Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại việt nam

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ Tên đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại Việt Nam Chủ nhiệm đề tài: PG

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ

Tên đề tài:

Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại Việt Nam

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Hà Nội

8939

Hà nội 2010

tại Việt Nam

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường ĐHY Hà Nội

Cấp quản lý: Bộ Y tế

Thời gian thực hiện: từ tháng 6/2007 đến tháng 12/2008

Tổng kinh phí thực hiện đề tài:200 triệu đồng

Trong đó kinh phí SNKH: 0 triệu đồng

Nguồn khác: 200 triệu đồng

Năm 2010

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ

1 Tên đề tài: Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương tại Việt Nam

2 Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Hữu Tú

3 Cơ quan chủ trì đề tài: Trường ĐHY Hà Nội

4 Cơ quan quản lý đề tài: Bộ Y tế

5 Thư ký đề tài: Ths Tạ Ngân Giang (ĐHY Hà Nội)

6 Danh sách những người thực hiện chính:

PGS.TS Nguyễn Thái sơn (Bv Saint Paul, Hà Nội), Bs CKII Nguyễn Đức Chính (Bv Việt Đức), ThS Lê Hữu Quý (Bv Đa khoa Ninh Bình), TS Nguyễn Trường Giang (Học viện QY 103), ThS Phạm Quang Minh (ĐHY

Hà Nội), ThS Nguyễn Toàn Thắng (ĐHY Hà Nội)

7 Thời gian thực hiện: từ tháng 6/2007 đến tháng 12/2008

AIS: Thang điểm chấn thương tóm tắt

APACHE: Bảng điểm đánh giá rối loạn sinh lý cấp và mãn tính ISS: Bảng điểm độ nặng tổn thương

MPM : Mô hình đánh giá khả năng tử vong

Ps: Khả năng sống sót

RTS: Bảng điểm chấn thương sửa đổi

SAPS: Bảng điểm sinh lý cấp tính rút gọn

SMR: Chỉ số tử vong chuẩn

TS: Bảng điểm chấn thương

Mục lục

Đặt vấn đề 1-3

Chương 1: Tổng quan 4

1.1 Rối loạn các chức năng quan trọng ở bệnh nhân chấn thương: đặc điểm của sinh bệnh học và lâm sàng 4

1.1.1 Rối loạn tri giác do chấn thương 4

1.1.2 Rối loạn hô hấp do chấn thương 7

1.1.3 Rối loạn tuần hoàn 9

1.2 Đánh giá độ nặng chấn thương trên lâm sàng 15

1.2.1 Bảng điểm chấn thương (TS-Trauma Score) 16

1.2.2 Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS-Revised Trauma Score) 17

1.2.3 Bảng điểm độ nặng tổn thương do chấn thương (Injury Severity Score - ISS) 18

1.2.4 Tuổi của bệnh nhân 24

1.3 Phương pháp TRISS 25

1.3.1 Phương trình hồi quy đa nhân tố 25

1.3.2 Cơ sở của phương pháp TRISS 26

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 28

2.1.2 Loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Định nghĩa các biến số đầu ra 30

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 31

2.3 Phân tích số liệu nghiên cứu 32

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân chấn thương 36

3.2 Phương pháp TRISS: Bảng điểm RTS, ISS, và tuổi khi sử dụng rieng lẻ trong đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương 41

3.3.1 Bảng điểm RTS 41

3.3.2 Bảng điểm ISS 44

3.3.3 Tuổi của bệnh nhân 47

3.3 Xác định các trọng số chấn thương đặc trưng tại bệnh viện Việt-Đức 50

3.4 Kết quả áp dụng tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng hậu quả chấn thương đã được điều chỉnh tại một số bệnh viên lớn của Việt Nam 51

3.4.1 Học viện quân Y 103 51

3.4.2 Bệnh viện Việt Đức 55

3.4 3 Bệnh viện Saint Paul 59

chương 4: bàn luận

Error! Bookmark not defined.5

4.1 Một số đặc điểm quan trọng của dịch tễ chấn thương tại bệnh viện Việt-Đức Error! Bookmark not defined.5 4.2 Phương pháp TRISS: Các yếu tố tiên lượng sử dụng riêng lẽ 67

4.3 Các trọng số chấn thương đặc trưng cho hệ thống điều trị 75

4.4 Giá trị của các tiêu chuẩn quốc tế trong đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương áp dụng tại một số bệnh viện của Việt Nam 76

4.5 áp dụng nghiên cứu trong lâm sàng và đào tạo 83

Kết luận 87

Đặt vấn đề

Chấn thương nói chung là một vấn đề quan trọng của y tế và toàn xã hội: Đa

số nạn nhân ở tuổi lao động, tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề Số nạn nhân tử vong do chấn thương hàng năm không ngừng gia tăng tại Việt Nam Chỉ riêng tai nạn giao thông đã gây tử vong ít nhất 13000 người/năm, chưa

hệ thống điều trị [19-21], [84-88], [111]

Trên thế giới do nhu cầu trong đánh giá và phân loại độ nặng chấn thương,

năm 1971 hiệp hội an toàn giao thông của Mỹ đã công bố thang điểm chấn thương rút gọn (AIS-abbreviated injury scale) Đây là thang điểm đầu tiên mô tả đầy đủ các tổn thương và cho phép xác định một điểm số chấn thương Năm 1974 thang điểm này đã được Baker sửa đổi thành bảng điểm đánh giá

độ nặng tổn thương (ISS-injury severity score) và đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng cho đến ngày nay

Bên cạnh bảng điểm đánh giá tổn thương giải phẫu, bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS - Revised Trauma Score)-đánh giá độ nặng của tổn thương sinh

lý cũng được sử dụng rộng rãi như một công cụ cơ bản trong phân loại chấn

thương Ra đời vào năm 1981 bởi Champion HR và được sửa chữa bởi chính tác giả vào năm 1989, bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương sinh lý có giá trị đặc biệt quan trọng để phân loại độ nặng và tiên lượng trong cấp cứu, khi

mà các tổn thương giải phẫu còn chưa được chẩn đoán chắc chắn

Ngày nay bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS), bảng điểm độ nặng của tổn thương (ISS) được coi là những tiêu chuẩn tin cậy và dễ sử dụng nhất trên lâm sàng để đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương Các nghiên cứu

đều xác nhận giá trị phân loại và tiên lượng của các tiêu chuẩn này đối với tình trạng sống chết, các biến chứng sau chấn thương, thời gian nằm viện, thời gian thở máy của bệnh nhân cũng như tình trạng di chứng sau khi ra viện [16-21], [84-88]

Phương pháp TRISS được Champion HR đề xuất năm 1981 còn cho phép tổng hợp các yếu tố tiên lượng riêng lẻ (RTS, ISS và tuổi bệnh nhân) để xác

định một xác xuất sống sót cụ thể cho từng bệnh nhân chấn thương Cho đến nay TRISS đã được thừa nhận và sử dụng rộng rãi trên thế giới như là cơ sở khoa học để tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị của từng bệnh nhân hoặc

của cả hệ thống điều trị chấn thương [28], [31], [36-39], [78], [109], [138]

Trong nước:

