Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển sâu rộng, gia tăng các

phương tiện giao thông và tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thương trong đó

có chấn thương khớp gối ngày càng tăng Thương tổn sụn chêm do chấn thương

kín khớp gối thường gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều hơn so với các loại tổn thương

sụn chêm do các nguyên nhân khác [27]

Đối với thương tổn sụn chêm, các phương pháp điều trị kinh điển như

“nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết

quả nhất định Kết quả điều trị các phương pháp này phụ thuộc vào tính chất,

hình thái và vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất

động kéo dài sau chấn thương do đó có những hạn chế

Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán

phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài nhưng nhược

điểm của phương pháp này là phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều

trị kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thương và gây nhiều

thương tổn phần mềm do đó kết quả phục hồi cơ năng cho khớp gối bị hạn

chế

Nhờ kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh

tổn thương của các thành phần bên trong khớp, giúp phẫu thuật viên đưa ra

chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa rất lớn trong việc

tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như

hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp cũng như việc phục

hồi vận động khớp gối

Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào

năm 1955 do Watanabe M thực hiện [31] và đã có nhiều sự phát triển nhanh

chóng Từ đóNhờ từng bước hoàn thiện và được ứng dụng ngày càng rộng rãi

với nhiều ưu điểm: chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối,

Style Definition: TOC 3: Indent: Left: 0.39",

Hanging: 0.5", Tab stops: 6.1", Right,Leader:

… + Not at 6.1"

Style Definition: TOC 2: Indent: Left: 0.19",

Hanging: 0.3"

xử trí triệt để các thương tổn đó Các tác giả đều đi đến kết luận rằng những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng phục hồi chức năng sau phẫu thuật, giúp người bệnh trở lại đời sống sinh hoạt

và lao động bình thường [27] Quan trọng hơn cả là kết luận thông qua nhiều công trình nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất đó là việc cắt bỏ sụn chêm

sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sau này

Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu và mô bệnh học của sụn chêm, người ta thấy rằng có những tổn thương rách sụn chêm vẫn

có thể khâu phục hồi, vết rách có thể liền trở lại Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi

đã tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài (Inside - out) Sau đó Henning, Albrecht, Olsen… tiếp tục phát triển kỹ thuật này

Cho đến năm 1985 Waren đưa ra kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (Outside - in) cho các trường hợp rách sụn chêm do chấn thương Tiếp theo đó, nhờ các tiến bộ về dụng cụ, đã xuất hiện kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn từ bên trong (All inside) Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu rách sụn chêm từ ngoài vào trong và từ trong ra ngoài vẫn được nhiều phẫu thuật viên áp dụng vì kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ phức tạp

Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thương tổn rách sụn chêm tại Việt Nam trước năm 1994 có thể nói là còn rất sơ sài Hầu hết các tổn thương trong khớp gối kể cả sụn chêm đều được xử trí thông qua phẫu thuật mở khớp

và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớp mới được phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trung tâm trong cả nước và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm còn ít, nhất là tham khảo y văn trong

nước chưa thấy có đề tài nào đề cập riêng về phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm

Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ của mình với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm khớp gối và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm” Trong công trình nghiên cứu, tác giả cũng đã thông báo 44 trường hợp sụn chêm khớp gối được khâu lại Toàn bộ các trường hợp chỉ được thực hiện bằng kỹ thuật khâu từ

trong ra ngoài Kết quả kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy về lâm sàng theo thang điểm Lysholm đều đạt kết quả rất tốt và tốt, không có kết quả kém Tuy nhiên, tác giả chưa có được hình ảnh cận lâm sàng để minh chứng cho những kết quả đã đạt được [3]

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn chtrênm do chấn thương bằng khâu nội soi” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm do chấn thương trên bệnh nhân được phẫu thuật khâu nội soi

2 Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng phương pháp khâu nội soi

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1.1 Sụn chêm trong

Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trước

gai chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ

ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong

Sừng sau (16 - 20 mm) rộng hơn sừng trước (8 - 10 mm), sừng trước bám

chắc vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và dây chằng chéo trước

Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau,

liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và gân cơ bán mạc…Chính mối

quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển

của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thương

tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thương khớp gối [25]

1.1.2 Sụn chêm ngoài

1 Sừng sau sụn chêm trong

2 Dây chằng bên trong

3 Sừng trước sụn chêm trong

4 Dây chằng ngang

5 Dây chằng chéo trước

6 Sừng trước sụn chêm ngoài

7 Dây chằng bên ngoài

8 Cơ khoeo

9 Sừng sau sụn chêm ngoài

10 Dây chằng sụn chêm - đùi

11 Dây chằng chéo sau Hình 1.1: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp

* Nguồn : Sémiologie Traumatologie du Genou – Lerat J L (2005)Functional

anatomy and biomechanics of the meniscus - Caldwell G.L (1994) [25]

Formatted: Font: Not Italic

Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Font: 12 pt Formatted: Centered Formatted: Font: 12 pt, French (France) Formatted: Font: 12 pt

Formatted: Font: 12 pt, Italic

Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt Formatted: List Paragraph, Centered, Indent:

First line: 0", Tab stops: 0.39", Left

Sụn chêm ngoài có hình chữ O mở vào trong, phủ bề mặt khớp mâm

chày và rộng hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía

ngoài một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày

Sừng trước và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau, kích thước

khoảng 12-13 mm Sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài

và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng đùi - sụn chêm và dây chằng chéo

sau [25]

1.1.3 Thần kinh và mạch máu nuôi sụn chêm

 Mạch máu nuôi sụn chêm :

Hình 1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm

* Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F

(1988) [78]

Mạch máu nuôi dưỡng sụn chêm đều được tách ra từ các nhánh của

động mạch khoeo Ở khoeo, động mạch khoeo chia ra 5 nhánh bên:

- Hai nhánh trung tâm đi vào bao khớp phía sau và tạo thành mạng

mạch nuôi dưỡng bao khớp

- Sau đó động mạch khoeo chia thành những nhánh nhỏ là: động mạch

gối trên, gối giữa và gối dưới:

+ Động mạch gối giữa chạy xuyên qua bao khớp phía sau và chia thành

3 nhánh cấp máu cho dây chằng chéo sau, vùng cạnh sụn chêm trong và vùng

cạnh sụn chêm ngoài

+ Động mạch gối dưới gồm nhánh bên trong và bên ngoài xuyên qua

bao khớp ở mặt trước tạo thành mạng mạch dưới gân bánh chè Từ mạng

Động mạch gối dưới

Formatted: Line spacing: Multiple 1.3 li

Formatted: Font: 12 pt Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li

mạch này có các nhánh nhỏ đi vào vùng cạnh hai sụn chêm ở phía trước

Nhánh động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn

chêm trong C, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm

giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Sự

phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra

rằng:, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và

sừng sau, còn ở thânsừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu [91],

[95]

Hình 1.3: Hình ảnh cộng hưởng từ về cấp máu cho sụn chêm

* Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F

(1988) [78]

Những công trình nghiên cứu của Arnoczky S P năm 1983 và ,

Benedetto K P năm 1985 cho thấy rằng sự cấp máu ở vùng sừng trước và

sừng sau và phần rìa sụn chêm rất phong phú và giảm đi rõ rệt ở bờ tự do

[14], [18] Năm 1988, nghiên cứu của Swiontkowski M F đo lượng cấp máu

cho sụn chêm bằng laser doppler cũng cho kết quả tương tự và ngay tại vùng

được cấp máu, vòng nối giữa các mao mạch là rất hiếm [78]

- Vùng giàu mạch máu nuôi (vùng đỏ - đỏ): chiếm 1/3 ngoài, vùng này

có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và

điều trị đúng

- Vùng trung gian (vùng đỏ - trắng): ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch

máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả

đem lại với tỷ lệ thấp hơn

Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Line spacing: Multiple 1.3 li Formatted: Font: 12 pt

Formatted: Not Expanded by / Condensed by

- Vùng vô mạch (vùng trắng - trắng): 1/3 trong không có mạch máu

nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi

phần rách

Đây là cơ sở quan trọng cho việc chỉ định khâu sụn chêm bị rách do

chấn thương

Hình 1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu

* Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F

(1988) [78]

 Thần kinh:

Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch

máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng

lưới Các sợi thần kinh tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của sụn chêm

và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thường [77]

Năm 1958, tác giả Viernstein K đã nêu sụn chêm được cấu tạo bởi 65%

sợi collagen, 16% chondrotinsulfat, 19% là nước và các thành phần khác Khi

sụn chêm bị thoái hóa, lượng chondrotinsulfat sẽ giảm đi còn khoảng 5%,

thay thế vào đó sẽ là các tổ chức xơ, còn thành phần collagen gần như không

thay đổi Thành phần xơ sụn của sụn chêm chủ yếu là collagen týp I (chiếm

90%), gần giống như gân và sụn [81]

