Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Đánh giá hiệu quả của can thiệp động mạch vành qua da bằng cộng hưởng từ tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

THÂN HÀ NGỌC THỂ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2014

THÂN HÀ NGỌC THỂ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thân Hà Ngọc Thể

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

1.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ

HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH

CẤP

1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH

TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP

ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA DỰA TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ

TIM

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

2.4 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

DÕI SAU CTĐMVQD

3.3 ĐÁNH GIÁ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU QUẢ CỦA

CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC

3.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC có và không có ST chênh lên

3.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn

3.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV

không bị tắc nghẽn

3.4 XÁC ĐỊNH MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA

TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH

DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.2 VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC

4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU

QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC

4.3.1 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC có và không có ST chênh lên

4.3.2 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC can thiệp cấp cứu và can thiệp muộn

4.3.3 Đánh giá và so sánh hiệu quả của CTĐMVQD trên 2 phân nhóm

HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV

TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH

DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN

4.5 VỀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC

Phụ lục 1: Nhân sự hỗ trợ nghiên cứu

Phụ lục 2: Các thông số kỹ thuật MRI

BCTTMCB: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

BMV: bệnh mạch vành

Bn: bệnh nhân

BTTMCB: bệnh tim thiếu máu cục bộ

CĐTN: cơn đau thắt ngực

CĐTNKOĐ: cơn đau thắt ngực không ổn định

CĐTNOĐ: cơn đau thắt ngực ổn định

CTĐMVQD: can thiệp động mạch vành qua da

ĐMV: động mạch vành

ĐTĐ: đái tháo đường

HCĐMVC: hội chứng động mạch vành cấp

KKTM: khiếm khuyết tưới máu

NMCT: nhồi máu cơ tim

RLCN: rối loạn chức năng

RLLM: rối loạn lipid máu

TBMMN: tai biến mạch máu não

THA: tăng huyết áp

THĐM: tạo hình động mạch

TMCB: thiếu máu cục bộ

TMCBCT: thiếu máu cục bộ cơ tim

TSH: tiêu sợi huyết

UCMC: ức chế men chuyển

YTNC: yếu tố nguy cơ

College of Cardiology/ Amerian Heart Association)

BMI: chỉ số khối lượng cơ thể (Body Mass Index)

CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting) CCS: Hội tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)

CCT: chụp cắt lớp điện toán tim (Cardiac Computed Tomography)

CCTA: chụp cắt lớp điện toán ĐMV (Coronary Computed Tomography Angiography)

CMR: cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance)

cTn: troponin tim (cardiac Troponin)

DE: tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement)

DE-MRI: hình ảnh cộng hưởng từ tăng phản muộn (Delayed Enhancement - Magnetic Resonance Imaging)

DES: điểm tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement Score)

DESI: chỉ số điểm tăng tương phản muộn (Delayed Enhancement Score Index) ECG: điện tâm đồ (ElectroCardioGram)

EDWT: bề dày thành thất cuối tâm trương (end-diastolic wall thickness)

EF: phân suất tống máu (Ejection Fraction)

ESC: Hội Tim châu Âu (European Society of Cardiology)

ESWT : bề dày thành thất cuối tâm thu (end-systolic wall thickness)

IRA: động mạch liên quan nhồi máu (infarct related artery)

LDDS: gắng sức bằng dobutamine liều thấp (Low dose dobutamine stress)

LGE : tăng tương phản gadolinium muộn (Late Gadolinium Enhancement)

LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight Heparin)

LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic

diameter)

LVEDV: Thể tích thất trái cuối tâm trương (left ventricular end-diastolic volume)

LVEF: phân suất tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction)

LVESD: đường kính thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic diameter) LVESV: thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume)

LVESVI : chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (left ventricular end-systolic volume

index)

MCE: siêu âm tim cơ tim có cản âm (Myocardial Contrast Echocardiography) MM: khối lượng cơ tim (Myocardial Mass)

MMI: chỉ số khối lượng cơ tim (Myocardial Mass Index)

MPR: dự trữ tưới máu cơ tim (myocardial perfusion reserve)

MRI: phương pháp chụp hình cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

MVI: Chỉ số sống còn cơ tim (Myocardial Viability Index)

MVO: tổn thương tắc nghẽn vi mạch (MicroVascular Obstruction)

NSTEMI: NMCT không có ST chênh lên (Non ST elevation Myocardial Infarction)

NYHA: Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NewYork Heart Association)

PD: khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect)

PDS: điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score)

PDSI: chỉ số điểm khiếm khuyết tưới máu (Perfusion Defect Score Index)

PET: chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography)

PPCI : CTĐMVQD tiên phát (Primary Percutaneous Coronary Intervention)

SEH: độ lan rộng của tăng tương phản trên từng phân đoạn (Segmental Extent of Hyperenhancement)

SPECT: chụp cắt lớp điện toán đơn photon (Single Photon Emission Computed Tomography)

STEMI: NMCT có ST chênh lên (ST elevation Myocardial Infarction)

SWT: độ dày thành từng phân đoạn (segmental wall thickening)

TEI: độ xuyên thành của nhồi máu (transmural extent of infarction)

TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction

URL: giới hạn trên trị bình thường (upper reference limit)

WHF: Liên đoàn Tim thế giới (World Heart Federation)

WHO: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organisation)

WMS: Điểm vận động thành (Wall Motion Score)

WMSI: Chỉ số điểm vận động thành (Wall Motion Score Index)

Các đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Đặc điểm điều trị

Đặc điểm bộ xét nghiệm lipid máu Đặc điểm điện tâm đồ

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu

và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về hình thái thất trái

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu

và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái

So sánh trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD cấp cứu

và CTĐMVQD muộn các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng vùng thất trái

So sánh các đặc điểm CMR về cấu trúc hình thái thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn

So sánh các đặc điểm CMR về tưới máu thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn

So sánh các đặc điểm CMR về chức năng toàn bộ & từng vùng thất trái trên 2 phân nhóm HCMVC CTĐMVQD ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn

nhân STEMI giữa các nghiên cứu

So sánh sự thay đổi EF trước và sau CTĐMVQD trên ĐMV tắc hoàn toàn giữa các nghiên cứu

So sánh về đặc điểm bệnh nhân và CMR căn bản giữa 2 nghiên cứu (João C Silva và chúng tôi)

So sánh về đặc điểm CMR sau can thiệp của 2 nghiên cứu (João C Silva và chúng tôi)

Các chỉ số sống còn trước tái thông trong tiên đoán cải thiện SWT sau 3 năm (cải thiện >10%)

So sánh khảo sát mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR với sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD giữa các nghiên cứu

Sự cải thiện EF sau CTĐMVQD

Sự cải thiện SWT sau CTĐMVQD Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa DESI trước can thiệp

với sự thay đổi LVEDVI sau can thiệp

Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa MVI trước can thiệp với sự thay đổi EF sau can thiệp

Biểu đồ biểu thị mối tương quan giữa MVI trước can thiệp với sự thay đổi SWT sau can thiệp

