Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy

Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy

Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Hồng Sơn, người thầy nghiêm khắc, người anh hết mực thương yêu, người đồng nghiệp hết lòng ví bệnh nhân đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên trong sự nghiệp khoa học của tôi

Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, người thầy, người lãnh đạo tâm huyết của ngành Y đã đặt niềm tin và tạo mọi điều kiện cho thế hệ trẻ chúng tôi phát huy chuyên môn và nghiên cứu khoa học

Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Tiến Bính

- Giám đốc Học viện Quân Y, PGS.TS Vũ Huy Nùng, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên cùng các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này

Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân Y, phòng Sau đại học - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trính học tập và nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mính

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên Khoa Điều trị theo yêu cầu, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Nội soi, Khoa Chẩn đoán hính ảnh, Phòng hồ sơ,… thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đính đã hợp tác cùng tôi trong quá trính nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp: Lê Thành Trung, Nguyễn Thành Khiêm, Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Công Hiếu,… đã giúp đỡ tôi

Con xin kình tặng bố mẹ kình yêu đã hy sinh cả cuộc đời để chăm sóc, dạy dỗ

chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay

Tặng vợ yêu Ngô Thu Hà và hai con Phạm Ngô Thế Minh, Phạm Ngô Đức Huy

đã cùng bố vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đính, các anh chị em họ hàng hai bên Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp và rất nhiều người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trính học tập và hoàn thành luận án này

Phạm Thế Anh

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong công trình nào khác

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Phạm Thế Anh

Phạm Thế Anh

Trang Trang phụ bía

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày 3

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy 3

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý dạ dày 11

1.2 Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13

1.2.1 Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13

1.2.2 Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy 13

1.2.3 Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13

1.2.4 Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy 16

1.3 Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy 24

1.3.1 Chảy máu 24

1.3.2 Rò tụy 26

1.3.3 Chậm lưu thông dạ dày 30

1.3.4 Hội chứng Dumping 30

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 31

1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng trong phẫu thuật 31

1.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 31

tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày 32

1.5.1 Trên thế giới 33

1.5.2 Tại Việt Nam 37

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Cỡ mẫu 41

2.2.3 Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 41

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 48

2.2.5 Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 63

2.3 Xử lý số liệu 63

2.4 Khía cạnh đạo đức 63

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 64

3.1.1 Đặc điểm chung 64

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 66

3.2 Đặc điểm phẫu thuật 69

3.2.1 Các bước phẫu thuật 69

3.2.2 Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật 78

3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 79

3.3 Kết quả điều trị 80

3.3.1 Kết quả điều trị sớm 80

3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị sớm 83

3.3.3 Kết quả khám lại và theo dõi xa 87

Chương 4: BÀN LUẬN 92

4.1 Đặc điểm chung 92

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 92

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 93

4.2 Đặc điểm phẫu thuật 97

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 97

4.2.2 Đặc điểm chung của phẫu thuật 100

4.2.3 Đặc điểm kỹ thuật 102

4.3 Kết quả điều trị 115

4.3.1 Kết quả sớm 115

4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 126

4.3.3 Kết quả xa 129

KẾT LUẬN 132

KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

2 CA 19-9 Carbohydrate antigen 19-9

3 CEA Carcinoembryonic antigen

4 CLVT Chụp cắt lớp vi tình

5 CKTTĐT Cắt khối tá tràng đầu tụy

6 DGE Delayed Gastric Emptying (Chậm lưu thông dạ dày)

8 EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer

(Viện Nghiên cứu ung thư Châu Âu)

14 MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

15 NTDD Nối tụy – dạ dày

16 NTR Nối tụy – ruột

17 OMC Ống mật chủ

19 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Bảng Tên bảng Trang

1.1: Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng 28

2.1: Phân độ biến chứng 58

3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 64

3.2: Tiền sử, triệu chứng cơ năng khi vào viện 65

3.3: Triệu chứng toàn thân và thực thể 65

3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học 66

3.5: Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu 66

3.6: Kết quả định lượng CA 19–9 67

3.7: Kết quả siêu âm 67

3.8: Kết quả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ 68

3.9: Kết quả soi dạ dày 68

3.10: Chẩn đoán trong phẫu thuật 69

3.14: Thương tổn vùng đầu tụy, tá tràng, Vater trong mổ 71

3.15: Nạo vét hạch 71

3.16: Độ dài di động mỏm tụy 72

3.17: Số mũi khâu cầm máu diện cắt tụy 73

3.18: Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy 74

3.19: Cách làm miệng nối tụy – dạ dày 75

3.20: Cách làm miệng nối mật – ruột 76

3.21: Cách làm miệng nối dạ dày – ruột 77

3.22: Thời gian phẫu thuật 78

3.23: Yếu tố nguy cơ chảy máu khi phẫu tích, cắt rời khối tá tụy 79

3.24: Yếu tố nguy cơ rách nhu mô tụy khi nối tụy – dạ dày 79

3.25: Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu 80

3.26: Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật 80

3.27: Thời gian dùng thuốc kháng sinh và nằm viện 80

3.28: Kết quả sinh hoá máu sau mổ (24 h) 81

3.29: Biến chứng sau phẫu thuật 81

3.30: Đánh giá trước khi ra viện 82

3.31: Đánh giá mức độ xơ của tụy 82

3.32: Chẩn đoán giải phẫu bệnh 83

3.33: Các yếu tố cận lâm sàng ảnh hưởng tới biến chứng chung 84

3.34: Các yếu tố trong mổ ảnh hưởng tới biến chứng chung 84

3.35: So sánh biến chứng dò tụy, chảy máu tiêu hóa và tính chất nhu mô tụy 86

3.36: Các yếu tố sau mổ ảnh hưởng tới biến chứng chung 87

3.37: Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật 87

3.38: Triệu chứng lâm sàng khi khám lại 88

3.39: Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa khi khám lại 88

3.40: Kết quả định lượng CA 19–9 khi khám lại 89

3.41: Kết quả siêu âm bụng khi khám lại 89

3.42: Kết quả nội soi dạ dày khi khám lại 90

3.43: Kết quả theo dõi bệnh nhân nhóm ung thư 90

3.44: Thời gian sống trung bình của nhóm ung thư 91

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1: Phân bố giới nhóm nghiên cứu 64

3.2: Tai biến gặp khi thắt các mạch vào khối tá tràng đầu tụy 72

3.3: Mức độ giãn ống tụy tại diện cắt tụy 73

3.4: Tai biến gặp khi cắt rời khối tá tràng đầu tụy 74

3.5: Tai biến gặp khi nối tụy – dạ dày 75

3.6: Tai biến gặp phải khi nối mật – ruột 76

3.7: Tai biến gặp phải khi nối dạ dày – ruột 77

3.8: Truyền máu trong mổ 78

3.9: Nguy cơ chảy máu ở nhóm viêm tụy mạn 79

3.10: Biến chứng chung nhóm nhu mô tụy bính thường và xơ tụy 86

3.11: Biểu đồ Kaplan – Meier biểu diễn xác xuất sống thêm theo thời gian ở nhóm ung thư 91

Hình Tên hình Trang

1.1: Tá tràng và tụy 3

1.2: Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy 4

1.3: Mạch máu của tụy và tá tràng 6

1.4: Biến đổi của cung mạch tá tụy 7

1.5: Biến đổi động mạch tá tụy dưới 8

1.6: Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle) 9

1.7: Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy 9

1.8: Hạch vùng trong ung thư biểu mô đầu tụy 10

1.9: Cắt khối tá tràng đầu tụy 2 giai đoạn của Whipple 15

1.10: Nối tụy - ruột kiểu tận - tận, tận – bên và nối Wirsung - hỗng tràng 17

1.11: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Mackie) 18

1.12: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Hong) 21

1.13: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bratsch) 22

1.14: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Icard) 22

1.15: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bradbeer) 22

1.16: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Shinchi) 23

2.1: Thủ thuật Kocher 42

2.2: Cắt bỏ đường mật 43

2.3: Thăm dò mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên 43

2.4: Cắt hang vị, cắt ngang eo tụy 44

2.5: Cắt đoạn đầu hỗng tràng, cắt rời khối tá tràng đầu tụy 44

2.6: Nối tụy vào mặt sau dạ dày kiểu lồng tụy vào dạ dày 45

2.7: Sơ đồ phẫu thuật trong nghiên cứu 45

2.8: Cắt rời khối tá tràng đầu tụy 46

2.9: Mở mặt sau dạ dày 46

2.10: Khâu miệng nối tụy – dạ dày mặt trước 47

2.11: Kéo mỏm tụy vào trong lòng dạ dày 47

2.12: Khâu miệng nối tụy – dạ dày mặt sau 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chình, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người năm 1935 [119] Phẫu thuật chủ yếu là để điều trị các tổn thương ác tình vùng đầu tụy,

tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật chủ,…) và một số tổn thương lành tính khác (viêm tụy mạn, nang đầu tụy,…), chấn thương và vết thương tá tụy [22],[45],[119],[124]