Theo nghiên cứu của Adam M E và Muir H năm 1981; McNicol D và

Roughley P J năm 1980 cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ của proteoglycan

và glycosaminglycan trong cấu trúc của sụn chêm và sụn khớp [9], [55]

Ngoài ra, theo Mc Nicol D và Roughley P J cho rằng tỷ lệ proteoglycan

trong sụn chêm của người trưởng thành chỉ bằng 1/8 sụn khớp và trong thành

phần sụn chêm còn có dermaltalsulifat với hàm lượng khoảng 29%, đây là

thành phần không có trong sụn khớp

Năm 1984, Insall J N nhận thấy trong cấu trúc sụn còn có một cấu trúc

quan trọng là proteoglycan Cấu trúc này được tạo bởi từ glycosaminoglycan

và protein Sự sắp xếp các phân tử proteinglycan giữa các bó sợi collagen đã

tạo cho sụn chêm có khả năng đàn hồi chống đỡ lại lực kéo và lực đẩy của lồi

cầu đùi khi gấp, duỗi gối [40] Các sợi này sắp xếp với nhau theo không gian

ba chiều và đan chéo nhau rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ

trong ra ngoài chịu sức tải ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu

sức căng, loại đứng dọc ở vùng trung gian nối kết các sợi trên Nhờ cấu trúc

mô học này giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [35], [91], [93], [95]

Theo Walker P S các bó sợi collagen chạy vòng cung và đan chéo lẫn

nhau ở phần rìa và phần giữa sụn chêm có tác dụng trong vai trò hấp phụ lực

của vùng này khi khớp gối duỗi thẳng ở tư thế đứng [83]

Ở vùng ngoại vi sát bao khớp, các bó sợi collagen chạy song song có vai trò

chịu lực kéo và lực đẩy của lồi cầu đùi trên mâm chày khi gấp duỗi gối [83]

Do có sự sắp xếp khác nhau của các bó sợi collagen ở trong các vị trí

khác nhau của sụn chêm, nên dẫn đến các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh

khác nhau:, ví dụ như tổn thương ở phần rìa sụn chêm sát bao khớp thường là

đường rách dọc, tổn thương tại phần tự do thường là tổn thương rách ngang

hoặc rách hình vạt

Sợi đứng dọc Sợi dọc

Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li

Hình 1.5: Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm

* Nguồn: The meniscus: review of basic principles with application to Surgery and

Rehabilitation - Timothy Brindle (2001) [81]

Năm 1911, Fick R nghiên cứu cấu trúc sụn chêm ở người trưởng thành

đã nhận thấy những bó sợi chun bao quanh tổ chức xơ sụn thành một lớp

mỏng và nằm trong lớp tổ chức liên kết Các bó sợi này sắp xếp theo hình

vòng cung chạy từ phần nền sụn chêm ra đến phần rìa [35]

Năm 1936, nghiên cứu của Tobler T vào năm 1936 cũng cho thấy cấu

trúc sụn chêm của trẻ sơ sinh là những mô liên kết sắp xếp dạng lượn sóng

xen kẽ với những bó sợi chun [97]

Theo công trình nghiên cứu của Reinbach W năm 1954 [93], Bullough

P G năm 1970 [21] và Walker P S năm 1975 [83] cho thấynêu lên rằng sự

sắp xếp của các bó sợi chun và tổ chức xơ sụn theo cấu trúc không gian 3 chiều

đã đảm bảo cho sụn chêm thực hiện vai trò hấp thu lực, phân phối và dàn đều

lực

Năm 1986, Beaupre A R quan sát trên kính hiển vi điện tử nhận thấy

các bó sợi nằm ngang ở bờ tự do giúp cho sụn chêm có khả năng hấp thu lực,

các bó sợi chạy song song ở phần nền sát bao khớp giúp cho sụn chêm chịu

lực căng, kéo và các bó sợi đan chéo giúp cho sụn chêm có khả năng thay đổi

hình dạng, qua đó tăng diện tích tiếp xúc của lồi cầu đùi với mâm chày khi

gấp, duỗi gối [17]

1.3 CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM

Sợi ngang

Sợi collagen Dịch kẽ

Formatted: Font: 12 pt Formatted: Line spacing: single

Theo kết quả của nhiều công trình nghiên cứu, trong trạng thái đi kKhớp

gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, riêng mâm chày

chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư thế

gối gấp và duỗi khác nhau Theo Burke và Ahmed thì: có 50% lực chịu nặng

sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ

truyền qua sụn chêm ở tư thế gấp gối [23]

Voloshin và Wosk so sánh thấy ở những khớp gối còn sụn chêm có khả

năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so những khớp gối đã bị cắt sụn

chêm Khi cắt một phần sụn chêm thì diện tích tiếp xúc mâm chày với lồi cầu

đùi sẽ giảm 10% và tăng điểm chịu lực lên 65% Sau khi cắt bỏ toàn bộ sụn

chêm toàn bộ, mặt tiếp xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên từ 235

đến 700% so với bình thường [77]

Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smile [76] phân tích và chia

thànhra bốn lực chính: lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép và, gấp

hay duỗi Tuy nhiên, các lực trên thông thường phối hợp với nhau khi gây

thương tổn sụn chêm, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà khi gây thương tổn sụn

chêm sẽ cho ra hình tháidạng thương tổn khác nhau

Hình 1.6: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối

* Nguồn : Sémiologie TraumatologieLa pathalogie mécanisque du Genou -

SaragagliaLerat J L (200 53 ) [105]

Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Not Italic

Ở các độ tuổi khác nhau thì độ dày, độ chắc và chất lượng lớp sụn của

mặt khớp cũnghày và đùi khác nhau Chính vì vậy, do đó khi bị chấn thương

sẽ gây ra những kiểu thương tổn khác nhau Ở những nNgười trẻ, mặt sụn

khớp dày, khả năng đàn hồi và, hấp thu lực còn tốt nên thường thấy đường

rách dọc Ngược lại, ở nNgười trưởng thànhlớn trên 30 tuổi, chất lượng sụn

thường bắt đầu suy giảm, khả nănghông hấp thu được các lực xoay kém hơn

nên cho rahay gặp đườnghình dạng rách ngang hoặc rách chéo Ở nNgười già,

sụn khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn

của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường thấy những đườngcó

rách nham nhở [105]

Kiểu rách dọc thường gặp khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối

duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức Khi mảnh rách dọc sụn

chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết

lồi cầu và gây kẹt khớp [76], [77]

1.4 VAI TRÒ CỦA SỤN CHÊM

chày

Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên

bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của sụn chêm có

tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30% - 55% lực sang ngang, khi có đủ

sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từ

trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diện tích nhỏ hơn, lâu ngày

dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối

Các tác giả như: Burke D L và Kurosawa H T chỉ ra rằng sụn chêm

ngoài chịu tác động trọng lực cơ thể hơn sụn chêm trong (71% so với 29%) [23]

Đây cũng là nguyên nhân gây tổn thương sụn chêm trong nhiều hơn sụn chêm

ngoài trong chấn thương gối

Theo Kummer B hình dạng giải phẫu sụn chêm có vai trò trong việc

phân phối lực, dàn đều lực tác động của cơ thể xuống khớp gối Khi khớp gối

Formatted: Font color: Auto

ở tư thế duỗi thẳng, trọng lực cơ thể sẽ dồn vào vị trí thấp nhất của lồi cầu và

mâm chày Tại vị trí mâm chày được sụn chêm che phủ, cũng sẽ có một phản

lực thẳng góc với bề mặt sụn chêm Tuy nhiên nhờ hình dạng là một hình

chêm nên tổng hợp lực sẽ là lực đẩy ngang về phía rìa của mâm chày Nhờ

vậy trọng lực cơ thể tác động lên mâm chày được dàn đều [91]

Fairbank là người đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm

Ông đã quan sát và theo dõi trong một thời gian dài sau khi cắt toàn bộ sụn

chêm của khớp gối thì thấy có sự thay đổi lực tác động lên mặt khớp và sự thay

đổi này làm tăng thoái hoá khớp Baratz M E và Mengator sau một quá trình

nghiên cứu cũng thừa nhận điều này [16]

Năm 1911, khi nói về vai trò của sụn chêm, Fick R xem sụn chêm như một

miếng đệm có vai trò giảm sự va đập và chấn động của lồi cầu đùi với mâm chày

khi gấp duỗi gối [35]