Tại Việt Nam, thực tế cho thấy ngoài bảng điểm Glasgow được sử dụng

riêng cho chấn thương sọ não, các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương, đặc biệt là đối với đa chấn thương chưa được sử dụng tại các cơ

sở cấp cứu chấn thương của Việt Nam Vì lý do này nhiều bệnh nhân chấn thương nặng đã không được đánh giá đúng mức, chưa được can thiệp kịp thời cũng như chưa được vận chuyển sớm và an toàn đến các trung tâm Ngược lại các bệnh nhân chấn thương trung bình hoặc nhẹ lại có thể được coi là nặng và phải chuyển đi điều trị tại tuyến trên Việc đánh giá chất lượng điều trị chấn thương vì thế cũng còn thiếu cơ sở khoa học và chưa thực sự khách

quan

Từ năm 1996 chúng tôi đã đưa các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương theo phương pháp TRISS (gồm bảng điểm RTS, ISS và tuổi) vào nghiên cứu và áp dụng tại bệnh viện Việt-Đức Giá trị thuyết phục của các tiêu chuẩn này đã được xác nhận trên lâm sàng và trong nhiều nghiên cứu tại bệnh viện [13], [98-100] Các tiêu chuẩn này đang được sử dụng hàng ngày tại bệnh viện Việt Đức trong đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương Việc tiếp tục nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương trên quy mô lớn hơn, tại một số bệnh viện lớn khác có sự chỉ đạo của cấp Bộ là thực sự cần thiết Các tiêu chuẩn trên rất cần được hoàn thiện, thống nhất trong điều kiện Việt Nam để trở thành một công cụ đánh giá cơ bản trong thực hành cấp cứu chấn thương Vì vậy, chúng tôi tiến hành

đề tài này nhằm các mục tiêu:

1 Nghiên cứu áp dụng và điều chỉnh tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng hậu quả của chấn thương theo tiêu chuẩn quốc tế (phương pháp TRISS) phù hợp với điều kiện Việt Nam

2 Đánh giá kết quả áp dụng tiêu chuẩn đánh giá độ nặng và tiên lượng hậu quả của chấn thương đã được điều chỉnh tại một số bệnh viện lớn của Việt Nam (BV Việt-Đức, BV Saint Paul, Viện QY 103)

Chương I: Tổng quan

1.1 Rối loạn các chức năng sống ở bệnh nhân chấn thương:

Đặc điểm của sinh bệnh học và lâm sàng

1.1.1 Rối loạn tri giác do chấn thương

Trên lâm sàng tri giác được định nghĩa như là một tình trạng đáp ứng có hiểu biết một cách bình thường với một kích thích bên ngoài hoặc với một nhu cầu bên trong cơ thể [165] Có thể phân ra 2 phần của tri giác: Trạng thái thức (l’etat d’eveil) được quyết định bởi các cấu trúc nằm sâu trong não là vùng gian não và thân não và nội dung của tri giác (le contenu de la conscience) quyết định bởi võ não, nơi diễn ra các hoạt động tinh thần Tình trạng tri giác phụ thuộc vào sự phối hợp phức tạp giữa 2 phần này Vì vậy một tổn thương giải phẫu hoặc chức năng của vỏ não hoặc các cấu trúc trong não sẽ gây ra rối loạn tri giác Mức độ rối loạn phụ thuộc vào độ nặng của các tổn thương này, đặc biệt là tổn thương ở thân não [165]

Rối loạn tri giác là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân chấn thương sọ não Có hai cơ chế giải thích rối loạn tri giác ở các bệnh nhân này [151], [165]:

ƒ Do tổn thương sợi trục lan toả làm cắt đứt đường dẫn truyền nối giữa

vỏ não và các gian-thân não trong bán cầu não Chấn thương có thể phá huỷ neron, nhưng cũng có thể chỉ làm rối loạn chức năng neuron một cách có thể hồi phục Trong trường hợp này bệnh nhân sẽ có mất tri giác trong ít phút, sau đó có rối loạn định hướng, lẫn lộn và quên (chấn động não) Tuy nhiên trong giai đoạn mất tri giác này bệnh nhân có thể gặp nguy hiểm do tắc nghẽn đường thở, thiếu oxy não Mức độ rối loạn tri giác do tổn thương sợi trục phụ thuộc vào độ lan

rộng của tổn thương và tỷ lệ của vùng rối loạn chức năng so với vùng lành Tổn thương sợi trục lan toả gây rối loạn tri giác đồng thời với chấn thương, có thể đưa đến hôn mê sâu và mất não

ƒ Do tăng áp lực nội sọ (ALNS) áp lực tưới máu não = Huyết áp động mạch trung bình - áp lực nội sọ Tăng ALNS là hậu quả của máu tụ trong sọ, tổn thương dập não hoặc phù não sau chấn thương Tăng ALNS gây ra tổn thương lan toả ở bán cầu do giảm áp lực tưới máu não và lưu lượng máu não, gây thiếu máu thậm chí là hoại tử chảy máu thứ phát ở gian-thân não do chèn ép Rối loạn tri giác do tăng ALNS thường xuất hiện sau chấn thương Tuy nhiên tăng ALNS cũng

có thể xảy ra rất sớm và có thể phối hợp với tổn thương sợi trục lan toả [166] Mức độ rối loạn tri giác phụ thuộc vào mức độ và tốc độ tăng ALNS [165]

Rối loạn tri giác có thể không tương xứng với tình trạng tăng ALNS: tổn thương lớn ở vùng thái dương có thể chưa làm tăng ALNS, trong khi tổn thương ở hố sau ngoài nguy cơ chèn ép trực tiếp vào thân não còn nhanh chóng làm tăng ALNS vì thế rối loạn nặng tri giác có thể xảy ra rất sớm sau chấn thương [165]

Cuối cùng rối loạn tri giác sau chấn thương còn có thể do tình trạng thiếu oxy não thứ phát sau các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn Tình trạng này thường gặp trong bệnh cảnh sốc đa chấn thương có hay không có chấn thương sọ não phối hợp Mức độ rối loạn tri giác phản ánh độ nặng của các rối loạn hô hấp hoặc tuần hoàn [157] Đối với não bình thường, trong giới hạn huyết áp động mạch trung bình 50 - 150 mmHg khả năng tự điều hoà dòng máu não vẫn còn hiệu quả ở dưới ranh giới này não mới rơi vào tình trạng thiếu máu, thiếu oxy Trong trường hợp não có tổn thương do chấn thương khả năng tự điều hoà dòng máu não suy giảm nặng hoặc mất (1/2 các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng) Vì vậy tình trạng tưới máu não còn phụ

thuộc nhiều hơn vào huyết áp hệ thống, nguy cơ thiếu máu não sớm hơn và nặng hơn [15], [166] Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não trong bệnh cảnh sốc đa chấn thương tụt huyết áp động mạch, thiếu oxy và ưu thán do rối loạn tuần hoàn và hô hấp là những nguyên nhân nguy hiểm nhất gây tổn thương thứ phát trong sọ [15]

Bảng 1.1: Bảng điểm Glasgow (Glasgow Coma Score, Teasdale, 1974) [137]

Gạt tay đúng khi đau Quờ quạng

Gấp cứng Duỗi cứng Không

Trả lời lẫn lộn Lời nói không thích hợp Kêu rên

Khác với rối loạn tri giác do chấn thương sọ não, rối loạn tri giác đơn thuần

do thiếu oxy não khi sốc mất máu hay suy hô hấp có thể được hồi phục hoàn toàn kể cả khi bệnh nhân trong tình trạng mất tri giác nếu nguyên nhân được

sửa chữa sớm, não chưa ở trong tình trạng tổn thương không hồi phục [41], [123], [150], [151]

