Đánh giá hiệu quả phục hồi vận động của phương pháp châm cải tiến kết hợp vận động trị liệu trên bệnh nhân nhồi máu não trên lều

Đánh giá hiệu quả phục hồi vận động của phương pháp châm cải tiến kết hợp vận động trị liệu trên bệnh nhân nhồi máu não trên lều

-

TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA

PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013

-

TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA

PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN

Mã số: 62 72 60 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS PHAN QUAN CHÍ HIẾU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và

chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Trịnh Thị Diệu Thường

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3

1.1 Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ 3

1.2 Đột quỵ theo quan niệm của YHCT 17

1.3 Nghiên cứu không dùng thuốc giúp phục hồi vận động sau đột quỵ 27

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.3 Tổ chức thực hiện 47

2.4 Phương pháp can thiệp 47

2.5 Tiêu chuẩn theo dõi và đánh giá 51

2.6 Phương pháp thống kê 52

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 53

3.1 Số liệu thống kê 53

3.2 Đặc điểm chung của đối tượng tại thời điểm trước nghiên cứu 53

3.3 Kết quả điều trị 62

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 75

4.1 Bàn luận về số liệu thống kê 75

4.2 Bàn luận về hiệu quả của châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia tập luyện 78

4.3 Bàn luận về yếu tố liên quan đến nhóm đáp ứng điều trị không tốt 90

4.4 Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 94

4.5 Một số khó khăn và tai biến của phương pháp 96

4.6 Vấn đề y đức của đề tài 96

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 98 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

2 ARA (Action research arm): Nghiên cứu vận động cánh tay

10 MBI (Modified barthel index): Thang điểm Barthel chỉnh sửa

11 MMAS (Modified modified ashworth scale): Thang đánh giá vận động được sửa đổi

12 NMN : Nhồi máu não

13 RCTs (Randomized clinical trials): Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

15 SIAS (Stroke impairment assessment set): Bộ đánh giá suy giảm đột quỵ

16 STREAM (Stroke rehabilitation assessment of movement): Đánh giá phục hồi chức năng sau đột quỵ

17 VLTL : Vật lý trị liệu

19 XHN : Xuất huyết não

20 YHCT : Y học cổ truyền

21 YHHĐ : Y học hiện đại

2 Bảng 1.2 : Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn động mạch cảnh 9

3 Bảng 1.3 : Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn đốt sống nền 9

4 Bảng 1.4 : Những thiếu hụt chức năng đặc thù của bán cầu 10

5 Bảng 1.5 : Các rối loạn hành vi và tri giác 10

6 Bảng 1.6 : Thứ tự phục hồi vận động theo thời gian 14

7 Bảng 2.1 : Số thứ tự và phương pháp can thiệp đã được ngẫu nhiên 40

8 Bảng 3.1 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu 53

9 Bảng 3.2 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo)

55

10 Bảng 3.3 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo) 57

11 Bảng 3.4 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo)

58

12 Bảng 3.5 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo) 59

13 Bảng 3.6 : So sánh phục hồi vận động chi trên trước- sau điều trị ở từng nhóm nghiên cứu 62

14 Bảng 3.7 : So sánh phục hồi vận động chi trên ở 2 nhóm 63

15 Bảng 3.8 : So sánh phục hồi vận động chi dưới trước và sau điều trị ở từng nhóm nghiên cứu 65

16 Bảng 3.9 : So sánh phục hồi vận động chi dưới ở 2 nhóm 65

17 Bảng 3.10 : So sánh điểm phục hồi vận động theo thang đo Barthel trước sau điều trị trong từng nhóm nghiên cứu 67

18 Bảng 3.11 : So sánh điểm phục hồi vận động theo thang đo Barthel ở 2 nhóm 67

2 Hình 1.2 : Hệ thống nâng đỡ thể trọng 29

3 Hình 1.3 : Các bài tập vận động VR 32

4 Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu 54

5 Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới ở 2 nhóm nghiên cứu 54

6 Biểu đồ 3.3 : Phân bố thời gian đột quỵ đến lúc điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu 56

7 Biểu đồ 3.4 : Phân bố hôn mê lúc khởi bệnh ở 2 nhóm nghiên cứu 56

8 Biểu đồ 3.5 : Phân bố số lần đột quỵ ở 2 nhóm nghiên cứu 57

9 Biểu đồ 3.6 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở 2 nhóm nghiên cứu 58

10 Biểu đồ 3.7 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh béo phì ở 2 nhóm nghiên cứu 59

11 Biểu đồ 3.8 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở 2 nhóm nghiên cứu 60

12 Biểu đồ 3.9 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh rối loạn lipid máu ở 2 nhóm nghiên cứu 61

13 Biểu đồ 3.10: Phân bố tỉ lệ mắc bệnh lý tại tim ở 2 nhóm nghiên cứu 61

14 Biểu đồ 3.11: Số vòng bỏ được trong 1 phút ở 2 nhóm nghiên cứu 64

15 Biểu đồ 3.12: Số vòng bỏ được trong 3 phút ở 2 nhóm nghiên cứu 64

16 Biểu đồ 3.13: Phục hồi vận động theo thang đo đi bộ 10m có dụng cụ ở 2 nhóm nghiên cứu 66

17 Biểu đồ 3.14: Hiệu quả phục hồi vận động theo điểm số Barthel ở

2 nhóm nghiên cứu 68

18 Biểu đồ 3.15: Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm chứng 70

20 Biểu đồ 3.17: Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu 72

MỞ ĐẦU

Đột quỵ cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp Hiện trên thế giới có khoảng 5 triệu người bị đột quỵ Đây là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu và để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội

Tại Hoa kỳ, mỗi năm có 700.000 người bị đột quỵ, nghĩa là cứ 45 giây

sẽ có 1 người bị đột quỵ, số bệnh nhân hiện đang sống là 4.700.000 người [15] Trong số những người sống sót sau đột quỵ có 1% bệnh nhân (BN) cần những hỗ trợ các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, 20% những người sống sót

có yêu cầu trợ giúp về vận động, 71% số người sống sót vẫn không thể làm việc được sau 7 năm bị đột quỵ [49]

Tại Việt Nam, với dân số 80 triệu dân, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị đột quỵ, làm chết khoảng 100.000 người Hiện Việt Nam có 486.400 người bị mất sức lao động, tàn tật do đột quỵ [15] Theo một nghiên cứu cấp

Bộ về Dịch tễ học đột quỵ tại 3 tỉnh: thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang [15] tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 2,5/1000 dân, tỷ lệ bệnh toàn bộ (còn đang sống) 6,08/1000 dân, tỷ lệ tử vong 1,31/1000 dân Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất Theo thống kê của Bộ Lao Động – Thương binh – Xã hội, năm 2005 cả nước có khoảng 5,3 triệu người tàn tật Trong đó, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9%, khó khăn

về học chiếm 12,2%, khó khăn về nhìn là 12,2%, khó khăn nghe nói là 7,6%, rối loạn tâm thần là 9,2% và động kinh chiếm 6,9% [4] Vì vậy, giải quyết vấn đề phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ là vấn đề cấp thiết và quan trọng, giúp cho bệnh nhân hòa hợp với gia đình và cộng đồng

