Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai

Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain 0.5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai

-LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2013

-CHUYÊN NGÀNH : GÂY MÊ HỒI SỨC

và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

NguyÔn ThÕ Léc

Tôi xin trân thành cảm ơn:

- Ban Giám đốc và Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ơng

- Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học và Bộ môn Gây mê Hồi sức của Việnnghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108

- GS Nguyễn Thụ, nguyờn Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyờn Hiệutrưởng, Chủ nhiệm Bộ mụn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, nguyờnChủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy đó tận tỡnh chỉbảo và gúp nhiều ý kiến quý bỏu cho tụi trong quỏ trỡnh thực hiện vàhoàn thành luận ỏn này

- PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ y tế, Giỏm đốc Bệnh việnPhụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ mụn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội,người thầy đó quan tõm động viờn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giỳp đỡ tụitrong cụng tỏc và nghiờn cứu để hoàn thành luận ỏn này

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phan Đình Kỷ và PGS

TS Công Quyết Thắng là những người Thày tận tình giúp đỡ và hớng dẫntrong quá trình học tập, nghiên cứu, đã chỉ bảo sỏt sao và cho những ý kiếnquý báu trong quá trình tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án này

- Khoa đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, đặc biệt là nhân viên trong khoanày hết sức nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận ỏn

- Cùng toàn thể các bác sỹ, kỹ thuật viờn và cỏn bộ cụng chức viờn chứccủa khoa Gõy mờ hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ương đó động viờn nhiệttỡnh giỳp tụi thực hiện nghiờn cứu này

trỡnh học tập và nghiờn cứu này.

- Tôi xin dành những dòng cuối để cảm ơn bố mẹ, vợ con, những ngời thântrong gia đình đã dành thời gian cho tôi, thay tôi làm mọi công việc gia đình

và luôn động viên tôi yên tâm học tập, công tác Tôi cũng dành sự cảm ơn trântrọng đối với bạn bè đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi trong mọi lúc khó khăn đểvơn lên trong học tập, công tác và hoàn thành luận ỏn này

Một lần nữa tôi xin trõn trọng cảm ơn sự giúp đỡ quý báu đó

Hà Nội, ngày 20 thỏng 12 năm 2013

NCS Nguyễn Thế Lộc

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức 4

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống 4

1.1.2 Thay đổi về hô hấp 10

1.1.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn 10

1.1.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa 14

1.2 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai 14

1.3.Gây tê vùng cho mổ lấy thai 16

1.3.1 Đặc điểm chung 16

1.3.2 Gây tê tủy sống 18

1.3.3 Chỉ định của gây tê tủy sống 21

1.3.4 Chống chỉ định gây tê tủy sống 21

1.3.5 Các biến chứng, tác dụng phụ cuả gây tê tủy sống – cách xử trí 22

1.4 Sinh lý đau 24

1.4.1 Định nghĩa đau 24

1.4.2 Đau và phẫu thuật 24

1.4.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau 25

1.4.4 Tác dụng của cảm giác đau 26

1.4.5 Ngưỡng đau 26

1.4.6 Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ 26

1.5.2 Dược lý thuốc Sufentanil 30

1.5.3 Dược lý thuốc Fentanyl 33

1.5.4 Dược lý thuốc Morphin 35

1.6 Dược động học của gây tê tủy sống 40

1.6.1 Các hướng phân bố của thuốc tê 40

1.6.2.Các yếu tố ảnh hưởng phân bố của thuốc tê 41

1.6.3 Sự hấp thụ thuốc 42

1.6.4 Hấp thụ các thuốc họ morphin 42

1.6.5 Thải trừ thuốc ở tủy sống 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 43

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.4 Tiêu chuẩn đưa sản phụ ra khỏi nghiên cứu 44

2.5 Cỡ mẫu và nhóm nghiên cứu 44

2.5.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 44

2.5.2 Chia nhóm nghiên cứu 45

2.6 Phương pháp nghiên cứu 45

2.6.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.6.2 Phương tiện nghiên cứu 46

2.6.3 Phương pháp tiến hành 47

2.7 Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá 51

2.7.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau 51

2.7.2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 53

2.7.3 Đánh giá thời gian phẫu thuật 54

2.7.4 Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp 54

2.7.5 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 56

2.7.6 Các tác dụng không mong muốn 58

2.8.2 Khí máu cuống rốn trẻ sơ sinh 60

2.9 Xử lí kết quả của nghiên cứu 62

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 63

3.1.1.Tuổi của đối tượng nghiên cứu 63

3.1.2 Chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể của đối tượng

nghiên cứu 64

3.2 Tuổi thai và chỉ định mổ của đối tượng nghiên cứu 64

3.2.1 Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 64

3.2.2 Chỉ định mổ trong nghiên cứu 65

3.3 Thời gian mổ lấy thai 66

3.4 Tác dụng ức chế cảm giác đau của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 66

3.4.1.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10 66

3.4.2.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 67

3.4.3.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 67

3.4.4 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleizh Ezzat 68

3.4.5 Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn 70

3.5 Tác dụng ức chế vận động của gây tê tủy sống bằng các thuốc trong nghiên cứu 70

3.5.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M O 70

3.5.2 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I 71

3.5.3 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II 72

3.5.4 Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III 72

3.5.5 Mức độ ức chế vận động cao nhất Bromage 73

3.5.6 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III 73

3.5.7 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II 74

3.5.10 Thời gian trung bỡnh phục hồi vận động hoàn toàn 75

3.6 Tỏc dụng giảm đau sau mổ của gõy tờ tủy sống bằng cỏc thuốc trong nghiờn cứu 76

3.6.1 Thời gian giảm đau sau mổ 76

3.6.2 Lượng thuốc giảm đau cần dựng sau mổ 79

3.7 Ảnh hưởng lờn hệ hụ hấp khi gõy tờ tủy sống bằng cỏc thuốc trong nghiờn cứu 79

3.7.1 Tần số thở theo thời gian 79

3.7.2 Độ bóo hũa oxy theo thời gian 81

3.8 Ảnh hưởng lờn hệ tuần hoàn khi gõy tờ tủy sống bằng cỏc thuốc trong nghiờn cứu 82

3.8.1 Tần số tim theo thời gian 82

3.8.2.Huyết ỏp 84

3.8.3 Lượng dịch truyền và thuốc vận mạch dựng trong mổ 92

3.9 Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn khi gõy tờ tủy sống bằng cỏc thuốc trong nghiờn cứu 93