Sự chuyển động và thay đổi hình dạng của sụn chêm trong quá trình gấp,

duỗi gối cũng như các động tác xoay trong, xoay ngoài của khớp gối đảm bảo

vai trò hấp phụ lực của sụn chêm Khi gấp gối, cả hai sụn chêm cùng trượt dần

trên mâm chày ra phía sau và ngược lại khi duỗi gối cả hai sụn chêm cùng trượt

dần trên mâm chày ra phía trước Qua đó diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm

chày tăng lên, lực tác động giữa lồi cầu đùi và mâm chày giảm đi

1.4.3 Chức năng tăng diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi với mâm chày

Nhờ có sụn chêm mà diện tích tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày

tăng lên Các nghiên cứu có sử dụng cảm ứng lực của Helne H.J năm 1981

[37], của Baratz M.E năm 1986 [16] cho thấy sau khi cắt bỏ sụn chêm làm

cho giảm đáng kể diện tiếp xúc giữa lồi cầu và mâm chày

1.4.4 Chức năng dàn đều dịch khớp

Sụn chêm tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và

mâm chày, qua đó phân bố đều hoạt dịch bôi trơn giúp dinh dưỡng sụn khớp

Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Font color: Auto

Formatted: Swedish (Sweden)

1.4.5 Các vai trò khác

Sụn chêm góp phần cho sự vững chắc của khớp gối Bên cạnh đó với cấu

trúc mật độ dày các cảm thụ bản thể tập trung ở sừng sau sụn chêm đã giúp

cho chúng có vai trò bảo vệ khớp gối chống lại các cử động xoay và duỗi gối

quá mức Ngoài ra sụn chêm còn có tác dụng lấp đầy khe khớp gối, tránh cho

bao khớp và hoạt mạc không bị kẹt vào khe khớp [95]

Tóm lại:, qua giải phẫu, cấu tạo mô học, cơ sinh học và vai trò của sụn

chêm ta thấy rằng: trong chấn thương sụn chêm trong dễ tổn thương hơn sụn

chêm ngoài Bên cạnh đó , tuổi trẻ sụn chêm thường rách dọc , nNếu cắt bỏ

sụn chêm sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp gối, do đó rách sụn chêm ở

vùng đỏ - đỏ, đỏ - trắng cần khâu bảo tồn để tránh các biến chứng này

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Đau chói hay đau khe khớp

Trong thăm khám, khi ấn ngón tay vào khớp gối của người bệnh đồng

thời với việc để cho khớp vận động gấp duỗi thường thấy triệu chứng đau chói

ở khe khớp Triệu chứng này cho phép người thầy thuốc nghĩ đến có thương

tổn sụn chêm

Giải thích nguyên nhân đau khi sụn chêm bị thương tổn cho đến nay vẫn

chưa sáng tỏ Theo De Palma A F thì khi phần nền sụn chêm bị thương tổn có

thể rách bao khớp hoặc cùng với lực chấn thương có thể gây giãn hoặc đứt dây

chằng bên, lúc đó sẽ gây cảm giác đau cho bệnh nhân [32] Tuy nhiên trong

trường hợp không có tổn thương dây chằng và bao khớp phối hợp hoặc tổn

thương phần rìa sụn chêm (vị trí không có mạch máu và thần kinh) thì giải

thích về nguyên nhân gây đau cho đến nay vẫn chưa thật rõ ràngkhông giải

thích được

1.5.1.2 Kẹt khớp

Là dấu hiệu thường gặp trong thương tổn sụn chêm, được người bệnh

phàn nàn Tuy nhiên theo nhiều tác giả thì kẹt khớpnhưng không phải là dấu

Formatted: Indent: First line: 0.39", Line

spacing: Multiple 1.4 li

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic

Formatted: Condensed by 0.1 pt Formatted: Font: Not Bold, Not Italic,

Condensed by 0.1 pt

Formatted: A3, Left, Line spacing: Multiple

1.4 li, Widow/Orphan control

Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li

hiệu đặc hiệu

Ngoài thương tổn rách sụn chêm, kẹt khớp còn có thể gặp trong bệnh lý

như: sụn chêm hình đĩa, chuột khớp, sai khớp xương bánh chè, các bệnh lý

sụn khớp hoặc hiếm gặp hơn nhưlà trong bệnh lý phát triển phì đạiquá phát

dây chằng Hoffa [70]

1.5.1.3 Tràn máu khớp gối

Là dấu hiệu hay gặphằng định nhất trong chấn thương khớp Khi có tổn

thương sụn chêm, Tuy nhiên cần phân biệt rõ tính đặc trưng của tràn máu

khớp gối trong thương tổn sụn chêm với thương tổn dây chằng Trong tổn

sau chấn thương, khác với những Còn khi chấn thương có tổn thương dây

chằng, tràn máu khớp gối thường xuất hiện ngay trong những giờ đầu

Tuy nhiên, theo Triliat A trong những trường hợp chấn thương mạnh

gây tổn thương sừng sau của sụn chêm kèm theo có rách bao khớp phía sau

thì dịch khớp kèm theo máu tụ sẽ chảy ra ngoài khớp và nằm tại tổ chức dưới

da ngay những giờ đầu [106]

1.5.1.4 Các nghiệm pháp lâm sàng

Có nhiều nghiệm pháp, nhưng nhìn chung có thể chia thành những nhóm

như sau:

- Tìm đĐ iểm ấn đau khu trú:

+ Nghiệm pháp Bragrad: được Bragard K mô tả lần đầu tiên năm

1930 dựa trên sự dịch chuyển của sụn chêm khi gối gấp và xoay Nếu tổn

thương sụn chêm trong, bệnh nhân sẽ đau vùng khe khớp gối bên trong khi

cẳng chân xoay trong và ngược lại sẽ đau vùng khe khớp gối bên ngoài khi

xoay cẳng chân ra ngoài với bệnh nhân tổn thương sụn chêm ngoài [88]

+ Nghiệm pháp Steinmann II:

Thực hiện tương tự như nghiệm pháp Bragrad nhưng ngón tay người

khám đặt vào khe khớp Tay còn lại nắm cổ chân bệnh nhân và từ từ gấp gối

lại khi đánh giá tổn thương sừng sau và duỗi gối ra khi đánh giá tổn thương

Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li

sừng trước Dấu hiệu này dựa trên sự dịch chuyển của sụn chêm trên mâm chày khi gấp duỗi gối [76]

- Đau khi đè ép:

+ Nghiệm pháp Boehler:

Năm 1955, Boehler L phát hiện thương tổn sụn chêm qua cảm giác đau của bệnh nhân khi sụn chêm bị đè ép giữa lồi cầu và mâm chày Để đánh giá thương tổn sụn chêm trong tác giả làm động tác há khe khớp bên ngoài qua đó

ép khe khớp bên trong và làm ngược lại khi đánh giá thương tổn sụn chêm ngoài Nếu bệnh nhân thấy có xuất hiện cảm giác đau tại khe khớp bị ép thì sụn chêm bên đó bị tổn thương và theo dõi dây chằng bên đối diện bị tổn thương [99]

+ Nghiệm pháp Kroemer K.:

Được Kroemer K mô tả năm 1944, thực hiện tương tự dấu hiệu của Boehler Tuy nhiên song song với việc làm há khe khớp bên trong hoặc bên ngoài thì tiến hành gấp duỗi gối Khi tiến hành song song hai quá trình này sẽ phát hiện ra dấu hiệu đau của sụn chêm khi bị đè ép được chính xác hơn [89]

+ Nghiệm pháp Payr E.:

Năm 1936, Payr E mô tả dấu hiệu đánh giá thương tổn sừng sau sụn chêm trong khi ép khe khớp bên trong và gấp gối quá mức Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân đau khe khớp bên trong ở tư thế ngồi xếp bằng hoặc có thể thực hiện ở tư thế nằm [51]

+ Nghiệm pháp Cabot:

Dấu hiệu Cabot để đánh giá thương tổn sừng sau sụn chêm ngoài khi

há khe khớp bên ngoài và gấp gối quá mức [100]

- Đau khi mâm chày xoay quanh lồi cầu đùi:

+ Nghiệm pháp Steinmann I:

Vì sụn chêm trượt trên mâm chày khi gấp duỗi gối nên khi thực hiện nghiệm pháp ở các tư thế gấp duỗi gối khác nhau có thể chẩn đoán được khu trú vị trí sụn chêm bị tổn thương [90]

- Đau khi gấp, duỗi gối và xoay cẳng chân:

+ Nghiệm pháp Mac Murray: được Mc Muray mô tả năm 1942 dựa trên

hiện tượng “lục khục” trong khớp gối khi sụn chêm bị rách [51]

- Đau khi sụn chêm bị ép và xoay cẳng chân:

+ Nghiệm pháp Apley: được Apley mô tả năm 1947, dựa vào cảm giác đau

của bệnh nhân khi sụn chêm rách bị ép giữa lồi cầu đùi và mâm chày [13] Theo

Wirth C.J nghiệm pháp Apley có thể đạt được độ chính xác đến 85% trong

xác định thương tổn sụn chêm [98]

