Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ứng dụng kỹ thuật cao trong điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu

Việt Nam là một nước nhiệt đới, nằm trong vành đai sỏi trên bản đồ thế giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu chiếm khoảng 35-45% số bệnh nhân đến khám bệnh tại các chuyên khoa Tiết niệu. Bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm 50-60% số bệnh nhân nằm điều trị trong khoa tiết niệu [12], [15]. Xuất phát từnhững nhu cầu thực tế đó, chúng tôi tiến hành đềtài “Nghiên cứu một sốyếu tốnguy cơvà ứng dụng kỹthuật cao trong điều trị bệnh sỏi đường Tiết niệu” Với 2 mục tiêu: 1. Xác định một sốyếu tốnguy cơcủa bệnh sỏi đường tiết niệu 2. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng một sốkỹthuật cao điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu trên người Việt Nam. 3 Bao gồm 7 mục tiêu cụthể: 1. Xác định một sốyếu tốnguy cơcủa bệnh sỏi đường tiết niệu. 2. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trịsỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơthể(ESWL). 3. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trịsỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da (PCNL). 4. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trịsỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng (URS). 5. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trịsỏi thận và niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc. 6. Xây dựng chỉ định và quy trình sửdụng các phương pháp và kỹthuật nhằm hạn chếsót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên. 7. Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng cắt thận mất chức năng hay xơteo do sỏi qua nội soi. Từ7 mục tiêu nghiên cứu cụthể đó, chúng tôi chia làm 7 nội dung nghiên cứu, mỗi nhà khoa học đảm nhiệm 01 nội dung 1. Nội dung 1:Xác định một sốyếu tốnguy cơcủa bệnh sỏi đường tiết niệu, được thực hiện bởi TS Nguyễn Duy Bắc - Học viện Quân y. 2. Nội dung 2:Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trịsỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơthể(ESWL), được thực hiện bởi PGS.TS. Trần Văn Hinh - Học viện Quân Y. 3. Nội dung 3:Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trịsỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da (PCNL), được thực hiện bởi PGS.TS. Trần Lê Linh Phương - Bệnh viện Đại học Y dược TP HồChí Minh. 4. Nội dung 4:Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trịsỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng (URS). Được thực hiện bởi, ThS Nguyễn Hoàng Đức- Bệnh viện Đại học Y dược Thành phốHồChí Minh. 4 5. Nội dung 5:Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trịsỏi thận và niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc, được thực hiện bởi, TS Nguyễn Quang- Bệnh viện Việt Đức. 6. Nội dung 6:Xây dựng chỉ định và quy trình sử dụng các phương pháp và kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên, được thực hiện bởi, PGS.TS Hoàng Mạnh An - Học viện Quân Y. 7. Nội dung 7:Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng cắt thận mất chức năng do sỏi qua nội soi, được thực hiện bởi, TS Nguyễn Phú Việt- Học viện Quân Y. - Trong khi thực hiện các nội dung trên, các nội dung phối hợp với nhau tham gia viết sách tham khảo, bài báo khoa học và tham gia đào tạo - Điểm nổi bật trong đềtài là: Thành công:Xác định được một số yếu tố nguy cơ bệnh sỏi tiết niệu, từ đó đề xuất các biện pháp dự phòng bệnh sỏi tiết niệu Xây dựng được các chỉ định và quy trình các kỹ thuật cao điều trị bệnh sỏi tiết niệu. Tồn tại: Mặc dù đã áp dụng các kỹ thuật bổ trợ trong phẫu thuật mở sỏi san hô và nhiều viên, nhưng tỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên còn cao.

Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ Bộ QUốC PHòNG

HọC VIệN QUÂN Y

Đề TàI ĐộC LậP CấP NHà NƯớC

BáO CáO TổNG HợP KếT QUả NGHIÊN CứU Đề TàI

NGHIÊN CứU MộT Số YếU Tố NGUY CƠ

Và ứNG DụNG Kỹ THUậT CAO TRONG

ĐIềU TRị BệNH SỏI ĐƯờNG TIếT NIệU

M∙ Số: ĐTĐL.2008G/28

Cơ quan chủ quản : Bộ Quốc phòng

Cơ quan chủ trì đề tài : Học viện Quân Y

Chủ nhiệm đề tài : PGS.TS Trần Văn Hinh

8817

Hà NộI - 2011

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

VÀ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

MÃ SỐ: ĐTĐL.2008G/28

Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài/dự án

(ký tên) (ký tên và đóng dấu)

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: PGS TS Trần Văn Hinh THƯ KÝ ĐỀ TÀI: TS Nguyễn Phú Việt

BAN CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

GS TS Nguyễn Tiến Bình PGS TS Trần Văn Hinh

TS Nguyễn Phú Việt

NHỮNG ĐƠN VỊ THAM GIA THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

Bệnh viện 103 và HVQY Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện TƯQĐ 108 Bệnh viện ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh

NHỮNG CÁ NHÂN THAM GIA THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

1 BỆNH VIỆN 103 VÀ HỌC VIỆN QUÂN Y

GS TS Nguyễn Tiến Bình ThS Nguyễn Ngọc Toàn PGS TS.Trần Văn Hinh ThS Nguyễn Thành Lê PGS TS Hoàng Mạnh An ThS Nguyễn Kim Lưu

TS Nguyễn Duy Bắc ThS Nguyễn Trung Kiên PGS TS Đào Huy Hậu ThS Nguyễn Tiến Dũng PGS TS Lê Trung Hải TS Phạm Văn Trân

TS Trần Viết Tiến ThS Phùng Anh Tuấn

ThS Nguyễn Anh Tuấn BS Nguyễn Tiến Trường BSCK2 Nguyễn Đức Hải YS Vũ Thị Lan

BSCK2 Vũ Thắng

ThS Trương Thanh Tùng

2 BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

TS Nguyễn Quang BS Trần Thị Lan Phương ThS Nguyễn Phương Hồng ThS Đỗ Mai Dung

ThS Lê Thanh Dũng THV Nguyễn Thị Quỳnh Lộc

BS Đào Thị Thanh Nga

3 BỆNH VIỆN TƯQĐ 108

ThS Kiều Đức Vinh ThS Dương Xuân Hòa

4 BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

PGS.TS Trần Lê Linh Phương ThS Nguyễn Tân Cương ThS Nguyễn Hoàng Đức BSCK1 Phạm Nam Việt

TS Vũ Hồng Thịnh BSCK1 Phó Minh Tín

TS.Từ Thành Trí Dũng BSCK1 Lê Phúc Liên

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài này, Ban chủ nhiệm đề tài xin trân trọng cảm ơn tới

- Bộ khoa học và công nghệ

- Vụ khoa học và công nghệ các ngành kinh tế kỹ thuật, Vụ tài chính kế toán,

Vụ Kế hoạch - Bộ Khoa học và công nghệ

- Cục Khoa học công nghệ - Bộ Quốc phòng

- Ban Giám đốc Học viện Quân Y

- Phòng Khoa học và công nghệ, phòng Tài chính - Học viện Quân Y

- Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện TƯQĐ108, Bệnh viện ĐH

Y dược TP Hồ Chí Minh và các phòng, khoa, ban của các Bệnh viện này

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi nghiên cứu thực hiện đề tài

Xin cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ và các nhà khoa học đã đóng góp cho nhiều ý kiến khoa học quý báu

Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã tham gia, giúp đỡ và ủng hộ trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, chúng tôi xin ghi ơn tất cả các bệnh nhân đã đồng ý và giúp đỡ chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2010

Ban chủ nhiệm đề tài

ESWL Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung

(Extracorporeal shock wave lithotripsy) PTNS SPM Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

PTNS Phẫu thuật nội soi

SSH Sỏi san hô

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

UIV Chụp thận thuốc tĩnh mạch

(Urographie intraveineuse)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam là một nước nhiệt đới, nằm trong vành đai sỏi trên bản đồ thế giới, tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu chiếm khoảng 35-45% số bệnh nhân đến khám bệnh tại các chuyên khoa Tiết niệu Bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm 50-60% số bệnh nhân nằm điều trị trong khoa tiết niệu [12], [15]

Sỏi đường tiết niệu nếu không được theo dõi và điều trị sẽ gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, suy thận Mục đích của điều trị sỏi tiết niệu nhằm loại bỏ sỏi ra khỏi hệ tiết niệu, khôi phục lại lưu thông hệ tiết niệu

và hạn chế các yếu tố nguy cơ để ngăn cản sỏi tái phát sau điều trị Do đó, nghiên cứu yếu tố nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết niệu là cần thiết để giảm tỷ

lệ bị bệnh sỏi, phát hiện sớm bệnh ở nhóm người có nguy cơ cao để điều trị sớm, giảm tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tái phát sỏi sau điều trị [12], [15], [114]