Các thành phần & trình tự thời gian của thăm khám CMR đa

kỹ thuật để thu nhận hình ảnh tim Các phân đoạn thất trái

Hình ảnh khiếm khuyết tưới máu trên cộng hưởng từ tăng tương phản ngay sau tiêm thuốc cản từ trong thiếu máu cục

bộ do stress Hình ảnh MRI đối chứng với mô học Vùng cơ tim đang nguy hiểm sẽ có khả năng hồi phục cao Hình ảnh cộng hưởng từ tăng tương phản muộn ở bệnh nhân

bị NMCT thành trước vách

Qui trình thực hiện CMR đa kỹ thuật với stress test adenosine Thay đổi theo thời gian trong kích thước vùng NMCT, cơ tim sống còn, khối lượng thất trái sau NMCT có tái tưới máu và không tái tưới máu

Thay đổi chỉ số thể tích thất trái & LVEF giữa trước & 3 năm sau tái thông qua da ĐMV trên CMR

Cải thiện SWT liên quan với TEI và EDWT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc điều trị can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) ở bệnh nhân bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ (TMCB) đã phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới trong hơn 3 thập niên qua Theo thống kê cập nhật năm 2010 về bệnh tim

và đột quỵ của Hội Tim Mỹ, CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn 1.400.000

ca [50], vượt xa con số bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (500.000 bệnh nhân hàng năm, và con số này đang giảm xuống 10% mỗi năm) [56]

Cùng với những cải tiến liên tục về kỹ thuật và những tiến bộ trong điều trị thuốc bổ sung quanh thủ thuật, CTĐMVQD đã có hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các biến cố mạch vành nặng và cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) [64]

Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ, siêu âm tim đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp động mạch vành (ĐMV) cản quang, xạ hình tưới máu cơ tim với chụp cắt lớp điện toán đơn photon (SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography), chụp cắt lớp positron (PET: Positron Emission Tomography) và gần đây là cộng hưởng từ tim (CMR: Cardiac Magnetic Resonance)

Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình thái lẫn chức năng, cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô, đồng thời có tính an toàn rất tốt và cho hình ảnh có chất lượng cao, lại có thể khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, hoại tử và sống còn của cơ tim [28],[59], CMR đã được công nhận là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức năng thất đòi hỏi tính chính xác cao, có thể đo lặp lại nhiều lần, cho phép giảm thấp cỡ mẫu và làm tăng lực thống kê của nghiên cứu [23],[59] Do đó hiện nay trên thế giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử dụng CMR để đánh giá hiệu

quả của CTĐMVQD Các nghiên cứu nước ngoài sử dụng CMR để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD rất đa dạng, mỗi nghiên cứu khảo sát với đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu cũng như mục tiêu nghiên cứu và tham số nghiên cứu rất khác nhau Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều tập trung khảo sát về hiệu quả của can thiệp tiên phát ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên, hầu như có rất ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp muộn NMCT cấp có

ST chênh lên trong trường hợp bệnh nhân nhập viện trễ hơn 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng cũng như ít có nghiên cứu khảo sát trên hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) không có ST chênh lên Mặt khác, các kết quả về hiệu quả của CTĐMVQD trên hình thái và chức năng thất trái của các nghiên cứu này cũng không phải là hoàn toàn thống nhất hay tương đồng, có một số nghiên cứu còn có kết quả mâu thuẫn nhau

Tại Việt Nam, CTĐMVQD được triển khai từ 1996, và đang phát triển mạnh

mẽ trên cả 3 miền Bắc – Trung – Nam Riêng cộng hưởng từ tim cho đến nay vẫn còn là một lĩnh vực khá mới mẻ và non trẻ và vẫn chưa được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng tim mạch tại Việt Nam Mặc dù trên thế giới cộng hưởng

từ tim mạch đã bắt đầu phát triển từ năm 1984, cộng hưởng từ tim chỉ mới được triển khai đầu tiên ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2005

Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD không ngừng tăng hàng năm ở các trung tâm tim mạch lớn trên cả nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào sử dụng cộng hưởng từ tim để đánh giá đầy đủ hiệu quả của CTĐMVQD trên cấu trúc – hình thái, chức năng và tưới máu thất trái

Từ thực tiễn đó, các câu hỏi nghiên cứu sau vẫn cần có thêm nghiên cứu để giải đáp:

- CTĐMVQD ở bệnh nhân bị HCĐMVC có hiệu quả như thế nào trên hình thái - tưới máu và chức năng co bóp toàn bộ - từng vùng thất trái?

- Có sự khác biệt gì về hiệu quả của CTĐMVQD trong các phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn?

- Có mối liên quan nào giữa các thông số CMR trước can thiệp với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên?

Để trả lời các câu hỏi được đặt ra ở trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC bằng phương pháp cộng hưởng từ tim

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC

2 Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về hiệu quả của CTĐMVQD trên từng cặp phân nhóm: HCĐMVC có/ không có ST chênh lên; HCĐMVC can thiệp cấp cứu/ can thiệp muộn; can thiệp ĐMV bị/ không

bị tắc nghẽn hoàn toàn

3 Xác định mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu muộn trên CMR được thực hiện trước khi CTĐMVQD với sự tái định dạng thất trái và sự cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP:

Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC – Acute Coronary Syndrome) là từ thông dụng dùng cho các triệu chứng lâm sàng tương ứng với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim cấp tính (hình 1) [9]

Hội chứng này bao gồm NMCT (có ST chênh lên hay không có ST chênh lên,

có sóng Q hay không có sóng Q) và cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ)

Một bệnh nhân nhập viện vào phòng cấp cứu vì triệu chứng đau ngực cần phải được đánh giá những hướng chẩn đoán sau:

1) HCĐMVC (hình 1), sau đó có thể phân loại thành:

a) NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI: ST Elevation Myoacardial Infarction)

b) NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI: Non-ST Elevation Myoacardial Infarction)

c) CĐTNKOĐ (chắc chắn, nhiều khả năng, có thể)

2) Tình trạng tim mạch không phải HCĐMVC (chẳng hạn như viêm màng ngoài tim cấp)

3) Tình trạng không phải do tim đi kèm với những bệnh lý đặc hiệu khác (chẳng hạn như đau ngực do co thắt thực quản)

4) Tình trạng không phải do tim chưa xác định rõ [9]

Hình 1.1: Hội chứng động mạch vành cấp Nửa trên của hình minh họa diễn tiến theo thời gian và mối liên

quan giữa biểu hiện lâm sàng với tiến triển của việc hình thành mảng xơ vữa, khởi phát, và biến chứng của CĐTNKOĐ/ NSTEMI cùng với các hướng điều trị tương ứng trong từng giai đoạn bệnh Mặt cắt dọc động mạch cho thấy diễn tiến theo thời gian của mảng xơ vữa từ (1) động mạch bình thường đến (2) khởi đầu sang thương và tích tụ lipid ngoại bào ở nội mạc, đến (3) tiến triển sang giai doạn xơ mỡ (fibrofatty stage), đến (4) tiến triển sang thương kèm biểu hiện tiền đông máu và bào mòn mũ xơ HCĐMVC phát triển khi mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao bị rạn vỡ mũ xơ (5); vỡ mảng xơ vữa là yếu tố kích thích

sự tạo huyết khối Sau đó sẽ có hiện tượng hấp thụ huyết khối và tích tụ collagen cùng với tăng sinh tế bào cơ trơn (6) Sau khi vỡ mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao, bệnh nhân sẽ có biểu hiện khó chịu do TMCB do giảm lưu lượng máu đi qua động mạch thượng tâm mạc bị tổn thương Lưu lượng máu bị giảm có thể do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn động mạch (nửa dưới, bên phải) hay do huyết khối gây bán tắc (nửa dưới, bên trái) Bệnh nhân bị TMCB có thể kèm/ hay không kèm ST chênh lên trên ECG Trong số những bệnh nhân có kèm ST chênh lên, đa số (mũi tên trắng dày ở phần dưới hình) sẽ phát triển thành NMCT có sóng Q, mặc dù có một số ít (mũi tên trắng mỏng) phát triển thành NMCT không có sóng Q Những bệnh nhân không có ST chênh lên sẽ phát triển thành hoặc là CĐTNKOĐ, hoặc là NSTEMI (mũi tên đỏ dày), phân biệt được về sau dựa vào có hay không có tăng men tim trong máu (CK-MB hay troponin tim) Đa số bệnh nhân có NSTEMI về sau sẽ phát triển thành NMCT không sóng Q trên ECG, chỉ

có một số ít phát triển thành NMCT có sóng Q (mũi tên đỏ mỏng) Phổ biểu hiện lâm sàng từ CĐTNKOĐ

sang NSTEMI hay STEMI được gọi HCĐMVC [9] (Nguồn: Circulation, 123, e426-459)

