Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em vùng Tây Nguyên, Việt Nam

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em vùng Tây Nguyên, Việt Nam

LÊ THỌ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HELICOBACTER PYLORI Ở TRẺ EM

VÙNG TÂY NGUYÊN, VIỆT NAM

Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số: 62720135

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN VĂN BÀNG

TS HOÀNG THỊ THU HÀ

HÀ NỘI - 2014

Lời đầu tiên cho tôi xin được bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:

Giáo sư Nguyễn Gia Khánh, Phùng Đức Cam là những người thầy

ngay từ đầu đã định hướng cho tôi nghiên cứu về H pylori một lĩnh vực mới

mẻ và thú vị này Hai thầy đã hướng dẫn cho tôi cách suy nghĩ khoa học đểhướng tới nghiên cứu luận án

Giáo sư Lê Nam Trà và các thầy trong Hội đồng chấm đề cương tiến

sỹ, đã định hướng cho tôi mục tiêu nghiên cứu và chọn lọc những dân tộcthích hợp để đưa vào nghiên cứu

Phó giáo sư Nguyễn Văn Bàng, là người hướng dẫn tôi, với những dẫndắt khoa học từ khâu huấn luyện lấy mẫu, cách phân tích, lập luận luôn nhiệttình giúp đỡ tôi trong mọi hoàn cảnh

Tiến sĩ Hoàng Thị Thu Hà, người hướng dẫn thứ hai của tôi và là ngườitrực tiếp xét nghiệm huyết thanh học trong 1890 mẫu nghiên cứu, phân tích

và đọc kết quả giúp tôi, có kết quả làm luận án chính xác, đồng thời là ngườichia sẻ nên đã giúp tôi tìm được những thông tin quý báu để viết luận án

Phó giáo sư tiến sĩ Nguyễn Văn Toàn, Phó giáo sư Hoàng Minh Hằng,Tiến sĩ Phạm Đức Phúc đã giúp tôi biết cách phân tích số liệu để viết luận án

Sở Y tế tỉnh Lâm Đồng và các phòng ban đã tạo điều kiện về mặt thờigian và một phần kinh phí giúp tôi hoàn thành luận án này

Sở Y tế tỉnh Đak Lak, Gia Lai, Trung tâm Y tế huyện Cư M’gar, Trungtâm Y tế huyện Chư Păh, Trung tâm Y tế huyện Đức Trọng, trạm Y tế xã IaPhí, xã Ia Khươi, xã Ea Tar, xã N’Thôn Hạ, xã Liên Hiệp, Hiệp An, NinhLoan tạo điều kiện giúp đỡ về mặt nhân lực để hoàn thành luận án này

sự huấn luyện các kỹ năng phỏng vấn và lấy mẫu, vào số liệu, đã cùng tôi sátcánh vượt qua mọi khó khăn đến các vùng xa để hoàn thành luận án này.

Ban giám đốc trung tâm Y tế Dự Phòng, phòng xét nghiệm trung tâm Y

tế Dự Phòng tỉnh Lâm Đồng đã giúp tôi tách chọn huyết thanh theo đúng quytrình chuẩn để chuyển về Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương xét nghiệm

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhi và gia đình của các

em trong 7 xã thuộc 3 tỉnh vùng Tây Nguyên đã dành cho tôi thời gian quýbáu để thực hiện việc nghiên cứu

Lê Thọ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, khôngtrùng lặp với bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác Các sốliệu, kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa được công bố Tôi xin chịutrách nhiệm về lời cam đoan này.

Lê Thọ

- CLO test : Campylobacter like crganrrism test.

- H.pylori : Helicobacter pylori

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Lịch sử phát hiện Helicobacter pylori 4

1.2 Dịch tễ học 5

1.2.1 Tỷ lệ hiện nhiễm (prevalence) 5

1.2.2 Tần suất nhiễm mới 9

1.2.3 Tỷ lệ tái nhiễm 10

1.2.4 Cơ chế lây truyền H pylori 12

1.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm H pylori trong thời niên thiếu 14

1.3.1 Tuổi 14

1.3.2 Giới 15

1.3.3 Thu nhập, nghề nghiệp và học vấn của cha mẹ 15

1.3.4 Tình trạng kinh tế xã hội 16

1.3.5 Sống chật chội đông đúc 16

1.3.6 Tình trạng vệ sinh 17

1.3.7 Sống chung với người mang H pylori hoặc bị bệnh do H pylori 17 1.3.8 Vai trò sống tập thể 18

1.3.9 Địa dư 18

1.3.10 Vấn đề chủng tộc, nhóm máu, giống nòi 19

1.3.11 Một số yếu tố khác 22

1.4 Đặc tính sinh học của H pylori 26

1.5 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori 28

1.6 Một số đặc điểm về địa lý và dân cư học vùng Tây Nguyên 39

1.6.1 Địa lý 39

1.6.2 Khí hậu 39

1.6.3 Dân cư 39

1.6.4 Phong tục tập quán: 40

1.6.5 Mô hình bệnh tật 41

1.6.6 Một số đặc điểm về diện tích, dân số 42

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 43

2.1.3 Vùng nghiên cứu: 44

2.1.4 Cách chọn mẫu vào nhóm nghiên cứu 44

2.1.5 Cách tổ chức và đội ngũ tham gia nghiên cứu 51

2.1.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 51

2.1.7 Lấy mẫu máu- chẩn đoán huyết thanh học 52

2.1.8 Các yếu tố nhiễu 57

2.2 Phân tích và xử lý số liệu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc điểm chung và tỷ lệ nhiễm H pylori của quần thể đối tượng nghiên cứu 59

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư 59

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu là trẻ em theo tuổi và giới 60

3.1.3 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở quần thể nghiên cứu 62

3 2 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em dưới 16 tuổi một số dân tộc Tây Nguyên được nghiên cứu 62

3.2.1 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em theo giới 62

3.2.2 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em theo nhóm tuổi 64

3.2.3 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em theo dân tộc 65

3.2.4 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em theo địa dư (tỉnh) 66

3.3 Đánh giá mối liên quan giữa nhiễm H pylori với các nguy cơ biến số nghiên cứu 67

3.3.2 Đánh giá mối liên quan giữa nhiễm H pylori với một số đặc điểm về tập

quán, lối sống, vệ sinh môi trường và cá nhân của quần thể nghiên cứu 71

3.3.3 Đánh giá mối liên quan giữa nhiễm H pylori với một số đặc điểm về sức khỏe, bệnh tật, tình trạng nhiễm H pylori ở các thành viên hộ gia đình của quần thể nghiên cứu 78

3.3.4 Đánh giá mối liên quan giữa nhiễm H pylori với một số đặc điểm khác của quần thể nghiên cứu 84

3.4 Xác định một số yếu tố nguy cơ nhiễm H pylori trên phân tích đa biến 86

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87

4.1 Tỷ lệ nam/nữ 88

4.2 Tuổi 89

4.3 Dân tộc 92

4.4 Mối liên quan giữa nhiễm H pylori với một số đặc điểm về kinh tế xã hội của quần thể nghiên cứu 96

4.5 Mối liên quan giữa nhiễm H pylori với một số đặc điểm về tập quán, lối sống, vệ sinh môi trường và cá nhân của quần thể nghiên cứu 101

4.6 Mối liên quan giữa nhiễm H pylori với một số đặc điểm về sức khỏe, bệnh tật, tình trạng nhiễm H pylori ở các thành viên hộ gia đình của quần thể nghiên cứu 108

4.7 Mối liên quan giữa nhiễm H pylori với một số đặc điểm khác của quần thể nghiên cứu 113

4.8 Những điểm mạnh và những điểm yếu của luận án 115

4.8.1 Những điểm mạnh 115

4.8.2 Những điểm yếu 116

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em các nước phát triển 6

Bảng 1.2 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em các nước đang phát triển 7

Bảng 1.3 Tỷ lệ tái nhiễm H pylori ở các nước phát triển 11

Bảng 1.4 Tỷ lệ tái nhiễm H pylori ở các nước đang phát triển 12

Bảng 1.5 Giá trị chẩn đoán của một số Kit ELISA thông dụng 33

Bảng 1.6 Độ nhậy của ELISA in-house, pyloriset, EIA-GIII, HM-CAP và Helicoblot 2.1 trong chẩn đoán nhiễm H Pylori 35

Bảng 1.7 Độ nhậy và độ đặc hiệu của thử nghiệm ELISA tại cộng đồng người Việt Nam so với kit Helicoblot 36

Bảng 2.1 Chỉ số nghiên cứu 48

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng của các địa điểm nghiên cứu 60

Bảng 3.2 Tỷ lệ nhiễm H pylori của các đối tượng nghiên cứu 62

Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm H pylori phân bố theo nhóm tuổi 64

