Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật do sỏi

Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật do sỏi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

HỒ THỊ DIỄM THU

MTBE methyl tert – butyl ether

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ANOVA ANalysis Of VAriance between group – Phân tích phương sai giữa các

nhóm

CSQ Condition – Specific Questionnaire – Câu hỏi điều kiện cụ thể

ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography – Nội soi mật tụy

ngược dòng

EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer – Tổ chức

nghiên cứu và điều trị ung thư Châu Âu

GIQLI Gastrointestinal Quality of Life Index – Chỉ số chất lượng cuộc sống

đường tiêu hóa

NHP Nottingham Health Profile – Sơ lược ngành Y tế Nottingham

PCS the Pain Catastrophizing Scale – Thang điểm đánh giá đau

QoL Quality of Life – Chất lượng cuộc sống

QLQ Quality of Life Questionnaire – Bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống SF-36 Short - Form 36 – Dạng câu hỏi ng n

CT Computed Tomography – Kỹ thuật chụp c t lớp

VAS Visual Analogue Scale – Thang điểm đánh giá đau

WES Wall Echogenicity Shadowing – Bóng mờ thành siêu âm

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết t t

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh sỏi túi mật và sỏi các ống mật 4

1.2 Ảnh hưởng của bệnh sỏi túi mật đến chất lượng cuộc sống 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.3 Thiết kế nghiên cứu 33

2.4 Phương pháp nghiên cứu 34

2.5 Ghi nhận kết quả 45

2.6 So sánh kết quả 46

2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 48

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 50

3.3 Chẩn đoán 52

3.4 Kết quả phẫu thuật 54

3.5 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 56

3.6 Kết quả cuối cùng 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm sỏi túi mật 72

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 73

4.3 Chẩn đoán 75

4.4 Kết quả phẫu thuật 76

4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 77

4.6 Nghiên cứu chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 80

KẾT LUẬN 102

KIẾN NGHỊ 104

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO 106 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bản 1 1 Viêm túi mật cấp do sỏi 11

Bản 2 2 Cho điểm các câu hỏi 37

Bản 2 3 Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực 38

Bản 3.4 Phân bố tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 50

Bản 3.5 Các bệnh kèm theo 50

Bản 3.6 Triệu chứng cơ năng 50

Bản 3.7 Triệu chứng thực thể 51

Bản 3.8 Cận lâm sàng 51

Bản 3.9 Chẩn đoán trước mổ 52

Bản 3.10 Chẩn đoán sau mổ 52

Bản 3.11 Chẩn đoán mô bệnh học sau mổ 52

Bản 3 12 So sánh giữa chẩn đoán trước và sau mổ của nhóm không triệu chứng cơ năng ……… 53

Bản 3 13 So sánh giữa chẩn đoán trước và sau mổ của nhóm có triệu chứng cơ năng 53

Bản 3.14 Tình hình đặt dẫn lưu dưới gan 55

Bản 3.15 Thời gian đau vết mổ 55

Bản 3.16 Thời gian có trung tiện 55

Bản 3 17 Các rối loạn tiêu hóa hết sau 1 tháng 56

Bản 3.18 Các rối loạn tiêu hóa ngay từ sau mổ và hết sau 3 tháng 57

Bản 3 19 Các rối loạn tiêu hóa ngay từ sau mổ và hết sau 6 tháng 57

Bản 3 20 Điểm số trước phẫu thuật theo bộ câu hỏi SF-36 63

Bản 3 21 Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng theo bộ câu hỏi SF-36 63

Bản 3 22 Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng theo bộ câu hỏi SF-36 64

Bản 3 23 So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 1, 3 tháng 65

Bản 3 24 So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 1 tháng 66

Bản 3 25 So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 3 tháng 66

Bản 3 26 So sánh chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật 6 tháng 67

Bản 3 27 Tình hình bệnh nhân tái khám sau 1 tháng 67

Bản 3 28 Tình hình bệnh nhân tái khám sau 3 tháng 68

Bản 3 29 Thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật 69

DANH MỤC CÁC HÌNH

H n 1 1 Siêu âm viêm túi mật 9

H n 1 2 Sỏi di chuyển trong túi mật 9

H n 1 3 Siêu âm túi mật bình thường .9

H n 1 4 Siêu âm sỏi túi mật với bóng lưng sạch .9

H n 1 5 Dấu hiệu WES trên siêu âm túi mật 10

Hình 1.6 Chụp túi mật đường uống……….12

Hình 1.7 Chụp đường mật qua ống T……… 13

Hình 1.8 Chụp c t lớp……… 14

Hình 1.9 Chụp mật-tụy ngược dòng nội soi……….15

Hình 1.10 Chụp mật-tụy cộng hưởng từ……….15

DANH MỤC CÁC BI U ĐỒ

Trang

B u ồ 3 1 Phân bố tuổi 48

B u ồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp 49

B u ồ 3.3 Phân bố địa bàn dân cư 49

B u ồ 3 4 Thời gian phẫu thuật 54

B u ồ 3.5 Điểm số trước phẫu thuật 58

B u ồ 3.6 Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng 59

B u ồ 3 7 Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng 59

B u ồ 3.8 Điểm số trước phẫu thuật 60

B u ồ 3.9 Điểm số sau phẫu thuật 1 tháng 61

B u ồ 3.10 Điểm số sau phẫu thuật 3 tháng 61

B u ồ 3 11 Điểm số sau phẫu thuật 6 tháng 62

B u ồ 3 12 Số bệnh nhân đến tái khám tại các thời điểm sau mổ 70

MỞ ĐẦU

Túi mật là một tạng có vai trò lưu trữ và làm mật cô đặc trước khi chảy vào

tá tràng Sỏi túi mật rất phổ biến ở phương Tây Ở Mỹ, khoảng 20 triệu người m c bệnh sỏi túi mật (chiếm 10 % dân số) và có khoảng 1 triệu trường hợp mới được phát hiện mỗi năm Ở châu Phi tỉ lệ m c sỏi túi mật là dưới 5 % và châu Á là 5 – 10% [7], [132] Ngày nay, có nhiều cải tiến trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh ít hoặc không xâm hại, siêu âm được sử dụng rộng rãi nên tỉ lệ sỏi túi mật đơn thuần được phát hiện tại châu Á chiếm tỉ lệ ngày càng tăng [39]

Sỏi túi mật có thể có hoặc không có triệu chứng Nhiều bệnh nhân sỏi túi mật được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hay khám các bệnh khác mà trước đó không có triệu chứng gì của sỏi túi mật Trong một nghiên cứu tại Thụy Điển, 150 bệnh nhân có sỏi túi mật có triệu chứng nhưng từ chối mổ c t túi mật, theo dõi trong 2 năm thấy có đến 27 % trong số này có biến chứng nặng về đường mật cần phải mổ cấp cứu [114]

Triệu chứng của sỏi túi mật đa số là đau âm ỉ vùng thượng vị và dưới sườn phải Diễn tiến lâm sàng của bệnh sỏi túi mật thường qua 3 giai đoạn: không triệu chứng, có triệu chứng và biến chứng Các biến chứng của sỏi túi mật bao gồm: hoại

tử túi mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp, rò túi mật - tá tràng… Các biểu hiện của sỏi túi mật thay đổi từ không triệu chứng đến có triệu chứng đau bụng dữ dội và các biến chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Chỉ định phẫu thuật của bệnh sỏi túi mật khi có: viêm túi mật cấp, viêm túi mật mạn, hay các biến chứng Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật c t túi mật vẫn còn có nhiều ý kiến khác nhau [114] và chưa có phương pháp nào có thể dự đoán nguy cơ xảy ra các biến chứng ở các bệnh nhân sỏi túi mật không mổ