Trên lâm sàng bảng điểm Glasgow đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá rối loạn tri giác sau chấn thương (Bảng 1.1) [146], [154] [160] Mặc dù chưa phản ánh được tình trạng của tất cả các tổn thương trong não, đặc biệt là ở gian-thân não mức độ rối loạn tri giác được đánh giá theo bảng điểm này có liên quan chặt chẽ với tình trạng tử vong và di chứng sau chấn thương [22], [136], [137]

1.1.2 Rối loạn hô hấp do chấn thương

Suy hô hấp cấp có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc nằm trong bệnh cảnh sốc đa chấn thương cùng với suy tuần hoàn và rối loạn tri giác, đe doạ trực tiếp tính mạng của bệnh nhân [46], [166] Độ nặng của suy hô hấp cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguyên nhân, vị trí, loại tổn thương, có hay không tổn thương phối hợp và cơ địa của bệnh nhân (Bảng 1.2) Suy hô hấp cấp có thể

đơn giản là hậu quả của tắc nghẽn đường hô hấp trên do tụt lưỡi, đờm rãi hay máu cục hoặc phức tạp hơn là do chấn thương ở bộ máy hô hấp hoặc tổn thương hệ thần kinh trung ương Suy hô hấp cấp còn có thể là hậu quả của tình trạng suy tuần hoàn trong bệnh cảnh sốc chấn thương, đau hoặc tăng nhu cầu chuyển hoá do chấn thương [75], [158]

Giảm thông khí (tăng hoặc giảm tần số và giảm nặng thể tích lưu thông) là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của suy hô hấp cấp do chấn thương [70], [158] Nguyên nhân chủ yếu là do tắc nghẽn đường thở, tổn thương ngực-phổi hoặc tổn thương thần kinh trung ương Giảm hoạt động của hệ thần kinh trung ương gây ra giảm trương lực của lưỡi và các cơ của vùng hầu-họng, có thể gây bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường hô hấp trên Khó thở vào sẽ xảy ra khi chu vi của đường hô hấp trên bị giảm 70% [158] Giảm hoạt động của thần kinh trung ương cũng đồng nghĩa với việc giảm hoặc mất các phản

xạ bảo vệ của đường hô hấp, vì thế tắc nghẽn do máu, dị vật hay đờm rãi dễ dàng xuất hiện Ngoài ra, ở bệnh nhân hôn mê sâu hoặc có tổn thương tại hành não trung tâm hô hấp sẽ giảm hoặc mất đáp ứng với các kích thích nội

và ngoại sinh, đặc biệt là tình trạng thiếu oxy và ưu thán vì thế suy hô hấp nặng sớm xuất hiện Bệnh nhân thường thở chậm, rối loạn nhịp thở hoặc ngừng thở [11], [12], [64], [153], [158]

Bảng 1.2: Các nguyên nhân cơ bản của suy hô hấp cấp do chấn thương [158]

Vị trí tổn thương Nguyên nhân gây suy hô hấp cấp

Hầu-thanh môn Tụt lưỡi, giảm hoặc mất trương lực các cơ của hầu-thanh môn,

phù nề hoặc tụ máu do chấn thương, đờm rãi hoặc dị vật

Thanh quản Vỡ thanh quản, phù nề hoặc dị vật

Khí-phế quản Tắc do đờm rãi hoặc máu từ hầu họng, trào ngược dịch tiêu

hoá, dị vật Vỡ khí quản, vỡ phế quản

Nhu mô phổi Đụng giập, phù phổi, xẹp phổi Trào ngược dịch tiêu hoá Viêm

phổi Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở người lớn (ARDS).

Tuần hoàn phổi Tắc mạch phổi do cục máu đông, do mỡ hoặc do khí Tràn máu

màng ngoài tim

Khoang màng phổi Tràn máu, tràn khí màng phổi hoặc phối hợp cả hai

Thành ngực Gãy xương sườn, mảng sườn di động Vết thương ngực hở

Cơ hoành và bụng Vỡ cơ hoành, liệt cơ hoành Tăng áp lực trong ổ bụng do chảy

máu trong, tụ máu lớn sau phúc mạc hoặc liệt dạ dày-ruột

rối loạn trao đổi khí phế nang-mao mạch, phù phổi do thần kinh hoặc nhiễm trùng nặng [153] Tần số thở và kiểu thở là những dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất để chẩn đoán suy hô hấp trong cấp cứu chấn thương Dấu hiệu chắc chắn của suy hô hấp cấp là khi áp lực riêng phần của oxy trong máu

động mạch (PaO2) dưới 70 mmHg Tím tái có thể không xuất hiện ở bệnh nhân chấn thương có mất máu nhiều, khi Hb < 10 g/l [143], [153], [158]

1.1.3 Rối loạn tuần hoàn

Rối loạn tuần hoàn gặp ở bệnh nhân chấn thương có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp động mạch, tình trạng sốc nặng thậm chí là ngừng tuần hoàn Có rất nhiều nguyên nhân của rối loạn tuần hoàn ở bệnh nhân chấn thương Giảm lượng máu tĩnh mạch trở về là bệnh nguyên cơ bản của rối loạn tuần hoàn do chấn thương [158] Đây là hậu quả chủ yếu của tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn chung do mất máu và mất dịch trong hoặc ngoài cơ thể Ngoài ra còn có thể do các nguyên nhân chèn ép tim như tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn máu màng tim cấp, tràn máu nặng màng phổi, tràn máu hoặc khí trung thất, tăng áp lực quá mức trong ổ bụng hoặc do các tổn thương tại thần kinh trung ương như chấn thương tuỷ [158] Có thể chia sốc chấn thương làm 3 nhóm chính trên lâm sàng: sốc mất máu, sốc do chèn ép tim và sốc tuỷ [126], [140]

1.1.3.1 Sốc mất máu

Sốc chấn thương là tình trạng mất khả năng của bộ máy tuần hoàn liên quan với chấn thương trong việc đảm bảo nhu cầu chuyển hoá của các cơ quan và

tổ chức Suy tuần hoàn trong sốc gây ra tổn thương ở mức tế bào từ mức độ

có thể hồi phục đến không hồi phục Sốc mất máu là loại sốc thường gặp

nhất trong sốc chấn thương, theo Guyton có thể chia sốc mất máu làm ba giai

đoạn kế tiếp nhau [65]:

ƒ Giai đoạn 1: Sốc còn bù hay giảm tưới máu tổ chức được khắc phục bởi các cơ chế bù trừ của tuần hoàn

ƒ Giai đoạn 2: Sốc mất bù đi kèm với một vòng xoắn bệnh lý, làm sốc ngày càng nặng hơn và sẽ đưa đến tử vong nếu không được điều trị hiệu quả

ƒ Giai đoạn 3: Sốc không hồi phục là giai đoạn mà ở đó điều trị cũng không

tránh khỏi tiến triển nguy kịch, dẫn tới tử vong

Sốc còn bù

Mất máu làm giảm đột ngột dòng máu tĩnh mạch trở về tim, giảm lưu lượng tim cũng như giảm huyết áp động mạch do giảm thể tích tâm thu (SV) Cơ chế đầu tiên là phản ứng mạnh mẽ của thần kinh giao cảm gây co động-tĩnh mạch làm tăng sức cản mạch máu và dồn máu về tim Hiện tượng này lý giải tại sao tụt huyết áp động mạch ít phản ánh độ nặng của sốc, trong khi giảm lưu lượng tim có liên quan nhiều hơn [65] Kích thích giao cảm cũng làm tăng nhịp tim và tăng tiết catecholamine tại tủy thượng thận và hậu hạch giao cảm như adrenaline và noradrenaline [74] Các chất này tác động trên 2 loại receptor: receptor hậu hạch thần kinh và receptor α2 ngoài synap không thần kinh (tại các mạch máu) Khi huyết áp động mạch (HAĐM) trung bình tụt dưới 50 mmHg hệ thần kinh trung ương sẽ bị thiếu máu và cũng tham gia vào sự điều hòa kiểu giao cảm [42], [65]