Những nghiên cứu phục hồi vận động sau đột quỵ trước đây cho thấy:

Y học cổ truyền (YHCT) có nhiều nghiên cứu trong phục hồi vận động cho

bệnh nhân sau đột quỵ được chứng minh có hiệu quả như dùng Hoa đà tái tạo hoàn, thể châm, điện châm… Trong đó, nổi bật với việc ứng dụng kết hợp giữa lý luận YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) nghiên cứu về châm cứu cải tiến trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ với tỉ lệ tốt khá theo xếp loại Bathel là 62% [30] Nghiên cứu của YHHĐ về vai trò vật lý trị liệu trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ đã được chứng minh có hiệu quả [38],[43],[50],[58],[59],[60] Ngoài ra, các nghiên cứu chứng minh tác dụng của yếu tố tinh thần, chủ động tham gia tập luyện làm tăng kết quả điều trị yếu liệt sau đột quỵ rất đáng quan tâm [41],[52] Đề tài này được tiến hành nhằm phối hợp 3 liệu pháp trên để xem khả năng phục hồi vận động sau đột quỵ có tốt hơn không?

Mục tiêu tổng quát

Xác định hiệu quả của phương pháp thể châm cải tiến phối hợp tập vận động chủ động trong lúc châm trong phục hồi vận động trên BN nhồi máu não trên lều

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ

1.1.1 Đại cương

Theo Tổ chức y tế thế giới “Đột quỵ là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh chức năng, thường khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương

sọ não”

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thiếu máu cục bộ cấp

1.1.2.1 Nguyên nhân sinh bệnh của thiếu máu cục bộ cấp [7],[56]

Hai cơ chế sinh bệnh chính của NMN là cơ chế tắc mạch và cơ chế huyết động Cơ chế huyết động ít gặp và thường gây nhồi máu vùng xa, vùng ranh giới giữa các vùng tưới máu của động mạch Cơ chế tắc mạch gặp trong phần lớn các trường hợp Nói chung, gồm bốn nhóm chính:

- Bệnh tim: Đột quỵ não do tim có thể xảy ra theo một vài cơ chế Đầu tiên là cơ chế huyết động do suy bơm gây giảm tưới máu toàn bộ, gặp trong nhồi máu cơ tim, suy tim ứ huyết, ngưng tim do loạn nhịp Tuy nhiên, cơ chế phổ biến nhất là lấp mạch với cục huyết tắc xuất phát từ tim, gây thiếu máu cục bộ Nguồn huyết khối từ tim có thể xảy ra do ứ trệ tuần hoàn trong buồng tim, gặp trong rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim ứ huyết, tổn thương nội tâm mạc, nhồi máu cơ tim cấp, vật thể lạ tại tim như van tim nhân tạo…

- Bệnh mạch máu lớn (vùng cổ-sọ) : Xơ vữa động mạch là quá trình hình thành và tiến triển chậm, thường kéo dài từ 5-10 năm Khởi đầu là các tổn thương nội mạc động mạch, thấm mỡ, và thu hút các tế bào máu theo thứ tự là monocyte, đại thực bào, tiểu cầu, fibrin và hồng cầu và nhanh chóng tạo mảng

xơ sau đó làm thành mạch dầy lên, lòng mạch hẹp lại Khi mảng xơ bị tổn

thương như loét, nứt, vỡ sẽ hình thành cục huyết khối trên mảng xơ, dẫn tới tắc mạch hoàn toàn hoặc vỡ ra trôi theo dòng máu gây lấp mạch đoạn xa

- Bệnh mạch máu nhỏ : Mạch máu nhỏ nội sọ là các động mạch nhỏ, có đường kính <500μm Tổn thương não do bệnh mạch máu nhỏ thường nằm sâu trong vùng gian não hạch nền, đồi thị, thân não, đặc biệt là cầu não Trên hình ảnh CT não, tổn thương biểu hiện bằng những vùng giảm tỷ trọng có đường kính nhỏ vài cm, trong đó dạng nhồi máu lỗ khuyết có đường kính nhỏ hơn 1,5cm Các nhánh động mạch nhỏ, xuyên sâu này khi tắc nghẽn dễ gây triệu chứng do chúng thường là nhánh tận, không có hoặc có bàng hệ rất nghèo nàn Nhồi máu não ở các động mạch nhỏ có thể do các nguyên nhân sau: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm động mạch

- Bệnh huyết học: Những bất thường thành phần tế bào máu và protein huyết tương có thể dẫn đến tình trạng tăng đông, với thay đổi độ nhớt máu và kết tập tiểu cầu, là trạng thái thúc đẩy gây đột quỵ thiếu máu cục bộ Những rối loạn tế bào máu và protein thường gặp: tăng hồng cầu nguyên phát hay thứ phát, bệnh tăng tiểu cầu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh hồng cầu liềm, rối loạn protein huyết, hội chứng kháng thể kháng phospholipid, thiếu protein C, protein S và antithrombin III, bệnh bạch cầu, đông máu nội mạch rải rác

1.1.2.2 Sinh bệnh học của thiếu máu cục bộ cấp [1],[2],[7],[56]

Thiếu máu não cục bộ là do nghẽn mạch tạm thời hoặc lâu dài do huyết khối hoặc huyết tắc một mạch máu, hậu quả là giảm cung cấp máu gây NMN Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai : vùng trung tâm có lưu lượng rất thấp và bao quanh là vùng giảm lưu lượng không quá thấp Vùng trung tâm nhồi máu có lưu lượng máu 12 hoặc ít hơn 12ml/100mg/100g não/phút (bình thường là 50ml) : tổn thương không hồi phục ngay trong giờ đầu Nhưng thành phần não hoại tử bao gồm: neuron, thần kinh đệm, mạch máu Xung

quanh vùng trung tâm cũng là vùng não có lưu lượng máu thấp khoảng từ 12 - 22ml/100g não/ phút thì tổn thương sẽ trở nên không hồi phục trong nhiều giờ sau đột quỵ, nếu không được tái cấp máu kịp thời Vùng mô não có khả năng phục hồi này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra)

