Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do vi rút, vi khuẩn và các sinh vật khác [189] Trong đó, tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm một vai trò quan trọng [38], [54], [209] Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam còn chưa được nghiên cứu nhiều [15],[16] Theo Forest và cs, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong số viêm phổi mắc phải cộng đồng ở châu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là 91% Châu

Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74% Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc

là 21% và tỷ lệ được điều trị là 57% Tại châu Á/ Phi, tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ được điều trị là 10% [74]

Viêm phổi điển hình do Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moracella catarhalis… nhạy cảm với một số dòng kháng sinh

cefalosporin, β lactam… trong khi viêm phổi không điển hình do

Mycoplasma pneumoniae (M pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C pneumoniae) và Legionella pneumophila(L pneumophila) chủ yếu nhạy

cảm với dòng kháng sinh nhóm macrolide, quinolone và tetracycline [65], [93] [203]

Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình khó khăn do phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh học thì cho kết quả muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp [56], [167]

Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán chính xác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh [40], [45], [64] Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến trung ương và các trung tâm y tế lớn Viêm phổi không điển hình đa số phải điều

trị theo kinh nghiệm Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, kéo dài thời gian điều trị [7], [106]

Viêm phổi không điển hình do M pneumoniae, C pneumoniae có thể lâm sàng nhẹ hoặc tự giới hạn [106], [161] Viêm phổi do L pneumophila hay gây viêm phổi nặng, tỷ lệ tử vong cao [141] Viêm phổi

không điển hình nặng được mô tả trong các trường hợp: suy đa tạng [57], [116], có biểu hiện ngoài phổi như: tổn thương hệ thần kinh [38], huyết học [100], tổn thương tim, tổn thương da, rối loạn điện giải; Mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch [67]; Đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc vi rút [90], [120]

Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình ở trẻ em có xu hướng tăng lên,

nhất là do M pneumoniae [9], [15], [16] Viêm phổi do C pneumoniae và L pneumophila chưa được quan tâm nghiên cứu

Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, áp dụng kỹ thuật chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng phương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kiểm chứng bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết và vấn đề nghiên cứu có tính phổ biến

Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học,

lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em” nhằm hai mục

tiêu nghiên cứu sau đây:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/ 2010 đến 3/2012

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm

 Viêm phổi không điển hình

Viêm phổi do M pneumoniae đã được công nhận từ nhiều năm trước

khi nhận dạng bản chất của tác nhân gây bệnh Sự thất bại trong việc sử dụng sulfonamides hoặc penicillin để điều trị viêm phổi đã phân biệt được tác nhân

gây viêm phổi do M pneumoniae hay viêm phổi điển hình do phế cầu (pneumococci) Việc không đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được nghĩ là

“không điển hình” (atypical) Thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi để nói tới

bệnh viêm đường hô hấp do M pneumoniae đối với con người [212] Sau đó,

các tác nhân khác gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đã được đưa vào nhóm

viêm phổi không điển hình như C pneumoniae, L pneumophila [11]

phát hay bội nhiễm [8]

 Viêm phổi không điển hình đơn thuần

Bệnh nhân mắc viêm phổi chỉ do một tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình gây nên

 Viêm phổi không điển hình đồng nhiễm trong nhóm

Bệnh nhân mắc viêm phổi do từ hai tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi

không điển hình gây nên

 Viêm phổi không điển hình đồng nhiễm ngoài nhóm

Tình trạng trẻ mắc viêm phổi do hai hay nhiều tác nhân vi sinh gây nên, trong đó một tác nhân là do ít nhất một trong ba vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình gây nên

1.2 Lịch sử nghiên cứu viêm phổi không điển hình do Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.2.1 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Vi khuẩn Mycoplasma đầu tiên được phân lập từ môi trường nuôi cấy bệnh phẩm viêm phổi ở bò có tên Mycoplasma mycoides do Nocad và Roux công bố năm 1898 [160] Năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma là vi

khuẩn dạng L, không có thành tế bào, sống cộng sinh với các vi khuẩn có thành tế bào khác [122] Dienes và Edsall lần đầu tiên đã phân lập được

Mycoplasma từ một ổ áp xe hạch ở người vào năm 1937 [61] Năm 1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người, với thuật ngữ viêm

phổi không điển hình tiên phát [180] Năm 1941, Eaton đã thành công trong việc gây viêm phổi ở chuột bởi các mẫu đờm lấy từ bệnh nhân bị viêm phổi không điển hình tiên phát [66] Vi sinh vật này được đặt tên là tác nhân Eaton, lúc đầu được cho là virut cho đến khi Liu (1957) phát hiện các kháng sinh có thể tác động lên nó [132] Năm 1961, Marmion và Goodburn công nhận tác nhân Eaton là PPLO và nó không phải là vi rút [140] Đến năm

1963, Chanock và cộng sự đã thành công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton

trong môi trường không có tế bào và gọi nó là M pneumoniae [48]

Trong các loài Mycoplasma gây bệnh ở người, M pneumoniae được

nghiên cứu nhiều nhất Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu về sinh

học tế bào, đáp ứng miễn dịch, các kỹ thuật phát hiện M pneumoniae

trong phòng thí nghiệm, dịch tễ học và vai trò gây bệnh đường hô hấp

của M pneumoniae [212]

1.2.2 Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

Năm 1965 Woolridge lần đầu tiên phân lập được vi khuẩn tại ổ viêm kết mạc ở trẻ nhỏ tại Đài Loan và được đặt tên là TW 183 [227] Đến năm 1983

Grayston lần đầu tiên phân lập được Chlamydia từ bệnh phẩm đường hô hấp với

tên gọi AP-39 [88] Sau đó được đổi tên là TWAR và được sử dụng trong các phòng xét nghiệm Grayston cho rằng bệnh đã lưu hành trong dân cư từ nhiều

thập kỷ trước [87] Hiện nay, tên C pneumoniae vẫn được sử dụng trong đa số

các ấn phẩm khoa học [161]

1.2.3 Viêm phổi do Legionella pneumophila

Năm 1943 lần đầu tiên vi khuẩn L pneumophila được phân lập bởi

Tatlok [201] MacDade và cs (1977) đã sử dụng phương pháp cô lập rickettsia

để phát hiện Legionella [146] Năm 1979 các chi của Legionella được Fraser

phân lập từ ổ dịch xảy ra ở Phyladelphya – Mỹ [78] Dondero [62], Glick [83] nhận ra môi trường truyền bệnh qua nguồn không khí ô nhiễm, tháp làm mát,

hệ thống nước Katz (1987) phát hiện môi trường thích hợp cho sự nhân lên của

Legioella là 25- 420c, tối ưu là 350c [117] Năm 1996 Fields đã công bố

Legionella là vi khuẩn ký sinh nội bào trong nguyên sinh động vật nước ngọt cũng như động vật có vú [71] Benson (1998) phân chia Legionella thành các

loài và các typ huyết thanh [36]

1.3 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình do Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

 Tác nhân vi sinh Mycoplasma pneumoniae

 Vị trí và phân loại Mycoplasma pneumoniae

Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes [212] Phân loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ

và khoảng 200 loài đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có

xương sống, động vật chân đốt và thực vật M pneumoniae là một thành viên trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp Mycoplasmatales [21]

 Hình thái học và cấu trúc của Mycoplasma pneumoniae

 Cấu trúc tế bào Mycoplasma pneumoniae

M pneumoniae là loại vi sinh vật rất nhỏ có cấu trúc 300-500 nm Các

vi khuẩn này thiếu thành tế bào do vậy chúng có nhiều hình và mềm dẻo

Khuẩn lạc điển hình của M pneumoniae khi nuôi cấy trong môi trường được

làm giàu như thạch SP4 hiếm khi vượt quá 100µm và phải sử dụng kính hiển vi

đa lập thể mới quan sát được đặc điểm hình thái của chúng [21], [212]

Hình 1.1: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển

trên môi trường thạch SP4 [212]

 Cấu trúc phân tử Mycoplasma pneumoniae

Bộ gen của M pneumoniae đã được Himmelreich giải trình tự vào năm

1996, bao gồm 816.394bp với 687 gen [103] Cấu trúc gen học của M pneumoniae gồm khoảng 800-850 cặp KB, chứa một gen RNA, cấu trúc RNA

được sắp xếp theo thứ tự 5’-16S -23S - 5S - 3 Trong nhân có hai loại protein rất quan trọng gây ra đáp ứng miễn dịch là protein kết dính P1 và protein kết dính gián tiếp lên các tế bào bằng cách nhận diện các glycolypid trên bề mặt

hoặc các sialoglycosaccharide alpha 2-3 nằm trên các glycoprotein [145]

 Cấu trúc cơ quan bám dính Mycoplasma pneumoniae

Bám dính vào biểu mô của cơ quan hô hấp là một bước quan trọng để

M pneumoniae lây nhiễm và xâm nhập thành công Cơ quan này nằm ở một

đầu của vi khuẩn, bao gồm một mạng các protein bám dính và các protein cần thiết khác Protein bám dính chủ yếu (cytadhesin) tập trung dày đặc trên bề mặt của cơ quan này là protein P1 [193]

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của Mycoplams pneumoniae [127]

 Cơ chế gây bệnh Mycoplasma pneumoniae

Cơ chế bệnh sinh của M pneumoniae có liên quan đến nhiều thành

phần, bao gồm quá trình kết dính giữa vi sinh vật và tế bào, sự tiết các chất

H2O2 và O, sự hình thành các tự kháng thể [82], [123]

Hình 1.3 Sơ đồ sinh bệnh học của viêm phổi, hen suyễn, và

các biểu hiện ngoài phổi do nhiễm trùng Mycoplasma [156]

Có 2 đặc tính liên quan đến sinh bệnh học của M pneumoniae gây bệnh ở

người: vi khuẩn có ái lực chọn lọc trên tế bào biểu mô đường hô hấp, bám dính vào đầu sợi lông mao biểu mô đường hô hấp, di chuyển nhanh, gây ra bong tế bào biểu mô đường hô hấp Ngoài ra, vi khuẩn sản xuất ra hydrogen peroxid,

trong vòng tuần hoàn

Cung cấp cho cơ quan xa

Đặc điểm ngoài phổi (trực tiếp)

Đặc điểm ngoài phổi ( gián tiếp) Gồm các cytokine tại chỗ

Đặc điểm ngoài phổi( sự lấp mạch )