Hai phương pháp phẫu thuật chình là cắt khối tá tràng đầu tụy kinh điển (phẫu thuật Whipple) và cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire) Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng kìn, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ dày (được Waugh thực hiện lần đầu tiên vào năm 1946) theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lồng tụy vào ruột non hoặc dạ dày [106],[118],[119]

Cho đến nay, biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy vẫn còn rất nặng nề,

tỷ lệ tử vong cao [32],[35],[51] Một trong các yếu tố được nhiều tác giả tập trung nghiên cứu là các biến chứng của miệng nối của tụy dẫn đến các biến chứng khác như chảy máu trong ổ bụng, xuất huyết tiêu hoá,… từ đó làm tăng nguy cơ tử vong Mặc dù vậy, vẫn chưa có một nghiên cứu nào chứng minh được tình vượt trội của nối tụy – dạ dày so với nối tụy – ruột và kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, mức độ phẫu thuật (nạo vét hạch mở rộng, cắt đoạn tĩnh mạch cửa,…), cách làm miệng nối tụy sau phẫu thuật, tính trạng nhu mô tụy, trính độ phẫu thuật viên, [11],[45],[123]

Khoảng 30 năm gần đây đã có nhiều tác giả thực hiện nối tụy – dạ dày cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp [30],[37],[73] Các nghiên cứu này chỉ ra rằng nối tụy – ruột đảm bảo về mặt sinh lý, tuy nhiên các men ở ruột có khả năng hoạt hoá các men tụy làm tăng khả năng rò tụy

sau phẫu thuật Mặc dù nối tụy – dạ dày không sinh lý, nhưng những ưu điểm của nối tụy với dạ dày chính nhờ acid trong dịch dạ dày có khả năng ngăn ngừa quá trính hoạt hoá các men của tụy Thành dạ dày rất dày, tưới máu tốt nên có thể dễ dàng thực hiện khâu nối, dễ dàng cầm máu ở diện cắt tụy trong lòng dạ dày, sonde dạ dày giúp miệng nối luôn được giảm áp Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa thí có thể điều trị bảo tồn bằng hút, rửa sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi dạ dày [33],[35],[37],[42],[50],[80],[88],[102],[111] Tuy nhiên có nghiên cứu cho rằng khi nối tụy vào dạ dày có thể gặp nguy cơ trào ngược dịch dạ dày vào ống tụy, thức ăn di chuyển vào lòng ống tụy, niêm mạc

dạ dày che lấp miệng nối tụy có thể làm tăng nguy cơ tắc ống tụy [114]

Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu với số lượng ìt, hoặc các nghiên cứu mới chỉ đề cập đến phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy như của Nguyễn Minh Hải (2000), Nguyễn Hoàng Định (2002), Trịnh Hồng Sơn (2004), Nguyễn Duy Duyên (2004), Lê Lộc (2004), Nguyễn Ngọc Bích (2009) cho kết quả tốt [5],[11],[9],[13],[16], [25] Năm 2010 Trịnh Hồng Sơn và Phạm Thế Anh có nghiên cứu 79 trường hợp cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày, không có

tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp [22]

Chúng tôi thấy trong các nghiên cứu trên, các tác giả hoặc không mô tả hoặc mô tả không đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, không ghi nhận các thuận lợi khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chủ yếu đánh giá kết quả điều trị cắt khối tá tràng đầu tụy Ví vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày

Hình 1.1: Tá tràng và tụy

*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2010) [18]

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy

1.1.1.1 Giải phẫu tá tràng

Tá tràng bắt đầu từ môn vị tới góc tá - hỗng tràng [17],[97] Thường có

dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy Tá tràng được chia thành 4 phần:

- Phần trên (D1): từ môn vị chạy sang phải và ra sau, hơi chếch lên trên;

từ mặt trước đốt sống thắt lưng I sang bờ phải của cột sống và TM chủ dưới

- Phần xuống (D2): chạy xuống dọc bờ phải của cột sống thắt lưng I đến

đốt sống thắt lưng III, nằm trước thận phải

- Phần ngang (D3): chạy sang bên trái tới góc tá hỗng tràng, chạy phìa

trước cơ thắt lưng phải, TM chủ dưới, cột sống thắt lưng, ĐM chủ bụng

- Phần lên (D4): chạy lên trên hơi chếch sang trái, từ bờ trái của động mạch chủ bụng đi lên, rẽ ngoặt ra trước tạo thành góc tá hỗng tràng

Các phần này cùng đầu tụy dình vào

thành bụng sau bởi mạc dình tá tụy ở sau

đầu tụy là màng tổ chức liên kết lỏng lẻo

Màng này chỉ dình ở mặt sau tá tràng và

đầu tụy mà không dình vào tĩnh mạch chủ

dưới Phần dình ở phìa sau đầu tụy và tá

tràng được biết là mạc dình Treitz Thủ

thuật Kocher là thủ thuật bóc tá tràng và

đầu tụy ra khỏi thành bụng sau chình là

Cấu tạo tá tràng từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: lớp thanh mạc; tấm dưới thanh mạc; lớp cơ; tấm dưới niêm mạc; lớp niêm mạc (gồm nhú tá lớn tạo thành bóng Vater, đổ vào có ống mật chủ và ống tụy chình và nhú tá bé) Đổ vào bề mặt niêm mạc tá tràng có các tuyến ruột (Lieberkuhn), tuyến tá tràng (Brunner) và nang bạch huyết của tá tràng [77]

1.1.1.2 Giải phẫu tụy

Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên và sang trái [17],[97] Tụy có hính giống một cái búa, gồm 3 phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy

Đầu tụy: dẹt, có tá tràng vây quanh, đầu dưới tách ra 1 mỏm gọi là mỏm

móc tụy Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy có bó mạch MTTT đi ra

Hình 1.2: Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy

*Nguồn: theo Kimura (2000) [67]

Thân đuôi tụy: từ khuyết tụy chạy chếch lên trên và sang trái Thân tụy

hính lăng trụ tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước dưới; ba bờ: bờ trên, bờ trước và bờ dưới Mặt trước dưới được phúc mạc che phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang, liên quan với góc tá hỗng tràng; mặt trước trên liên quan với dạ dày; mặt sau không có phúc mạc, dính vào thành bụng sau, liên quan mật thiết với TM lách, ĐM chủ, trụ trái cơ hoành Bờ trên liên quan với mặt sau mạc nối nhỏ, bờ cong nhỏ của dạ dày; bờ trước là chỗ bám của rễ mạc treo đại tràng ngang; bờ dưới có các mạch mạc treo tràng trên thoát ra

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh của tá tụy

ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với nhánh dưới sau của ĐM

tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy

- Động mạch tá tụy trên trước: ĐM vị tá tràng sau khi tách ra nhánh tá tụy trên sau ở mặt sau phần lên tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới phần lên thí chia ra

2 ngành cùng là ĐM vị mạc nối phải và ĐM tá tụy trên trước ĐM tá tụy trên trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải và xuống dưới, tới ngang nhú

tá lớn rồi qua khe giữa D2 tá tràng và đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới trước của ĐM tá tụy dưới ở mặt sau đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy

Các nhánh từ ĐM MTTT (hình 1.3)

- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở ĐM MTTT, ở ngang mức khuyết tụy, hướng sang phải chia làm hai nhánh tận là ĐM tá tụy dưới sau (ở trên, đi lên ở sau đầu tụy) tiếp nối với ĐM tá tụy trên sau và ĐM tá tụy dưới trước (ở dưới, hướng theo chiều ngang) tiếp nối với ĐM tá tụy trên trước

- Động mạch tụy dưới: phát sinh từ ĐM MTTT, ngay chỗ ĐM này thoát

ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc theo bờ dưới thân tụy, tiếp nối với các nhánh tụy của ĐM lách

Hình 1.3: Mạch máu của tụy và tá tràng

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2010) [18]

Năm 1999, Furukawa [55] nghiên cứu sự cấp máu của tá tụy bằng phương pháp chụp CLVT trong khi chụp chọn lọc ĐM MTTT, ĐM gan chung hoặc

ĐM vị tá tràng của ĐM thân tạng Kết quả cho thấy phần bên phải của đầu tụy cấp máu từ ĐM thân tạng, phần bên trái của đầu tụy cấp máu từ ĐM MTTT, cấp máu cho OMC đoạn trong tụy (gồm cả bóng Vater) xuất phát từ nhánh của ĐM thân tạng, ranh giới cấp máu cho tá tràng từ ĐM thân tạng và ĐM MTTT là ở D2 (56%), D3 (40%) và D4 (4%) Theo tác giả thí đầu tụy có thể chia thành hai thuỳ theo sự cấp máu và có thể cắt bỏ từng thuỳ riêng biệt