3.9.1 Mức độ an thần 93

3.9.2 Tỏc dụng phụ buồn nụn, nụn 93

3.9.3 Tỏc dụng phụ: bớ tiểu 94

3.9.4 Tỏc dụng phụ: ngứa 95

3.10 Ảnh hưởng lờn trẻ sơ sinh khi gõy tờ tủy sống bằng cỏc thuốc trong nghiờn cứu 96

3.10.1 Đỏnh giỏ bằng chỉ số Apgar 96

3.10.2 Đỏnh giỏ bằng chỉ số khớ mỏu động mạch rốn 96

3.11 Đỏnh giỏ chất lượng cuộc mổ 97

Chơng 4: bàn luận 98

4.1 Đặc điểm đối tợng nghiên cứu 98

4.2 Tác dụng lên sản phụ 100

4.2.3 T¸c dông gi¶m ®au sau mæ 107

4.3 Ảnh hëng lªn hÖ h« hÊp 110

4.3.1 TÇn sè thë 110

4.3.2 B·o hßa oxy (Sp02) 112

4.4 Ảnh hëng lªn tuÇn hoµn 113

4.4.1 TÇn sè tim 113

4.4.2 Thay đổi huyết áp 114

4.4.3 Tû lÖ sản phụ tôt huyết áp trong nghiên cứu 115

4.4.4 Tæng lîng dÞch truyÒn vµ thuèc vËn m¹ch dïng trong mæ 117

4.5 C¸c t¸c dông kh«ng mong muèn lªn s¶n phô vµ thai nhi 118

4.5.1 T¸c dông an thÇn 118

4.5.2 T¸c dông phô n«n - buån n«n 119

4.5.3 T¸c dông phô bÝ tiÓu 121

4.5.4 T¸c dông phô ngøa 122

4.5.5 T¸c dông kh«ng mong muèn lªn con th«ng qua chØ sè Apgar và khí máu động mạch rốn 125

4.6 Morphin kh«ng chÊt b¶o qu¶n trong gây tê tủy sống 127

kÕt luËn 129

KIẾN NGHỊ 131 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

Tµi liÖu tham kh¶o

PHỤ LỤC

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Boydy Master Index)

GMHS : Gây mê hồi sức

GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng

GTTS : Gây tê tủy sống

HAĐM : Huyết áp động mạch

MAC : Minimal Alveolar Concentration

PCA : Bệnh nhân tự kiểm soát đau (Patient-controlled analgesia)PCEA : Bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng ngoài màng cứng

(Patient-controlled epidural analgesia)RLĐM : Rối loạn đông máu

Bảng 3.1 Tuổi sản phụ 63

Bảng 3.2 Chiều cao, cân nặng và BMI 64

Bảng 3.3 Tuổi thai 64

Bảng 3.4 Chỉ định mổ 65

Bảng 3.5 Thời gian mổ 66

Bảng 3.6 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T10 66

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T6 67

Bảng 3.8.Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau ở mức T4 67

Bảng 3.9 Tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác đau cao nhất 68

Bảng 3.10 Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 69

Bảng 3.11 Thời gian ức chế cảm giác đau hoàn toàn 70

Bảng 3.12: Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M 0 71

Bảng 3.13.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M I 71

Bảng 3.14.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M II 72

Bảng 3.15.Thời gian khởi phát ức chế vận động ở mức M III 72

Bảng 3.16 Tỷ lệ đạt mức độ ức chế vận động cao nhất sau gây tê 10 phút 73

Bảng 3.17 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M III 73

Bảng 3.18.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M II 74

Bảng 3.19.Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M I 74

Bảng 3.20 Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn ở mức M 0 75

Bảng 3.21 Thời gian trungbình phục hồi vận động hoàn toàn 75

Bảng 3.22 Điểm VAS sau mổ ở trạng thái tĩnh sau khi đã chống đau 76

Bảng 3.23 Điểm VAS sau mổ ở trạng thái động sau khi đã chống đau 77

Bảng 3.24 Thời gian giảm đau sau mổ 78

Bảng 3.25 Lượng morphin trung bình sử dụng 48 giờ đầu sau mổ 79

Bảng 3.28 Tần số tim 83

Bảng 3.29: Thay đổi huyết áp tâm thu 85

Bảng 3.30 Thay đổi huyết áp tâm trương 87

Bảng 3.31 Thay đổi huyết áp trung bình 89

Bảng 3.32 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp 91

Bảng 3.33 Dịch truyền trong mổ 92

Bảng 3.34 Thuốc co mạch 92

Bảng 3.35 Tác dụng phụ buồn nôn, nôn 93

Bảng 3.36 Tác dụng phụ bí tiểu 94

Bảng 3.37 Tác dụng phụ ngứa 95

Bảng 3.38 Chỉ số Apgar trung bình 96

Bảng 3.39 Khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh 96

Bảng 3.40 Chất lượng cuộc mổ 97

Biểu đồ 3.1: Chỉ định mổ lấy thai 65

Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 69

Biểu đồ 3.3 Thời gian giảm đau sau mổ 78

Biểu đồ 3.4 Tần số thở 80

Biểu đồ 3.5 Độ bão hòa oxy 82

Biểu đồ 3.6 Tần số tim 84

Biểu đồ 3.7 Thay đổi huyết áp tâm thu 86

Biểu đồ 3.8 Thay đổi huyết áp tâm trương 88

Biểu đồ 3.9: Thay đổi huyết áp trung bình 90

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ sản phụ tụt huyết áp 91

Biểu đồ 3.11 Tác dụng phụ buồn nôn, nôn 93

Biểu đồ 3.12 Tác dụng phụ bí tiểu 94

Biểu đồ 3.13 Tác dụng phụ: ngứa 95

Biểu đồ 3.14 Chất lượng cuộc mổ 97

Hình 1.1: Cột xương sống 5

Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung 8

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục 9

Hình 1.4: Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet 25

Hình 1.5: Phân bố của thuốc gây tê 28

Hình 1.6: Sơ đồ tác dụng của Bupivacain 29

Hình 2.1: Kim đầu tù và kim gây tê tủy sống 52

Hình 2.2: Máy theo dõi huyết động và hô hấp 55

Hình 2.3: Thước đo độ đau 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Do sự phát triển của kinh tế xã hội nói chung và nhu cầu giảm dân số ởViệt Nam nói riêng, vì thế việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh ngày càng phảiquan tâm, phát triển Đặc biệt khi sinh nở, không phải cuộc đẻ nào cũng diễn