Viêm phổi

Chấn thương trực tiếp – yếu

Cytokine Th2- Type

Đại thực bào

Kích thích

Hen Viêm mạnh

Mạch máu

Ô xy Kích hoạt

Cytokine Th2 - Type

một chất gây phá hủy tế bào, phá huỷ của màng hồng cầu Sinh bệnh học của

M pneumoniae có liên quan đến hoạt động của các cytokin [139]

Mycoplasma có yếu tố tự miễn dịch, có thể giải thích cho những biểu

hiện ngoài phổi [29], [82] Nồng độ của các tự kháng thể tương quan thuận với mức độ nặng của bệnh [65] Phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và việc kích thích sản xuất cytokine càng nhiều, bệnh cảnh lâm sàng và tổn thương phổi càng trầm trọng [115]

Cơ chế sinh bệnh học các biểu hiện ngoài phổi do nhiễm trùng M pneumoniae được phân thành ba loại: thứ nhất, loại trực tiếp, sản xuất

cytokine tại chỗ; thứ hai, loại gián tiếp, điều chế miễn dịch - tự miễn dịch; thứ

ba, loại gây tắc mạch máu, viêm mạch, huyết khối hoặc tình trạng tăng đông hệ

thống Cuối cùng, gây ra các loại biểu hiện trực tiếp ngoài phổi [156]

 Nguồn truyền nhiễm Mycoplasma pneumoniae

M pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại bệnh ở động vật Ở người, M pneumoniae không thuộc hệ vi khuẩn chí của đường hô

hấp, việc phát hiện vi khuẩn này ở đường hô hấp có ý nghĩa lâm sàng nếu có kèm theo triệu chứng viêm đường hô hấp Vi khuẩn này sống trong họng và dịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khi khởi bệnh và tồn tại nhiều tuần sau đó

Ở giai đoạn lui bệnh chúng còn hiện diện trong dịch tiết hô hấp 6 – 8 tuần nữa Nếu bệnh nhân ho thì đây là nguồn lan truyền mầm bệnh ra cộng đồng [115], [212]

 Phương thức lây truyền Mycoplasma pneumoniae

Nhiễm khuẩn M pneumoniae lây truyền từ người sang người qua

đường hô hấp từ các dịch tiết đường hô hấp khi ho, hắt hơi Trẻ em tuổi đến trường là vật chủ trung gian quan trọng nhất lây lan trong và ngoài gia đình [115], [212]

 Giai đoạn ủ bệnh

Thời gian ủ bệnh có xu hướng âm ỉ trung bình khoảng 3 tuần [212]

 Tính cảm nhiễm và miễn dịch

 Tính cảm nhiễm

Nhiễm trùng M pneumoniae xảy ra ở cả người lớn và trẻ em với mức độ

bệnh khu trú hoặc bệnh dịch Tỷ lệ mắc cao gặp ở lứa tuổi học sinh [77], [212]

Những trẻ em bị suy giảm hệ thống miễn dịch hay dùng thuốc ức chế miễn

dịch có nguy cơ cao bị viêm phổi nặng khi nhiễm M pneumoniae [34]

 Tính miễn dịch

Nhiều phản ứng xảy ra sau khi nhiễm M pneumoniae Kháng thể đặc

hiệu IgM xuất hiện sớm nhất khoảng 1 tuần sau khi khởi bệnh, tiếp theo là IgA và sau cùng là IgG [212] Các kháng thể đặc hiệu do các protein kết dính

kích thích tạo ra (IgM, IgA) sẽ ức chế sự kết dính giữa M pneumoniae và các

tế bào biểu mô đường hô hấp giúp hạn chế các tổn thương xảy ra IgA trong dịch tiết hô hấp có tác dụng lớn hơn IgA trong huyết thanh trong việc chống

lại nhiễm trùng tái phát do Mycoplasma Một số biến chứng ngoài phổi xảy

ra do nhiễm trùng Mycoplasma có liên quan đến cơ chế miễn dịch, không

phải trực tiếp do nhiễm khuẩn Chức năng miễn dịch bị biến đổi gây ra bởi

M pneumoniae có thể tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng với các vi sinh

vật khác giải thích lý do đồng nhiễm dẫn đến bệnh nặng [28]

Miễn dịch đối với M pneumoniae thường tạm thời và tái phát thường

xuyên [209] Miễn dịch kéo dài khoảng bốn năm [70] Những người có kháng

thể sẽ được bảo vệ sau khi bị tái nhiễm M pneumoniae [212]

 Phân bố và sự lưu hành

 Phân bố theo tuổi

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất ở tuổi đi học 5- 14 tuổi [212]

Hình 1.4 Tỷ lệ viêm phổi do nhiễm Mycoplasma pneumoniae theo tuổi [75]

 Phân bố theo mùa

Bệnh xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm nhưng có xu hướng bùng phát vào cuối hè và mùa thu Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra vào đầu mùa thu

và đỉnh cao vào mùa đông [167], [212]

Dịch tễ của M pneumoniae xảy ra có tính chu kỳ từ 4 - 8 năm Xu

hướng thường xuyên hơn ở những quần thể kín như quân đội, nhà tù, trại trẻ Các dịch bệnh có thể kéo dài 1-2 năm trong các cộng đồng lớn hơn [212]

 Phân bố theo địa lý

Dịch bệnh xuất hiện ở tất cả các quốc gia Dịch tễ học về bệnh chủ yếu được nghiên cứu ở Hoa Kỳ, châu Âu và Nhật Bản [24], [70], [169], [212]

Ở Mỹ, nhiễm trùng do M pneumoniae chiếm từ 15 - 20% các trường hợp

viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Đặc biệt vào mùa hè có thể gây 50% trong tổng số viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [212]

Ở châu Âu, báo cáo từ 10 quốc gia trong Liên minh châu Âu, từ cuối

năm 2010 đến 2012, một số nước châu Âu đã trải qua sự bùng phát nhiễm M pneumoniae Một số dịch liên quan đến tình trạng kháng macrolid của M pneumoniae [70] Dịch bệnh từ 4,1/100.000 dân (10/2010) tăng lên

23,1/100.000 dân (10/2011) [24], [40], [208] Ở Phần Lan từ năm 1995 đến

2011, có 22.835 trường hợp đã được thông báo Dịch bệnh trước đó xảy ra trong những mùa đông năm 2000-2002 và năm 2004-2006 Đỉnh cao trong năm 2005 (1881 trường hợp, 36/100.000 dân) [169]

Một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á (2005) cho thấy M pneumoniae

là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong đó trẻ

em chiếm 22,3% [158]

 Giới tính

Tỷ lệ nhiễm M pneumoniae ở cả hai giới là tương đương Ở Tecumseh,

tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ cao hơn do họ tiếp xúc gần với trẻ em [75]

 Chủng tộc

Hầu như không có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm bệnh cũng như triệu chứng lâm sàng của viêm phổi giữa các chủng tộc [212]

 Nghề nghiệp

Tỷ lệ nhiễm cao trong các tân binh, các bà mẹ có con ở tuổi đến trường,

ở những người làm việc trong môi trường bệnh viện [212]

 Yếu tố kinh tế xã hội

Ở những quốc gia kinh tế phát triển, có điều kiện vệ sinh cao, phơi

nhiễm với M pneumoniae bị trì hoãn đến cuối thời thơ ấu, khi bị bệnh dễ biểu

hiện nhiều triệu chứng nặng hơn [212]

1.3.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

 Tác nhân vi sinh Chlamydia pneumoniae

 Vị trí và phân loại Chlamydia pneumoniae

Chlamydia gồm hai chi Chlamydia và Chlamydophila thuộc họ Chlamydiaceae, bộ Chlamydiales C pneumoniae là một trong 4 loài thuộc

họ Chlamydiaceae gây bệnh cho người

 Hình thái, cấu trúc Chlamydia pneumoniae

 Cấu trúc tế bào Chlamydia pneumoniae

Chlamydia là sinh vật bắt buộc phải sống trong tế bào vật chủ Vách của Chlamydia có cấu tạo giống vách của vi khuẩn Gram âm, với

lipopolysaccharide ở màng ngoài [124]

Hình 1.5: Sơ đồ mô phỏng Chu trình nhân lên của Chlamydia

tiểu thể cơ bản EB (Elementary Body) truyền nhiễm

và tiểu thể dạng lưới RB (reticulate body) không truyền nhiễm [20]

Hình thức khác thường

Tiểu thể cơ bản - Elementary Body (EB) ở dạng đặc biệt không hoạt

động, tồn tại trong môi trường ngoại bào Bên trong tế bào, thể lưới -

reticulate body (RB) ở dạng hoạt động và có khả năng sinh sản Chlamydia

cần adenosine triphosphate (ATP) và nguồn chất dinh dưỡng từ một tế bào

chủ để trao đổi chất và nhân lên [161]

 Cấu trúc kháng nguyên Chlamydia pneumoniae

Chlamydia có nhiều kháng nguyên protein đặc hiệu cho chi, cho loài và

cho typ huyết thanh [20]

- Lipopolysaccharide (LPS): đặc hiệu chung cho chi LPS đóng vai trò

quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng Chlamydia [20]

- Protein chính ở màng ngoài (MOMP) – protein 40 kilo Dalton (KDa)

là kháng nguyên (KN) nổi trội ở màng ngoài do gen omp1 quy định [20]

- Phức hợp protein màng ngoài (omc) được hình thành bởi 3 protein: MOMP và 2 protein giàu cystein omcA và omcB [182]

- Protein màng ngoài đa hình thái (PMP) là một nhóm protein (20 protein) nằm ở bề mặt [20]

- Hệ thống dịch tiết type III: khi được hoạt hóa, protein của Chlamydia

được bơm vào trong bào tương của tế bào chủ, tạo tín hiệu cho tế bào chủ chuyển chất dinh dưỡng vào cho thể vùi Các protein này còn tham gia vào quá trình ly giải tế bào chủ để giải phóng EB [20]

- Protein shock nhiệt (Hsp) Hsp 10, Hsp60 và Hsp 70 có tính sinh miễn dịch cao nên có vai trò chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh và tham gia gây bệnh

tự miễn dịch, dẫn đến xơ hóa [20]

Chlamydia có chứa 60 protein màng được tiết từ bộ máy màng tiết loại

III Chúng tham gia tiếp xúc với các tế bào chất của tế bào chủ và để lưu trữ tế

bào chất tạo điều kiện thuận lợi cho sự tăng trưởng Chlamydia [20]

 Cấu trúc phân tử Chlamydia pneumoniae

Bộ gen của C pneumoniae chủng J39 và chủng CUL 039 đã được giải trình tự Bộ gen của C pneumoniae là 1,13.106 Bp (base pair) Bộ gen của