Năm 1999, Murakami [83] nghiên cứu về giải phẫu của ĐM tá tụy

trên trước và trên sau, tác giả thấy có 4 dạng biến đổi (hình 1.4)

Hình 1.4: Biến đổi của cung mạch tá tụy

* Nguồn: theo Murakami (1999) [83]

1 Cung mạch tá tụy sau - 2 Cung mạch tá tụy trước - 3 Động mạch vị mạc nối phải

- Dạng A (hính A): thêm một nhánh to ở ĐM tá tụy trên sau (dấu hoa thị) chạy tới phìa trên sau của tá tụy nhưng không tiếp nối với cung mạch tá tụy sau như Haller mô tả năm 1742

- Dạng (hính B): ĐM vị tá tràng sau khi tách ra ĐM vị mạc nối phải thí cho ngành cùng là thân chung ĐM tá tụy trên sau đó chia ra hai ĐM tá tụy trên trước và sau như Verneuill mô tả năm 1851

- Dạng C (hính C): Thêm một nhánh to ở ĐM tá tụy trên sau chạy tới phìa trên sau của tá tụy, không tiếp nối với cung mạch tá tụy sau Cung mạch

tá tụy trước nối với nhau ở bên trong (dấu hoa thị) đầu tụy như Haller mô tả năm 1742

- Dạng D (hính D): Có cung mạch tá tụy sau Cung mạch tá tụy trước nằm ngay phìa trước đầu tụy như Brun mô tả năm 1912

Đối với ĐM tá tụy dưới có 4 kiểu biến

đổi chình (A,B,C,D) và 11 kiểu phụ (a,b,c) (hình 1.5):

- Dạng A: ĐM tá tụy dưới tách ra từ động

ĐM hỗng tràng đầu tiên chiếm khoảng 56,6% Kiểu này có 3 phân nhóm a (48,4%), b (6,4%), c (0,8%)

- Dạng B: là kiểu thường được mô tả gồm

ĐM tá tụy dưới tách ra từ ĐM MTTT, chiếm khoảng 24,2% Kiểu này có 3 phân nhóm: a (17,8%), b (4,8%), c (1,6%)

Hình 1.5: Biến đổi động mạch tá tụy dưới

*Nguồn: theo Murakami [83]

- Dạng C: ĐM tá tụy dưới trước và dưới sau tách trực tiếp từ ĐM hỗng tràng đầu tiên, không có thân chung là ĐM tá tụy dưới, chiếm khoảng 3,3% Kiểu này cũng có 3 phân nhóm: a (1,6%), b (0,9%), c (0,8%)

- Dạng D: chiếm khoảng 11,3% Kiểu này có 2 phân nhóm: a (11,3%) ĐM

tá tụy dưới sau tách ra từ ĐM MTTT, ĐM tá tụy dưới trước tách ra từ ĐM hỗng tràng đầu trong khi phân nhóm b (5,6%) ĐM tá tụy dưới sau tách ra từ

ĐM gan phải (phụ) từ ĐM MTTT (12,7%) còn ĐM tá tụy dưới trước cũng tách ra từ ĐM hỗng tràng

Năm 2000, Kimura [67] mô tả ĐM tá tụy trên trước sau khi tách ra từ

ĐM vị tá tràng, chạy ven bờ trong của tá tràng tới phìa dưới bóng Vater 1,5

cm thí rẽ ra mặt sau đầu tụy để nối với ĐM tá tụy dưới trước Theo tác giả thí cung mạch tá tụy trên trước và dưới trước nối với nhau ở mặt sau đầu tụy chứ không phải ở phìa trước như tên gọi hiện thời Đối với cung mạch tá tụy trên sau và tá tụy dưới sau thí có tới 88% kết nối ở mặt sau đầu tụy như các mô tả giải phẫu kinh điển

b Tĩnh mạch

Tĩnh mạch tá tụy trên sau thu nhận máu từ D2 tá tràng, chạy bắt chéo qua mặt sau OMC và đổ vào TM cửa TM tá tụy dưới thu nhận máu từ mặt sau dưới của tá tụy tới đổ vào TM hỗng tràng thứ nhất Thân chung của TM đại tràng phải trên và TM vị mạc nối phải, gọi là thân Henle [67] (hính 1.6) Đổ vào thân TM này còn có TM tá tụy trên trước

Hình 1.6: Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle)

*Nguồn: theo Kimura (2000) [67]

A: TM đại tràng phải trên B: TM vị mạc nối phải C: TM tá tụy trên trước

Trong CKTTĐT, TM tá

tụy trên trước và TM vị mạc

nối phải có thể cắt bỏ mà vẫn

bảo tồn được TM đại tràng

phải trên nếu vùng này không

bị ung thư xâm lấn TM tá tụy

trên trước và TM tá tụy dưới

trước nối với nhau hính thành

nên cung TM ở mặt trước đầu

tụy TM tá tụy trên sau và TM

tá tụy dưới sau ìt khi nối với

nhau để thành cung TM ở mặt

sau đầu tụy ( hình 1.7)

Hình 1.7: Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy

*Nguồn: theo Kimura (2000) [67]

c Bạch mạch và thần kinh

Các hạch bạch huyết tá tụy trên và các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạc treo trung tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa TM chủ dưới và ĐM chủ bụng Thần kinh thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và MTTT [17]

Nghiên cứu của Nakao năm 1995 cho thấy ung thư tụy di căn tới các hạch vùng, phúc mạc, gan,…Nhóm hạch bạch huyết thường bị di căn nhất trong ung thư tụy là những hạch nằm quanh tụy, đặc biệt là các hạch ở vùng thân và đầu tụy Qua đường bạch mạch, di căn ung thư còn phát triển tới các hạch sau phúc mạc quanh ĐM MTTT, cạnh ĐM chủ, các hạch quanh ĐM thân tạng và các nhánh của thân ĐM này [86]

Hình 1.8: Hạch vùng trong ung thư biểu mô đầu tụy

*Nguồn: theo Nakao (1998) [86]

1.1.1.4 Sinh lý tá tràng và tụy

a Sinh lý tá tràng

Tại tá tràng, quá trính chủ yếu của sự tiêu hoá và hấp thu bắt đầu được khởi động nhờ dịch mật và dịch tụy Dịch tụy chứa từ 1–3% protein trong đó 90% là thành phần của các men tiêu hoá Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra dưới dạng hoạt động như amylase, lipase Một số khác tiết ra dưới dạng chưa hoạt động như trypsinogen, chymotripsinogen, carboxypeptidases A và B Các men này được kìch hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase Men tụy được hoạt hoá là lý do chình cản trở sự lành vết thương, gây nên những biến chứng nặng khi có rò dịch tá tràng [10],[58]

b Sinh lý của tụy

Dịch tụy ngoại tiết giữ vai trò quan trọng trong quá trính tiêu hóa protein, carbonhydrat và lipid Tiết nước và điện giải: dịch tụy được bài tiết khoảng 1 lìt đến 1,5 lìt/ ngày Dịch tụy trong, quánh, phản ứng kiềm pH khoảng 8,4; chứa nhiều chất khoáng như bicarbonat, clo, natri,…Tụy tiết các chất khoáng dưới ảnh hưởng của secretin tá tràng, tiết các men dưới ảnh hưởng của gastrin dạ dày, phức hợp cholecystokinin–pancreozymin tá tràng, acetylcholine và thần kinh phế vị Tiết các men tiêu hoá protein được tổng hợp dưới hính thể những tiền chất không có hoạt tình và trở thành hoạt động khi xuống tới ruột; các men đó là endopeptidase (trypsin, chymotrypsin A–B, chollagenase, elostase); excopeptidase; các endomiclease Các men tiêu hoá carbonhydrat chủ yếu là amylase Các men tiêu hoá lipid chủ yếu là lipase biến đổi các mỡ trung tình thành glycerin và các acid béo, ngoài ra còn có phospholipase và lecithinase, cholesterol–esterase [10],[58]

Hormon của tụy có 4 loại là Glucagon (có vai trò duy trì nồng độ bình thường của đường trong máu), Insulin (có vai trò làm giảm lượng đường trong máu), Somatostatin (tác động kìm hãm bài tiết men tụy) và Polypeptide tụy (tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết men tiêu hoá,…)

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý dạ dày

1.1.2.1 Giải phẫu dạ dày

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở cung sau xương sườn và vùng thượng

vị trái [17] Dạ dày rất co giãn, có thể tích từ 2 lìt đến 2,5 lít hoặc hơn nữa

Dạ dày gồm có hai thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ và hai đầu

là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới Chia làm 4 phần chính là tâm vị, đáy vị, thân vị và hang môn vị Cấu tạo gồm 5 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ (cơ vòng, cơ dọc và cơ chéo), lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc Liên quan với cơ hoành, gan, tụy, thận và tuyến thượng thận trái