Việc điều trị sỏi túi mật có biến chứng chiếm một phần lớn chi phí y tế [30], [93] Hầu hết sỏi túi mật không có triệu chứng [22], [66] và không xác định được thời điểm xảy ra biến chứng Tuy nhiên, có một sự thống nhất là những bệnh nhân

sỏi túi mật có triệu chứng thì cần được xem xét để phẫu thuật c t bỏ túi mật Đối với những trường hợp này, thời gian tiến hành phẫu thuật cần được cân nh c và phụ thuộc vào nguy cơ, chi phí và các triệu chứng Các triệu chứng có thể không thay đổi, hoặc xấu đi hay xuất hiện thêm các triệu chứng mới sau phẫu thuật c t túi mật

là một vấn đề lớn

Sau khi c t bỏ túi mật, bệnh nhân có thể có thay đổi về chất lượng cuộc sống

Sự thay đổi này có thể rất khác nhau giữa trước và sau mổ Do đó việc đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân trước và sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi là rất quan trọng Tại Anh, Đức và Thụy Điển (năm 2007 – 2008), Halldestam và Sandblom [52], [60], [114], đã áp dụng 2 bảng câu hỏi SF-36, GIQLI để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do sỏi Tại Canada (năm 1994), Eypasch và cộng sự [52] đã sử dụng bộ câu hỏi GIQLI để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ về đường tiêu hóa Tại New Zealand (năm 2006), Chen và cộng sự [38] đã áp dụng hai bộ câu hỏi trên để đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi c t túi mật do sỏi

Nghiên cứu nhằm đánh giá những thay đổi tâm lý, sinh lý, bệnh lý trong cơ thể người bệnh khi không còn túi mật, xác định những thay đổi này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh như thế nào, nhận định các biến chứng của phẫu thuật c t túi mật nội soi, nhận định về chất lượng cuộc sống của người bệnh sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi Dựa vào chỉ định mổ, theo dõi sau mổ để biết được những triệu chứng nào xuất hiện sau mổ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, cũng như những triệu chứng nào gây khó chịu cho người bệnh trước mổ và mất đi sau mổ Từ đó xem lại chỉ định mổ có phù hợp không Những triệu chứng nào xuất hiện sau mổ thường gặp nhất, nguyên nhân từ đâu và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh như thế nào để đưa ra hướng dự phòng

và điều trị Chi phí y tế nhiều ít ra sao Đó cũng là lý do chúng tôi lựa chọn nghiên cứu đề tài này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Việc nghiên cứu và đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sau c t túi mật nội soi do sỏi tập trung vào các mục tiêu sau đây:

1 Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước mổ và sau mổ bằng hai

bộ câu hỏi SF-36 và GIQLI

2 So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ theo từng nhóm có và không có triệu chứng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Có nhiều loại bệnh của hệ thống đường mật, bao gồm sỏi túi mật, sỏi ống mật, viêm túi mật, viêm ống mật, ung thư ống mật… Sỏi túi mật gặp nhiều ở tuổi trên 60, ở phụ nữ béo phì với tăng estrogen, nhịn ăn hay ăn kiêng kéo dài, sụt cân nhanh, dùng thuốc hạ cholesterol, đái tháo đường, bệnh hồng huyết cầu hình liềm Ngày nay đa số các trường hợp sỏi có thể chữa khỏi nhanh chóng Chẩn đoán siêu

âm và các hình ảnh học khác có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị

1.1 Bện sỏ tú mật và sỏ các ốn mật

Sỏi của túi mật hay của các ống mật trong và ngoài gan là những kết khối

r n, đa số là hỗn hợp của cholesterol, calci bilirubinat và calci carbonat, nhưng đôi khi là sỏi đơn thuần của một trong các thành phần nói trên Có hai loại sỏi mật chính: (1) sỏi cholesterol là loại sỏi chính ở Âu Mỹ, (2) sỏi s c tố, thường gặp hơn ở các bệnh nhân m c bệnh gan, nhiễm khuẩn các ống mật hay các bệnh về máu, là sỏi ống mật nguyên phát chính của phương đông (trừ Nhật Bản) [57]

Ở phương tây và Nhật Bản, sỏi túi mật rất phổ biến trong khi tỉ lệ sỏi ống mật lại khá thấp Sỏi từ túi mật đôi khi có thể rơi xuống qua ống túi mật để trở thành sỏi ống mật thứ phát Thành phần hóa học không giống nhau giữa các sỏi ống mật nguyên phát và thứ phát Ngoài ra, đa số sỏi túi mật (và sỏi ống mật thứ phát) là sỏi cholesterol, trong khi đa số sỏi ống mật nguyên phát là sỏi s c tố nâu calci bilirubinat

1.1.1 Bện s n sỏ mật

Tạo sỏi cholesterol ở túi mật Bệnh sinh sỏi cholesterol túi mật đã được

nghiên cứu rất sâu và đạt được nhiều đồng thuận, còn các quá trình tạo sỏi cholesterol trong gan thì chưa được nghiên cứu một cách hệ thống Có 3 cơ chế quan trọng trong tạo sỏi cholesterol túi mật: (1) mật quá bão hòa cholesterol: cholesterol không hòa tan trong mật, nó chỉ duy trì được dạng hòa tan ở thể các

mixen tại các nồng độ nhất định của muối mật và lecithin (xem biểu đồ tam giác Small); (2) túi mật giảm co bóp đưa đến ứ mật, nhất là đối với sỏi hình thành trong túi mật; (3) các yếu tố protein động làm cho mật mất bền vững và xúc tiến sự kết nhân của sỏi Có thể xảy ra sinh sỏi khi có một trong ba hoàn cảnh sau đây: (1) tiết không đủ các muối mật và lecithin, (2) quá bão hòa cholesterol trong mật, hay (3) viêm biểu mô của túi mật

BI U ĐỒ TAM GIÁC SMALL

 Mật chứa khoảng 90 % nước Phần còn lại là các lipid ở dạng dung dịch (hòa tan) quá bão hòa, nhất là ở túi mật với mật của gan được cô đặc

 Các lipid của mật là một hỗn hợp của 3 thành phần: các muối mật, các lecithine và cholesterol Đưa các tỉ lệ % của 3 thành phần này lên các cạnh một hình tam giác, có thể biểu thị các hỗn hợp lipid có thể có của mật

 Chỉ những hỗn hợp nằm trong vùng dưới bên trái của tam giác là đồng nhất và giữ được cholesterol ở dạng hòa tan (không bị kết tủa) Chỉ khi

có sự tăng tiết của cholesterol hay sự giảm nồng độ các muối mật của mật thì mới đi ra khỏi vùng của hỗn hợp đồng nhất và mật trở nên “sinh sỏi” [57]

Thông thường sự cân bằng của các muối mật, lecithin và cholesterol giữ cho không hình thành sỏi Nếu các muối mật cao bất thường hoặc, hay gặp hơn là

cholesterol cao, có thể tạo sỏi Các triệu chứng thường gặp khi các sỏi kẹt trong ống mật, hoặc các sỏi không triệu chứng có thể phát hiện bằng X quang hay chụp CT bụng

Viêm mạn tính của biểu mô túi mật cũng có thể là nguyên nhân của tạo sỏi Viêm mạn nhẹ của túi mật có thể làm cho túi mật tái hấp thu các muối mật, lecithin

và nước Điều này sẽ gây ra quá bão hòa cholesterol và hình thành bùn mật Muối mật b t đầu kết tinh khi được bồi lớn dần và b t đầu sự sinh sỏi cholesterol Sỏi cholesterol nguyên chất nói chung có màu vàng và không cản quang Các sỏi mật có calci carbonat, phosphat, và bilirubin là những sỏi hỗn hợp và có màu s c thay đổi

từ vàng nhạt đến xám-tr ng hay đen Calci làm cho sỏi cản quang khi chụp X quang Các sỏi s c tố đen là calci bilirubinat nguyên chất Các vi khuẩn ái khí