Vùng tranh tối tranh sáng được xác định là vùng thiếu máu mất điện sinh

lý nhưng vẫn còn duy trì điện thế màng và điện thế hoạt động xuyên màng Vùng tranh tối tranh sáng còn là vùng mô não được tưới máu dưới mức bình thường nhưng chưa đến mức hoại tử như vùng trung tâm trong nhiều giờ sau đột quỵ Nhiều tác giả (Hakin, Astrup - 1987) xác định vùng tranh tối tranh sáng như là vùng “phục hồi cơ sở”, vùng có thể “sống được” Từ những cơ sở trên, một khái niệm mới được đưa ra là “cửa sổ điều trị” trong đột quỵ Khả năng và thời gian có thể phục hồi của tế bào não phụ thuộc vào quá trình tiến triển của đột quỵ, kết hợp với đặc tính tuần hoàn bàng hệ và các yếu tố toàn thân, vì thế mỗi BN có vùng tranh tối tranh sáng với đặc tính riêng và thời gian cửa sổ điều trị riêng

- Trong thiếu máu não cấp, lưu lượng máu não giảm dẫn đến giảm thiểu

dự trữ năng lượng (ATP) và nhiên liệu để tổng hợp chúng (glucose, glycogen,

và các nguồn khác như acid béo tự do - FFA, ketone) Bình thường chuyển hóa ái khí có hiệu suất cao, giáng hóa 1 mol glucose cho ra 36 mol ATP Trong vùng thiếu máu, trữ lượng oxy giảm, chuyển hóa phải dùng đường yếm khí với hiệu suất giảm xuống mức thấp nhất, 1 mol glucose chỉ cho 2 mol ATP Mặt khác, chuyển hóa yếm khí còn sản sinh acid lactic gây toan hóa mô tại chỗ ATP đóng vai trò quan trọng cung cấp năng lượng cho các bơm ion đảm bảo áp suất thẩm thấu trong tế bào cân bằng với gian bào, đảm bảo năng lượng dẫn truyền xung thần kinh theo sợi trục và sinh tổng hợp lipid, protein, polysaccaride, DNA, RNA và các hóa chất trung gian Nếu tổng hợp ATP bị

ức chế do thiếu oxy và/hoặc thiếu máu (giảm glucose), dự trữ năng lượng chỉ

duy trì một thời gian ngắn Lưu lượng máu khi giảm khoảng 50% sẽ gây giảm hoạt động điện não, nếu giảm dưới 40% thì sẽ làm mất sóng điện não Trong vùng thiếu máu não mức độ vừa phải, năng lượng còn đủ để có thể duy trì cho hoạt tính synapse, vì thế tế bào vùng thiếu máu có thể còn sống được Sự suy giảm ATP làm cho các bơm ion Ca, K, Na hoạt động kém sẽ đẫn đến Ca, Na

ồ ạt vào trong nội bào, K đi ra ngoại bào, khởi động sự rối loạn chuyển hóa dẫn đến chết tế bào Quá trình rối loạn chuyển hóa glucose yếm khí và luồng

Ca, Na ồ ạt vào nội bào dẫn đến sự giải phóng các hóa chất trung gian, các acid amine kích thích sản sinh glutamade, aspartate, glycin, GABA, dopamine, serotonin và norepinepherin làm tăng acid hóa vùng mô não thiếu máu gây chết tế bào

- Trong vùng thiếu máu não, gốc tự do tăng quá mức, ngoài nguồn sản sinh từ acid arachidonic, các gốc tự do còn được sinh ra từ hệ thống enzyme hoạt hóa với Ca chuyển từ xanthin dehydrogenase sang xanthinoxidase, kích hoạt men nitric oxide synthase và giải phóng gốc tự do nitric oxide (NO) Sự tăng sản xuất gốc tự do hydroxyl (HO) phá hủy cấu trúc protein, acid nucleic, làm suy giảm các emzyme phụ thuộc phospholipid, phá hủy khuynh độ nồng

độ làm thay đổi vận chuyển nước qua màng, ly giải tế bào dẫn đến chết tế bào Ở vùng thiếu máu, hệ miễn dịch bị kích thích sản xuất ra cytokin và PAF (Platelet Activating Factors) - yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cũng được phóng thích

từ tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu và tế bào nội mô

- Ở chất trắng, tổn thương do thiếu máu não không thông qua các acid amine Sau khi ATP giảm, khử cực màng bị rối loạn, Na, Cl, Ca và nước ồ ạt

đi vào trong tế bào và trong myelin gây phá hủy sợi trục

1.1.3 Biểu hiện rối loạn chức năng sau đột quỵ [1],[18],[23],[26]

1.1.3.1 Di chứng vận động

Tổn thương vỏ não dưới vỏ

- Tổn thương nhỏ khu trú một vùng vỏ não gây yếu, liệt khu trú một phần cơ thể nào đó Ví dụ: bàn tay đối bên

- Tổn thương vùng vỏ não do động mạch não trước có thể gây yếu liệt ở một phần chân đối diện

- Tổn thương vùng động mạch giữa chi phối gây yếu liệt khu trú ở tay và mặt đối bên

chi, liệt nhiều hơn ở các chi vận động tinh vi

giác, bán manh đồng danh, mất ngôn ngữ, rối loạn nhận thức thị giác - không gian và sơ đồ bản thân, động kinh cục bộ

- Riêng trường hợp tổn thương lan rộng lan tỏa ở vỏ não và dưới vỏ gây yếu hoặc liệt đều cả tay chân và mặt đối bên, có thể kèm theo mất ngôn ngữ, tổn thương thị trường hoặc rối loạn cảm giác kiểu vỏ não

Tổn thương bao trong

Là nơi toàn bộ các sợi tập trung lại, thường gây yếu liệt nặng đều ở cả tay và chân, mặt đối bên Từng chi cũng bị liệt toàn bộ, cả gốc và ngọn chi, ở tất cả các cơ

trong

muộn…) trong tổn thương bao trong - đồi thị

Tổn thương thân não

Gây liệt tứ chi nếu có tổn thương lớn, thường đi kèm rối loạn cảm giác, bất thường các dây sọ và mất cân bằng Các tổn thương khu trú sẽ gây tổn thương dây sọ cùng bên và liệt nửa người đối bên Tùy theo dây sọ bị tổn thương khám được trên lâm sàng mà ta có thể xác định tương đối vị trí tổn thương

Bảng 1.1: Vị trí tổn thương thân não

Vị trí

tổn thương

Tên hội chứng

Dấu thần kinh cùng bên tổn thương

Dấu thần kinh đối bên

tổn thương

Liệt VII trung ương

HC Fovill cuống não

Liệt nửa người

Liệt mặt trung ương

Liệt chức năng nhìn ngang

cầu não cao

Liệt chức năng nhìn ngang

Liệt nửa người

Liệt mặt trung ương

HC Fovill cầu não thấp

Liệt chức năng nhìn ngang

Liệt mặt ngoại biên

Liệt nửa người

HC Millard

Liệt nửa người không có liệt mặt

Liệt nửa người không có liệt mặt

HC một nửa hành não

HC tiểu não

Liệt IX, X

HC Claude Bernard- Horner

Liệt nửa người không có liệt mặt

Rối loạn cảm giác

1.1.3.2 Các khiếm khuyết chức năng chung liên quan với vận động Bảng 1.2: Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn động mạch cảnh