1.1.2.2 Mạch máu và thần kinh của dạ dày

a Mạch máu của dạ dày

Dạ dày được cấp máu bởi các ĐM đến từ ĐM thân tạng, ĐM lách Các vòng nối của mạch máu ở dạ dày rất phong phú [17]

- Vòng mạch bờ cong vị lớn gồm: bó mạch vị mạc nối phải (ĐM vị mạc nối phải tách ra từ ĐM vị tá tràng, TM vị mạc nối phải đổ vào TM MTTT) đi trong dây chằng vị đại tràng, phân nhánh cho môn vị, thân vị, mạc nối; bó mạch vị mạc nối trái (ĐM vị mạc nối trái đến từ ĐM lách, chạy dọc bờ cong lớn dạ dày, TM vị mạc nối trái đổ vào TM lách)

- Vòng mạch bờ cong vị bé gồm: bó mạch vị phải (ĐM vị phải thường xuất phát từ ĐM gan riêng đến bờ cong nhỏ tách làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của ĐM vị trái, TM vị phải đổ vào TM cửa; bó mạch vị trái (ĐM

vị trái xuất phát từ ĐM thân tạng, đến bờ cong nhỏ chia thành 2 nhánh nối với

2 nhánh của ĐM vị phải) Những ĐM vị ngắn ở vùng đáy vị và tâm vị

- Tĩnh mạch của dạ dày gồm các tĩnh mạch vị trái, vị mạc nối phải, vị mạc nối trái đổ về hệ thống TM cửa, TM lách, TM MTTT

1.2 Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy

1.2.1 Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy

Trong nghiên cứu của Shukla, về tổng kết lịch sử phẫu thuật CKTTĐT cho thấy Codivila (1898) lần đầu tiên cắt tá tràng, đầu tụy, môn vị [106] Năm 1935, Whipple/ Parsons/ Mullins lần đầu tiên CKTTĐT thành công trên người [119]

Năm 1946, Waugh và Clagett thực hiện NTDD sau CKTTĐT [118] Năm 1978, Traverso và Longmire CKTTĐT bảo tồn môn vị [72]

Năm 1994, Gagner và Pomp CKTTĐT qua nội soi lần đầu tiên [56]

1.2.2 Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy

Chỉ định chình là để điều trị các tổn thương ung thư đầu tụy tá tràng (ung thư tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp OMC, ); các tổn thương lành tình vùng đầu tụy tá tràng (u nang đầu tụy, viêm tụy mạn, u đặc giả nhú, ), chấn thương và vết thương tá tụy [9],[21],[22],[45] Nhờ sự tiến bộ về phẫu thuật, gây mê hồi sức, nên các trường hợp u xâm lấn TM cửa, TM MTTT, ĐM MTTT, được nhiều tác giả phẫu thuật cho kết quả tốt [74],[87]

Dựa trên các thăm khám lâm sàng (phù, thiếu máu, suy kiệt, ); xét nghiệm huyết học (hồng cầu, tiểu cầu, đông máu, ); xét nghiệm sinh hoá máu (chức năng gan thận, protein, albumin, ); CA19–9; siêu âm; chụp CLVT; chụp MRI; nội soi dạ dày ống mềm; siêu âm nội soi, ); đánh giá trong phẫu thuật (siêu âm; sinh thiết tức thí) để quyết định CKTTĐT

1.2.3 Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy

Hai phương pháp chình là CKTTĐT không bảo tồn môn vị (phẫu thuật Whipple) và có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire) Việc chia các bước phẫu thuật tuỳ thuộc vào trính tự phẫu thuật, cách thức tiếp cận (từ bờ trái hay

bờ phải TM MTTT), mức độ phẫu thuật (nạo vét hạch, cắt đoạn TM cửa,…)

Sự khác biệt chình trong kỹ thuật chủ yếu ở phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá: từ thứ tự đặt các miệng nối của tụy, đường mật, dạ dày cho

đến cách lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hoá (thắt ống tụy, NTR hoặc NTDD), hay kỹ thuật nối với đường tiêu hoá (nối niêm mạc ống tụy hay lồng tụy vào dạ dày hoặc ruột non), cũng như sử dụng các phương pháp phụ trợ (đặt stent ống tụy, dùng cồn sinh học phủ miệng nối của tụy,…) Đây là phần

kỹ thuật được các tác giả tập trung nghiên cứu nhiều nhất nhằm giảm thiểu các biến chứng của miệng nối của tụy sau phẫu thuật

Các phương pháp CKTTĐT đều phải trải qua số lượng các thí giống nhau là: mở bụng (đường trắng giữa hoặc dưới sườn 2 bên) Thăm dò, đánh giá tính trạng ổ bụng (dịch ổ bụng, phúc mạc, di căn gan, di căn hạch, đánh giá khả năng cắt bỏ u) Tiếp đến giải phóng khối tá tràng và đầu tụy (thủ thuật Kocher), đánh giá lại tổn thương vùng tá tràng đầu tụy bằng tay, siêu âm trong mổ (đánh giá di động u, xem u đã xâm lấn vào TM chủ chưa, u có xâm lấn bó mạch MTTT không, xem còn có thể phẫu tìch riêng rẽ các thành phần của cuống gan hay không, ) Nạo vét hạch vùng đầu tụy, cuống gan, quanh

ĐM chủ bụng, TM chủ dưới trong trường hợp ung thư hoặc nghi ngờ ung thư Tiếp đến là thắt các mạch máu chi phối vùng tá tràng đầu tụy (ĐM vị tá tràng,

ĐM và TM vị mạc nối phải, TM tá tụy trên,…) bộc lộ TM cửa ở bờ trên và bờ dưới eo tụy, bộc lộ đoạn TM MTTT chạy vắt qua D3, D4 tá tràng để thăm dò mặt trước TM MTTT Cắt túi mật, OMC, hang vị, cắt ngang eo tụy, di động mỏm tụy Thắt các mạch ngắn đổ vào tá tràng D4 và đoạn đầu hỗng tràng Cắt

bỏ quai đầu hỗng tràng Lấy bỏ hết vùng đầu tụy sát bờ phải, phía sau dưới

TM MTTT Thắt các nhánh ĐM, TM tá tụy dưới Lập lại lưu thông tiêu hoá của mỏm tụy, đường mật và dạ dày Cuối cùng là kiểm tra, cầm máu, đặt dẫn lưu dưới gan và đóng bụng [92],[100],[126],[127]

Năm 1935, Whipple và cộng sự CKTTĐT 2 giai đoạn cho 3 BN ung thư biểu mô Vater Giai đoạn 1 các tác giả tiến hành nối dạ dày với hỗng tràng, cắt ống mật chủ dưới chỗ ống túi mật đổ vào, nối túi mật với mặt trước dạ dày Sau đó 3 đến 4 tuần tiến hành giai đoạn 2 bao gồm thắt các

ĐM tá tụy và ĐM vị tá tràng; cắt bỏ tá tràng đến gối dưới; thắt lại ống Wirsung và ống Santorini bằng chỉ không tiêu Nghiên cứu này không đề cập đến các thuận lợi, khó khăn, tai biến trong phẫu thuật [119]

Hình 1.9: Cắt khối tá tràng đầu tụy 2 giai đoạn của Whipple

*Nguồn: theo Whipple (1935) [119]

Năm 1978, Traverso và Longmire giới thiệu kỹ thuật CKTTĐT bảo tồn môn vị Các bước phẫu thuật Longmire cơ bản như phẫu thuật Whipple Khác biệt ở chỗ bảo tồn môn vị để giữ nhánh thần kinh Latarjet, phẫu thuật cắt tá tràng dưới môn vị khoảng 3cm đến 4cm (dao động từ 1cm đến 6cm) Tuy nhiên phẫu thuật này chỉ thực hiện được khi BN không có tổn thương ở vùng hang môn vị, hành tá tràng (không chỉ định cho CKTTĐT do ung thư dạ dày, ung thư đầu tụy lan lên dạ dày,…) Nghiên cứu không nêu các thuận lợi, khó khăn cũng như tai biến trong phẫu thuật [72]

Theo nghiên cứu của Shukla thì Fortner (1975) đưa ra khái niệm về khu vực cắt bỏ trong CKTTĐT bao gồm cắt toàn bộ tụy, một phần dạ dày,

TM cửa [106]; Nghiên cứu của Pedrazzoli (1998), Magistrelli (2000), Sierzega (2009), Nakao (1998) về nạo vét hạch mở rộng (nạo thêm hạch từ rốn gan đến dọc ĐM chủ, hạch ĐM MTTD, hạch rốn thận 2 bên, hạch gốc