Bảng 3.4 Phân bố theo dân tộc 65

Bảng 3.5 Tỷ lệ nhiễm H pylori giữa các tỉnh 66

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của bố, mẹ với tình trạng nhiễm .67 Bảng 3.7 Mối liên quan giữa học vấn của bố và mẹ với tình trạng nhiễm H pylori ở trẻ 68

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa thu nhập bình quân/tháng/người đến lây nhiễm H pylori ở trẻ 69

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa số người sống trong gia đình với tình trạng nhiễm H pylori ở trẻ 70

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa rửa tay trước khi ăn ở trẻ với tình trạng nhiễm H pylori ở trẻ 71

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa rửa tay sau khi đi vệ sinh với tình trạng nhiễm H pylori ở trẻ 72

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa cách làm sạch sau đại tiện của trẻ với nhiễm H pylori ở trẻ 73

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa cách ăn của trẻ với tình trạng nhiễm H pylori ở trẻ 73

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nhai bón thức ăn cho trẻ với tình trạng nhiễm

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 12

tháng với tình trạng nhiễm H pylori ở trẻ 81 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa kết quả ELISA bố mẹ đến sự lây nhiễm H

pylori ở con 82

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa nhiễm của trẻ là con đầu và con thứ 2 và tình

trạng nhiễm H pylori ở các trẻ khác 83

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa thời gian bú mẹ lúc nhỏ và tình trạng nhiễm

H pylori hiện tại của trẻ 84

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thời gian sống tập thể lúc nhỏ và tình trạng

nhiễm H pylori hiện tại của trẻ 85 Bảng 3.28 Một số yếu tố nguy cơ đến lây nhiễm H pylori ở trẻ em qua

phân tích đa biến 86

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ trẻ em dưới 16 tuổi phân theo nhóm tuổi 61

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới trẻ < 16 tuổi trong nghiên cứu 61

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm H pylori phân bố theo giới 63

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 46

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình ảnh H pylori với các lông roi ở đầu 27

Hình 2.1 Quy trình xét nghiệm ELISA 54

Hình 2.2 Pipette lấy máu tách chiết huyết thanh 55

Hình 2.3 Máy rửa 55

Hình 2.4 Máy đọc kết quả 56

Hình 2.5 Giếng đọc kết quả 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh nhiễm trùng phổ biến trên thế giớicũng như ở Việt Nam Viêm dạ dày (VDD) mạn tính chiếm tỷ lệ rất cao trongcác bệnh lý dạ dày – tá tràng (DD-TT) đến khám tại các cơ sở y tế, cácchuyên khoa tiêu hóa

Nguyên nhân gây bệnh đã được đề cập từ lâu nhưng chỉ tới 1983Marshall B J và Warren J.R [1] mới phát hiện và nuôi cấy thành công vi

khuẩn Helicobacter pylori (H pylori) đã chứng minh vai trò chính của nó

trong bệnh lý DD-TT Dần dần hầu hết các nghiên cứu đều công nhận vikhuẩn này là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu của VDD mạn tính, loét DD-TT,

u MALT (Mucosal – Associated Lymphoma tissue) và ung thư dạ dày

(UTDD) Nhiễm H pylori mạn sẽ gây VDD mạn, dẫn tới viêm teo niêm mạc,

dị sản ruột, loạn sản là những tổn thương tiền ung thư [2]

H pylori có lẽ là vi khuẩn có tỷ lệ lây nhiễm phổ biến nhất trên thế

giới, ở các nước công nghiệp phát triển trung bình có khoảng 20 – 30% dân số

bị nhiễm khuẩn này và tăng nhanh tới trên 50% ở tuổi 60 Ở các nước đangphát triển những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp thường có tỷ lệ nhiễm

cao Các nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy tình hình nhiễm H pylori ở 14

nước đang phát triển ở tuổi dưới 15 là 80% [3], [4] Ở các nước này, nhiễm

H pylori chủ yếu bị mắc từ tuổi nhỏ và sự khác nhau về tỷ lệ hiện nhiễm

được theo dõi qua các thế hệ nối tiếp đã phản ánh những điều kiện kinh tế - xãhội và môi trường họ sống Ở miền Bắc Việt Nam theo nghiên cứu của

Nguyễn Văn Bàng và cs [5],[6] trên 824 trẻ tỷ lệ nhiễm H pylori là 34%

Một trong những đặc điểm chung quan trọng của sự nhiễm H pylori được nhiều nghiên cứu xác nhận là tỷ lệ nhiễm H pylori khác nhau ở các tộc

người khác nhau Nghiên cứu của Rothenbacher D và cs [7] tại Đức thấy rằng

có sự khác biệt lớn về tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ mang quốc tịch Đức và trẻ

em quốc tịch Thổ Nhĩ Kỳ Nghiên cứu của Graham và cs [8] ở Mỹ thấy rằng

tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em da đen cao gần gấp đôi so với trẻ em da trắng.

Tại Thụy Điển nghiên cứu của Tindberg Y và cs [9] nhận thấy có sự khác biệt

về nhiễm H pylori ở trẻ em các chủng tộc Bắc Âu, Châu Á và Nam Mỹ

Nghiên cứu về vai trò của di truyền của Malaty HM và cs [10] ở Thụy

Điển cho thấy có vai trò của di truyền trong lây nhiễm H pylori Những nhóm các

cặp sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ nhiễm cao hơn hẳn các cặp sinh đôi khác trứng

Tại Châu Á và Đông Nam Á theo nghiên cứu của Goh và cs [11] tại

Malaysia thấy rằng có sự khác biệt nhiễm H pylori giữa các chủng tộc, trẻ mang chủng tộc Malaysia có tỷ lệ nhiễm H pylori thấp hơn trẻ mang chủng

tộc Trung Quốc và Ấn Độ Tại Việt Nam, Trịnh Xuân Long, Lò Thị Minh vàNguyễn Văn Bàng (2007) nghiên cứu tại huyện Bát Xát (Lào Cai), tỷ lệ

nhiễm H pylori chung ở trẻ em < 18 tuổi của tất cả các dân tộc là 29%, cụ thể

cho các dân tộc như sau: H’mong 16,1%, Tày 26,7%, Dao 20,3%, Dáy 38,5%

và Kinh 41,1% [12] Do trải qua hàng trăm năm sự di cư của loài người đến các

châu lục làm cho nhiễm H pylori ở các chủng tộc trong quá trình nghiên cứu rất phức tạp do quá trình tiến hóa và đột biến gien ở các chủng H pylori [11]

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu các yếu tố liên quan có tác động trực

tiếp hoặc gián tiếp đến việc nhiễm H Pylori Tuy nhiên, đến nay nhiều vấn đề liên quan đến nhiễm H pylori cũng như bệnh lý do nhiễm H pylori vẫn còn

là những câu hỏi mà khoa học chưa thể trả lời chắc chắn, đặc biệt là cách lâynhiễm, thời điểm bị nhiễm, các yếu tố thuận lợi cho việc lây nhiễm, cũng như

trị diệt H pylori đối với người lớn và trẻ em Về mặt sức khỏe cộng đồng việc

nghiên cứu các trường hợp biểu hiện bệnh lý tại bệnh viện chưa cho phép cácnhà quản lý sức khỏe có cơ sở xây dựng một chiến lược phòng chống bệnh

viêm dạ dày mạn tính, loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày do H pylori Tại các tỉnh phía Bắc và một số tỉnh phía Nam có một số nghiên cứu về nhiễm H.

pylori ở trẻ em, những nghiên cứu này bước đầu đã đánh giá được tỷ lệ nhiễm

H pylori của trẻ em Việt Nam, nhưng các nghiên cứu trên chưa thể hiện được

tất cả các dân tộc, phong tục tập quán, đặc biệt vùng Tây Nguyên Nhằm đánh

giá tỷ lệ nhiễm H pylori của các dân tộc Tây Nguyên và các yếu tố nguy cơ

lây nhiễm H pylori, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điễm dịch tễ học nhiễm Helicobacter pylori ở trẻ em vùng Tây Nguyên, Việt Nam” với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em các dân tộc Tây Nguyên Việt Nam năm 2010-2011.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến nhiễm H pylori ở trẻ em các dân tộc Tây Nguyên Việt Nam năm 2010-2011

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử phát hiện Helicobacter pylori