Chlamydia tương đối bền vững, ít sắp xếp lại [20]

 Cơ chế gây bệnh Chlamydia pneumoniae

Những biểu hiện bệnh lý của nhiễm Chlamydia là do miễn dịch của cơ

thể quyết định Miễn dịch tế bào được cho là quan trọng trong phản ứng quá mẫn dẫn đến tổn thương mô, đặc biệt ở nhiễm trùng tiềm tàng và tái diễn

 Về đáp ứng kháng thể

Cơ chế hình thành hai loại kháng thể: đặc hiệu nhóm chống LPS và đặc hiệu loài IgG, IgM và IgA có trong huyết thanh và trong dịch tiết tại chỗ chống kháng nguyên MOMP IgM xuất hiện sớm, có thể duy trì ở các nhiễm trùng phức tạp, IgA là dấu hiệu của nhiễm trùng tiềm tàng [20]

 Về đáp ứng tế bào

Ở nhiễm trùng cấp tính, tế bào bạch cầu đa nhân đáp ứng nhanh để bất

hoạt Chlamydia Tiêu diệt vi khuẩn nhờ chức năng của tế bào lympho T Cả

hai loại tế bào CD4 và CD8 đều có vai trò bảo vệ Tế bào CD4 lympho “hỗ trợ” th1 đặc hiệu MOMP đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch [21]

 Về các cytokin

Tế bào biểu mô nhày nhiễm Chlamydia tạo ra nhiều cytokin bao gồm

IL - 1α, IL - 6, IL - 8, GRO – α, GM - CS F (granulocyte – Macrophage colonystimulating factor) – yếu tố kích thích tập hợp đại thực bào – tế bào hạt Các Interferon, đặc biệt TNF – α (Tumor necrosis factor –anpha) góp phần

quan trọng trong đáp ứng miễn dịch chống nhiễm trùng do Chlamydia [20]

 Nguồn bệnh Chlamydia pneumoniae

Con người là nguồn chứa C pneumoniae Bệnh lây từ người sang người

hoặc từ động vật bị bệnh sang người không qua vector truyền bệnh [124]

 Phương thức lây truyền Chlamydia pneumoniae

C pneumoniae lây truyền từ người này sang người khác qua dịch tiết

đường hô hấp [124], [161] Nhiễm trùng có thể đạt được qua đường truyền bệnh từ những người mang trùng không triệu chứng [187] Vi khuẩn không lây truyền qua đường tình dục [161]

 Giai đoạn ủ bệnh Chlamydia pneumoniae

Giai đoạn ủ bệnh của C pneumoniae là một vài tuần Khoảng thời gian

3 tuần được chứng minh giữa phơi nhiễm và bệnh trong đợt bùng phát

C pneumoniae [124]

 Tính cảm nhiễm và miễn dịch Chlamydia pneumoniae

 Tính cảm nhiễm

Mọi người đều có khả năng cảm nhiễm cao với bệnh, lên tới 50%

người trưởng thành có kháng thể chống lại C pneumoniae Bệnh gặp ở cả hai

giới và ở mọi nhóm tuổi [124], [162]

khoảng 5 năm và tái nhiễm với C pneumoniae đã được chứng minh dựa trên

theo dõi huyết thanh thu thập được trong suốt nhiều năm [226]

 Phân bố và sự lưu hành Chlamydia pneumoniae

 Phân bố theo tuổi

Nhiễm trùng xuất hiện chủ yếu ở tuổi học đường [97] Tỷ lệ mắc dưới 5 tuổi là 1-3%; 5-9 tuổi là 10- 40% ; 10 đến 15 tuổi là 19-35% [93], [187]

Ở châu Á, tỷ lệ mắc C pneumoniae là 4,6% tại một nghiên cứu đa

trung tâm, trong đó trẻ em chiếm 4,1% trong các nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng [158]

 Phân bố theo giới

Phân bố theo giới là như nhau ở trẻ dưới 15 tuổi [124]

 Phân bố theo địa dư

C pneumoniae phân bố trên toàn thế giới Các nghiên cứu huyết thanh

người trưởng thành từ 10 khu vực khác nhau trên thế giới thấy tần suất cao

hơn ở dân cư vùng nhiệt đới Tại Mỹ và nhiều quốc gia khác, C pneumoniae

lưu hành trong huyết thanh của trên 50% dân cư [74] Ước tính số trường hợp

viêm phổi do C pneumoniae tại Mỹ là 300.000 trường hợp mỗi năm, tác nhân

gây bệnh được ước tính gây ra 10-20% viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP)

ở người trưởng thành [208] Trên toàn cầu, Forest phân tích sử dụng 2 cơ sở

dữ liệu quốc tế cho thấy rằng tỷ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng do C pneumoniae từ 4337 bệnh nhân là 8% ở Bắc Mỹ, 7% ở châu Âu, 6% ở châu

Mỹ La tinh và 5% ở châu Á [74]

 Phân bố theo thời gian

Bệnh xảy ra theo chu kỳ mỗi 4-8 năm [124], [162] Bệnh xảy ra quanh

năm, có xu hướng tăng vào mùa hè Tỷ lệ cao hơn C pneumoniae được ghi

nhận từ tháng sáu đến tháng mười [173]

1.3.3 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Legionella pneumophila

 Tác nhân vi sinh Legionella pneumophila

 Vị trí và phân loại Legionella pneumophila

Loài L pneumoniae thuộc chi Legionella họ Legionellaceaea Hiện nay chi Legionella gồm ít nhất 50 loài và 71 type huyết thanh Số lượng các loài

và nhóm huyết thanh của Legionellae tiếp tục tăng [72] Có ít nhất 24 trong số này có liên quan với bệnh ở người Phần lớn bệnh do Legionella ( 90%) được gây ra bởi L pneumophila, L pneumophila huyết thanh nhóm 1 chịu trách

nhiệm hơn 84% các trường hợp viêm phổi [157]

 Hình thái học và cấu trúc

 Cấu trúc tế bào L pneumophila

Vi khuẩn đa hình thái, hiếu khí, thường gặp dạng trực khuẩn Gram âm (bắt màu yếu), đôi khi gặp hình cầu hoặc hình sợi Kích thước thay đổi 0,3-0,9 µ m x 2- 20 µ m Hình thể thay đổi theo những điều kiện nuôi cấy và môi trường nuôi cấy khác nhau Vi khuẩn di động, có một lông ở một đầu, không sinh nha bào, không có vỏ [166]

Màng tế bào của L pneumophila chứa một lipopolysaccharide (LPS) tạo đáp ứng miễn dịch của vật chủ [33]

Hình 1.6 Hình ảnh prokaryote của L pneumophila [6]

Các kháng nguyên nằm trên màng tế bào giúp xác định nhóm khác

nhau trong chi Legionella L pneumophila nhóm 1 LPS cũng có một

kháng nguyên O Kháng nguyên O là yếu tố quyết định các đặc tính của nhóm trong chi [161]

 Cấu trúc phân tử Legionella pneumophila

Cấu trúc di truyền của bộ gen Legionella được nghiên cứu qua thời gian

dài Trong 5 năm 4 trình tự gen của L pneumophila nhóm 1 đã hoàn thành

bao gồm Philadenphia nhóm 1 [30], Paris strans gây ra 12 % bệnh ở Pháp [146], dòng Lens stran gây bùng phát dịch lớn ở Pháp và chủng Corby stran [112] Năm 2010, dòng 570-CO-H đã được giải trình tự [82] Kích thước bộ gen từ 3,3 – 3,5 Mb, số lượng gen dự đoán 3001 – 3259, nội dung G+C 38%,

tỷ lệ phần trăm của vùng mã hóa 88 -92% [46], [82]

 Cơ chế gây bệnh Legionella pneumophila

 Độc lực và khả năng gây bệnh

Độc tố là yếu tố quan trọng đối với khả năng nhiễm và nhân lên của

L pneumophila bên trong amip Một số các yếu tố độc lực khác có thể giúp

cho vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể con người Sự tương tác giữa độc lực của

Legionella với các tế bào thực bào có thể chia thành các bước [33]:

- Gắn các vi sinh vật lên thụ thể trên bề mặt tế bào nhân điển hình

- Xâm nhập của vi sinh vật vào tế bào thực bào

- Thoát khỏi sự tấn công diệt khuẩn

- Hình thành một không bào sao chép (một ngăn bên trong tế bào cho quá trình sao chép của vi khuẩn)

- Nhân nội bào và giết chết các tế bào chủ

Khi Legionella thâm nhập vào phổi của người bệnh, vi khuẩn bị thực

bào bởi đại thực bào ở túi phổi Tuy nhiên, chỉ chủng độc hại có thể nhân lên bên trong tế bào thực bào và ức chế sự hợp nhất của phagosome với lysosome

Vi khuẩn có thể sau đó lây nhiễm tới các đại thực bào khác Như vậy vi khuẩn tăng lên rất nhanh trong phổi [33]

Trong quá trình thực bào, Legionella bắt đầu các hoạt động sau:

- Sự ức chế của cụm oxy hóa

- Giảm axit hóa phagosome

- Chặn sự trưởng thành của phagosome

- Thay đổi sự di chuyển trong bào quan

Hình 1.7 Vòng đời của L pneumophila trong các đại thực bào động vật

nguyên sinh và con người [72]

Do đó, Legionella ngăn chặn các hoạt động diệt khuẩn của thực bào và

biến đổi các phagosome thành chỗ thích hợp cho quá trình nhân lên của chúng Vi khuẩn này có thể thoát khỏi tế bào chủ bằng cách ly giải thông qua

sự hình thành các lỗ trên màng hoặc vẫn nằm bên trong amip [152]

Dạng nhân lên trong sự kết hợp lưới nội chất

Vào đại thực bào: đòi hỏi

Actin phụ thuộc, dot/icm

Ra khỏi amip: hoại tử- hình thành lỗ rỗng

Ra khỏi đại thực bào: hình thành

lỗ rỗng, hoại tử Apotosis

Cạn kiệt Amimo axit Tích tụ ppGpp Pha không di động

Sự biểu hiện gen nội bào di động

Vào trong amip: thụ thể trung

gian hấp thu, đòi hỏi dot/icm, thụ

thể Gal/ GalNAc

 Cấu trúc bề mặt liên quan đến khả năng gây bệnh

Cấu trúc bề mặt đóng một vai trò quan trọng trong việc gây bệnh của

Legionella Cùng với roi và pili, một số vi khuẩn có liên quan đến việc tuân thủ, xâm nhập của Legionella vào đại thực bào phế nang và động vật nguyên

sinh Những protein này bao gồm:

• Protein màng ngoài lớn (MOMP)

• Protein sốc nhiệt (Hsp60)

• Sự lây nhiễm chủ yếu của protein potentiator

Cấu trúc này là những protein bao gồm: protein màng ngoài lớn (MOMP), protein sốc nhiệt (Hsp60), sự lây nhiễm chủ yếu của protein potentiator [77]

 Nguồn bệnh Legionella pneumophila

Legionella sống ở khắp mọi nơi, đặc biệt hay cư trú trong môi trường nước [72], [217] Legionella có thể sống sót và phát triển trong môi trường tế

bào amip, như vậy vi khuẩn có khả năng sống dai dẳng trong tự nhiên [218]

 Phương thức lây truyền Legionella pneumophila

Vi khuẩn Legionella có thể được phát tán thông qua những hạt nước

nhỏ li ty Một nguồn nước ô nhiễm (ví dụ như một đài phun nước) có các giọt

nước có chứa Legionella thường được gọi là các sol khí [33]

Không có bằng chứng lây truyền bệnh từ người sang người [218]

 Thời kỳ ủ bệnh Legionella pneumophila

Thời kỳ ủ bệnh trung bình của bệnh Legionella là 2-10 ngày [165]

 Tính cảm nhiễm và miễn dịch Legionella pneumophila

 Tính cảm nhiễm

Đa số bệnh nhân tiếp xúc với L pneumophila nhưng không có triệu

chứng Người lớn tuổi dễ có nguy cơ mắc bệnh Trẻ em viêm phổi do

Legionella ít gặp thường xảy ra sau 4 tuổi [165] Những trẻ dùng thuốc ức chế

hệ thống miễn dịch (cấy ghép hoặc hóa trị liệu) cũng có nguy cơ cao nhiễm bệnh [141]

 Tính miễn dịch

Việc bảo vệ vật chủ chống lại Legionella dựa chủ yếu vào cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào Ít nhất hai loại protein được sản xuất bởi L pneumophila có thể gây ra miễn dịch qua trung gian tế bào, đó là các protein

tiết chính (MSP, 39 kDa) và protein màng ngoài (ompS, 28 kDa) [72] Tái

nhiễm L pneumophila đã được báo cáo ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng

Miễn dịch bẩm sinh bao gồm các tế bào vật chủ và cytokine, được sản xuất bởi các đại thực bào được kích thích bởi các kháng nguyên của vi khuẩn Các đại thực bào kích hoạt tế bào lympho sản xuất cytokine, chẳng hạn như interferon nhằm hạn chế sự phát triển và lây lan của vi khuẩn nội bào [79]

 Phân bố và sự lưu hành Legionella pneumophila

 Phân bố theo tuổi

Trẻ em viêm phổi do Legionella ít gặp thường xảy ra sau 4 tuổi [165]

 Phân bố theo giới: bệnh gặp ở nam giới cao hơn nữ giới [217]

 Phân bố theo địa lý

Bệnh Legionella xảy ra trên toàn thế giới Đa số các trường hợp bệnh Legionella đã được xác định ở các nước nhiệt đới

Tại Mỹ, khoảng 8.000 – 18.000 trường hợp mắc bệnh Legionnaires

nhập viện hàng năm [166], [184] Theo CDC giai đoạn 1980-1998 có 360 người mắc mỗi năm [35]

Theo số liệu của Tập đoàn công tác châu Âu về tỷ lệ nhiễm Legionella -

(EWGLI) năm 2007 có 5.907 trường hợp Năm 2008 là 5.960 trường hợp [114]

 Phân bố theo mùa

Tỷ lệ bệnh Legionella thay đổi theo mùa, cao nhất trong tháng mùa hè

và mùa thu [33], [72] Trường hợp nhiễm trùng bệnh viện xảy ra quanh năm, không có mô hình theo mùa

 Chủng tộc:

Không có mối liên hệ thống nhất giữa chủng tộc và nguy cơ mắc bệnh

do Legionella Nhiễm bệnh do Legionella mắc phải ở cộng đồng ở người da

đen cao hơn người da trắng [198]

 Yếu tố kinh tế xã hội

Tình trạng kinh tế xã hội có thể liên quan với nguy cơ mắc Legionella

(hút thuốc lá, du lịch, bệnh cơ bản) [166]

Bệnh viện là nơi truyền bệnh Legionella Hệ thống nước cấp và nước

thải, các dụng cụ tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân là nguồn bệnh và đường lây

truyền bệnh [166]

Đi du lịch là yếu tố nguy cơ lây lan bệnh liên quan đến 21% trường hợp

nhiễm bệnh L pneumophila tại Hoa Kỳ và 30% ở châu Âu [114]

Thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh Legionella từ 2 - 4 lần so với

người không tiếp xúc với thuốc lá Khói thuốc làm giảm vai trò của thực bào

phế nang đối với vi khuẩn L pneumophila [118], [217]

1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi do

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

Theo Esposito S [68] và Cunha B A [54], trên lâm sàng, viêm phổi do

M pneumoniae, C pneumoniae không phân biệt được với viêm phổi gây ra bởi vi

khuẩn hoặc virus khác

M pneumoniae là một tác nhân gây viêm phổi với các mức độ bệnh nặng nhẹ khác nhau [29], [59] Các bệnh nhiễm trùng hô hấp do C pneumoniae xuất hiện nhẹ không có triệu chứng hoặc cấp tính, nhưng

thường là một căn bệnh mạn tính [161], [215]

Sau giai đoạn ủ bệnh khoảng 2- 3 tuần, bệnh khởi phát từ từ và nhẹ, sau

đó tăng dần và rầm rộ với các triệu chứng: ớn lạnh, sốt Nhiễm trùng do M pneumoniae thường sốt cao, rét run, mệt mỏi, khó chịu, đau đầu Trẻ lớn hay

gặp đau họng, ngứa họng, ho, khàn tiếng, đau cơ, đau ngực Nghe phổi có thể thấy ran ẩm, ran phế quản Gõ đục khu trú ở một vùng của phổi [12]

Ho khan và đau đầu xuất hiện sớm ở giai đoạn khởi bệnh Ho nhiều, khàn tiếng, ho đờm trắng sau vài ngày rồi kéo dài một tháng hoặc hơn Đau

họng hay gặp Các triệu chứng cơ năng thường râm rộ, trội hơn các triệu chứng thực thể, thường nghèo nàn, xuất hiện muộn [9]

Khám phổi có thể không phát hiện gì trong khi đã có tổn thương rộng rãi trên phim xquang phổi Đôi khi có thể giảm thông khí khu trú do đông đặc phổi Tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi là những biểu hiện hiếm gặp [9]

Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ, có khả năng tự hồi phục Ít bệnh nhân tiến triển nặng lên, suy hô hấp cấp và tử vong [187] Các biểu hiện ngoài phổi hay gặp là: viêm tai, viêm màng nhĩ, phát ban, mề đay, giảm tiểu cầu, viêm màng não, thiếu máu nhẹ [29]

Các biểu hiện ngoài phổi hiếm khi xảy ra: Bệnh thiếu máu hemolytic, đông máu nội quản, huyết khối, hội chứng kiệt sức, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, hội chứng Stevens Johnson, các biểu hiện hệ thần kinh: Viêm màng não, viêm não, rối loạn tâm thần, hội chứng (HC) Guillain - Barre, mất điều hoà tiểu não, hội chứng cuống não, HC giống bại liệt [212]

C pneumoniae liên kết với một số bệnh như viêm khớp phản ứng, ban

đỏ dạng nốt, hội chứng Guillain-Barré và gợi ý liên quan đến phản ứng viêm khớp, hội chứng Reiter [93], [124], [173]

Hình 1.8: Diễn biến lâm sàng M pneumoniae [75]

M pneumoniae và C pneumoniae còn là tác nhân khởi phát hen

và làm tăng độ nặng của cơn hen và bệnh hen [29], [93], [204]

L pneumophila gây ra hai bệnh thực thể riêng biệt: viêm phổi và sốt

Pontiac Sốt Pontiac thường nhẹ hơn, bệnh nhân có sốt, đau cơ, không viêm

phổi, không cần điều trị Bệnh Legionella có biểu hiện lâm sàng: bất thường

về hệ thần kinh trung ương (nhức đầu, rối loạn tinh thần, bệnh não, hôn mê); bất thường về tim (nhịp tim tương đối chậm); biểu hiện tiêu hóa (tiêu chảy, đau bụng); tổn thương gan (tăng men gan) và thận (đái máu vi thể, tăng creatinine); bất thường điện giải (giảm phosphate và giảm natri máu) [33]

Biểu hiện ngoài phổi của Legionella có thể tổn thương ở lách, gan,

thận, cơ tim, xương và tủy xương, khớp, hạch bạch huyết bẹn, trong lồng ngực, thần kinh và đường tiêu hóa [33]

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

1.4.2.1 Huyết học

- Công thức máu: đa số các nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu

bình thường hoặc tăng nhẹ 10.000- 20.000/mm3 Một số trường hợp, tăng nhẹ bạch cầu ưa axit [192]

- Tốc độ lắng máu: thường tăng nhẹ

1.4.2.2 Sinh hóa máu

- CRP có thể tăng nhẹ nhưng không phải là dấu hiệu đặc hiệu trong

nhiễm vi khuẩn M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila

- Thay đổi về sinh hóa máu: phosphataza kiềm tăng, hạ natri máu,

tăng men gan, tăng creatinin và phosphokinaza, hạ phosphat máu, hồng cầu

niệu, protein niệu có thể gặp trong nhiễm khuẩn do Legionella [197]

1.4.2.3 Xquang (XQ) phổi

Những hình ảnh Xquang hay gặp trong viêm phổi không điển hình:

- Thâm nhiễm phổi thường một phía, đơn độc thuỳ dưới [224]

- Đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi thường được thấy ở một bên phổi [93]

- Tổn thương lưới hoặc xâm nhập tổ chức kẽ chủ yếu ở thuỳ dưới có thể giống bệnh u hạt trong lao, nấm, bệnh sacoid

- Hạch to đôi khi nhầm với bệnh ác tính, ít gặp

- Tràn dịch màng phổi biểu hiện trong khoảng 20 -25% bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nội bào có viêm phổi Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ màng phổi hiếm gặp, ở những người có hệ miễn dịch suy giảm [52], [197]