ra theo sinh lý bình thường, hiện nay tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới cũng nhưViệt Nam có xu hướng tăng cao, trong số đó một phần là phẫu thuật cấp cứu,một phần là do xu thế sản phụ sợ khi sinh, do cuộc đẻ kéo dài hay nhữngtrường hợp con quý hiếm như làm thụ tinh trong ống nghiệm, sảy thai nhiềulần…Gây mê, gây tê trong sản khoa, đặc biệt trong mổ lấy thai có nhiều phứctạp vì hầu hết các trường hợp mổ lấy thai là phẫu thuật cấp cứu, chuẩn bịtrước mổ không được hoàn toàn như ý muốn [66] Sản phụ một mặt do lo lắngcho cuộc đẻ của mình, mặt khác do đau nhiều và kéo dài làm ảnh hưởng đếntâm lý và sức khỏe Người phụ nữ khi mang thai có nhiều thay đổi về sinh lý,bệnh lý, trong quá trình chuyển dạ cũng có nhiều bất ngờ xuất hiện mà chúng

ta cần quan tâm Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thành công của quá trình gây

mê hồi sức như dạ dày đầy, thay đổi hô hấp và tuần hoàn là những nguy cơcao trong quá trình gây mê Những vấn đề đó đã khiến cho bác sỹ gây mê hồisức trong sản khoa phải luôn đổi mới và hoàn thiện các phương pháp giảmđau khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ, cho thai nhi và sự phát triểncủa trẻ sau sinh, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hànhcuộc mổ

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, có rất nhiều nghiên cứu và thựchành gây tê vùng cho mổ lấy thai và có nhiều ưu điểm, đang được nhiều bác

sỹ gây mê sản phụ khoa trên thế giới cũng như Việt Nam áp dụng Gây tê tủysống cho mổ lấy thai được phổ biến ở Châu Âu và Châu Mỹ từ đầu thế kỷ

XX, đến nay phương pháp này được phổ biến trên toàn thế giới Vì có nhiều

ưu điểm, kỹ thuật đơn giản, hậu phẫu nhẹ nhàng, giảm nguy cơ trào ngượccho mẹ, ít ảnh hưởng đến thai nhi (đặc biệt là những trường hợp mổ vì thaisuy, hoặc thai suy dinh dưỡng nặng) Cùng với sự ra đời và phát triển của kỹthuật gây tê vùng, sự ra đời và phát triển của thuốc tê đã đóng góp một phầnquan trọng thúc đẩy sự hoàn thiện của phương pháp gây tê.

Cho đến nay, có rất nhiều loại thuốc tê được sử dụng trong lâm sàngnhư: cocain, procain (novocain), tetracain, lidocain, bupivacain (marcain),ropivacain Tuy nhiên, thuốc được thường xuyên sử dụng là bupivacain 0,5%

tỷ trọng cao, để gây tê tủy sống Bupivacain có nhiều ưu điểm là khởi tênhanh, tác dụng tê tốt trong mổ, thời gian giảm đau kéo dài nhưng có nhượcđiểm là ảnh hưởng đến tim mạch Vì vậy vấn đề đặt ra là phải làm thế nào để

sử dụng thuốc tê có hiệu quả vô cảm tốt trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ,nhưng hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc Để đáp ứng yêu cầu đó, ngàynay Thế giới cũng như Việt Nam các nhà gây mê đã phối hợp thuốc tê vớithuốc giảm đau họ opioid, như kết hợp bupivacain với fentanyl hay sufentanil,đây là những hỗn hợp thuốc được nghiên cứu nhiều nhất trong cả ngoại khoa

và sản khoa, mặt khác có nhiều tác giả phối hợp bupivacain với morphin liềutủy sống duy nhất để tăng tác dụng giảm đau sau mổ, do đó sẽ giảm được liềuthuốc tê, hạn chế được các tác dụng phụ của chúng và lại làm tăng được tácdụng giảm đau sau mổ Các tác giả nghiên cứu như: Uchiyama A năm 1994[111], Milner AR năm 1997 [93], Nguyễn Hoàng Ngọc năm 2003 [30], TrầnĐình Tú năm 2006 [43], có kết quả rất tốt giúp rút ngắn ngày điều trị và giảmđau kéo dài

Tác giả Dan Benhamou và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp thuốc têbupivacain với thuốc họ morphin (fentanyl, dolargan, alfentanyl, sufentanil).Hiện nay gây tê tủy sống có kết hợp thuốc tê với các thuốc họ opioid được ápdụng phổ biến trên thế giới và Việt Nam Nhằm đáp ứng yêu cầu của cuộc mổ

và giúp sản phụ đạt được sự giảm đau tốt nhất, nhanh, mạnh và kéo dài, kể cảgiảm đau sau mổ tốt sẽ làm hạn chế dùng thuốc giảm đau sau mổ đường uốnghay đường tiêm, mặt khác sẽ giúp sản phụ vận động sớm sau mổ, có thể chămsóc trẻ sơ sinh và cho trẻ bú mẹ sớm Việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,5%

tỷ trọng cao với sufentanil được dùng rất nhiều ở các nước Châu Âu (Pháp,Anh), Châu Mỹ và Châu Á, với ưu điểm là giảm đau mạnh hơn fentanyl, tácdụng kéo dài hơn và có kết hợp thêm morphin sẽ làm tăng tác dụng giảm đausau mổ Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào sử dụng sufentaniltrong gây tê tủy sống để mổ lấy thai Vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tàinghiên cứu này với tiêu đề là:

“Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain

0,5% tỷ trọng cao - sufentanil - morphin liều thấp để mổ lấy thai”, nhằm

đạt hai mục tiêu sau:

1 So sánh tác dụng của gây tê tủy sống trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của bupivacain 0,5% tỷ trọng cao 7,5mg – morphin 100mcg kết hợp với sufentanil 2mcg hoặc fentanyl 20mcg.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn lên sản phụ và thai nhi khi gây tê tủy sống sử dụng các thuốc nói trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức

Thai nghén làm cơ thể người mẹ có những thay đổi quan trọng nhằmthích ứng với điều kiện sinh lý mới để đảm bảo tốt cho cả mẹ và thai

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S (hình 1).Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T4-T5, đốt sống cao nhất là L2-L3 Giữahai gai sau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ

nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở thángcuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểmcong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnhcao nhất, điều này cần được lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất làthuốc tê tỷ trọng cao [33], [41],[85],[133]

Hình 1.1: Cột xương sống [3].