Trong quan niệm kinh điển, dịch dạ dày được coi là vô khuẩn do khả

năng diệt khuẩn mạnh của axit clohydric Trước khi H pylori chính thức được

công nhận, đã có một vài thông báo về một loại vi khuẩn tìm thấy trong dạdày người Năm 1940, Freedberg AS và cs đã công bố về sự tồn tại một loại

vi khuẩn hình xoắn trên niêm mạc dạ dày bị cắt bỏ [13] Năm 1979, tại bệnhviện hoàng gia Perth (Australia), Robin Warren một nhà giải phẫu bệnh đãphát hiện thấy một loại vi khuẩn hình xoắn, thường xuất hiện trong các mảnhsinh thiết dạ dày ở lớp chất nhầy phủ lên tế bào niêm mạc dạ dày, quan sátdưới kính hiển vi điện tử, ông thấy chúng rất giống loại vi khuẩn đã tìm đượctrong các thông báo trước đó [1] Năm 1981, Barry Marshall khi đó đang thựchành tại Khoa Nội tiêu hoá của Bệnh viện Perth rất quan tâm đến quan sát củaRobin Warren, nhân tình cờ một bệnh nhân viêm hang vị dạ dày được điều trịbằng Tetracycline, sau đó các triệu chứng hoàn toàn biến mất, nội soi và kiểmtra mô bệnh học thấy sự biến mất của các tế bào viêm cùng các xoắn khuẩn.Ông đã tìm cách phân lập vi khuẩn này Sau nhiều lần nuôi cấy không thànhcông, đến mẫu nuôi cấy thứ 35 thì được để lại trong tủ ấm 5 ngày do nghỉ LễPhục Sinh, khi dĩa nuôi cấy được kiểm tra thì thấy xuất hiện một loại khuẩnlạc thuần, đường kính 1mm, kiểm tra trên tiêu bản nhuộm Gram thấy hình vikhuẩn cong, xoắn nhẹ phù hợp với hình thể trên tiêu bản trực tiếp từ mảnh sinh

thiết H pylori đã được phân lập thành công và được Marshall B.J chính thức công

bố [1] Vi khuẩn này ban đầu được gọi là Campylobacter like organism, do chúng

có hình thái tương tự như một nhóm tác nhân gây bệnh đường ruột được biết là

các Campylobacters Tại hội thảo quốc tế về nhiễm trùng Campylobacters (Brussels, 1983), Skirrow đề nghị gọi vi khuẩn mới này là Campylobacters

pyloridis, về sau được đổi lại là Campylobacters pylori cho phù hợp với nguyên

tắc đặt tên theo ngôn ngữ Latin Năm 1988 Goodwin và cs trong khi nghiên cứu vềsiêu cấu trúc, thành phần acid béo của tế bào và trình tự chuỗi rRNA 16S của

Campylobacters pylori và Campylobacters mustelae đã nhận thấy, chúng

khác hẳn với giống Campylobacters Trên cơ sở nghiên cứu đó, Goodwin và

cs đề nghị xếp Campylobacters pylori và Campylobacters mustelae vào một giống mới, giống Helicobacter (Helicobacter genus) Tháng 6 năm 1989 tạp chí quốc tế về hệ thống vi khuẩn học (The International Journal of Systematic

Bacteriology) chấp nhận tên giống vi khuẩn mới Helicobacter, từ đó Campylobacters pylori được gọi là Helicobacter pylori [14] Bằng việc khám phá

ra vi khuẩn là nguyên nhân gây viêm loét dạ dày tá tràng, Warren B.J và MarshallJ.R đã giành được giải thưởng Nobel Sinh lý học và Y học vào năm 2005

Từ đó đến nay, có nhiều nghiên cứu lâm sàng làm sáng tỏ dần vai trò

của H pylori trong bệnh lý dạ dày tá tràng

1.2 Dịch tễ học

Trên thế giới có hơn 3,5 tỷ người nhiễm H pylori và trên 700 triệu người bị bệnh lý đường tiêu hóa liên quan đến nhiễm H pylori Cũng như đối với các bệnh khác, nghiên cứu dịch tễ học nhiễm H pylori có vai trò quyết

định các biện pháp cơ bản trong chiến lược y tế cộng đồng nhằm khống chế

sự lây nhiễm của vi khuẩn này [15] Từ thời điểm được phát hiện, công bốrộng rãi, khẳng định vai trò bệnh lý của vi khuẩn này, hàng loạt các nghiêncứu dịch tễ học trên thế giới đã cho phép đi đến một số kết luận về phân bố

dịch tễ cũng như các bệnh liên quan đến nhiễm H pylori [16]

1.2.1 Tỷ lệ hiện nhiễm (prevalence)

Tỷ lệ nhiễm H pylori cao ở các nước đang phát triển và thấp ở các nước

phát triển và tùy theo vào mỗi khu vực, vùng địa lý, thành thị hay nông thôn

1.2.1.1 Tỷ lệ hiện nhiễm ở các nước phát triển

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em các nước phát triển

Số trẻ thamgia nghiêncứu

Tuổi(năm) Phương pháp

Tỷ lệnhiễm(%)Thụy Điển

[9]

Tindberg Y và cs/2001

3,7

Úc [20] Moujaber T và

cs/2008

151150301300

Tỷ lệ nhiễm ở trẻ em các nước phát triển rất thấp, các bằng chứng huyết

thanh học nhiễm H pylori rất hiếm khi tìm thấy trước 10 tuổi (chỉ khoảng 3 –

5%) nhưng tăng đến 10% ở lứa tuổi 18 đến 30 tuổi và 50% ở những người lớnhơn 60 tuổi Theo Malaty HM và cs [25] tỷ lệ nhiễm 1 – 3 tuổi là 8%, 18 – 23

tuổi là 24,5% Tỷ lệ nhiễm H pylori ở người lớn tăng dần theo tuổi và nói chung

nằm trong khoảng 15 – 43% đối với dân bản địa và 45 – 70% ở dân nhập cư

Theo nghiên cứu của Banatvala N và cs [26] tại Anh và Pháp trên 631

mẫu huyết thanh thu thập năm 1969, 1979 và 1989, xác định nhiễm H pylori

bằng xét nghiệm miễn dịch thấm (Western blot) Nhận thấy rằng tỷ lệ huyết

thanh H pylori giảm sau 20 năm, giảm 26% mỗi 10 năm (P=0,08, 95% CI: 8

- 41), các tác giả nhận thấy hầu hết nhiễm H pylori tuổi 15 Nhìn chung tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em khoảng 18 – 20% Tỷ lệ này thay đổi theo từng nước

và trong mỗi nước, tỷ lệ cũng thay đổi theo từng tác giả nghiên cứu, ở nhữngđịa điểm và thời gian khác nhau

1.2.1.2 Tỷ lệ hiện nhiễm tại các nước đang phát triển

Bảng 1.2 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em các nước đang phát triển

Số trẻ thamgia nghiêncứu

Tuổi(năm) Phương pháp

Tỷ lệnhiễm(%)Việt Nam

0-33-67-10

Test phát hiệnkháng nguyêntrong phân

37,550,071,0

Test phát hiệnkháng nguyêntrong phân

28,734,536,8Malaysia [37] Rahim AA và cs/

0,25-22-55-1010-15

ELISA (IgG) 13,5

48,567,384,2Tunisia [40] Siai K và cs/

0-45-910-1415-19

ELISA (IgG) 33,3

49,269,278,3

Khác với hình ảnh ở các nước phát triển, đặc điểm chung về tỷ lệ

nhiễm H pylori ở các nước đang phát triển là nhiễm rất sớm từ trước 3 tháng

tuổi, đạt 20 – 40% lúc 2 tuổi, tốc độ nhanh nhất ở tuổi 2 – 4 hoặc 4 – 6 đạt 40

– 80% tùy khu vực Cuối giai đoạn tuổi trẻ (15 – 18 tuổi), tỷ lệ nhiễm H.

pylori ở mức rất cao từ 60 – 85%, so với 80 – 95% ở người lớn [3]

1.2.2 Tần suất nhiễm mới

- Tần suất nhiễm mới ở các nước đang phát triển

Một trong những nghiên cứu tiến cứu đầu tiên được thực hiện tại Peru,thực hiện bằng test thở C13 trên 56 trẻ từ 6 đến 30 tháng, có 74% trẻ bị nhiễm

H pylori, nghiên cứu về dịch tễ học chuyển đổi huyết thanh ở trẻ em Peru

thấy tần suất nhiễm mới là 24 – 31%/năm [41] Tỷ lệ nhiễm cao được ghinhận trong một nghiên cứu trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ 1 đến 4 tuổi định cư tại Đức[7] Nghiên cứu tại Bangladesh xác định tần suất nhiễm mới lúc mới sinh đến