Gram-âm như E coli hay Clostria tìm thấy trong mật ở khoảng 80 % các trường

hợp viêm túi mật Vai trò tạo sỏi của các vi khuẩn này chưa rõ ràng Cần thiết tìm nguyên nhân tạo sỏi và điều trị vì có khoảng 15 % sỏi túi mật sẽ đưa đến sỏi ống mật chủ [59]

Người ta chưa hiểu đầy đủ là tại sao có người bị mất cân bằng về hóa học của mật bên trong túi mật dẫn đến sỏi mà ở người khác thì không Tuy vậy, người ta biết rõ là sỏi mật gặp nhiều hơn ở các trường hợp sau đây: thừa cân hay béo phì, nhất là nữ giới, người vừa bị mất cân nặng, phụ nữ dùng thuốc tránh thai, phụ nữ điều trị với estrogen liều cao, người có bà con gần m c bệnh sỏi mật, có biến thể gen liên quan đến nguy cơ sỏi, chế độ ăn nhiều mỡ, nữ bị nhiều gấp 2 – 4 lần nam, người trên 60 tuổi, người dùng statins để làm giảm cholesterol, người bị đái tháo đường, điều trị hormon thay thế ở phụ nữ…

Có bốn nguy cơ hàng đầu của bệnh sỏi túi mật, đó là 4 chữ “F”: fat (béo), forty (tuổi 40), female (nữ), fertile (sinh đẻ nhiều) Gần đây thêm chữ F thứ năm: family history (tiền sử gia đình)

Tạo sỏi mật sắc tố

Nhiều các yếu tố nguy cơ bẩm sinh và m c phải dẫn đến sỏi ống mật nguyên phát đã được biết, chủ yếu là nhiễm trùng và ứ đọng mật, thường kết hợp với trít

hẹp ống mật và ký sinh trùng đường mật Các yếu tố chủng tộc, di truyền và môi trường được điều tra cẩn thận về dịch tễ, lâm sàng, thực nghiệm và sinh học phân

tử Ngược lại, ở phương tây, người ta thấy sỏi ống mật chủ nguyên phát chủ yếu hình thành tại chỗ trong các ống mật chủ dãn rộng của những bệnh nhân đã được

mổ c t túi mật trước đó Hy vọng các nguyên lý về sinh bệnh học sỏi mật sẽ được xác định rõ hơn trong một tương lai gần Từ đó mới có thể có được phương hướng thích hợp cho dự phòng bệnh sỏi mật cũng như tìm ra các phương pháp điều trị mới

1.1 2 Tr ệu c ứn bện sỏ tú mật

Triệu chứng sỏi túi mật và triệu chứng tiêu hóa

Khoảng 90 % sỏi túi mật không có triệu chứng Chỉ có một tỉ lệ rất nhỏ (2 %) là bị đau trong 10 năm đầu tiên Sau 10 năm, các triệu chứng giảm dần, điều này có thể do các sỏi “trẻ hơn” (nhỏ hơn) dường như gây triệu chứng nhiều hơn các sỏi “già hơn” (lớn hơn)

Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là cơn đau bụng mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng và xiên ra sau lưng, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn không giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn, có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn)

Các cơn đau khác xảy ra cùng thời gian trong ngày, nhưng ít khi là mỗi tuần một lần Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc về đêm

Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rát sau xương ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của túi mật mà có thể do

loét dạ dày, trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu

Triệu chứng viêm túi mật cấp (viêm túi mật cấp do sỏi và không sỏi)

Khoảng 1–3 % số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm túi mật cấp, thường gặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống Các triệu chứng giống như trong đau bụng mật nhưng dai dẳng hơn và nặng: đau dài ngày, tăng lên khi cố g ng thở, đau xiên ra sau

lưng hay sau xương ức hay sang trái, 1/3 bệnh nhân có sốt và ớn lạnh, buồn nôn và nôn

Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại thư hay thủng túi mật Người đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng nặng

Triệu chứng viêm túi mật mạn hay rối loạn hoạt động túi mật

Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của túi mật: đầy hơi, buồn nôn, thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi cầu 4 - 10 lần mỗi ngày, ít nhất là

âm đối với sỏi đường mật ngoài gan là 95,9 %, nhờ có các máy siêu âm thế hệ mới cũng như việc sử dụng các kỹ thuật siêu âm mới Siêu âm đơn giản, nhanh, và không xâm hại Được sử dụng thường xuyên nhất để phát hiện sỏi mật và là phương pháp được lựa chọn để phát hiện viêm túi mật cấp Chứng minh bóng lưng phía sau

là điều quan trọng vì mật độ phản âm có bóng lưng bên trong túi mật có liên quan đến sỏi gần như 100 % trường hợp, trong khi đó nếu không có bóng lưng thì khả năng là sỏi chỉ khoảng 50 % các trường hợp Để thấy được bóng lưng rõ nhất cần dùng đầu dò có tần số cao nhất có thể được và tập trung tối đa vào độ sâu của sỏi Nếu có thể, bệnh nhân nhịn ăn trước 6 tiếng Khảo sát gan, các ống mật, tụy và đánh giá độ dày vách túi mật

Các hình ảnh giúp cho chẩn đoán: (1) Siêu âm phát hiện chính xác các sỏi nhỏ tới 2 mm đường kính; (2) Có thể nghiêng bệnh nhân ra sau-trái hay ngồi thẳng lên để chứng minh sự di chuyển của sỏi; (3) Sỏi cũng có khi bị m c kẹt ở cổ túi mật, ống túi mật, ống mật chủ hay bóng Vater; (4) Nhận định viêm túi mật qua đánh giá

độ dày vách túi mật; (5) Đo các kích thước của túi mật, ống mật chủ và đầu tụy; (6) Nhận xét về các viên sỏi và tình trạng dãn của đường mật; (7) Hơi trong vách túi

mật có thể biểu thị hoại thư; (8) Siêu âm có thể nhận được sỏi ống mật chủ và hình ảnh ống túi mật, khi nghi ngờ thì làm thêm các khám nghiệm khác [8]

H n 1 2 Sỏi di chuyển trong túi mật:

A Nằm ngửa, sỏi gần cổ túi mật

B Nằm nghiêng trái, sỏi di chuyển đến đáy túi mật

H n 1 1 Siêu âm viêm túi mật: túi

mật đầy bùn mật và sỏi (mũi tên đỏ) kẹt cổ túi mật Thành túi mật dày và phù nề, có dịch quanh túi mật (các

mũi tên xanh)

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

A

Một dấu hiệu siêu âm đặc biệt của sỏi túi mật (một sỏi lớn hay một khối nhiều

sỏi nhỏ) trong một túi mật co th t là dấu hiệu WES: W (Wall-thành túi mật), E

(Echogenicity-phản âm của sỏi), S (Shadowing-bóng lưng) thấy ở hố túi mật: hai đường cong phản âm chạy song song với nhau và phân cách bằng một đường giảm âm mỏng, với bóng lưng siêu âm

H n 1 5 Dấu hiệu WES trên siêu âm túi mật

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm đặc biệt

khi có viêm túi mật cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm Đó là: Siêu âm xác định được ch c

ch n vị trí của túi mật (thay đổi giữa người này người khác và theo độ sâu của thở), bệnh nhân thấy đau tối đa khi bác sĩ siêu âm ấn đầu dò siêu âm trực tiếp lên vùng túi mật bị viêm cấp

