Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật di truyền hiện đại trong chẩn đoán và tiên lượng một số bệnh ung thư thường gặp ở việt nam

Mục tiêu Hai mục tiêu tổng quát của đề tài là: (1) Xác định và chuẩn hóa được các kỹ thuật di truyền học hiện đại trong phân tích các rối loạn vật chất di truyền trong một sốbệnh ung thư. (2) Ứng dụng các kỹthuật trên trong chẩn đoán và tiên lượng một số bệnh ung thư. Trong đề tài này 3 loại ung thư được chọn lựa đưa vào nghiên cứu là: carcinôm tuyến đại – trực tràng, carcinôm tuyến vú và bệnh bạch cầu với các mục tiêu cụthểtrong từng loại bệnh nhưsau: Trong ung thư ĐTT 1. Xác định tỷlệvà các kiểu đột biến gen p53 ởcarcinôm tuyến ĐTT. 2. Xác định tỷlệbiểu hiện tích tụquá mức protein TP53, Ki67 và EGFR trong carcinôm tuyến ĐTT bằng phương pháp HMMD và mối liên quan giữa sựbiểu hiện protein TP53, Ki67, EGFR và đột biến gen p53với các đặc điểm giải phẫu bệnh của carcinôm tuyến ĐTT. 4 3. Xác định giá trịcủa các xét nghiệm đột biến gen p53, biểu hiện tích tụ quá mức protein TP53 và Ki67 và EGFR trong theo dõi đáp ứng điều trịvà tiên lượng carcinôm tuyến ĐTT. 4. Ứng dụng phương pháp gia hệkết hợp với các kỹthuật xác định đột biến gen p53, tăng biểu hiện protein TP53 trong việc tầm soát phát hiện sớm các trường hợp carcinôm tuyến carcinôm tuyến ĐTT. Trong carcinôm tuyến vú 1. Xác định đặc điểm vềtuổi, bệnh sửgia đình, mô bệnh học theo WHO. 2. Khảo sát sựbiểu hiện gen sinh u HER2 bằng kỹthuật HMMD và FISH. 3. Khảo sát sựbiểu hiện protein và đột biến gen đè nén u p53 bằng kỹ thuật HMMD và giải trình tựgen. 4. Khảo sát đột biến gen BRCA1 bằng kỹthuật giải trình tựgen. 5. Khảo sát sựbiểu hiện Ki67 bằng kỹthuật HMMD. 6. Khảo sát carcinôm tuyến vú có tính gia đình, lập cây gia hệ, tham vấn di truyền. Trong bệnh bạch cầu 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh học và bất thường NST của nhóm bệnh nhân bệnh bạch cầu đểnghiên cứu bao gồm bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT), bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) và bạch cầu cấp lymphô (BCCDL) lúc chẩn đoán. 2. Hoàn chỉnh các kỹthuật nuôi cấy - phân tích NST, kỹthuật sinh học phân tửbao gồm FISH và RT-PCR đểchẩn đoán các bệnh lý BCMDT, BCCDT và BCCDL. 3. Ứng dụng kết quảcủa khảo sát trên đểphân nhóm nguy cơ, xác định yếu tố tiên lượng, lựa chọn phác đồ điều trị và đánh giá hiệu quả trong bệnh bạch cầu. 6 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CÁC KỸ THUẬT DI TRUYỀN HIỆN ĐẠI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG MỘT SỐ BỆNH UNG THƯ THƯỜNG GẶP Ở VIỆT NAM

CNĐT : NGUYỄN SÀO TRUNG

8782 TP.HCM – 2010

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư ảnh hưởng đến con người ở tất cả mọi lứa tuổi và nguy cơ ung thư tăng dần theo tuổi Ung thư là nguyên nhân gây tử vong cho 13% (7,6 triệu) người chết trong năm 2007 [239]

Ung thư là bệnh lý do tác động của môi trường với 90-95% bệnh xảy ra

do lối sống và môi trường, 5-10% do di truyền Tất cả các yếu tố di truyền này có thể gây rối loạn chất liệu di truyền trong tế bào