2 tuổi ở 258 trẻ, các tác giả quan sát thấy rằng tần suất nhiễm mới lúc 6 thángtuổi tăng lên 0,9% lúc 2 tuổi [42] Một nghiên cứu ở Israel nhận thấy tỷ lệnhiễm mới và tái nhiễm <1% ở người lớn [43] Nghiên cứu thuần tập củaMuhsen K và cs[44] ở trẻ em Israel lứa tuổi tiền học đường bằng thử nghiệm

huyết thanh chẩn đoán nhận thấy tỷ lệ nhiễm H pylori ở lứa tuổi tiền học

đường và học đường là 49,7% và 58,9% trong thời gian 4 năm theo dõi có 14trẻ nhiễm mới trong 70 trẻ không bị nhiễm trước đó (20%), tác giả suy ra tầnsuất nhiễm mới là 5%/người/năm

Nhìn chung tần suất nhiễm mới ở các nước đang phát triển nằm giữa 1– 5%/người/năm nhưng có thể lên đến 33% như ở Pakistan

- Tần suất nhiễm mới ở các nước phát triển: thường thấp ở trẻ em Mộtnghiên cứu tại Nhật trên 112 trẻ 6 tuổi, nhận thấy tần suất nhiễm mới là 1,1%/năm [45] Nghiên cứu tại Newzealand tần suất nhiễm mới là 0,1%/năm ở trẻ

từ 11 đến 21 tuổi Một nghiên cứu theo dõi dọc, một nhóm trẻ sinh ra từ 1960trong một cộng đồng con lai tại nước Mỹ, theo dõi trẻ từ 7 – 9 tuổi đến tuổitrưởng thành các tác giả nhận thấy tỷ lệ nhiễm mới là 1,9%/năm [16], tuynhiên tỷ lệ này cao gấp 4 lần ở người da đen Mức độ nhiễm mới duy trìkhoảng 1% ở người lớn [46] Nhìn chung tần suất nhiễm mới ở trẻ em các

nước phát triển nằm trong khoảng 1%/người/năm (0,33 đến 2,1 ở trẻ em datrắng, 3% ở trẻ da đen)

1.2.3 Tỷ lệ tái nhiễm

Tỷ lệ tái nhiễm H pylori sau khi điều trị diệt trừ H pylori ở các nước

phát triển rất thấp, nhưng thường cao ở các nước đang phát triển Hầu hết

những trường hợp tái nhiễm ở các nước phát triển thường gặp các chủng H.

pylori tương tự như trước, nhưng ở các nước đang phát triển thì thường gặp

chủng H pylori mới [43],[47] Nghiên cứu của Thang – Ngam và cs [48] tại

Thái Lan, trong 4 năm theo dõi bằng test thở 13C tỷ lệ tái nhiễm chung là13,5% Tại Pakistan theo nghiên cứu của Javed Yakoob và cs [49] tỷ lệ táinhiễm là 3% Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hà và cs trêntrẻ em 3- 15 tuổi tỷ lệ tái nhiễm sau 1 năm điều trị là 25,2% [50] Tại cácnước phát triển tỷ lệ tái nhiễm thấp khoảng 1%/người/năm (0,33 – 2,1%), tỷ

lệ tự mất cũng tương tự (tự mất 1,8% ở trẻ em, 1,5% ở người lớn), nhưng tỷ lệnhiễm tích lũy vẫn tăng dần, chứng tỏ ngoài hiện tượng hiệu ứng quần thểtheo thế hệ, còn có hiện tượng tái nhiễm rất thay đổi và rất thường xuyên [43]

Tại các nước đang phát triển, có nhiều chứng cớ chứng tỏ hiện tượng

tái nhiễm rất mạnh mẽ Niv Y và Hazazi [43] ghi nhận tỷ lệ tái nhiễm H.

pylori ở trẻ em các nước đang phát triển là 13%, các tác giả nhận thấy rằng tỷ

lệ tái nhiễm thường gặp sau 1 năm ở trẻ được điều trị

Bảng 1.3 Tỷ lệ tái nhiễm H pylori ở các nước phát triển

lượng

Phươngpháp đánhgiá

Tỷlệ(%)

Bảng 1.4 Tỷ lệ tái nhiễm H pylori ở các nước đang phát triển

lượng

Phương phápđánh giá

Tỷlệ(%)

[61]

test thở, môbệnh học

1.2.4 Cơ chế lây truyền H pylori

Đường lây truyền nhiễm H pylori vẫn chưa được xác định rõ Tuy

nhiên con đường lây truyền phổ biến nhất được các nghiên cứu dịch tễ họckhẳng định là lây truyền từ người sang người theo đường miệng – miệng, dạdày- miệng và phân – miệng [64]

1.2.4.1 Lây truyền theo đường miệng – miệng

Một vài nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử như PCRphát hiện sự có mặt của vi khuẩn trong khoang miệng [65], tiếp xúc miệng –

miệng được xem là yếu tố nguy cơ làm tăng lây nhiễm H pylori Sự khác biệt

về văn hóa và xã hội như tật mớm cơm hay dùng chung đũa thường gặp cácnước Châu Phi và Châu Á có thể giải thích cho sự lây truyền miệng – miệng[66],[67] Bằng chứng về sự lây truyền này được chứng minh qua con của các

bà mẹ Ấn Độ giáo thường xuyên lau đầu vú bằng nước bọt trước khi cho trẻ

bú và nhai mớm cơm trước khi cho trẻ ăn [68],[69] Ngoài ra một số nghiên

cứu đã thấy rằng tỷ lệ nhiễm H pylori cao hơn ở người dùng đũa ăn chung

một đĩa so với những người ăn riêng đĩa bát (64,8% và 42,3%) [70]

1.2.4.2 Lây truyền theo đường dạ dày – miệng

Chất nôn cũng được xem là một tác nhân quan trọng lan truyền lây

nhiễm H pylori bởi vì vi khuẩn đã được phân lập bằng phương pháp nuôi cấy

từ các bệnh phẩm này Một vài nghiên cứu tại Brazil thấy rằng có sự liên quan

giữa nhiễm H pylori ở dạ dày và sự hiện diện của H pylori ở khoang miệng [68] Một nghiên cứu gần đây nhận thấy tỷ lệ nhiễm H pylori ở khoang miệng bệnh nhân có H pylori dương tính ở dạ dày cao hơn một cách có ý nghĩa so với bệnh nhân có H pylori trong dạ dày âm tính (45% so với 23,9%)

(OR=3,61, P<0,0001) [65] Thêm vào đó các nghiên cứu này cũng nhận thấy

rằng tỷ lệ tiệt trừ H pylori từ dạ dày (85,8% cao hơn so với khoang miệng 5,7%) (OR=55,59, P<0,00001), và có sự liên quan H pylori ở khoang miệng, đây

có thể là nguồn tái nhiễm sau khi điều trị tiệt trừ H pylori thành công [65]

1.2.4.3 Lây truyền theo đường phân – miệng

H pylori có thể nuôi cấy dương tính từ dịch của trực tràng và hồi tràng

[71] Al- sulami và cs ghi nhận H pylori có trong nước uống (khoảng 2%) ở

Barsa, Irag [72] Một nghiên cứu khác ở Pakistan, Samra và cs dùng kỹ thuật

PCR đã tìm thấy gien độc lực của H pylori trong 40% mẫu nước uống [73].

Đường lây truyền này thường gặp các nước đang phát triển nơi mà điều kiện

vệ sinh còn hạn chế và trẻ có nhiều nguy cơ mắc các bệnh tiêu chảy, nhiễmtrùng đường tiêu hóa [71],[72]

Ngoài ra một số tác giả còn nhận thấy lây truyền theo đường dạ dày –

dạ dày Đây là đường truyền bệnh hiếm gặp do thầy thuốc tạo ra qua nội soitiêu hóa Khi nội soi, kiềm sinh thiết bị ô nhiễm vì vậy khử trùng không sạch

có thể lây lan cho người nội soi [45] Tỷ lệ nhiễm H pylori do nội soi chiếm khoảng 0,4% Trong khi đó tỷ lệ H pylori dương tính khi làm thủ thuật nội

soi là 60% [65]

1.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm H pylori trong thời niên thiếu

1.3.1 Tuổi

Tại các nước đang phát triển, nhiễm H pylori bắt đầu từ rất sớm từ tuổi

sơ sinh và tăng nhanh trong những năm đầu, đặc biệt ở lứa tuổi 2-4 tuổi, sau

đó có hiện tượng tự thoái lui và tái nhiễm nhiều lần và đạt đến 40-80% lúc 4-6tuồi, và 60-80% cuối tuổi niên thiếu (15-18 tuổi) Tại Libya, tỷ lệ huyết thanhdương tính ở trẻ em không triệu chứng tuổi từ 1-9 tuổi là 50%, và 84% ở trẻ