Thứ

Bảng 1.4: Những thiếu hụt chức năng đặc thù của bán cầu

Thứ

1.1.3.3 Các rối loạn hành vi và tri giác

Bảng 1.5: Các rối loạn hành vi và tri giác

tính

1.1.3.4 Các thay đổi cảm giác

- Thường rối loạn cảm giác sờ: ¼ số người mắc bệnh cảm giác sờ nửa thân Rối loạn khác nữa thường gặp mất cảm giác nửa thân Thông thường nhất người bệnh thấy tê ở đầu ngón tay, ngón chân, lúc thì cảm giác kiến bò lúc thì tê

1.1.3.5 Các thay đổi về tri giác

- Bán manh: mất một nửa thị trường

- Mất nhận thức: mất nhận thức thị giác, xúc giác, thính giác

- Mất vùng động tác: còn gọi là loạn phối hợp động tác

1.1.3.6 Mất ngôn ngữ:

- Mất ngôn ngữ Broca: nằm ở thùy trán phía sau hồi trán dưới Khi tổn thương người bệnh mất khả năng nói thành lời nhưng căn bản vẫn giữ được khả năng am hiểu lời nói

- Mất ngôn ngữ Wernicke: nằm ở thùy thái dương, phía sau hồi thái dương trên Khi tổn thương mất khả năng am hiểu lời nói thường nói nhiều

- Não có những cách sao chép mới: Những cách này chỉ xuất hiện khi

ổ chính thức không còn chức năng Cơ chế này giữ vai trò chính trong việc phục hồi

- Sử dụng các phần khác của não: điều này có thể coi như thay đổi

chức năng của một số tế bào thần kinh gọi là tính tạo hình của não Các phần não còn lại (không bị tổn thương) được học tập thêm một số chức năng mới

Mà trước kia không dùng đến chức năng này, nay lại làm nhiệm vụ dẫn truyền thông tin Cũng có thể một số vùng khác phải làm thêm nhiệm vụ Tính tạo hình cho đến nay chưa rõ, nên cũng không biết chắc chắn là não được phục hồi bao nhiêu Nhưng ở trẻ em, tổn thương não thường có cơ chế này, và xuất hiện phục hồi sau tháng đầu tiên

- Tăng trưởng sợi trục thần kinh: Các nghiên cứu cho thấy, tế bào

não bị tổn thương có thể phát triển trở lại trong một số điều kiện nào đó tuy

rất hạn chế Ví dụ: sợi trục của tế bào lành có thể lớn lên, lấp bù vào chỗ tế bào thoái hóa Nếu đột quỵ phá đi một nửa sợi trục chỉ huy một cơ nào đó, thì

số sợi trục còn lại có thể lớn lên và chỉ huy thay, nhưng chưa thực hiện được các động tác tinh tế Ví dụ tay có thể mạnh hơn nhưng viết thì chưa thuần thục Quá trình này đạt được bao nhiêu sau đột quỵ ta chưa biết

- Giảm phù não : ngay sau khi tế bào não chết, chứng phù lên do tích

nước từ các mao mạch xung quanh Bạch cầu cũng vào tế bào chết Trong hộp sọ thể tích chỉ có hạn, nên mô não chung quanh bị tổ chức phù ép lại Não bị ép tuy còn sống, nhưng ngừng hoạt động vì thiếu máu Khi mô não chết ổn định hoặc được lấy đi, hết phù não, máu được cung cấp đầy đủ cho các tế bào, não lại hoạt động trở lại

- Học cách thích ứng với người bệnh: Nghiên cứu về phục hồi ngôn

ngữ đã chứng minh Theo dõi một nhóm người đột quỵ trong 6 năm Cả nhóm người có rối loạn ngôn ngữ và nhóm người trong gia đình người bệnh đều nghĩ rằng hồi phục đã xuất hiện trong khoảng 2 - 6 năm đó Nhưng khi các thầy thuốc chuyên khoa chữa trị những tật về nói kiểm tra kỹ thì thấy không có chút cải thiện thực sự nào Đó là do gia đình đã học cách thấu hiểu người bệnh bằng lời nói và chữ viết Còn BN có rối loạn ngôn ngữ cũng học cách sử dụng có hiệu quả phần phát âm còn lại của mình Kết quả hai bên hiểu nhau hơn

1.1.4.2 Thứ tự phục hồi: [8],[9],[21],[26]

Công trình Frenchay, Anh Quốc với số liệu %, đã mô tả chi tiết các động tác được phục hồi theo thời gian, số người

Bảng 1.6: Thứ tự phục hồi vận động theo thời gian (Công trình

Frenchay, Anh) (Tỷ lệ : %)

1.1.4.3 Thời gian phục hồi

Trong những ngày đầu, tuần đầu sau đột quỵ, sự hồi phục diễn ra nhanh nhất và khả năng hồi phục giảm dần sau đó Nếu sau 4 tuần không thấy vận động thì sự phục hồi hoàn toàn khó có thể xảy ra Đại đa số sau 6 tháng là không còn phục hồi được nhiều nữa

1.1.4.4 Loại bệnh ảnh hưởng đến thời gian phục hồi

Tổn thương chức năng khi đột quỵ càng nhiều, sự phục hồi càng ít Phục hồi kém khi đại tiểu tiện không tự chủ mất ý thức, hôn mê sâu, người liệt nặng, người bán manh

1.1.5 Điều trị các khiếm khuyết chức năng vận động

[2],[3],[6],[8],[9],[10],[21],[23],[26]

Việc điều trị chủ yếu sau đột quỵ là phục hồi sớm chức năng vận động cho BN, hạn chế di chứng đột quỵ thường gặp nhất là co rút, liệt cứng Để làm được điều đó không gì khác ngoài tập luyện (bằng vật lý trị liệu ) Đồng thời cần kiểm soát các bệnh lý đi kèm để tránh tổn thương cơ quan đích, phòng ngừa bệnh tái phát

- Giúp BN thích nghi với những di chứng còn lại

- Giúp BN trở lại với nghề cũ hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn cảnh thực tế của người bệnh

1.1.5.2 Nguyên tắc điều trị

- Phục hồi sớm, ngay sau khi bị đột quỵ Từng giai đoạn có những kỹ thuật và phương pháp khác nhau

- Phục hồi toàn diện, kiên trì, đúng kỹ thuật

- BN chủ động càng nhiều càng tốt, người điều trị chỉ trợ giúp hoặc hướng dẫn

- BN cần tập ở các tư thế và vị trí khác nhau như nằm, ngồi, đứng, đi, lên xuống cầu thang Nguyên tắc là đưa BN “ra khỏi giường” càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng của người bệnh cho phép