Ngoài ra còn có nhiều nghiệm pháp thăm khám sụn chêm như Test de

Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique [39], [69], [104]

Theo Zippel H tuỳ theo từng nghiệm pháp thăm khám lâm sàng mà tỷ lệ

chẩn đoán thương tổn sụn chêm có độ chính xác khoảng 60 đến 95% [99]

Ricklin P cho rằng cần phối hợp nhiều nghiệm pháp khác nhau để có tỷ lệ

chẩn đoán chính xác cao nhất Tác giả khuyên khi nghiệm pháp dương tính có

thể nghĩ đến thương tổn sụn chêm nhưng cũng không nên loại trừ trong

trường hợp nghiệm pháp âm tính [94]

Tóm lại, mỗi nghiệm pháp chẩn đoán rách sụn chêm có độ chính xác

khác nhau tuỳ theo thói quen thăm khám của thầy thuốc Vì vậy để có một kết

quả chẩn đoán chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp

khi thăm khám

1.5.2.1 Chụp X - quang thẳng, nghiêng

Đây là phương pháp hay dùng trong chấn thương khớp gối, tuy nhiên cần

chụp cả hai bên khớp để so sánh X - quang khớp gối không xác định được

thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ các bệnh lýí khác như dị vật khớp

gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớp kèm theo

1.5.2.2 Chụp khớp gối có cản quang sụn chêm khớp gối

Có 3 phương pháp được thực hiện tuỳ thuộc vào chất cản quang được sử

cả hai loại Đây là phương pháp có xâm lấn, có thể gây biến chứng nhiễm

Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li

Ngày nay, nhờ có những phương pháp chẩn đoáàn hiện đại, chụp X - quang

có cản quang khớp gối chỉ mang ý nghĩa lịch sử, ít giá trị trong chẩn đoán rách

sụn chêm [58]

1.5.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT sca n ner) có cản quang

Để phát hiện rách sụn chêm, cả hai phương pháp: CTscanner tiêm thuốc

nội khớp và chụp cộng hưởng từ đều có độ chính xác như nhau Nhưng CT

scanner có thuận lợi thêm là mô tả cấu trúc xương và do có độ phân giải

không gian cao nên có thể thấy rõ hơn những đường ráchrách rất nhỏ

Mặt khác, CT scanner tiêm thuốc nội khớp cung cấp hình ảnh sụn chêm

chính xác, ngay cả sau khi có cấy ghép hoặc bệnh nhân đang mang thiết bị

chỉnh hình trong hoặc quanh khớp Đặc biệt là đối với CT scanner đa lát cắt

càng cho hình ảnh rõ nét hơn Do đó CT scanner tiêm thuốc cản quang nội

khớp là một lựa chọn có giá trị ở bệnh nhân có chống chỉ định với chụp cộng

hưởng từ hoặc ở bệnh nhân có đặt thiết bị chỉnh hình khớp gối

Hình 1.7: So sánh hình ảnh rách sụn chêm A: Trên CT scanner có tiêm thuốc cản quang nội khớp: thấy không đồng đều

ở đỉnh sụn chêm ngoài B: Trên cộng hưởng từ: không thấy tổn thương

*Nguồn:The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and magnetic

resonance imaging invertigation - Muellner T., (1997) [58]

Bất tiện chủ yếu của kỹ thuật này là phải sử dụng tia xạ và nguy cơ liên

quan với việc tiêm thuốc trực tiếp nội khớp như nhiễm trùng khớp hoặc phản

ứng dị ứng với thuốc cản quang iode [58]

1.5.2.4 Siêu âm khớp

Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Centered, No bullets or

Năm 1986, Rabenseinfner L sử dụng đầu dò siêu âm tần số 7,5 MHz

chẩn đoán chính xác thương tổn đường rách dọc theo chiều dài sừng sau sụn

chêm Tác giả nhận thấy với những tổn thương sừng sau sụn chêm rất dễ dàng

nhận thấy trên siêu âm [92]

Hình 1.8: Hình ảnh rách sụn chêm trên siêu âm

*Nguồn: Die sonographiesche Untersuchung des Kniegelenkes - eine experimentle ind

klinische Studie - Rabenseifner L (1986) [92]

Gergross H và cộng sự (1986) khi đối chiếu kết quả giữa siêu âm và qua

nội soi khớp nhận thấy tỷ lệ chẩn đoán xác định của siêu âm trong thương tổn

sụn chêm khoảng 70 đến 90% tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu

âm Tác giả nhận thấy qua siêu âm có thể phát hiện được sự thay đổi cấu trúc

sụn chêm dù những thay đổi cấu trúc này rất nhỏ Sự thay đổi này có thể

không gây rách sụn chêm vào thời điểm đó nhưng sẽ dẫn đến hiện tượng rách

sụn chêm sau này [102]

1.5.2.5 Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện

năm 1945 Đến năm 1976 -1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được

hình ảnh đầu tiên trên người Ngày nay phương pháp này được ứng dụng rộng

rãi vì có độ tin cậy cao trong chẩn đoán thương tổn sụn chêm

Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United

States)

Formatted: Swedish (Sweden)

Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden)

Hình 1.9: Hình rách sụn chêm thể hiện Ttín hiệu cao dạng một đường đậm

trên hình T2W tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm

*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and

magnetic resonance imaging invertigation - , chứng tỏ có Muellner T (1997) [58]rách sụn

chêm

Hình 1.10: Hình ảnh rách thân sụn chêm trong và ngoài

*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and

magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T (1997) [58]

Cả hai đều có mảnh di lệch và kiểu rách này được xem là không vững

Hình 1.11 : (A) T2W và (B) T2W GRE:.sụn chêm rách kiểu quai xách (Ddấu

hiệu dây chằng chéo sau kép) (đầu mũi tên) cho thấysụn chêm rách kiểu quai

xách

*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and

magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T (1997) [58]

Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm trên cộng hưởng từ:

+ Về tín hiệu: tăng tín hiệu trên T2W ít nhất phải là 1 bờ của sụn chêm

Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic

Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: Calibri, 11 pt, Not Bold, Font

color: Auto, English (United States)

Formatted: Font: Calibri, 11 pt, English

+ Về hình thái: thấy các đường rách (đường bờ gợn sóng, không đều), hoặc

các hình ảnh đặc biệt giúp cho chẩn đoán rách sụn chêm dù không thấy đường

rách như: dấu hiệu “2 sừng trước” (do sừng sau bị rách đẩy ra phía trước), dấu

hiệu “quai xô nước”, “dây chằng chéo sau kép” trong rách quai xách, dấu hiệu

sụn chêm bị mỏng đi ở phía bao khớp, dày lên về phía bờ tự do…

Theo Steinbrich W nếu phối hợp với thăm khám lâm sàng thì độ chính

xác của chụp cộng hưởng từ khoảng 90% [95] Tuy nhiên phương pháp này

có nhược điểm đắt tiền và kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy

Do vậy một số tác giả cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử

và khám lâm sàng [95]

1.5.2.6 Thăm khám khớp bằng nội soiNội soi khớp chẩn đoán:

Có thể thấy, dựa vào khám lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình

ảnh thông thường đã có thể biết đượcThương tổn sụn chêm có thương tổn hay

không, tuy nhiênđã được các nhà khoa học có kinh nghiệm đấy cũng mới chỉ

là dựa vào khám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ trước, k, tuy

nhiên kết quả chưa đạt như mong muốn vì không thể biếtchưa xác định rõ

ràng vị trí rách, loại rách Nội soi khớp cho phép quan sát và tiếp xúc trực tiếp

từng thành phần trong ổ khớp nên là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác nhất,

giúp phẫu thuật viên đề ra được giải pháp điều trị cụ thể và tiên lượng được

mọi diễn biến đối với khớp Các tác giả đều nước ngoài cho rằng, sau khi đã

có chẩn đoán lâm sàngsơ bộ, nghi ngờ có thương tổn thì tốt nhất bước cuối

cùng là thực hiện nội soi khớp gối để vừa xác định lại chẩn đoán vừa có thể

đồng thờilà phương tiện kỹ thuật cao để điều trị tổn thương [70] sụn chêm

Năm 1913, Eugen Bircherhận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở

khớp nói chung và sụn chêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen

Bircher, một phẫu thuật viên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có

thể quan sát và đánh giá các thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp

gối

Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi

Formatted: French (France) Formatted: French (France)

khớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trường hợp không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được [31]

Cũng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trong việc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những bệnh nhân bị lao khớp gối bằng cách đưa ống kính soi qua đường rò của khớp

Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi ở một số nước trên thế giới Ví dụ như: tại Mỹ năm 1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà Lan và Đức năm 1937 bởi Hustinx Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm

1955 bởi Hurter [39], [65], [90], [101] Các tác giả đều thừa nhận rằng với: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp [16], [104]

Có thể thấy, nNội soi khớp gối là phương pháp tốt nhất để xác định các tổn thương trong khớp gối, mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông qua camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình Với

kỹ thuật nội soi, ta có thể thấy được trực tiếp vị trí rách, loại rách, màu sắc thật của sụn chêm và các tổn thương phối hợp Tuy nhiên, đây là phương pháp can thiệp nên có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn, thực hiện phải tuân thủ nghiêm ngặt những quy định về vô khuẩn

1.6 HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG RÁCH SỤN CHÊM

Tuỳ theo thời gian, vị trí, tính chất và hình thái đường rách mà phân chia thành nhiều loại khác nhau

1.6.1 Theo vị trí sừng của sụn chêm

+ Rách sừng trước sụn chêm

+ Rách sừng sau sụn chêm

+ Rách sừng giữa sụn chêm (thân)

1.6.2 Theo tính chất thời gian

+ Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thương

+ Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thương.

