Chuyên đề tổng quan sử dụng dao điện trong sản phụ khoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ GVHD GS TS BS VÕ MINH TUẤN TS BS NGUYỄN HỒNG HOA Học viên NGUYỄN THỊ KIM ANH Lớp CKII SẢN PHỤ KHOA Khóa 2020 2022 THÀNH PH[.]

CHUYÊN ĐỀ

GVHD: GS TS BS VÕ MINH TUẤN

TS BS NGUYỄN HỒNG HOA Học viên: NGUYỄN THỊ KIM ANH

Lớp: CKII - SẢN PHỤ KHOA Khóa: 2020 - 2022

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁNG 11 – 2021

TỔNG QUAN SỬ DỤNG DAO ĐIỆN TRONG SẢN PHỤ KHOA

I ĐẠI CƯƠNG 1

1.1 Tầm quan trọng của dao điện 1

1.2 Lịch sử 1

II CÁC LOẠI DAO ĐIỆN THƯỜNG DÙNG HIỆN NAY 1

2.1 Dao mổ dùng năng lượng điện từ 1

2.2 Dao laser 5

2.3 Dao mổ dùng năng lượng cơ học (Dao mổ siêu âm) 6

III NGUYÊN LÝ PHẪU THUẬT ĐIỆN 6

3.1 Những vấn đề cơ bản về sinh lý điện học tế bào 7

3.2 Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của các dạng dòng điện khác nhau 7

3.3 Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau 9

IV CÁC DẠNG PHẪU THUẬT ĐIỆN 9

4.1 Kiểu cắt 10

4.2 Kiểu đốt 10

4.3 Kiểu pha trộn 10

4.4 Kiểu đốt phun 10

V MỘT VÀI NGHIÊN CỨU VÀ CẬP NHẬT VỀ SỬ DỤNG DAO ĐIỆN TRONG PHẪU THUẬT SẢN PHỤ KHOA 10

TỔNG QUAN SỬ DỤNG DAO ĐIỆN TRONG SẢN PHỤ KHOA

I ĐẠI CƯƠNG

1.1 Tầm quan trọng của dao điện

Dao điện giúp ích rất nhiều trong các ca phẫu thuật nhờ khả năng giúp cho cầm máu thật tốt, giảm thiểu các tổn thương mô, duy trì cung cấp máu thích hợp, giảm thiểu nhiễm trùng, giảm thiểu căng mô Là lựa chọn yêu thích của nhiều phẫu thuật viên và góp phần quan trọng vào sự thành công của cuộc phẫu thuật

1.2 Lịch sử [1]

Cách nay 5000 năm con người đã biết sử dụng nhiệt của lửa để cầm máu, làm nóng bàn ủi bằng lửa sau đó áp vào vết thương để cầm máu Cho đến nay có khoảng 80% các các ca phẫu thuật có sử dụng phẫu thuật điện, điều này đã làm giảm thời gian phẫu thuật và thời gian hồi phục của bệnh nhân

Máy phẫu thuật điện đầu tiên của Bovie là một máy đánh lửa hồ quang, gồm 2 mảnh kim loại cách nhau bởi một khoảng hở không khí, nó hoạt động giống buri trong

xe mô tô, khi điện áp đủ cao thì sẽ xảy ra hiện tượng phóng hồ quang Máy đốt cơ bản của Bovie với dòng điện cắt và đốt riêng biệt đã được dùng rộng rãi ở Mỹ trong khoảng thời gian 1930-1960, với một số cải tiến nhỏ, năm 1970 máy đốt đã có những tiến bộ lớn, mạch điện cho phép tạo ra những dạng sóng phức hợp, từ đó nó cho phép phẫu thuật viên có thể thực hiện được những phẫu thuật tinh vi và an toàn hơn

II CÁC LOẠI DAO ĐIỆN THƯỜNG DÙNG HIỆN NAY

2.1 Dao mổ dùng năng lượng điện từ

2.1.1 Dao mổ điện đơn cực

Trong kiểu đơn cực, máy phát điện tạo dòng điện chạy từ cực hoạt động qua cơ thể bệnh nhân về cực phân tán và trở về máy phát điện tạo vòng khép kín Các máy phát điện tiếp đất có thể gây ra những tổn thương tại chỗ kế tiếp nhau – thường ở những vùng như tay hoặc chân Nguyên nhân là do dòng điện luôn tìm kiếm con đường để trở về đất, nên bất cứ vật kim loại nào tiếp xúc ngẫu nhiên với bệnh nhân, như là cái giá kim loại