10-19 tuổi [74] Tỷ lệ nhiễm H pylori cao và gia tăng nhanh ở Ả Rập Xê Út

và Ấn Độ Những trẻ em người Ấn Độ sống tại Nam Mỹ hơn 80% có tỷ lệ

huyết thanh dương tính ở 3 tuổi [75] Tại Hàn Quốc tỷ lệ H pylori dương tính

ở trẻ 6-8 tuổi là 1,3-1,6% năm 2003, và 4,4-7,9% ở trẻ từ 8-10 tuổi năm 2003

[76] Tỷ lệ nhiễm H pylori ở Peru, Gambia và Trung Quốc cũng khá cao [77] Một nghiên cứu tại Ai Cập trên 200 bà mẹ có 90% bà mẹ có H pylori dương tính, và 15% con của họ bị nhiễm lúc 9 tháng tuổi, tỷ lệ nhiễm H.

pylori tăng lên 25% lúc trẻ được 18 tháng tuổi và 30% lúc 3 tuổi Tại các

nước công nghiệp một số nghiên cứu thấy bắt đầu nhiễm H pylori sau 10

tuổi Ở Pháp lúc 1 tuổi Raymond thấy tỷ lệ nhiễm là 1,8% Me’graud và csthấy nhiễm ở trẻ <10 tuổi là 3,5% Theo nghiên cứu của Mourad-Baars PE và

cs [78] ở các nước phát triển tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em từ 1,2% đến

12,2%

1.3.2 Giới

Đại đa số nghiên cứu không thấy có sự khác nhau về giới trong nhiễm

H pylori [16],[36],[38]

1.3.3 Thu nhập, nghề nghiệp và học vấn của cha mẹ

Nghiên cứu của Yucel O và cs [79], tại Thổ Nhĩ Kỳ trên 165 trẻ khôngtriệu chứng từ 2 đến 12 tuổi được phát hiện bằng kháng nguyên trong phân,các tác giả ghi nhận rằng mẹ có trình độ học vấn thấp, thu nhập gia đình thấp

thì nhiễm H pylori cao Khi nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em Hàn Quốc, Honda M Malaty và cs đã đánh giá sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm H.

pylori ở trẻ em Hàn Quốc trong nhiều tầng lớp xã hội khác nhau, nhận thấy tỷ

lệ nhiễm H pylori ở người lớn là 75% và ở trẻ em là 22%, tỷ lệ nhiễm H.

pylori ở trẻ sống trong những gia đình tầng lớp cao là 12%, tầng lớp trung

bình là 25%, tầng lớp thấp là 41% (P=0,016) [80] Tại Ai Cập, tỷ lệ nhiễm H.

pylori cao nhất ở trẻ em đi học, và sống trong gia đình có thu nhập thấp thì có

tỷ lệ nhiễm H pylori cao [81] Nghiên cứu tại Đài Loan ở trẻ em học sinh

trung học nhận thấy không có ảnh hưởng học vấn, thu nhập của bố mẹ đến

nhiễm H pylori ở trẻ [82] Nghiên cứu của Jafri W và cs [38] về các yếu tố nguy cơ nhiễm H pylori ở trẻ em các nước đang phát triển, trên 2.000 trẻ, nhận thấy nhiễm H pylori gia tăng theo tuổi, có liên quan đến tình trạng kinh

tế xã hội thấp và trình độ học vấn của bố thấp Nghiên cứu tại Trung Quốc

trên 2.480 trẻ đi học các tác giả đã xác định có mối liên quan giữa nhiễm H.

pylori và mẹ có trình độ học vấn thấp và ở Iran trên 851 người mẹ và bố có

trình độ học vấn thấp thì có liên quan đến nhiễm H pylori ở con [83]

1.3.4 Tình trạng kinh tế xã hội

Nghiên cứu tại Brazil, Daltoni VC và cs [84] thấy tỷ lệ nhiễm H.

pylori gia tăng ở những trẻ học mẫu giáo, nhà không có phòng vệ sinh, điều

kiện sống nghèo nàn và sống chật chội đông đúc Tương tự như vậy Fiahho

AM và cs [85] đã chứng minh số người trong mỗi phòng và số trẻ trong hộ

gia đình là yếu tố nguy cơ lây nhiễm H pylori Nghiên cứu của Malaty HM

và cs tại Houton, các tác giả nghiên cứu 13 trung tâm chăm sóc trẻ ban ngày

và chọn những trẻ em dân tộc thiểu số từ những gia đình tầng lớp thấp có điềukiện kinh tế thấp đến trung bình, tuổi từ 2 đến 16 và không có triệu chứng về

dạ dày ruột, nhận thấy 2 trung tâm chăm sóc ban ngày đông đúc có nguy cơ

nhiễm H pylori cao hơn những trẻ ở những trung tâm chăm sóc ban ngày ít

đông người, và ở những trẻ sống trong những gia đình trên 4 người, thì có

nguy cơ nhiễm H pylori cao [86]

1.3.5 Sống chật chội đông đúc

Những nghiên cứu gần đây đánh giá mức độ sống đông đúc của trẻ ởthời kỳ niên thiếu và trưởng thành, có một số tiêu chí đánh giá chẳng hạn như:môi trường sống đông đúc, khoảng cách tuổi giữa các anh chị em ruột, sốlượng trẻ trong một gia đình, số lượng trẻ trong một phòng, trẻ ngủ phòng

riêng hoặc chung với bố mẹ, các yếu tố trên làm tăng lây nhiễm H pylori Hiện tượng tăng lây nhiễm H pylori còn thấy ở những nơi trẻ tập trung đông

đúc đặc biệt trong thời kỳ niên thiếu, điều này số mét vuông trong một hộ gia

đình có thể là chỉ số để đánh giá sự lây truyền H pylori giữa các anh chị em

và các thành viên khác trong hộ gia đình Những nghiên cứu về mặt dịch tễ

học đã cho thấy nhiễm H pylori phổ biến nhất ở khu vực sống đông đúc, vệ

sinh nghèo nàn Dattoli VC đã chứng minh điều này dựa trên các yếu tố nguy

cơ [84] Cervantes DT và cs [87], xác định nhiễm H pylori ở thời thơ ấu do

sự lan truyền giữa các anh chị em ruột sống trong những gia đình chật chội

Tại Brazil, Daltoli VC và cs [84], nghiên cứu trên 1104 trẻ tuổi từ 4 đến 11,

nhận thấy có 28,7% trẻ có H pylori dương tính và thấy rằng những trẻ sống trong môi trường đông đúc có tỷ lệ nhiễm H pylori cao

1.3.6 Tình trạng vệ sinh

Vai trò của tình trạng thiếu vệ sinh tại gia đình và trẻ em làm tăng lây

nhiễm H pylori được nhiều nghiên cứu gần đây xác nhận Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa tỷ lệ nhiễm H pylori và vệ sinh tại hộ gia đình,

tỷ lệ nhiễm H pylori cao tại những hộ gia đình không dùng nhà vệ sinh dội

nước, sử dụng vệ sinh bên ngoài nhà, vòi nước bên ngoài và dùng nước ởsông hồ [33] Phương tiện vệ sinh nghèo nàn ở các nước đang phát triển làm

gia tăng tỷ lệ nhiễm H pylori [64] Những đứa trẻ dùng chung thìa lúc ăn, bà

mẹ cho trẻ ăn bằng cách nhai cơm và thức ăn sau đó mới cho trẻ ăn, những trẻtắm chung trong hồ bơi, và rửa tay chung trong chậu nước và cuộc sống gia

đình có phương tiện vệ sinh hạn chế làm tăng nguy cơ nhiễm H pylori [33]

1.3.7 Sống chung với người mang H pylori hoặc bị bệnh do H pylori

Vai trò chung sống với người mang H pylori hoặc bị viêm loét dạ dày

– tá tràng trong gia đình hoặc cơ sở chăm sóc liên quan rất chặt chẽ với sự lâynhiễm, đã được nhiều nghiên cứu gần đây ghi nhận [88] Nghiên cứu dọc theodõi 9 năm trong 46 gia đình Nhật Bản của Malaty HM và cs [45] cũng đều có

những nhận xét sống chung với người bị nhiễm H pylori hoặc bị bệnh do H.

pylori sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm H pylori cho trẻ Trong một nghiên cứu

gần đây của Brenner và cs nhận thấy yếu tố nguy cơ nhiễm H pylori cao ở

những trẻ có bố mẹ có tiền sử viêm loét dạ dày hơn những trẻ có bố mẹ không

có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng Nghiên cứu của Kikuchi và cs ở Nhật