Viêm túi mật cấp

Siêu âm có thể được dùng để xác định chẩn đoán viêm túi mật cấp, có thể phân biệt viêm túi mật cấp với viêm túi mật mạn với độ chính xác 95 % đến 99 % Dựa vào

siêu âm, hầu hết các tác giả chẩn đoán viêm túi mật cấp nếu có sỏi túi mật Dấu Murphy siêu âm: bệnh nhân có cảm giác đau khi đầu dò đặt khu trú trên vùng túi mật

Bản 1 1 Viêm túi mật cấp do sỏi

tăng trưởng quá nhanh trong 72 giờ Bùn mật

Viêm túi mật mủ Khoang không đồng nhất chứa đựng những

dấu hiệu siêu âm thay đổi với các lớp Tăng áp lực trong lòng và thành của túi

Thủng túi mật Mất hình dạng quả bầu dục ở trong hoặc

gần kề với hố túi mật

Viêm túi mật mạn

Ở bệnh nhân sỏi túi mật: 1/3 trường hợp là viêm túi mật cấp Những trường hợp còn lại hoặc không có triệu chứng, hoặc tiến triển thành viêm túi mật mạn Tuy nhiên trên giải phẫu bệnh (trừ viêm túi mật cấp), túi mật chứa sỏi đều có những biến đổi của viêm mạn Viêm túi mật mạn để chỉ tình trạng sỏi túi mật có triệu chứng Bệnh nhân có những cơn đau quặn mật kéo dài trong vài giờ do t c nghẽn thoáng qua ở cổ hay ống

túi mật do sỏi Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, tuy nhiên nếu siêu âm thấy

có dấu hiệu chứng tỏ có dày thành túi mật mà đã loại trừ nguyên nhân khác thì lúc đó chẩn đoán có thể dựa cơ bản vào siêu âm

X quang: các X quang bụng tiêu chuẩn có thể phát hiện các sỏi vôi hóa và hơi

trong đường mật Các phương pháp chụp X quang khác bao gồm:

 Chụp túi mật đường uống: hiện chỉ mang tính lịch sử, khảo sát sự ngấm

thuốc cản quang của túi mật, sự thông suốt của túi mật và ống túi mật Bệnh nhân uống chất cản quang tetraiodophenolphtalein đêm trước, 6 giờ trước đó không ăn các thức ăn

mỡ hoặc nhịn ăn hoàn toàn, chất này được gan bài tiết vào trong mật và tập trung tại túi mật, chụp phim ngày hôm sau Không hiện hình túi mật khi bilirubin-máu > 4 mg/100

mL Ngày nay chỉ còn dùng khi cần xác định cấu trúc và chức năng của túi mật, thường làm trước các điều trị không phẫu thuật Để xác định thời gian tống hết mật của túi

mật, trước đây người ta cho bệnh nhân dùng bữa ăn Boyden nhiều mỡ gồm 3 – 4 lòng

đỏ trứng gà đập vào sữa và cho thêm đường; chất béo đi đến tá tràng kích thích niêm mạc ruột bài thiết cholecystokinin, chất này đi vào máu đến túi mật làm túi mật co bóp đẩy mật xuống tá tràng

H n 1 6 Chụp túi mật đường uống: rất

nhiều sỏi túi mật

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

 Chụp đường mật trong phẫu thuật: (hay trong các thủ thuật can thiệp) khi nghi ngờ có sót sỏi trong các ống mật Cột ống túi mật gần cổ túi mật, bơm vào ống

túi mật 6-10 mL nước với chất cản quang, chụp X quang để nhìn thấy toàn bộ cây đường mật

 Chụp đường mật qua ống T: dùng cho những bệnh nhân được đặt ống T

trong phẫu thuật trước đó Giúp xác định các chỗ hẹp và các đoạn dãn của các ống mật

và ống tụy, các sỏi sót, các khối tổn thương…

 Chụp túi mật và các ống mật đường tĩnh mạch: chất cản quang tiêm

chậm vào tĩnh mạch được gan bài tiết vào các ống mật, chụp các phim X quang sau khi chất cản quang được bài tiết vào gan-mật (thường trong vòng 4 giờ) Không sử dụng được phương pháp này trong các bệnh gan nặng hay vàng da vì chất cản quang bài tiết vào mật không đủ độ đậm đặc cần thiết

H n 1 7 Chụp đường mật qua ống T

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Chụp cắt lớp: không dùng để đánh giá túi mật, trừ khi biết vách túi mật bị tổn

thương Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thư của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật ngoài gan

H n 1 8 Chụp c t lớp: một lớp các sỏi

nhỏ và bùn mật trong túi mật

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Chụp đường mật xuyên gan qua da: hiện cũng rất ít được sử dụng.Trước đây là

phương pháp được dùng vừa để chẩn đoán các trường hợp nghi vàng da t c mật vừa để điều trị khi thấy các ống mật dãn cần được dẫn lưu Dùng một kim nhỏ chọc qua da và nhu mô gan vào một ống mật, bơm thuốc cản quang và chụp Có các nguy cơ như: có thể chọc vào phổi, chảy máu gan, tổn thương mạch máu

Chụp nhấp nháy đường mật: (còn gọi là chụp hạt nhân túi mật hay chụp mật với iminodiacetic acid), nhạy hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm túi mật cấp Chất

gan-phóng xạ được tiêm vào mạch máu, nó sẽ bài tiết vào mật Nếu chất gan-phóng xạ không đi vào túi mật tức là ống túi mật bị t c, có thể chứng tỏ viêm túi mật cấp Phương pháp này không nhận dạng được các sỏi mật riêng lẻ hoặc viêm túi mật mạn

Chụp mật-tụy ngược dòng nội soi: là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các sỏi ống

mật chủ, nhất là các sỏi cần lấy bỏ trong thủ thuật Đưa ống nội soi vào đến đoạn tá tràng xuống, đưa một canuyn qua nhú Vater vào đường mật hay ống tụy chính và bơm thuốc cản quang để chụp Kỹ thuật này là xâm hại và có thể bị biến chứng kể cả viêm tụy Do đó, ngày nay người ta sử dụng có cân nh c cho các trường hợp nhiều khả năng

là sỏi ống mật chủ cần được lấy bỏ Cũng có thể dùng để chẩn đoán rối loạn bài tiết

mật

H n 1 9 Chụp mật-tụy ngược dòng

nội soi: nhiều sỏi trong ống mật chủ

“Nguồn: Nguyễn Đình Hối, 2012” [8]

Chụp mật-tụy cộng hưởng từ: là một phương pháp không xâm hại, giúp có

được hình ảnh của toàn bộ túi mật, cây đường mật và ống tụy Rất có ích cho phát hiện

các sỏi ống mật chủ và các bất thường khác của đường mật Đặc biệt nhạy trong phát

hiện ung thư đường mật Có thể phát hiện cả những viên sỏi rất nhỏ hay các nhiễm

khuẩn mạn tính trong tụy hay ống mật

Nội soi ảo: nội soi ảo là kỹ thuật sử dụng các dữ liệu của chụp c t lớp và

chụp cộng hưởng từ để có được hình ảnh ba chiều các cấu trúc của cơ thể Các hình ảnh giống như trong nội soi (là một phương pháp xâm hại), nhưng phương pháp tiến hành là không xâm hại Có thể phát hiện các sỏi nhỏ hơn trong ống mật chủ so với chụp cộng hưởng từ