Do sự phát triển của cuộc các mạng khoa học và kỹ thuật, trong điều trị sỏi tiết niệu, từ những năm 1980 ra đời các phương pháp ít xâm lấn (hiện đại)

có lợi cho người bệnh như: Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL), tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng (uretero retrograde lithotomy - URL, URS), lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephro lithotomy - PCNL), phẫu thuật lấy sỏi qua nội soi và cắt thận qua nội soi Bên cạnh đó còn áp dụng các phương tiện hiện đại như nội soi, X quang với cánh tay C-arm hỗ trợ trong phẫu thuậ mở [50], [114]

Hiện nay, ở các nước phát triển, 90-95% các trường hợp sỏi tiết niệu được can thiệp bằng các kỹ thuật hiện đại (ít xâm lấn), và chỉ còn 5-10% số các trường hợp cần can thiệp phẫu thuật (mở), đó là các trường hợp sỏi san hô phức tạp, sỏi có kèm các dị dạng đường niệu và xử lý các tai biến và biến chứng của các kỹ thuật cao gây ra Trái lại ở Việt Nam tỷ lệ sử dụng phẫu thuật mở trong điều trị sỏi tiết niệu vẫn còn chiếm tỷ lệ cao, khoảng 50%, các

Trong phẫu thuật mở với sỏi tiết niệu, nhất là với sỏi san hô và nhiều viên, tỷ lệ sót sỏi trong can thiệp điều trị vẫn còn cao, khoảng 30-40% trong tổng số các trường hợp phẫu thuật, số các trường hợp cắt thận chiếm tỷ lệ không nhỏ [11], [12]

Mặc dù các phương pháp hiện đại điều trị sỏi tiết niệu lần đầu tiên áp dụng là tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện Bình Dân cách đây 10 năm, sau đó các phương pháp hiện đại khác khác cũng lần lượt được áp dụng và nhanh chóng được triển khai tại nhiều cơ sở y tế Nhưng do mới triển khai, chỉ định

và quy trình áp dụng theo các nước tiên tiến, chỉ định và quy trình áp dụng cho người Việt Nam không phải tất cả đã phù hợp nên đã xảy ra không ít tai biến và biến chứng ảnh hưởng tới chất lượng điều trị Trong nhiều hội nghị chuyên ngành, nhiều chuyên gia đã lên tiếng cảnh báo do làm không đúng chỉ định và quy trình nên tỷ lệ tai biến và biến chứng tương đối cao

Xuất phát từ những nhu cầu thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ứng dụng kỹ thuật cao trong điều trị bệnh sỏi đường Tiết niệu”

Với 2 mục tiêu:

1 Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết niệu

2 Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng một số kỹ thuật cao điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu trên người Việt Nam

Bao gồm 7 mục tiêu cụ thể:

1 Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết niệu

2 Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)

3 Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da (PCNL)

4 Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng (URS)

5 Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận và niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc

6 Xây dựng chỉ định và quy trình sử dụng các phương pháp và kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên

7 Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng cắt thận mất chức năng hay

xơ teo do sỏi qua nội soi

Từ 7 mục tiêu nghiên cứu cụ thể đó, chúng tôi chia làm 7 nội dung nghiên cứu, mỗi nhà khoa học đảm nhiệm 01 nội dung

1 Nội dung 1: Xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh sỏi đường tiết

niệu, được thực hiện bởi TS Nguyễn Duy Bắc - Học viện Quân y

2 Nội dung 2: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận

bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), được thực hiện bởi PGS.TS Trần Văn Hinh - Học viện Quân Y

3 Nội dung 3: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận

bằng phương pháp tán sỏi qua da (PCNL), được thực hiện bởi PGS.TS Trần Lê Linh Phương - Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

4 Nội dung 4: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi niệu

quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng (URS) Được thực hiện bởi, ThS Nguyễn Hoàng Đức- Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

5 Nội dung 5: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng điều trị sỏi thận

và niệu quản bằng phương pháp nội soi sau phúc mạc, được thực hiện bởi, TS Nguyễn Quang- Bệnh viện Việt Đức

6 Nội dung 6: Xây dựng chỉ định và quy trình sử dụng các phương pháp

và kỹ thuật nhằm hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên, được thực hiện bởi, PGS.TS Hoàng Mạnh An - Học viện Quân Y

7 Nội dung 7: Xây dựng chỉ định và quy trình ứng dụng cắt thận mất

chức năng do sỏi qua nội soi, được thực hiện bởi, TS Nguyễn Phú Việt- Học viện Quân Y

- Trong khi thực hiện các nội dung trên, các nội dung phối hợp với nhau tham gia viết sách tham khảo, bài báo khoa học và tham gia đào tạo

- Điểm nổi bật trong đề tài là:

Thành công: Xác định được một số yếu tố nguy cơ bệnh sỏi tiết niệu, từ

đó đề xuất các biện pháp dự phòng bệnh sỏi tiết niệu

Xây dựng được các chỉ định và quy trình các kỹ thuật cao điều trị bệnh sỏi tiết niệu

Tồn tại: Mặc dù đã áp dụng các kỹ thuật bổ trợ trong phẫu thuật mở sỏi

san hô và nhiều viên, nhưng tỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên còn cao

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH SỎI TIẾT NIỆU 1.1.1 Cơ chế bệnh sinh sỏi tiết niệu

Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của sỏi tiết niệu còn chưa sáng tỏ, nhiều tác giả như Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974) đã xây dựng một số thuyết mô tả cơ chế hình thành sỏi tiết niệu [11], [89], [114]

* Thuyết keo-tinh thể hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt:

Nước tiểu gồm 2 thành phần chính, đó là: các tinh thể và chất keo (chất keo che chở)

- Các tinh thể bao gồm acid uric, acid oxalic, calci, cystin, xanthin Các

tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi Các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nước tiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thể cũng chuyển động theo

- Các chất keo che chở luôn có xu hướng chuyển động theo nguyên lý Braun, va chạm lẫn nhau, va chạm vào các tinh thể, không cho các tinh thể lắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi Nếu vì một lý do gì đó, các chất keo che chở giảm về số lượng hay chất lượng (trọng lượng phân tử giảm, chuyển động giảm), thì các tinh thể không bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi

là nguyên nhân tạo sỏi Epstein (1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo, tạo ra nhiều “hạt nhân” để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi

Giả thuyết của Randall: Randall (1973) đưa ra lý thuyết về những mảng

vôi ở biểu mô xoang thận (mảng Tubulin), là sự lắng đọng muối vôi vào những vết chợt loét ở lớp biểu mô đó Theo Randall, nếu tháp thận bình thường nhẵn nhụi thì sỏi khó kết hợp, ngược lại nếu các tháp thận thay đổi, các đài thận bị lở loét mất tính trơn nhẵn thì các tinh thể bám dính tại sỏi Theo B Doré (1999), thời gian không có triệu chứng kéo dài hàng năm Sau 2 năm, chỉ có 29% sỏi rơi ra và di chuyển xuống đường tiết niệu dưới để ra ngoài Tỷ lệ sỏi rơi xuống dưới sau 3 năm là 13% và nếu sau 5 năm thì sỏi rất khó tự rơi và thoát xuống dưới ra ngoài [11], [86], [114]

Khi sỏi bong ra khỏi gai thận, nhờ những tác động của nhu động đẩy nước tiểu từ thận xuống bàng quang, đẩy sỏi di chuyển xuống NQ

* Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết khuôn đúc:

Theo Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại calci, uric đều có một nhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là Mucoprotein (Muco polysaccharid) Ở người bình thường, nồng độ Mucoprotein là 90 - 120mg/24 giờ Ở bệnh nhân sỏi tiết niệu, nồng độ này lên tới 500 - 1.000mg/24 giờ Mucoprotein acid rất dễ kết hợp với calci để tạo một phức không tan, khởi điểm cho sỏi tiết niệu Như vậy, ngoài chất Mucoprotein là chất keo che chở không cho các tinh thể lắng đọng tạo sỏi còn có Mucoprotein toan tính làm nhân tạo sỏi [11], [86], [89], [114]

* Thuyết bão hòa quá mức:

Theo Coe (1980), Elliot (1973), Finlayson (1974): có sự thăng bằng giữa

tốc độ hòa tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi Ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể [11], [114]

Nếu nồng độ các ion tăng đến mức bão hòa, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm hòa tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định (Metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất Nếu nồng độ các ion tiếp tục tăng lên mức quá bão hòa, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành” (formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất

ở giai đoạn không ổn định (unstable) Nhiệt độ và pH của môi trường tác động lên các giai đoạn trên đây

Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nước tiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hòa Trong các nhân

dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp” (epitaxy) giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau, ví dụ: tinh thể oxalat calci thường chồng lên tinh thể acid uric

* Thuyết nhiễm khuẩn: Người ta xác định tương quan giữa nhiễm khuẩn

niệu và sỏi tiết niệu Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi, đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử

Mặt khác, một số chủng loại vi khuẩn khi gây nhiễm khuẩn niệu mà điển

hình là chủng Proteus - căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng thứ hai sau E.coli (tỷ lệ 17 - 20%) Proteus là vi khuẩn có khả năng sinh urease mạnh

nhất trong các giống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn niệu Vi khuẩn này có men phân hủy ure (urease), kiềm hóa nước tiểu, tạo ra các gốc amoni, magie dẫn đến tăng khả năng lắng đọng amoniphosphat và tạo nên sỏi, mà chủ yếu là sỏi struvite

(P.A.M) Bằng chứng cho cơ chế này là vi khuẩn Proteus chiếm tỷ lệ 72% trong

các trường hợp sỏi san hô [11], [114]

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu

Do các cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi chưa rõ ràng, mỗi giả thuyết chỉ

đề cập một khía cạnh, do đó nhiều tác giả tập trung giải thích các yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành sỏi tiết niệu Các yếu tố nguy cơ bao gồm yếu

tố nội sinh (bên trong cơ thể) và yếu tố ngoại sinh (môi trường) [28], [86], [89], [114]

1.1.2.1 Các yếu tố nội sinh (bên trong cơ thể)

- Tuổi: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 - 50 Tuy nhiên, ở hầu

hết các bệnh nhân đều cho thấy có những bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên (từ 13-19) Nhiều tác giả cho rằng xu hướng mắc bệnh sỏi tiết niệu

từ khi còn nhỏ (dưới 13 tuổi) hoặc cả nam và nữ là cân bằng nhau

- Giới: tỷ lệ nam/nữ = 3/1, tuy nhiên, trong trường hợp sỏi tiết niệu xuất

hiện trên nền của viêm đường tiết niệu mạn tính thì tỷ lệ bệnh ở nữ giới lại cao hơn nam giới Finlayson (1974) nghiên cứu đi tới kết luận là nồng độ testosterone trong huyết thanh thấp góp phần ngăn ngừa sỏi oxalate hình thành ở phụ nữ và trẻ em Nghiên cứu của Fan (1999) cho thấy androgen có tác dụng làm tăng bài tiết oxalate niệu, oxalate huyết thanh, sự tích tự tinh thể calci oxalate ở thận, trong khi đó oestrogen có tác dụng ngược lại Testoterone có thể làm tăng sản xuất oxalate ở gan (góp phần làm tăng nguy

cơ mắc sỏi calci oxalate); trong khi nữ giới có nồng độ citrate trong nước tiểu cao hơn (citrate ức chế sự tạo thành sỏi calci oxalate)

- Chủng tộc: có rất nhiều tài liệu cho thấy, sỏi tiết niệu không phổ biến ở người dân châu Mỹ, người da đen (châu Phi, Mỹ); trong khi đó bệnh khá phổ biến ở người Capsca, người châu Á

- Di truyền: 25% bệnh nhân sỏi tiết niệu có tiền sử sỏi tiết niệu trong gia đình Curhn và CS (1997) thấy rằng ở nam giới, sỏi thận ở nhóm có tiền sử gia đình gặp nhiều hơn ở nhóm không có tiền sử gia đình Một nghiên cứu tiến cứu trên 37.999 nhân viên y tế nam cho thấy tỷ lệ này là 3/1 Nguy cơ này vẫn cao ngay cả khi đã điều chỉnh một loạt các yếu tố nguy cơ khác như lượng calci nhập vào cơ thể cũng như sự bài tiết các chất trong nước tiểu Trong nghiên cứu của Gram (1932) và Goldstein (1951) cho rằng sự hình thành sỏi tiết niệu trên bệnh nhân có những thay đổi về vị trí giải phẫu có tính

di truyền Những nghiên cứu về gen được Resnick (1968) và McGeown (1960) kết luận bệnh sỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếu hụt một số gen

Bệnh sỏi cystine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh nhân có kiểu gen lặn đồng hợp tử (Crawhall và Watts, 1968) Bệnh gây nên bài tiết ra nước tiểu quá mức các acid amin: cystine, ornithine, lysine, và arginine, nhưng chỉ có cystine là không hoà tan trong nước tiểu và tạo sỏi

Sỏi calcium trong bệnh cường calcium niệu là bệnh có tính chất di truyền trong gia đình theo thể nhiễm sắc thể thường (autosome)

Nghiên cứu của Sowers (1998) trên 1309 bệnh nhân sỏi thận ở nữ giới dựa theo điều tra dân số cho thấy sự hình thành sỏi thận không có sự liên quan đến cộng đồng nơi cư trú, chế độ ăn nhiều oxalate, calcium và giàu năng lượng Ngoài ra, còn một loạt yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành sỏi tiết niệu:

+ Béo phì

+ Cao huyết áp

+ Nồng độ phosphat máu và nước tiểu thấp

+ Bệnh cường tuyến cận giáp

+ Bệnh viêm đại trực tràng

+ Bệnh viêm khớp mạn tính

+ Đã phẫu thuật cắt một phần dạ dày

+ Các dị tật bẩm sinh đường tiết niệu

+ Các bệnh lý gây tắc nghẽn đường tiết niệu

+ Tỷ trọng nước tiểu cao

+ Thể tích nước tiểu ít

1.1.2.2 Các yếu tố ngoại sinh (bên ngoài môi trường)

- Địa dư, khí hậu và mùa: mối liên quan giữa những yếu tố vừa đề cập với nguy cơ mắc sỏi tiết niệu rất phức tạp Trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có khí hậu nóng, thì một số nhóm cư dân bản địa ở những vùng đó lại có

tỷ lệ mắc thấp (người da đen châu Phi, thổ dân), cũng như dân cư ở nhiều vùng khí hậu ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao (Bắc Âu và vùng Scandinavi) Điều

đó có thể liên quan tới chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối của người phương Tây, uống ít nước, ít vận động kết hợp với yếu tố di truyền dẫn đến

sự hình thành sỏi

Theo Schneider, tần số mắc bệnh từ 1 - 14%, tuỳ theo từng vị trí địa dư Những vùng địa lý mắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở nước Mỹ là vùng Tây Bắc, Đông Nam và vùng đất khô cằn Tây Nam, các nước thuộc Địa Trung hải, phía Bắc Ấn Độ và Pakistan, Bắc Australia, trung tâm châu Âu, một số vùng Trung quốc, bán đảo Malayan Một số vùng địa lý có tỷ lệ mắc bệnh thấp là: Nam Mỹ, hầu hết các nước châu Phi, những người thổ dân Australia

Thành phần hoá học của sỏi tiết niệu cũng được phân bố theo vùng địa lý (Lonsdale, 1968, Sutor và Wooley 1970, 1971, 1974) Nước Anh, Scotland

và Sudan thành phần sỏi chủ yếu là calcium oxalate và calcium phosphat Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiện tượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng Đông Nam nước Mỹ (1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở các tháng 7, 8, 9 do nhiệt độ lên cao

Sỏi đường tiết niệu thường gặp trong mùa hè, do sự cô đặc nước tiểu tăng lên khi trời nóng bức (tăng tinh thể) Nước tiểu cô đặc có pH thấp, tăng nguy cơ tạo sỏi cystin và sỏi urat Ngoài ra, ánh nắng mặt trời là yếu tố làm tăng sản xuất vitamin D nội sinh, dẫn tới tăng calci niệu

- Uống ít nước (< 1200ml/ ngày) làm tăng nguy cơ hình thành sỏi Uống

nhiều “nước cứng” (hàm lượng calcium cao) ít có nguy cơ tạo sỏi do tác dụng làm giảm oxalate nước tiểu

- Chế độ ăn nhiều đạm động vật làm tăng khả năng mắc bệnh sỏi tiết niệu (nồng độ oxalate trong nước tiểu cao, độ pH thấp, nồng độ citrate thấp) Ăn mặn cũng làm tăng nguy cơ tăng calci niệu

- Nghề nghiệp: những người làm việc ít vận động, ngồi nhiều có nguy cơ

mắc bệnh sỏi tiết niệu hơn những người thường xuyên vận động, đi lại

Những người làm làm việc trong môi trường nhiệt độ cao như công nhân lò hơi, hay những người làm việc thường xuyên ngoài trời nắng cũng nguy cơ sỏi niệu (Sutor và Wooley, 1974)

- Chế độ ăn uống:

+ Uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi (Finlayson, 1974) Blacklock (1969) báo cáo rằng lượng nước tiểu tăng từ 800ml - 1.200ml/ngày thì tỷ lệ bệnh sỏi niệu

ở những thuỷ thủ tàu giảm 86%

+ Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiều các chất tạo sỏi như: purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphat

+ Ngoài ra, còn một số yếu tố nguy cơ ngoại sinh khác cũng góp phần hình thành sỏi tiết niệu:

Thường xuyên lao động trong điều kiện nóng

Nguồn nước cứng có nồng độ các ion calci, magiê cao

1.2 PHÂN LOẠI SỎI TIẾT NIỆU

Có nhiều cách phân loại sỏi tiết niệu, cụ thể là: [10], [28], [86], [114]

1.2.1 Đặc điểm, tính chất của sỏi (vị trí, số lượng và hình dạng của sỏi)

Vị trí của sỏi: Sỏi tiết niệu có thể gặp sỏi ở thận, niệu quản, bàng quang,

niệu đạo, với tỷ lệ: Sỏi thận chiếm 40%

Sỏi niệu quản chiếm 28%

Sỏi bàng quang chiếm 26%

Sỏi niệu đạo chiếm 4%

Số lượng: số lượng sỏi không hạn định có thể từ một viên đến hàng hay

vài trăm viên Sỏi NQ thường1 viên, sau tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) có thể vài chục viên

Hình dạng sỏi: Hình dạng sỏi rất đa dạng có một số hình dạng đặc biệt

như: Sỏi thận hình sỏi san hô, hình mỏ vẹt, sỏi NQ hình thuôn

* Phân loại sỏi thận

- Sỏi trước đài thận (Cachi Ricci): Sỏi nằm trong hệ thống ống thận, cá biệt

có thể nằm trong nang Bowman, thường do rối loạn chuyển hoá can xi

- Sỏi đài thận: Ít gặp, thường khu trú ở đài dưới, sỏi chỉ gây biến đổi nhu mô

và đài thận nơi sỏi khu trú

- Sỏi bể thận: Là loại hay gặp nhất, nguy hiểm cho thận vì luôn có nguy cơ gây tắc nghẽn hoàn toàn đường niệu Từ đó gây tăng áp lực đài bể thận, giãn thận, phá huỷ nhu mô thận

- Sỏi đài bể thận nhiều viên: Có thể đi kèm với các dị dạng thận như hẹp khúc nối bể thận niệu quản

- Sỏi san hô: Ít gây tắc cấp tính đường dẫn niệu, hay gặp loại sỏi san hô có thắt hình chuỳ theo đài thận, kèm nhiều viên nhỏ

Sỏi san hô gồm 2 loại: sỏi san hô (thực thụ) là loại đúc khuôn toàn bộ theo hệ thống đài bể thận và sỏi bán san hô là loại chỉ đúc khuôn một phần theo hệ thống đài bể thận hoặc giữa chúng có khớp [106] Sỏi san hô thường kết hợp với nhiều viên nhỏ do quá trình diễn biến bệnh kéo dài

1.2.2 Thành phần hoá học của sỏi

Dựa vào khoáng chất có trong sỏi, chia sỏi thành 2 nhóm: [9], [114],

- Sỏi vô cơ:

+ Sỏi calcium oxalate, thường có màu đen, gai góc và cản quang rõ

+ Sỏi calcium phosphate, màu vàng nhạt hay trắng bẩn, dễ vỡ

+ Sỏi calcium carbonate, màu trắng như phấn, mềm và dễ vỡ

- Sỏi hữu cơ:

+ Sỏi Urate, màu trắng gạch cua, có thể không cản quang, mềm

+ Sỏi cholesterol, màu vàng, dễ vỡ vụn nát

+ Sỏi Cystine, màu vàng nhạt, nhẵn, mềm, kém cản quang

+ Sỏi Struvite (ammonium magnesium phosphate), màu vàng trắng, rắn, cản quang, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô

1.2.3 Nguyên nhân hình thành sỏi

- Sỏi cơ thể: sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức năng các cơ quan khác, các bệnh lý toàn thân Có thể kể đến các bệnh như: ưu năng cận giáp trạng, ưu năng giáp trạng, bệnh Gout, những chấn thương nặng của xương, chứng tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân [89], [114],

- Sỏi cơ quan: sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các bất thường giải phẫu hay những tổn thương ở ngay các bộ phận trên hệ thống tiết niệu như: các dị tật bẩm sinh gây ứ đọng nước tiểu (hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, thận móng ngựa, thận đa nang, túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang hay niệu đạo…); những tổn thương vi thể tại thận, nhiễm khuẩn niệu (thường gây ra sỏi Amoni-magie-phosphat) cũng được phát hiện và tìm thấy có mối liên quan tới sự hình thành sỏi [89], [114]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN

1.3.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bao gồm các biện pháp phòng bệnh, làm hạn chế sự hình thành sỏi, sử dụng các thuốc trợ giúp để tránh sỏi tái phát hay tạo điều kiện thuận lợi cho việc đào thải sỏi thận qua đường tự nhiên, điều trị hỗ trợ sau tán sỏi, giảm bớt chỉ định điều trị ngoại khoa, giảm các biến chứng gây ra

do sỏi [46], [114]

Điều trị nội khoa chỉ định cho những bệnh nhân có sỏi nhỏ dưới 5mm Sỏi ở những vị trí ít ảnh hưởng tới chức năng thận, chưa gây tắc nghẽn đường dẫn niệu, ít gây đau đớn, có khả năng di chuyển xuống bàng quang và đái ra ngoài được, hoặc những trường hợp không có chỉ định điều trị ngoại khoa vì nhiều nguyên nhân khác nhau [12], [31]

1.3.2 Phẫu thuật mở kinh điển

Hiện nay với sự phát triển của các phương pháp điều trị sỏi ít sang chấn, chỉ định phẫu thuật mở lấy sỏi thận bị thu hẹp chỉ còn chiếm tỷ lệ 5-10% tổng số các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp Phẫu thuật mở được chỉ định khi bệnh nhân không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn, hoặc đã điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại hoặc ở các cơ sở y tế chưa có điều kiện thực hiện các kỹ thuật này Trái lại tại Việt Nam, tỷ lệ phẫu thuật điều trị sỏi tiết niệu còn chiếm 50-60% tổng số bệnh nhân sỏi tiết niệu cần can thiệp [8], [59]

Trong phẫu thuật mở, đáng chú ý nhất là phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên bởi vì là phẫu thuật khó, có nhiều tai biến và biến chứng Phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên là phẫu thuật khó khăn, mối lo hàng đầu của các phẫu thuật viên là sót sỏi trong phẫu thuật, sau đó mới đến là chảy máu trong và sau phẫu thuật Sỏi san hô thường đi kèm viên nhỏ trong các đài thận, các viên nhỏ này dễ bỏ sót trong phẫu thuật nhất là khi nhu mô thận dày, cổ đài hẹp, phẫu thuật có chảy máu nhiều Khi sỏi sót, gây rất nhiều tai biến và biến chứng tiếp theo như rò nước tiểu, nhiễm khuẩn niệu [33], [38]

Tỷ lệ sót sỏi sau phẫu thuật sỏi thận dao động từ 10- 40%, thường các tác giả chỉ đề cập sỏi sót gây các biến chứng, do vậy tỷ lệ thực tế sót sỏi (không gây biến chứng và gây biến chứng) có thể nhiều hơn con số thông báo này Nguyễn Hồng Trường (2007), khi phẫu thuât sỏi san hô tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật 34,6% Do đó nếu phẫu thuật sỏi san hô và nhiều viên thì tỷ lệ này chắn chắn phải cao hơn [24], [34]

1.3.2.1 X- quang trong phẫu thuật

Sử dụng X quang chụp trong phẫu thuật để lấy những viên sỏi nhỏ mà bằng tay và dụng cụ không thể kiểm soát được đã được áp dụng từ những năm 1980 của thế kỷ trước Hiện nay do sự phát triển của X quang với cánh tay chữ C (C-arm) cho phép sử dụng phương pháp này có hiệu quả hơn vì không những cho biết vị trí của sỏi nằm ở nhóm đài trên hay đài giữa mà khi xoay cánh tay có thể cho biết các đài mặt trước hay mặt sau của thận

Ono Y và CS (1985) nghiên cứu ở 100 bệnh nhân phẫu thuật sỏi thận san hô và nhiều viên, khi sử dụng X quang trong và sau phẫu thuật để kiểm tra và phát hiện sỏi sót, tác giả kết luận tỷ lệ sót sỏi là 19,4% Qua nghiên cứu này các tác giả đề cập đến các yếu tố ảnh hưởng đến sót sỏi trong phẫu thuật như:

Hình dạng của hệ thống đài bể thận như đài thận dài, cổ đài hẹp Tính chất của sỏi: thường sót ở nhóm sỏi nhiều viên nhưng nằm rải rác cả 3 nhóm đài

Kỹ thuật phẫu thuật: những đường mở trên thận không đủ rộng, không vào trực tiếp khu vực có sỏi

X- quang vẫn có thể bỏ sót sỏi nhỏ có đường kính < 2mm, thường sau 10 năm các viên sỏi này phát triển tới mức cần can thiệp lại [101]