Ung thư đại trực tràng (ĐTT) và ung thư vú đều có thể điều trị và có tiên lượng tương đối tốt nếu phát hiện bệnh sớm Tiên lượng và đáp ứng điều trị phụ thuộc rất nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, loại mô học, độ mô học, các đột biến gen (ras, p53)… [110], [178] Mức độ tăng sinh tế bào u cũng là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng Ki67 là kháng nguyên căn bản để xác định hoạt động của tế bào u Kháng nguyên Ki67 biểu hiện trong nhân tế bào u ở pha G1, S, G2, và M của chu trình tế bào, trừ pha nghỉ Go. Nhiều nghiên cứu chứng minh Ki67 là một yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến sống còn của bệnh nhân ung thư ĐTT cũng như trong ung thư vú [121], [231] Bệnh bạch cầu là bệnh lý ác tính của tế bào gốc đa năng đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức tế bào máu làm tích tụ tế bào non trong bạch cầu cấp, hoặc tăng sinh quá mức nhưng có hiện tượng biệt hóa trong bạch cầu mạn, làm suy giảm các dòng tế bào máu bình thường Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới, nhưng bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) và bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT) thường gặp ở người lớn, ngược lại bạch cầu cấp dòng lymphô (BCCDL) thường gặp ở trẻ em, và đó là 3 thể bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý máu ác tính Những bất thường nhiễm sắc thể (NST) và các bất thường về gen

Ở Việt Nam gần đây tại một số khoa/ bệnh viện chuyên khoa ung thư đã bắt đầu ứng dụng một số kỹ thuật chẩn đoán mới, như chẩn đoán bằng hóa mô miễn dịch (HMMD), dấu ấn khối u, xét nghiệm NST đồ, ứng dụng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) Tuy vậy kết quả chưa ổn định, chưa thể thực hiện thường quy

Việc ứng dụng các kỹ thuật di truyền tế bào và di truyền phân tử (phân tích DNA, phân tích biểu hiện gen p53…) giúp giải quyết các nhiệm vụ sau đây:

- Chuẩn hóa và ứng dụng các kỹ thuật di truyền hiện đại trong chẩn đoán

và tiên lượng bệnh ung thư

- Xem xét khả năng ứng dụng kỹ thuật tầm soát / sàng lọc các trường hợp có nguy cơ bị ung thư

- Xây dựng êkip các nhà di truyền học ung thư để phát triển nghiên cứu

và ứng dụng các kỹ thuật di truyền vào chẩn đoán, phát hiện sớm và điều trị ung thư

3

- Ứng dụng phương pháp gia hệ trong nghiên cứu phát hiện các trường hợp có hội chứng tiền định ung thư di truyền, thực hiện tư vấn, theo dõi, tầm soát phát hiện các trường hợp có nguy cơ bị ung thư

Đề tài “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật di truyền hiện đại trong

chẩn đoán và tiên lượng một số bệnh ung thư thường gặp ở Việt Nam”

thuộc “Chương trình Khoa học và Công nghệ trọng điểm cấp Nhà nước”

giai đoạn 2006-2010, mang mã số KC.10.18/06-10, được phê duyệt và có thời gian thực hiện từ tháng 3 năm 2008 đến tháng 08 năm 2010

Mục tiêu

Hai mục tiêu tổng quát của đề tài là:

(1) Xác định và chuẩn hóa được các kỹ thuật di truyền học hiện đại trong phân tích các rối loạn vật chất di truyền trong một số bệnh ung thư

(2) Ứng dụng các kỹ thuật trên trong chẩn đoán và tiên lượng một số

bệnh ung thư

Trong đề tài này 3 loại ung thư được chọn lựa đưa vào nghiên cứu là: carcinôm tuyến đại – trực tràng, carcinôm tuyến vú và bệnh bạch cầu với các mục tiêu cụ thể trong từng loại bệnh như sau:

Trong ung thư ĐTT

1 Xác định tỷ lệ và các kiểu đột biến gen p53 ở carcinôm tuyến ĐTT

2 Xác định tỷ lệ biểu hiện tích tụ quá mức protein TP53, Ki67 và EGFR trong carcinôm tuyến ĐTT bằng phương pháp HMMD và mối liên quan giữa

sự biểu hiện protein TP53, Ki67, EGFR và đột biến gen p53 với các đặc điểm

giải phẫu bệnh của carcinôm tuyến ĐTT

4

3 Xác định giá trị của các xét nghiệm đột biến gen p53, biểu hiện tích tụ quá mức protein TP53 và Ki67 và EGFR trong theo dõi đáp ứng điều trị và tiên lượng carcinôm tuyến ĐTT

4 Ứng dụng phương pháp gia hệ kết hợp với các kỹ thuật xác định đột biến gen p53, tăng biểu hiện protein TP53 trong việc tầm soát phát hiện sớm các trường hợp carcinôm tuyến carcinôm tuyến ĐTT

Trong carcinôm tuyến vú

1 Xác định đặc điểm về tuổi, bệnh sử gia đình, mô bệnh học theo WHO

2 Khảo sát sự biểu hiện gen sinh u HER2 bằng kỹ thuật HMMD và FISH

3 Khảo sát sự biểu hiện protein và đột biến gen đè nén u p53 bằng kỹ thuật HMMD và giải trình tự gen

4 Khảo sát đột biến gen BRCA1 bằng kỹ thuật giải trình tự gen

5 Khảo sát sự biểu hiện Ki67 bằng kỹ thuật HMMD

6 Khảo sát carcinôm tuyến vú có tính gia đình, lập cây gia hệ, tham vấn di truyền

Trong bệnh bạch cầu

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh học và bất thường NST của nhóm bệnh nhân bệnh bạch cầu để nghiên cứu bao gồm bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT), bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) và bạch cầu cấp lymphô (BCCDL) lúc chẩn đoán

2 Hoàn chỉnh các kỹ thuật nuôi cấy - phân tích NST, kỹ thuật sinh học phân tử bao gồm FISH và RT-PCR để chẩn đoán các bệnh lý BCMDT, BCCDT và BCCDL

5

3 Ứng dụng kết quả của khảo sát trên để phân nhóm nguy cơ, xác định yếu tố tiên lượng, lựa chọn phác đồ điều trị và đánh giá hiệu quả trong bệnh bạch cầu

6

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những khái niệm cơ bản về di truyền ung thư

- Ung thư là bệnh lý trầm trọng thường gặp nhất của y học, liên quan chặt chẽ với các rối loạn của gen

- Hiểu biết về đặc điểm di truyền trong ung thư giúp truy tìm và phát hiện ung thư sớm, cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong do ung thư Đột biến diễn tiến đạt đến ung thư phụ thuộc vào các yếu tố: tốc độ đột biến, số lượng cá thể trong quần thể, tốc độ sinh sản và ưu thế chọn lọc của cá thể đột biến Ung thư là bệnh di truyền do đột biến tế bào sinh dưỡng

- Sự biến đổi mối quan hệ giữa các tiền gen sinh ung, gen sinh ung và các gen đè nén u quyết định sự ung thư hóa, sự phát triển khối u

- Sự đột biến gen, đột biến NST (mất đoạn, chuyển đoạn) là đặc tính phổ biến của tất cả các loại ung thư Đột biến gen p53 là biến đổi di truyền thường gặp nhất trong ung thư, có ở hơn 50% loại ung thư

- Ở hầu hết các loại ung thư, yếu tố môi trường như virus, phóng xạ, … tác động lên quá trình phân chia tế bào, làm thay đổi chu trình tế bào, gây đột biến vật chất di truyền, làm rối loạn sự chết theo chương trình thúc đẩy quá trình hình thành tế bào ung thư

- Ung thư là kết quả của một loạt các đột biến tế bào sinh dưỡng, nhưng một số ung thư khác có thể di truyền theo kiểu di truyền trội hoặc di truyền lặn NST thường (carcinôm tuyến ĐTT, ung thư nguyên bào võng mạc…)