1.6.3 Theo phân vùng cấp máu sụn chêm

- Vùng đỏ - đỏ (vùng giàu mạch máu nuôi): chiếm 1/3 ngoài, vùng này

có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ liền nếu phát hiện sớm và khâu

phục hồi

- Vùng đỏ - trắng (vùng trung gian): ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch

máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể liền khi điều trị đúng nhưng kết quả

đem lại với tỷ lệ thấp hơn

- Vùng trắng - trắng (vùng vô mạch): 1/3 trong không có mạch máu nuôi,

rách ở đây không có khả năng liến lại nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách

Trên thực tế lâm sàng việc xác định ranh giới các vùng này dựa vào màu

sắc rất khó khăn Năm 1990 de Haven K E đã nghiên cứu giải phẫu và chỉ ra

rằng vùng sụn chêm từ sát bao khớp ra 3mm về phía bờ tự do là vùng đỏ - đỏ,

tiếp theo vùng sụn chêm cách bao khớp từ 3 đến 5 mm là vùng đỏ - trắng, còn lại

là vùng trắng - trắng [31]

1.6.4 Theo hình thái đường rách

Phân loại hình ảnh thương tổn sụn chêm theo hình thái đường rách

được đề cập nhiều vì cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị

- Theo cách phân loại tổn thương kinh điển của Trillat chia làm 3 độ

và áp dụng cho sụn chêm trong [81]

+ Độ I: đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong

+ Độ II: đường rách kéo dài ra phía trước tạo nên một cái quai, có thể

trật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa và

trật ra phía sau lồi cầu đùi

+ Độ III: như độ II nhưng quai này trật thường xuyên

- Phân loại theo O’Connor

Trong những phân loại thương tổn sụn chêm được đề cập, thì phân loại

Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden)

Formatted: Font: Not Bold, Not Italic Formatted: Swedish (Sweden)

Formatted: Swedish (Sweden)

của O’Connor được coi là đầy đủ và được áp dụng nhiều nhất:

Hình 1.12: Phân loại tổn thương sụn chêm theo O’Connor

A: rách dọc B: rách chéo C: rách nan quạt D: rách ngang E: rách biến dạng

*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T (2004) [80]

+ Rách dọc: đường rách dọc theo bờ chu vi của sụn chêm Khi đường

rách này dài gây kẹt khớp thì gọi là rách dọc kiểu quai xách

Hình 1.13: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách dọc kiểu quai xách

Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T (2004) [80]

+ Rách chéo cũng được xem như là rách kiểu vạt: thường gặp và xảy

ra tại điểm nối 1/3 giữa và 1/3 sau

Formatted: Centered, No bullets or

numbering

Formatted: Font: 12 pt, Italic

Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Indent: Left: 0.06"

Formatted: Justified Formatted: Hinh, Tab stops: Not at 0"

Hình1.14: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách chéo

*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T (2004) [80]

+ Rách hình tia (nan quạt): cũng thường xảy ra ở những vị trí điểm nối

1/3 giữa và 1/3 sau, chúng kéo dài từ mép tự do ngang qua sụn chêm đến phía

ngoại vi Kiểu rách này làm mất khả năng phân phối lực ra phía ngoại biên

của sụn chêm thường phải cắt sụn chêm toàn bộ

Hình 1.15: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách hình tia

*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T (2004) [80]

+ Rách ngang (rách theo chiều dày): thường xảy ra ở những người già,

chúng kéo dài từ bờ tự do ra phía ngoại biên, thường thoái hóa chất bên trong

sụn chêm Kiểu rách này chia sụn chêm thành hai phần phía trên và dưới

Hình 1.16: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách ngang

*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T (2004) [80]

+ Đường rách biến dạng: cũng thường xảy ra ở người già, kiểu rách này

thường gặp thay đổi mặt khớp và xảy ra ở nhiều mặt phẳng khác nhau

Formatted: Font: 12 pt Formatted: English (United States)

Formatted: Font: 12 pt Formatted: English (United States)

Formatted: Font: 12 pt Formatted: English (United States)

Hình 1.17: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách biến dạng

*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T (2004) [80]

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM

1.7.1 Điều trị bảo tồn :

Sụn chêm và những thương tổn của sụn chêm nó đã được biết đến từ thời

Hippocrates Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sự sai khớp và

việc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng

Năm 1731, Bass J đã mô tả hai trường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn

chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay ấn vào khe khớp bên ngoài

Năm 1773, William Bronfield cũng đã mô tả cách nắn sụn chêm bằng

cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp dần gối lại Sụn chêm sẽ trở

về vị trí giải phẫu

Năm 1803, VonHey cũng đưa ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối

khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại

Tuy nhiên, khi điều trị bảo tồn thì thời gian bất động bột kéo dài Bên

cạnh đó, phương pháp này cũng có nhược điểm là không xác định được chính

xác đường rách nhỏ hay lớn, rách dọc theo thân sụn chêm hay rách phức tạp,

rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là vùng vô mạch dẫn đến tỷ lệ thành công

thấp Theo Dehaven K.E tỷ lệ thành công là 38% [28] Do đó ngày nay các

tác giả trên thế giới gần như chọn biện pháp can thiệp tích cực là can thiệp

phẫu thuật trừ các trường hợp: đường rách dọc thân nhưng không hết chiều

dày; hoặc đường rách dọc hết chiều dày dưới 10mm và phần sụn chêm rách di

Formatted: Font: 12 pt Formatted: English (United States)

lệch ít hơn 3 3mm khi dùng que thăm dò; hoặc đường rách ngang dưới 5

5mm

1.7.2 Điều trị bằng phẫu thuật

- Phẫu thuật mở:

Năm 1867, Bradhurst W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêm

bằng cách phẫu thuật mở và đã lấy ra toàn bộ sụn chêm rách Tuy nhiên kết quả

mang lại chưa cao, hay gặp nhiễm khuẩntrùng khớp và ảnh hưởng đến vận động

khớp

Thomas Annandale [88] vào giữa thế kỷ XIX đã đưa ra khái niệm về

thương tổn sụn chêm Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình

bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, tác giả đề cập

tới việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp

- Phẫu thuật nội soi:

Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M vào

ngày 9 tháng 3 năm 1955 Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u tế bào

khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã thực

hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi

Sau thành công của Watanabe M phẫu thuật nội soi khớp gối đã được

phát triển mạnh mẽ Năm 1974, O’Connor B đã thực hiện phẫu thuật cắt sụn

chêm khớp gối qua nội soi tại Mỹ và đạt kết quả tốt McGinty J B đã ứng

dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trong khớp lên màn hình giúp cho

việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thương chính xác và thuận lợi hơn

Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi.,

Bergstrom (1983) , nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữa

phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác giả đi đến kết luận: phẫu thuật

nội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật phẫu thuật mở [88]

Các tác giả như: Pettrone F A.(1982), Martens M A (1986), Simpson

Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li

D A (1986) và Lohnert J (1986) đều đi đến kết luận: phẫu thuật cắt sụn

chêm khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồi chức năng

vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng đưa

bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thường so phẫu thuật phẫu thuật

mở [42], [53]

Phải đến thế kỷ XX, khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như

vai trò cơ sinh học của sụn chêm trong vận động của khớp gối được đầy đủ.,

Ccác nhà khoa học phẫu thuật chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính

xác các thương tổn sụn chêm trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm

còn lành Phẫu thuật nội soi ra đời đáp ứng được điều đó

1.7.2.1 Phẫu thuật thay thế sụn chêm

Phẫu thuật thay thế sụn chêm được thực hiện lần đầu tiên bởi Lexer E

(1916), khi sử dụng một dải mỡ tự thân của bệnh nhân để thay thế cho toàn bộ

sụn chêm bị tổn thương Nhưng phải đến năm 1933, kết quả này mới được

công bố khi Gebhardt K với kỹ thuật tương tự đã thành công khi áp dụng trên

thực nghiệm [23]

