BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* CHUYÊN ĐỀ TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ Y TẾ HV TRẦN LÊ THÚY MINH LỚP CHUYÊN KHOA II SẢN PHỤ KHOA KHÓA 2020 2022 MỤC LỤC I ĐẠI CƯƠNG 1[.]
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*******
CHUYÊN ĐỀ
TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
BỘ Y TẾ
HV: TRẦN LÊ THÚY MINH LỚP: CHUYÊN KHOA II SẢN PHỤ KHOA
KHÓA: 2020-2022
Trang 2MỤC LỤC
I ĐẠI CƯƠNG: 1
II CÁC LOẠI PHƯƠNG TIỆN DẪN LƯU: 1
2.1 Phân loại ống dẫn lưu: 1
2.2 Các loại dẫn lưu: 3
2.2.1 Penrose: 3
2.2.2 Dẫn lưu “xì gà”: 3
2.2.3 Dẫn lưu dạng kép (sump drain): 4
2.2.4 Dẫn lưu Robinson: 4
2.2.5 Dẫn lưu Jackson-Pratt: 5
2.2.6 Dẫn lưu Hemovac: 5
III TÍNH CHẤT ỐNG DẪN LƯU: 6
3.1 Tính chất ống: 6
3.2 Khẩu kính ống: 6
a Theo Béniqué: 6
b Theo French scale: 6
c Theo Milimétrique: 6
IV CƠ CHẾ DẪN LƯU: 6
4.1 Cơ chế dẫn lưu theo lực vật lý hay lực sinh lý: 6
4.2 Tùy theo cơ chế dẫn lưu theo độ dốc hay không theo độ dốc: 7
4.2.1 Dẫn lưu theo độ dốc: 7
4.2.2 Dẫn lưu không theo độ dốc: 7
V ĐẶT DẪN LƯU: 7
5.1 Nguyên tắc dẫn lưu: 7
5.2 Mục đích dẫn lưu: 8
5.3 Chọn ống dẫn lưu 8
5.4 Đặt ống dẫn lưu 9
5.5 Rút ống dẫn lưu 9
VI BIẾN CHỨNG DẪN LƯU: 9
VII CHỈ ĐỊNH DẪN LƯU: 10
VIII MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP DẪN LƯU TRONG PHẪU THUẬT SẢN PHỤ KHOA: 11 8.1 Dẫn lưu sau phẫu thuật viêm phúc mạc do nguyên nhân phụ khoa: 11
8.2 Dẫn lưu dưới da hay khoang dưới cân: 11
8.3 Phẫu thuật mở túi cùng âm đạo sau trong dẫn lưu ổ mủ: 11
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 12
Trang 3I ĐẠI CƯƠNG:
Từ lâu đã có nhiều phương tiện cơ học giúp loại bỏ những chất chứa trong cơ quan, xoang hốc và mô cơ thể Có câu nói như thế này “Người ta không bao giờ hối tiếc
vì đặt một ống dẫn lưu, nhưng có thể hối hận vì đã không đặt dẫn lưu.”
Năm 1859 tác giả Chassaignac dẫn lưu bằng Penrose Penrose là một ống cao su mỏng, mềm, dẹp Sau đó gạc (mefchee) được sử dụng
Năm 1882, Kehrer dùng gạc để trong bao cao su nhằm tránh dính do mèche, đó
là kiểu ống dẫn lưu “xì gà” đầu tiên
Năm 1895, tác giả Kellogg mô tả việc dùng sump-drain
Năm 1898, tác giả Heaton mô tả việc sử dụng ống dẫn lưu hút
Lợi ích của việc dẫn lưu là giúp loại bỏ những chất chứa trong các xoang hoặc hốc không phù hợp hoặc cản trở sự lành thương hay hoạt động chức năng của các cơ quan Ngành phẫu thuật ngoại khoa càng ngày càng có nhiều tiến bộ vượt bậc với nhiều thành tựu nổi bậc, việc cầm máu tốt và sử dụng kháng sinh đã làm hạn chế nhiều các chỉ định đặt ống dẫn lưu Vì thế khi nào cần đặt ống dẫn lưu và dẫn lưu bằng phương pháp nào trong các loại phẫu thuật nói chung và phẫu thuật sản phụ khoa nói riêng là một vấn
đề cần lưu tâm
II CÁC LOẠI PHƯƠNG TIỆN DẪN LƯU:
2.1 Phân loại ống dẫn lưu:
Một hệ thống dẫn lưu được xem là hoạt động có hiệu quả khi chất dịch bệnh lý được chuyển ra ngoài cơ thể trong thời gian ngắn nhất có thể được Có nhiều cách phân loại dẫn lưu:
a Phân loại theo phương pháp dẫn lưu:
• Dẫn lưu hở: Ống dẫn lưu hở có 1 đầu nằm trong vùng cần được dẫn lưu, chất dẫn lưu ra thấm vào băng gạc được đặt ở đầu còn lại
• Dẫn lưu kín: Ống dẫn lưu kín có 1 đầu nằm trong vùng cần được dẫn lưu
và đầu còn lại được gắn vào một túi hay một dụng cụ đựng chất dẫn lưu
b Phân loại theo mục đích dẫn lưu:
• Dẫn lưu điều trị: dẫn lưu các chất dịch hiện hữu khi tiến hành đặt dẫn lưu
• Dẫn lưu dự phòng: các chất dịch không hiện hữu khi tiến hành đặt dẫn lưu nhưng có thể xuất hiện một thời gian sau đó
c Phân loại khác là theo tính chất dẫn lưu:
Trang 4• Dẫn lưu không hút hay dẫn lưu thụ động (passive, non-vacuum): là hệ thống dẫn lưu không sử dụng lực hút chân không áp lực âm để hút dịch dẫn lưu ra ngoài Nguyên tắc hoạt động dựa vào trọng lực của dịch hoặc do mao dẫn đơn giản chỉ là ống bằng cao su hoặc bằng nhựa (polyvinyle, polyamides, silicone), đôi khi chỉ là gạc thấm nước (ví dụ ống dẫn lưu Baraya: bao gồm gạc thấm nước với chum ống nhỏ), hoặc những lá cao su mỏng (dẫn lưu Penrose)
• Dẫn lưu có hút hay dẫn lưu chủ động (active, vacuum): là hệ thống dẫn lưu sử dụng lực hút chân không áp lực âm để hút dịch dẫn lưu ra ngoài Nguyên tắc hoạt động dựa vào hệ thống kín, ống dẫn lưu được nối với một chai vô trùng đã hút không khí làm giảm áp suất bên trong, tạo lực hút liên tục cho hệ thống (điển hình là dẫn lưu Redon: được làm bằng một ống polyvinyle nối với một bình rỗng đã hút không khí tạo
áp lực âm) Hệ thống hút có thể được thay thế bằng máy hút liên tục có điều chỉnh áp lực (điển hình là hút dẫn lưu màng phổi)
• Dẫn lưu chuyên biệt:
- Ống dẫn lưu Kehr là ống dẫn lưu hình chữ T với hai ngành bên ngắn được đặt và trong đường mật, còn nhánh dài hơn đưa ra ngoài thành bụng Ống dẫn lưu Kehr dùng
để dẫn lưu mật tạm thời theo nguyên tắc nước trào từ nơi cao sang nơi thấp
- Ống dẫn lưu ngực: ống bằng nhựa tráng silicone, đặt vào khoang màng phổi được hút liên tục để dẫn lưu khí hoặc dịch màng phổi Có nhiều loại khác nhau: Mathey (đầu ống gập góc), Jolie (đầu trong có nòng kim loại bên trong để chọ qua thành ngực)
- Ống dẫn lưu bàng quang có nhiều tên khác nhau: Malecott, Pezzer, Foley…
d Phân loại theo đường đi của dịch dẫn lưu:
• Dẫn lưu ra ngoài: dịch dẫn lưu chảy hoàn toàn ra ngoài
• Dẫn lưu vào trong: dịch dẫn lưu vân trong cơ thể như dẫn lưu dịch não thất - ổ bụng
• Hỗn hợp: một phần dịch dẫn lưu ra ngoài, một phần vẫn chảy trong cơ thể theo đường sinh lý ví dụ như dẫn lưu Kehr
Bảng 2.1 Phân loại ống dẫn lưu
Loại Chủ động Thụ động
Dẫn lưu kín Redivac
J-Vac Dẫn lưu bụng VAC Dẫn lưu có sự hỗ trợ của hệ thống gạc kín
Robinson Pigtail Mallecot Dẫn lưu ngực Dẫn lưu T-tube (Kerr)
Dẫn lưu hở Không có Corrugated drain (dẫn lưu gợn
sóng) Sumpdrain Penrose drain
Trang 52.2 Các loại dẫn lưu:
2.2.1 Penrose:
Penrose là một loại ống dẫn lưu thường được sử dụng, không có đặc tính độc hại,