Phản ứng giao cảm làm tăng sức cản của mạch hệ thống nói chung nhưng với các mức độ khác nhau ở các cơ quan Sức cản thay đổi ít hay dòng máu vẫn

được duy trì ở các cơ quan quan trọng như tim, não, gan, cơ hoành, trong khi tăng đáng kể hay làm giảm tưới máu ở các cơ quan ít quan trọng như da, cơ, xương và một số tạng bụng [65] Ngoài ra mạch máu tại các cơ quan quan trọng (não, tim, thận) còn có khả năng tự điều hòa, lưu lượng máu tới các cơ

quan này vẫn được duy trì khi áp lực tưới máu còn trong giới hạn 50 - 150 mmHg

Ngoài phản ứng giao cảm, một loạt các phản xạ bảo vệ khác cũng được khởi

động trong giai đoạn này như phản xạ áp lực ở quai động mạch chủ (baroreflexe) làm tăng HAĐM và nhịp tim; phản xạ cảm thụ thể tích nhĩ phải (volo receptor auriculaires droits) nhằm giữ nước tại ống thận, làm tăng khối lượng tuần hoàn [65], [74]; hiện tượng vận chuyển dịch qua lòng mạch nhằm tái tạo huyết tương cũng xảy ra nhờ luật Starling và các hormon như renine-angiotensine-aldosterone, vasopressine [120]

Hiệu quả của cơ chế bù trừ phụ thuộc chủ yếu vào mức độ và tốc độ mất máu Trong thực nghiệm trên súc vật, HA không thay đổi khi làm mất 15% thể tích máu toàn bộ, HA bắt đầu tụt khi làm mất 15-30% và tụt nặng nếu làm mất trên 30%, HA bằng 0 khi mất trên 50% và con vật chết khi mất 70% thể tích máu Nếu mất máu nặng và ồ ạt cơ chế bù trừ không có khả năng kéo dài Thiếu máu ở mức tế bào nhanh chóng xảy ra và sốc chuyển sang giai đoạn mất bù [10], [107], [108]

Sốc mất bù

Giảm tưới máu dẫn đến thiếu oxy tổ chức, toan chuyển hóa và tổn thương ở mức tế bào Tiêu thụ oxy giảm nhanh và mạnh Khác biệt oxy động-tĩnh mạch (DavO2) tăng cao do chiết xuất oxy tổ chức kém (Smith EE-1964) [65] Thiếu oxy ở tất cả các cơ quan gây giải phóng các chất hoạt mạch như a.lactic, kinin, histamine, serotonine và hoạt chất H, prostaglandine, yếu tố

ức chế cơ tim (MDF) Đồng thời, các rối loạn nghiêm trọng tại vi tuần hoàn

và suy giảm chức năng tim càng làm cho tình trạng giảm tưới máu và thiếu oxy tổ chức nặng hơn, tạo ra một vòng xoắn bệnh lý [65], [162] Lúc này có

thể nhận thấy tổn thương và suy giảm ở tất cả các cơ quan quan trọng như tim, phổi, não, gan, thận, đông máu

Sốc không hồi phục

Thoát dịch ra ngoài lòng mạch do giãn vi mạch, tăng tính thấm thành mạch

và toan chuyển hóa; Tuần hoàn chậm lại vì ứ trệ; Lưu lượng tim thấp; Rối loạn đông máu (CIVD) tiếp tục làm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về và đưa

đến sốc không hồi phục Trong giai đoạn này, mặc dù có thể tạm thời đưa

HA, lưu lượng tim về giới hạn bình thường, tử vong vẫn khó tránh khỏi [10], [65], [163], [164]

Nguyên nhân của sốc không hồi phục còn chưa thực sự rõ ràng, nhưng ít nhất

có sự phối hợp của tình trạng ức chế cơ tim, cạn kiệt dự trữ năng lượng của tế bào, CIVD do ứ trệ tuần hoàn và hoạt hóa tiểu cầu, và thiếu hụt trầm trọng (nợ) oxy tổ chức Crowell nhận thấy 50% chó thực nghiệm chết khi thiếu hụt oxy đạt tới 120 ml/kg [161], [162]

Bảng 1.3: Phân loại sốc mất máu trên lâm sàng (Halvorsen L-1990) [148]:

Sốc vừa (mất 20 - 40% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tưới máu các cơ quan nội tạng và thận

Lâm sàng: lơ mơ, kích động Tụt HA, thở nhanh nông, thiểu niệu

Sốc nặng (mất ≥ 40% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tưới máu nặng cả ở tim và não

Lâm sàng: hôn mê hoặc kích động, HA tụt nặng, thiếu máu cơ tim,

có thể thở chậm hoặc ngừng thở, ngừng tim Toan chuyển hoá mất

bù, thiếu oxy nặng, rối loạn đông máu

1.1.3.2 Sốc tuỷ

Sốc tuỷ hay sốc do thần kinh xảy ra ngay hoặc khoảng 60 phút sau chấn thương tuỷ, do chèn ép, đụng dập chảy máu hoặc đứt tuỷ sống Tổn thương tuỷ càng nặng, nơi tổn thương càng ở cao thì sốc càng nặng (Bach YR-1993) Tổn thương tuỷ làm mất hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm và các phản xạ

bù trừ của tuần hoàn mà vùng tuỷ này chi phối Tổn thương tuỷ ở trên đốt sống ngực 6 (D6) có nguy cơ gây sốc tuỷ [15], [43]

Tụt huyết áp chủ yếu do liệt mạch hay do mất trương lực giao cảm gây ứ trệ tuần hoàn tại động mạch, mao mạch và tĩnh mạch (thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối), giảm máu về tim và giảm lưu lượng tim Mạch chậm là dấu hiệu đặc trưng trong sốc tuỷ, có thể < 50 nhịp/phút, thậm chí ngừng tim đặc biệt khi kích thích vùng hầu họng hoặc bệnh nhân có thêm thiếu oxy, thiếu khối lượng tuần hoàn nặng và tụt nhiệt độ Ngừng tim có thể xảy ra sớm ở 15% bệnh nhân có tổn thương hoàn toàn tuỷ cổ [26] Tổn thương thần kinh giao cảm cũng làm giảm đáng kể khả năng co bóp của cơ tim do tình trạng cường phó giao cảm Tụt huyết áp trong sốc tuỷ còn có sự đóng góp của tình trạng mất máu từ ổ gãy của cột sống, có thể lên tới 500-2000 ml trong chấn thương tuỷ vùng thắt lưng [26]

Rối loạn hô hấp

Chấn thương tuỷ trên đốt sống cổ 4 gây liệt hoàn toàn các cơ hô hấp trong đó

có cơ hoành [26] Bệnh nhân nhanh chóng suy hô hấp nặng có khó thở cả 2 thì, sau đó là ngừng thở và tử vong do thiếu oxy nặng Chấn thương tuỷ cổ vùng thấp (C4 - C7) hoặc lưng có thể gây liệt cơ hoành một phần hoặc không nhưng gây liệt một phần hoặc toàn bộ các cơ bụng và cơ liên sườn vì vậy làm

giảm nặng dung tích sống (tới 50%), giảm thể tích dự trữ thở ra và hít vào, giảm dung tích cặn chức năng trong khi tăng thể tích cặn Ngoài nguyên nhân chủ yếu là liệt các cơ hô hấp, giãn mạch tối đa trong sốc tuỷ còn gây ra hiện tượng mở các Shunt sinh lý cũng như giải phẫu, gây rối loạn trao đổi khí tại phổi [26] Chấn thương tuỷ vùng lưng thấp và thắt lưng ít có nguy cơ suy hô hấp Tùy thuộc vào vị trí tổn thương tủy mà sốc tủy có thể kèm theo các rối loạn khác như thân nhiệt, tiêu hóa [155]