Cho đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu về việc sử dụng các chất

liệu khác nhau trong phẫu thuật thay thế sụn chêm Toyonaga T (1983) sử

dụng lưới sợi Teflon thay thế sụn chêm ngoài [10] Năm 1986, Veth R.P.H

sử dụng sợi Cacbon - Polyurethan - Polyactid để thay thế sụn chêm bị thương

tổn và đã cho kết quả tốt [83]

Việc sử dụng các chất liệu sinh học cũng được ứng sử dụng mạnh mẽ

Năm 1986, Johnson L sử dụng mảnh ghép sụn chêm tự thân lấy ở sừng trước

thay thế cho sừng sau sụn chêm trong để làm tăng độ vững chắc khớp gối và

cho kết quả tốt [82]

Formatted: Italian (Italy) Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li Formatted: Italian (Italy)

Formatted: Italian (Italy)

Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)

Hình 1.18: Mảnh ghép sụn chêm nhân tạo

* Nguồn: “Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques,

Rehabilitation and Clinical Outcome”, Journal of Orthropaedic & Sports Physical

Therapy - Timothy P (2006) [82]

Phẫu thuật ghép sụn chêm đồng loại được Wirth C J thực hiện lần đầu

tiên tại Đức vào ngày 25 tháng 5 năm 1984 tại Đức Tác giả sử dụng sụn

chêm tử thi được tiệt trùng bằng tia gama, bảo quản đông khô ở -30ºC để,

ghép phục hồi sụn chêm trong để nhằm làm tăng độ vững chắc khớp gối ở

những bệnh nhân đã bị tổn thương hoàn toàn sụn chêm trong [98] Kết quả

được đánh giá sau 2 năm thực hiện ở 23 bệnh nhân dựa vào mức độ phục hồi

sự vững chắc khớp gối trên lâm sàng và hình ảnh thăm khám qua nội soi

Toàn bộ số bệnh nhân phục hồi được độsự vững củachắc khớp gối Trên X -

quang và thông qua thăm khám bằng nội soi khớp, toàn bộ sụn chêm ghép đã liền

chắc với bao khớp, kích thước sụn chêm được giữ nguyên ở 22 trường hợp Có

một trường hợp sụn chêm bị teo nhỏ 1/3 kích thước, một trường hợp xuất hiện

phản ứng viêm tại bao khớp Không có trường hợp nào xuất hiện phản ứng

thải loại mảnh ghép Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu về miễn dịch

học đối với các chất liệu ghép đồng loại kém biệt hoá (homostatis) như gân,

xương, sụn, cân, dây chằng được thực hiện bởi Brown K L (1982), Goldberg

V M., Friedlander G E (1983) [60], [98]

Formatted: Font: 12 pt

Formatted: Font: 12 pt, Not Italic

Hình 1.19: Mảnh ghép sụn chêm đồng loại

Nguồn: “Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques,

Rehabilitation and Clinical Outcome”, Journal of Orthropaedic &

Sports Physical Therapy - Timothy P (2006) [82]

Hình 1.20: Ghép sụn chêm đồng loại

* Nguồn: “Meniscal Repair and Transplantation: Indications, Techniques,

Rehabilitation and Clinical Outcome”, Journal of Orthropaedic & Sports Physical

Therapy - Timothy P (2006) [82]

Tuy nhiên cho tới nay, gần như các chỉ định thay thế sụn chêm thường

hay áp dụng ở trẻ em có dị tật sụn chêm hình đĩa bẩm sinh là chủ yếu [24],

[60], [82], [85], [99]

1.7.2.2 Phẫu thuật cắt sụn chêm

- Cắt sụn chêm toàn phần: là sụn chêm được cắt hoàn toàn đến sáttận

bao khớp Trước đây, với kỹ thuật mở khớp, phần lớn sụn chêm rách đều

được lấy bỏ hoàn toàn hoặc là gần hoàn toàn.cắt sụn chêm toàn phần được chỉ

định điều trị cho những bệnh nhân tổn thương sụn chêm Nhiều tác giả còn

Lúc đó một số tác giả cho rằng: tổn thương sụn chêm là yếu tố gây đau và hạn

Formatted: Line spacing: 1.5 lines Formatted: Line spacing: Multiple 1.25 li

Formatted: Font: Not Italic

Formatted: Line spacing: Multiple 1.25 li Formatted: Font: 12 pt

Formatted: Font: 12 pt, Not Italic

chế vận động của gối, chỉ cần lấy bỏ là đủ Fairbank mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phim chụp X - quang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, tác giả nhận thấy tất cả các trường hợpthấy 33% đều có thay đổi rõ trên phim chụp X - quang, những hình ảnh như 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuất hiện hẹp khe khớp và và 18% biến dạng mặt khớp Hiện nay, tỷ lệ phải cắt bỏ hoàn toàn sụn chêm còn rất hãn hữu Các tác giải đều thống nhất nhận định rằng, phần sụn chêm lành còn lại dù có bé cũng vẫn còn tác dụng tốt trong việc ngăn cản quá trình thoái hóa khớp tiến triển.Về sau do sự hiểu biết

về chức năng và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắt sụn chêm toàn bộ hiện nay ít dùng

- Cắt một phần sụn chêm: là phẫu thuật cắt bỏ phần sụn chêm bị tổn

thương Robert Jones (1909) và Don King (1936) là những người đi tiên phong trong việc cắt bỏ một phần sụn chêm Các tác giả nhận thấy rằng cắt một phần có nhiều ưu điểm so với cắt toàn bộ sụn chêm như: ít gây chấn thương trong phẫu thuật, lượng máu tụ sau phẫu thuật ít hơn, giữ được tối đa phần sụn chêm lành để đảm bảo chức năng vận động của khớp cho nên giảm

tỷ lệ thoái hoá khớp sau nàysau phẫu thuật

Rõ ràng là phẫu thuật cắt sụn chêm một phần có nhiều ưu điểm hơn so cắt sụn chêm toàn bộ, Huckell (1964) [50] tìm thấy chỉ có 40% gối bình thường ở bệnh nhân cắt sụn chêm toàn bộ sau khi theo dõi 12 đến 22 năm Andersson - Molina nghiên cứu sự thay đổi mặt khớp trên phim chụp X -quang 14 năm theo dõi sau phẫu thuật và thấy rằng: 6/18 bệnh nhân hẹp khe khớp khi cắt bỏ một phần sụn chêm, 13/18 bệnh nhân hẹp khe khớp sau khi cắt toàn bộ sụn chêm [80]

Tuy nhiên không phải lúc nào cũng thực hiện cắt một phần sụn chêm được, nhất là những tổn thương phức tạp, rách ở sừng sau hay mặt dưới sụn chêm Bên cạnh đó một số những tổn thương sụn chêm có thể khâu bảo tồn sẽ cho kết quả tốt hơn

Hình 1.21: Hình ảnh nội soi rách sụn chêm và sau khi cắt sụn chêm một phần

*Nguồn: Meniscal repair - Wirth C R (1981) [85]

1.7.2.3 Phẫu thuật khâu lại sụn chêm nội soi

Đối với những sụn chêm rách do nguyên nhân chấn thương, nguyên tắc bảo

vệ được tối đa là tốt nhất Người ta tìm cách khâu lại những đường rách mới, ở

những sụn chêm bình thường.rách sụn chêm do chấn thương có chỉ định khâu thì

khâu bảo tồn sụn chêm nội soi là phương pháp xử trí tốt nhất vì giúp tránh được

các biến chứng sau cắt sụn chêm như: thoái hóa, hạn chế chức năng vận động

khớp gối

Phẫu thuật khâu sụn chêm được thực hiện đầu tiên bởi Thomas Annandale

(1885) bằng phẫu thuật mở khớp Sau đó các tác giả như: Lexer E (1931),

Jonasch (1964) thực hiện và kết quả mang lại cũng chưa rõ rệt [101]

Năm 1969, Ikeuchi là người ứng dụng đầu tiên phẫu thuật nội soi để

khâu sụn chêm Đến năm 1976, ông báo cáo kết quả khâu 4 trường hợp đầu

tiên, có 3 trường hợp thành công Năm 1978, Price C T vVà Allen W C

Bbáo cáo 36 trường hợp rách dọc sụn chêm ở phần rìa, kết quả có 30 trường

hợp không còn các triệu chứng điển hình của thương tổn là kẹt khớp, “lục

khục” trong khớp và khụy gối [70]

Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu, mô bệnh học,

người ta thấy rằng có những tổn thương sụn chêm có thể khâu phục hồi, bên cạnh

đó với sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã đem lại kết quả tốt hơn