để treo dịch truyền hoặc để đựng monitor theo dõi bệnh nhân, bàn mổ Có thể xem như

là 1 điện cực hấp dẫn dòng điện và làm lệch hướng trở về của dòng điện Dòng điện này

sẽ tập trung và làm bỏng bệnh nhân tại chỗ nơi mà dòng điện tiếp xúc với vật kim loại

để cố gắng thoát ra khỏi cơ thể Do đó, xảy ra hiện tượng phẫu thuật viên đang dùng dao

mổ điện ở vùng bụng mà bệnh nhân bị cháy bỏng điện ở tay hoặc chân

Trong kiểu cắt đơn cực, dạng sóng điển hình có dạng hình sin 3 – 3,3 MHz, năng lượng tập trung tại đầu đốt với điện thế rất cao (trên 2500 vol) có một dòng điện sẽ lan tỏa theo hình nón từ điện cực hoạt động xuống điện cực phân tán

Người ta thấy có sự dò dòng điện đáng kể từ chu trình này đến mô kế cận, điều này có nghĩa có dòng điện đi qua các tổ chức mô khác nằm giữa chúng như mạch máu, thần kinh, cơ xương

Thực tế người ta thấy có một số lượng đáng kể điện và nhiệt ở khoảng cách 1-2

cm xung quanh từ một điểm nhỏ tiếp xúc với điện cực hoạt động Vì lý do này việc dùng đốt đơn cực bị hạn chế Chúng không hoạt động được trong môi trường ướt hoặc máu và thậm chí không được chạm vào xương, răng hay kim loại

Để giải quyết các nguy cơ vốn có của hệ thống máy tiếp đất như trên, máy đốt điện cách ly được phát triển và giới thiệu vào năm 1975 Với hệ thống cách ly, máy phát trở thành nguồn năng lượng của chính nó Dòng điện trở về máy phát qua người bệnh nhân đến điện cực thu hồi trên người bệnh nhân hoàn tất mạch điện và không phải tiếp đất nữa

Các nguy cơ khi sử dụng dao mổ đơn cực

- Tiếp xúc trực tiếp: xảy ra khi đầu dao điện đang hoạt động ở gần sát với một dụng cụ dẫn điện hay một vật bằng kim loại khác, dụng cụ thứ 2 này bị nhiễm điện Dòng điện sẽ tìm con đường có ít trở kháng nhất để đến điện cực trở về trên bệnh nhân

để hoàn tất mạch điện Điều này có thể dẫn đến tổn thương trên bệnh nhân mà không lường trước được

- Tiếp xúc điện dung: xảy ra khi hai vật dẫn điện được tách riêng bởi 1 lớp cách điện Một dòng điện tạo ra một trường tĩnh điện giữa hai vật dẫn điện Kết quả là một dòng điện trong 1 vật dẫn điện có thể tạo ra 1 dòng điện trong vật dẫn điện thứ hai Phẫu thuật viên có thể tạo ra tiếp xúc điện dung khi sử dụng trocart kim loại bao xung quanh một dao mổ đơn cực đang hoạt động

- Lớp cách điện trên dụng cụ nội soi bị tróc, chỗ bị tróc càng nhỏ thì dòng điện tập trung càng cao, gây ra tổn thương càng nghiêm trọng

- Cháy nổ trong phòng mổ: là một trong những nguy cơ nghiêm trọng nhất trong phẫu thuật Dao mổ đơn cực hoạt động có thể xẹt ra tia lửa điện dễ bắt lửa trong môi trường phòng mổ có nhiều nguyên liệu dễ cháy, khí oxy

- Cháy bỏng tại chỗ

2.1.2 Dao mổ điện lưỡng cực

Dao mổ lưỡng cực sử dụng dòng điện xoay chiều Dòng điện không chạy qua người mà chỉ chạy qua vùng mô nhỏ nằm giữa 2 điện cực, không cần miếng pad đất, nên loại bỏ sự lan tỏa của dòng điện và nhiệt đến các mô kế cận Điện thế máy hai cực thường chỉ khoảng 140 vol so với hệ thống đơn cực là khoảng 2500 vol Điện thế thấp

và trở kháng cực thấp làm giảm thiểu những tác dụng phụ do nhiệt và dò điện gây ra Song cũng do điện thế thấp nên bipolar không hiệu quả trong trường hợp chảy máu nhiều ( Mitchell, 1978)