1.3.2.2 Siêu âm thường hay siêu âm Doppler trong phẫu thuật

Schleg l J.U (1961), dùng siêu âm trong phẫu thuật để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận Sigel và CS (1982) sử dụng siêu âm trong phẫu thuật để tìm lấy sỏi nhỏ trong các đài thận, và nhờ siêu âm mà các đường mở nhu mô

đi vào trực tiếp sỏi hơn Theo tác giả, nhờ siêu âm mà lấy sạch sỏi cho 15/16

bệnh nhân Tương tự, Mari G và CS (2002) sử dụng siêu âm đầu dò 8.5 MHz

để lấy sỏi nhỏ trong phẫu thuật sỏi san hô phức tạp, tác giả nhấn mạnh hiệu quả của siêu âm trong phát hiện sỏi nhỏ có giá trị như X quang (dẫn theo [8])

Marino G, Alken P, Thoroff J.W nghiên cứu vai trò của siêu âm như

là phương tiện định vị sỏi trong phẫu thuật SSH nhiều viên và phức tạp Các tác giả dùng máy siêu âm Doppler với đầu dò Sector 8,5 MHz để xác định vùng không có mạch máu, khoảng cách ngắn nhất giữa bề mặt thận và sỏi, vị trí các sỏi nhỏ trong các đài thận Tác giả kết luận: tác dụng của siêu âm trong phẫu thuật là xác định các vị trí ĐM trong thận và vị trí sỏi nhanh chóng và chính xác, cho phép lấy sỏi hoàn toàn qua đường mở nhu mô thận tối thiểu hình nan hoa mà không cần kẹp cuống thận hay hạ nhiệt độ thận và tránh được chụp X quang trong phẫu thuật [29], [88]

1.3.2.3 Nội soi tìm sỏi và dùng máy tán sỏi xung hơi (Pneumatic lithotripsy) hay LASER tán sỏi qua đường mở bể thận

Trong phẫu thuật mở SSH, Martha K.T đã áp dụng biện pháp dùng ống soi thận mềm, ống soi thận cứng hoặc thậm chí có thể dùng ống soi bàng quang để kiểm tra, định vị và lấy một số sỏi nhỏ trong các đài thận Tuy nhiên theo tác giả điều hạn chế của kỹ thuật này là khó giữ được nước trong các đài - bể thận và phẫu trường

“bẩn” Năm1980, Zingg E.J và CS sử dụng ống soi cứng để nội soi trong phẫu thuật sỏi thận san hô và nhiều viên, kết quả quan sát phát hiện trên 60% các đài thận và sỏi nhỏ trong đó mà nhẽ ra sỏi nằm vị trí này sẽ sót lại trong thận Traxel O và CS (2005) dùng ống soi mềm và năng lượng LASER để tìm và tán sỏi nhỏ trong đài thận [8]

Onsal A (1982) sử dụng máy tán sỏi “xung hơi” đưa qua đường cắt mở

bể thận để tán những nhánh sỏi và những viên sỏi nằm trong các đài sau khi

đã lấy viên sỏi ở bể thận Kết quả điều trị: 88% BN hết sỏi, thời gian phẫu thuật trung bình là 190 phút (135 - 285 phút), lượng máu mất trung bình là 226ml (140 - 425 ml), không có BN nào cần truyền máu; thời gian nằm viện

trung bình là 4,2 ngày (3 - 7 ngày) Kiểm tra chức năng thận 6 tháng sau phẫu thuật: chỉ số Ure và creatinin trung máu bình theo thứ tự giảm từ 31,2 xuống 28,2mg/dl (p = 0,043) và từ 1,3 xuống 1,1 mg/dl (p = 0,043); trên UIV các đài

- bể thận bớt giãn nở và chức năng thận cải thiện hơn trước phẫu thuật; trên đồng vị phóng xạ thấy chức năng thận bên phẫu thuật tăng từ 39 lên 43% (p = 0,043), không có biến chứng đáng kể ngoài 01 BN bị sốt cao (dẫn theo [8])

Hiện nay, tại các nước phát triển, phẫu thuật mở vẫn sử dụng, đặc biệt

để điều trị 5 - 12% sỏi san hô còn lại không có chỉ định can thiệp bằng các phương pháp mới Do đó Rocco.F và CS (1998) khẳng định phẫu thuật vẫn còn giữ vai trò quan trọng, thậm chí phẫu thuật sỏi thận còn được tiến hành ngay tại các trung tâm nội soi có đầy đủ trang thiết bị của các phương pháp điều trị mới

1.3.3 Điều trị sỏi tiết niệu bằng các phương pháp ít xâm lấn (kỹ thuật cao)

Thực tế, các nhà niệu khoa hiện đang đối mặt với sự đa dạng trong lựa chọn phương pháp điều trị sỏi tiết niệu Dựa trên cơ sở là bệnh nhân và đặc điểm sỏi, kết hợp với trang thiết bị và trình độ của phẫu thuật viên có các phương pháp điều trị sau:

1.3.3.1 Điều trị sỏi tiết niệu bằng tán sỏi ngoài cơ thể

Từ những năm 70, các kỹ sư của hãng Dornier cùng với một số nhà y học Đức (Chaussy, Eisenberger, Wanner, Hepp, Forsman) đã cộng tác nghiên cứu ứng dụng sóng xung vào điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài

cơ thể Phương pháp này sử dụng một dụng cụ tạo ra sóng xung (máy tán sỏi), sóng xung truyền qua cơ thể và hội tụ tại tiêu điểm - vị trí viên sỏi thận cần điều trị và phá vỡ vụn viên sỏi thành những mảnh nhỏ, những mảnh sỏi nhỏ di chuyển tự nhiên theo dòng nước tiểu ra ngoài Có thể nói đây là cuộc cách mạng trong điều trị sỏi thận, bệnh nhận ít phải chịu đau đớn, thời gian nằm viện ngắn, ít ảnh hưởng khả năng lao động sau khi điều trị

Các nguồn phát sóng xung: Hiện nay, trên thế giới có các loại máy với

3 loại nguồn phát xung sử dụng trong tán sỏi ngoài cơ thể:

+ Máy điện thủy lực: Dòng điện cao thế đi qua khoảng đánh lửa (spark

gap) của một điện cực đặt trong nước Năng lượng của vụ nổ sẽ tạo ra một bóng hơi, bóng hơi này to ra và vỡ tạo ra sóng áp lực cao (sóng xung) Sóng xung

sẽ được hướng tới tiêu điểm F2 bởi bộ phận phản xạ hình elíp

+ Máy áp sứ điện: Dùng vài trăm đến vài nghìn tinh thể gốm áp điện

đặt trong lòng một mặt cầu Khi truyền một xung cao áp vào các tinh thể, chúng co và giãn tức khắc, tạo ra một xung áp lực thấp vào nước xung quanh Sóng hội tụ vào tâm hình cầu và được khuếch đại lên

+ Máy điện từ trường: Khi cho một xung điện cao áp chạy qua cuộn

dây, một từ trường thay đổi mạnh sẽ được sản sinh ra và tạo một dòng điện cảm ứng trong màng đối diện Những lực điện từ làm rung màng kim loại phát ra một xung âm thanh chậm và áp lực thấp Dùng một thấu kính âm thanh để hội tụ xung này Tiêu điểm được xác định bởi thấu kính Biên độ của sóng âm thanh tăng dần khi sóng truyền tới tiêu điểm

* Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể

Để chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể có những căn cứ sau:

+ Sỏi thận có kích thước < 2cm, trường hợp sỏi lớn hơn thường ít hiệu quả và nhiều khi phải tán nhiều lần

+ Theo El-Assmy A, El-Nahas AR và CS (2006), sỏi san hô có thể điều

trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, tuy nhiên thích hợp cho sỏi có kích thước

≤ 500mm², các mảnh sỏi nhỏ không có ý nghĩa về mặt lâm sàng có thể sẽ to trở lại và BN phải quay lại điều trị Micheals E K, Fowler JR nghiên cứu điều trị sỏi thận có diện tích bề mặt ≤ 5cm² kết luận rằng: sỏi thận kích thước lớn

có thể điều trị hiệu quả và an toàn bằng tán sỏi ngoài cơ thể [90], [91]

+ Chức năng thận còn tốt

+ Đường bài xuất đủ rộng

+ Sỏi chưa gây ra các biến chứng như nhiễm khuẩn niệu, giãn đài bể thận

* Kết quả điều trị sỏi thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể

Kết quả TSNCT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí viên sỏi (bể thận hay đài thận), kích thước và số lượng sỏi, thành phần hóa học, độ cứng của sỏi… ngoài ra còn nhiều yếu tố khác như: hình thái đài bể thận (bể thận lớn hay nhỏ, trong xoang hay ngoài xoang, hình thái đài dưới, độ giãn đài bể thận,

dị dạng đài bể thận…), đậm độ cản quang của sỏi, chức năng thận, tình trạng sức khỏe, tuổi bệnh nhân…thêm vào đó còn phụ thuộc thế hệ máy, cơ chế phát xung của máy tán sỏi, kinh nghiệm của các nhà niệu khoa … sỏi bể thận tán dễ vỡ, sỏi đài trên và đài giữa phá cho kết quả thành công cao, sỏi đài dưới chỉ cho kết quả thành công thấp vì sỏi khó đào thải ra qua bể thận hơn [47], [77], [112], [100], [117], [118]