Phải đến thập niên 80, quá trình khâu sụn chêm mới được ứng dụng

rộng rãi trên thế giới như: Henning (1980), Wirth (1981), Marshall D J

(1982) Các tác giả đã đưa ra chỉ định và kỹ thuật cụ thể cho quá trình khâu

Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United

States)

Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy) Formatted: Italian (Italy)

Formatted: Font: Not Bold

Formatted: Font: Not Bold

sụn chêm [55], [825], [825]

* Chỉ định: hiện nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất với chỉ định

của Timmy P.:

+ Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp (vùng

đỏ - đỏ và vùng đỏ - trắng), đối với bệnh nhân trẻ tuổi cân nhắc khâu cả

vùng trắng - trắng

+ Tốt nhất là rách mới không quá 8 tuần

+ Tốt nhất là khâu ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, tuy nhiên các nghiên cứu

gần đây thấy rằng kết quả cũng tốt ở bệnh nhân lớn tuổi

+ Khớp gối được khâu sụn phải vững, kết quả sẽ không tốt nếu khớp gối

mất vững [82]

* Các phương pháp khâu sụn chêm qua nội soi:

- Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài (inside - out)

Năm 1969 Hiroshi Ikeuchi tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu

sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài (Inside - out) Sau đó

Denning (1983), Albrecht, Olsen (1993)… tiếp tục phát triển kỹ thuật này

Hình 1.22: Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài

(A: hình nội soi, B: sơ đồ minh họa)

*Nguồn: Surgical treatment for meniscal injuries of the knee in adults - Howell J R

(2006) [39]

Ưu điểm của kỹ thuật này là ta có thể dễ dàng tiếp xúc với vị trí cần

khâu ở nơi sụn bị tổn thương Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi phải có dụng cụ

chuyên dụng, vì không thể định vị chính xác đầu ra ở ngoài khớp nên dễ gây

Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United

States)

tổn thương thần kinh mác chung (trong khâu sụn chêm ngoài) và tổn thương

thần kinh hiển hoặc các nhánh của nó (trong khâu sụn chêm trong), ngoài ra

còn gặp khó khăn trong khâu các vị trí sừng trước và sừng sau của sụn [39]

- Khâu sụn chêm hoàn toàn trong khớp (all inside)

Là kỹ thuật khâu khó khăn nhất, phức tạp nhất được Morgan mô tả lần

đầu tiên vào năm 1991, sử dụng các dụng cụ khâu chỉ chuyên dụng các hình

dạng khác nhau… thường dùng để khâu thân và sừng sau sụn chêm Sau đó

với sự phát triển khoa học kỹ thuật các mỏ neo nhân tạo như Rapidloc

(Mitek-Johnson & (Mitek-Johnson), T-Fax… đã giúp cho kỹ thuật dễ dàng và nhanh chóng

hơn, tuy nhiên chi phí cao, do đó hạn chế cho việc áp dụng trên lâm sàng, đặc

biệt là ở nước ta

Hình 1.23: Khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn trong khớp

*Nguồn: Arthroscopic all - inside repair using the Meniscus Arrow: long - term clinical

follow - up of 113 patients - Siebold R (2007) [75]

- Khâu sụn chêm từ ngoài vào trong khớp (outside - in)

Kỹ thuật này do Waren trình bày lần đầu tiên vào năm 1985 Với ưu

điểm đơn giản, không đòi hỏi dụng cụ chuyên dùng phức tạp, chi phí rất thấp,

tránh được các nhược điểm tổn thương thần kinh hiển, thần kinh mác… đã

giúp kỹ thuật này được ứng dụng một cách rộng rãi Tuy nhiên kỹ thuật này

cũng có nhược điểm như: khó định vị chính xác đầu kim vào đúng chỗ cần

khâu của sụn, khó khăn trong khâu sừng sau [39]

Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United

States)

Hình 1.24: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong

* Nguồn: Arthroscopic Meniscal Repair with use of outside - in technique - Scott A R

(2000 ) [72])

Ngày nay với những tiến bộ của các phương tiện kỹ thuật, các hiểu biết

ngày càng sâu cơ chế lành sụn, cấp máu cho sụn giúp cho kết quả khâu rách

sụn chêm do chấn thương ngày càng tốt hơn Năm 2008, Haklar khâu các rách

dọc sụn chêm ngoài cho 64 sụn chêm đạt kết quả rất tốt và tốt trên 90% [36],

Adreson (2010) báo cáo khâu 57 trường hợp rách sụn chêm, theo dõi sau 2

năm, kết quả rất tốt và tốt chiếm 52/57 trường hợp [12]

Các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như cận lâm sàng, lâm sàng

năm 2011 như: Likes R L [49], Ruiz Iban [71] (nghiên cứu thực nghiệm),

Seo H.S [73] (nghiên cứu qua second look), Hoffelner [38] (nghiên cứu qua

hình ảnh cộng hưởng từ và phóng xạ) đều có kết luận: nếu khâu sụn chêm ở

vùng cấp máu tốt (vùng đỏ - đỏ, đỏ - trắng) sẽ giúp lền sẹo nhanh hơn và khả

năng liền sẹo cao

Một số nghiên cứu thực nghiệm trên động vật của các tác giả như:

Pollo F.E (2004) [66], Weinand C (2006) [84], Ruiz (2011) [71] tiến hành

khâu sụn chêm ở vùng vô mạch (vùng trắng - trắng) kết hợp với sử dụng tế

bào gốc lấy từ tế bào mỡ trung mô Nhưng các nghiên cứu này chưa được ứng

dụng trên thực tế lâm sàng

Quá trình liền sẹo của sụn chêm bị rách diễn ra trong khoảng 10 tuần,

nhưng phải sau vài tháng mới bắt đầu xuất hiện tế bào sụn tại chỗ tổn thương

Tại nơi này, bên cạnh tổ chức xơ sợi còn có những tế bào sụn trong hyaline

giúp cho đảm bảo chức năng sinh học của sụn chêm sau khi liền sẹo Bằng

phương pháp chụp cộng hưởng từMRI - 3Tesla và hình ảnh nội soi (second -

Formatted: Font: 12 pt

look), các tác giả Feng H (2008) [34], Choi (2009) [28], Hoffelner (2011)

[38], Seo (2011) [73] đã chứng minh rằng sau 6 tháng quá trình liền sẹo gần

như hoàn toàn, nếu trường hợp nào chưa liền sẹo, xem như thất bại

Ngoài ra gần đây, có một số tác giả đề ra phương pháp khâu sụn chêm

có sử dụng cục máu đông ngoại sinh cho các đường rách ngang, sử dụng tấm

lưới collagen (từ năm 2003), thường chỉ định cho rách phức tạp tuy nhiên

chưa được công nhận rộng rãi [44]

Hình 1.25: Tạo cục máu đông ngoại sinh

* Nguồn: Repair of horizontal meniscal cleavage tear with exogenous fibrin clots –

Kamimura Tamiko (2011)

Hình 1.26: Khâu sụn chêm có sử dụng cục máu đông ngoại sinh

* Nguồn: Repair of horizontal meniscal cleavage tear with exogenous fibrin clots

-Kamimura Tamiko (2011)

Hình 1.27: Sử dụng tấm lưới collagen trong khâu rách sụn chêm

*Nguồn: A new surgical technique for arthroscopic repair of the meniscus root tear -

1.7.2.4 Đánh giá kết quả sau khi khâu sụn chêm

- Đánh giá kết quả dựa vào cảm giác chủ quan

Dựa vào cảm giác chủ quan và mức độ hài lòng của người bệnh,

O’Donoghue (1955), Tapper và Hoover (1969) đã đưa ra tiêu chuẩn đánh

giá kết quả các phẫu thuật tại khớp gối Mặc dù có những bất cập như

không lượng hoá được các triệu chứng lâm sàng còn tồn tại sau phẫu thuật,

các chỉ tiêu đánh giá phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của người

bệnh C, các phương pháp này đã được nhiều tác giả sử dụng trong thập

niên 70 của thế kỷ XX

Đánh giá phẫu thuật theo tiêu chuẩn của Tapper và Hoover [79]: rất tốt

(khớp gối bình thường, không đau), tốt (đau nhẹ khi vận động mạnh nhưng

không hạn chế vận động), vừa (đau thường xuyên khi cử động, hạn chế vận động

nhẹ), xấu (đau cả khi nghỉ ngơi, ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày)

- Đánh giá kết quả dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khách quan