2.1.2.1 Dao mổ lưỡng cực truyền thống

Máy không có cơ chế phản hồi để xác định điện trở hoặc cơ chế kiểm soát nhiệt

độ nên có thể gây ra tổn thương nhiệt lan toả hai bên rất nhiều Để hạn chế điều này, phẫu thuật viên khi sử dụng dao mổ phải quan sát thật kỹ bằng mắt để kiểm soát mức

độ cháy lan của mô

Lực ép của hai đầu dao mổ kém nên hiệu quả cầm máu không cao

Nhược điểm: chỉ đốt cầm máu mà không có khả năng cắt mô

2.1.2.2 Dao mổ lưỡng cực hiện đại

Loại dao này có 1 số sáng chế và cải tiến mới, có kiểm soát nhiệt độ <1000C, làm tăng hiệu quả cầm máu, giảm thiểu tổn thương nhiệt sang 2 bên (< 1mm)

Hệ thống Bident dùng hai dạng sóng khác nhau được chương trình và vi tính hóa

để tạo hiệu quả tối ưu Không giống như máy đốt đơn cực, hệ thống bipolar có thể dùng tốt cho cả môi trường ướt hay khô

Hệ thống có thể dùng cắt hoặc đốt trong tất cả các mô an toàn, kể cả trực tiếp trên xương, răng mà không sợ hoại tử mô Lực ép cơ học của dao mổ làm tăng hiệu quả hàn mạch máu, có thể hàn mạch máu đến 7mm

Ưu điểm của dao mổ lưỡng cực so với đơn cực:

- Có thể hoạt động được trên những bệnh nhân đặt máy tạo nhịp hay máy phá rung

- Cắt và đốt trong môi trường ướt hay khô đều được

- Không cần pad đất, không có dòng điện qua người bệnh nhân

- Kiểm soát năng lượng chính xác

- Không có sự co mô hay hóa than

- Hoạt động cắt và đốt tiêu thụ ít điện năng hơn ¼ lương điện nếu dùng máy đốt đơn cực

- Giảm thiểu hiện tượng nhiệt và dòng điện lan tỏa

2.1.3 Dao mổ điện sử dụng dòng điện xoay chiều có tần số cao (high frequency-HF)

Lợi dụng những đặc tính quý báu của dòng điện xoay chiều tần số cao, ứng dụng những tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau lên cơ thể dẫn đến sự ra đời của thiết

bị điện phẫu thuật cao tần (hay còn gọi là dao mổ điện cao tần HF)

Dao mổ điện cao tần là một thiết bị phát ra dao động điện cao tần (có tần số f # 300KHz trở lên) nhằm để tạo ra các mức nhiệt độ khác nhau tác động lên một tổ chức

mô cơ thể bệnh nhân nhằm để thực hiện nhiệm vụ: cắt, làm đông, đốt cháy

Dao mổ điện cao tần có ba chế độ làm việc như sau:

- Chế độ cắt đơn thuần (Section)

- Chế độ đơn cực (Monopolaire)

Dùng để cắt, cầm máu các tổ chức trong cơ thể, sử dụng trong hầu hết các loại phẫu thuật khác nhau

Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là dễ sử dụng, phổ cập, được các phẫu thuật viên ưa dùng

Nhược điểm: tại bờ vết cắt, diện tích đóng vẩy rộng, không đẹp

- Chế độ lưỡng cực (Bipolaire)

Phương pháp này cho phép đạt được một độ nóng mong muốn trong một phạm

vi rất hẹp

Khi sử dụng phương pháp này dòng điện không đi qua tổ chức, do vậy tổ chức

sẽ không bị làm nóng

Chế độ lưỡng cực được sử dụng trong các phẫu thuật thần kinh, vi phẫu thuật kẹp mạch máu

2.2 Dao laser

Bức xạ nhiệt của chùm tia laser, làm cho các tổ chức bị bốc hơi tạo thành những vết cắt; những vết cắt này rất nhỏ, ít chảy máu và ít tổn thương các tổ chức lành xung quanh

Laser là một loại dao mổ an toàn và vô trùng (với nhiệt độ từ 1200 – 17000C thì không một loại vi khuẩn nào tồn tại được), đa năng vì có thể can thiệp vào mọi phẫu thuật phức tạp khó khăn (các hốc sâu, nhỏ, các bộ phận ưa chảy máu, các tổ chức quan trọng như não, tủy sống…) mà lưỡi dao mổ thông thường không thể can thiệp được Dao mổ laser CO2 thường không có vết sẹo trên bề mặt sau khi điều trị

Laser CO2 dùng để cắt và loại bỏ mô, kết hợp khả năng cầm máu ngay trong khi phẫu thuật Dao mổ laser CO2 đặc trưng bởi khả năng tổn thương mô xung quanh trong khi phẫu thuật là rất nhỏ, thời gian hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật là nhanh chóng