1.1.4 Đ ều trị bện sỏ tú mật

Đau bụng cấp do sỏi túi mật và bệnh túi mật thường được điều trị ở bệnh viện Có ba thái độ điều trị sỏi mật: (1) Theo dõi “chờ-xem”; (2) Lấy sỏi không phẫu thuật; (3) Lấy sỏi phẫu thuật

Theo dõi các trường hợp sỏi không triệu chứng

Đối với các trường hợp này, các rủi ro của cả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật đều nặng hơn so với lợi ích (theo nguyên t c chỉ đạo của Hội thầy thuốc Mỹ) Khuyến cáo nên chờ-xem, ngoại trừ trên phim chụp mật thấy có nguy cơ của biến chứng: các sỏi lớn trên 3 cm, các sỏi nhỏ dưới 5 mm nên mổ sớm (vì có nhiều hơn nguy cơ viêm tụy cấp), nghi ngờ ung thư túi mật, các sỏi gây đau hoặc biến chứng hay cả hai

Tuổi của bệnh nhân khi được chẩn đoán cũng là một yếu tố để cân nh c: 15%

ở tuổi 70 rất có thể phải mổ về sau, 20 % - ở tuổi 50, và 30 % - ở tuổi 30

Các trường hợp có triệu chứng

Các khám nghiệm bình thường, không có đau dữ dội hay biến chứng Có thể

cho ra viện, dùng kháng sinh uống và thuốc giảm đau

Sỏi túi mật với cơn đau mật nhưng không có dấu hiệu nhiễm trùng Có mấy

lựa chọn: (1) Dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch (meperidine, ketorolac, morphine…); (2) Mổ c t túi mật không cấp thiết ; (3) Tán sỏi: sỏi đơn độc nhỏ dưới

2 cm; (4) Điều trị thuốc cho các bệnh nhân không muốn mổ hay có các vấn đề y tế làm tăng nguy cơ phẫu thuật; Mổ c t túi mật nội soi ra đời làm cho các điều trị không phẫu thuật giảm xuống nhiều; Điều trị thuốc nói chung không thích hợp cho những bệnh nhân viêm túi mật cấp hay có sỏi ống mật chủ vì trì hoãn hay tránh phẫu thuật có thể nguy hiểm đến tính mạng

Viêm túi mật cấp Đầu tiên là cho túi mật “nghỉ ngơi” để làm giảm viêm:

nhịn ăn, truyền dịch tĩnh mạch và thở oxy, dùng thuốc giảm đau mạnh, kháng sinh đường tĩnh mạch, khi có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, bạch cầu cao) hoặc không có các dấu hiệu này nhưng không được cải thiện sau 12 – 24 giờ Bệnh nhân viêm túi mật cấp bao giờ cũng cần phải mổ c t túi mật, mổ mở hay mổ nội soi, tiến hành nhiều giờ hay mấy tuần sau đợt cấp

Viêm tụy kết hợp với sỏi túi mật Bao giờ cũng phải c t túi mật trong lần nhập

viện đầu tiên hoặc rất sớm sau đó

Điều trị làm tan sỏi

Thuốc uống được dùng nhiều trong thập niên 1990 Ngày nay không còn được thông dụng do sự phát triển của soi ổ bụng, tuy vẫn còn giá trị trong một số trường hợp đặc biệt

- Làm tan sỏi đường uống: Dùng Ursodiol (ursodeoxycholic acid) và

chenodiol (Chenix) là những thuốc chuẩn, an toàn, tuy nhiên tỉ lệ sỏi tái phát gặp ở

đa số trường hợp Ích lợi nhất là các trường hợp sỏi nhỏ (< 1,5 cm đường kính) với thành phần cholesterol cao Các trường hợp không thích hợp: béo phì với sỏi mật vôi hoá hay sỏi s c tố Ở các nước, trước đây chỉ có khoảng 30 % bệnh nhân dùng phương pháp này, hiện tại ch c còn thấp hơn nhiều Phải điều trị lâu tới 2 năm và tiêu tốn hàng ngàn đôla mỗi năm

- Làm tan sỏi tiếp xúc: Tiêm vào túi mật chất hữu cơ methyl tert-butyl ether

(MTBE) để làm tan sỏi Kỹ thuật khó và nhiều mạo hiểm, may rủi Các nghiên cứu đầu tiên cho thấy sỏi tan nhanh trong vòng 5 – 12 giờ Tác dụng phụ nghiêm trọng

là bỏng rát nặng

 Ưu: không phải gây mê toàn thân

 Nhược: để lại túi mật, nguy cơ tiềm tàng tái phát sỏi

- Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng chấn động: sử dụng sóng siêu thanh lần đầu

tiên vào năm 1980 để tán sỏi thận và sau đó ứng dụng để tán sỏi mật Để giúp các mảnh sỏi vỡ dễ tan thì bệnh nhân uống thêm acid mật Một nghiên cứu ở Đức cho thấy 63 % bệnh nhân tan hết sỏi sau 4 đến 8 tháng, 78 % sau 12 tháng và 91 % sau

12 đến 18 tháng Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân là sỏi túi mật có triệu chứng, số lượng sỏi dưới 4 viên và kích thước sỏi dưới 20 mm Do đó chỉ có 19 % bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn tán sỏi ngoài cơ thể [83], [105]

Lấy sỏi túi mật qua nội soi: nội soi mật tụy ngược dòng và c t cơ vòng Oddi,

một ống soi nhỏ hơn được đưa vào ống mật chủ và đưa qua ống túi mật để kéo sỏi hoặc bơm thuốc tan sỏi

Điều trị phẫu thuật

Túi mật không phải là một tạng thiết yếu, và c t bỏ túi mật là một trong những phẫu thuật thông thường nhất trong điều trị Các thuận lợi đầu tiên so với điều trị không phẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túi mật

Phẫu thuật c t túi mật gần như là phương pháp điều trị duy nhất hữu hiệu đối với sỏi túi mật đã có triệu chứng hoặc biến chứng Từ khi Langenbuch lần đầu tiên thực hiện c t túi mật bằng mổ mở tại Berlin vào năm 1882 đến nay đã hơn 100 năm,

kỹ thuật đã thực sự hoàn thiện Tai biến do mổ mở c t túi mật thấp, dưới 5 % Theo Gilliland và Traverso [58], tai biến chung là 4,5 % còn tai biến liên quan đến phẫu thuật là 2,2 % Tai biến phẫu thuật đáng sợ nhất là tổn thương đường mật, có thể dẫn đến rò mật và trít hẹp đường mật về sau thì chỉ xảy ra theo tỉ lệ từ 1/500 đến 1/1000 [115], [127]

Với những phát minh về quang học, điện tử, điện toán và những cải tiến về dụng cụ, trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật ít xâm hại ra đời C t túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật ra đời sớm nhất trong các phẫu thuật nội soi ổ bụng

Mổ mở so với mổ nội soi

* Mổ c t túi mật nội soi ngày nay đã thay thế rộng rãi cho mổ mở vì một số các thuận lợi sau:

Ra viện sớm và sớm trở lại với các hoạt động bình thường, các vết mổ nhỏ nên ít đau và giảm hạn chế vận động sau mổ, chi phí phẫu thuật có thể cao hơn nhưng hồi phục nhanh và nằm viện ng n hơn nên chi phí chung giảm nhiều

* Khuyết điểm của mổ mở:

- Là phẫu thuật lớn, xâm hại

- Có những bất lợi và biến chứng do đường mổ dài gây nên như: đau

nhiều, khó chịu do phải mang các ống dẫn lưu, khả năng t c ruột do

dính ruột

- Dễ bị các biến chứng phổi sau mổ

- Thời gian nằm viện dài

Tuy vậy mổ mở cũng có một số thuận lợi như: mổ nhanh hơn, rủi ro tổn

thương ống mật thấp hơn

1.2 Ản ƣởn của bện sỏ tú mật ến c ất lƣợn cuộc sốn

1.2.1 Tỉ lệ sỏ tú mật

Đánh giá về ảnh hưởng của sỏi túi mật liên quan đến chất lượng cuộc sống,

một nghiên cứu về ảnh hưởng của các triệu chứng tiêu hóa đến chất lượng cuộc

sống của bệnh nhân sau c t túi mật tại Thụy Điển [114] từ ngày 01/01/2005 cho đến

31/08/2006 cho 187 bệnh nhân bị sỏi túi mật và đã được phẫu thuật c t túi mật (125 nữ và 62 nam, độ tuổi trung bình là 45,9 ± 15,1)

Nghiên cứu về tỉ lệ dân số bị bệnh sỏi túi mật tại thị trấn Sirmione, Ý (kiểm

tra bằng siêu âm): 6,7 % ở nam giới và 14,6 % ở nữ giới Độ tuổi trung bình là 18 –

65 tuổi Tỉ lệ bệnh sỏi đường mật trong cùng lứa tuổi là 6,9 % (4,5 % nam và 8,9 %

nữ) Tỉ lệ bệnh sỏi đường mật tăng lên theo độ tuổi ở cả 2 giới 22 % bệnh nhân bị

sỏi túi mật có cơn đau quặn mật Nghiên cứu 132 bệnh nhân bị sỏi túi mật, 108 (82 %) đã không biết có sỏi túi mật trước khi nghiên cứu [19]

Nghiên cứu tại Đại học Toronto, Canada cho thấy bệnh sỏi túi mật trong

những năm 90 chiếm khoảng 10 % đến 15 % dân số người lớn ở các nước công

nghiệp phương Tây Tỉ lệ m c bệnh cao ở phụ nữ, người béo phì, tăng triglyceride

trong máu và người lớn tuổi [75] Tại Mỹ, ước tính khoảng 20.000.000 –

25.000.000 người có sỏi túi mật và hơn 500.000 người được mổ c t túi mật hàng

năm Mổ c t túi mật là một phẫu thuật được thực hiện thường xuyên [44]

Tỉ lệ chung của sỏi túi mật ở Việt Nam từ 2,14 % đến 6,11 % [2], [9] Tại Việt Nam, Lê Văn Nghĩa và cộng sự [10] thực hiện điều tra dịch tễ học về sỏi túi mật trong 2 tháng (10, 11/1997) cho thấy tỉ lệ sỏi túi mật trong cộng đồng là 6,4 % (tại thành phố Hồ Chí Minh) Nguyễn Văn Hoàng Đạo [3] thực hiện tại Cần Thơ từ 3/1998 đến 4/2002 cho tỉ lệ là 1,32 % Nguyễn Văn Dũng [2] tại Khánh Hòa năm

2003, cho tỉ lệ sỏi túi mật trong cộng đồng là 4,2 %

1.2.2 Yếu tố t uận lợ n t àn sỏ tú mật, ồn t ờ có ản ƣởn ến c ất

lƣợn cuộc sốn sau cắt tú mật

- Tuổi: càng lớn, tỉ lệ sỏi túi mật càng cao, có thể do người lớn tuổi túi mật

co bóp kém [73] và giảm hoạt động của enzym cholesterol 7α – hydroxylase điều hòa sự tổng hợp muối mật [88]

- Giới: nữ giới có nguy cơ bị sỏi túi mật cao, càng cao theo tuổi và theo số lần sinh đẻ [94] hoặc dùng lâu dài các steroid ngừa thai Ở Việt Nam, năm 2004 nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ nữ / nam là 1,63, ở Hà Nam là 0,62 [9] và ở Khánh Hòa là 3,5 [2]

- Béo phì: làm tăng tỉ lệ sỏi túi mật, đặc biệt là sỏi cholesterol Ở người béo phì, có hiện tượng tăng tiết nhiều thành phần trong mật, đặc biệt là tỉ lệ tiết cholesterol vượt trội so với các lipid khác dẫn tới hiện tượng mật quá bão hòa cholesterol [79]

- Sinh đẻ nhiều: làm cho tỉ lệ m c sỏi túi mật tăng [32], [88] Gần 40 % phụ

nữ bị sỏi túi mật có số lần sinh trên 3 lần [88] Tuy nhiên, một số tỉ lệ m c sỏi túi mật cao hơn gặp ở những người chưa sinh đẻ, điều này có thể do việc sử dụng thường xuyên các thuốc ngừa thai [89]

- Các hormon khác: các hormon trong các bệnh đái tháo đường và cường giáp, cũng như trypsin và phospholipase A của tụy trào ngược lên đường mật cũng

có vai trò trong tạo sỏi mật

- Ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như: nuôi dưỡng toàn phần đường tĩnh mạch, chế độ ăn giảm cân, thành phần bữa ăn, bệnh Crohn, c t đại tràng…

Triệu chứng của sỏi túi mật thường là đau bụng và các triệu chứng không đặc hiệu Triệu chứng khó tiêu đôi khi biến mất sau phẫu thuật c t bỏ túi mật trong một

 Viêm túi mật mạn: là tình trạng viêm mạn của vách túi mật, gây ra do:

- Viêm túi mật bán cấp hoặc cấp tái diễn nhiều lần

- Kích thích cơ học liên tục do sự hiện diện của sỏi túi mật [8]

1.2.4 Tổn t ƣơn ƣờn mật sau mổ cắt tú mật nộ so do sỏ

Phẫu thuật c t túi mật nội soi là một phương pháp điều trị được lựa chọn của bệnh sỏi túi mật có triệu chứng Phẫu thuật nội soi có tỉ lệ tổn thương đường mật chính cao hơn so với phẫu thuật c t túi mật mở Tỉ lệ tổn thương đường mật chính chiếm khoảng 0,33 % đến 0,5 % trong suốt thời kỳ đầu của phẫu thuật c t túi mật nội soi [45], [125] và hiện tại [138] Tổn thương đường mật sau phẫu thuật c t túi mật nội soi dường như phức tạp hơn sau mổ mở [81], [116]

Kết quả nghiên cứu về tổn thương đường mật chính sau phẫu thuật c t túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học Helsinki, Phần Lan với số lượng là 18 bệnh nhân

đã được mổ c t túi mật nội soi và có biến chứng tại đường mật chính thì có 15 %

đến 33 % bệnh nhân được chẩn đoán là tổn thương đường mật [37], [50], [70],[81]

và sự chẩn đoán chậm trễ trung bình là 3 tới 16 ngày sau mổ [37], [46], [50], [128]

Phẫu thuật c t túi mật nội soi hiện nay là tiêu chuẩn vàng cho bệnh sỏi túi mật có triệu chứng, tuy tỉ lệ tổn thương đường mật cao hơn mổ mở Nhiều báo cáo chứng minh rằng tỉ lệ tổn thương đường mật đã tăng từ 0,1 % đến 0,2 % trong thời đại của mổ c t túi mật mở và 0,4 % đến 0,7 % trong thời đại mổ nội soi [14], [80] Tổn thương đường mật sau mổ c t túi mật nội soi là một tai biến, và có tỉ lệ tử vong đáng kể, giảm tỉ lệ sống còn và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Chỉ có 25 % - 32,4 % tổn thương đường mật được phát hiện trong quá trình mổ [21], [49], [90], [119] và đây được xem là thời gian tốt nhất để sửa chữa những tổn thương đường mật