- Sau khi xuất viện BN cần được hướng dẫn những bài tập tiếp tục tại nhà kết hợp phục hồi chức năng tại cộng đồng để người bệnh dễ dàng hòa nhập vào cuộc sống của gia đình và xã hội

1.1.5.3 Các biện pháp điều trị chung

- Tổ chức chăm sóc:

- Tổ chức điều trị:

1.2 Đột quỵ theo quan niệm của YHCT

1.2.1 Đại cương [1],[2],[31],[33]

Theo YHCT, những triệu chứng thường gặp trong đột quỵ gồm: Đột ngột té ngã, hôn mê, liệt ½ người, liệt mặt, hoa mắt, chóng mặt Những biểu hiện nói trên được ghi nhận qua các chứng trạng của đông y:

- Đột ngột, té ngã hôn mê: YHCT xếp vào chứng thiên phong, trúng phong

- Hoa mắt, chóng mặt: YHCT xếp vào chứng Huyễn vậng hay còn gọi

là Huyễn vựng

- Liệt ½ người, liệt mặt: YHCT xếp vào chứng Nuy, khẩu nhãn oa tà

- Tê tay chân: YHCT xếp vào chứng Ma mộc (khí huyết tắc kinh lạc)

có thể do ngoại tà hoặc đờm thấp

- Rối loạn ngôn ngữ: YHCT xếp vào chứng thất ngôn

- Suy giảm trí tuệ, trí nhớ: YHCT xếp vào chứng kiện vong

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [1],[2],[31],[33]

Nguyên nhân của bệnh đột quỵ theo YHCT có thể là:

- Do ngoại nhân chủ yếu là phải hóa nhiệt và sinh phong

- Do thất tình (nội nhân) như giận, lo sợ gây tổn thương 3 tạng Tỳ, Can, Thận

- Do mắc bệnh lâu ngày (Nội thương), làm cơ thể suy yếu, Thận âm, Thận dương suy Thận âm suy hư hỏa bốc lên Thận dương suy chân dương nhiễu loạn ở trên

- Do yếu tố di truyền hoặc dị dạng bẩm sinh (Tiên thiên bất túc)

- Do ăn uống không đúng cách sinh đàm thấp làm tắc trở kinh lạc

- Do chấn thương gây huyết ứ tắc, kinh lạc không thông

- Trúng phong tạng phủ:

Bệnh cảnh này có một đặc điểm chung là triệu chứng hôn mê tùy theo tình trạng hôn mê xuất hiện đột ngột hay từ từ, phân ra trúng phong ở tạng hay ở phủ

o Trúng phủ:

BN mê man, xuất hiện các chứng bại liệt nửa người, miệng mắt méo lệch, nói năng ú ớ hoặc đàm lấp thanh khiếu, nói không được, đại tiểu tiện không nín được hoặc bí kết

BN đột nhiên ngã ra mê man bất tỉnh

1.2.3.2 Giai đoạn di chứng của đột quỵ

- Can thận âm hư : Yếu chi được biểu hiện chi co cứng co quắp không dùng được Sắc mặt xạm, mặt má thường ửng hồng, răng khô, móng khô Đau nơi eo lưng, tiểu đêm, tiêu bón, ngủ kém, than nóng trong người Người

dễ bực dọc, bứt rứt Lưỡi đỏ, bệu Mạch trầm sác vô lực

- Thận âm dương lưỡng hư: Yếu chi được biểu hiện tay chân mềm suội không có sức, sắc mặt tái xanh hoặc đen xạm Răng khô, móng khô, đau nơi

eo lưng, tiểu đêm, ngủ kém, không khát, ít nước uống, sợ lạnh Lưỡi nhợt, bệu Mạch trầm nhược

- Đờm thấp: Yếu chi được biểu hiện tay chân mềm nhũn, bắp thịt teo dại cấu không biết đau Người béo, thừa cân, lưỡi dày, to BN thường ít than phiền về triệu chứng đau đầu nhưng dễ than phiền về nặng các chi Thường hay kèm tăng cholesterol máu Mạch hoạt

1.2.4 Điều trị [1],[2],[28],[32]

1.2.4.1 Trong đợt đột quỵ

Điều trị cấp cứu và chăm sóc tích cực BN bằng phương pháp và phương tiện trị liệu YHHĐ phù hợp với tình trạng BN và nguyên nhân gây bệnh Về YHCT, trong giai đoạn cấp tính này, bệnh cảnh là cấp và pháp điều trị quan trọng là “điều trị ngọn (triệu chứng), không chú ý đến gốc bệnh (nguyên nhân)”

Bất kỳ nguyên nhân nào cũng đều đưa đến tình trạng “Phong động” Do

đó, cách điều trị chủ yếu chỉ là Bình Can tức phong

o Pháp trị: Bình Can tức phong

Bài Thiên ma câu đằng ẩm gồm: Thiên ma 8g, Câu đằng 12g, Hoàng

cầm 10g, Chi tử 12g, Tang ký sinh 12g, Hà thủ ô 10g, Đỗ trọng 10g, Phục linh 12g, Ích mẫu 12g, Thạch quyết minh 20g, Ngưu tất 12g

Bài Linh dương câu đằng thang gồm: Linh dương giác 4 g, Trúc như

20g, Câu đằng 12g, Sinh địa 20g, Bạch thược 12g, Tang diệp 8g, Phục thần 12g, Cúc hoa 12g, Bối mẫu 8g, Cam thảo 4g

Châm cứu sử dụng gồm: Hành gian, Thiếu phủ, Can du, Thận du, Thái khê, Phi dương, Nội quan, Thái dương, Bách hội, Ấn đường

1.2.4.2 Giai đoạn di chứng của đột quỵ

Trong giai đoạn này, việc điều trị và chăm sóc BN bao gồm 2 mục tiêu: Phục hồi chức năng vận động và tâm thần và giải quyết nguyên nhân bệnh hoặc bệnh lý kèm theo (như tăng huyết áp, xơ mỡ động mạch, rối loạn biến dưỡng mỡ, đái tháo đường )

 Thể Thận âm hư:

- Pháp trị:

Tư âm tiềm dương

Tư bổ Can Thận

- Bài thuốc và công thức huyệt dùng :

Bài thuốc hạ áp: Thục địa 20g, Ngưu tất 10g, Rễ nhàu 20g, Trạch tả

10g, Mã đề 20g, Táo nhân 10g, Hoa hòe 10g

Bài thuốc Lục vị địa hoàng hoàn gia Quy Thược: Thục địa 32g, Hoài

sơn 16g, Sơn thù 8g, Đơn bì 12g, Phục linh 12g, Trạch tả 6g, Đương quy 12g, Bạch thược 8g Bài này thường được sử dụng khi tăng huyết áp có kèm triệu chứng đau ngực, đau vùng tim