- Ngày nay người ta đã xác định được nhiều kiểu đột biến gen, đột biến NST đặc hiệu hoặc không đặc hiệu cho các loại ung thư Các tế bào ung thư thường thể hiện tính đa dạng, bất thường về kích thước, hình dạng nhân, số lượng và cấu trúc NST: các gen được nhân bản hoặc mất đi, NST bị mất, nhân đôi, hoặc chuyển đoạn với tần xuất cao hơn nhiều so với tế bào bình thường

7

- Các gen điều hòa bình thường có thể phân chia thành hai nhóm theo tác dụng của sản phẩm của chúng: (1) kích thích tăng số lượng tế bào và / hoặc (2) ức chế Cách thứ nhất là làm cho các gen bị kích thích trở thành siêu hoạt tính: loại đột biến này trội (chỉ cần một trong hai phiên bản gen thay đổi),

allel bị đột biến gọi là gen sinh ung, allel bình thường gọi là tiền gen sinh ung Cách thứ hai làm mất hoạt tính gen ức chế, đột biến loại này thường lặn (phải mất cả hai phiên bản gen mới làm tế bào thoát khỏi ức chế), gọi là gen

đè nén u

1.2.Các loại gen liên quan ung thư

Ba loại gen chính có vai trò trong sự hình thành và phát triển của ung thư

là gen sinh ung, gen đè nén u và gen sửa lỗi bắt cặp sai [104], [110], [188]

1.2.1 Tiền gen sinh ung và gen sinh ung

Các tiền gen sinh ung có vai trò kiểm soát sự sinh sản và biệt hóa của tế bào Khi một tiền gen sinh ung trở nên hoạt động bất thường, khiến các tế bào tăng trưởng quá đà thoát khỏi sự kiểm soát của cơ thể tạo ra một clôn tế bào tăng sinh, lúc này nó được gọi là gen sinh ung Gen sinh ung hoạt động theo tính trội, vì vậy chỉ cần đột biến một allel cũng đủ kích hoạt gen sinh ung thư

[104] Gen RAS trên NST số 12 là một ví dụ điển hình Gen này mã hóa cho

một protein gắn kết, hoạt động như “công tắc một chiều” cho sự dẫn truyền các tín hiệu ngoại bào đến nhân và điều hòa sự dẫn truyền tín hiệu tế bào Khi

bị đột biến, gen RAS trở thành gen sinh ung Đột biến gen RAS được phát hiện

trong khoảng 50% trường hợp ung thư đại trực tràng thể ngẫu nhiên và trong

các polyp lớn Sự phát hiện đột biến gen RAS có thể giúp ích cho việc tầm

soát và chẩn đoán sớm ung thư ĐTT

8

Có khoảng 60 tiền gen sinh ung được tìm thấy và mỗi tiền gen sinh ung

có thể biến thành gen sinh ung gây một loại ung thư Phần lớn các gen này được thấy dưới các dạng đột biến khác nhau trong một số loại ung thư

Các kiểu đột biến chuyển tiền gen sinh ung thành gen sinh ung gồm: đột biến điểm, mất đoạn, chuyển đoạn, khuếch đại, xen đoạn NST Biến đổi xảy

ra tại vùng mã hóa protein có thể tạo ra sản phẩm tăng hoạt tính, còn tại các vùng điều hòa thì có thể làm cho gen được biểu hiện quá mức Ngoài ra gen cũng có thể được biểu hiện quá mức do có quá nhiều phiên bản sai sót khi nhân bản NST Với các gen riêng biệt và đáp ứng với các chất sinh ung riêng biệt, có thể có những kiểu bất thường đặc trưng

Nghiên cứu trình tự chuỗi DNA cho thấy trong một số trường hợp chuyển đoạn, tiền gen sinh ung biến thành gen sinh ung vì đã bị nối vào một gen khác, do đó tạo ra sản phẩm protein bị thay đổi; trong một số trường hợp khác tiền gen sinh ung bị đưa sang một vùng NST khác, sinh ra protein bình thường nhưng với số lượng dư thừa