* C ất lƣợn cuộc sốn của bện n ân sau k p ục ồ n ữn tổn

là xác định vị trí tổn thương đường mật sau mổ c t túi mật nội soi, sau đó kiểm tra

và lập một bảng câu hỏi mô tả tỉ lệ m c phải, cơ chế tổn thương và cách phòng ngừa [51], [54], [106] Thứ hai là hướng dẫn sửa chữa những tổn thương [25], [81] Đánh giá chất lượng cuộc sống 5 năm sau sửa chữa những tổn thương đường mật do c t túi mật nội soi, sử dụng bảng SF-36 (Bảng câu hỏi được công nhận có giá trị) Trong tất cả 8 mức độ, cả hai mặt thể chất và tinh thần, chất lượng cuộc sống suy giảm đáng kể so với các bệnh nhân mổ c t túi mật nội soi yên ổn [29]

1.2.5 Tác dụn của p ẫu t uật cắt bỏ tú mật

Bình thường, mật chảy lên túi mật khi cơ vòng Oddi đóng Trong túi mật, mật được cô đặc do sự hấp thu nước Mật trong gan 97 % là nước, trong khi nước trung bình chứa trong mật của túi mật là 89 % Khi ống mật và ống túi mật co lại,

áp lực trong đường mật tăng lên vào khoảng 320 mm mật trong 30 phút và sự bài tiết mật ngừng lại Tuy nhiên, khi ống mật co lại và ống túi mật mở ra, nước được tái hấp thu trong túi mật và áp lực trong đường mật tăng chỉ khoảng 100 mm mật trong vài giờ

Sự tiết ra theo chu kỳ của mật từ túi mật giúp cho sự tiêu hóa nhưng không phải là yếu tố cần thiết Ở những bệnh nhân c t bỏ túi mật, mật chảy xuống tá tràng chậm và hằng định, mặc dù ống mật cuối cùng trở nên dãn to hơn một chút, và mật chảy xuống tá tràng sau bữa ăn nhiều hơn tại các thời điểm khác Những bệnh nhân

c t túi mật thậm chí có thể có khả năng ăn thức ăn chiên xào, mặc dù nhìn chung họ phải tránh những thức ăn chứa lượng mỡ cao [57]

1.2.6 Tr ệu c ứn sau mổ nộ so cắt tú mật do sỏ và n ữn yếu tố ản ƣởn

ến c ất lƣợn cuộc sốn

Sỏi túi mật là bệnh khá phổ biến và việc điều trị các biến chứng của bệnh sỏi túi mật chiếm một phần lớn chi phí y tế [30], [93] Hầu hết sỏi túi mật không có triệu chứng [22], [66] và không xác định được thời điểm xảy ra biến chứng Tuy nhiên, có một sự thống nhất là những bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng thì cần được xem xét để phẫu thuật c t bỏ túi mật Đối với những trường hợp này, thời gian tiến hành phẫu thuật cần được cân nh c và phụ thuộc vào nguy cơ, chi phí và các triệu chứng Các triệu chứng có thể không thay đổi, hoặc xấu đi hay xuất hiện thêm các triệu chứng mới sau phẫu thuật c t túi mật là một vấn đề lớn Đau dai dẳng hoặc

“hội chứng sau phẫu thuật c t túi mật” có tần số dao động từ 6 % đến 47 % [20], [112] ngay cả sau khi loại trừ các yếu tố nguyên nhân khác như sỏi ống mật chủ hoặc chứng hẹp ống mật sau phẫu thuật So sánh giữa mổ mở hay mổ nội soi thì tỷ

lệ m c phải hội chứng này không có sự khác biệt [86] Tỷ lệ phẫu thuật c t bỏ túi

mật rất khác nhau giữa các nước và không có sự tương quan rõ rệt với tình trạng phổ biến của bệnh sỏi túi mật [91]

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh sỏi túi mật như: mở túi mật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật hoặc c t túi mật Trong đó mổ c t túi mật là cách điều trị triệt để nhất Mổ c t túi mật có hai cách: mổ mở và mổ nội soi

Phẫu thuật nội soi được áp dụng đầu tiên ở châu Âu và Mỹ trong lĩnh vực phụ khoa Từ 1987, phẫu thuật nội soi đã được sử dụng trong c t túi mật và hiện đã vượt quá phẫu thuật c t túi mật mở Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là: ít đau sau

mổ, thời gian nằm viện ng n, người bệnh trở lại lao động sớm, tính thẩm mỹ cao, ít mất sức và chi phí điều trị thấp Tuy nhiên, phẫu thuật c t túi mật nội soi cũng có những tai biến và biến chứng như: tổn thương đường mật chính, chảy máu (động mạch túi mật và giường túi mật), rò mật, áp xe tồn lưu do sỏi túi mật rơi vãi trong ổ bụng, rơi vãi tế bào ung thư do bệnh nhân bị ung thư túi mật (không loại trừ được một số trường hợp ung thư túi mật trong số bệnh nhân có sỏi túi mật to hay có túi mật sứ) hoặc một số tai biến khác

Kết quả của phẫu thuật c t túi mật trong bệnh sỏi túi mật có triệu chứng là

90 % bệnh nhân đã được cải thiện triệu chứng [20], [26]

Nguyên nhân của các triệu chứng mổ c t túi mật có thể chia thành 4 loại:

- Thứ nhất: sỏi của ống mật chung có thể bị bỏ sót [113]

- Thứ hai: những điều kiện về tiêu hóa như trào ngược dạ dày – thực quản, bệnh loét dạ dày, rối loạn chức năng tiêu hoá như chứng khó tiêu có thể lầm với triệu chứng của sỏi túi mật

- Thứ ba: mất chức năng “hồ chứa” của túi mật và kết quả là có một số thay đổi bất lợi như làm giảm vận động vùng hang-môn vị tăng trào ngược dạ dày-tá tràng [33], tăng trào ngược dạ dày-thực quản [67] và giảm hồ chứa muối mật dẫn đến kết quả là kém hấp thụ chất béo và tiêu chảy

- Cuối cùng là đau vết mổ ở bụng và có thể gây thoát vị thành bụng về sau Trong những năm qua, mổ c t túi mật nội soi đã thay thế mổ mở trong điều trị sỏi

túi mật có triệu chứng vì những lợi ích sau mổ như ít đau, trở lại hoạt động bình thường trong một thời gian ng n [37]

1.2.7 Các b ến c ứn của p ẫu t uật cắt tú mật nộ so làm ản ƣởn ến

c ất lƣợn cuộc sốn

Tổn thương đường mật chính là một biến chứng nặng nề, có thể đưa đến tử vong, làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, phẫu thuật sửa chữa loại tổn thương này rất phức tạp và tỉ lệ thất bại cao

Các loại tổn thương đường mật: t c nghẽn đường mật, rách đường mật, c t đứt đường mật, c t mất một đoạn đường mật, trít hẹp đường mật muộn

1.2.8 P ƣơn p áp vô cảm tron p ẫu t uật cắt tú mật nộ so do sỏ ản ƣởn ến c ất lƣợn cuộc sốn của bện n ân sau mổ

Gây mê toàn thân được xem là phương pháp vô cảm thích hợp nhất cho phẫu thuật c t túi mật nội soi do sỏi vì nó đảm bảo các yêu cầu sau: bảo đảm hô hấp, tuần hoàn an toàn, giảm đau hoàn toàn, mềm bụng, có khoảng trống tốt thuận lợi cho nội soi, không gây chấn thương tâm lý – tâm thần