có đường kính 1,27cm hoặc 2,54cm, làm bằng cao su latex được tiệt trùng, có chứa chất cản quang, mềm dẻo, mỏng, dẹp, có 2 đầu mở, một đầu thường được đặt vào xoang hốc cần được dẫn lưu, đầu còn loại được đưa ra ngoài để thoát dịch hay máu, mủ nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng Penrose sử dụng cơ chế dẫn lưu theo trọng lực cần độ dốc và có lực mao dẫn Có thể sử dụng một kim băng để ngăn ngừa ống penrose bị tuột vào sâu trong vết thương [1]
Penrose là hệ thống dẫn lưu hở, chất dẫn lưu ra ngoài được thấm vào miếng gạc đặt ở bên ngoài vết thương, mức độ và tốc độ thay gạc tùy thuốc vào mức độ tiết dịch của vết thương
Hình 2.1 Ống dẫn lưu penrose làm bằng cao su có đường kính 1,27cm hoặc 2,54cm
Hình 2.2 Ống dẫn lưu Penrose làm bằng cao su latex mềm dẻo, mỏng, dẹp, có 2 đầu mở
2.2.2 Dẫn lưu “xì gà”:
Trong dẫn lưu bằng ống Penrose, nhờ vào lực mao dẫn và lòng ống có khoảng trống lớn, nên người ta có thể đặt gạc vào bên trong lòng ống Penrose để hình thành dạng dẫn lưu “xì gà”
Trang 6Hình 2.3: Dẫn lưu “xì gà”
2.2.3 Dẫn lưu dạng kép (sump drain):
Ống dẫn lưu có lỗ đơn độc thường dễ bị mô lân cận làm bít tắt nên người ta cho
ra đời dạng ống dẫn lưu dạng kép cho phép thông khí vào vùng dẫn lưu và thoát dịch được dễ hơn
Ống dẫn lưu dạng kép 3 ống (triple-lumen sump drain) cũng được chế tạo để sử dụng cho nhiều yêu cầu hơn
Ống dẫn lưu sump-Penrose là một dạng của dẫn lưu sump drain trong đó có 2 nòng được đặt vào trong Penrose
Một khảo sát về hiệu quả của các ống dẫn lưu như sau [1]:
• Ống dẫn lưu Penrose đạt 40%
• Ống dẫn lưu dạng 1 ống đạt 39%
• Ống dẫn lưu dạng kép đạt 58%
• Ống dẫn lưu sump-Penrose đạt 72%
2.2.4 Dẫn lưu Robinson:
Dẫn lưu Robinson là một loại dẫn lưu kín, thụ động trong đó có một ống dẫn lưu được đặt vào vùng phẫu thuật để thoát dịch nối liền vào một túi plastic có thể tích lên đến 600ml và có gắn hệ thống van một chiều để tránh dịch chảy ngược lại vào phẫu trường cần được dẫn lưu
Hình 2.3 Dẫn lưu Robinson
Ưu điểm của dẫn lưu Robinson: không cần hút, làm bằng plastic trong nên có thể quan sát được tính chất và màu sắc dịch dẫn lưu và thể tích dịch dẫn lưu trong túi, làm
Trang 7trống túi dễ dàng nhờ một chốt mở ở đáy túi, thể tích túi lớn có thể giảm số lần làm trống túi, túi co dãn dễ dàng, ống dẫn lưu không chứa latex giúp giảm dị ứng với latex
2.2.5 Dẫn lưu Jackson-Pratt:
Ống dẫn lưu Jackson-Pratt là một hệ thống dẫn lưu kín trong đó có
sử dụng lực hút áp lực âm để hút dịch
và chất dẫn lưu từ vết thương ra một dụng cụ bằng plastic hình bóng Bóng này có thể hút được 100-200ml dịch trong 24h Ống dẫn lưu được đính vào
da bằng một mũi khâu đính để tránh tuột ống dẫn lưu
Hình 2.5: Dẫn lưu Jackson-Pratt
Vì giới hạn thể tích bóng nên có thể làm trống bóng vài lần một ngày Cách lấy dịch dẫn lưu được thực hiện như sau: kẹp ống dẫn lưu, đổ dịch dẫn lưu đi, bóp bóng lại
để tạo áp lực âm và gắn bóng trở lại ống dẫn lưu rồi tháo dụng cụ kẹp giữ ra
2.2.6 Dẫn lưu Hemovac:
Ống dẫn lưu Hemovac là một hệ thống dẫn lưu kín sử dụng lực hút áp lực âm để hút ra ngoài các chất và dịch cần dẫn lưu và chứa trong một dụng cụ đựng hình trụ tròn