Có thể kể đến những thang điểm đánh giá chức năng vận động khớp

sau phẫu thuật như thang điểm của Lysholm đưa ra năm 19811, [50], của

Marshall năm 1982, của Slocum năm 1984 [50] Những thang điểm này dùng

để đánh giá kết quả chung sau những phẫu thuật vùng khớp gối, căn cứ vào

các dấu hiệu lâm sàng như đau, sưng gối, kẹt khớp và lỏng khớp cũng như

dựa vào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như đi lại, lên cầu

thang, ngồi xổm và cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi lại để đưa ra những phân

loại kết quả khác nhau Tuy nhiên đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm: rất

tốt (91-100 điểm), tốt (77- 90 điểm), trung bình (68 - 76 điểm), xấu (dưới 68

điểm) hay được sử dụng vì đơn giản, thuận lợi

1.7.3 Nghiên cứu ở Việt Nam

Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêm nói

riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả các thành

phần thương tổn của khớp gối Sự ra đời và phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi

khớp đã giúp cho trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm đãb bước sang

một cuộc cách mạng mới

Formatted: Indent: First line: 0.5"

Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden)

Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden) Formatted: Swedish (Sweden)

Tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn

Văn Quang (1994) bước đầu dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương

tổn sụn chêm, tuy nhiên gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ [6]

Nguyễn Tiến Bình (2000), Phạm Chí Lăng và cộng sự (2000), trong

thông báo khoa học báo cáo ứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phần

sụn chêm bước đầu cho kết quả tốt [1], [6]

Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự (2003), báo cáo kết quả nghiên cứu sử

dụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp và Trịnh Đức Thọ qua phẫu

thuật cắt sụn chêm cho 35 trường hợp cũng cho kết quả rất tốt [2], [7]

Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự (2004), với 34 bệnh nhân thương tổn

sụn chêm do chấn thương được phẫu thuật nội soi cắt lọc cho kết quả tốt [5]

Năm 2004, Lê Anh Việt ở Bệnh viện 354 [8] cũng có báo cáo về nội soi cắt

lọc sụn chêm cho kết quả tương tự

Trương Kim Hùng (2009) qua nghiên cứu 116 trường hợp thương tổn

sụn chêm, qua đó mô tả hình thái tổn thương qua nội soi: 56,2% rách dọc,

20% rách chéo, 9,6% rách phức tạp, 7,2% rách ngang và 4% rách nan quạt

Tác giả cho rằng kết quả phẫu thuật cắt sụn chêm phụ thuộc vào: hình thái

thương tổn, thời điểm can thiệp phẫu thuật và tập luyện sau đó

Năm 2012 tác giả Nguyễn Quốc Dũng, trong luận án Tiến sỹ của mình

có 442/450 trường hợp rách sụn chêm được khâu Tuy nhiên tác giả chỉ khâu

với kỹ thuật từ trong ra ngoàải với loại rách dọc ở thân và sừng sau sụn chêm

trong và thân sụn chêm ngoài Kết quả nhóm khâu là rất tốt [3]

Tuy nhiên, các nghiên cứu về rách sụn chêm nói chung và trong chấn

thương nói riêng còn lẻ tẻ,.Các nghiên cứu này đa phần tập trung vào cắt lọc

sụn chêm, rất ít nghiên cứu riêng biệt về khâu rách sụn chêm trong chấn

thương; đồng thời chưa đưa ra một cách khái quát, các kiến nghị trong vấn đề

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân rách sụn chêm do chấn thương

được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi khớp gối, trong đó chúng tôi chọn ra

nhóm bệnh nhân được khâu sụn chêm tại bệnh viện Thống Nhất - thành phố

Hồ Chí Minh, từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 12 năm 2011 Nhóm còn lại

không có chỉ định khâu chúng tôi thực hiện nghiên cứu khác

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán bị rách sụn chêm do chấn thương và được

phẫu thuật khâu qua nội soi không phân biệt tuổi, giới

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tổn thương sụn chêm có kèm theo trật khớp gối, lỏng gối do tổn

thương dây chằng, gãy xương vùng gối

- Bệnh nhân có kèm theo thương tổn bề mặt sụn khớp lồi cầu đùi, mâm

chày và mặt sau xương bánh chè độ IV theo cách phân loại của Outerbridge

K K.:

+ Độ I: mặt sụn khớp mềm và có những vị trí bị phồng lên

+ Độ II: có những đường nứt trên mặt sụn nhưng ngắn hơn 1,25cm

+ Độ III: có những đường nứt trên mặt sụn nhưng dài hơn 1,25cm,

chưa có tổn thương đến lớp xương xốp dưới sụn

+ Độ IV: thương tổn sụn khớp sâu, rộng gây lộ phần xương xốp

dưới sụn

- Các bệnh nhân vì những lý do khác nhau không theo dõi được

2.1.3 Chỉ định phẫu thuật

Formatted: Font: Not Italic

Formatted: Font: Bold Formatted: Font: Times New Roman, 14 pt,

Bold

Formatted: Normal, Justified, Line spacing:

1.5 lines

- Triệu chứng điển hình với đau khe khớp khi thăm khám, lục khục

trong khớp hay kẹt khớp, giới hạn tầm vận động của khớp

- Dấu hiệu ngồi xổm hay lên xuống cầu thang khó khăn

- Thăm khám lâm sàng có một nghiệm pháp dương tính trong các

nghiệm pháp: Appley, Mc Murray, Steimann I

- Điều trị bảo tồn thất bại

- Chụp cộng hưởng từ có tổn thương sụn chêm

Chỉ định khâu sụn chêm:

Trong nghiên cứu, chúng tôi thống nhất với chỉ định khâu của Timmy P.:

+ Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp (vùng đỏ

- đỏ và vùng đỏ - trắng), đối với bệnh nhân trẻ tuổi cân nhắc khâu cả vùng

trắng - trắng

+ Tốt nhất là rách mới không quá 8 tuần Đối với bệnh nhân trẻ tuổi cân

nhắc chỉ định khi rách trên 8 tuần

+ Tốt nhất là khâu ở bệnh nhân dưới 45 tuổi, nếu trên 45 tuổi cần cân

nhắc [91]

Với những hiểu biết ngày càng rõ hơn về vai trò của sụn chêm, quá

trình và cơ chế liền sụn, cùng với các biến chứng về lâu dài do cắt sụn chêm

gây nên Các tác giả trên thế giới và chúng tôi đều quan niệm cần khâu bảo

tồn tối đa các rách sụn chêm do chấn thương khi có thể, để tránh các biến

chứng lâu dài như: hạn chế vận động, mất vững, thoái hóa khớp gối

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

+ Nghiên cứu tiến cứu bằng phương pháp mô tả cắt ngang, theo dõi dọc

+ Nghiên cứu mô tả cắt ngang để nghiên cứu lâm sàng

+ Thăm khám và chẩn đoán theo bệnh án mẫu

+ Kiểm tra bệnh nhân sau phẫu thuật về lâm sàng, chức năng khớp gối

theo thang điểm Tapper và Hoover, Lysholm theo lịch hẹn sau phẫu thuật 1

Formatted: Font: Not Italic Formatted: Indent: First line: 0.38" Formatted: Font: Not Bold

tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng So sánh các kết quả phẫu thuật tại các thời điểm này

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu:

Từ tháng 6 năm 2007 đến tháng 12 năm 2011, chúng tôi thu thập được

72 bệnh nhân (72 sụn chêm) rách sụn chêm do chấn thương được phẫu thuật khâu qua nội soi tại bệnh viện Thống Nhất – thành phố Hồ Chí Minh Chúng tôi có phiếu nghiên cứu với các chỉ tiêu được đánh giá:

2.2.2.1 Các yếu tố dịch tễ

- Tuổi, giới

- Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

- Bên gối bị tổn thương, thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, thời gian nằm viện

2.2.2.2 Các thăm khám lâm sàng

- Các dấu hiệu cơ năng: đau, sưng gối, lục khục khớp, kẹt khớp, teo cơ

tứ đầu đùi…

- Đánh giá biên độ vận động của khớp gối, mức độ teo cơ đùi nếu có

- Đánh giá bảng điểm Lysholm trước phẫu thuật

- Thăm khám khớp gối cơ bản phát hiện các tổn thương phối hợp

- Các nghiệm pháp thăm khám đánh giá tổn thương sụn chêm:

+ Nghiệm pháp Steinmann I:

Bệnh nhân nằm ngửa, gấp háng và gấp gối Một tay người khám ôm lấy khớp gối, tay còn lại ôm lấy bàn chân bệnh nhân và xoay trong hoặc xoay ngoài cẳng chân để đánh giá thương tổn sụn chêm ngoài hoặc sụn chêm trong tương ứng qua cảm giác đau của bệnh nhân

Vì sụn chêm trượt trên mâm chày khi gấp duỗi gối nên khi thực hiện nghiệm pháp ở các tư thế gấp duỗi gối khác nhau có thể chẩn đoán được khu

trú vị trí sụn chêm bị tổn thương [21]