- Các dây chằng: dây chằng trên gai là dây bám vào các gai sau của đốtsống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằngliên gai là dây chằng vàng, đây là dây chằng vững chắc nhất [3].

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoàikhoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Các khoang: khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo giới hạn phíasau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liênkết, mạch máu và mỡ Khoang ngoài màng cứng có áp suất âm, khi màng cứng

bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang là một trong những nguyên nhân gây đauđầu Khoang dưới nhện (subarachnoid space) có áp suất dương vì vậy khi dùngkim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát ra ngoài Nằm trongkhoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống [33]

- Dịch não tủy (DNT): được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc nãothất (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka), phầnnhỏ được tạo ra từ tủy sống, DNT được hấp thu vào máu bởi các búi maomạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn DNT rấtchậm, vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tántrong DNT là chính [2], [25], [33]

+ Thể tích là 120-140 ml, tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT bằng 4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml, lượng DNT phụ thuộc áp lựcthủy tĩnh và áp lực keo của máu DNT được trao đổi rất nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ

+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT quanhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định Khi ngườiphụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạchquanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê với liều thuốc tê ít hơn ởngười bình thường vẫn đạt được ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh nhưngười không mang thai được gây tê không giảm liều [2], [33].

+ Tuần hoàn của dịch não tủy: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởicác yếu tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áplực trong ổ bụng trong màng phổi…Tuần hoàn DNT rất chậm do vậy ta có thểthấy các biến chứng muộn sau gây tê tủy sống bằng morphin Các chất có khảnăng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất nhanh chóng, đó chính làcác chất có độ hòa tan trong mỡ cao Vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn, cònmorphin có tác dụng kéo dài do morphin ít hòa tan trong mỡ và ít gắn vàoprotein so với fentanyl

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốtsống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thầnkinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanhtủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảmgiác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến

T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thầnkinh tạng chậu hông đến S2-3-4, các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáychậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2-3-4 [33] (hình

3, hình 4) Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ cao của tê tối thiểutới T10 Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnhhưởng tới các tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻthì phải tê cao hơn nhưng cũng sẽ ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp hơn Tủysống là một phần của hệ thần kinh trung ương, có chức năng dẫn truyền cảmgiác và vận động, chất truyền đạt thần kinh là chất P Khi đưa thuốc tê vào tủysống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụnggiảm đau và mềm cơ tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật

Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung (hình 414)

[18].

Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh của các cơ quan sinh dục (hình 415) [18]

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía trên)hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống (phía dưới)theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằmsát các cơ quan mà nó chi phối [133].

1.1.2 Thay đổi về hô hấp

- Thay đổi về thông khí: Do thai phát triển, thở bụng giảm và thở ngựctăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% vào cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn

và dự trữ thở ra giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống và dungtích toàn phổi ít thay đổi, chỉ số thông khí / tưới máu ít thay đổi [4], [8], [41]

- Thay đổi về trao đổi khí: Tăng thông khí là thay đổi chính, cuối kỳthai nghén tăng 50%, chủ yếu là thể tích khí lưu thông và làm tăng thôngkhí phế nang (70%) [4]

- Khuếch tán khí phế nang không hoặc ít thay đổi [8]

1.1.3 Thay đổi về hệ tuần hoàn

1.1.3.1 Đặc điểm chung

- Tần số tim tăng 10 – 15 nhịp /phút

- Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45%

- Số lượng hồng cầu tăng 20%, trong khi đó thể tích huyết tương tăngtrên 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu do phaloãng máu

- Mất máu sinh lý đẻ đường dưới từ 300 - 500ml, mất máu do mổ lấythai 500-700ml Nếu mất trên 1000ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuầnhoàn cần phải xử trí.

- Thay đổi về huyết động: HA tối đa giảm ngay tuần thứ 7 rồi tăng dầnđến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% và tăng cuối thời kỳthai nghén Lưu lượng tim tăng dần từ 50 ml/phút ở đầu thai nghén đến 500ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tửcung rau Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp [4], [8], [41]

- Thay đổi huyết động do tư thế: Cuối thời kỳ thai nghén, sản phụnằm ngửa duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HAgiảm trên 10%

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở vềtim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – raugây suy thai [131] Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái(nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-

500 ml dịch trong thời gian 10 – 15 phút Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làmgiãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm 40% dung tích khoang NMC do đócần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnhmạch [136], [138], [139]

Do nuôi dưỡng thai nên nhu cầu ôxy tăng lên từ 15-20% Thompson) Do nhu cầu ôxy tăng nên tim phải hoạt động nhiều hơn, biểu hiện ở:

(Cohen-a) Lưu lượng tim tăng

Lưu lượng bình thường từ 3 đến 5 lít/phút trong vài tuần đầu Tăngnhanh vào tháng thứ 3, đạt tối đa vào tháng thứ 7 (tuần lễ thứ 23 theoLequime), tỷ lệ tăng có thể từ 40% đến 50% Sau đó giảm từ từ ở những tuần

lễ cuối và trở lại bình thường ở hai tuần sau khi đẻ [98]

Lưu lượng tim tăng phần lớn do nhịp tim tăng, nhưng cũng do khả năng

co bóp tăng, biểu hiện ở chỉ số tim (index cardiaque) tăng (bình thườngkhoảng 2,3 lít /phút/m3)

b) Tốc độ tuần hoàn tăng

- Tốc độ tuần hoàn (bình thường khoảng 7 giây với tiểu tuần hoàn, 14giây với đại tuần hoàn) tăng bắt đầu từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 và giảmdần trong những tuần cuối (Cohen - Thompson)

- Tốc độ tuần hoàn tuy tăng nhưng vì áp lực ngoại biên hạ nên huyết ápđộng mạch không thay đổi (the Queirel-Thompson)

c) Thay đổi lượng máu

- Lượng máu tăng nhanh vào tháng thứ tư, năm, sáu và tăng song songvới cung lượng tim Lượng máu này trở lại bình thường sau khi đẻ Lượngmáu tăng trung bình là 34%

- Lượng máu tăng này phần lớn là do huyết tương tăng hơn là huyết cầu(máu tăng 34% nhưng huyết tương tăng 40% huyết cầu chỉ tăng 20%) do đó:+ Độ quánh của máu giảm