Bản nhận thấy sự gia tăng nguy cơ nhiễm H pylori ở những người công nhân

phục vụ tại công cộng có bố có tiền sử loét dạ dày tá tràng Ngược lại nghiên

cứu của Brenner và cs tại Đức thấy sự gia tăng nguy cơ nhiễm H pylori ở

những trẻ có mẹ có tiền sử loét dạ dày tá tràng Tại Brazil, Fialho AM và cs

[85], nhận thấy người mẹ, anh chị em trong gia đình bị nhiễm H pylori là yếu

tố nguy cơ gây nhiễm H pylori cho trẻ (20,26%) Con đường lây bệnh giữa

các thành viên trong gia đình được xem là đường lây chính Weyerman M và

cs [18], tại Đức đã xác định được bố mẹ, anh chị em ruột trong gia đình, lây

nhiễm H pylori cho trẻ thời thơ ấu Tình trạng nhiễm H pylori giữa các anh

chị em trong gia đình thường gặp nhiều hơn ở những gia đình đông con So

với các thành viên khác trong gia đình, tình trạng nhiễm H pylori của người

mẹ ảnh hưởng mạnh đến con, kết hợp với yếu tố vệ sinh và những yếu tố

khác Một nghiên cứu ở Brazil đã chứng minh rằng các bà mẹ bị nhiễm H.

pylori có khả năng lây nhiễm H pylori cho con gấp 20 lần, đặc biệt là các bà

mẹ có Cag-A dương tính [89] Một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ xét nghiệm H.

pylori sàng lọc cho những trẻ không triệu chứng và nhận thấy những trẻ có mẹ

H pylori dương tính thì con bị nhiễm H pylori cao hơn [88]

1.3.8 Vai trò sống tập thể

Vai trò sống tập thể sớm như nhà trẻ, mẫu giáo, các nghiên cứu gần đâyđều có xu hướng xác nhận kết quả nghiên cứu tại Thụy Điển và cho rằng nhàtrẻ, trường học và các sinh hoạt hay chung sống tập thể ở môi trường có tổ

chức không phải là yếu tố tăng lây nhiễm H pylori [5],[9]

1.3.9 Địa dư

Đa số nghiên cứu thấy tỷ lệ nhiễm H pylori ở thành thị cao hơn vùng nông thôn Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại thấy tỷ lệ nhiễm H pylori ở

nông thôn cao hơn thành thị Tuy còn phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu

nhưng như vậy chứng tỏ tỷ lệ nhiễm H pylori phụ thuộc nhiều yếu tố, trong

đó địa dư có thể chỉ phản ánh một phần khác nhau mà không thường xuyên

của các yếu tố đó [90] Tỷ lệ nhiễm H pylori không chỉ khác nhau giữa các

chủng tộc nhưng cũng khác nhau giữa các vùng Fraser AG và cs [53] nhận

thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nhiễm H pylori giữa trẻ em người đảo

Thái Bình Dương (49%) so với trẻ em Châu Âu là 13,7%

1.3.10 Vấn đề chủng tộc, nhóm máu, giống nòi

1.3.10.1 Chủng tộc

a Những chứng cớ về sự liên quan giữa nhiễm H pylori và chủng tộc trên thế giới:

Graham DY và cs [8] đã xét nghiệm H pylori cho 485 người tình

nguyện ở Mỹ bằng xét nghiệm huyết thanh học và test thở, thấy rằng tỷ lệ

nhiễm H pylori trong nhóm người da đen rất cao 70% so với 34% ở nhóm người da trắng Nhiễm H pylori ở trẻ em da đen cũng cao gần gấp đôi so với

trẻ em da trắng, tỷ lệ tương ứng là 80% và 43%

Theo nghiên cứu của Chezian S và cs [91] tại Úc, ở những đứa trẻChâu Phi định cư tại Úc và nhận thấy rằng 149 trẻ (chiếm tỷ lệ 82%) bị nhiễm

H pylori Các tác giả đã kết luận rằng trẻ em Châu Phi định cư tại Úc có tỷ lệ

nhiễm H pylori cao

Nghiên cứu của Rothenbacher D và cs [7] về xác định tỷ lệ nhiễm H.

pylori ở lứa tuổi tiền học đường tại Đức trên 945 trẻ nhận thấy rằng có sự

khác biệt lớn tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em sống trong cùng một vùng địa lý,

trong cùng một quốc gia, điều này cho thấy có sự liên quan đến điều kiện

sống Trẻ từ 5 đến 8 tuổi mang quốc tịch Đức có 13,4% bị nhiễm H pylori, ở trẻ có quốc tịch Thổ Nhĩ Kỳ nhiễm H pylori 66,7%

Nghiên cứu của Fraser AA và cs [53] về tỷ lệ nhiễm H pylori ở các

chủng tộc khác nhau tại New Zealand trên quần thể 324 trẻ từ 11 đến 12 tuổi

nhận thấy trẻ người châu Âu có tỷ lệ nhiễm H pylori là 7%, trẻ người Maori

là 21%, những trẻ ở quần đảo Thái bình Dương là 48% Tác giả đã kết luận rằng

yếu tố dân tộc có nguy cơ nhiễm H pylori là có thể do tình trạng kinh tế xã hội

Theo nghiên cứu của Tindberg Y và cs [9] tại Thụy Điển đánh giá

huyết thanh học nhiễm H pylori lứa tuổi học đường của các chủng tộc phối

hợp Các tác giả nghiên cứu trên 858 trẻ tuổi 10 – 12 ở miền Nam Stockholm

Tất cả trẻ tham gia nghiên cứu thuộc nhiều chủng tộc khác nhau Nhận thấytrẻ sinh ra ở nước Bắc Âu, Đông Âu có tỷ lệ nhiễm là 2%, Tây Âu là 29%,Nam Mỹ là 36%, Châu Á là 25%, Trung Đông là 63%, Châu Phi là 65 %, có

sự khác biệt về nhiễm H pylori ở trẻ em các chủng tộc khác nhau

Trong nghiên cứu tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh ở Kenya của AndrewNyerere Kimang’a và cs [92] bằng phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trên 696bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa (66,1% người lớn và 33,9% là trẻ em) Các tác

giả nhận thấy tỷ lệ nhiễm H pylori là 65% ở người dân di cư đến từ châu Phi,

25% ở những trẻ di cư đến từ châu Á, 56% ở những trẻ châu Phi đến sống ởvùng nông thôn Kenya, 62% những trẻ người châu Phi sống ở vùng thành thịKenya và 58% những trẻ người châu Á sống ở giữa 2 vùng thành thị và nôngthôn Kennya

Nghiên cứu duy nhất về vai trò của di truyền là do Malaty HM và cs[10] nghiên cứu trên 25.000 cặp người lớn song sinh từ 1886-1958 ở Thụy

Điển cho thấy có vai trò của di truyền trong lây nhiễm H pylori Những nhóm

các cặp sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ nhiễm cao hơn hẳn các cặp sinh đôi kháctrứng Gợi ý rằng có thể những yếu tố về gien làm ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm

H pylori

b Những chứng cớ về sự liên quan giữa nhiễm H pylori và chủng tộc

ở các nước Châu Á, Đông Nam Á và Việt Nam:

Nghiên cứu tại Singapore ở nhóm trẻ 11 tuổi, tác giả nhận thấy rằng tỷ

lệ trẻ gốc người Ấn Độ - Châu Á có tỷ lệ kháng thể với H pylori cao hơn

những người Trung Quốc hoặc Malays với tỷ lệ là 43%, 23%, 20%

Phản ánh tỷ lệ nhiễm H pylori cao ở miền nam Trung Quốc và nam Ấn

Độ, nơi mà nguồn gốc của các chủng tộc này sinh sống Ngay cả sự di cư

trước đó ba thế hệ Học thuyết này đã ủng hộ sự khác nhau giữa các dòng H.

pylori được phân lập từ những nhóm chủng tộc ở Malaysia [37]

Học thuyết chủng tộc nhấn mạnh ổ nhiễm trùng trong thiên nhiên ở các

đảo ngay cả sự tồn tại khác nhau giữa các nhóm chủng tộc Ví dụ sự nhiễm H.

pylori giữa những người Malays có sự khác biệt giữa vùng bán đảo phía đông

và phía tây Trong vùng bán đảo phía đông Malaysia có tỷ lệ nhiễm H pylori

cao hơn ở vùng Tây Bắc Malaysia Trong cùng một chủng tộc có sự kết hônthường xuyên xảy ra thì sự khác biệt này rất ít

Theo nghiên cứu của Vilaichone RK và cs [93] tại Thái Lan nhận thấyrằng Thái Lan là một nước nằm ở vùng Đông Nam Á Đây là vùng có nhiều

genotype H pylori thay đổi từ Đông Á sang Tây Á Các tác giả đã dùng phương pháp sinh học phân tử để so sánh nhiễm H pylori giữa các dân tộc

khác nhau của Thái Lan (gồm có Thái, Thái gốc Trung Quốc và Trung Quốc).Genotype ở vùng Đông Á thường gặp nhất giữa người Trung Quốc (85%) vàngười Thái gốc Trung Quốc chiếm (55%) và 29% là người Thái