1.1.3.3 Sốc do chèn ép tim

Chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới hoặc buồng tim đều có thể gây ra sốc do cản trở việc làm đầy thất cũng như tống máu thất trái (Rankin JS-1982) [158] Biểu hiện lâm sàng của sốc do chèn ép tim thường rất rầm rộ với các rối loạn hô hấp và tuần hoàn nghiêm trọng: tụt HA, mạch nhanh, CVP cao, khó thở Có nhiều loại tổn thương có thể gây chèn ép tim trong chấn thương như mảng sườn di động, tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn máu màng phổi nặng, tràn máu màng tim cấp [84], [148], [149], [157]

1.2 Đánh giá độ nặng chấn thương trên lâm sàng

Do nhu cầu trong đánh giá và phân loại độ nặng chấn thương, năm 1943 lần

đầu tiên Haven đã đưa ra cách phân loại chấn thương do tai nạn hàng không với 3 mức độ: Tổn thương chết người, tổn thương nặng và tổn thương nhẹ Năm 1962 hội an toàn quốc gia Mỹ phân biệt độ nặng gồm tổn thương chết người, tổn thương nặng rõ ràng, tổn thương nặng ít rõ ràng và tổn thương không rõ ràng như hôn mê, tổn thương nội tạng [156] Phân loại này chỉ

được dùng trong nghiên cứu hồi cứu, hơn nữa không xác định được vị trí và bản chất của tổn thương Năm 1966 tổ chức y tế thế giới công bố danh sách mã số bao gồm định nghĩa và vị trí của các tổn thương do chấn thương Năm

1968, trường đại học Cornell công bố danh mục trong đó đã mô tả chi tiết

hơn tổn thương và phân loại độ nặng chấn thương với các mức: Trung bình, nặng, rất nặng, nguy kịch hoặc chết người [134] Năm 1971 hiệp hội an toàn giao thông của Mỹ đã công bố thang điểm chấn thương rút gọn (AIS-abbreviated injury scale) Đây là thang điểm mô tả đầy đủ các tổn thương và cho phép xác định một điểm số chấn thương vì thế đã được sử dụng trong

đánh giá và tiên lượng chấn thương [134] Thang điểm này sau này đã được Baker sửa đổi thành bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương (ISS-injury severity score) và đã được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [19], [20], [101-106]

Ngày nay các chỉ số đánh giá độ nặng chấn thương được chia làm hai nhóm chính: Chỉ số phân loại và tiên lượng Chỉ số phân loại chủ yếu được dùng trong cấp cứu ban đầu: Phân loại nơi tai nạn (Field categorization), chỉ số chấn thương (Trauma index), chỉ số chấn thương sửa đổi (Modified trauma index), chỉ số độ nặng thương-tật (Illness-injury severity index), chỉ số phân loại (Triage index), bảng điểm phân loại (Triage score), và bảng điểm chấn thương (Trauma score) [16], [27], [59], [69], [128], [129], [134], [154] Nhóm chỉ số tiên lượng dựa trên việc đánh giá chi tiết các tổn thương Đại diện cho nhóm chỉ số này là bảng điểm ISS, phương pháp TRISS [17-21], [28], [33], [138]

1.2.1 Bảng điểm chấn thương (TS-Trauma Score)

Bảng điểm chấn thương được mô tả lần đầu tiên bởi H R Champion vào năm 1981 [40] Đây là bảng điểm đánh giá các rối loạn sinh lý do chấn thương bao gồm ba rối loạn chức năng sống quan trọng nhất là hô hấp, tuần hoàn và tri giác phản ánh tình trạng thiếu oxy, thiếu khối lượng tuần hoàn và thiếu máu não chấn thương TS có liên quan chặt chẽ tới khả năng sống sót hay độ nặng của bệnh nhân chấn thương (Bảng 1.6) [23], [24], [27], [40]

TS có độ nhạy từ 80 - 85%, độ đặc hiệu từ 75 - 80% Theo hầu hết các tác giả, khi bệnh nhân có TS = 13, nguy cơ tử vong tương ứng sẽ là 10% Bệnh nhân cần phải được điều trị sớm tại một trung tâm chấn thương [40] Nghiên cứu của Jacob và cộng sự cho thấy tỷ lệ sống sót kéo dài sau chấn thương

được cải thiện đáng kể khi TS được sử dụng sớ m trong phân loại và cấp cứu chấn thương [76]

Bảng 1.4 : Bảng điểm chấn thương (Champion và cộng sự, 1981) [40]

10 - 24 : 4 điểm < 2 giây : 2 điểm

TS có thể có 15 - 20% âm tính giả (FNR) hoặc dương tính giả (FPR) Âm tính giả chủ yếu do tình trạng sinh lý được bù trừ một cách đầy đủ, đặc biệt ở các bệnh nhân trẻ hoặc do đánh giá độ nặng thực hiện ngay sau chấn thương, lúc này các rối loạn sinh lý có thể chưa kịp xuất hiện Ngược lại, dương tính giả xảy ra khi rối loạn sinh lý liên quan đến các yếu tố khác hơn là do thiếu

khối lượng tuần hoàn, phù não hoặc thiếu oxy, tuổi bệnh nhân [28], [40], [144]

1.2.2 Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS-Revised Trauma Score)

Do độ sâu của nhịp thở và tình trạng tưới máu mao mạch là các dấu hiệu mang nhiều tính chủ quan, khó đánh giá đặt biệt trong cấp cứu vào ban đêm [37] chính Champion đề nghị nhằm khắc phục các nhược điểm này (Bảng 1.7) RTS đã thay thế TS trong phân loại và đánh giá độ nặng chấn thương trong những năm gần đây nhờ sự đơn giản hơn nhưng chính xác hơn [28]

Bảng 1.5: Bảng điểm chấn thương sửa đổi [37]

Tần số thở HA tâm thu Điểm Glasgow Điểm chung

1.2.3 Bảng điểm độ nặng tổn thương chấn thương (Injury Severity Score)

Bảng điểm tổn thương do chấn thương (ISS) đánh giá các tổn thương giải phẫu do chấn thương được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm AIS (Abbreviated Injury Scale) của Hiệp hội Y học Mỹ về an toàn giao thông Qua nhiều năm sử dụng, ISS đã được sửa đổi, hoàn thiện nhiều lần: ISS 80, ISS 85, ISS 98, ISS 2005 [13], [19], [20], [62], [146], [154]

Việc đánh giá bằng thang điểm này chỉ có thể chính xác khi tổn thương giải phẫu được xác định Tổn thương giải phẫu được xác định dựa trên cả lâm sàng, XQ, siêu âm hay CT Scanner, chẩn đoán trong mổ, thậm chí kết quả

mổ tử thi Vì vậy ISS ít có giá trị trong phân loại độ nặng ở giai đoạn đầu như

TS Ngược lại ISS rất có giá trị đối với việc tiên lượng lâu dài, các biến chứng trong quá trình điều trị [19], [28]

Theo AIS 1998&2005, tổn thương giải phẫu được chia làm 6 vùng:

Độ nặng của tổn thương sọ não và cổ (AIS 2005)

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ CTSN: đau đầu, chóng mặt, có hoặc không rách da đầu, không

mất tri giác, không vỡ xương sọ

2

Trung bình CTSN có mất tri giác∗ <1h, vỡ xương sọ đơn giản, dập não,

Máu tụ trong não nhỏ (<1cm), máu tụ NMC dày <0.6cm CT cột sống cổ, không tổn thương tuỷ Tổn thương ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt sống mất máu < 20% thể tích

đội, C1-2, đụng dập tuỷ có dấu hiệu TK thoáng qua Tổn thương ĐM cảnh gốc, mất máu < 20% Rách, thủng khí quản

∗ CTSN có mất tri giác: Không làm theo lệnh và không mở mắt khi kích thích đau và lời nói không thích hợp

Độ nặng của tổn thương hàm mặt (gồm cả mắt và tai) (AIS)

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1

Nhẹ Vết thương đơn giản, rách môi, vòm miệng đụng dập lưỡi, vỡ

xương mũi, xương gò má Gãy kín, đơn giản xương hàm dưới, gãy răng Tổn thương kết mạc, giác mạc, thuỷ tinh thể, tổn thương ống tai, tai giữa, tai trong 1 bên, thủng màng nhĩ

2 Trung bình Gãy phức tạp cung gò má, ổ mắt, xương hàm dưới, gãy Lefort

Trung bình Gãy xương ức hoặc 2 xương sườn, đụng dập < 1 thuỳ phổi,

rách thủng màng ngoài tim, đụng dập cơ hoành Trật hoặc lún

4

Nặng, đe doạ tính

mạng

Vết thương ngực hở lớn, gãy > 5 xương sườn có mảng sườn di

động Tràn máu, khí nặng (> 1000 ml máu hoặc xẹp > 50% phổi), hoặc cả 2 bên, đụng dập hoặc rách nhiều thuỳ phổi, vỡ phế quản, vỡ cơ hoành phức tạp Chảy máu màng ngoài tim có tamponade Đụng dập lớn cơ tim, rách nhỏ ĐMC, TMC mất máu < 20% CT cột sống, liệt tuỷ không hoàn toàn

6 Không có khả Tổn thương dập nát, phá huỷ nghiêm trọng các cấu trúc ngực

năng sống sót

Độ nặng của tổn thương da và tổ chức dưới da (AIS)

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

Trung bình Đụng dập hoặc rách dạ dày, bàng quang, niệu quản, niệu đạo,

ruột non Đụng dập hoặc rách nhỏ thận, gan, lách, tuỵ, tá tràng, đại tràng Trật hoặc lún đốt sống thắt lưng < 20%, không tổn thương tuỷ

3

Nặng nhưng chưa

đe doạ tính mạng

Rách, thủng lớn ở tá tràng, đại tràng, trực tràng Đụng dập hoặc rách lớn thận, gan, lách, tuỵ, tổn thương động tĩnh mạch chậu, TM cửa, TM chủ dưới mất máu < 20% thể tích Vỡ thân đốt sống, lún đốt sống > 20% hoặc lún nhiều đốt sống,

đụng dập tuỷ có dấu hiệu thần kinh thoáng qua

6 Không có khả năng

sống sót

chưa đe doạ

* Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ em dưới 1 tuổi

** Thêm 1 điểm nếu tổn thương ở trẻ em dưới 5 tuổi

Độ nặng của tổn thương chi (AIS)

Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu

1 Nhẹ Đụng dập nhẹ hoặc trật khớp nhỏ Gãy xương bàn - ngón

2

Trung bình Gãy cổ tay, xương đòn, xương quay, xương trụ, xương chày,

rạn nhỏ xương chậu, trật khớp vai, khớp háng, rách nhiều cơ

và gân Đụng dập, tắc động mạch nách, cánh tay, khoeo Vết thương tĩnh mạch nách, đùi hoặc khoeo

đùi, đụng dập lớn/ tắc động mạch nách, động tĩnh mạch đùi,

động tĩnh mạch khoeo Cắt cụt dưới gối hoặc chi trên

5

Nghiêm trọng,

nguy cơ tử

vong cao

Vỡ hở phức tạp xương chậu, mất máu > 20% thể tích

Độ nặng của tổn thương giải phẫu tại mỗi vùng được cho điểm từ 1 (nhẹ nhất) đến 5 (nặng nhất) Số điểm cao nhất ở ba vùng khác nhau sẽ được bình phương và tổng của chúng là điểm ISS (Bảng 1.10) ISS sẽ dao động từ 1 đến

75 điểm (52 + 52 + 52) Tỷ lệ tử vong và độ nặng chấn thương có liên quan

chÆt chÏ víi møc ®iÓm ISS (B¶ng 1.11) [20], [29], [167] ISS = 16 dù b¸o nguy c¬ tö vong 10% ë bÖnh nh©n chÊn th−¬ng [20]

B¶ng 1.7: C¸ch tÝnh ®iÓm ISS VÝ dô mét bÖnh nh©n ®a chÊn th−¬ng

Vì gan, mÊt m¸u > 1000 ml

1.2.4 Tuổi của bệnh nhân

Tuổi được thừa nhận là một trong những yếu tố quan trọng trong đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương Với cùng độ nặng của chấn thương, tuổi càng cao tiên lượng càng nặng Nghiên cứu trên các bệnh nhân chấn thương tại Mỹ, Champion và cộng sự nhận thấy mốc tuổi 55 có giá trị nhất trong tiên lượng Tỷ lệ tử vong khác nhau một cách đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có tuổi < 55 (10%) và nhóm có tuổi ≥ 55 (40%) [37] Ngày nay các tác giả còn quan tâm chia nhỏ các mốc tuổi để tiên lượng [38], [68]

Bảng 1.9: Phân loại tuổi theo độ nặng liên quan đến chấn thương 1987) [38]

(Champion-A (Giá trị của tuổi, theo độ nặng)

1.3.1 Phương trình hồi quy đa nhân tố

Phương trình hồi quy logistic được DR.COX mô tả lần đầu tiên vào năm

1972 để tiên lượng khả năng mắc bệnh (P - Possibility) [152] Y là biến số

định tính biểu thị sự mắc bệnh: có bệnh (Y = 1) hoặc không có bệnh (Y = 0)

P (Y = 1) có liên quan với các giá trị của k biến số giải thích (X1, X2,

X3 Xk) Khả năng mắc bệnh P có thể được ước lượng bằng sự kết hợp của k biến số giải thích: β0 + β1X1 + β2X2 + βkXk Trong đó, β1, β2, βk là các

hệ số hay trọng số hồi quy của các biến số Tuy nhiên một phương trình hồi

quy như thế không đảm bảo một giá trị P trong khoảng 0 và 1 đối với mọi sự kết hợp các giá trị của các biến số Để khắc phục vấn đề này, một phép xử lý toán học đã được sử dụng để chuyển khả năng mắc bệnh P thành một biến số liên tục (- α, + α) Lúc này phương trình logistic được viết là [152]:

P = eb/(1+eb) = 1/(1+e-b) Logit P = logarithme p/(1-p) = β0 + β1X1 + β2X2 + βkXk = b Cách diễn giải kết quả của hồi quy logistic cũng gần với cách diễn giải kết quả của hồi quy tuyến tính Như vậy, khi muốn kiểm định sự kết hợp giữa biến số phụ thuộc Y và một biến số X1 với sự thừa nhận đối với các biến số khác (X2, , Xk), trọng số β1 chính là số đo cần tìm Tỉ suất chênh (OR) sẽ