Ứng dụng trong sản phụ khoa như mổ nội soi đốt laser các thông nối mạch máu trong truyền máu bào thai

2.3 Dao mổ dùng năng lượng cơ học ( Dao mổ siêu âm)

Trong loại dao mổ này, cả hai việc cắt và cầm máu đều dựa trên sự truyền cơ học của sóng âm từ 1 nguồn năng lượng qua 1 chất trung gian đến đầu lưỡi dao hoạt động Có 3 dải sóng cơ học:

- Sóng có tần số dưới mức tai nghe của con người < 20 vòng/ giây (Hertz)

- Sóng ở mức tai nghe của con người, có tần số 20 – 20.000 vòng/ giây

- Sóng siêu âm có tần số trên mức tai nghe của con người > 20.000 vòng/ giây

- Dao mổ siêu âm hoạt động ở tần số 55.500 vòng/giây

Ưu điểm của dao siêu âm :

- Hoàn toàn không có dòng điện qua người bệnh nhân

- Dụng cụ dao đa chức năng: ngoài chức năng cắt và cầm máu, dụng cụ dao còn

có thể dùng để bóc tách, kẹp giữ, cắt ngược ở những mô vô mạch (back-scoring), đục lỗ

để tạo lỗ thông, sử dụng hiệu ứng bóc tách

- Giảm thiểu tổn thương nhiệt lan tỏa sang 2 bên (<1mm) → cho phép cắt và cầm máu với độ chính xác cao, đặc biệt cần thiết ở gần các cấu trúc và cơ quan quan trọng

- Ít khói, ít dính

- Cắt và cầm máu cùng lúc, cầm được mạch máu tới 5mm đối với các loại dao dạng kéo và mạch máu 2mm với các dao dạng lưỡi cong hoặc đầu móc

III NGUYÊN LÝ PHẪU THUẬT ĐIỆN

Việc chọn lựa dao điện nào khi phẫu thuật là dựa vào sự an toàn, lan toả nhiệt tối thiểu, khả năng cầm máu hiệu quả, giúp cho phẫu thuật viên cắt, đốt cầm máu an toàn,

phẫu thuật thành công với những thao tác ngày càng đơn giản, ít mất máu, phẫu trường

sạch rõ ràng, các mô xung quanh ít bị tổn thương, giảm thiểu sang chấn mô Việc hiểu

nguyên tắc hoạt động, ưu khuyết của từng phương thức hoạt động góp phần rất lớn trong

viêc lựa chọn ấy

3.1 Những vấn đề cơ bản về sinh lý điện học tế bào

Mọi thực thể sống trên trái đất đều được cấu thành từ nhiều kiểu tế bào khác

nhau Ở người, tế bào có đường kính thay đổi trong khoảng từ 1 μm đến 100 μm, chiều

dài từ 1mm đến 1m, độ dày của màng tế bào cỡ 0,01 μm

Ở trạng thái nghỉ, phía bên trong màng tế bào tích điện âm và bề mặt ngoài màng

tích điện dương Sự phân bố không cân bằng điện tích này là kết quả của các phản ứng

điện hoá Điện thế giữa hai lớp điện tích này được gọi là điện thế nghỉ và trạng thái này

của tế bào là trạng thái phân cực Điện thế nghỉ (hay điện thế phân cực) giữa hai bên

màng tế bào khoảng -90mV

Khi tế bào bị kích thích, điện thế bên ngoài màng tế bào trở nên âm hơn so với

điện thế bên trong màng tế bảo và điện áp giữa hai bên màng tế bào lúc này vào khoảng

+ 20mV Quá trình chuyển từ - 90mV lên + 20mV gọi là quá trình khử cực (thực chất

là khuếch tán ion qua màng tế bào) Quá trình tái cực (quá trình phụ hồi) diễn ra sau một

khoảng thời gian ngắn khi quá trình khử cực kết thúc để đưa tế bào về trạng thái ban đầu

ổn định (trạng thái nghỉ)

Quá trình khử cực và tái khử cực tế bào

3.2 Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của các dạng dòng điện khác

nhau

Cơ thể người là một vật thể dẫn điện bởi sự có mặt của muối natri clorua tồn tại

dưới dạng ion Na+ và Cl- ở dịch trong và ngoài tế bào Nếu cho dòng điện đi qua một tổ

chức nào đó trong cơ thể, sẽ xảy ra các hiện tượng cảm ứng sau:

- Hiện tượng cảm ứng nhiệt

- Hiện tượng cảm ứng điện

- Hiện tượng phân cực của các chất điện giải

Dao đốt điện dùng trong phẫu thuật hoạt động dựa trên hiện tượng cảm ứng nhiệt

là chủ yếu để thực hiện các chức năng cần thiết trên mô cơ quan của bệnh nhân là:

- Cắt

- Làm đông

- Đốt cháy

Các phản ứng sinh học của cơ thể hoàn toàn tuỳ thuộc vào đặc trưng, tính chất hay nói một cách khác là tuỳ thuộc vào các dạng khác nhau của dòng điện

Trong một số điều kiện nhất định, dòng điện một chiều khi đi qua cơ thể sẽ làm phân cực các chất điện giải có trong dịch tế bào, kéo theo hàng loạt các phản ứng hoá học giữa các chất trong cơ thể, gây hoại tử các tổ chức

Dòng điện một chiều có cường độ đủ lớn có thể làm tê liệt hoàn toàn hệ thống thần kinh cảm giác và có thể gây ra các hội chứng co giật

Nếu như ảnh hưởng của dòng điện một chiều lên cơ thể tuỳ thuộc vào cường độ của nó thì dòng điện xoay chiều, khi đi qua cơ thể, các cấp độ phản ứng sinh học phụ thuộc hoàn toàn vào tần số của dòng điện

Đối với dòng điện xoay chiều tần số thấp, trong khoảng tần số từ 0Hz đến 3000Hz

sẽ kích thích các tế bào thần kinh Ngay cả khi cường độ dòng điện rất nhỏ cũng đủ để gây ra hội chứng co giật, rung thất làm tê liệt hệ thống thần kinh trung ương rất nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong

Đối với dòng điện xoay chiều tần số cao, tần số có giá trị từ 50000 Hz (50KHz) trở lên, khi cho đi qua cơ thể sẽ không gây ra hiện tượng cảm ứng dòng điện (rung cơ, rung thất…) và cũng không làm thấy đổi trật tự trao đổi các chất điện giải tự nhiên trong

cơ thể, không gây nên hiện tượng điện giải, nó chỉ có tác dụng làm nóng các tổ chức

3.3 Phản ứng sinh học của cơ thể dưới tác dụng của các mức nhiệt độ khác nhau

Ở nhiệt độ lớn hơn hoặc sắp xỉ bằng 1000C, dịch tế bào sẽ tự bốc hơi Quá trình

tự bốc hơi này diễn ra rất nhanh tạo nên một áp lực đủ lớn để phá vỡ mối liên kết giũa các tế bào, làm cho tổ chức bị tách ra Có nghĩa là ta đã thực hiện một vết cắt, rạch tổ chức đó

Ở mức nhiệt độ dưới 1000C, quá trình tự bốc hơi của dịch tế bào diễn ra từ từ Hơi nước của dịch tế bào thoát ra sẽ làm bề mặt các tế bào sát lại gần nhau hơn, kết dính hơn, có nghĩa là ta đã thực hiện làm đông (coagulation) tổ chức hay mạch máu đó lại

Ở mức nhiệt độ rất lớn (khoảng vài trăm độ trở lên) sẽ xuất hiện các tia lửa điện trong vùng tiếp xúc giữa tổ chức với đầu điện cực hoạt động, các tia lửa này sẽ đốt cháy thành than bề mặt tiếp xúc đó Độ nông, sâu, kích thước của vết cháy đó tuỳ thuộc vào diện tích tiếp xúc giữa điện cực hoạt động và tổ chức, tuỳ thuộc vào khoảng cách gần,

xa giữa đầu điện cực hoạt động và tổ chức Ứng dụng chủ yếu của loại này dùng để tạo sẹo, đốt cháy một tổ chức dư thừa nào đó trong cơ thể trong các chuyên khoa sản phụ khoa, tai mũi họng…

IV CÁC DẠNG PHẪU THUẬT ĐIỆN

Máy phẫu thuật điện có thể tạo ra nhiều dạng sóng khác nhau, khi thay đổi dạng sóng thì tác dụng vào mô cũng thay đổi tương ứng Dòng điện để cắt là dòng điện có dạng sóng liên tục, nó tạo nhiệt rất nhanh và gây bốc hơi mô (nhiệt làm nước gian bào sôi, làm tăng áp lực nội bào gây vỡ màng tế bào Điều này gọi là sự bay hơi

tế bào), còn dòng điện để đông mô có dạng sóng gián đoạn, nó sinh nhiệt ít hơn và