+ Hematocrit hạ, chỉ còn khoảng 25-30% (bình thường trên 40%)

1.1.3.2 Thay đổi tuần hoàn trong lúc chuyển dạ

Trong thời kỳ này nhu cầu ôxy tăng cao, lại thêm tử cung co bóp mạnhkhi thai phụ rặn nên:

- Huyết áp tăng (huyết áp tối đa tăng từ 10 đến 20 mmHg) và giảmngay sau khi đẻ (Balad)

- Áp lực tăng ở các buồng tim phải, nhất là nhĩ phải, từ 5cm nước lênquá 20cm (theo Hamilton)

- Nhịp tim tăng về tần số Nhịp này hết sau khi đẻ và có thể trở lênchậm trong những ngày sau [4], [5], [41]

1.1.3.3 Thay đổi tuần hoàn trong lúc sổ rau

Đặc điểm của thời kỳ này là đột nhiên tuần hoàn trong tử cung khôngcòn nữa, thai phụ bị giảm đột ngột áp lực bên trong khoang bụng, lại có mấtmáu nên:

- Huyết áp thường hạ thấp, sau đó trở lại bình thường

- Tim, mạch, trở lại thích nghi nhanh chóng với điều kiện huyết độngmới Ở người không có bệnh tim, sự thích nghi này dễ dàng Ở người có bệnhtim, sự thích nghi khó khăn hơn [5]

Theo Berry-Hart thời kỳ sổ rau là thời kỳ nguy hiểm nhất vì biến chứngthường nặng

1.1.3.4 Những nguy cơ có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn của sản phụ

Có 3 thời kỳ như sau:

- Từ tháng thứ 7 đến lúc đẻ: Sản phụ có bệnh tim có nhiều nguy cơ bịsuy tim do tim phải làm việc nhiều và gặp nhiều trở ngại khi máu trở về

- Lúc đẻ: tai biến tăng lên, có thể phù phổi cấp do huyết áp tang hay suy timcấp, đặc biệt lúc thai phụ rặn đẻ

- Thời kỳ sổ rau: đáng sợ nhất là trụy tim mạch do huyết áp tụt quánhanh, tim chưa thích nghi được

Những biến đổi trên của chửa đẻ đối với bệnh tim có thể có biểu hiệntrên những thai phụ bình thường và trên những thai phụ có bệnh tim

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở vềtim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – raugây suy thai Dự phòng hội chứng này bằng cách đẩy tử cung sang trái (nằm

nghiêng trái hoặc kê gối dưới hông phải), truyền dịch trước gây tê 300-500 mldịch trong thời gian 10 – 15 phút

Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang NMC gây giảm40% dung tích khoang NMC do đó cần giảm liều thuốc tê và chọc kim gây têngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [9], [10], [139]

1.1.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vịgiảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị sẽ dễ gây nguy cơ trào ngược.Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai Phòng nguy cơ trào ngược

là vấn đề hàng đầu của các nhà GMHS Do vậy gây tê vùng ngày càng đượclựa chọn nhiều hơn để đề phòng nguy cơ này [12], [41]

1.2 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống trong mổ lấy thai

* Thế giới

- Năm 1885 J.Leonard Corning [70] một nhà thần kinh học ở New York làngười đầu tiên phát hiện ra gây tê tủy sống do sự tình cờ tiêm nhầm cocain vàokhoang dưới nhện của chó trong khi đang làm các thực nghiệm gây tê các dâythần kinh đốt sống bằng cocain và ông gợi ý là có thể áp dụng cho phẫu thuật

- Đến ngày 16/08/1898 August Bier (1861-1919) ở Kiel (Đức) lần đầutiên sử dụng gây tê tủy sống bằng cocain trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiều tác giả áp dụng trên nhiều người

- Năm 1907, Deal ở Luân Đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và saunày được Walter Lemmon và Edward B Touhy hoàn chỉnh kỹ thuật và đưavào áp dụng trong lâm sàng

- Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu Ephedrin và năm 1927 được sửdụng để duy trì huyết áp động mạch trong gây tê tủy sống [87].

- Năm 1977, sau công trình nghiên cứu gây tê tủy sống bằng morphintrên chuột của Yaskh T.L và cộng sự đã cho kết quả giảm đau tốt Cùng năm

đó Wang J.J [116] và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu gây tê tủy sống bằngmorphin để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư cho kết quả tốt Tuynhiên vẫn còn nhiều tác dụng phụ sau mổ như: tụt huyết áp, đau đầu, nôn, bíđái, suy hô hấp…

- Năm 1988, khoa gây mê hồi sức thuộc trường Đại học của trung tâmKhoa học về sức khoẻ bang Texas – Hoa kỳ đã nghiên cứu phối hợp morphinliều 0,2 mg với bupivacain để gây tê tủy sống cho mổ lấy thai cho kết quảgiảm đau trong mổ tốt và đặc biệt tác dụng giảm đau sau mổ kéo dài

- Năm 1994, Yamadaoka và cộng sự [119] nghiên cứu phối hợp morphinliều 0,1 mg hoặc 0,2 mg với tetracain gây tê tủy sống cho mổ lấy thai cho kếtquả giảm đau sau mổ kéo dài trên 24 giờ ở cả hai liều morphin trên nhưng tácdụng phụ ở liều 0,1 mg morphin ít hơn liều 0,2 mg và ở cả hai liều đều không

có trường hợp nào suy hô hấp sau mổ

- Năm 1997, Milner A.R, Bogod D.G, Harwood R.J phối hợpbupivacain với morphin liều 0,1 mg hoặc 0,2 mg để gây tê tủy sống cho mổlấy thai thấy tỷ lệ nôn ở nhóm dùng 0,2 mg morphin nhiều hơn đáng kể sovới nhóm dùng 0,1 mg [93]

- Năm 2003, Katsuyuki Terajima và cộng sự công bố kết quả nghiên cứugiữa 2 nhóm sản phụ, một nhóm chỉ dùng bupivacain đơn thuần với mộtnhóm có phối hợp bupivacain với morphin liều 0,2 mg thì tỉ lệ ngứa ở nhóm

có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia nhưng tỉ lệ sản phụ đi bộ được trong

24 giờ đầu sau mổ ở nhóm có sử dụng morphin cao hơn nhóm kia [86]