ĐM thân tạng và ĐM MTTT) [75],[87],[95],[108]; Nghiên cứu của Nakao (1998), Magistrelli (2000), Machado (2004) về cắt đoạn TM cửa [74],[75] [87] Các nghiên cứu này không mô tả chi tiết về các bước kỹ thuật cũng như các tai biến phẫu thuật

1.2.4 Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối tá tràng đầu tụy

Sau CKTTĐT thí ống tụy có thể được thắt lại, hoặc được dẫn lưu ra ngoài, hoặc được nối với đường tiêu hóa (ruột non hoặc dạ dày) theo kiểu nối niêm mạc hoặc lồng cả mỏm cắt tụy vào trong lòng ruột non hoặc dạ dày

1.2.4.1 Phương pháp đóng kín ống tụy

Codivilla (1898) thắt ống tụy sau cắt đầu tụy, tá tràng Hirschel (1914), Tetani (1922) có báo cáo về cắt 1 phần tụy và tá tràng nhưng diện cắt tụy được đóng kìn lại Năm 1935, Whipple CKTTĐT 2 giai đoạn, diện cắt tụy được khâu kìn lại (trích theo [106]),[119]

Phương pháp này hiện nay vẫn được một số ìt tác giả sử dụng, ống tụy

có thể được làm tắc bằng keo sinh học hoặc thắt lại bằng chỉ khâu Chỉ định trong trường hợp suy chức năng tụy ngoại tiết; các trường hợp BN phải phẫu thuật lại do nhiễm khuẩn hoặc chảy máu do rò miệng nối tụy (sử dụng phương pháp này an toàn hơn lựa chọn phương pháp cắt toàn bộ tụy) [109]

1.2.4.2 Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – ruột

Là phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa của tụy sau CKTTĐT được

đa số phẫu thuật viên trên thế giới sử dụng

Năm 1907, Desjardin nối OMC và ống tụy với hỗng tràng trên tử thi Đến Coffey (1909) tiếp tục nghiên cứu trên tử thi với kỹ thuật cắm tụy vào hỗng tràng Năm 1912, Kausch cắt một phần tụy và tá tràng cho BN ung thư Vater, cắm lại tụy vào mỏm tá tràng Đến năm 1941, Child nối tụy với hỗng tràng tận – tận Cho đến năm 1943, Cattell thấy rằng miệng nối tụy với đường tiêu hoá rất cần thiết, ông xác nhận rằng dịch tụy rò ra là nguyên nhân gây ra một loạt biến chứng và tử vong sau CKTTĐT Năm 1945, Varco báo cáo kỹ thuật nối ống tụy với hỗng tràng có sử dụng dẫn lưu ống tụy, phương pháp này tương tự các phương pháp nối ống tụy với ruột đang được sử dụng hiện nay Năm 1946, Whipple đồng thời giới thiệu kỹ thuật làm miệng nối tụy – ruột và

hoàn thiện kỹ thuật CKTTĐT một giai đoạn như hiện nay Để phòng các biến chứng này, đã có rất nhiều nghiên cứu để cải thiện chất lượng miệng nối xuất phát ban đầu từ ý tưởng của Whipple, Child và Cattell (trích theo [106])

Kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng kiểu tận – tận của Child (1941) có ưu điểm là dịch từ ống tụy chình và mỏm tụy đổ hoàn toàn vào trong lòng ruột Nhược điểm là có thể thiếu máu mỏm tụy do khâu vòng quanh chu vi làm giảm tưới máu tới diện cắt tụy, điểm nữa là nếu miệng nối bị rò thí dịch tụy sẽ chảy vào trong ổ bụng gây ra các biến chứng nghiêm trọng Ngược lại kỹ thuật nối tụy – ruột kiểu tận – bên của Whipple, Cattell,…thí diện cắt tụy được che phủ bởi thành ruột ngăn chặn được rò tụy (trích theo [106])

Hình 1.10: Nối tụy - ruột kiểu tận - tận, tận – bên và nối Wirsung - hỗng tràng

*Nguồn: theo Jeack (1998) [127]

1.2.4.3 Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày

Về cơ bản thí cũng như nối tụy – ruột, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ dày có 2 kiểu là nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc dạ dày

và kiểu lồng mỏm tụy vào trong lòng dạ dày

Năm 1946, Waugh và Clagett là những người đầu tiên thực hiện kỹ thuật nối tụy dạ dày sau CKTTĐT cho ung thư biểu mô tụy cho 1 trường hợp trong một nghiên cứu có 18 thay đổi kỹ thuật lập lại lưu thông tiêu hóa [118]

a Kỹ thuật nối kiểu lồng tụy vào dạ dày

Kỹ thuật này được nhiều tác giả sử dụng vì dễ thực hiện do không phụ thuộc vào đường kính của ống tụy Đối với phương pháp này thí mặt sau dạ

dày sẽ được mở sao cho mỏm tụy lồng sâu vào trong lòng dạ dày Việc cố định mỏm tụy vào dạ dày có thể thực hiện bằng các đường khâu nối giữa nhu

mô tụy và dạ dày, hoặc sử dụng các mũi khâu cố định trong lòng dạ dày Tùy vào phương pháp Whipple hay phương pháp Longmire mà có thể thao tác qua diện cắt dạ dày hoặc qua diện mở mặt trước của dạ dày

Mackie (1975), được coi như người khởi động lại phương pháp nối kiểu lồng tụy vào dạ dày cho 25 trường hợp Kỹ thuật thực hiện là sau khi cắt ngang thân tụy, mỏm tụy được khâu bằng các mũi rời chỉ 3/0, tránh thắt vào ống tụy Sau đó mở mặt sau dạ dày dài khoảng 2cm đến 3cm, tiến hành khâu nối tụy với thanh cơ mặt sau dạ dày bằng các mũi khâu rời chỉ 3/0 mặt trước miệng nối Sau đó đưa mỏm tụy vào trong lòng dạ dày, mỏm tụy di động khoảng 2cm đến 3cm sao cho không bị thiếu khi chui vào trong lòng dạ dày Tiếp theo thực hiện các mũi khâu rời chỉ 3/0 mặt sau miệng nối Sau đó dùng chỉ catgut khâu lớp thứ hai giữa niêm mạc dạ dày với nhu mô tụy trong lòng

dạ dày qua chỗ mở ở diện cắt dạ dày Tác giả thấy đây là phương pháp an toàn, dễ thực hiện ngay cả khi cắt 50% đến 60% dạ dày [73]

Hình 1.11: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Mackie)

*Nguồn: theo Mackie (1975) [73]

Yeo (1995) nghiên cứu so sánh NTDD và NTR Đối với 73 BN ở nhóm NTDD, miệng nối thực hiện giữa mỏm tụy còn lại với thành sau dạ dày, vị trí giữa bờ cong lớn và bờ cong bé, cách môn vị hoặc đường cắt dạ dày ít nhất 7

cm Kìch thước chỗ mở thành sau dạ dày trung bình 2,5cm đến 3cm [123]

Fabre (1998), trong nghiên cứu NTDD cho 160 BN Tác giả đưa ra 4 lưu ý về mặt kỹ thuật là (1) phần tụy bên trái phải tách rời khỏi TM lách sao cho mỏm tụy chui vào dạ dày không bị căng; (2) cầm máu diện tụy tốt rất quan trọng; (3) khâu mỏm tụy với mặt sau dạ dày mũi rời, chỉ tiêu và (4) đặt dẫn lưu ống tụy trong trường hợp ống tụy không giãn [50]

Năm 2000, Nguyễn Minh Hải NTDD cho 15 BN Kỹ thuật là giải phóng mỏm tụy 2cm Nối mỏm tụy với mặt sau dạ dày 2 lớp, lớp trong dùng chỉ vicryl 3/0, lớp ngoài chỉ silk 3/0 Miệng nối tụy dạ dày trên miệng nối vị tràng ìt nhất 6cm Kìch thước miệng nối tùy thuộc theo mặt cắt của tụy [13]

Năm 2001, O’Neil tổng kết 102 ca NTDD từ năm 1986 đến năm 1998

Kỹ thuật mô tả là di động mỏm tụy 4cm, mở mặt sau dạ dày 3cm, khâu nhu

mô tụy với thành sau dạ dày cách diện cắt tụy ít nhất 1cm bằng chỉ 3/0, sau khi khâu xong mỏm tụy phải lồng vào trong lòng dạ dày ìt nhất 1cm [88]

Năm 2005, Bassi so sánh giữa NTDD và NTR cho 151 BN từ năm

2002 đến năm 2004, có 69 BN NTDD Kỹ thuật nối mỏm tụy với thành sau

dạ dày 1 lớp chỉ không tiêu mũi rời, mỏm tụy di động đến tối đa [39]