Nghiên cứu của Goh KL (2009) [11] chuyên gia dịch tễ học nhiễm H.

pylori ở Malaysia đã khảo sát nhiều chủng tộc ở Châu Á Các tác giả cũng

nhận thấy người Ấn Độ và người Trung Quốc có tỷ lệ mắc cao hơn ngườiMalaysia Học thuyết nghiên cứu thuần tập về giống nòi đưa ra giải thíchnhững sự khác biệt này liên quan đến nơi chuyển dịch của giống nòi Nghiên

cứu còn cho thấy sự khác biệt các dòng vi khuẩn H pylori giữa những giống

nòi Nghiên cứu về mặt gien học cũng cho thấy sự khác biệt các chủng loại vi

khuẩn H pylori giữa người Trung Quốc, người Ấn Độ và người Malaysia

Tại Việt Nam, Trịnh Xuân Long, Lò Thị Minh và Nguyễn Văn Bàng

(2007) nghiên cứu tại huyện Bát Xát (Lào Cai), tỷ lệ nhiễm H pylori chung ở

trẻ em < 18 tuổi của tất cả các dân tộc là 29%, cụ thể cho các dân tộc nhưsau: H’mong 16,1%, Tày 26,7%, Dao 20,3%, Dáy 38,5% và kinh 41,1%(p<0,001) [12]

1.3.10.2 Nhóm máu

Các nghiên cứu từ trước thấy rằng người mang nhóm máu O thường dễ

bị loét tá tràng Đối với nhiễm H pylori nghiên cứu của Bhuiyan TR và cs (Bangladesh) thấy người có nhóm máu B có tỷ lệ nhiễm H pylori cao hơn các

nhóm khác [42] Tuy nhiên các nghiên cứu khác trên người lớn, RJ Loffeld và

cs [94] trên 402 người cho máu ở Hà Lan không thấy có sự liên quan giữa các

nhóm máu và nhiễm H pylori, chưa thấy nghiên cứu nào gần đây về vấn đề

này ở trẻ em

1.3.10.3 Giống nòi

Một vài nghiên cứu nhận thấy giống nòi có ảnh hưởng đến nhiễm H.

pylori Epplein M và cs [54] nghiên cứu những trẻ được tuyển quân, người

Mỹ gốc Châu Phi có thu nhập thấp và những người da trắng ở 12 tiểu bang

Đông Nam của nước Mỹ, nhận thấy tỷ lệ nhiễm H pylori gia tăng đáng kể ở

những trẻ có nguồn gốc Châu Phi, sau khi điều chỉnh về học vấn, kinh tế xãhội và môi trường, điều này cho thấy có thể là yếu tố di truyền liên quan đến

nhiễm H pylori Fraser AA và cs [53] khi nghiên cứu về tình trạng thiếu sắt ở trẻ Newzealand cho thấy có sự khác biệt tỷ lệ nhiễm H pylori ở các vùng, cao

nhất ở đảo Thái Bình Dương, trung bình ở Maoni và Châu Á, thấp nhất ở trẻChâu Âu Nghiên cứu của Ortiz D và cs [95] trên 95 trẻ tuổi trung bình 7±3,37 tại 2 cộng đồng dân tộc ở Venezuela có phong tục tập quán khác nhau thì

chỉ nhận thấy tỷ lệ nhiễm H pylori tăng ở những trẻ có điều kiện vệ sinh kém

ở 2 cộng đồng dân tộc Theo nghiên cứu của Pandega N và cs [96] nhận thấy

có sự khác biệt trong tỷ lệ nhiễm H pylori giữa các trẻ sinh ra ở Australia và

Newzealand so với những trẻ sinh ra ở nước ngoài

1.3.11 Một số yếu tố khác

Tuy một số yếu tố liên quan nêu trên có tác động trực tiếp hoặc gián

tiếp đến việc nhiễm H pylori nhưng không bao giờ có thể giải thích được tất

cả những yếu tố khác biệt trong nghiên cứu Ví dụ ngay các thành viên trong

một gia đình, không phải mọi người cùng nhiễm H pylori hoặc ngay cả trong

26 đứa con của 10 bà mẹ người Bỉ có test thở (+), không phải cứ mẹ bị nhiễm

H pylori thì đa số các con đều bị nhiễm Như vậy chắc chắn còn những yếu

tố hoặc đồng yếu tố khác cũng có vai trò tác động đến tính lây nhiễm H.

pylori nói chung và ở trẻ em nói riêng [95] Trong số đó, phải kể đến một số

yếu tố sau đây đã ít nhiều được nghiên cứu

a Nguồn nước

Có khá nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò ảnh hưởng trực tiếp của

nguồn nước đến nhiễm H pylori Tuy nhiên chỉ có nghiên cứu tại Peru là có chứng cứ khoa học về vai trò nguồn nước trong việc tăng lây nhiễm H pylori

tại Peru Các tác giả thấy người uống nước máng dẫn từ thành phố về có tỷ lệ

nhiễm H pylori cao gấp 3 lần người uống nước giếng đào trong gia đình [41] Trẻ em Trung Quốc sống hay tắm ao hồ có tỷ lệ nhiễm H pylori cao [90] Ở

Châu Phi, nước sinh hoạt được sử dụng trong gia đình từ vòi nước được lấy từ

đầm lầy, sông, hồ đều chứa kháng nguyên H pylori cao Nhiều nghiên cứu đã

khẳng định sự có mặt của vi khuẩn hoặc ADN của vi khuẩn trong các nguồnnước trên [97]

b Súc vật

Một số vùng trên thế giới có thói quen nuôi động vật trong nhà, làm

tăng khả năng lây nhiễm H pylori ở trẻ em Những nghiên cứu về huyết thanh học nhận thấy tỷ lệ kháng thể kháng H pylori cao ở 1 số người làm nghề

nghiệp như: làm ở lò mổ bò, heo, những người chăn cừu, những người làmcông tác thú y, có lẽ do những người này có nghề nghiệp tiếp xúc với động

vật bị nhiễm H pylori [98]

Tuy người ta đã tìm thấy H pylori trong dạ dày động vật hoang dã

(khỉ) và một số súc vật nuôi gần người (lợn, chó, mèo) nhưng những cố gắng

nghiên cứu ở Nam Mỹ, Châu Phi, Trung Quốc chưa bao giờ xác định được

mối liên hệ giữa H pylori ở người với sự có mặt của các động vật trên [99]

c Dinh dưỡng

Nghiên cứu của Jagannath Pal và cs [100] (Ấn Độ) nhận thấy rằng tỷ lệ

nhiễm H pylori cao liên quan đến nồng độ vitamin C thấp trong máu và trong

dịch dạ dày Và nhận thấy rằng nồng độ vitamin C cao trong dịch dạ dày làm

bất hoạt men urease của H pylori , do đó vai trò của vitamin C có tác dụng chống H pylori ở những bệnh nhân loét dạ dày tá tràng và đồng thời có tác

dụng ngăn chặn sự tái nhiễm sau khi điều trị tiệt trừ nếu dùng liều vitamin Ckết hợp trong quá trình điều trị và dùng thời gian kéo dài Nghiên cứu củaMiroslaw Jarosz và cs [101] về chế độ ăn và những yếu tố kinh tế xã hội liên

quan đến tái nhiễm H pylori trên 286 người phân thành 2 nhóm: nhóm 1 có

111 người bị tái nhiễm H pylori và nhóm 2: Có 175 người không bị tái

nhiễm, các tác giả kết luận rằng chế độ ăn giàu vitamin chủ yếu là vitamin C,

và nhiều men vi sinh chủ yếu là lactobacillus có thể làm giảm nguy cơ tái

nhiễm H pylori Theo nghiên cứu của Mera RM và cs [102] trên 295 đứa trẻ lứa tuổi học đường tại Columbia, các tác giả nhận thấy nhiễm H pylori làm chậm sự phát triển cơ thể, sau khi điểu trị tiệt trừ H pylori thì chiều cao và

cân nặng phát triển một cách rõ rệt so với nhóm chứng

d Bú mẹ

Maryam Monajemzadeh và cs [57] ở Iran nhận thấy những trẻ bú sữa

mẹ trong 6 tháng đầu làm giảm nguy cơ nhiễm H pylori và nhận thấy con của các bà mẹ có nồng độ IgA trong sữa cao bị nhiễm H pylori chậm hơn con các