- Năm 2005, Y Lim và cộng sự so sánh ba phương pháp giảm đau saumổ: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống phối hợp bupivacain với 0,1 mgmorphin và dùng morphin tĩnh mạch bằng PCA cho thấy kết quả giảm đausau mổ của phương pháp gây tê tủy sống rất tốt, kéo dài được 24 giờ và rẻtiền hơn so với hai phương pháp kia [120]

* Việt Nam

- Năm 2003, Nguyễn Hoàng Ngọc phối hợp bupivacain liều thấp vớifentanyl cho kết quả tác dụng vô cảm trong mổ tốt, thời gian giảm đau sau mổkéo dài hơn mà giảm được tác dụng phụ so với dùng bupivacain liều cao đơnthuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [30]

- Năm 2005, Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng(Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh) đã phối hợp bupivacain với thuốcgiảm đau trung ương để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho kết quả giảm đautốt mà không ảnh hưởng đến thai nhi [6]

- Năm 2006, Trần Đình Tú (Bệnh viện Phụ sản Trung Ương) nghiên cứuphối hợp bupivacain với morphin trong gây tê tủy sống cho mổ lấy thai chothấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [43]

1.3.Gây tê vùng cho mổ lấy thai

1.3.1 Đặc điểm chung

Hiện nay trên thế giới cũng như Việt Nam thường xuyên áp dụng 3phương pháp như sau: Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng, tê tủy sống, gây têtủy sống và ngoài màng cứng phối hợp (CSE) [13], [56], [62], [71]

Bảng 1.1 Thuận lợi và bất lợi của các kỹ thuật gây tê cho mổ lấy thai

Tê ngoài màng

cứng

Không làm thủng màng cứng

Có thể dùng catheter tại chỗ để giảm đau sớm trong chuyển dạ

Khả năng ức chế cảm giác rộngTiếp tục gây tê trong mổ

Tiếp tục giảm ®au hậu phẫu

Thời gian tác dụng chậm.Cần sử dụng liều thuốc lớn hơn gây tê tủy sống; nguy cơ ngộ độc thuốc cho mẹ cao hơn, nguy cơ qua thai nhi caohơn

Tiếp tục giảm ®au hậu phẫu

Chậm kiểm tra chức năng của catheter ngoài màng cứng

Tê tủy sống liên

Kim lớn làm tăng nguy cơ nhức đầu sau gây tê tủy sống

Có thể gây quá liều và gây tê toàn thể nếu catheter trong tủy sống bị lầm là catheter ngoài màng cứng

Tê tủy sống liều

duy nhât

Kỹ thuật đơn giản

Liều thấp thuốc tê và thuốc hä opioid

Hạn chế thời gian tê

Khả năng ức chế cảm giác rộng bị hạn chế

Ngày nay trên thế giới cũng như Việt Nam áp dụng chủ yếu là gây têtủy sống liều duy nhất cho mổ lấy thai

1.3.2 Gây tê tủy sống

Gây tê tủy sống đơn giản, cho phép xác định chính xác vị trí chọc kim và

dễ thực hiện hơn gây tê ngoài màng cứng Gây tê tủy sống làm ức chế thầnkinh nhanh chóng hơn gây tê ngoài màng cứng Chỉ một lượng nhỏ thuốc gây

tê để mổ, do đó gây tê tủy sống làm giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê cho mẹ vàgiảm lượng thuốc qua thai Vì những ưu điểm đó mà gây tê tủy sống là một

kỹ thuật thông dụng nhất trong mổ lấy thai Gây tê tủy sống cho phép sản phụphục hồi nhanh chóng sau hậu phẫu

Người ta thường sử dụng một lần tiêm duy nhất với kim số 27G hoặcnhỏ hơn Kích thước và hình dáng kim ảnh hưởng đến tỷ lệ đau đầu sau gây têtủy sống

Kỹ thuật gây tê cần thực hiện ở mức L3 - L4 hay thấp hơn Sử dụng vịtrí này để tránh tổn thương tủy sống, mặc dù tủy sống kết thức ở L1 ở hầu hếtngười lớn nhưng nó có thể kết thúc ở L2 đến L3 trong một số ít người Tuynhiên bác sỹ gây mê có khuynh hướng không xác định được chính xác vị tríđâm kim và kim có thể thực hiện ở mức cao hơn

Thỉnh thoảng, kỹ thuật gây tê tủy sống liên tục cũng được sử dụng nhất

là trong trường hợp kim gây tê ngoài màng cứng vô tình chọc thủng màngcứng Gây tê tủy sống có thể hiệu quả trong một số trường hợp khi phươngpháp gây tê tủy sống có thể thay thế và khả năng thấm sâu ban đầu và thờigian kéo dài được thực sự mong muốn Mặc dù kim nhỏ (27G đến 29G) đãđược sử dụng trong gây tê tủy sống từ năm 1980, nhưng những catheter này

đã bị rút khỏi thị trường bởi FDA Hoa Kỳ vì liên quan đến hội chứng đuôingựa, những catheter vẫn còn được sử dụng ở Châu Âu, đặc biệt là ở Đức.Arkoosh và cộng sự nghiên cứu giảm đau trong chuyển dạ có sử dụng kỹthuật gây tê tủy sống liên tục với kim 28G so sánh sánh với gây tê ngoài màngcứng, họ thấy rằng biến chứng thần kinh thấp hơn 1% khi dùng với kim 28G.Thực hiện kỹ thuật thường khó khăn và thất bại khi dùng kim nhỏ hơn so vớicatheter 20 làm gây tê ngoài màng cứng Hiện nay người ta dùng kim 17 đến18G và catheter 19G đến 20G để gây tê tủy sống liên tục, kỹ thuật này thường

có tỷ lệ nhức đầu cao sau mổ [36], [40], [65], [93], [114], [117]

1.3.2.1 Tác dụng giảm đau của gây tê tủy sống

Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịchnão tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng như bản chất của các tổchức thần kinh trong tủy sống Các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có và khôngbọc myelin đều bị ức chế rất nhanh Sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ởtủy sống là cột bên, cột trước, sừng sau… Theo định nghĩa của Hội gây mêhồi sức Hoa kỳ năm 1999 là: “Gây tê tủy sống không phải là sự chặt đứtngang tủy sống bằng thuốc tê, mà nó chính là sự ức chế dẫn truyền thần kinh

ở các rễ thần kinh ở trong khoang dưới nhện Nhờ đó mà ta có thể mổ, giảmđau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ức chế vận động hoàn toàn”[32], [57], [93]

Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tủy sốngxuất hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nóng, cảm giác nhiệt, thần kinh tựđộng, cảm giác đụng chạm…, cuối cùng là ức chế vận động [16], [34]

1.3.2.2 Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động

Tác động chủ yếu của gây tê tủy sống bằng các thuốc tê là do ức chế hệthần kinh giao cảm, gây giãn mạch ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở vềlàm tụt huyết áp càng nặng và khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức T4 sẽlàm tụt huyết áp kèm với chậm nhịp tim, ức chế dẩn truyền trong tim, nếukhông được điều trị kịp thời có thể gây ngừng tim Đặc biệt là gây tê tủy sốngbằng bupivacain làm rối loạn dẩn truyền, tụt huyết áp thường hay xảy ra hơn

và kéo dài gấp 10 lần so với lidocain, khó điều trị hơn do thuốc có thời gianlưu trữ (Dwell time) kéo dài gấp 10 lần so với lidocain Do vậy, cần sử dụngbupivacain liều thấp (≤ 0,2 mg/kg), đồng thời bù thể tích tuần hoàn bằng dịchtinh thể, dịch keo trước khi gây tê tủy sống, hoặc dùng ephedrin sớm đềphòng tai biến tim mạch [16], [25], [34], [65], [93], [97], [123]

1.3.2.3 Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng hô hấp

Gây tê tủy sống ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của ngườibệnh Ức chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy

cổ Khi đó nó mới ức chế vận động của cơ hoành (chi phối bởi thần kinh từtủy cổ C3 – C5) và các cơ liên sườn Các tác giả đều cho rằng tác động ức chếtuần hoàn và hụ hấp của gây tê tủy sống không nguy hiểm nếu như chúng tatheo dõi, phát hiện sớm và xử lý hợp lý, kịp thời [25], [93], [97], [122]

1.3.2.4 Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết

Nhiều tác giả đã chứng minh gây tê tủy sống và ngoài màng cứng ức chếđáp ứng với ảnh hưởng mổ xẻ Khi so sánh với gây mê toàn thân, gây tê tủysống cũng ức chế sự tăng cortison, cathecholamin và đường máu ở mức caohơn so với gây mê toàn thân [25], [93]

1.3.2.5 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa

Khi gây tê tủy sống ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ mức tủy T5 đếnL1, mà không ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruộtnon vẫn còn, chỉ có các cơ thắt là giãn ra Lách có thể hơi to ra do lượng máu

về nhiều Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi phối từ trên rấtcao nên khi mổ vào một số tạng hoặc vào tầng bụng trên bệnh nhân vẫn còncảm giác đau tức của tạng [65]

Tuần hoàn qua gan trong khi gây tê tủy sống giảm tương đương với mứcgiảm của huyết áp động mạch

1.3.2.6 Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục

Gây tê tủy sống có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm huyết

áp động mạch và gây giảm mức lọc cầu thận

Cơ thắt bằng quang không dãn và có thể gây bí đái sau mổ Dương vậtthường phồng to lên và mềm không còn cảm giác đau [34]

1.3.3 Chỉ định của gây tê tủy sống

a Chỉ định cho mổ: gây tê tủy sống được chỉ định thích hợp nhất cho

các cuộc mổ nằm ở mức dưới rốn (T10) như vậy các cuộc mổ ở ổ bụng dướinhư cắt ruột thừa, tinh hoàn lạc chỗ, mổ sản phụ khoa, mổ tiết niệu, mổ tầngsinh môn và mổ hai chi dưới có thể mổ với gây tê tủy sống

Các cuộc mổ ở tầng bụng trên và mổ thận cần mức giảm đau cao hơnnên có nhiều nguy cơ ảnh hưởng huyết động và hô hấp hơn, hơn nữa khi có

co kéo các tạng gây kích thích dây phế vị, bệnh nhân vẫn bị kích thích khóchịu nên thường vẫn phải phối hợp với an thần mạnh hoặc gây mê toàn thân

b Một chỉ định khác cần chú ý là thời gian mổ, các cuộc mổ quá ngắn <

20 phút hoặc quá dài > 200 phút không phối hợp với gây tê tủy sống [35]

c Chỉ định theo thể trạng người bệnh: các bệnh nhân có rối loạn một số

chức năng sống cũng có thể chọn lựa gây tê tủy sống để mổ tránh cho bệnhnhân phải gây mê toàn thân như; các bệnh nhân có bệnh phổi, bệnh gan, thậnnặng có thể chọn lựa gây tê tủy sống vì ít nguy cơ hơn

Việc chỉ định gây tê tủy sống cho các bệnh nhân có rối loạn chức năngtuần hoàn cần cân nhắc vì gây tê tủy sống có nguy cơ gây tụt huyết áp dovậy các trường hợp sốc giảm thể tích tuần hoàn, suy tim ứ huyết nặng, caohuyết áp giao động chưa ổn định, hẹp khít van 2 lá, van động mạch chủ thìkhông làm gây tê tủy sống

d Gây tê tủy sống còn được chỉ định cho một số bệnh nhân bị chống chỉ

định gây mê toàn thân như nhược cơ, bệnh thiếu men Pseudocholinesterasekhông điển hình hoặc sốt cao ác tính…[26], [34], [47]

1.3.4 Chống chỉ định gây tê tủy sống

a Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhân từ chối, hoặc không hợp tác với thầy thuốc

- Nhiễm trùng tại chỗ vùng lưng định chọc gây tê hoặc nhiễm trùng toànthân nặng

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ

- Sốc hoặc mất máu nặng

- Suy tim ứ huyết nặng, hẹp khít van hai lá

b Chống chỉ định tương đối

- Dị dạng hoặc có bệnh cột sống

- Thiếu thể tích tuần hoàn

- Đau đầu hoặc đau lưng nặng

- Nhiễm vi rút dễ lây lan [34]

1.3.5 Biến chứng, tác dụng phụ và cách xử trí trong gây tê tủy sống

Thần kinh: xảy ra nếu bơm thuốc trực tiếp vào mạch máu hoặc dùng quáliều thuốc tê

- Mức độ có thể thấy tê đầu chi, choáng váng có vị sắt trong miệng, têlưỡi, tê môi, nói ngọng; có thể không cần điều trị các triệu chứng này sẽ tự hết