Năm 2006, Bassi NTDD qua mở mặt trước dạ dày cho 50 BN phẫu thuật Longmire Mỏm tụy được di động khoảng 5cm tình đến hợp lưu TM lách và TM cửa; mở mặt trước dạ dày, sau đó mở mặt sau dạ dày ở cùng mức; kéo mỏm tụy vào trong lòng dạ dày tối thiểu 3cm đến 4cm, sau đó làm 2 lớp khâu giữa thanh cơ và niêm mạc dạ dày mặt sau với nhu mô tụy qua chỗ mở mặt trước; sử dụng sonde nhựa đặt trong ống tụy để tránh khâu vào ống tụy, ống này sẽ được bỏ đi sau khi làm xong miệng nối tụy; cuối cùng khâu lại chỗ

mở mặt trước dạ dày [37]

Năm 2006, Kang tổng kết kinh nghiệm cá nhân trong lập lại lưu thông tiêu hoá của tụy sau CKTTĐT cho 84 BN được chình tác giả phẫu thuật từ năm 1997 đến năm 2004, trong đó có 57 BN được NTDD Kỹ thuật nối tụy với mặt sau dạ dày 2 lớp, đặt dẫn lưu ống tụy [65]

Năm 2006, Nakao nghiên cứu so sánh cho 155 BN NTR và 58 BN NTDD Kỹ thuật NTDD kiểu lồng tụy vào mặt sau dạ dày, dẫn lưu ống tụy đưa ra ngoài qua thành trước dạ dày [85]

Năm 2007, Fang có nghiên cứu so sánh NTDD và NTR cho 377 BN từ tháng 3/1992 đến tháng 3/2005 Kỹ thuật NTDD là sau khi di động mỏm tụy 3cm đến 4cm, bộc lộ rõ tĩnh mạch lách Mỏm tụy được nối kiểu lồng tụy vào mặt sau giữa thân dạ dày với khâu mũi rời mặt trước và sau giữa vỏ tụy và thanh cơ dạ dày chỉ polyglactin 3/0 [51]

Năm 2008, Ohigashi giới thiệu kỹ thuật khâu đệm khi nối kiểu lồng tụy vào dạ dày cho 17 BN Kỹ thuật mô tả là sau khi di động mỏm tụy khoảng 2cm, ống tụy được đặt 1 stent, mở mặt sau dạ dày từ 2cm đến 3cm sao cho khi đưa mỏm tụy vào hoàn toàn lòng dạ dày không bị căng, khâu các mũi chữ

U giữa nhu mô tụy và thành dạ dày cách diện cắt tụy 1cm [90]

Năm 2009, Oida giới thiệu phương pháp NTDD kết hợp sử dụng quai ruột non sau CKTTĐT Phương pháp này được sử dụng cho BN NTDD mà phần dạ dày còn lại không đủ dài sau khi Kỹ thuật thực hiện bằng việc khâu lồng mỏm tụy vào mặt sau dạ dày ở phính vị, 2 lớp, mũi rời Sau đó quai ruột đưa lên được tạo hính thành túi để nối với đường mật và diện cắt dạ dày [91]

Năm 2010, Trịnh Hồng Sơn qua nghiên cứu 79 trường hợp Kỹ thuật sử dụng là lồng tụy vào mặt sau dạ dày Tác giả đưa tiêu chuẩn là miệng nối tụy –

dạ dày phải cắt diện cắt dạ dày ìt nhất 5cm Diện mở mặt sau dạ dày để lồng tụy vào vừa đủ khìt chặt Qua diện cắt dạ dày phải nhín rõ mỏm tụy và ống Wirsung nằm lồi vào trong lòng dạ dày Nên khâu miệng nối tụy – dạ dày mũi rời, tránh làm rách nhu mô tụy khi xiết chỉ (nếu rách thí cần khâu bổ sung bằng chỉ prolene 3/0 hoặc 4/0) [22]

Năm 2011, Tae Ho Hong đưa ra kỹ thuật nối tụy dạ dày bằng các mũi khâu cố định qua chỗ mở mặt trước dạ dày Kỹ thuật được mô tả chi tiết là

mỏm tụy di động khoảng 4cm, đặt và cố định stent trong ống tụy để tránh khâu phải khi làm miệng nối tụy dạ dày Mở mặt sau dạ dày, diện mở bằng khoảng 3/4 đường kình diện cắt tụy Đưa diện cắt tụy vào trong lòng dạ dày Qua chỗ mở mặt trước dạ dày khâu 2 mũi cố định trong phìa trên và dưới diện cắt tụy bằng chỉ 4/0 đơn sợi Mũi khâu đầu tiên là khâu qua niêm mạc chỗ mở mặt sau dạ dày, rồi xuyên qua toàn bộ thành sau dạ dày, sau đó xuyên qua từ phần lưng đến phần bụng của tụy cách mép diện cắt tụy 1,5cm, tiếp đó khâu xuyên toàn bộ thành sau dạ dày Mũi khâu thứ hai tiến hành tương tự ở góc còn lại của chỗ mở dạ dày [62]

Hình 1.12: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Hong)

*Nguồn: theo Hong (2011) [62]

Năm 2012, Bartsch đưa ra kỹ thuật NTDD bằng cách sử dụng đường khâu vắt và 2 mũi cố định bên trong cho 35 BN Kỹ thuật là mở hết độ dày mặt sau thành sau dạ dày khoảng 2cm, đảm bảo mỏm tụy chui vào lòng dạ dày vừa chặt, tránh xé nhu mô tụy Sau đó rạch theo chiều dọc 5cm mặt trước

dạ dày, qua chỗ mở mặt trước khâu đường khâu túi toàn thể quanh chỗ mở dạ dày mặt sau Tiếp đó kéo mỏm tụy phải chui vào trong lòng dạ dày, mỏm tụy phìa trên thành sau dạ dày khoảng 2 cm Sau đó khâu 2 mũi chữ U xuyên qua thành sau dạ dày và toàn bộ tụy ở bờ trên và bờ dưới của tụy ở 2 bên ống tụy chình Tác giả thấy rằng cho đến tận ngày nay, vẫn chưa có chuẩn vàng cho

kỹ thuật an toàn nhất của NTDD Phương pháp của tác giả chỉ dùng 2 mũi khâu cố định bên trong khác phương pháp của Ohigashi phải dùng 4 đến 6

mũi khâu Việc sử dụng ìt mũi khâu sẽ làm giảm nguy cơ xé rách nhu mô tụy

có thể gây rò tụy, đặc biệt trong trường hợp tụy mềm, mủn [36]

Hình 1.13: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bratsch)

*Nguồn: theo Bratsch (2012) [36]

b Kỹ thuật nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc dạ dày

Kỹ thuật này thực hiện khó hơn do phụ thuộc đường kình ống tụy, trong những trường hợp ống tụy không giãn thí việc thực hiện càng khó khăn hơn Hiện nay phương pháp này ìt được sử dụng

Icard (1988) NTDD cho 17 BN từ năm 1981 đến năm 1986 [64]

Hình 1.14: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Icard)

*Nguồn: theo Icard (1988) [64]

Bradbeer (1990), NTDD sau phẫu thuật Whipple cho 41 BN Kỹ thuật nối tụy với dạ dày được khâu 2 lớp là nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc mặt sau dạ dày (lớp thứ nhất) và khâu vắt thanh cơ mặt sau dạ dày với nhu mô tụy (lớp thứ hai) [42]

Hình 1.15: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bradbeer)

*Nguồn: theo Bradbeer (1990)[42]

Năm 2005, Payne nghiên cứu NTDD cho 100 BN, niêm mạc ống tụy được nối với niêm mạc và thanh cơ mặt sau dạ dày 2 lớp, chỉ tiêu 4/0 [94]

Năm 2006, Shinchi giới thiệu phương pháp cố định tụy cho trường hợp nhu mô tụy mềm cho 103 BN Kỹ thuật nối niêm mạc ống tụy với dạ dày, có

sử dụng stent dài khoảng 3cm đặt bên trong ống tụy Lớp ngoài mặt trước khâu mũi rời giữa nhu mô tụy và thanh cơ thành sau dạ dày, cách mép diện

mở thanh cơ 1cm, chỉ 2/0, số lượng mũi khâu phụ thuộc kích thước mỏm tụy Sau đó làm miệng nối giữa ống tụy với niêm mạc dạ dày bằng các mũi khâu rời, số lượng mũi khâu phụ thuộc mức độ giãn của ống tụy, sử dụng chỉ tiêu 4/0 Cuối cùng khâu lớp ngoài mặt sau thanh cơ dạ dày và nhu mô tụy [105]

Hình 1.16: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Shinchi)

*Nguồn; theo Shinchi (2006) [105]