Cải thiện hình ảnh Xquang thường chậm hơn cải thiện về lâm sàng từ

5 - 7 ngày Sự bất thường trên phim xquang có thể kéo dài 3- 4 tháng mới trở

L pneumophila là sinh vật nhỏ, bắt màu gram âm nhạt màu [33] Đối với

M pneumoniae nhuộm không kết quả vì vi khuẩn không có vách tế bào nên

chúng không bắt màu khi nhuộm [212]

- Nuôi cấy

Bệnh phẩm nuôi cấy là dịch tiết đường hô hấp như: đờm, dịch phổi, dịch màng phổi Phân lập vi khuẩn đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt (môi

trường canh thang PPLO nuôi cấy vi khuẩn M pneumoniae [72]; môi trường

tế bào bào thai gà hoặc chuột nhắt trắng, Hella 229 và Hep 2 nuôi cấy tìm

C pneumoniae [181]; môi trường BCYE - Buffered Charcoal Yeast Extract agar, đây là môi trường thạch có than hoạt nuôi cấy phát hiện L pneumophila)

L pneumohila thường mọc sau 3- 5 ngày [197] Phương pháp nuôi cấy M pneumoniae thường cho kết quả muộn sau 7-21 ngày [212]

1.4.2.5 Phương pháp huyết thanh học

Chẩn đoán huyết thanh học nhiễm trùng đường hô hấp do nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila có giá trị trong việc chẩn

đoán và nghiên cứu dịch tễ học Các phương pháp đó là: Kỹ thuật cố định bổ

thể (Complement Fixation – CF), Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (Immuno

Fluorescence Assay – IFA), Kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzyme Immuno Assay – EIA), Kỹ thuật ngưng kết hạt (Partical Agglutination – PA)

Xét nghiệm huyết thanh dương tính khi

- M pneumoniae hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần trong xét nghiệm

huyết thanh kép hoặc lớn hơn hoặc bằng 1/32 trong xét nghiệm đơn Tỷ lệ dương tính từ 50 -70 % sau 7- 10 ngày bệnh nhân nhiễm bệnh

- C pneumoniae: IgM có hiệu giá tăng 1/16 hoặc IgG tăng gấp 4 lần

trong mẫu huyết thanh kép hoặc tăng 1/512 bằng phương pháp MIF Không phát hiện được kháng thể sau khi khởi phát bệnh vài tuần, cũng không loại trừ

được viêm phổi do Chlamydia cấp vì kháng thể IgM dương tính sau 6 tuần và

IgG tăng đến 8 tuần sau nhiễm trùng tiên phát [86], [162]

- L pneumophila: hiệu giá kháng thể lớn hơn hoặc bằng 1/256 có giá trị chẩn đoán bệnh Legionella Hiệu giá kháng thể đòi hỏi tăng gấp 4 lần - lớn

hơn hoặc bằng 1/128 sau 4 - 8 tuần

1.4.2.6 Phương pháp phát hiện kháng nguyên

Các thử nghiệm phát hiện kháng nguyên của vi khuẩn gồm: miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, miễn dịch điện di đối lưu, miễn dịch thấm và miễn dịch gắn men phát hiện kháng nguyên Những kỹ thuật này ít được sử dụng

bởi độ nhạy thấp và phản ứng chéo với các Mycoplasma khác có mặt trong

đường hô hấp [56], [212]

Phát hiện kháng nguyên Legionella trong nước tiểu bằng phản ứng

ELISA, miễn dịch phóng xạ, ngưng kết Latex [184] Kháng nguyên trong

nước tiểu chỉ sử dụng cho L pneumophila (nhóm 1) Ưu điểm: đơn giản,

nhanh, thu thập nước tiểu đơn giản hơn khạc đờm [33]

Kỹ thuật của Kohler và Milstein nhằm phát triển các kháng thể đơn

dòng cho C pneumoniae qua phản ứng kiểm tra kháng thể huỳnh quang trực

tiếp Direct immunofluorescence assays (DFA) [226]

Phát hiện L pneumophila trực tiếp bằng phương pháp DFA từ đờm:

cho kết quả nhanh sau 2-4 giờ nhưng độ nhạy thấp, độ đặc hiệu cao 96 - 99% Kết quả test nhanh DFA âm tính sau 4-6 ngày

1.4.2.7 Phương pháp DNA dò

Kỹ thuật lai DNA (DNA probes) để chẩn đoán nhiễm trùng do M pneumoniae được Razin phát triển vào những năm đầu thập niên 80 [179]

Các đoạn gen 16s rRNA được sử dụng, các đoạn dò có chứa rDNA, gen

dò được đánh dấu I125 cho một đoạn trình tự đặc hiệu rRNA của M pneumoniae [56]; trình tự gen rRNA đặc hiệu cho C pneumoniae, gen MOMP

và các protein màng ngoài giàu cysteine 60-kDa gen [124] Gần đây, một kỹ thuật khuếch đại có hiệu lực hơn, đó là kỹ thuật PCR, không liên quan đến đồng vị phóng xạ, có độ nhạy lớn hơn dẫn đến việc ngừng sử dụng những kỹ thuật lai DNA này

Nhìn chung, các xét nghiệm này thường giới hạn về độ nhạy và độ đặc hiệu, cho kết quả muộn, chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu

1.4.2.8 Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)

Phương pháp PCR cho phép khuếch đại, tạo một số lượng rất lớn bản sao của gen (hay một đoạn DNA) trong một thời gian ngắn Nguyên tắc PCR dựa trên cơ sở tính chất biến tính, hồi tính của DNA và nguyên lý tổng hợp DNA

PCR là một chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau, mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn:

Giai đoạn biến tính (Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90 – 950C (cao hơn

Tm của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro của phân tử DNA, hai mạch phân tử DNA tách rời nhau Đoạn khuôn DNA có các đoạn dài gồm nhiều nucleotid giống nhau, hoặc tỷ lệ (G+C) càng cao, có nhiệt độ biến tính Tm cao hơn Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút

Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 550c – 650C để các mồi bắt cặp với các mạch đơn DNA khuôn ở các đầu 3’ theo nguyên lý Chargaff Giai đoạn này kéo dài khoảng 45 – 54 giây

Giai đoạn tổng hợp (Extension): Nhiệt độ 70 – 720C thích hợp với điều kiện hoạt động của enzym DNA polymerase Enzym DNA polymerase xúc tác hoạt động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vào cuối đoạn mồi, các mồi được kéo dài trên cơ sở bắt cặp với mạch khuôn theo nguyên lý Chargaff, tạo

nên các mạch đơn DNA mới, giai đoạn này kéo dài từ 30 giây đến vài chục phút, tùy thuộc vào kích thước của đoạn DNA Thông thường, với thời gian 2 phút tổng hợp được những đoạn DNA kích thước dưới 2kb

Bởi PCR dựa trên nguyên lí khuyếch đại một đoạn gen đặc trưng cho

vi khuẩn nên PCR có độ đặc hiệu rất cao Mặc dù độ nhạy của phản ứng chỉ đạt từ 75-85% nhưng đây vẫn được coi là một xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán bởi độ đặc hiệu và giá trị của phản ứng dương tính là 100% [64] Ưu điểm của phương pháp PCR là có thể phát hiện được AND của vi khuẩn, cho kết quả dương tính sớm, không đòi hỏi vi khuẩn phải còn sống [214]

Thử nghiệm PCR đa mồi để phát hiện các tác nhân gây bệnh không điển

hình khác như C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila có ý nghĩa thực tế

[204] Kết quả cho thấy các xét nghiệm multiplex - PCR là nhạy cảm, hữu ích, giá

rẻ và giúp chẩn đoán nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi [168]

1.4.3 Điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

M pneumoniae là loại vi khuẩn không có vách, C pneumoniae, L pneumophila là vi khuẩn nội bào nên tất cả các loại kháng sinh họ betalactam,

cephalosporin đều không có tác dụng Chúng chỉ nhạy cảm với các kháng sinh họ macrolide như: erythromycin, clarythromycin, azithromicin, họ tetracycline và họ quinolone Tuy nhiên, tetracycline không dùng cho trẻ dưới

8 tuổi và quinolone chỉ định cân nhắc cho trẻ dưới 15 tuổi [42]

Mặc dù viêm phổi do Legionella có thể biểu hiện lâm sàng nhẹ, hầu hết

bệnh nhân đòi hỏi phải nhập viện với liệu pháp kháng sinh tiêm [72] Các kháng sinh như doxycyclin, azithromycin, quinolone, telithromycin có hiệu quả điều trị nhờ sinh khả dụng tốt, sự xâm nhập vào tế bào đại thực bào tốt, thời gian bán hủy dài [197] Fluoroquinolon được gợi ý trong những trường hợp nặng Liệu trình kháng sinh từ 14 - 21 ngày phụ thuộc vào mức độ nặng

và tiến triển lâm sàng của bệnh [42]

Tính kháng kháng sinh erythromicin của M pneumoniae sinh ra do đột

biến điểm xảy ra ở vùng V của 23S rARN như A2063G và A2064G [142], [151] Đối với erythromycin là kháng sinh được dùng rất phổ biến ở châu Âu

để chống lại nhóm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ kháng là 17% năm 2006 [144], [153], [200] đã trở nên phổ biến ở trẻ em năm 2012 [150]

Ngoài ra, các nghiên cứu thực nghiệm cũng đã báo cáo tác dụng có lợi

của corticosteroid trên nhiễm Mycoplasma [126], [226] Liều uống

prednisolon 1mg/kg trong giai đoạn sớm Nếu không tác dụng chuyển methylprednisolon 10mg/kg trong 2, 3 ngày đến 1 tuần, hoặc globulin miễn dịch Ig 1g/kg/ ngày [227]

1.5 Nghiên cứu viêm phổi không điển hình, viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ em và các yếu tố liên quan

1.5.1 Tình hình nghiên cứu viêm phổi không điển hình ở trẻ em

1.5.1.1 Thế giới

Trên thế giới, ban đầu những nghiên cứu nhiễm trùng M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila tập trung trên đối tượng người lớn [72], [111], [161], [212] Các tác giả thấy rằng nhiễm trùng do M pneumoniae, C pneumoniae có thể xuất hiện ở cả đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới,

xảy ra ở cả người lớn và trẻ em với mức độ bệnh địa phương (endemic) hoặc

bệnh dịch (epidemic) [187], [212] L pneumophila hay gây bệnh nặng ở người

lớn, hiếm gặp ở trẻ dưới 4 tuổi [72], [166], [184], [203]