Các biểu hiện của CĐTNKOĐ bao gồm:

CĐTN xuất hiện lúc nghỉ (Rest angina): CĐTN xảy ra lúc nghỉ và kéo

dài, thường > 20 phút Thường gặp trong NSTEMI

CĐTN mới khởi phát (New-onset angina): CĐTN mới xảy ra (<1

tháng) với độ nặng ít nhất là CCS III (theo phân độ CĐTN của Hội tim mạch Canada, sẽ được đề cập rõ hơn trong phần 1.2.2)

CĐTN tăng dần (Increasing angina): CĐTN đã được chẩn đoán trước

đó tiến triển tăng dần nặng hơn (crescendo) với đau nhiều hơn, giảm ngưỡng gây đau hay tăng độ nặng cơn đau (tăng 1 độ nặng CCS đến tối thiểu là CCS III), đau kéo dài hơn, tăng tần suất cơn đau [9]

CĐTN tái phát trong vòng 4-6 tuần sau NMCT cấp

Biểu hiện khác: CĐTN tái phát trong vòng 4-6 tuần sau phẫu thuật bắc

cầu hay CTĐMVQD; phù phổi cấp tái phát

Chẩn đoán xác định HCĐMVC không ST chênh lên dựa vào hai tiêu chuẩn sau:

(a) ST chênh xuống hay có bất thường sóng T

(b) Có triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm hay không cảm giác khó chịu ở ngực Triệu chứng thiếu máu cơ tim có thể bao gồm

(1) Buồn ói và ói hay vã mồ hôi không giải thích được (2) Cảm giác khó thở liên tục do suy tim trái

(3)Cảm giác yếu ớt, chóng mặt, nặng đầu hay ngất không giải thích được

CĐTNKOĐ và NSTEMI có sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng khác nhau về độ trầm trọng và sự tăng men tim

NSTEMI được xác định khi có sự tăng các men tim (CK-MB hay Troponin)

mà không có ST chênh lên liên tục [9]

Đối với STEMI, trước đây người ta thường chẩn đoán xác định NMCT dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển của Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Health Organisation), khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

(1) Lâm sàng : cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành

(2) Điện tâm đồ (ECG): thay đổi động học kiểu NMCT

(3) Xét nghiệm : thay đổi động học men tim

Tuy nhiên, hiện nay với sự phát triển các dấu ấn sinh học tim nhạy hơn và đặc hiệu cho mô cơ tim cùng với các kỹ thuật hình ảnh nhạy hơn đã cho phép phát hiện các tổn thương hay hoại tử cơ tim diện rất nhỏ Hơn nữa, thực tế đã nảy sinh nhu cầu phân biệt các tình huống khác nhau có thể gây NMCT như NMCT “tự phát” và NMCT “liên quan thủ thuật” Do đó, đã hình thành định nghĩa mới cho NMCT được thống nhất toàn cầu lần đầu tiên vào năm 2000, và sau đó là năm 2007 rồi gần đây nhất (2012) đã có sự đồng thuận lần thứ 3 giữa Hội Tim châu Âu (ESC - European Society of Cardiology), Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Liên đoàn Tim thế giới (WHF – World Heart Federation) cũng như được WHO chấp nhận [66] Theo định nghĩa này, từ NMCT cấp nên được

sử dụng khi có bằng chứng của hoại tử cơ tim trong một bệnh cảnh lâm sàng của TMCB cơ tim cấp Trong bệnh cảnh này, nếu có 1 trong bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ được chẩn đoán là NMCT cấp:

(1) Phát hiện có tăng và/hoặc giảm các giá trị dấu ấn sinh học tim (tốt nhất là troponin tim – cTn) với ít nhất một giá trị trên 99% giới hạn trên trị bình thường (URL – upper reference limit) và kèm ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim

Thay đổi ST – T đáng kể, mới xuất hiện hay được cho là mới hoặc blốc nhánh trái mới

Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG

Bằng chứng hình ảnh học của mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động vùng mới xuất hiện

Nhận diện có huyết khối trong ĐMV trên chụp ĐMV cản quang hay trên tử thiết

(2) Tử vong do tim kèm triệu chứng gợi ý TMCB cơ tim và có thay đổi kiểu TMCB trên ECG được cho là mới xuất hiện hay có blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong đã xảy ra trước khi xét nghiệm dấu ấn sinh học, hay trước khi dấu ấn sinh học kịp tăng

(3) NMCT liên quan với CTĐMVQD được định nghĩa khi tăng cTn gấp 5 lần giới hạn trên trị bình thường (ở bệnh nhân có giá trị căn bản bình thường) hay có tăng giá trị cTn > 20% (trong trường hợp giá trị căn bản

đã tăng sẵn và đang ổn định hay đang giảm xuống) Thêm vào đó, cần phải có 1 trong các yếu tố sau:

Triệu chứng gợi ý TMCB cơ tim, hay Thay đổi ECG kiểu TMCB mới xuất hiện, hay

Có dấu hiệu biến chứng thủ thuật trên chụp ĐMV cản quang, hay

Có hình ảnh mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động vùng mới xuất hiện

(4) Huyết khối stent kết hợp với NMCT khi được phát hiện trên chụp ĐMV cản quang hay trên tử thiết trong bệnh cảnh TMCB cơ tim và kèm tăng và/hoặc giảm các giá trị dấu ấn sinh học tim (tốt nhất là troponin tim – cTn) với ít nhất một giá trị trên 99% URL

(5) NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG - Coronary Artery Bypass Grafting) được định nghĩa khi tăng cTn gấp 10 lần URL ở bệnh nhân có giá trị căn bản bình thường Thêm vào đó, cần phải có 1 trong các yếu tố sau:

Sóng Q bệnh lý mới hay blốc nhánh trái mới, hay

Có bằng chứng trên chụp ĐMV cản quang có tắc nghẽn mới ở cầu nối hay ở ĐMV tự nhiên, hay

Có hình ảnh mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động vùng mới xuất hiện

1.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HCĐMVC:

Tại Việt Nam, CTĐMVQD gần như đồng nghĩa với nong và/hoặc đặt stent động mạch vành, có kèm hút huyết khối hay không (các kỹ thuật khác chưa được phổ biến rộng rãi do đòi hỏi các dụng cụ phức tạp hơn)