Kim (2009) đã thực hiện NTDD kiểu nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc dạ dày có sử dụng stent ống tụy cho 30 BN [66]

Takao (2012) giới thiệu kỹ thuật cố định tụy cho những trường hợp nối niêm mạc ống tụy với niêm mạc dạ dày có đặt stent ống tụy qua 6 bước tiến hành cho 205 BN [112]

1.3 Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy

Biến chứng sau CKTTĐT vẫn còn cao từ 25% đến 50% tùy thuộc các nghiên cứu Các biến chứng đặc trưng trong thường gặp như xuất huyết tiêu hoá, chảy máu trong ổ bụng, rò tụy, rò mật, chậm lưu thông dạ dày,… Biến chứng sau phẫu thuật được chia làm 5 độ theo Dindo và De Oliveira [47],[48]

Khi có biến chứng thí thường rất nặng nề, đặc biệt các biến chứng như chảy máu trong ổ bụng, xuất huyết tiêu hóa, rò tụy, có thể dẫn đến hoặc làm nặng thêm các biến chứng khác Mổ lại, tử vong sau mổ là những thông số quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật [57]

1.3.1 Chảy máu

Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT là một biến chứng thường gặp, nếu không được chẩn đoán và xử trì kịp thời sẽ làm cho tính trạng toàn thân BN nặng lên Đây là biến chứng gây tử vong nhiều nhất cho BN Chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT có thể biểu hiện trong bệnh cảnh xuất huyết đường tiêu hóa hoặc chảy máu trong ổ bụng hoặc phối hợp cả hai Nguyên nhân chảy máu xảy ra trong 24h sau phẫu thuật thường từ động mạch vị tá tràng, diện cắt tụy và thường do lỗi kỹ thuật Chảy máu muộn xảy ra sau 24h sau phẫu thuật, nguyên nhân có thể do viêm loét, hoại tử mạch do rò tụy, vỡ phính mạch hoặc rò miệng nối Các xét nghiệm chẩn đoán là công thức máu, siêu

âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tình, nội soi đường tiêu hóa trên, chụp mạch để xác định nguyên nhân, vị trì chảy máu Theo Sapna Puppala1 (2011) tỷ lệ biến chứng chảy máu sau CKTTĐT gặp dưới 10%, tuy nhiên đây lại là nguyên nhân gây tử vong chiếm 38% Điểm chảy máu thường gặp nhất là từ động mạch vị tá tràng, tuy nhiên cũng còn phát hiện những điểm chảy máu từ nhiều nguồn khác Chẩn đoán dựa trên thăm dò CLVT, chụp mạch để xác định nguyên nhân, vị trì chảy máu [98]

Việc chẩn đoán chảy máu sau phẫu thuật CKTTĐT thì không khó Tuy nhiên việc xác định nguyên nhân, vị trì chảy máu còn gặp nhiều khó khăn Thái độ xử trì giữa điều trị bảo tồn (nội khoa, can thiệp bằng thủ thuật qua nội soi dạ dày, chụp mạch) hay phẫu thuật cầm máu chưa thống nhất Đối với xuất huyết tiêu hóa ở BN NTDD thí rửa sonde dạ dày, cầm máu qua nội soi thường mang lại kết quả tốt [3],[102],[116]

Năm 1988, Trede nghiên cứu trên 118 trường hợp CKTTĐT thì có 4 trường hợp xuất huyết tiêu hoá và chỉ xảy ra trên BN NTDD [116]

Năm 1998, Rumstadt nghiên cứu trên 559 BN CKTTĐT có 22 BN xuất huyết tiêu hoá, trong đó có 13 trường hợp can thiệp qua nội soi do phẫu thuật viên trực tiếp làm, 9 trường hợp phải mổ lại và không có trường hợp nào chảy máu do “stress ulcer” [102]

Năm 2008, Khorsandi1 thống kê 317 trường hợp CKTTĐT từ năm 1993

đến năm 2007 có 5 trường hợp chảy máu tiêu hóa muộn [71]

Năm 2008, Dương Trọng Hiền CKTTĐT nội soi cho 4 BN, trong đó có

1 BN phải phẫu thuật lại do biến chứng chảy máu và rò tiêu hóa [15]

Năm 2010, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu về các nguyên nhân dẫn tới tử vong sau cắt khối tá tràng đầu tụy Trong số 3 BN mổ lại thì có 1 BN chảy máu từ diện cắt tụy, 1 BN chảy máu từ nhánh mạch sát cung mạch bờ cong lớn dạ dày gần diện cắt dạ dày [26]

Năm 2011, Schafer qua nghiên cứu 18 trường hợp chảy máu nặng sau

mổ CKTTĐT từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2009 đã đưa ra sơ đồ hướng dẫn

xử trì chảy máu sau CKTTĐT từ chẩn đoán, điều trị nội khoa đến can thiệp thủ thuật, can thiệp phẫu thuật [103]

Năm 2013, Phạm Thế Anh có nghiên cứu về thái độ xử trì xuất huyết tiêu hóa sau CKTTĐT cho 7 BN, trong nghiên cứu này có 3 trường hợp được rửa sonde dạ dày, không có trường hợp nào được can thiệp nội soi, nút mạch

để điều trị Có 2 BN NTR phải mổ lại để cầm máu [3]

1.3.2 Rò tụy

Rò tụy là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật CKTTĐT, có thể rò từ miệng nối tụy, từ nhu mô tụy, từ diện tụy còn lại ở bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên Rò tụy cũng là nguyên nhân chình gây tử vong sau phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy

Nguyên nhân thường gặp là rò miệng nối tụy được coi là “Gót chân Achille của phẫu thuật Whipple” trong suốt những thập niên 60 và 70 Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng rò tụy tăng cao ở BN có các yếu tố nguy cơ như: tuổi trên 65, ống tụy không giãn, tụy mềm, mủn, lượng máu mất trong mổ và kinh nghiệm phẫu thuật viên Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn về nồng độ amylase trong dịch dẫn lưu, nồng độ amylase trong máu hoặc khi có bằng chứng về rò miệng nối tụy bằng chẩn đoán hính ảnh hoặc phát hiện khi mổ lại Các tiêu chuẩn được các tác giả sử dụng dựa vào nồng độ amylase dịch dẫn lưu, amylase máu hoặc dựa vào mối tương quan giữa amylase dịch dẫn lưu và amylase máu rất khác nhau DeOliveira đã tổng kết các định nghĩa về

rò tụy thí có tới 26 cách định nghĩa khác nhau như theo Ihse (1994) thì rò tụy

là tính trạng nồng độ amylase dịch dẫn lưu >25ml hàng ngày kéo dài hơn 2 tuần còn theo Yeo (1995) thì rò tụy là tính trạng nồng độ amylase dịch dẫn lưu >50ml ngày thứ 10 sau phẫu thuật [47],[123]

Năm 2005, Bassi và cộng sự đã đưa ra định nghĩa rò tụy được nhiều tác giả áp dụng [38] Theo đó rò tụy về mặt sinh hoá là khi lấy dịch dẫn lưu qua dẫn lưu đặt sau phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 3, thấy nồng độ amylase lớn hơn 3 lần giá trị nồng độ ngưỡng tối đa của amylase huyết thanh bính thường

Về mặt lâm sàng, cận lâm sàng có thể gặp các triệu chứng: đau bụng và bụng trướng hơi do liệt ruột; chậm làm rỗng dạ dày, sốt > 38 độ C, bạch cầu > 10.000 /mm3, và tăng phản ứng protein C Chẩn đoán hính ảnh có thể xác định vị trì đường rò, hoặc sự thông thương của miệng nối tụy với ổ dịch tồn

dư Các tác giả chia rò tụy về mặt lâm sàng làm 3 mức độ (A, B, C)

Rò tụy mức độ A là phổ biến nhất còn được gọi là “rò tụy thoáng qua”, không làm thay đổi các dấu hiệu lâm sàng hoặc chỉ thay đổi lâm sàng rất nhỏ Bệnh nhân được cho ăn bằng miệng, diễn biến lâm sàng tốt, dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa hoàn toàn, không cần chỉ định dùng kháng sinh hoặc somatostatin Chụp CLVT không thấy dịch quanh tụy Rò tụy mức độ A không liên quan đến sự chậm trễ trong xuất viện và được xử trì bằng cách rút dẫn lưu ổ bụng muộn

Rò tụy mức độ B đòi hỏi có sự thay đổi trong thái độ xử trì hoặc thay đổi chăm sóc về mặt lâm sàng Thông thường BN được nhịn ăn đường miệng và được hỗ trợ nuôi dưỡng một phần hoặc hoàn toàn qua đường ruột Các ống dẫn lưu quanh tụy thường được lưu lại, trong trường hợp dẫn lưu không đảm bảo dẫn lưu được hết dịch rò tụy thí cần chụp CLVT có thể phát hiện ra các ổ