Tới năm 1978, Steven [55] đã nghiên cứu trên 45 trẻ viêm phổi do M pneumoniae, năm 1990 Graystone [89] đã nghiên cứu viêm phổi do C pneumoniae giúp giải thích rất nhiều trường hợp viêm phổi do “căn nguyên bí

ẩn” ở trẻ em

Các tác giả Hauksdottir, Lind đã có những công trình theo dõi, tổng kết trên qui mô lớn trong vòng 10 tới 50 năm, đem lại cái nhìn tổng quát về đặc điểm dịch tễ cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh trong những thập niên cuối của thế kỉ XX [95], [130]

Các nghiên cứu về dịch tễ học huyết thanh của viêm phổi do M pneumoniae, C pneumoniae ở trẻ em được lồng trong nghiên cứu quần thể dân

cư rộng lớn và trong thời gian dài cho thấy tỷ lệ mắc cao được thấy ở lứa tuổi

học sinh 5 – 15 tuổi [161], [212] Nhiễm M pneumoniae chiếm từ 15 - 20% tổng số các trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [212]; Nhiễm C pneumoniae bắt đầu tăng ở tuổi đi học đạt đến 30 - 40% ở tuổi thanh niên [161]

Nghiên cứu đa trung tâm xem xét tần suất nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila trên 1756 bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu

chứng của viêm phổi mắc phải cộng đồng tại 12 trung tâm y tế ở châu Á Có

23,5% các trường hợp viêm phổi cộng đồng liên quan với nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae, và L pneumophila được tìm thấy trong 12,2%, 4,7% và 6,6% các trường hợp, trong đó tỷ lệ nhiễm ở trẻ em với M pneumoniae là 22,3%, C pneumoniae là 4,6% [158]

 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Tại Seattle từ 1972 – 1977, tỷ lệ nhiễm trung bình ở trẻ 5 – 9 tuổi là 8%; tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng ½ ở lứa tuổi học đường và nhóm từ 15 – 19 tuổi có tỷ lệ nhiễm thấp hơn so với các nhóm tuổi nhỏ Theo

Foy H M., tần suất nhiễm M pneumoniae là 5/1000 ở nhóm 5 -9 tuổi; 2/1000

ở nhóm dưới 5 tuổi và 1/1000 ở nhóm vị thành niên [76] Ở Ba Lan từ 1970

-1997, hầu hết các bệnh nhân là trẻ em ở độ tuổi mẫu giáo và trường học với các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng đường hô hấp, 87% trong số đó được nhập viện [188]

Mặc dù tỷ lệ mắc nhiễm trùng M pneumoniae không thay đổi lớn theo mùa nhưng tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi do M pneumoniae thường cao nhất trong mùa hè [10] Tuy nhiên, sáu vụ dịch do Mycoplasma đã được ghi nhận

ở Warsaw trong những nghiên cứu vào mùa thu đông năm 1970-1971,

1975-1976, 1980-1981, 1985-1986, 1991-1992, và 1995-1996 [188] Tại Hàn Quốc, nghiên cứu dài hạn trong 18 năm, sáu vụ dịch đã được quan sát trong khoảng thời gian 3-4 năm Các dịch bệnh trước năm 1996 đạt đỉnh điểm vào mùa hè, trong khi các bệnh dịch sau năm 1996 tập trung vào mùa thu hoặc mùa đông [69]

Trong 3 năm (2010 - 2012) có nhiều vụ dịch M pneumoniae xảy ra vào

mùa thu đông trên thế giới, đặc biệt ở các nước châu Âu, Châu Á [24], [40], [69], [70], [169], [208] Vụ dịch năm 2011 xảy ra ở hầu hết bệnh nhân tuổi học đường ở Phần Lan [169] Tại Lyon - Pháp trong thời gian nghiên cứu

2010 - 2011, PCR M pneumoniae được thực hiện trên tổng số 11.302 mẫu

bệnh phẩm hô hấp, chủ yếu là từ trẻ em, với 53,4% số bệnh nhân ở độ tuổi dưới 16 tuổi [70]

 Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

Các nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh của các tác giả trong thập niên

90 của thế kỷ XX, cho thấy C pneumoniae gây bệnh cho mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc C pneumoniae ở độ tuổi dưới 5 tuổi từ 1- 3%, trẻ em trong độ tuổi đi học

5 – 9 tuổi: 4-10%; 10 -15 tuổi: 19 -35% [25] Nghiên cứu tại Phần Lan, C pneumoniae là tác nhân gây 10% trong 201 trẻ viêm phổi: nhóm trẻ 5-9 tuổi: 9%, trên 10 tuổi: 31% Trong dân số nghiên cứu, tỷ lệ viêm phổi do C pneumoniae là 2,3: 1000 dân [97] Grayston 1994 nghiên cứu trên quần thể

1057 trẻ em ở Seattle cho thấy: nhóm trẻ 5 tuổi: 1-3%; nhóm 5-9 tuổi: 10 - 40%; nhóm 10 - 15 tuổi:19-35% [88] Theo Herrmann B, tỷ lệ nhiễm cao hơn ở trẻ

em Sudan: nhóm trẻ 6 tháng -11 tuổi: 18 - 27%, không có sự khác biệt giữa hai giới [98] Nghiên cứu đa trung tâm ở trẻ em châu Á: nhóm 3-12 tuổi: 16%; nhóm dưới 6 tuổi:15%, nhóm trên 6 tuổi:18%, trong đó 20% có đồng

nhiễm M pneumoniae [91]

 Viêm phổi do Legionella pneumophila

L pneumophila là một nguyên nhân hiếm gặp ở trẻ em trước 4 tuổi

Đến nay, tần suất mắc bệnh ở trẻ em là không được biết [203]

Tại Mỹ, bệnh do Legionella ở trẻ em thấp hơn người lớn Năm

2008, báo cáo của CDC bệnh ngày càng tăng Trong 23.076 trường hợp

mắc L pneumophila từ năm 1990 – 2005 có 375 trường hợp (1,7%) là

trẻ em Nhóm trẻ 15-19 tuổi: 44,3%; Nhóm trẻ dưới một tuổi:18,1% Trong một nghiên cứu phân tích gộp năm 2006 có 76 trường hợp báo cáo bệnh ở trẻ em, dưới 2 tháng: 19%, 2-12 tháng tuổi: 19%: 1 tuổi - 18 tuổi

62% [194] Không có thông tin về tỷ lệ bệnh do Legionella ở trẻ em các

nước khác [165]

Greenberg D [89] dựa trên các tài liệu báo cáo trường hợp bệnh do

Legionnella ở trẻ em trên các dữ liệu quốc tế Tác giả phân tích dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và điều trị của 76 trường hợp nhiễm trùng do Legionella

ở trẻ em Hầu hết các báo cáo đều từ Bắc Mỹ và châu Âu Sốt, ho, thở nhanh là những triệu chứng phổ biến nhất Tỷ lệ tử vong chung là 33%

Ở châu Á, nghiên cứu đa trung tâm tại Thái Lan, Prapphal N [171]: tần

suất mắc viêm phổi do M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila ở trẻ trên 2 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc L pneumophila 0,4% Hsu C M (1996) nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh của trẻ em Đài Loan cho tỷ lệ bệnh do Legionella ở

trẻ em từ 12-18 tháng thấp hơn so với trẻ lớn từ 7-18 tuổi [105]

Ở người lớn, nhiễm trùng do vi khuẩn L pneumophila có hai hình thức khác nhau: bệnh Legionnaire biểu hiện lâm sàng viêm phổi nặng hơn và sốt

Pontiac biểu hiện bệnh nhẹ hơn Hai hình thức này đã được ghi nhận ở trẻ em, và những tác động lâm sàng giống như ở người lớn Tuy nhiên, Holmberg và cs (1993) cảnh báo rằng "toàn bộ các biểu hiện ở trẻ em chưa được biết" [101]

Trong những năm gần đây, dịch bệnh do L pneumophila tăng cao ở các

quốc gia châu Âu [70] Ở Latvia tần suất mắc bệnh từ 0,08/100.000 dân năm

2001 đã tăng lên 1,35/100.000 dân năm 2011, trong đó trẻ em dưới 17 tuổi chiếm tỷ lệ 0,5% Bệnh mắc cao vào tháng mùa thu 8,9 [70] Yếu tố nguy cơ

cho nhiễm trùng nặng do L pneumoniae ở trẻ em là: suy giảm miễn dịch sau

dùng corticoide hoặc trị liệu ung thư, suy giảm miễn dịch tiên phát hay mắc bệnh phổi mạn tính [54]

Như vậy, đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi không điển hình do

M pneumoniae và C pneumoniae trên trẻ em đã được quan tâm nghiên cứu nhiều trên thế giới Các vụ dịch M pneumoniae và C pneumoniae diễn ra trong cộng đồng dân cư trên toàn thế giới đều có ảnh hưởng nhiều trên trẻ

em Các nghiên cứu đa quốc gia, đa trung tâm, dài hạn đã cho chúng ta cái nhìn tổng quan về dịch tễ học lâm sàng của bệnh Tuy nhiên, dịch tễ học viêm phổi do L pneumophila ở trẻ em vẫn còn là ẩn số cả trong khu vực Đông nam châu Á và thế giới

1.5.1.2 Việt Nam

Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới và khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [19]

Về mặt chẩn đoán căn nguyên viêm đường hô hấp dưới cấp tính hay

viêm phổi cộng đồng do M pneumonia, C pneumoniae và L pneumophila

chưa có cơ sở y tế nào quan tâm đến Lác đác có một vài nghiên cứu đề cập tới việc sử dụng kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh học để phát hiện viêm phổi

do M pneumonia, C pneumoniae Từ năm 1991 Lê Quốc Thịnh lần đầu tiên

sử dụng kỹ thuật ELISA trong chẩn đoán M pneumoniae tại Việt Nam [14]

Sau đó các tác giả Lê Đình Nhân (2005) [9], Nguyễn Thị Thoa (2004- 2005)

đã ứng dụng kỹ thuật ELISA để chẩn đoán tác nhân M pneumoniae, C pneumoniae gây viêm phổi không điển hình ở trẻ em khu vực Miền Nam, Miền trung Việt Nam [15], [16] Vai trò của M pneumonia trong bệnh lý hen

phế quản trẻ em cũng được quan tâm nghiên cứu [4] Phương pháp này đòi hỏi hai lần lấy máu nên khó thực thi và cũng chỉ có tác dụng nghiên cứu hồi cứu và có tính chất đánh giá dịch tễ nhiều hơn