Clayman (1989); Lingeman (1994); Cass (1995); Logarakis (2000), tỷ lệ sạch sỏi trung bình sau TSNCT theo nhóm kích thước sỏi thận 1 viên lần lượt 79,9% (63% - 90%) với sỏi ≤ 10 mm; 64,1% (50% - 82,7%) với sỏi > 10 - 20mm và 53,7% (33,3% - 81,4%) với sỏi > 20 mm (dẫn theo [22]), [27], [97], [105], [115]

1.3.3.2 Tán sỏi qua da

Tán sỏi qua da ra đời từ cuối những năm 1970, khi Fernstrom và Johanson thông báo trường hợp đầu tiên tán sỏi qua da qua dẫn lưu thận đã được đặt trước đó Đến năm 1977, Kurth và cộng sự đã thành công trong việc dùng siêu âm tán vỡ sỏi san hô và lấy mảnh sỏi qua đường dẫn lưu Năm

1979, Smith và cộng sự mô tả kỹ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da và báo cáo 5 trường hợp điều trị sỏi thận và niệu quản bằng lấy sỏi qua dẫn lưu thận qua da Phương pháp này được ứng dụng rộng rãi ở những nơi có đủ trang thiết bị kỹ thuật và được ưa chuộng hơn phẫu thuật mở vì tính ưu việt ít đau đớn, thời gian hồi phục nhanh, ít ảnh hưởng tới khả năng lao động, có thể chỉ định cho sỏi thận kích thước lớn, sỏi san hô mà các kỹ thuật ít xâm hại khác không thực hiện được Tuy nhiên, so với TSNCT, phương pháp này còn

nhiều tai biến, biến chứng: chảy máu, nhiễm khuẩn, thủng bể thận, thủng đại tràng, màng phổi [23], [49], [78], [82], [113]

Chỉ định tán sỏi qua da:

- Sỏi san hô, bán san hô, sỏi thận kích thước lớn > 2,5cm, sỏi thận nhiều viên

- Sỏi thận đã điều trị TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định TSNCT

1.3.3.3 Tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng

Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ống soi bàng quang cứng cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệu đạo sau Đến năm 1964, Victor F Marshall soi niệu quản 1/3 dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3mm đưa qua một ống soi bàng quang 26 F Tiếp theo là Takagi (1971) sử dụng ống soi mềm 2mm, có chiều dài 75cm (dẫn theo [22])

Hiện nay tán sỏi nội soi ngược dòng đang phát triển, sự phối hợp ống soi mềm và năng lượng LASER cho phép điều trị sỏi thận Có nhiều loại máy,

1978, dần dần hạ xuống còn 8,5% - 1995)

- Máy tán sỏi siêu âm (ultrasonic lithotripsy): Ưu điểm khi sử dụng máy tán sỏi siêu âm là vừa có thể tán sỏi vừa có thể hút mảnh sỏi ra ngoài Những mảnh nhỏ hơn 2 mm được hút ra qua ống máy với dung dịch tưới rửa, những mảnh lớn hơn có thể gắp bằng kẹp (forceps) hay qua rọ (basket) Hơn nữa, sử dụng máy tán sỏi siêu âm ít gây thương tổn tổ chức với kết quả sạch sỏi đạt 96% (Chaussy, 1987), 84 đến 97,3% (Murphy, 1997)

- Tán sỏi bằng nguyên lý cơ học gồm hai loại máy:

+ Máy tán sỏi nén hơi (ballistic lithotripsy): hơi nén tác động vào cực bằng kim khí với nhịp đập 12 lần/giây hoặc đập từng nhát một Đầu cực kim khí qua que tán tác động vào viên sỏi làm vỡ sỏi

+ Máy tán sỏi điện động lực (electrokinetic EKL) sử dụng cuộn điện sản sinh ra điện từ trường để tác động vào cực tán với chu kỳ 15 - 30 nhịp đập/giây Đầu cực kim khí qua que tán tác động vào viên sỏi làm vỡ sỏi

Các loại máy này có ưu điểm làm tan được sỏi ở các vị trí trên đường niệu quản với độ an toàn cao, tỷ lệ thành công đạt 73,7% - 96%; tuy nhiên, cũng có nhược điểm là dưới tác động của đầu tán, sỏi có thể di chuyển lên cao, hoặc các mảnh vỡ di chuyển, nhiều khi lên đài bể thận (2% - 17%) nên cần thận trọng, đặc biệt là với những nhịp đập đầu tiên [61], [99]

- Máy tán sỏi Laser: Có nhiều loại Laser khác nhau đã được sử dụng Đầu tiên, Watson (1996) sử dụng tia laser có màu phát theo nhịp (pulsed dye laser), đại diện là Cumarin tác động vào sỏi làm tan sỏi bốc hơi dưới sức nóng Tia laser cumarin (cumarin pulsed dye laser) có thể tác động tới sỏi

Kết quả: Tỷ lệ các tai biến và biến chứng thay đổi tùy theo kinh

nghiệm của phẫu thuật viên từ 2% đến 20% (Heney, 1981; Blute, 1989; Low, 1993) Các biến chứng như thủng niệu quản (4,6%), đứt niệu quản (0,6%- Blute, 1988), lạc đường, hẹp niệu quản (1,4%), nhiễm khuẩn tiết niệu và chảy máu…Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra trong khi đặt ống soi và tán sỏi nội soi [119], [120], [111]

1.3.3.4 Điều trị sỏi tiết niệu bằng phẫu thuật nội soi

Chỉ định của phương pháp này là những trường hợp thất bại hoặc không

có chỉ định cho các phương pháp không phẫu thuật như: sỏi quá to, sỏi quá rắn, mảnh sỏi găm chặt vào bể thận-niệu quản, sỏi di chuyển (đặc biệt với sỏi niệu quản trên),…phải chuyển phương pháp sang phẫu thuật nội soi Phương pháp phẫu thuật nội soi lấy sỏi bể thận - sỏi niệu quản là một phương pháp ít sang chấn có nhiều ưu điểm hơn phương pháp phẫu thuật mở cổ điển như: có tính thẩm mỹ cao, không có vết mổ dài trên bụng, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết phẫu thuật, ngày nằm điều trị ngắn, sức khoẻ hồi phục nhanh [6], [121]

Wickham (1979) lần đầu tiên sử dụng nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản nhưng gặp khó khăn, do đó phương pháp này ít sử dụng Tới năm 1992, khi Gaur phát minh cách tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay găng cao su thì phẫu thuật này mới thực sự phát triển Tới năm 2002, Gaur báo cáo 101 trường hợp phẫu thuật trong thời gian 1991 - 2001, trong đó chỉ có 1 trường hợp đi qua phúc mạc do xơ dính nhiều khoang sau phúc mạc, tất cả các

trường hợp còn lại đều được tiến hành sau phúc mạc Gaur sử dụng kỹ thuật bơm bóng cho 93 trường hợp lấy sỏi thành công, 8 trường hợp thất bại đều là những trường hợp đầu tiên [53], [54], [55], [129], [130]

Kijvikai K (2006) kết luận: lấy sỏi niệu quản bằng phẫu thuật nội soi là cách điều trị ít gây sang chấn và có thể được coi như là cách chọn lựa đầu tiên

để điều trị sỏi niệu quản trên, có kích thước lớn và gắn chặt vào niêm mạc niệu quản Tác giả cho rằng kỹ thuật vào khoang sau phúc mạc và khâu niệu quản, đặt ống thông NQ tương đối có lợi [43], [76]

* Ưu điểm và nhược điểm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc

Ưu điểm: Cả hai phương pháp phẫu thuật nội soi qua phúc mạc và sau

phúc mạc đều có những ưu điểm nổi bật về thẩm mỹ, ít đòi hỏi thuốc giảm đau, ngày nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sức khoẻ trở lại sinh hoạt bình thường nhanh [63], [64], [65]

- Đường PTNS SPM đi trực tiếp tới tổn thương mà không đi qua phúc mạc, hợp sinh lý và ít có khả năng gây tai biến thương tổn phủ tạng trong quá trình phẫu thuật cũng như những biến chứng lâu dài có thể xảy ra như dính ruột, tắc ruột Trong phẫu thuật, ruột đã được phúc mạc bao bọc và tách khỏi vùng phẫu thuật nên ít bị tổn thương và an toàn hơn, nhưng luôn vẫn phải cảnh giác tới tai biến thương tổn ruột