áp xe tồn dư, từ đó chỉ định đặt lại dẫn lưu Khi kết hợp với đau bụng, sốt, và hoặc tăng bạch cầu thí yêu cầu phải dùng kháng sinh, somatostatin Rò tụy mức độ B thường dẫn đến chậm rút dẫn lưu hoặc phải đặt lại dẫn lưu Nhiều

BN rò tụy mức độ B có thể được xuất viện với việc lưu lại dẫn lưu Nếu cần một phương pháp can thiệp xâm lấn thí rò tụy mức độ B chuyển sang rò tụy mức độ C

Rò tụy mức độ C là cần một sự thay đổi trong chăm sóc về mặt lâm sàng hoặc làm sai lệch diễn biến lâm sàng bính thường Các can thiệp về lâm sàng tìch cực với BN như nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡng toàn bộ qua đường ruột hoặc qua đường tĩnh mạch, điều trị thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch, somatostatin, thường phải chăm sóc hồi sức tìch cực Chụp CLVT thường được sử dụng để phát hiện các ổ áp xe tồn dư để dẫn lưu qua da Các BN rò tụy mức độ C đòi hỏi thời gian nằm viện kéo dài hơn

Khi rò tụy mức độ C mà diễn biến lâm sàng xấu đi như nhiễm trùng huyết, suy tạng thí có thể yêu cầu phẫu thuật lại để xử trì với một trong 3 khả năng: (1) xử lý chỗ rò tụy và đặt thêm các dẫn lưu, (2) làm lại hoặc thay đổi

miệng nối tụy (vì dụ chuyển từ NTR sang NTDD), (3) cắt bỏ tụy (cắt toàn bộ tụy) Các BN rò tụy mức độ C thường làm tăng các biến chứng khác và BN dễ dẫn đến tử vong

Bảng 1.1: Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng

Siêu âm / CLVT (nếu có) Âm tính Âm tính hoặc dương tình Dương tình

Để dẫn lưu (quá 3 tuần) Không Thường xuyên có Có

Tử vong liên quan đến rò tụy Không Không Có thể có

Nhập viện trở lại Không Có hoặc không Có hoặc không

* Nguồn: theo Bassi (2005)[38]

Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tình chất của nhu mô tụy (viêm tụy mạn, xơ tụy) là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng rò tụy Để đánh giá mức độ viêm tụy mạn có thể dựa vào phân loại hính thái học viêm tụy mạn Marseille (1984) tổ chức viêm tụy mạn Nhật Bản (1997) [58] Trên thế giới có nhiều nghiên cứu như Fabre (1998) nghiên cứu 160 trường hợp NTDD, Aranha (2006) tổng kết 235 trường hợp NTDD do chính tay ông thực hiện cho thấy NTDD có biến chứng rò tụy chỉ 13,6% và nên sử dụng NTDD sau CKTTĐT [31],[50] Nghiên cứu của Hiroyuki Shinchi và cộng sự (2006) trên 103 bệnh nhân CKTTĐT do các bệnh lành tình hoặc ác tính Trong số 103 bệnh nhân này, 65 trường hợp có phần nhu mô tụy còn lại mềm, không xơ Đối với kỹ thuật nối tụy dạ dày, dao siêu âm được sử dụng

để phẫu tìch tuyến tụy Miệng nối tụy dạ dày được thực hiện hai lớp; lớp trong nối ống tụy với niêm mạc dạ dày trên một stent đặt trong ống tụy; lớp

ngoài nối phần mỏm tụy với thành sau của dạ dày Kết quả có hai bệnh nhân (2%) bị rò rỉ tụy và đều được điều trị nội khoa không cần mổ lại [105] Nghiên cứu của Arnaud (1999) trên 171 BN ung thư vùng bóng Vater, trong

đó 91 BN NTR và 80 NTDD Kết quả là nhóm NTR có tỷ lệ rò rỉ tụy cao hơn đáng kể hơn nhóm NTDD Tuy nhiên, không có thống kê sự khác biệt đáng

kể trong tỷ lệ tử vong trực tiếp liên quan đến rò rỉ tụy [32] Nghiên cứu của Manabu Hashimoto (2005) trên 51 BN CKTTĐT trong đó có 46 BN phẫu thuật Whipple, 4 BN phẫu thuật Longmire, 1 bệnh nhân CKTTĐT kèm theo cắt gan Kết quả nghiên cứu cho thấy có 23 bệnh nhân có rò tụy

Tại Việt Nam có một số nghiên cứu như của Nguyễn Tấn Cường (2004) tiến hành nghiên cứu hồi cứu tất cả các bệnh nhân ung thư nhú Vater đã được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 9 năm (1995- 2004), trong

đó có 23 trường hợp CKTTĐT kinh điển và 21 trường hợp CKTTĐT bảo tồn môn vị Tỷ lệ rò tụy là 6 trường hợp (12,2%) [7] Năm 2004, Lê Lộc và cộng

sự có nghiên cứu về kết quả điều trị phẫu thuật 52 BN ung thư bóng Vater, trong đó có 12 trường hợp CKTTĐT tại BV trung ương Huế trong thời gian

từ tháng 1/1999 đến tháng 6/2004 Có 1 trường hợp nối tụy ruột (BN này bị rò miệng nối và tử vong sau mổ) [16] Năm 2004 Nguyễn Minh Hải có nghiên cứu phẫu thuật CKTT cho bệnh lý đầu tuỵ và quanh nhú Vater tại BV Chợ Rẫy trên 101 bệnh nhân Phẫu thuật Whipple thực hiện trên 48 bệnh nhân, phẫu thuật Longmire ở 53 bệnh nhân Tác giả đã thực hiện NTDD cho 16 BN

và NTR cho 85 BN, trong đó nối tụy – ruột kiểu tận bên là 62 và nối tận tận là

23 trường hợp Trong phương pháp nối kiểu tận tận tác giả thường dùng phương pháp khâu lồng tụy vào trong lòng ruột 2 cm Đối với các trường hợp ống tụy có kìch thước nhỏ hơn 4mm sẽ được đặt stent ống tụy, trong đó có 4 trường hợp stent ống tụy được dẫn lưu ra ngoài, còn các trường hợp khác stent được để trong lòng ruột một đoạn khoảng 3cm và được khâu cố định bằng chỉ chromic 3/0 Kết quả có 1 trường hợp tử vong do rò miệng nối tụy –

dạ dày, 1 trường hợp rò miệng nối tụy – ruột kiểu tận tận phải mổ lại vào ngày thứ 32 sau khi điều trị nội khoa thất bại, và 6 trường hợp rò miệng nối tụy – ruột kiểu tận bên

1.3.3 Chậm lưu thông dạ dày

Hội chứng chậm lưu thông dạ dày là tính trạng cần phải để sonde dạ dày quá ngày thứ 10 sau mổ hoặc phải đặt lại sonde dạ dày

Theo kinh điển, một số tác giả cắt cao phần dạ dày nhằm mục đìch đảm bảo bóc tách được các hạch di căn Tuy nhiên Traverso và Longmire lại đề xuất nên bảo tồn môn vị, ví theo họ việc cắt bỏ môn vị để lại rất nhiều hậu quả sau mổ như hội chứng Dumping, loạn dưỡng, thiếu máu, suy kiệt, mặt khác, việc để lại môn vị trên BN CKTTĐT có tiên lượng xa tương đương như

BN cắt bỏ môn vị nhất là trong trường hợp khối u khu trú ở vùng đầu tụy Tuy nhiên việc bảo tồn môn vị trong CKTTĐT làm tăng biến chứng chậm lưu thông

dạ dày Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng chậm lưu thông dạ dày tăng lên ở những BN có kèm theo các biến chứng khác như xuất huyết tiêu hóa, rò tụy, áp xe tồn dư sau mổ [45],[47],[51]

1.3.4 Hội chứng Dumping

Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần của dạ dày do các phần chưa được tiêu hóa trong dạ dày của bạn được vận chuyển hoặc “đổ” vào ruột non quá nhanh Hầu hết những người mắc hội chứng Dumping xuất hiện các triệu chứng ngay sau khi ăn hoặc sau 1 đến 3 giờ Các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng, buồn nôn, ỉa chảy, chóng mặt, hoa mắt, đầy hơi, ợ hơi, mệt mỏi, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh vã mồ hôi, căng thẳng, lo âu

Hội chứng Dumping được cải thiện khi thay đổi chế độ ăn uống như chia nhỏ bữa ăn thành nhiều lần trong ngày, dùng các nước uống ìt tăng lực,…nghỉ ngơi 30 phút trước và ngay sau ăn Trong trường hợp triệu chứng không cải thiện thí sử dụng các thuốc như octreotide, men tụy ngoại tiết