- Mức độ nặng có thể gây hôn mê, co giật Cần theo dõi sát và điều trịbằng làm thông thoáng đường thở, thở ôxy 100%, cho thuốc an thần, chống

co giật bằng diazepam, thiopental, propofol và điều trị suy hô hấp, suy tuầnhoàn nếu xảy ra [36], [115]

- Hội chứng đuôi ngựa (cauda equina) đôi khi có thể gặp sau gây tê tủysống liên tục [34], [128]

- Một số tác giả mô tả hội chứng nhiễm độc thần kinh thoáng qua(Transient neurologic syndrome) sau gây tê tủy sống bằng lidocain 5% hoặcsau gây tê tủy sống liên tục [34], [128]

- Tổn thương gây đứt các sợi hoặc rễ thần kinh sống ít gặp Tuy nhiêncũng có trường hợp gây liệt các sợi thần kinh này

Đau lưng: sau gây tê tủy sống tỷ lệ gặp đau lưng từ 2% - 25% Nguyênnhân có thể do kim gây tê tủy sống làm tổn thương các dây chằng, gai sau hay

cơ vùng thắt lưng Điều trị bằng giảm đau, xoa bóp hoặc sau một thời gian tựhết [34]

Đau đầu: là một biến chứng gặp với tỷ lệ từ 0% - 30% sau gây tê tủy

sống, có thể xảy ra 24 - 48 giờ sau gây tê tủy sống, đau đầu tăng lên khi đứng,thường đau vùng gáy, chẩm và đau vùng thái dương Nếu nặng có thể đau đầu

kèm theo choáng váng, ù tai,mờ mắt…Người ta nói tới nhiều nguyên nhângây đau đầu sau gây tê tủy sống như: thiếu thể tích tuần hoàn, có khí vào khibơm thuốc tê lên kích thích vùng sàn não thất… nhưng chủ yếu nhất là dokim gây tê chọc thủng màng cứng gây thoát dịch não tủy ra ngoài khoangmàng cứng va giảm áp lực dịch não tủy gây phù não… Do vậy, để phòngngừa nhức đầu sau gây tê tủy sống các tác giả đề nghị:

- Dùng kim tủy sống kích thước nhỏ 25G - 29G

- Khi chọc kim nên để chiều dài vát ngang hướng sang bên thân ngườitức là song song với các sợi của màng cứng Hoặc nếu có thể dùng loại kimgây tê tủy sống đầu bút chì (Whitacre)

- Truyền đủ dịch, duy trì huyết áp động mạch ở mức bình thường đủ tướimáu não để chống gây phù não

- Đặt đầu bệnh nhân ở tư thế nằm ngang sau mổ 6 -24 giờ

Điều trị nhức đầu sau mổ có nhiều đề nghị:

- Cho dùng thuốc an thần diazepanm, phenobabital, giảm đau loại khôngsteroid (NSAID), uống cà phê (cafein)…

- Nhiều khi điều trị bằng thuốc không hiệu quả các tác giả còn đề nghị bơm

5 -10ml máu tự thân vào khoang ngoài màng cứng vùng thắt lưng (blood patch)

để bịt lỗ thủng ngoài màng cứng và có tác dụng khá tốt [34], [132], [128]

Nôn, buồn nôn: thường có thể gặp trong gây tê tủy sống bằng các thuốc

morphin do thuốc gắn vào các receptor vùng nhận cảm hóa học Trong trườnghợp gây tê tủy sống bằng các thuốc tê và bằng dolargan, nôn và buồn nôn cóthể là do bệnh nhân bị tụt huyết áp gây giảm tưới máu não và và kích thíchvùng nhận cảm hóa học [38], [42], [59]

Ngứa và bí đái: hay gặp trong gây tê tủy sống bằng các thuốc morphin do

thuốc gắn vào các receptor nằm ở dây tam thoa và ở vùng cùng cụt Ngứa có thểgiảm nếu tiền mê có dùng thuốc kháng histamin, và bí đái có thể điều trị bằngtiêm thuốc đối kháng là naloxon hoặc đặt xông tiểu 24 - 48giờ [34], [72], [92]

Một số biến chứng khác: có thể gặp với tỷ lệ thấp song cũng có thể gây

hậu quả nghiêm trọng là:

- Nhiễm trùng khoang dưới nhện gây viêm màng não, đây là biến chứngnặng, điều trị phức tạp

- Máu tụ khoang ngoài màng cứng do khi chọc qua khoang ngoài màngcứng có chạm vào các tĩnh mạch gây chảy máu Có thể gặp biến chứng nàykhi dùng kim gây tê tủy sống to, chọc nhiều lần và ở các bệnh nhân đangdùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu [120]

1.4.2 Đau và phẫu thuật

- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ươngdựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tínhcủa đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính

- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thầnkinh trung ương từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau

- Ngoài ra trong cơ chế đau còn có vai trò của tinh thần người nhận đau đóchính là các kinh nghiệm ghi nhớ về đau cũng như tâm lý của từng cá thể

Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện

về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thíchđau và các phản ứng chung của cơ thể Đồng thời chúng ta cần phải khai thác

kỹ trên từng người bệnh cụ thể về kinh nghiệm đau của họ cũng như bản lĩnhtinh thần’’ của từng người, mới có thể điều trị đau thành công [127], [128],[133], [134]

1.4.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau

- Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học hoặc vật lý khi tổnthương mô, còn có các chất trung gian hóa học được tiết ra như: histamin,serotonin, bradikinin, prostaglandin góp phần làm tăng cảm giác đau, tăngtốc độ dẫn truyền cảm giác đau [16].

Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm soátcủa hệ thần kinh tự động

Cảm giác đau được đẫn truyền theo các bước sau:

+ Dẫn truyền từ receptor vào tủy theo hai con đường:

Dẫn truyền nhanh qua các sợi A, A, A có bọc myelin

Dẫn truyền chậm qua các sợi C không có bọc myelin

Ở trong tủy sống các dây thần kinh đi lên, đi xuống 1 - 3 đốt sống tủy vàtận cùng ở chất xám tại xynáp với dây thần kinh thứ hai tại sừng sau tủy sống.+ Dẫn truyền từ tủy lên não qua các bó: bó gai thị; bó gai lớn; các bó gai

- cổ - đồi thị

+ Nhận cảm ở vỏ não: vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì cónhiều xynáp lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầutiên trong đau mạn tính

Hình 1.4 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003) [16]

1.4.4 Tác dụng của cảm giác đau