- Những trường hợp đã có phẫu thuật cũ qua phúc mạc hoặc có viêm phúc mạc cũ, không nên phẫu thuật nội soi qua phúc mạc mà con đường sau phúc mạc là đường được lựa chọn

- Đường mổ sau phúc mạc không qua phúc mạc nên bệnh nhân ít bị chướng bụng, liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật Tỷ lệ bị thoát vị mạc nối hay ruột qua các lỗ chọc trocar ở phẫu thuật nội soi sau phúc mạc rất ít xảy ra so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc, kể cả các trường hợp dùng tay phẫu tích rộng phẫu trường

- Trường hợp bệnh nhân có thương tổn lớn choáng phần lớn phẫu trường cũng gây khó khăn cho phẫu thuật, có khi phẫu thuật viên phải mở vào phúc mạc để phẫu thuật, khi lấy khối tổ chức lớn lại phải rạch rộng hơn ở thành bụng [107]

- Trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc, vì diện tiếp xúc với phúc mạc ít nên nguy cơ dò bạch huyết sau phẫu thuật nhiều hơn [96]

- Phẫu thuật tạo hình (phải cắt đoạn, khâu nối, …) còn là một thách thức trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc vì phẫu trường qua phúc mạc rộng hơn

1.3.4 Cắt thận

Đặc điểm sỏi tiết niệu ở Việt Nam là người bệnh tới viện muộn, nên tỷ

lệ cắt thận do sỏi của Việt Nam khá cao, theo Nguyễn Kỳ (1994), tỷ lệ cắt thận do sỏi thận là 28,99% và do sỏi niệu quản là 11,28% Theo Nguyễn Thành Đức (1999), tỷ lệ cắt thận do sỏi thận chiếm 18,6%, do sỏi niệu quản chiếm 6,88% [15], [39], [102]

Clayman (1991) công bố thực hiện thành công cas cắt thận nội soi lần đầu tiên đã mở ra kỷ nguyên cho các phẫu thuật nội soi tiết niệu So sánh 2 đường vào khi tổng kết 1000 trường hợp cắt thận nội soi, Boublil thấy đường vào sau phúc mạc có thời gian phẫu thuật ngắn hơn (154,6 so với 199,3 phút)

và chảy ít máu hơn (108,1 ml so với 432,9 ml) Ngược lại tỷ lệ biến chứng của nhóm phẫu thuật theo ngả sau phúc mạc lại cao hơn (10% so với 3,2%) và thời

gian hồi phục sau phẫu thuật dài hơn (19,8 so với 13,8 ngày) Thời gian nằm viện và tỷ lệ phải chuyển phẫu thuật mở là tương đương giữa 2 phương pháp (4,4 ngày và 7,6% của phẫu thuật sau phúc mạc so với 4,5 ngày và 9,2% của nhóm phẫu thuật qua phúc mạc) Rõ ràng cắt thận nội soi tỏ rõ ưu điểm: hậu phẫu nhẹ nhàng và tỷ lệ biến chứng [68], [71], [72], [84], [94], [95], [126], [127], [128]

Trong 131 cas cắt thận nội soi của Fornara (89,3% qua phúc mạc, 10,7% sau phúc mạc), thấy tỷ lệ biến chứng là 20,6% (27 ca); tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở là 6,1% (8 bệnh nhân) Tỷ lệ biến chứng giảm từ 15% xuống còn 3% bắt đầu từ cas thứ 20 và tương tự, tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở cũng giảm từ 17% xuống 7% [67], [85], [108]

Tại Việt Nam, Cắt thận nội soi được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viên Bình Dân (2003) Chỉ định chủ yếu là cắt thận mất chức năng do sỏi, bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản, cắt thận rộng rãi do ung thư và đặc biệt là cắt thận ở người sống cho thận

Kết quả cắt thận nội soi do bệnh lý lành tính tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 2003 đến 2005 cho thấy chỉ định chủ yếu là thận mất chức năng do sỏi; trong đó thận ứ nước chiếm 42,5%; thận teo chiếm 27,7% Tỷ lệ phải chuyển phẫu thuật mở là 2,1%, nguyên nhân do chảy máu Trong 15 cas cắt thận nội soi tại bệnh viện Việt Đức từ 2004 đến 2005, tỷ lệ cắt thận do bệnh lý lành tính

là 80%, do u thận là 20% Chỉ định chủ yếu cũng là thận ứ nước mất chức năng

do sỏi hay hẹp niệu quản Thể tích máu mất trung bình là 47ml; không có trường hợp nào phải chuyển phẫu thuật mở Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005) báo cáo kết quả cắt thận nội soi sau phúc mạc cho 24 trường hợp bị các bệnh lý lành tính, chủ yếu là thận mất chức năng, ứ nước do sỏi [2], [7]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHẦN 1: MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP, CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU CHUNG CHO TẤT CẢ CÁC NỘI DUNG CỦA ĐỀ TÀI

1 Phương pháp, chỉ tiêu lâm sàng

- Chỉ số BMI: Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg) / (Chiều cao) 2 (m)

Đánh giá chỉ số khối cơ thể dựa theo cách phân loại của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương khuyến nghị cho người châu Á:

Có thể chia: Thiếu năng lượng trường diễn (gầy) (BMI < 18,5)

Bình thường (BMI: 18,5 - 22,9) Thừa cân (BMI ≥ 23)

Tiền béo phì (BMI: 23 - 24,9) Béo phì độ I, hay còn gọi là quá cân (BMI: 25 - 29,9) Béo phì độ II (BMI ≥ 30)

- Khám thận to: khám theo phương pháp Guyon, phát hiện thận to nhờ

dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận Tay của thầy thuốc cùng bên thận định khám đặt lên thành bụng BN, tay kia đặt vùng hố thắt lưng của BN sao cho ngón trỏ dọc theo xương sườn XII Nếu thận to có dấu hiệu chạm thắt lưng (thận chạm tay ở hố thắt lưng khi tay trên thành bụng ấn xuống)

2 Phương pháp, chỉ tiêu cận lâm sàng

2.1 Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Dựa trên phim chụp đánh giá được

- Vị trí sỏi cản quang

- Kích thước sỏi (tính theo chiều lớn nhất) và được chia thành 2 nhóm chính: ≤ 2cm và > 2cm; Số lượng sỏi: 1 viên, 2 viên và 3 viên

- Mức độ cản quang của sỏi: chia mức dựa trên mức độ cản quang của sỏi

so với mức độ cản quang của xương sườn 12 cùng bên (trong trường hợp có nhiều viên, tính viên lớn nhất):

Cản quang mạnh: sỏi cản quang đậm hơn mức cản quang của xương sườn 12 cùng bên

Cản quang trung bình: sỏi cản quang tương đương mức độ cản quang của xương sườn 12 cùng bên

Cản quang kém: sỏi cản quang kém hơn đậm độ cản quang của xương sườn 12 cùng bên

- Tính diện tích bề mặt của sỏi theo công thức của Tiselius và Anderson (trong trường hợp có nhiều viên, tính kích thước viên lớn nhất):

SA = L × W × π × 0,25

Trong đó: L: chiều dài viên sỏi;

W: chiều rộng viên sỏi;

Π = 3,14 2.2 Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV)

- Đánh giá chức năng thận: Dựa vào mức độ ngấm thuốc, chia chức năng thận làm các mức độ

ƒ Chức năng thận tốt: thận ngấm thuốc tốt, nhìn rõ hình ảnh đài bể thận ở

- Xác định vị trí sỏi trên thận, và các vị trí khác của hệ tiết niệu

- Xác định tình trạng giãn đài bể thận: chia các mức độ

Nhẹ (độ I): đài bể thận giãn nhẹ, mất góc alpha của các đài thận

Vừa (độ II): đài bể thận giãn nhiều, còn phận biệt được giữa các

nhóm đài thận

Nặng (độ III): cả đài và bể thận như một túi nước, không còn phân

biệt được giữa các nhóm đài thận

- Đánh giá sự lưu thông của đường bài niệu

2.3 Siêu âm thận: Cho biết:

+ Kích thước sỏi, vị trí khu trú của sỏi

+ Kích thước thận (bình thường: 11 x 5 x 4 cm)

+ Độ dày nhu mô (bình thường 1,5 - 1,8 cm), phân biệt vùng vỏ và vùng tuỷ, độ cản âm nhu mô thận, qua đó đánh giá tình trạng nhu mô thận

+ Độ giãn của đài bể thận

Để đánh giá mức độ giãn của thận trên siêu âm, chúng tôi dựa theo phân loại của Bùi Văn Lệnh, Trần Công Hoan, có 3 độ:

Độ 1: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm; đỉnh các tháp thận và một phần xoang thận có vẻ hội tụ vào vùng trung tâm xoang thận; bể thận có đường kính trước sau > 3cm; độ dày nhu mô thận ít thay đổi

Độ 2: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau của thận; độ dày nhu mô thận giảm