Bài thuốc Bổ Can Thận: Hà thủ ô 10g, Thục địa 15g, Hoài sơn 15g,

Đương quy 12g, Trạch tả 12g, Sài hồ 10g, Thảo quyết minh 10g

Công thức huyệt sử dụng: Thận du, Phục lưu, Tam âm giao, Can du, Thái xung± Thần môn, Nội quan, Bách hội, A thị huyệt

 Thể Thận âm dương lưỡng hư:

- Pháp trị: Ôn bổ Thận dương

- Bài thuốc và công thức huyệt dùng

Bài thuốc Thận khí hoàn: Bạch phục linh 120g, Thục địa 320g, Sơn thù

160g, Đơn bì 120, Quế chi 40g, Trạch tả120g, Phụ tử 40g, Sơn dược 160g, Tán bột, ngày uống 8 - 12g

Bài Hữu quy ẩm : Cam thảo 04g, Đỗ trọng 12g, Hoài sơn 16g, Kỷ tử

08g, Nhân sâm 08g, Nhục quế 04g, Phụ tử 02g, Thù du 08g, Thục địa 32g

Châm cứu: Cứu bổ hoặc ôn châm Công thức huyệt Thái dương, Bách

hội, Đầu duy, Phong trì, Thái xung, Quang minh, Can du, Thận du, Tam âm giao, Thái khê, Phi dương, Mệnh môn, Trung cực, Quan nguyên, Khí hải

 Thể Đờm thấp

- Pháp trị: Trừ đờm thông lạc

Bài thuốc sử dụng: Nhị trần thang gia vị (xuất xứ Thiên gia diệu

phương) gồm Bạch truật 40g, Cam thảo 04g, Phục linh 12g, Bán hạ 12g, Nhân sâm 04g, Trần bì 04g

 Phục hồi di chứng vận động và tâm thần

- Pháp trị: Bổ khí, hoạt huyết, khử ứ, thông lạc

- Bài thuốc sử dụng Bổ dương hoàn ngũ thang: Huỳnh kỳ 40g, Hồng

hoa 07g, Đào nhân 06g, Xuyên khung 07g, Địa long 07g, Xích thược 06g, Đương quy 08g

- Châm cứu : thể châm cổ điển, thể châm cải tiến

1.2.4.3 Phương pháp thể châm cải tiến

Từ cơ sở nguyên tắc chọn huyệt châm cứu cổ điển và châm cứu dựa vào lý luận YHHĐ (sinh học thần kinh) Khoa YHCT đại học Y Dược TP.HCM đã tiến hành cải tiến phương pháp châm cứu với tên gọi phương pháp thể châm cải tiến

 Cơ sở lý luận của phương pháp thể châm cải tiến

Phương pháp thể châm cải tiến là phương pháp châm cứu được kết hợp giữa lý luận YHCT và YHHĐ Việc kết hợp giữa lý luận YHCT và YHHĐ được thể hiện qua nguyên tắc chọn huyệt Các huyệt được chọn có đặc điểm: Đây là huyệt trên tất cả các đường kinh ở vùng bị bệnh (Cơ sở lý

luận của YHCT), nhưng lại nằm ở hai đầu bám tận của cơ để có thể kích thích

co cơ tốt hơn (Cơ sở lý luận của YHHĐ)

Tiến hành thực hiện: Trước tiên cần xác định loại cơ nào hiện đang yếu liệt (dựa trên bảng khám cơ lực chọn lọc), trên cơ sở đó quyết định chọn huyệt Sau một liệu trình điều trị BN sẽ được khám và điều chỉnh lại huyệt, giúp cho sự phục hồi được đồng đều hơn

 Kết quả qua các lần thử nghiệm của thể châm cải tiến:

- Nguyễn Văn Tùng, Nguyễn Thị Lina [19] đã áp dụng phương pháp thể châm cải tiến (áp dụng châm cứu theo vùng cơ bị liệt: chọn những huyệt trên đường kinh ở vùng bị bệnh đồng thời những huyệt này phải nằm ở hai đầu bám tận của cơ) kết hợp vật lý trị liệu hoặc áp dụng vật lý trị liệu đơn thuần trong phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ , trên 62 BN cho thấy: Thể châm có tác dụng phục hồi chức năng sau đột quỵ kết quả tốt: thử nghiệm thăm dò

- Hà Thị Hồng Linh, Trịnh Thị Diệu Thường, Phan Quan Chí Hiếu [20]: đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả phục hồi vận động của phương pháp thể châm cải tiến trên BN đột quỵ

nhiên, thực hiện tại nhiều trung tâm 192 BN được phân chia vào 2 nhóm: nhóm chứng (96 BN) tiến hành châm cứu theo công thức huyệt kinh điển, nhóm can thiệp (96 BN) được châm cứu theo công thức huyệt cải tiến Sau đó, BN được đánh giá mức độ phục hồi vận động sau 10, 20, 30 ngày điều trị

điển Chỉ số Barthel ở thể châm cải tiến tăng gấp 2 lần (p<0.05) Test xếp vòng tăng gấp 2 lần (p<0.05) Thời gian đi bộ của nhóm can thiệp cải thiện tốt gấp 1,8 lần so với nhóm chứng

“Nguồn: Phan Quan Chí Hiếu, 2005” [20]

Hình 1.1: Hình mô tả cách khám cơ gấp ngón tay nông

Để phục hồi di chứng về vận động ở những BN sau đột quỵ, nhiều công trình nghiên cứu về châm cứu đã được tiến hành, trong đó phương pháp châm cứu cải tiến đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn so với thể châm đơn thuần hoặc chỉ tập VLTL Tuy nhiên, thực tế khi áp dụng vào lâm sàng thường ngày tại các cơ sở y tế thì tỷ lệ thành công thực sự được bao nhiêu? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả?

- Hoàng Thanh Hiền, Phan Quan Chí Hiếu: “ Khảo sát những yếu tố có ảnh hưởng trên hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ bằng phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp vật lý trị liệu tại thành phố Hồ Chí Minh [11]

hiện tại 3 BV.YHCT cấp thành phố, 2 khoa YHCT của BV quận, huyện của TP.HCM Từ 8/2009 - 6/2010

tuổi trung bình 59,4 ± 11,7 được theo dõi trong 3 liệu trình (10 ngày/ liệu trình)

nhân đột quỵ, tình trạng tri giác lúc đột quỵ, sự hợp tác của BN, bệnh

lý kèm theo, tình trạng dùng thuốc kèm theo, thể trọng BN, tập vật lý trị liệu (VLTL); kỹ thuật châm cứu cải tiến, kết quả phục hồi

o Phương pháp tiến hành: Các số liệu được thu thập thông qua (a) việc phỏng vấn trực tiếp với BN và gia đình (b) quan sát trực tiếp kỹ thuật điều trị (c) đối chiếu với hồ sơ bệnh án lưu

trong lâm sàng thường ngày tại 5 cơ sở điều trị của Tp Hồ Chí Minh đạt kết quả tốt sau điều trị chiếm tỷ lệ 67,2% Những yếu tố có ảnh hưởng đối với kết quả điều trị là: thời gian từ khi đột quỵ đến lúc điều trị (tốt gấp 3,1 lần), số lần đột quỵ (tốt gấp 5,7 lần), nguyên nhân đột quỵ (tốt gấp 3 lần), hôn mê lúc đột quỵ (tốt gấp 2,7 lần), kỹ thuật châm cứu cải tiến (tốt gấp 7,5 lần), (0,0001<p<0,05)