có thể tích lên đến 500ml trong 24 giờ Ống dẫn lưu thường đưuọc cố định bằng một mũi khâu ở gần vết thương Có thể làm trống dụng cụ chứa hằng ngày hoặc nhiều lần hơn tùy theo chỉ định và mức độ tiết dịch
Hình 2.6: Ống dẫn lưu Hemovac
Trang 8III TÍNH CHẤT ỐNG DẪN LƯU:
3.1 Tính chất ống:
Tất cả các ống dùng để dẫn lưu phải mềm mại, có độ cứng vừa phải, không bị bẹp khi đi qua các cơ quan và cân, da
Riêng ống dẫn lưu của hệ thống hút liên tục: ống dẫn và hệ thống dây dẫn phải cứng để chịu được áp lực của máy hút hay của bình áp lực âm
Các ống dẫn lưu máu trong lòng phải tráng silicone để tránh bám dính của máu đông gây tắc ống
Đầu ống tròn, tù không gây sang chấn, có lỗ bên để tránh tắc ống
3.2 Khẩu kính ống:
a Theo Béniqué:
Đơn vị là 1/6 mm, ví dụ ống số 30 có đường kính 30x1/6=5mm Các ống dẫn lưu tính theo đơn vị Béniqué đều có số chẵn ngoại trừ ống thông (sonde) niệu quản
b Theo French scale:
Đơn vị là 1/3 mm, ví dụ, ống số 30F có đường kính 30x1/3= 10mm Các ống dẫn lưu có cả số chẵn và số lẻ
c Theo Milimétrique:
Đơn vị là mm, ví dụ ống số 30 có đường kính là 30 mm
Mỗi loại ống dẫn lưu có thể có nhiều cách tính khác nhau
IV CƠ CHẾ DẪN LƯU:
4.1 Cơ chế dẫn lưu theo lực vật lý hay lực sinh lý:
Lực vật lý: có thể dựa vào tự nhiên hoặc nhân tạo Các nhà lâm sàng tận dụng trọng lực, áp lực không khí, sức căng bề mặt để tạo ra đường dẫn ra bên ngoài cơ thể Ngoài ra có thể dùng một hệ thống giảm áp lực bằng cách tạo một lực hút do chân không hay áp lực âm
Sức căng riêng của các tạng: sức căng riêng là cách chịu đựng của các tạng trong điều kiện thông với không khí bên ngoài cơ thể Ví dụ như khi phẫu thuật mở bụng, các tạng không có biến dạng, áp lực không khí không làm thay đổi thể tích và hình dạng của chúng do sức căng riêng của các tạng bằng với áp lực không khí, ngược lại khi phẫu thuật mở lồng ngực ta thấy phổi co nhỏ lại do sức căng riêng của phổi nhỏ hơn áp lực
Trang 9không khí Những biến đổi và sự tái tạo vùng phẫu thuật: tái tạo mô mới lấp đầy khoảng trống và dính chặt
4.2 Tùy theo cơ chế dẫn lưu theo độ dốc hay không theo độ dốc:
4.2.1 Dẫn lưu theo độ dốc:
Phụ thuộc chủ yếu vào trọng lực nên dẫn lưu theo độ dốc có cách đặt sao cho sự thoát lưu hoàn toàn của dịch tiếp tục rỉ ra thuận tiện nhất
Ống dẫn lưu tròn có nhiều lỗ tiếp xúc với vùng cần dẫn lưu, đầu ngoài để hử tiếp xúc với không khí, có thể thêm gạc hoặc không để thấm dịch rỉ ra hoặc nối với 1 túi plastic để chứa chất cần được dẫn lưu Cơ chế nhờ vào: trọng lực, sức ép riêng của các tạng, áp lực ổ bụng và các hiện tượng dính
Ống dẫn lưu gợn sóng cũng dẫn lưu tốt như ống dẫn lưu tròn nhưng thoát dịch không nhanh bằng
4.2.2 Dẫn lưu không theo độ dốc:
Lực mao dẫn là chính để đảm bảo hiệu quả
Ống dẫn lưu tròn không có vai trò trong cơ chế này, tuy nhiên vẫn có thể sử dụng trong một vài trường hợp vì nhờ có các lực khác như sức ép riêng của các tạng, áp lực ổ bụng, hiện tượng dính, lực éo ở 2 bên và ở dưới đẩy dần dịch cần dẫn lưu lên trên