Nong mạch vành được Andreas Gruentzig giới thiệu đầu tiên vào năm 1977 như là một phương pháp điều trị tái thông mạch vành không bằng phẫu thuật Về cơ bản kỹ thuật này đưa một ống thông có gắn bóng ở đầu vào chỗ động mạch vành bị hẹp, bơm bóng lên và sau đó xả bóng xuống, lấy ống thông ra

Những báo cáo ban đầu đã cho thấy nong mạch vành bằng bóng có thể làm giảm mức độ hẹp động mạch vành và làm giảm hay làm mất các biểu hiện khách quan và chủ quan của thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim

Các báo cáo quan sát trên số lượng lớn bệnh nhân đã khẳng định nong mạch vành có thể được áp dụng cho những nhóm bệnh nhân khác nhau với tỉ lệ thành công cao hơn, tỉ lệ biến chứng thấp hơn khi so sánh với những kinh nghiệm ban đầu Giá trị của nong mạch vành càng được khẳng định khi so sánh kết quả của nong mạch vành với các phuơng pháp điều trị thay thế khác Các thử nghiệm lâm

sàng ngẫu nhiên đã đánh giá kết quả của bệnh nhân được điều trị nong mạch vành ngay từ đầu với bệnh nhân được điều trị nội đơn thuần hay với điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) Kết quả của các thử nghiệm này đã cho thấy rõ lợi ích của nong mạch vành về các mặt hiệu quả, biến chứng và chọn lựa bệnh nhân

Những tiến bộ trong CTĐMVQD, đặc biệt là việc sử dụng các stent kim loại thường và các stent có phủ thuốc đã giúp cải thiện hiệu quả và an toàn của CTĐMVQD so với kết quả của nong động mạch vành đơn thuần trước đây

Thành công của thủ thuật CTĐMVQD được định nghĩa theo tiêu chuẩn chụp mạch máu, thủ thuật và lâm sàng

Thành công về giải phẫu hay trên chụp mạch máu:

Khi hẹp tồn lưu sau can thiệp < 20% đường kính (sau đặt stent) hay

<50% (sau nong bóng đơn thuần) kèm dòng chảy bình thường TIMI 3, không có tắc nghẽn nhánh bên lớn, không có bóc tách làm hạn chế dòng chảy, không có thuyên tắc xa hay huyết khối thấy trên chụp mạch cản quang

Thành công về thủ thuật:

Khi đạt được thành công trên chụp mạch máu và không kèm các biến chứng lâm sàng nặng (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, phẫu thuật bắc cầu ĐMV cấp cứu) xảy ra trong vòng 30 ngày sau thủ thuật

Thành công về lâm sàng:

Thành công lâm sàng ngắn hạn là thành công về giải phẫu và thủ thuật kèm giảm dấu hiệu và/ hoặc triệu chứng thiếu máu cục bộ sau thủ thuật can thiệp mà không cần tái thông bằng ngoại khoa hay làm lại PCI cấp cứu trong vòng 30 ngày sau thủ thuật Thành công lâm sàng dài hạn khi thành công lâm sàng ngắn hạn tiếp tục được duy trì lâu dài trên 9 tháng sau thủ thuật

1.2.2 Hiệu quả của CTĐMVQD và các phương pháp đánh giá hiệu quả:

1.2.2.1 Hiệu quả lâm sàng:

Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy CTĐMVQD có hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm triệu chứng CĐTN, giảm tỉ lệ đau ngực kháng trị, tăng khả năng dung nạp gắng sức, giảm tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng như tử vong do tim, giảm tỉ

lệ NMCT

Hiệu quả của tái thông động mạch vành bằng CTĐMVQD sẽ được đánh giá trên lâm sàng qua các biểu hiện sau:

a Cải thiện triệu chứng đau thắt ngực:

Để đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng CĐTN trước và sau CTĐMVQD, cần dựa vào phân loại mức độ nặng của CĐTN theo Hiệp hội tim mạch Canada (CCS: Canadian Cardiovascular Society) [64] như sau:

Class I: Hoạt động thể lực thông thường như đi bộ hay leo cầu thang

không gây ra CĐTN CĐTN chỉ xảy ra khi làm việc hay giải trí quá độ với gắng sức quá nhiều, nhanh hay kéo dài

Class II: Giới hạn nhẹ các hoạt động thông thường CĐTN xảy ra khi:

 Đi bộ hay leo cầu thang nhanh, leo dốc, đi bộ hay leo thang sau bữa

ăn, trong gió lạnh, khi có stress xúc cảm, hay chỉ xảy ra vài giờ đầu sau khi thức dậy

 Đi bộ hơn 2 block nhà, leo hơn 1 tầng lầu với bước đều thông thường

và trong điều kiện thông thường

Class III: Hạn chế rõ rệt hoạt động thể lực thông thường CĐTN xảy ra

khi đi bộ 1-2 block nhà, khi leo lên 1 tầng lầu với bước đều thông thường

và trong điều kiện thông thường

Class IV: Không thể thực hiện bất kỳ hoạt động thể lực nào mà không

thấy khó chịu CĐTN có thể hiện diện lúc nghỉ

b Cải thiện triệu chứng suy tim và tăng khả năng gắng sức:

Để đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng suy tim trước và sau CTĐMVQD, cần dựa vào phân độ suy tim theo Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NYHA: NewYork Heart Association) như sau: [21]

Class I: không giới hạn hoạt động của bệnh nhân: hoạt động bình thường

không gây khó thở, mệt, hồi hộp

Class II: giới hạn hoạt động thể lực nhẹ: Hoạt động thể lực bình thường

gây khó thở, mệt, hồi hộp, đau ngực…; bệnh nhân thấy thoải mái khi nghỉ

Class III: giới hạn hoạt động thể lực nhiều: Hoạt động thể lực nhẹ đã có

triệu chứng, bệnh nhân thấy thoải mái khi nghỉ

Class IV: không thể thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào mà không

thấy khó chịu Các triệu chứng khó thở, mệt có ngay cả khi nghỉ ngơi

Có thể đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân thông qua các hoạt động thể lực hàng ngày hay trắc nghiệm gắng sức

c Giảm tử vong và các biến cố mạch vành:

Để đánh giá hiệu quả giảm tử vong và các biến cố mạch vành của CTĐMVQD cần dựa vào theo dõi lâm sàng sau can thiệp, có so sánh với các phương pháp điều trị thay thế khác (điều trị nội khoa bảo tồn hay CABG)

Tử vong ở đây bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân lẫn tử vong do các biến cố tim mạch

Các biến cố mạch vành bao gồm: NMCT cấp có kèm hay không kèm ST chênh lên, CĐTN không ổn định, rối loạn nhịp tim nặng hay suy tim nặng mất bù do nguồn gốc TMCB

1.2.2.2 Hiệu quả trên cận lâm sàng – Các phương pháp cận lâm sàng đánh giá hiệu quả:

Hiệu quả của tái thông động mạch vành bằng CTĐMVQD sẽ được đánh giá trên cận lâm sàng qua các biểu hiện sau:

a Cải thiện biến đổi cấu trúc và tái định dạng thất trái:

Sự cải thiện này có thể biểu hiện qua thay đổi về hình thái thất trái, đường kính/ thể tích thất trái, bề dày thành thất trái, cấu trúc mô học thành thất (phù nề, hoại tử hóa sẹo…)

b Cải thiện chức năng toàn bộ và từng vùng của thất trái:

Sự cải thiện này có thể biểu hiện qua thay đổi sau:

Tăng phân suất tống máu thất trái (EF: Ejection Fraction) – đại diện cho chức năng toàn bộ thất trái

Cải thiện khả năng co bóp vận động từng vùng trên các thành thất trái

c Cải thiện dòng chảy ĐMV và tưới máu cơ tim:

Sự cải thiện này có thể biểu hiện qua cải thiện phân độ dòng chảy hay qua giảm dấu hiệu khiếm khuyết tưới máu (KKTM) lúc nghỉ hay lúc gắng sức trên đánh giá định tính lẫn định lượng tưới máu cơ tim

Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả cận lâm sàng của CTĐMVQD

từ đơn giản như điện tâm đồ (ECG) – siêu âm tim lúc nghỉ và lúc gắng sức đến các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn - không xâm lấn - như SPECT, PET, CMR, siêu âm tim cơ tim có cản âm (MCE: Myocardial Contrast Echocardiography), chụp cắt lớp điện toán tim và mạch vành (CCT và CCTA) và cuối cùng là chụp ĐMV xâm lấn có cản quang; trong đó CMR nổi bật lên như là một phương tiện chẩn đoán “tiêu chuẩn vàng”, cung cấp nhiều thông tin về tất cả hiệu quả của CTĐMVQD mà chúng tôi sẽ đề cập kỹ đến trong phần 1.3 và 1.4 của chương này

Để đánh giá hình thái và chức năng thất trái, thông dụng nhất là siêu âm tim

2 chiều Lợi điểm của siêu âm tim 2 chiều là không xâm lấn và không phải tiếp xúc với tia xạ, trang bị sẵn có và chi phí thấp, có thể đánh giá vận động vùng – chức

năng tâm trương lẫn tâm thu và cấu trúc tim, có thể lặp lại đo đạc nhiều lần cũng như thực hiện lúc nghỉ lẫn lúc gắng sức với thể lực hay bằng thuốc Tuy nhiên, siêu

âm tim có một số bất lợi sau: tính chính xác của đánh giá chức năng thất bị hạn chế

do phải giả định hình học buồng thất trái, chất lượng hình ảnh và giá trị chẩn đoán kém ở bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém (như người béo phì, bệnh phổi, biến dạng

cơ xương) hay không thể nằm tư thế phù hợp để khảo sát siêu âm, kết quả phụ thuộc rất nhiều vào người thực hiện và chênh lệch nhiều (10-30%) giữa cùng một người hay hai người đọc khác nhau [23]

SPECT có lợi điểm là có thể đánh giá đồng thời chức năng lẫn tưới máu thất trái, chức năng toàn bộ lẫn từng vùng, giúp cải thiện độ chính xác chẩn đoán của xạ hình tưới máu cơ tim, không bị hạn chế bởi tư thế bệnh nhân Tuy nhiên, kỹ thuật này có một số hạn chế như: đòi hỏi nhịp tim đều; phải tiếp xúc một liều xạ nhất định; đôi khi đánh giá dưới mức thực tế bề dày và vận động vùng; chỉ đánh giá được chức năng thất lúc nghỉ [23]

PET tưới máu có độ chính xác chẩn đoán cao hơn, thời gian thực hiện nhanh hơn, chất lượng hình ảnh tốt hơn tuy nhiên không sẵn có ở tất cả bệnh viện [23]

Hiện nay có một vài kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trên lâm sàng

để đánh giá tưới máu cơ tim, mỗi kỹ thuật có những ưu điểm và khuyết điểm riêng được tóm tắt trong bảng sau (bảng 1.1)

Qua bảng so sánh các kỹ thuật, ta thấy rõ CMR vừa an toàn (không có ảnh hưởng tia xạ lên bệnh nhân và người thực hiện qui trình chẩn đoán hình ảnh), vừa

có độ ly giải cao và ít xảo ảnh, vừa cung cấp thông tin đáng tin cậy về tưới máu cơ

tim Ngoài ra, CMR còn được công nhận là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để

đánh giá thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức năng thất đòi hỏi tính chính xác cao, có thể đo lặp lại nhiều lần, cho phép giảm thấp cỡ mẫu của nghiên cứu CMR cũng đã

được xem là chỉ định thích hợp cho những trường hợp hình ảnh siêu âm tim bị hạn chế (do béo phì, do phổi ứ khí…) [23],[28],[58],[59],[68]

Do vậy có thể nói chỉ với 1 lần thăm khám CMR đầy đủ - có tích hợp nhiều

kỹ thuật (one stop-shop) sẽ có được nhiều thông tin cần thiết trong đánh giá hiệu

quả của CTĐMVQD: từ các thông số về mặt giải phẫu đến chức năng; đánh giá được tình trạng TMCBCT lúc nghỉ lẫn lúc gắng sức; khảo sát và định lượng được tưới máu cơ tim; đánh giá được sống còn và hoại tử cơ tim; đánh giá được NMCT

từ kích thước vùng nhồi máu đến các biến chứng cũng như khả năng phục hồi chức năng tim và tưới máu cơ tim sau điều trị tái tưới máu

Bảng 1.1: Ưu và khuyết điểm của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

đánh giá tưới máu cơ tim [62] (Nguồn: Cardiovascular MRI và MRA - pp

Chức năng

Độ ly giải không gian (mm)

Artifact Chất tương phản Độ nhạy

(%)

Độ chuyên biệt (%)

Chất đánh dấu hoạt tính phóng xạ

Hợp chất ion hóa

Vi bóng bubbles)

1.2.3 Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của CTĐMVQD trong HCĐMVC

không có ST chênh lên: [9]

Khác với STEMI, trong HCĐMVC không ST chênh lên, CTĐMVQD ngay lập tức không cần thiết vì 60-85% ĐMV bị tổn thương còn thông một phần Tuy nhiên, chụp ĐMV và can thiệp sớm sang thương ĐMV không ổn định có thể dự

phòng được các biến cố TMCB có thể xảy ra trong thời gian trì hoãn để điều trị nội, đặc biệt là ở bệnh nhân nguy cơ cao

Đã có một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh chiến lược điều trị xâm lấn sớm với chiến lược điều trị bảo tồn ở bệnh nhân HCĐMVC không có ST chênh lên

Trong các thử nghiệm lớn FRISC II và TACTICS-TIMI 18 [22],[27],[48], ở nhóm điều trị xâm lấn sớm ghi nhận các đặc điểm chung như sau:

- Có 13-14% trường hợp có chụp ĐMV phát hiện ĐMV bình thường hay không có ĐMV nào hẹp ≥50%

- Tái thông sớm được thực hiện trong 61 đến 71% bệnh nhân

- Trong số những bệnh nhân tái thông ĐMV sớm, CABG được thực hiện trong 33-42% bệnh nhân, thường nhất là BMV 3 nhánh hay thân chung Kết quả trong cả 2 nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ tử vong hay NMCT thấp hơn đáng kể ở nhóm xâm lấn Ích lợi chủ yếu do tỉ lệ NMCT thấp Không có ích lợi đáng kể về tỉ lệ tử vong ở thời điểm 6 tháng ở cả 2 nghiên cứu, nhưng trong FRISC

II, có ích lợi có ý nghĩa ở thời điểm 1 năm (2,2 so với 3,9%) [67]

Nghiên cứu RITA 3 (Randomized Intervention Trial of Unstable Angina Long-term Impact of an Interventional Strategy in Non-ST-Elevation ACS) so sánh chụp ĐMV và can thiệp tái thông sớm với điều trị nội bảo tồn ở 1810 bệnh nhân bị HCĐMVC không có ST chênh lên [26]