Kỹ thuật sinh học phân tử - PCR đơn mồi (PCR nested) mới đây được ứng dụng ở một số bệnh viện và viện nghiên cứu lớn trong nước Năm 2006, Phan Lê Thanh Hương và cs đã lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật PCR đơn mồi

kết hợp nuôi cấy và phản ứng ELISA trong chẩn đoán tác nhân M pneumoniae gây viêm đường hô hấp dưới ở trẻ em [106] Sau này, các tác giả

Lê Nhật Minh, Trần Hải Âu và cs (2008) lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật PCR

phát hiện C pneumoniae gây viêm đường hô hấp trong bệnh phẩm dịch họng

của bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp [7] Nguyễn Thị Vân Anh (2011) đã sử

dụng kỹ thuật PCR để chẩn đoán tác nhân M pneumoniae gây nhiễm khuẩn

hô hấp dưới cấp tính ở trẻ em Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra tính ưu việt của

phương pháp chẩn đoán và tỷ lệ mắc M pneumoniae trong số trẻ mắc viêm

phổi điều trị tại bệnh viện ở Miền Bắc Việt Nam [1], [106] Tuy nhiên kỹ thuật mới chỉ được thực hiện ở các trung tâm lớn, bệnh viện lớn và chưa phổ biến ở các tỉnh thành trong cả nước [10]

Về tần suất mắc bệnh, các nghiên cứu huyết thanh học đã kết luận tỷ lệ

mắc viêm phổi do M pneumonia chiếm tỷ lệ không nhỏ trong số viêm phổi mắc phải ở trẻ em nhập viện [9], [14], [15], [16] Theo Lê Quốc Thịnh tỷ lệ

3,1% nhóm dưới 5 tuổi [14] Lê Đình Nhân và cs (năm 2005) 31,4% ở nhóm

tuổi từ 4- 15 tuổi [9] Tạ Thị Hiền (2011) tỷ lệ nhiễm M pneumoniae của bệnh

nhân trong cơn hen cấp là 54,8%, ngoài cơn là 25%, trong đó, hen mức độ nặng có

tỷ lệ nhiễm M pneumoniae cao chiếm 83,3% [4] Bằng kỹ thuật PCR, tỷ lệ viêm đường hô hấp dưới cấp tính do M pneumonia ở trẻ em nhập viện từ 16-

20,6% [1], [106] Lê Nhật Minh, Trần Hải Âu và cs (2008) lần đầu tiên sử

dụng kỹ thuật PCR phát hiện C pneumoniae gây viêm đường hô hấp trong

bệnh phẩm dịch họng của bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp, cho thấy tỷ lệ

nhiễm C pneumoniae là 16%, trong đó dưới 15 tuổi chiếm 37,5% [7]

Về lâm sàng, theo Phan Lê Thanh Hương: sốt, viêm họng, ho khan và thở nhanh là các triệu chứng chính của bệnh (100%; 100%, 86,5%; 94%) [106] Tương tự, Nguyễn Thị Vân Anh nhận xét ho và sốt là hai triệu chứng

cơ năng thường gặp nhất ở trẻ viêm phổi do M pneumoniae (91,6% và

87,5%) Đa số bệnh nhân (72,9%) đều ho trước khi đến viện ít nhất 1 tuần, có 31,2% bệnh nhân ho kéo dài trên 2 tuần, trong đó ho khan chiếm 72,9% Triệu chứng sốt gặp ở nhóm trẻ trên 5 tuổi có tỷ lệ sốt trên 390c trong ngày đầu vào viện cao hơn so với nhóm trẻ dưới 5 tuổi Đa số trẻ nhỏ dưới 5 tuổi khi nghe phổi đều có tiếng ran ẩm hoặc ran nổ ở một hoặc cả hai bên phổi (90,9%) Trong khi đó, có đến 30,8% trẻ trên 5 tuổi không có ran hoặc chỉ thấy được tiếng phổi thô không rõ ràng Suy hô hấp là triệu chứng ít gặp trong viêm phổi

do M pneumoniae Trong đó, trẻ nhỏ có tỷ lệ suy hô hấp lớn hơn so với trẻ lớn

(18,1% so với 7,7%) [1] Theo Nguyễn Thị Kim Thoa, các thể lâm sàng thường

gặp do M pneumoniae ở trẻ em: viêm phổi chiếm 63,6%, viêm phế quản 24,2% C pneumoniae gây viêm phổi (54,2%), viêm phế quản (41,7%), viêm

thanh khí phế quản (4,2%) Ho kéo dài là triệu chứng nổi bật, kế tiếp là sốt, thở nhanh và rút lõm lồng ngực [15], [16]

Về mặt điều trị, ở Việt Nam các trường hợp viêm phổi không điển hình thường được chẩn đoán, điều trị như viêm phổi điển hình, nên việc điều trị thường kéo dài và tốn kém [106]

Nhìn chung, các nghiên cứu mới chỉ quan tâm đến tần suất mắc bệnh

và một số đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M pneumonia ở nhóm trẻ nhập

viện tại một số tỉnh thành của Việt Nam Kỹ thuật sinh học phân tử PCR mới được triển khai ở một số trung tâm, bệnh viện lớn chuyên sâu [1], [4] Trên thế giới, xét nghiệm Multiplex - PCR được đánh giá là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ, và giúp chẩn đoán nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi nhưng chưa được áp dụng tại Việt Nam

Như vậy, ở nước ta chưa có nghiên cứu nào được thực hiện với cả 3 căn nguyên M pneumonia, C pneumoniae và L pneumophila gây viêm phổi cấp hay viêm đường hô hấp dưới cấp ở trẻ em Nước ta chưa có đầy đủ số liệu dịch tễ như tỷ lệ mắc bệnh hàng năm, sự thay đổi type của M pneumoniae và C pneumoniae hay sự xuất hiện của chủng M pneumoniae và

C pneumoniae kháng Macrolide như các quốc gia phát triển khác

Tuy nhiên, dù chưa phát hiện được chủng M pneumoniae kháng thuốc

nhưng nguy cơ xuất hiện chủng kháng thuốc luôn tiềm ẩn vì tình trạng lạm dụng kháng sinh cũng như khó khăn trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh viêm phổi không điển hình dẫn tới tình trạng điều trị muộn, bao vây, điều trị theo

kinh nghiệm vẫn còn phổ biến

1.5.2 Nghiên cứu viêm phổi không điển hình nặng và các yếu tố liên quan

1.5.2.1 Căn nguyên vi khuẩn

Hầu hết các viêm phổi do M pneumoniae đều đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thích hợp Ít khi có diễn tiến nặng, chỉ 3- 4% số người nhiễm M pneumoniae bị viêm phổi nặng, suy hô hấp cấp, đe dọa tính mạng, hội chứng suy

hô hấp cấp tiến triển, tỷ lệ tử vong chung thấp (dưới 0,1%) [151], [176]

Viêm phổi do C pneumonae thường nhẹ, đáp ứng với điều trị ngoại trú

[161], ít gặp trường hợp nặng, liên quan đến tình trạng đồng nhiễm, có biểu hiện ngoài phổi, các bệnh đi kèm hoặc tổn thương hệ miễn dịch [92], [93], [124]

Viêm phổi do L pneumophila là bệnh đứng thứ 2, sau viêm phổi do phế

cầu gây viêm phổi nặng đòi hỏi phải điều trị tích cực [226].Tỷ lệ tử vong của

bệnh Legionnella phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, sự phù hợp

trong việc điều trị diệt vi khuẩn ban đầu và các yếu tố vật chủ Tỷ lệ tử vong

có thể cao 40-80/100 bệnh nhân và có thể được giảm xuống còn 5 – 30/100 tùy thuộc vào điều trị thích hợp và tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng Đối với người có hệ miễn dịch bình thường, tỷ lệ tử vong thường là trong phạm vi 10-15% [217]

HIV dương tính [155] Vi khuẩn có khả năng hoạt động như một đồng yếu tố

trong bệnh hô hấp nặng [51] Nhiễm trùng M pneumoniae có thể xảy ra trước

hay sau nhiễm trùng đường hô hấp với các virus hay với vi khuẩn khác (ví

dụ S pyogenes và Neisseria meningitides) [115] M pneumoniae làm suy giảm

miễn dịch và tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn thâm nhập vào biểu mô hô hấp, gây tổn thương tế bào biểu mô, giảm tiết chất nhầy đường hô hấp [115] Giả thuyết, tình trạng đồng nhiễm được coi là yếu tố làm tăng nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn đã được chứng minh bởi Gutiérrez và

cs [90] Nghiên cứu trên 493 bệnh nhân viêm phổi, tác giả đã ghi nhận các biến chứng: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, sốc nhiễm trùng, giảm oxy máu đòi hỏi phải thở máy, tử vong gặp ở những bệnh nhân với viêm phổi do tác nhân đồng nhiễm (39,3%) cao hơn so với (18,6%) những bệnh nhân viêm phổi do một tác nhân (OR = 2,84; 95% CI 1,24- 6,54, p = 0,02) Kết luận này cũng đã được chứng minh bởi Kim C trong 113 bệnh nhân viêm phổi không

điển hình do M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila có đồng

nhiễm virut tại quần thể dân tại một trại tỵ nạn trong đó có trẻ em Tỷ lệ đồng

nhiễm với ít nhất một virut là 54%, đồng nhiễm với nhiều vi rút là 32,8%, tình trạng đồng nhiễm vi rút có liên quan đến mức độ nặng của bệnh [120] Kết luận

này cũng đã được ghi nhận trên nhóm trẻ viêm phổi do C pneumoniae có đồng

nhiễm vi khuẩn bởi Schmidt [190]

1.5.2.3 Mắc các bệnh kèm theo

Các nghiên cứu trên người lớn thấy rằng: mắc các bệnh kèm theo: hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh ác tính, tim mạch, tiểu đường, suy giảm miễn dịch là yếu tố làm tăng tình trạng nặng của bệnh [187], [93], [67]

Từ những năm 1970, các thầy thuốc lâm sàng đã coi nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ trong sinh bệnh học của hen Nhiều nhà khoa học đã nghiên

cứu để tìm hiểu mối liên quan của nhiễm M pneumoniae và C pneumoniae

đến mức độ nặng của hen [113] Biscardi báo cáo 20% (24/119) bệnh nhân

có tiền sử hen trước đó đã đồng thời nhiễm M pneumoniae cấp và làm tăng nặng thêm bệnh hen phế quản [37] Vì vậy, dựa trên các tài liệu hiện tại, M pneumoniae được coi là kích hoạt các đợt cấp của bệnh hen và gây ra 3,3% -