đo lực của sự kết hợp Y và X1 Trọng số góc (β0) sẽ chính là nguy cơ mắc bệnh khi β1X1 + β2X2 + βkXk = 0, như trong trường hợp không tồn tại các biến số X (X1 = X2 = Xk = 0)

1.3.3 Cơ sở của phương pháp TRISS

Trên cùng một bệnh nhân có thể có đồng thời nhiều rối loạn về sinh lý và tổn thương giải phẫu, hay có đồng thời nhiều yếu tố quyết định độ nặng và tiên lượng Độ nặng của một chấn thương không chỉ phụ thuộc vào một rối loạn hay tổn thương vì thế một yếu tố tiên lượng không thể cho phép đánh giá

được toàn bộ độ nặng chấn thương để đưa ra những quyết định điều trị thích hợp Dịch tễ học lâm sàng đã cho phép kết hợp các yếu tố tiên lượng thành một số đo duy nhất, nhờ đó độ nặng của bệnh nhân chấn thương được đánh giá một cách đầy đủ hơn và chính xác Từ phương trình hồi quy logistic của DR.COX, HR Champion đã xây dựng phương pháp TRISS (Trauma Score -

TS, Injury Serverity Score - ISS) vào năm 1981 Khả năng sống của bất kỳ một bệnh nhân nào cũng có thể được ước tính theo công thức [40]:

Trong đó b = bo + b1x1 + b2x2 + + bnxn

x1 x2 xn là các biến định lượng hay các yếu tố có giá trị tiên lượng

bo b1 bn là các hệ số (trọng số) của các biến định lượng này Mỗi biến định lượng có một trọng số đặc trưng, quyết định sự quan trọng của biến này đối với việc tiên lượng

e là hằng số Logarithm tự nhiên có giá trị 2.718282

Hiện nay, phương pháp TRISS sử dụng 3 yếu tố tiên lượng : RTS (Revised Trauma Score), ISS (Injury Severity Score) và A (Age) Vì vậy công thức tính khả năng sống sót của từng bệnh nhân sẽ là :

Ps = 1/ (1 + e-b) Trong đó b = = bo + b1RTS + b2ISS+ b3A

b o , b 1 , b 2 , b 3 : là các trọng số của các yếu tố tiên lượng được tính từ phép phân tích hồi quy dựa trên một số lượng lớn bệnh nhân, đặc trưng cho từng

hệ thống điều trị bệnh nhân chấn thương (Bảng 1.13) Giá trị của các trọng

số này khác nhau ở mỗi nước là do có sự khác nhau về cơ chế chấn thương,

độ nặng của tổn thương và chất lượng của hệ thống điều trị [28], [37] Một số nghiên cứu cho thấy những sai sót đáng kể trong tiên lượng khi sử dụng các trọng số chấn thưng của Mỹ tại các nước sở tại như Canada Các tác giả khẳng định sự cần thiết phải nghiên cứu xác định các trọng số chấn thương

đặc trưng cho mỗi khu vực khi muốn áp dụng phương pháp TRISS [86], [114], [125], [132]

Bảng 1.10 : Các trọng số chấn thương đặc trưng cho hệ thống chấn thương của một số nước [28]

Ps (probability of survival) = 1/ (1 + e-b)

Träng sè bo b1 B2 b3

chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

ƒ Bệnh nhân chấn thương được thu thập vào nghiên cứu tại phòng khám cấp cứu, khoa bệnh chấn thương của các bệnh viện

ƒ Tuổi ≥ 10

ƒ Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được phẫu thuật ≤ 72 giờ

ƒ Chưa được can thiệp ngoại khoa ở nơi khác

ƒ Chưa được hồi sức tích cực bằng các phương pháp như: đặt nội khí quản,

mở khí quản, thở máy, trợ tim mạch (Dopamine, Adrenaline, Noradrenaline, Dobutamine), chưa được dùng thuốc mê hoặc an thần mạnh

ƒ Không có các bệnh nội khoa phối hợp như: Tim mạch, hô hấp Xác định bằng hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người thân và thăm khám lâm sàng

2.1.2 Loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu

ƒ Thiếu các điều kiện lựa chọn đã nêu được phát hiện khi tiếp nhận hoặc trong quá trình theo dõi, điều trị: Tuổi, đến bệnh viện quá muộn, đã được can thiệp ngoại khoa hoặc hồi sức tích cực, tiền sử bệnh nội khoa

ƒ Không được đánh giá đầy đủ theo các yếu tố tiên lượng trong khi tiếp nhận và điều trị bệnh nhân

ƒ Bệnh nhân đã chết lâm sàng khi đến bệnh viện: Mất tri giác, ngừng thở, ngừng tim

ƒ Bệnh nhân tử vong trong bệnh viện do nguyên nhân khác không liên quan với chấn thương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

• Công trình này thuộc loại nghiên cứu mô tả một loạt các trường hợp (nằm trong nhóm nghiên cứu quan sát) và là nghiên cứu tiến cứu

• Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám cấp cứu và các khoa bệnh chấn thương của BV Việt Đức, Viện QY 103, BV Saint Paul Hà Nội

• Nghiên cứu được chia làm 2 giai đoạn,

• Giai đoạn 1 của nghiên cứu: Tại bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu áp dụng và điều chỉnh tiêu chuẩn đánh giá độ nặng chấn thương theo tiêu chuẩn quốc tế cho phù hợp với điều kiện Việt Nam (mục tiêu 1)

• Giai đoạn 2 của nghiên cứu: Tại bệnh viện Việt Đức, Viện QY 103,

BV đa khoa Saint Paul Hà Nội, đánh giá kết quả áp dụng tiêu chuẩn

đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương của quốc tế đã được điều chỉnh (mục tiêu 2)

• Thời gian tiến hành từ năm 2003 đến năm 2008

• Ước tính cỡ mẫu: Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho phương trình hồi quy đa nhân tố theo công thức của Whittemore [142], [152]:

NM (Cỡ mẫu) = N1 / (1 - p2)

p là hệ số liên quan giữa các biến số

N1 là mẫu được tra bảng tuỳ thuộc vào:

Tỷ suất chênh (OR) của bệnh tương ứng với việc tăng một độ lệch chuẩn từ giá trị trung bình của biến số

Mức ý nghĩa α% và lực mẫu 1 - β%

Dự tính các số đo trong nghiên cứu cho cỡ mẫu: p = 0.2, OR = 1.1 (ước tính trên 500 bệnh nhân đầu tiên), α = 5% và 1 - β = 90%

Cỡ mẫu ước tính: 4542 / (1 - 0.04) = 4731

2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá độ nặng chấn thương quốc tế

Chúng tôi lựa chọn các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng chấn thương quốc tế đã

được thừa nhận và sử dụng rộng rãi hiện nay trên thế giới (Phương pháp TRISS) bao gồm [38]:

• Bảng điểm chấn thương sửa đổi (RTS) đánh giá tổn thương sinh lý,

• Bảng điểm độ nặng tổn thương (ISS) đánh giá tổn thương giải phẫu,

• Tuổi của bệnh nhân

2.2.3 Định nghĩa các biến số đầu ra

ƒ Chết gồm các bệnh nhân tử vong ở giai đoạn trong hoặc sau mổ, các bệnh nhân được gia đình xin về ở giai đoạn sau mổ vì tình trạng quá nặng

ƒ Sống sót gồm những bệnh nhân xuất viện không cần một hỗ trợ nào về hô hấp và tuần hoàn