- Đoàn Thị Nguyền, Phan Quan Chí Hiếu: “Khảo sát những yếu tố có ảnh hưởng trên hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ bằng phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp vật lý trị liệu tại Trà vinh [22]

hiện tại BV YHCT của tỉnh Trà Vinh từ 8/2009 – 6/2010

tuổi trung bình 63,03 ± 12,69 được theo dõi trong 3 liệu trình (10 ngày/1liệu trình)

nhân đột quỵ, tình trạng tri giác lúc đột quỵ, sự hợp tác của BN, bệnh

lý kèm theo, tình trạng dùng thuốc kèm theo, thể trọng BN, tập vật lý trị liệu (VLTL); kỹ thuật châm cứu cải tiến, kết quả phục hồi

phỏng vấn trực tiếp với BN và gia đình (b) quan sát trực tiếp kỹ thuật điều trị (c) đối chiếu với hồ sơ bệnh án lưu

trong lâm sàng thường ngày tại BV.YHCT tỉnh Trà Vinh đạt kết quả

tốt sau điều trị chiếm tỷ lệ 68,25% Những yếu tố có ảnh hưởng đối với kết quả điều trị là: nguyên nhân đột quỵ (tốt gấp 5,4 lần), sự hợp tác của BN (tốt gấp 44,5 lần), thể trọng của BN (tốt từ 7 đến 13,4 lần), kỹ thuật châm cứu cải tiến (tốt gấp 31,3 lần), (0,0001<p<0,05)

1.2.4.4 Phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia tập luyện

Từ cơ sở lý luận của châm cứu cải tiến, VLTL trong phục hồi vận động cho

BN sau đột quỵ Chúng tôi đã đề xuất ra phương pháp thể châm cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia tập luyện

 Cơ sở lý luận của phương pháp châm cứu cải tiến phối hợp khuyến

khích não tham gia tập luyện: gồm 2 cơ sở

A Cơ sở lý luận của phương pháp thể châm cải tiến: Như đã trình bày ở mục 1.2.4.3

B Cơ sở lý luận của việc khuyến khích ý thức, võ não tham gia giúp phục hồi vận động: Cơ sở thứ hai này được dựa trên lý luận não có khả năng phục hồi bằng nhiều phương cách (sao chép mới, sử dụng những phần khác chưa bị tổn thương, tăng trưởng sợi trục ) Những cơ chế này được

kỳ vọng sẽ được huy động nhiều hơn, cụ thể hơn khi vừa kích thích gây co

cơ, vừa huy động vỏ não vận động tương ứng tham gia Cơ sở thứ hai này cũng dựa trên những kết quả nghiên cứu thực tế rất đáng quan tâm về hiệu quả khuyến khích ý thức, vỏ não tham gia giúp phục hồi vận động tốt hơn như các công trình của Stephen J Page [52] và Sung Ho Sang [41] (được

mô tả chi tiết ở trang 30-31) Để đạt được tiêu chí này, cần sử dụng máy châm cứu với thời gian một lần kích thích đủ để hổ trợ thực hiện hay tưởng tượng hoàn chỉnh một động tác Ngoài ra, cần tiến hành châm từng cơ tránh châm cùng lúc nhiều cơ vì việc tưởng tượng thực hiện nhiều động tác cùng lúc sẽ ảnh hưởng đến quá trình hồi phục dẫn truyền tại não bộ

 Kết quả qua lần thử nghiệm của phương pháp châm cứu cải tiến phối

hợp khuyến khích não tham gia tập luyện

- Trịnh Thị Diệu Thường, Phan Quan Chí Hiếu [30] “ Hiệu quả phục hồi vận động sau đột quỵ của châm cứu cải tiến phối hợp tập vận động chủ động”

xếp ngẫu nhiên, thực hiện tại nhiều trung tâm (Cơ sở 3, Bệnh Viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, BV 175) từ tháng 7/2007 đến tháng 05/2008

bình nhóm II: 60,44 ± 5,04 (Trung vị 58), tuổi trung bình nhóm I: 60,24 ± 4,99 (Trung vị 59,5) được điều trị và theo dõi trong 3 liệu trình (10 ngày/1 liệu trình) Phương tiện đánh giá: thang điểm Barthel, test xếp vòng/lỗ, thời gian đi bộ 10m Phương pháp theo dõi: Châm cứu theo công thức huyệt cải tiến, châm cứu theo công thức huyệt cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia trong khi châm Đánh giá mức độ phục hồi vận động sau 1 liệu trình, 2 liệu trình, 3 liệu trình (10 ngày/liệu trình)

tham gia giúp phục hồi yếu liệt ½ người tốt hơn phương pháp châm cứu cải tiến thông thường Tỷ lệ BN tốt và khá 91,17% so với 70,59%, phục hồi vận động bàn tay tốt gấp 1,3 đến 1,5 lần, phục hồi vận động chi dưới tốt gấp 1,4 đến 2 lần và vẫn tiếp tục có hiệu quả sau 3 liệu trình điều trị Kết quả có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

khích não tham gia giúp phục hồi vận động cho BN sau đột quỵ

Để phục hồi di chứng về vận động ở những BN sau đột quỵ, công trình nghiên cứu về châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn so với châm cứu cải tiến đơn thuần, do khi tập vận động trong lúc châm có thể kích hoạt vùng vận động của não bộ giúp phục hồi vận động được tốt hơn Tuy nhiên, nghiên cứu với số BN còn thấp chỉ 68 người nên khó khảo sát về các yếu tố gây ảnh hưởng đến kết quả? Những nghiên cứu trên cho thấy những hiệu quả nhất định, đồng thời cũng cho thấy sự khó khăn trong phục hồi chức năng sau đột quy, và liệu khi can thiệp cụ thể trên BN nhồi máu não trên lều thì tỷ lệ thành công có khác biệt hơn không? Vì vậy, với câu hỏi nghiên cứu trên sẽ là mục tiêu nghiên cứu tiếp theo của tác giả

1.3 Nghiên cứu không dùng thuốc giúp phục hồi vận động sau đột quỵ 1.3.1 Công trình nghiên cứu YHHĐ không dùng thuốc giúp phục hồi vận động sau đột quỵ