Kết quả cho thấy:

- Ở thời điểm 4 tháng sau, chiến lược xâm lấn sớm có tỉ lệ tiêu chí đích gộp chính (tử vong, NMCT không tử vong, hay CĐTN kháng trị) thấp hơn (9,6% so với 14,5%, OR 0,66, CI 95% 0,51-0,85); ích lợi này hoàn toàn

do giảm CĐTN kháng trị (được định nghĩa là CĐTN với thay đổi ECG mới xuất hiện do TMCB) và vẫn tồn tại ở thời điểm 1 năm

- Ở thời điểm 1 năm sau, không còn khác biệt giữa 2 nhóm về tiêu chí đích gộp chính là tử vong hay NMCT không tử vong (7,6% so với 8,3%, OR 0,91, CI 95% 0,67-1,25)

Ngược với ích lợi không rõ rệt ở thời điểm 1 năm, theo dõi với thời gian trung vị 5 năm đã phát hiện nhóm can thiệp có giảm đáng kể tử vong hay NMCT không tử vong (16,6% so với 20%, OR 0,78, CI 95% 0,61-0,99) và giảm tử vong do tim mạch hay NMCT không tử vong (12% so với 15%, OR 0,74, CI 95% 0,56-0,97) [25]

Có 2 phân tích gộp chứng minh ích lợi của chiến lược xâm lấn sớm trong HCĐMVC không có ST chênh lên

- Phân tích gộp đầu tiên khảo sát gộp 7 nghiên cứu lớn với 9212 bệnh nhân gộp cả một vài thử nghiệm cũ, không còn hợp thời đại (non-contemporary) như VANQWISH và TIMI IIIB và không bao gồm nghiên cứu ICTUS gần đây [51] Phân tích này đã kết luận chiến lược xâm lấn sớm được ưa chuộng hơn do làm giảm có ý nghĩa tử vong và NMCT không tử vong từ lúc xuất viện đến cuối đợt dõi, đồng thời làm giảm đáng

kể tỉ lệ CĐTN CCS III-IV và tái nhập viện Ngược với các ích lợi chung lâu dài này, phân tích này ghi nhận không có giảm đáng kể tử vong hay NMCT không tử vong ở những bệnh nhân không có tăng troponin hay các dấu ấn sinh học tim khác và những bệnh nhân nguy cơ thấp (điểm nguy cơ TIMI từ 0 đến 2)

- Phân tích gộp thứ 2 khảo sát gộp 7 nghiên cứu với 8375 bệnh nhân [14] cũng kết luận chiến lược xâm lấn sớm được ưa chuộng hơn điều trị bảo tồn

Ngược với kết quả trong 2 phân tích gộp trên, có ít nhất 3 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy can thiệp sớm không có ích lợi: nghiên cứu TIMI IIIB - thực hiện vào những năm đầu thập niên 90 [8], nghiên cứu VANQWISH – có những hạn chế

nghiêm trọng như thiếu can thiệp ở 44% bệnh nhân thuộc nhóm xâm lấn sớm [18],

và nghiên cứu ICTUS [32],[70]

Về thời điểm can thiệp sớm, kinh điển sẽ tiến hành thông tim trong vòng 4 đến 24 giờ sau nhập viện Các yếu tố có thể tác động đến thời gian bao gồm có sẵn phòng thông tim và đội ngũ can thiệp hay không, các bệnh phối hợp ở bệnh nhân,

và giá cả của việc nằm viện kéo dài hơn

Thời điểm tối ưu để thông tim và tái thông nếu có thể ở những bệnh nhân đã chọn lựa chiến lược can thiệp sớm đã được đánh giá trong ít nhất 3 nghiên cứu ngẫu nhiên và 1 nghiên cứu quan sát (nghiên cứu TIMACS [52], nghiên cứu ISAR-COOL [54], nghiên cứu OPTIMA [57], và nghiên cứu ABOARD [53]) Các dữ liệu

từ các nghiên cứu về CTĐMVQD này có mâu thuẫn nhau về thời gian can thiệp tối

ưu

Dựa vào các nghiên cứu trên, can thiệp sớm có thể được thực hiện ở bất kỳ thời điểm nào trong vòng 48 giờ ở bệnh nhân với HCĐMVC không có ST chênh lên Tuy nhiên, dựa trên ít nhất một phần kết quả nghiên cứu TIMACS, ở bệnh nhân nguy cơ rất cao như điểm nguy cơ TIMI ≥ 5, có lẽ ích lợi sẽ nhiều hơn nếu can thiệp sớm hơn (có thể trước 24 giờ) hay nên can thiệp theo chỉ định lâm sàng

1.2.4 Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của CTĐMVQD trong STEMI:

Nếu CTĐMVQD chất lượng cao có thể thực hiện được, có rất nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh hiệu quả cải thiện sống còn của phương pháp điều trị này với tỉ lệ xuất huyết nội sọ và NMCT tái phát thấp, nếu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) [37] Do vậy, hướng dẫn điều trị bệnh nhân STEMI của ACC/AHA cập nhật năm 2009 vẫn khuyến cáo thực hiện CTĐMVQD tiên phát cho bệnh nhân STEMI nhập viện trong vòng 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng và có thể can thiệp trong vòng 90 phút sau nhập viện bởi đội ngũ can thiệp có tay nghề cao [47]

Tuy nhiên, dữ liệu đăng ký sổ bộ (registry data) cho thấy có tới 9 – 31% bệnh nhân STEMI đến bệnh viện khi triệu chứng đã khởi phát trên 12 giờ [47] Chỉ

định của CTĐMVQD muộn (trong vòng 12 đến 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng) do vậy sẽ phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Những bệnh nhân tới bệnh viện từ 12 đến 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, CTĐMVQD tiên phát sẽ hợp lý nếu bệnh nhân có suy tim nặng, không ổn định huyết động hay điện học hay vẫn còn triệu chứng TMCB Những thử nghiệm ngẫu nhiên thực hiện CTĐMVQD muộn thường qui đã cho thấy có cải thiện chức năng thất trái nhưng lại không cải thiện các tiêu chí đích về lâm sàng Tuy nhiên, những thử nghiệm này lại gộp khá nhiều bệnh nhân nhập viện muộn hơn 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng Do vậy ở những bệnh nhân tới bệnh viện từ 12 đến 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng và ổn định không triệu chứng, CTĐMVQD thường qui vẫn chưa được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị Trên thực hành lâm sàng, ở những bệnh nhân này, các chuyên gia thường kiến nghị áp dụng cách tiếp cận sau:

- Nên thực hiện chụp ĐMV chẩn đoán trong vòng 24 giờ

- Ở những bệnh nhân có động mạch liên quan nhồi máu (IRA - infarct related artery) bị bán tắc hay tắc kèm tuần hoàn bàng hệ phần xa, CTĐMVQD thường được lựa chọn hơn

- Ở những bệnh nhân có tắc hoàn toàn và không có tuần hoàn bàng hệ phần

xa, người ta thường thực hiện đánh giá sống còn trước khi xem xét CTĐMVQD [29]

Ở những bệnh nhân nhập viện muộn hơn 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, có nên CTĐMVQD thường qui hay không, thời điểm tối ưu để CTĐMVQD vẫn còn là vấn đề tranh cãi Phần sau đây sẽ đề cập chi tiết hơn về giả thuyết mở động mạch (open vessel hypothesis) và CTĐMVQD muộn (> 24 giờ) để mở ĐMV

bị tắc sau STEMI [15]