Một số ít phẫu thuật viên thích sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng

vì thấy ít ảnh hưởng tới huyết áp, nhịp tim, hô hấp Nhưng phần lớn thì thấy khó có thể áp dụng rộng rãi vì còn nghi ngại về sự ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng lên sự trở về của máu tĩnh mạch, sự đè ép của hơi lên cơ hoành và hiện tượng liệt giao cảm khi bơm thuốc tê và những yếu tố của tràn khí phúc mạc cao hơn Vì vậy không nên chọn phương pháp gây tê [11]

Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, thuốc gây mê toàn thân trong phẫu thuật nội soi cũng tốt hơn, trong giai đoạn hồi tỉnh và tỉnh hẳn sau mổ bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và không thấy ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau mổ

1.2.9 N ên cứu c ất lƣợn cuộc sốn ở bện n ân sau cắt tú mật nộ so do

sỏ

Dự đoán về sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật c t bỏ túi mật [76], phân tích sơ bộ về mối liên quan giữa chẩn đoán và

nguy cơ phải phẫu thuật cho thấy bệnh nhân chẩn đoán sỏi túi mật được chia làm

- Nhóm nguy cơ phẫu thuật thấp

- Nhóm nguy cơ phẫu thuật cao

Quintana và cộng sự [102], trong thời gian 01 năm từ 3/1999 đến 3/2000, nghiên cứu tại 6 bệnh viện ở Tây Ban Nha, có 1009 bệnh nhân có chỉ định mổ c t túi mật nội soi do sỏi, trong số này có 9 bệnh nhân có u túi mật kèm sỏi nên bị loại khỏi nghiên cứu và cuối cùng có 887 bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu Kết quả là: độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 58 tuổi, 67,9 % là nữ Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi túi mật có triệu chứng nhưng không biến chứng (62,3 %) 10,9 % được chẩn đoán sỏi túi mật không triệu chứng Các biểu hiện của sỏi túi mật thay đổi từ không có triệu chứng đến có triệu chứng thường là những cơn đau quặn mật thường xuyên và dữ dội, các biến chứng nghiêm trọng như viêm túi mật cấp tính, viêm tụy làm ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ c t túi mật, thực hiện tại Tây Ban Nha Nghiên cứu này nhằm xác định các thay đổi lâm sàng về sức khỏe liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bệnh nhân được yêu cầu hoàn thành hai bảng câu hỏi: SF-36 và GIQLI trước và 3 tháng sau khi mổ c t túi mật Hai bảng câu hỏi này bao gồm 36 câu hỏi về các chủ đề là: chức năng thể chất, vai trò thể chất, đau cơ thể, sức khỏe tổng quát, sức sống, chức năng xã hội, vai trò của cảm xúc, sức khỏe tinh thần Cả hai bảng SF-36 [17], [133] và GIQLI [52], [101] đều được xác nhận và dịch ra tiếng Tây Ban Nha

Sandblom và cộng sự [114], từ 01/01/2005 đến 31/8/2005 đã nghiên cứu

187 bệnh nhân tại Thụy Điển Mục đích của nghiên cứu là xác nhận bản dịch bằng

tiếng Thụy Điển của 2 bảng câu hỏi SF-36 và GIQLI và chứng minh rằng các bảng câu hỏi này có hiệu lực và độ tin cậy cao trong việc đánh giá chất lượng cuộc sống

ở bệnh nhân sau mổ c t túi mật nội soi do sỏi

Chỉ định phẫu thuật của bệnh sỏi túi mật còn là vấn đề tranh cãi, do đó cần phải có một công cụ đáng tin cậy để đánh giá các triệu chứng liên quan của sỏi túi mật là rất quan trọng Bộ GIQLI đã được phát triển tại Đức và được dịch sang tiếng Anh [52] Mục đích của nghiên cứu là xác nhận bảng câu hỏi GIQLI như một công

cụ để đánh giá tác động của triệu chứng sỏi túi mật liên quan đến chất lượng cuộc

sống của bệnh nhân

Halldestam và cộng sự [60], nghiên cứu 200 bệnh nhân (161 nữ, 39 nam, tuổi

tử 24 đến 79) bị sỏi túi mật và được phẫu thuật c t bỏ túi mật, các triệu chứng về tiêu hóa và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được ghi nhận với một bảng câu hỏi trong khoảng thời gian 3 tháng trước phẫu thuật và 12 tháng sau phẫu thuật (Thực hiện tại Khoa phẫu thuật, Bệnh viện Đại học Linkoping, Thụy Điển) Tất cả các bệnh nhân này đã được s p xếp mổ nội soi c t túi mật Họ đã được xếp lịch chờ

mổ trước 1 tuần và họ đã được nhận một bảng câu hỏi về không dung nạp thức ăn

cụ thể (có hoặc không) và tần số (không bao giờ: 0, hiếm khi: 1, mỗi tháng: 2, mỗi tuần: 3, mỗi ngày: 4), các triệu chứng về tiêu hóa trong thời gian 3 tháng trước mổ [30] Các vị trí của đau bụng được ghi trên một bản vẽ của vùng bụng và cường độ đau được (phân loại 100mm) (VAS) (thang điểm đánh giá đau Visual Analog Score), (NHP (Nottingham) tiểu sử về sức khỏe của Nottingham) [63], đã dịch và làm trọng tâm [64], đã được sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống

Eypasch và cộng sự [52], từ 10/1989 đến 3/1990 Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tại Canada và Đức thấy rằng chưa có công cụ để đo chất lượng cuộc sống, đặc biệt cho các bệnh nhân bị bệnh đường tiêu hóa Từ đó nhóm nghiên cứu đưa ra một bảng 36 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 5 câu trả lời, mỗi câu trả lời

sẽ được cho một số điểm, sau đó tổng kết số điểm, qua đó đánh giá chất lượng của cuộc sống về tiêu hóa (GIQLI) Bảng đánh giá này hiện nay đã được áp dụng trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng

Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống gồm nhiều mục như: sức khỏe cảm xúc hay tâm lý, chức năng vật lý, hoạt động xã hội, các triệu chứng của bệnh và điều trị [47], [136]

Các giai đoạn phát triển và thử nghiệm của chỉ số chất lượng về tiêu hóa của cuộc sống

Giai đoạn I: lựa chọn câu hỏi, thử nghiệm và sửa chữa

- Nhóm nghiên cứu xây dựng một bảng câu hỏi

- Ứng dụng bảng câu hỏi cho bệnh nhân, thân nhân và chuyên gia chăm sóc sức khỏe

- Phân tích các kết quả theo những câu trả lời phổ biến và ảnh hưởng trên chất lượng cuộc sống

- Sửa đổi và rút ng n bảng câu hỏi

Giai đoạn II: tiếp tục phát triển, xác minh nội dung, và thử nghiệm sơ bộ

- Áp dụng bảng câu hỏi đã sửa đổi cho bệnh nhân

- Phân tích các kết quả theo những câu trả lời phổ biến và những yếu tố tương quan

- Nhóm nghiên cứu tiếp tục sửa đổi bảng câu hỏi

- Xác định và cộng điểm

- Đánh giá chất lượng cuộc sống với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe Giai đoạn III: đánh giá sự đo lường chỉ số chất lượng về tiêu hóa của cuộc sống

- Lập lại bảng câu hỏi và áp dụng trên lâm sàng

- So sánh với người bình thường để đánh giá

- Đánh giá bệnh nhân bị sỏi túi mật có triệu chứng trước và sau phẫu thuật

c t túi mật nội soi

- Số điểm trước và sau phẫu thuật nội soi c t túi mật để đánh giá chất lượng cuộc sống

Các nghiên cứu hiện nay cho thấy rằng chất lượng cuộc sống có thể trở thành một thực thể đo lường được trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng, có hiệu lực