50% tình trạng trầm trọng của bệnh [218] Sau này, Sebastian L đã chứng minh rằng mắc các bệnh mãn tính như hen biểu hiện nghiêm trọng ở nhóm

có nhiễm M pneumoniae cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không nhiễm M pneumoniae (15/22 vs 12/36, p = 0,01; OR 4,29, 95% CI 1,38-

13,32) [191] Kết luận này cũng được chứng minh trên trẻ em [113]

1.5.2.4 Điều trị đặc hiệu muộn

Điều trị đặc hiệu muộn được nhấn mạnh liên quan có ý nghĩa thống kê

đến tỷ lệ tử vong của viêm phổi do L pneumoniae ở người lớn [67], [96] Giả

thuyết này đã được chứng minh bởi Gacouin A., thời gian bị bệnh trước khi

nhập ICU dài hơn 5 ngày (OR 7.46; 95% CI 1,17-47,6) là những yếu tố nguy

cơ tử vong của viêm phổi do L.pneumophyla [80]

1.5.2.5 Biểu hiện ngoài phổi

Nhiều báo cáo ca bệnh hay loạt bệnh viêm phổi không điển hình có biểu hiện ngoài phổi nặng như: biểu hiện thần kinh, huyết tán, bệnh tim, viêm

đa khớp, tổn thương da, rối loạn điện giải, suy đa tạng có liên quan đến tình trạng nặng, thậm chí tử vong [195], [223] Theo Rautonen và cs, trẻ em nhiễm

M pneumoniae có khả năng bị chết hoặc có di chứng thần kinh nghiêm trọng

cao hơn gấp 7 lần so với những đứa trẻ khác, đứng thứ hai sau các trường hợp

nhiễm Herpes simplex [178] Theo Bitnun A., M pneumoniae chiếm 31 trong

số 159 trẻ viêm não, trong đó di chứng thần kinh xảy ra ở 48% - 64% các

trường hợp [38] Hoek [100] nhận định, tan máu tự miễn sau nhiễm M pneumoniae là nguyên nhân dẫn tới tình trạng nặng của bệnh nhân nhập viện 1.5.2.6 Các yếu tố khác

Liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không điển hình như: mối liên hệ giữa tải lượng vi khuẩn và mức độ nghiêm trọng lâm sàng đã được

chứng minh bởi Nilsson A [159], tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn M pneumoniae với macrolide [135]

Miyashita N ghi nhận, khi bệnh nhân nhập viện có các biểu hiện lâm sàng như: tăng bạch cầu, tổn thương phổi 2 bên, tràn dịch màng phổi, tăng nồng độ LDH, ALT, AST, và giảm protid máu [151]; Hsieh [103], Lieberman

D [129] tăng IL6, TNF liên quan đến tình trạng nặng, tử vong của bệnh

Ngoài ra, nghiên cứu các yếu tố giúp tiên lượng nặng trong viêm phổi

do L pneumophila, theo Elebiary [67]: suy hô hấp, thở máy, hạ natri máu <

136 mEq / l, PaCO2/FiO2 <130 Urê máu > 30 mg/dl, Albumin máu giảm; theo Muñoz Martínez [154]: suy đa cơ quan, Tkatch L S [202]: đòi hỏi thở máy, biến chứng áp xe phổi, vách hóa, tràn dịch màng phổi có liên quan đến

tiên lượng nặng của viêm phổi do L pneumophila

Như vậy, có rất nhiều yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi không điển hình ở người lớn Trên trẻ em, yếu tố đồng nhiễm đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ của viêm phổi không điển hình nặng Các yếu tố khác chưa được quan tâm nghiên cứu trên trẻ em, đặc biệt là viêm phổi do L pneumophila Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi do M pneumonia, C pneumoniae

và L pneumophila ở trẻ em

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân viêm phổi, gây ra do các tác nhân vi sinh khác nhau, tuổi từ 12 tháng đến 15 tuổi điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2010 đến tháng 3/2012

- Các bệnh nhân viêm phổi không điển hình (VPKĐH), gây ra do ít nhất

một trong 3 loài vi khuẩn là M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila, tuổi từ 12 tháng đến 15 tuổi, điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện

Nhi Trung ương từ tháng 7/2010 đến tháng 3/2012 Dưới đây gọi tắt là “VPKĐH

do vi khuẩn”

- Các bệnh nhân VPKĐH, gây ra do ít nhất một trong 3 loài vi khuẩn M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila, được chẩn đoán bệnh thể

nặng, dưới đây gọi tắt là “VPKĐH nặng”

2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng thực hiện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương và khoa Dịch tễ viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, Huyết học,

Sinh học phân tử Bệnh viện Nhi Trung ương và Phòng xét nghiệm vi khuẩn

hô hấp Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

2.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2010 đến tháng 3/2012

2.4 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

2.4.1 Ca bệnh viêm phổi: đạt đủ tiêu chuẩn sau:

 Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn WHO, dẫn theo tài liệu của Bộ Y tế [2]

 Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.2 Ca bệnh viêm phổi không điển hình do vi khuẩn: đạt các tiêu chuẩn

sau:

 Bệnh nhân được xác định là viêm phổi ( xem mục 2.4.1)

 Trong bệnh phẩm dịch hô hấp hoặc mẫu huyết thanh kép có phát hiện ít

nhất dấu ấn của một trong ba loài vi khuẩn sau: M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila

 Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.3 Ca bệnh viêm phổi không điển hình thể nặng: đạt các tiêu chuẩn sau:

 Bệnh nhi được chẩn đoán xác định là VPKĐH do vi khuẩn ( mục 2.4.2)

 Bệnh nhân được chẩn đoán VPKĐH ở thể nặng, xác định theo đúng “tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng” của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Nhi

khoa Mỹ [42]

- Viêm phổi: Thở nhanh (theo tuổi) [2]

- Viêm phổi nặng:

a Khi có một dấu hiệu chính trở lên:

+ Cần thông khí nhân tạo + Sốc nhiễm khuẩn

b Hoặc khi có hai trong các dấu hiệu sau:

+ Rút lõm lồng ngực + Hạ huyết áp

+ Thở nhanh ( theo tuổi) + Tràn dịch màng phổi

+ Ngừng thở + SPO2 < 90% thở khí trời

+ Rối loạn ý thức + Tỷ lệ PaO2/FiO2 < 250

+ Thâm nhiễm nhiều thùy phổi (từ 2 thùy phổi trở lên)

 Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4.4 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu: những bệnh nhân sau đây

không được đưa vào danh sách đối tượng nghiên cứu:

 Các trường hợp viêm phổi điển hình

 Các trường hợp viêm phổi đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc virus

sẽ không được xét trong phần các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi nghiên cứu VPKĐH do 3 loài vi khuẩn

 Các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, coi như một nhiễm khuẩn bệnh viện (vào bệnh viện điều trị bệnh khác, sau 48 giờ mắc viêm phổi)

 Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

 Những trường hợp nhà nghiên cứu xét thấy cần đưa ra khỏi danh sách nghiên cứu

2.4.5 Chịu trách nhiệm chẩn đoán và lấy đối tượng vào nghiên cứu

- Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương là người chịu trách nhiệm cuối cùng cho các trường hợp chẩn đoán xác định ca bệnh viêm phổi,

VPKĐH, VPKĐH nặng do các tác nhân M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila

- Nghiên cứu sinh là người chịu trách nhiệm chính cho việc lựa chọn đối tượng vào nghiên cứu hoặc loại trừ đối tượng không đạt yêu cầu

2.5 Phương pháp nghiên cứu:

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt bệnh ( case series) tiến cứu, theo dõi dọc, có

kết hợp phân tích nhằm xác định một số yếu tố liên quan tới tình trạng VPKĐH nặng

2.5.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

 Với mục đích tìm hiểu thêm tỷ lệ mắc VPKĐH do ba loại vi khuẩn

M pneumoniae, C pneumoniae và L pneumophila trong số bệnh nhi nhập

viện (Bệnh viện Nhi Trung ương, 2010 – 2012) được chẩn đoán mắc viêm phổi, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu tối thiểu, áp dụng cho trường

hợp nghiên cứu ước tính một tỷ lệ của Tổ chức Y tế Thế giới - WHO ước lượng tỷ lệ phần trăm - một nhóm [13]

2 2

/ 1

).(

)1

Z

Trong đó:

n Số trẻ mắc viêm phổi do mọi nguyên nhân đáp ứng đúng yêu cầu ca

bệnh để sàng lọc ra các ca VPKĐH do 3 loại vi khuẩn nghiên cứu

Z(1- α/2) Là giá trị tới hạn tin cậy với hệ số tin cậy (1-α) phụ thuộc vào giá trị α

được chọn Chúng tôi chọn α =0,05, tương đương ta có Z(1- α/2) =1,96 p Tỷ lệ mắc viêm phổi do M pneumoniae, C pneumoniae, L

pneumophila, ước tính theo nghiên cứu tiến cứu về tỷ lệ mắc

VPKĐH tại bệnh viện Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng giá trị p = 0,18 (p=18%), dựa vào tỷ lệ mắc VPKĐH trong số những trẻ nhập viện vì viêm phổi, lấy từ số liệu nghiên cứu tại một bệnh viện ở Thái Lan [171]

/ 1

).(

)1(





p

p p

Z

)16,0.18,0(

)18,01(18,0)96,1

= 684 Theo tính toán số lượng mẫu tối thiểu cần là 684 bệnh nhi viêm phổi, cộng thêm 5% bệnh nhi dự kiến có thể bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu là

34 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm đối tượng nghiên cứu là 718 trẻ mắc

viêm phổi Trên thực tế, chúng tôi đã lựa chọn vào danh sách nghiên cứu 722

trẻ bệnh đáp ứng đủ tiêu chuẩn tại mục 2.4.1

 Với mục đích nghiên cứu mô tả loạt bệnh có kết hợp phân tích để xác định một số yếu tố liên quan tới các trường hợp VPKĐH nặng trên bệnh nhi, chúng tôi sử dụng toàn bộ số ca bệnh được chẩn đoán là VPKĐH (215 ca) xuất hiện trong suốt thời kỳ nghiên cứu (7/2010 – 3/2012), trong số đó có 97 trường hợp được chẩn đoán xác định là VPKĐH nặng

2.5.3 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu

 Nguồn đối tượng bệnh nhân:

Trẻ từ 12 tháng tuổi tới 15 tuổi, với chẩn đoán ban đầu là viêm phổi, vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ những địa phương khác nhau