Vào đầu những năm thập niên 1940, mối liên quan có thể có giữa việc IRA không tắc (patent IRA) với tổn thương cơ tim và tử vong đã dẫn đến việc đưa ra giả thuyết mở động mạch Giả thuyết này cho rằng tái tưới máu sớm sẽ cứu sống cơ

tim, bảo tồn chức năng thất, và giúp cải thiện tỉ lệ sống còn sau NMCT Nền tảng cơ bản của giả thuyết mở động mạch đến từ phát hiện ở chó cho thấy độ lan rộng của nhồi máu chịu ảnh hưởng bởi thời gian tắc ĐMV Những thử nghiệm lâm sàng sau

đó đã cho thấy tầm quan trọng trên lâm sàng của việc lòng ĐMV không bị tắc so với khi bị tắc, và từ đó giả thuyết này đã được chấp nhận rộng rãi Tác động của việc tái tưới máu IRA bằng tiêu sợi huyết (TSH) hay CTĐMVQD lên tỉ lệ sống còn

có thể là do cả 2 cơ chế phụ thuộc và không phụ thuộc vào thời gian Những cơ chế độc lập với thời gian giúp cải thiện sống còn bao gồm:

- Những tác động lên sự tái định dạng thất trái sau NMCT, như làm giảm

độ lan rộng của nhồi máu, sự dãn thất trái, và sự hình thành phình vách, dẫn đến chức năng thất trái tốt hơn và bất thường vận động thành cũng ít hơn

- Cải thiện chức năng tâm trương thất trái

- Những tác động lên sự lành sẹo vùng nhồi máu

- Những tác động điện sinh lý và ổn định điện học, bao gồm giảm tần suất

và thời gian loạn nhịp thất dai dẳng, hạ thấp tần suất nhịp nhanh thất, giảm tần suất điện thế muộn trên signal averaged ECG và giảm QT dispersion

- Tưới máu vùng cơ tim ngủ đông

- Tưới máu bàng hệ tới cơ tim thiếu máu cục bộ ở xa

Việc điều trị TSH sau 24 giờ kể từ lúc khởi phát triệu chứng không cải thiện được dự hậu lâm sàng, có thể là do không làm thông được động mạch Mặc dù CTĐMVQD sớm là điều trị tối ưu, việc CTĐMVQD muộn cũng có thể có lợi Sự hồi phục chức năng thất trái sẽ giảm đi khi CTĐMVQD muộn hơn, tuy nhiên CTĐMVQD vẫn có lợi vào thời điểm TSH không còn tác dụng nữa

Khi không được tái tưới máu, một nghiên cứu đã ghi nhận IRA bị tắc trong 87% bệnh nhân bị STEMI ở thời điểm 4 giờ, 65% sau 12-24 giờ, và 45% sau 1 tháng

Những nghiên cứu ngẫu nhiên – BRAVE-2 [61], DECOPI [65], và OAT [33]

đã đánh giá CTĐMVQD muộn trong khoảng thời gian khác nhau tính từ lúc khởi phát triệu chứng: từ sau 12 giờ cho đến 28 ngày Một vài nghiên cứu cho thấy can thiệp giúp cải thiện chức năng thất trái, nhưng không có nghiên cứu nào cho thấy lợi ích đáng kể trên dự hậu lâm sàng

Do các nghiên cứu kể trên không chứng minh được ích lợi của can thiệp trên

dự hậu lâm sàng đặc biệt là tỉ lệ tử vong, người ta đã tiến hành một số phân tích gộp

để khảo sát ích lợi này

Một phân tích gộp 10 nghiên cứu (bao gồm cả OAT, DECOPI, BRAVE II và SWISS II) gồm 3560 bệnh nhân ổn định được phân ngẫu nhiên vào CTĐMVQD muộn (12 giờ đến 26 ngày) hay điều trị nội sau NMCT cấp [4] Qua theo dõi trung bình 2,8 năm, những bệnh nhân được can thiệp muộn có tỉ lệ tử vong lâu dài thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm điều trị nội (6,3% so với 8,4%, tỉ suất chênh đối với tử vong là 0,46 CI 95% 0,26 – 0,94) Tuy nhiên, các kết quả của phân tích gộp này cần được diễn giải thật thận trọng vì các nghiên cứu được gộp vào phân tích không đồng nhất Hơn nữa, trong phân tích gộp này có tới 16% bệnh nhân có IRA không

bị tắc trên chụp ĐMV

Tóm lại, do chưa có đầy đủ bằng chứng làm cải thiện dự hậu của CTĐMVQD muộn (sau 24 giờ) IRA ở bệnh nhân ổn định, các khuyến cáo của ACC/AHA trong hướng dẫn điều trị STEMI cập nhật vào năm 2007 và 2009 [47] cho đến nay vẫn còn giá trị:

- Mức độ khuyến cáo thấp cho việc CTĐMVQD IRA không tắc nghẽn nhưng có hẹp có ý nghĩa huyết động

- Mức độ khuyến cáo mạnh chống lại việc CTĐMVQD IRA bị tắc nghẽn hoàn toàn ở bệnh nhân ổn định, không triệu chứng, không có bằng chứng TMCB nặng và chỉ bệnh 1 hay 2 nhánh ĐMV

Hướng dẫn tái thông cơ tim mới công bố năm 2010 của Hội Tim châu Âu chỉ khuyến cáo can thiệp tái thông cơ học cho những bệnh nhân STEMI nhập viện

muộn với CĐTN tái phát hay có bằng chứng TMCB tồn lưu và còn một vùng cơ tim rộng còn sống trên xét nghiệm đánh giá sống còn cơ tim [69]

1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD: [6],[7],[10],[23],[28],[41],[42],[68]

Trong gần 3 thập niên vừa qua, phương pháp chụp hình cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging) đã đạt được những tiến bộ rất lớn và dần dần khẳng định được vị trí trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh nói chung và chẩn đoán hình ảnh

tim mạch nói riêng Hiện nay, từ “cộng hưởng từ tim mạch” (CMR: Cardiovascular

Magnetic Resonance) thường được sử dụng khi nói đến chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ tim và các mạch máu Tuy nhiên, trong phạm vi luận án này, chúng tôi chỉ

đề cập đến cộng hưởng từ tim (CMR: Cardiac Magnetic Resonance)

Do có thể khảo sát được ở mọi mặt phẳng với hình ảnh có độ phân giải không gian cao và có tính tương phản tự nhiên tốt, MRI là phương pháp thích hợp

để khảo sát hầu hết các cấu trúc của hệ tim mạch

Về tính an toàn, CMR không có ảnh hưởng tia xạ lên bệnh nhân và người

thực hiện qui trình chẩn đoán hình ảnh Ở mức từ trường thường sử dụng trong khảo sát tim mạch (1.5 – 3 T), các nghiên cứu cho thấy không có ảnh hưởng có hại nào

cho sức khoẻ con người Tuy nhiên, CMR không thể thực hiện được ở bệnh nhân có

cấy vào người các thiết bị kim loại Do vậy, bắt buộc phải tầm soát kỹ tất cả các

bệnh nhân trước khi làm CMR Chống chỉ định tuyệt đối cho khảo sát MRI là

những trường hợp có đặt máy tạo nhịp, cấy máy phá rung tự động, có dị vật kim loại ở những cơ quan quan trọng như kẹp phình mạch não, vật cấy ghép trong hốc mắt… Các thế hệ van tim nhân tạo hiện tại đều an toàn khi khảo sát MRI Tương tự, chỉ thép cột xương ức và các kẹp cầu nối mạch vành đều không bị ảnh hưởng gì khi khảo sát Hầu hết các loại stent động mạch vành có mặt trên thị trường hiện nay đều

cấu tạo bằng các hợp kim không nhiễm từ nên có thể khảo sát MRI an toàn rất sớm sau khi đặt