ƒ Thở máy sau mổ: Khi bệnh nhân phải thở máy > 24 giờ sau mổ Chỉ định thở máy là do tình trạng trước, trong hoặc sau mổ của bệnh nhân quá nặng hoặc không thể bỏ máy được trong 24 giờ sau mổ

ƒ Trợ tim mạch sau mổ: Khi bệnh nhân phải dùng thuốc trợ tim mạch trong

và /hoặc sau mổ do tình trạng suy tuần hoàn nặng mà liệu pháp truyền dịch-máu không duy trì được huyết động ổn định Việc chỉ định sử dụng cũng như ngừng thở máy, trợ tim mạch sau mổ do các bác sỹ chuyên khoa quyết định

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng và điều chỉnh các tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương trong điều kiện Việt Nam

Mỗi bệnh nhân được người nghiên cứu đánh giá khi tiếp nhận theo một mẫu phiếu in sẵn, bao gồm: một số đặc điểm dịch tễ chấn thương, chẩn đoán lâm sàng, tiền sử, điểm RTS, điểm ISS, chẩn đoán trong mổ, kết quả điều trị

ƒ Xác định các yếu tố liên quan của bệnh nhân như tuổi, thời gian bị tai nạn, tiền sử bệnh tật Hỏi trực tiếp nếu bệnh nhân tỉnh táo, qua người thân khi bệnh nhân có rối loạn tri giác

ƒ Đánh giá điểm RTS gồm :

Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow

Đếm tần số thở trong một phút dựa vào di động của lồng ngực

Đo huyết áp động mạch tối đa bằng máy đo tự động (máy Dinamap)

ƒ Đánh giá tổn thương giải phẫu theo ISS dựa vào:

Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ

Chẩn đoán tổn thương trong mổ của phẫu thuật viên

Tổn thương phát hiện thêm trong thời gian nằm viện

Tổn thương phát hiện thêm khi mổ tử thi nếu có

ƒ Theo dõi trong bệnh viện:

Bệnh nhân được theo dõi trong bệnh viện nhằm ghi nhận và phát hiện các biến chứng, số ngày phải thở máy hoặc trợ tim mạch, các diễn biến bất thường cũng như kết quả điều trị: sống sót hay tử vong

Nguyên nhân tử vong được đưa ra dựa trên tổn thương do chấn thương, diễn biến trong quá trình điều trị, kết luận của các bác sỹ chuyên khoa

và kết quả giải phẫu bệnh lý nếu có

áp dụng việc đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương theo các tiêu chuẩn quốc tế tại một số bệnh viện lớn của Việt Nam

• Tổ chức tập huấn về đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương cho các Bác sỹ liên quan đến chấn thương ở các bệnh viện tham gia nghiên cứu

• Đưa các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng vào áp dụng hàng ngày ở một số khoa phòng: phòng khám cấp cứu, khoa điều trị

• Giám sát thực hiện việc áp dụng các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng

• Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị: biến chứng, bệnh nhân sống sót hoặc tử vong

• Đánh giá giá trị phân loại và tiên lượng của các tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của quốc tế đã sửa chữa phù hợp với điều kiện Việt Nam

• Đánh giá tính khả thi và những khó khăn khi áp dụng các tiêu chuẩn này trên lâm sàng

Phiếu nghiên cứu của các bệnh nhân sẽ được hoàn thiện, cho điểm theo các bảng điểm chấn thương Số liệu được lưu trữ và xử lý trong chương trình SPSS 12.0

2.2.5 Phân tích số liệu nghiên cứu

ƒ Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình cho các biến số phù hợp Sử dụng test χ2 cho so sánh tỷ lệ phần trăm, student test cho giá trị trung bình

ƒ Đo lường mức độ liên quan giữa một số yếu tố được coi là có ảnh hưởng lớn như: tuổi, huyết áp tối đa, tần số thở với các tình trạng thở máy, trợ tim mạch và sống chết bằng số đo nguy cơ (OR) và hệ số tương quan (r) [8], [9]

ƒ Tìm mốc tuổi tiên lượng tốt nhất (cut-off point) trong tiên lượng chết bằng cách đặt thử lần lượt đường cắt ở các khoảng tuổi ở mỗi phía của đường cắt, bệnh nhân được chia thành hai nhóm tương đối đồng nhất

sống-về độ nặng chấn thương dựa vào điểm ISS: nhóm chấn thương nguy kịch (ISS ≥ 25) và nhóm chấn thương nhẹ hơn (ISS < 25) Mốc tuổi tiên lượng tốt nhất có OR lớn nhất

ƒ Phân tích ý nghĩa tiên lượng của từng bảng điểm Tìm mốc điểm tiên lượng tốt nhất (cut-off point) của các bảng điểm thành phần của TRISS: Glasgow, RTS, ISS bằng cách đặt thử lần lượt đường cắt ở các mức điểm

Điểm cắt tiên lượng tốt nhất là điểm cắt mà ở đó có độ nhạy (Sn) và độ

đặc hiệu (Sp) tốt nhất hay tổng của chúng cao nhất (Sn + Sp = Max)

Đánh giá giá trị tiên lượng của các thang điểm này khi dùng một cách riêng lẻ bằng độ nhạy (Sn), độ đặc hiệu (Sp), hiệu lực tiên lượng (ROC - Receiver Operating Curve), giá trị tiên đoán dương tính (PPV), giá trị tiên

ƒ Xác định các hệ số (trọng số) chấn thương bo, b1, b2, b3 của RTS, ISS và tuổi đối với khả năng sống-chết, dựa vào phép phân tích hồi quy (Walker

- Duncan Regression Analysis) trong chương trình SPSS Từ các số đo của RTS, ISS, và A của từng bệnh nhân và kết quả cuối cùng (sống sót hay tử vong), cho phép xác định mức độ quan trọng của từng chỉ số tiên lượng đối với kết quả điều trị thể hiện bằng giá trị của b (bo, b1, b2, b3)

ƒ Khả năng sống sót của mỗi bệnh nhân (Ps) được được xác định theo phương trình hồi quy sau khi đã xác định mốc tuổi tiên lượng và các trọng

số chấn thương Xác định hiệu lực tiên lượng (ROC - Receiver Operating Curve) của Ps

ƒ Kiểm định độ tin cậy của TRISS Ps = 0.5 được coi là ranh giới phân định

để tiên lượng sống chết Độ tin cậy của phương pháp TRISS trong tiên lượng thể hiện bằng sự khớp nhau giữa Ps dự đoán theo TRISS và tính trạng sống chết trong thực tế được kiểm định bằng trắc nghiệm Z [28]:

D: số bệnh nhân tử vong trong thực Từ

Xác định bằng khả năng sai sót M (Misclassification) [88], [89]:

M = (FNN+FPN)/n

Trong đó FNN là số trường hợp âm tính giả, FPN là số trường hợp dương

tính giả, n là số bệnh nhân nghiên cứu

2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này thuộc loại nghiên cứu mô tả, được thực hiện bởi nhóm quan sát độc lập vì vậy các số liệu được thu thập bởi nhóm nghiên cứu không làm thay đổi chiến lược và biện pháp điều trị trên những bệnh nhân cụ thể trong suốt quá trình nghiên cứu Nghiên cứu không vi phạm các quy tắc đạo đức

đối với một nghiên cứu lâm sàng Kết quả của nghiên cứu được hy vọng sẽ giúp thay đổi theo hướng tích cực cách đánh giá độ nặng và tiên lượng chấn thương trên lâm sàng cũng như đối với việc đánh giá khách quan kết quả

điều trị bệnh nhân chấn thương