Độ 3: xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa; nhu mô chỉ còn là một lớp mỏng

2.4 Sinh hóa đánh giá chức năng thận

- Sinh hoá: ure, creatinin huyết thanh

- Tính hệ số thanh thải Creatinin nội sinh (HSTTcrs - clearance) thông qua creatinin huyết thanh Dựa vào HSTTcrs để đánh giá mức độ và giai đoạn suy thận, so sánh chức năng thận trước và sau mổ, đánh giá kết quả điều trị Chúng tôi tính HSTTcrs theo công thức của Crockcroft và Gault (1976)

T 1,738

,0

P

8,0

85,0140

Cr: Nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/l)

S : Diện tích cơ thể (m2), tính theo bảng Du Bois, dựa vào chiều cao và cân nặng trong ngày xét nghiệm creatinin huyết thanh

1996) (công thức của Crockcroft và Gault (1976) ít chính xác khi BN có suy

thận từ độ 2 trở lên)

2.5 Xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn niệu: Chúng tôi tiến hành

cấy khuẩn nước tiểu kết hợp với soi tìm bạch cầu thoái hoá trong nước tiểu để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn niệu, sau đó làm kháng sinh đồ

+ Cách lấy nước tiểu: Trước mổ lấy nước tiểu giữa dòng khi BN chưa

dùng kháng sinh để soi tìm bạch cầu thoái hoá và nuôi cấy vi khuẩn trong cùng một mẫu nước tiểu

+ Nuôi cấy vi khuẩn: Làm theo phương pháp của Hoeprich.P.P (1960):

dùng hai Loope vô khuẩn có dung tích 0,01 ml và 0,001 ml của hãng Biodisk (Thụy Điển) lấy nước tiểu và cấy vào hai đĩa môi trường thạch dinh

dưỡng (Nutrient agar) số 1 và số 2 Đếm số khuẩn lạc mọc trong đĩa số 1 là A,

số khuẩn lạc mọc trong đĩa số 2 là B

Số lượng vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu được tính theo công thức:

+ Đánh giá NKN theo số lượng vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu (theo tiêu

chuẩn của W.H.O- 1985, 1991)

Số lượng vi khuẩn >105 : có NKN

Số lượng vi khuẩn < 104 : không có NKN

Số lượng vi khuẩn: 104 - 105 : nghi ngờ NKN, cần kết hợp với soi vi khuẩn và số lượng bạch cầu để kết luận

+ Đánh giá NKN dựa vào soi trực tiếp vi khuẩn và bạch cầu

Phương pháp làm theo kỹ thuật của tổ chức y tế thế giới (WHO-1985,

1991): Lắc đều lọ nước tiểu, dùng ống hút nhỏ (pipette) Pasteur vô trùng lấy một giọt nước tiểu (0,05 ml) nhỏ lên lam kính sạch để khô, cố định nhiệt, soi dưới vật kính dầu và đánh giá: Số bạch cầu thoái hóa/1 vi trường ≥ 1: có nhiễm khuẩn niệu, với số lượng vi khuẩn ≥ 105 VK/1ml nước tiểu

+ Làm kháng sinh đồ: Làm theo kỹ thuật hướng dẫn của tổ chức y tế

thế giới (WHO - 1991): chọn khuẩn lạc thuần nhất cấy vào đĩa thạch môi trường Muller-Hinton (cho thêm máu thỏ 5% với chủng khó mọc) Sau đó đặt các khoanh giấy khánh sinh 10 UI do hãng AB.Biodisk (Thụy Điển) Cuối cùng đọc kết quả theo hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới (WHO - 1991)

PHẦN 2: CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CỤ THỂ

2.1 NỘI DUNG 1: XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH SỎI TIẾT NIỆU

2.1.1 ĐỊA BÀN, ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện ĐH Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

và Bệnh viện Việt Đức

2.1.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm bệnh: 200 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đến khám tại Bệnh viện

103, Bệnh viện ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viên Việt Đức được chẩn đoán xác định là sỏi tiết niệu

- Nhóm chứng: 200 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên đến khám tại viện 103 nhưng không bị bệnh sỏi đường tiết niệu, các bệnh nhân của nhóm chứng được chọn sao cho tỷ lệ về giới, nhóm tuổi (chênh lệch không quá 2 tuổi) tương đồng nhau, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2010

2.1.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng nghiên cứu bệnh chứng là một nghiên cứu quan sát phân tích được tiến hành từ 2 nhóm: nhóm có bệnh (nhóm chủ cứu - Case) và nhóm không có bệnh (nhóm đối chứng - Control), sau đó điều tra hồi cứu về tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

2.1.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định sỏi tiết niệu

- Khám lâm sàng chú ý

Các triệu chứng của sỏi tiết niệu

Các biến chứng của sỏi tiết niệu

- Cận lâm sàng chẩn đoán sỏi tiết niệu dựa trên 2 tiêu chuẩn vàng đó là

Siêu âm tiết niệu: phát hiện hình tăng âm, có bóng trống âm phía sau

X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Có hình ảnh cản quang đặc thù

nằm ở vị trí của thận, trên đường đi của NQ, tại bàng quang và niệu đạo

Tiêu chuẩn chẩn đoán một số bệnh lý có liên quan trong nghiên cứu

- Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, thận đa nang, nhiễm axit ống thận,

cystin niệu, cường calci niệu, bệnh citrate niệu thấp, tăng mỡ máu, tăng huyết áp

- Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào tiêu chuẩn JNC VII (2003)

Phân độ tăng huyết áp Huyết áp tâm thu

- Tính chỉ số BMI: theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế thế giới

- Suy thận mạn: khi HSTTCre < 60 ml/ph Dựa vào tiêu chuẩn chẩn

đoán của Nguyễn Văn Xang (1996) chia các độ

* Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu

- Các thực phẩm sử dụng ở mức thường xuyên là: Sử dụng ở mức hàng

ngày hoặc 4-7 lần/ tuần

- Các thực phẩm sử dụng ở mức không thường xuyên là: Sử dụng ở

mức 1-3 lần/ tuần hoặc đôi khi, thỉnh thoảng mới sử dụng

- Nhu cầu Protid:

Xác định tần số tiêu thụ thực phẩm trong tuần qua, tháng qua, năm qua

theo phương pháp thường quy của Viện Dinh dưỡng (FFQ: Food- Frequence-

Questionaire) Phỏng vấn trực tiếp đối tượng theo bảng kiểm đã chuẩn bị sẵn

với danh mục các thực phẩm phổ biến

- Nhu cầu về can xi: Người trưởng thành cần 0,4-0,5g/24 giờ Những thức ăn giàu canxi như cua 221mg%, đậu 157mg%, sữa 120mg% Ngoài ra các thực phẩm khác như tôm, cá, thủy hải sản khác cũng giàu canxi

- Nhu cầu về muối: Ở người trưởng thành mỗi ngày cần ăn 6 gam muối,

- Nhu cầu về nước: Ở người trưởng thành mỗi ngày nên uống 1,5 - 2 lít nước/24 giờ

2.1.2.3 Một số phương pháp khám nghiệm thực hiện trong nghiên cứu Khám lâm sàng

- Đo huyết áp: Bệnh nhân nằm trên giường và cánh tay để trần Bệnh nhân không hút thuốc lá và uống cà phê trước đó 30 phút Dùng phương pháp nghe Korotkoff, sử dụng máy đo huyết áp hiệu Sphygmomanometer do Nhật Bản sản xuất, chuẩn độ theo huyết áp kế thủy ngân, đo áp lực bằng đồng hồ

- Cân nặng:

- Khám lâm sàng

Cận lâm sàng - Siêu âm hệ tiết niệu:

- Chụp Xquang hệ tiết niệu

2.1.2.4 Phỏng vấn (theo bộ phiếu)

2.2 NỘI DUNG 2: XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 116 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi thận, được theo dõi

và điều trị bằng phương pháp TSNCT chia 2 nhóm:

Nhóm 1: 54 bệnh nhân tán sỏi ngoài cơ thể trên máy ESWL 98/ LTTD (với sỏi thận kích thước ≤ 2cm) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện 103

Nhóm 2: 62 bệnh nhân tán sỏi ngoài cơ thể trên máy MODULITH –

SLX F2 (với sỏi thận kích thước > 2cm) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh

viện TƯQĐ 108

Thời gian từ năm tháng 11/2007 đến tháng 7/2009

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy tán sỏi ESWL - 98/LTTD là máy thế hệ thứ hai do Việt Nam nghiên cứu lắp ráp Nguồn năng lượng phát xung theo cơ chế điện thủy lực

Hình 2.1 Máy tán sỏi ESWL 98/ LTTD

- Máy tán sỏi MODULITH - SLX F2 là máy thế hệ thứ 3 do hãng Storz Medical Thụy Sỹ sản xuất Hệ thống phát sóng xung kiểu điện từ trường