếc kéo đơn cực với một lớp cách điện được đặt qua một ống kim loại Dòng điện xoay chiều chạy qua kéo tạo ra dòng điện đi lạc ngoài

ý muốn trong bất kỳ dây dẫn nào gần với thiết bị đơn cực Độ lớn của dòng điện cảm ứng phụ thuộc vào khoảng cách gần nhau và độ cách điện của hai dây dẫn cũng như lượng và thời gian sử dụng của điện áp Trocar lai dễ gây ra khớp nối điện dung, vì neo khóa bằng nhựa ngăn dòng điện điện dung tiêu tán trong thành bụng, dẫn đến dòng điện

đi qua các cấu trúc lân cận, chẳng hạn như ruột

• Sự cố cách điện: là do sự cố của lớp cách điện bao bọc trục của điện cực hoạt động Điều này có thể xảy ra trong quá trình tiệt trùng dụng cụ hoặc trong quá trình phẫu thuật Tỷ lệ xảy ra có thể đến 20% dụng cụ nội soi tái sử dụng có thể có lỗi cách điện liên quan đến việc xử lý và làm sạch Vị trí 1/3 đầu xa của dụng cụ nội soi là vị trí phổ biến nhất của sự cố cách điện Sự cố cách điện cũng có thể xảy ra do việc sử dụng lặp đi lặp lại các thiết bị dùng một lần không thích hợp

V ỨNG DỤNG TRONG SẢN PHỤ KHOA:

Sử dụng sinh thiết vùng chuyển tiếp cổ tử cung bằng dụng cụ phẫu thuật điện dạng dây vòng (Loop Electrode Excision Procedure – LEEP), giúp lấy đủ mẫu sinh thiết các mô và kênh cổ tử cung có thể không nhìn thấy hết qua soi cổ tử cung LEEP được

sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị loạn sản cổ tử cung từ đến trung bình đến nặng (CIN II/III)

Phẫu thuật điện cũng đã được sử dụng trong điều trị hội chứng buồng trứng đa nang không đáp ứng điều trị với clomiphene, phương pháp đốt điểm buồng trứng qua nội soi (laparoscopic ovarian drilling – LOD) đã được khuyến cáo như một biện pháp thay thế an toàn và hiệu quả cho điều trị nội khoa Trong LOD, sử dụng thiết bị đốt điện đơn cực là phổ biến, thiết bị lưỡng cực cũng đã được báo cáo với kết quả lâm sàng tương

tự