Phiến cao su hoặc Penrose được dùng theo cơ chế này, hiệu quả dẫn lưu tăng lên khi ống cao su gợn sóng thay vì phẳng, dùng gạc (mèche) dẫn lưu đơn thuần hoặc để trong một bao cao su (dạng dẫn lưu kiểu “xì gà”) để tránh hiện tượng dính và khó khăn khi rút dẫn lưu Dù gạc bị ướt nhưng vẫn có thể dẫn lưu liên tục nhờ vào sự bốc hơi hay hấp thụ dịch ở đầu ngoài nhờ một miếng bông hay gạc Để đảm bảo hiệu quả dẫn lưu, người ta thường đặt đầu trong của ống dẫn lưu ở tận đáy nơi cần được dẫn lưu Ống dẫn lưu loại phiến cao su hay penrose vẫn hoạt động tốt khi mô lành dần, dính lại từ dưới lên trên dần Trong khi đó, ống dẫn lưu tròn có các lỗ bên dưới dễ bị bít kín trong quá trình lành thườn làm cho mất tác dụng dẫn lưu, do đó cần rút dần ống ra để đầu trong ống dẫn lưu được lùi dần ra ngoài hay lên trên để vẫn đảm bảo được hiệu quả dẫn lưu
5.1 Nguyên tắc dẫn lưu:
Trực tiếp nhất: đặt dẫn lưu vào ổ tụ dịch hay vị trí thấp nhất của xong cần dẫn lưu
Ngắn nhất: ống dẫn lưu được đưa ra ngoài cơ thể theo quang đường ngắn nhất
Trang 10Không dẫn lưu qua vết mổ, không đặt dẫn lưu lân cận các cấu trúc quan trọng như mạch máu, thần kinh, khớp
Cố định ống dẫn lưu vào da để tránh cho ống dẫn lưu tuột ra ngoài hay vào trong
Tạo điều kiện để dẫn lưu đạt hiệu quả tối đa: cho bệnh nhân vận động sớm, dẫn lưu chủ động thay vì thụ động
Rút ống dẫn lưu ngay khi dẫn lưu hết tác dụng
5.2 Mục đích dẫn lưu:
Theo dõi: dẫn lưu được đặt trong một số trường hợp ngoài tác dụng dẫn lưu các dịch rỉ viêm, còn để theo dõi có xảy ra biến chứng không
Dẫn lưu dịch đọng: với các phẫu thuật sạch, sau mổ có nhiều dịch rỉ viêm hoặc các dịch rửa, hoặc máu chảy ra thêm từ các mao mạch nhỏ… làm đọng lại ở trong khoang, khe giữa các cơ quan, tổ chức… nếu không được dẫn lưu sẽ là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
Dẫn lưu mủ: trong phẩu thuật áp xe, dẫn lưu sau mổ là bắt buộc, dẫn lưu giúp tổ chức hoại tử được chảy ra ngoài, tọa điều kiện tốt cho liền vết thương
Dẫn lưu khoang màng phổi: khoang màng phổi là một khoang ảo, áp lực âm Khi
có dịch hoặc khí vào khoang sẽ mất áp lực âm trong khoang Việc dẫn lưu hết dịch và khí trong khoang trả lại áp lực âm cho khoang màng phổi, đảm bảo hoạt động sinh lí bình thường của hệ hô hấp Dẫn lưu khoang màng phổi bắt buộc là dẫn lưu kín, hút áp lực có điều chỉnh
Dẫn lưu bảo vệ: Một số trường hợp khi khâu ống tiêu hóa hoặc đường mật, nếu
áp lực trong lòng ruột cao sẽ làm bục miệng nối, khi đó phải đặt dẫn lưu nơi có áp suất cao, có tác dụng giảm áp, miệng nối sẽ nhanh lành
5.3 Chọn ống dẫn lưu
Ống dẫn lưu không quá mềm có thể bị bẹp, cũng không quá cứng có thể làm tổn thương nội tạng, mô cơ thể
Không gây kích thích hay phản ứng mô của cơ thể
Bề mặt trơn láng để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng
Có nhiều kích cỡ cho lựa chọn
Các lỗ nằm trên thân ống để tránh nghẹt và tăng khả năng dẫn lưu
Có thể nhìn thấy trên phim Xquang