bà mẹ có nồng độ IgA thấp trong sữa và cho rằng IgA đặc hiệu trong sữa mẹ

có vai trò bảo vệ chống H pylori Malaty (2001) cũng thấy ở trẻ Houston (Hoa kỳ) được bú mẹ có nguy cơ nhiễm H pylori thấp hơn 3 lần so với nhóm trẻ ăn nhân tạo Ngược lại, theo nghiên cứu của Rothenbacher D và cs [103]

tại Đức trên 946 trẻ em lứa tuổi đi học và mẹ của trẻ bằng test thở C13, nhận

thấy trẻ bú mẹ có tỷ lệ nhiễm H pylori cao hơn những trẻ không bú mẹ Các tác giả đã kết luận rằng sữa mẹ không bảo vệ chống lại H pylori ở trẻ em lứa

tuổi học đường tại những nước công nghiệp phát triển Tại Thổ Nhĩ Kỳ,Ertem D và cs [32] nghiên cứu trên 327 trẻ lứa tuổi vườn trẻ, nhận thấy những

trẻ không bú sữa mẹ có tỷ lệ nhiễm H pylori cao hơn những trẻ bú sữa mẹ và giải thích cơ chế ở trẻ bú sữa mẹ làm giảm nhiễm H pylori và nghiên cứu trên

in vitro thấy rằng sữa mẹ làm kết dính H pylori vào những tế bào dạ dày và

ức chế sự kết dính của H pylori với những tế bào KATO III Tại Việt Nam

nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng và cs [27] trên thấy rằng bú sữa mẹ có vẻ

như có tác dụng làm chậm lây nhiễm H Pylori ở miền xuôi, trong khi tỷ lệ nhiễm H Pylori tăng cao hơn ở những trẻ miền núi bú mẹ kéo dài Điều này

cho thấy có những quan điểm trái ngược về vai trò của bú sữa mẹ với sự lây

nhiễm H pylori ở trẻ.

e Kháng sinh và thuốc ức chế bơm Proton (PPI)

Một số nghiên cứu ở Đức Rothenbacher D và cs [104] thấy nhóm trẻ

không nhiễm H pylori có tiền sử dùng kháng sinh thông thường cao hơn

nhóm trẻ bị nhiễm, các tác giả cho rằng kháng sinh dùng trước đó vì những

bệnh khác có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em Theo nghiên cứu

của Cheryl S Broussasd và cs [105] ở Mexico trên 608 trẻ có tiền sử dùngkháng sinh điều trị các bệnh thông thường từ 1998-2005, các tác giả nhận

thấy rằng dùng kháng sinh trước đó không làm giảm tỷ lệ nhiễm H pylori

Nghiên cứu trên súc vật cho thấy sau khi dùng thuốc ức chế dịch vị loại

ức chế bơm proton nuôi cấy H pylori từ phân dễ mọc hơn (Fox, Castroenterol

1993) Ngày nay, việc chống chỉ định dùng thuốc ức chế bơm proton trước

khi nội soi sinh thiết chẩn đoán H pylori đã thành thường quy trong chuyên

khoa tiêu hóa

f Bệnh lý đường tiêu hóa

Một số bệnh tiêu hóa như tiêu chảy (làm tăng vận động đường ruột vàkhả năng di chuyển của vi khuẩn qua ống tiêu hóa ra ngoài theo phân) và tình

trạng giảm độ toan dịch vị do nhiễm H pylori hay do viêm nhiễm khác tại dạ dày (tăng khả năng tìm thấy vi khuẩn H pylori còn sống trong phân khi nuôi cấy)

có thể là một mối nguy cơ tăng lây nhiễm H pylori trong môi trường [90]

g Vấn đề sử dụng phân bắc

Brown LM và cs [90] nhận thấy sử dụng phân người để bón vườn, rẫy

làm ô nhiễm nguồn nước, làm lây truyền H pylori được ghi nhận Các tác giả

đã phát hiện ADN H pylori ở nguồn nước bị nhiễm bẩn phân người ở Châu

Phi Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng và cs [27], nhận

thấy tỷ lệ nhiễm H pylori ở những trẻ sống trong những gia đình dùng phân

bắc tươi để bón vườn cao hơn những trẻ khác Tại vùng nông thôn nước Đứcnghiên cứu của Richter và cs [106] nhận thấy những trẻ sống trong những hộ

gia đình dùng phân người để bón ruộng vườn thì có tỷ lệ nhiễm H Pylori cao

hơn những trẻ sống trong những hộ gia đình không dùng phân người để bónruộng vườn

1.4 Đặc tính sinh học của H pylori

H pylori là vi khuẩn Gam dương vi ái khí, dạng dấu phẩy, chữ S hoặc

C Dưới kính hiển vi điện tử, H pylori dài khoảng 1,5 - 5µm, có đường kính

0,3-1µm, có 1-6 lông mảnh ở 1 đầu Trong điều kiện không thuận lợi hoặc sau

điều trị một số kháng sinh H pylori có thể biến thành dạng cầu, và thường

nằm trong lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên mặt ngọn

hoặc chui sâu giữa các tế bào biểu mô dạ dày, có khi thấy H pylori trong lòng

các khe tuyến nông trên gần bề mặt các niêm mạc [107]

Hình 1.1 Hình ảnh H pylori với các lông roi ở đầu

(Nguồn: http:// www medlatec vn)

- Cấu trúc gien của Helicobacter pylori: Đến nay người ta đã xác định

được rằng có ít nhất 9 gien trong cụm gien đảm nhiệm việc tổng hợp urease

của H pylori đó là các gien sau: A,B,C,D,E,F,G,H và I Trong đó gien A,B là

gien cấu trúc còn các gien ure F,G,H là gien điều hòa [108] Ngoài cụm gien

tổng hợp urease, trong số 1550 gien đã biết của H pylori có một số gien quan

trọng khác có liên quan nhiều tới các bệnh VDD, loét DD-TT và UTDD đó là

CagA và VacA CagA (cytotoxin Associated gene): CagA là một protein có

trọng lượng phân tử 120-140 Kda là biểu hiện của gien CagA, gien này được định vị trong các chuỗi ADN của hệ gien H pylori, vị trí của nó ở vùng tiểu đảo sinh bệnh (PAI: pathogenicity island) [2] VacA (Vacuolating cytotoxin gene): Là độc tố gây rỗng tế bào do gien VacA của H pylori sản xuất ra, có

trọng lượng phân tử 87 Kda Gien này được sản xuất bởi khoảng 60% các

chủng H pylori và gần 100% các chủng H pylori ở bệnh nhân loét hành tá tràng, người ta thấy rằng mặc dầu các chủng đều có gien VacA nhưng chỉ có

khoảng 40% sản xuất được tế bào làm tổn thương tế bào biểu mô [2]

1.5 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori

1.5.1 Các phương pháp cần nội soi tiêu hóa

Phương pháp nội soi được áp dụng từ những năm của thập kỷ 70, đượcthực hiện bởi Warren và Marshall khi kiểm tra toàn bộ dạ dày và lấy mảnh

sinh thiết để phục vụ chẩn đoán phát triển sự có mặt của H pylori Để

có kết quả tối ưu cần tuân thủ những nguyên tắc cơ bản khi lấy mẫusinh thiết [109]

1.5.1.1 Phương pháp chẩn đoán tế bào học

Là phương pháp soi tìm vi khuẩn H pylori trực tiếp từ mẫu sinh thiết

phết trên lam kính và nhuộm theo cách thông thường (Gram, Giemsa hoặcFucxin) hoặc soi kính hiển vi đối quang phân kỳ Độ nhậy của phương phápnày là 75-85% độ đặc hiệu giống như trong xét nghiệm mô bệnh học [110]

1.5.1.2 Phương pháp chẩn đoán mô bệnh học

Phương pháp mô bệnh học được coi là phương pháp chuẩn vàng nếukhông có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn Nhuộm HE và Giemsa được sử dụngthường quy vì rẻ tiền, đơn giản dễ thực hiện, nhưng độ nhạy không cao (33-90% tùy kinh nghiệm người đọc) Các phương pháp nhuộm Giemsa -Romanowsky cải tiến và nhất là các phương pháp nhuộm bạc (Dieterle,warthin-starry, steiner, Gienta) có độ nhạy trên 90% Gần đây phương pháp

hóa mô miễn dịch (Immunohistochemical) dùng kháng thể đặc hiệu kháng H.

pylori có độ nhậy rất cao nhưng tốn kém nên ít sử dụng rộng rãi Nhiều nhà

nghiên cứu đã lấy nó làm xét nghiệm quy chiếu để đánh giá độ nhậy và độđặc hiệu của phương pháp khác [110] Tại Việt Nam, phương pháp nhuộm