1.3.1.1 Công trình nghiên cứu dùng VLTL giúp phục hồi vận động

Nhiều nghiên cứu phục hồi chức năng sau đột quỵ để đánh giá hiệu quả của việc gia tăng cường độ tập luyện vật lý trị liệu [43],[50],[58] Kết quả của các nghiên cứu cho thấy liệu pháp tập vật lý trị liệu tăng cường về thời gian

có ảnh hưởng nhỏ nhưng thuận lợi về ADL, phục hồi sức mạnh, tầm và tốc độ vận động Đặc biệt là nếu điều trị được tăng cường ít nhất 16 giờ đến 6 tháng sau đột quỵ lần đầu tiên, tác dụng này dường như tập trung trong số những người bị suy giảm nhẹ lúc đầu

- Liệu pháp vận động cảm ứng hạn chế (CI) cho sự khôi phục vận động

ở những BN đột quỵ mãn tính [42]

động Wolf, test khả năng vận động cánh tay trước và sau điều trị, theo

dõi trong 3 tháng, tại phòng khám ngoại trú BN được chọn đột quỵ mãn có khiếm khuyết vận động mức độ trung bình

việc sử dụng chi không bị liệt và sử dụng chi hạn chế vận động, hạn chế sử dụng chi không bị liệt bằng dây đeo, nẹp… giữ chi ở vị trí cố định và nghỉ ngơi, để BN hoàn toàn sử dụng chi hạn chế vận động Liệu pháp CI thực hiện 6 giờ / ngày trong 14 ngày Nhằm tăng sức cơ

o 100 BN bị đột quỵ được chọn ngẫu nhiên: 50 BN được tập đi bộ với

hỗ trợ gần 40% trọng lượng cơ thể, 50 BN khác được tập đi bộ với toàn bộ trọng lượng Kết quả điều trị được đánh giá trên cơ sở cân bằng chức năng, phục hồi vận động, tốc độ đi bộ trên mặt đất, và sức bền đi bộ trên mặt đất

điểm cao đáng kể hơn so với nhóm không được hỗ trợ trọng lượng về cân bằng chức năng, phục hồi vận động, tốc độ đi bộ trên mặt đất và sức bền đi bộ trên mặt đất Việc đánh giá theo dõi 3 tháng sau tập luyện, cho thấy nhóm được hỗ trợ trọng lượng vẫn tiếp tục có điểm số cao hơn đáng kể về mặt tốc độ đi bộ trên mặt đất và phục hồi vận động

“Nguồn: Martha Visintin, 1998” [59]

Hình 1.2: Hệ thống nâng đỡ thể trọng

- Kích thích sớm và tái lặp vận động cánh tay có thể cải thiện đáng kể

kết quả lâu dài sau đột quỵ: theo dõi 5 năm của cuộc thử nghiệm, ngẫu nhiên

o 100 BN đột quỵ được phân ngẫu nhiên vào nhóm thử nghiệm đã nhận được kích thích vận động cảm giác bổ sung hàng ngày của cánh tay hoặc nhóm chứng Thời gian can thiệp là 6 tuần Đánh giá của BN đã được thực hiện trước, trong và sau can thiệp, và ở thời điểm 6 - 12 tháng sau đột quỵ 62 BN được đánh giá lại ở thời điểm 5 năm sau đột

quỵ Thang đánh giá suy yếu cảm giác vận động chi trên, test vận động cánh tay (ARA), và chỉ số Barthel đã được sử dụng

cấp tính sau đột quỵ mang đến một hiệu quả có ý nghĩa lâm sàng và lâu dài về chức năng vận động Hiệu quả có thể là do kích thích sớm, lặp đi lặp lại

Các công trình nghiên cứu trên về cơ bản đã cung cấp được nhiều thông tin phục hồi chức năng vận động cho BN đột quỵ, giúp rất nhiều cho định hướng nghiên cứu đề tài của tôi trong phục hồi vận động cho BN đột quỵ như: Tập vật lý trị liệu nếu được tăng cường về thời gian giúp tăng hiệu quả phục hồi ít nhất 16 giờ đến 6 tháng sau đột quỵ lần đầu tiên [43],[50],[58] hay kích thích sớm và tái lặp vận động có thể cải thiện đáng kể kết quả lâu dài sau đột quỵ [38] Trong khi tập luyện VLTL tại bệnh viện giai đoạn đầu BN nếu chưa vận động được, cần hỗ trợ thể trọng và kích thích bằng máy chạy bộ [59],[60] Trong những năm gần đây, việc hiểu biết về vật lý trị liệu, tính linh hoạt thần kinh đã giúp phục hồi chức năng vận động sau khi đột quỵ phát triển đáng kể

1.3.1.2 Công trình nghiên cứu có khuyến khích ý thức, vỏ não tham gia giúp phục hồi vận động

- Tập luyện VLTL kết hợp với yếu tố tinh thần khuyến khích ý thức giúp

điều trị khiếm khuyết vận động trong đột quỵ bán cấp [52]

chi trên, tổn thương một vùng nhồi máu đỉnh bên phải, được tập vật lý trị liệu một giờ/ ngày và ba lần một tuần, kéo dài trong 6 tuần Ngoài

ra, 2 lần một tuần BN được nghe một băng ghi âm hướng dẫn tưởng tượng sử dụng chi bị ảnh hưởng về mặt chức năng Về nhà, BN cũng được nghe thêm băng ghi âm ở nhà 2 lần một tuần Các thang đo trước điều trị và sau điều trị là thang đánh giá suy yếu cảm giác vận

động chi trên, test nghiên cứu vận động cánh tay (ARA), và đánh giá phục hồi chức năng sau đột quỵ (STREAM)

o Kết quả: BN biểu hiện giảm mức độ suy giảm và cải thiện chức năng cánh tay được đo bằng ARA và STREAM Tập vật lý trị liệu kết hợp yếu tố tinh thần giúp cải thiện chức năng vận động sau đột quỵ

- Tái tổ chức vỏ não và sự khôi phục chức năng vận động liên quan sau

thực tại ảo (VR) ở những BN bị đột quỵ mãn tính: Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, mù [41]

bị liệt nhẹ nửa người (tuổi trung bình 59,8 ± 3,4) đã được tuyển chọn

BN được VR 60 phút/ ngày, 5 lần/ tuần trong 4 tuần VR được thiết

kế để cung cấp một cảnh phục hồi chức năng ảo, nơi cường độ tập luyện và phản hồi cảm giác có thể được thao tác một cách hệ thống để cung cấp các chương trình tái tập luyện vận động cho mỗi cá nhân một cách thích hợp

sau VR bằng cách sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ chức năng và các test vận động được chuẩn hóa, tương ứng với P < 0,05

“Nguồn: Sung Ho Jang, 2005” [41]