Thuốc tương phản từ thường được sử dụng trong khảo sát MRI là Gadolinium có tính an toàn rất cao Các nghiên cứu cho thấy liều độc của thuốc cao

gấp 50-100 lần so với liều sử dụng trên lâm sàng Tuy nhiên, sử dụng gadolinium

ở bệnh nhân bệnh thận trung bình đến nặng (GFR <30 mL/min) có thể kết hợp với hội chứng xơ hóa hệ thống do thận (syndrome of nephrogenic systemic

fibrosis); do vậy nên tránh tạo hình với gadolinium ở những bệnh nhân này

CMR có những thuận lợi – bất lợi riêng, được đề cập đến trong bảng 1.2 Các bước thực hiện CMR sẽ được tóm tắt trong hình 1.2

Bảng 1.2: Thuận lợi và bất lợi của CMR [23],[28]

Thuận lợi

- Hình ảnh cắt lớp 3 chiều, không bị hạn chế bởi tư thế của bệnh nhân

- Độ phân giải cao

- Độ tương phản cao

- Không gây ảnh hưởng bức xạ ion hóa cho bệnh nhân lẫn người thực hiện kỹ thuật

- Không bị nhiễu hình từ phổi và xương

- Nhiều kỹ thuật tạo hình đa dạng chỉ trong một hệ thống

Bất lợi

- Chưa phổ biến rộng rãi, không thể thực hiện tại giường bệnh nhân

- Chống chỉ định đối với các thiết bị y khoa cấy đặt như máy tạo nhịp tim, ICD, kẹp phình mạch hay các vật lạ kim loại khác trong cơ thể

- Thời gian làm kỹ thuật lâu

- Biến dạng điện tâm đồ do từ trường gây nhiễu màn hình theo dõi bệnh nhân nặng

- Cần chọn xung (gating) kích hoạt

- Chứng sợ bị giam giữ trong phòng kín (claustrophobic)

Hình 1.2: Các thành phần và trình tự thời gian của thăm khám CMR đa kỹ thuật để thu nhận hình ảnh tim [41] (Nguồn: JACC, 55(1), 1-16)

Phần sau đây sẽ đề cập ngắn gọn những ứng dụng của CMR trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ cũng như trong đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD

1.3.1 Đánh giá chức năng toàn bộ thất trái và vận động thành từng vùng: [6],[23],[59],[68]

Hiện nay CMR được xem là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” (gold standard) để đánh giá thể tích thất, phân suất tống máu, khối lượng cơ tim và vận động thành từng vùng (regional wall motion) do tính chính xác và có thể đo

lặp lại nhiều lần của phương pháp này [23],[68]

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh chức năng tâm thu thất trái là dấu hiệu tiên lượng quan trọng trong bệnh tim thiếu máu cục bộ Khảo sát chức năng tâm thu thất trái luôn là một phần quan trọng trong quá trình tiếp cận bệnh tim

thiếu máu cục bộ Chức năng tâm thu thất trái toàn bộ thường được đánh giá bằng trị số phân suất tống máu, tính được từ trị số thể tích buồng thất cuối tâm trương và cuối tâm thu Nhờ bản chất tạo hình ảnh không gian ba chiều, có thể thực hiện những hình chụp chính xác theo trục hình học thật sự của tim, đồng thời tính tương

phản giữa máu và thành tim rất tốt, MRI đã được chứng minh là phương pháp

đánh giá phân suất tống máu thất trái chính xác nhất [23],[68] Do có thể đo lặp

lại nhiều lần, CMR hình ảnh động là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện bất kỳ thay đổi nào trong quá trình theo dõi, là phương tiện lý tưởng để đánh giá theo dõi trong các thử nghiệm lâm sàng [17]

Để đánh giá chức năng thất trái, cần thu nhận hình ảnh thất trái theo các mặt cắt theo trục ngang (short-axis orientations), trục dọc thẳng đứng và nằm ngang (vertical và horizontal long axis orientations) Cắt đầy đủ các mặt cắt trục ngang thất trái cho phép tính các thể tích thất trái mà không cần giả định hình học như trong siêu âm tim Cần phải vẽ đường viền nội tâm mạc và thượng tâm mạc để tính thể tích thất trái, phân suất tống máu, khối lượng cơ thất, bề dày thành từng vùng (regional wall thickness) và độ dày thành thì tâm thu (systolic thickening) Hiện nay, các phần mềm vi tính thu nhận hình ảnh sau thủ thuật đã giúp giảm bớt nhiều thời gian cần thiết để phân tích kết quả và thông tin về cấu trúc (thể tích và khối lượng cơ thất, bề dày thành thất) cũng như chức năng toàn phần và từng vùng thất trái Ngoài ra, với những ưu thế về độ phân giải không gian (1-2mm) và thời gian (20-50ms), MRI rất thích hợp để khảo sát chức năng co bóp từng vùng của thất trái, đặc biệt là ở những bệnh nhân có cửa sổ âm hạn chế cho chất lượng hình ảnh siêu

âm tim qua thành ngực kém

Chức năng tâm thu toàn bộ thất trái lúc nghỉ được đánh giá chủ yếu qua phân suất tống máu thất trái (EF) Có thể phân thành 4 mức độ sau:

- Tăng động (Hyperdynamic): EF > 70%

- Bình thường (Normal): EF 50-70%

- Rối loạn chức năng nhẹ (Mild dysfunction): EF 40-49%

- Rối loạn chức năng vừa (Moderate dysfunction): EF 30-39%

- Rối loạn chức năng nặng (Severe dysfunction): EF < 30% [31]

Hiện nay, tất cả các trường: ACC/AHA, trường X quang Mỹ (ARC), Hội X quang Bắc Mỹ (RSNA), Hội tim mạch hạt nhân Mỹ (ASNC), Hội Siêu Âm Tim Mỹ (ASE), Hội Hình ảnh học và dự phòng XVĐM (SAIP), Hội CT Tim mạch (SCCT), Hội Cộng hưởng từ tim (SCMR), Hội chụp mạch máu và can thiệp tim mạch (SCAI), Hội X quang can thiệp (SIR), Hội Hình ảnh học tim mạch Bắc Mỹ (NASCI), và Hội Nhịp Tim (HRS) đều thống nhất chia thất trái thành 6 thành (trước, trước vách, dưới vách, dưới, dưới bên và trước bên) và sử dụng phân vùng các thành thất trái thành 17 vùng trong đánh giá vận động thành thất trái (hình 1.3) [31]

Hình 1.3: Các vùng thất trái [31] (Nguồn: Circulation, 119, 154-186)

Vận động thành khu trú từng vùng có thể xếp vào các khả năng sau: bình thường (normal), giảm động (hypokinetic), vô động (akinetic), loạn động (dyskinetic) hay không thấy được (not visualized); nếu bất thường thì có thể phân