1.2.1.1 HER1 (EGFR)

Gen EGFR nằm trên nhánh ngắn NST số 7, vị trí 12, mã hóa protein

EGFR, là protein xuyên màng có trọng lượng phân tử 170 kD Protein EGFR còn có tên là HER-1 hay c-ErbB-1 là thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì nằm trên bề mặt tế bào, được kích hoạt khi gắn kết với các ligand đặc hiệu như yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF) hay yếu tố chuyển dạng tăng trưởng anpha (TGF-α) [63] Khi gắn kết với ligand đặc hiệu, EGFR kích hoạt hàng loạt dòng thác tín hiệu nội bào, dẫn đến hình thành ung thư do kích thích tăng sản quá mức tế bào u, kích thích quá trình xâm nhập, quá trình sinh mạch và

di căn của tế bào u, làm tế bào không chết theo lập trình (Hình 1.1)

9

Hình 1.1: EGFR và các đường truyền tín hiệu

Các con đường hoạt hóa tín hiệu nội bào đã được biết đến như:

- MAPK - protein kinase hoạt hóa mitogen

- PI3K/Akt

- Con đường Phospholipase C (PLC)

- Con đường qua trung gian RAS

Con đường qua trung gian RAS phức tạp và liên quan đến cơ chế kháng thuốc kháng EGFR (Gefitinib hoặc Erlotinib, Cetuximab và Panitumumab)

khi có đột biến gen KRAS Ở người có ba gen RAS mã hóa ba protein cùng tên H-RAS, K-RAS và N-RAS Ba gen RAS nằm trên ba NST hoàn toàn khác nhau Đột biến gen RAS sẽ khởi động dòng thác tín hiệu nội bào bất hoạt tác

dụng của thuốc Bản thân đột biến gen này cũng là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với bệnh nhân đang điều trị Cetuximab Trong ung thư ĐTT, tỷ lệ gen

KRAS bị đột biến lên tới 50% và thường tại vị trí codon 12 và 13

Tăng sinh Xâm nhập Di căn Không chết theo lập trình Sinh mạch máu

Nhân

Bào tương Ngoài tế bào Bắt cặp và kết nối

với ligand Các thụ thể tyrosine kinase khác

10

Sự hoạt hóa EGFR điều hòa các cytokine tạo mạch máu (VEGF-A, bFGF và IL8) và mạch lymphô (VEGF-C, VEGF-D), các yếu tố kích thích quá trình sinh mạch Những kích thích thực nghiệm trên tế bào gai ung thư vùng đầu mặt cổ với EGF, heregulin hoặc betacellulin cho thấy ung thư này

có tăng yếu tố tạo mạch là VEGF-C và VEGF-A Quá trình điều hòa yếu tố VEGF-A qua trung gian EGFR thông qua con đường tín hiệu RAS-MAPK hoặc PI3K-AKT Ngoài ra tình trạng thiếu oxy cũng là một yếu tố điều hòa VEGF-A Yếu tố VEGF-C lại được điều hòa thông qua con đường MAPK Quá trình hoạt hóa EGFR còn làm giảm tính kết dính giữa các tế bào ung thư, khiến chúng di chuyển ra xa, xâm nhập các cơ quan kế cận hoặc di căn đến các cơ quan khác Sự kết dính giữa các tế bào với nhau và giữa tế bào với

mô đệm liên kết được điều hòa chủ yếu bởi integrin, một glycoprotein xuyên màng, nơi sẽ truyền tải tín hiệu giữa các tế bào và môi trường xung quanh Integrin là một thụ thể của các protein đệm như collagen, laminin và fibronectin, những chất cơ bản của mô liên kết Integrin không có hoạt động đồng hóa nội tại nhưng có thể tương tác trực tiếp với các thụ thể của tyrosine kinase như EGFR, HER-2, và MET Khi integrin được hoạt hóa, chất này sẽ hoạt hóa FAK, một kinase kết dính tại chỗ, một yếu tố quan trọng cho sự gắn kết tế bào và di chuyển tế bào Quá trình hoạt hóa EGFR, bằng một cách nào

đó, làm FAK không còn được phosphoryl hóa và bị bất hoạt, dẫn đến các tế bào u mất tính liên kết với mô nền xung quanh, dễ dàng di chuyển, xâm nhập

và di căn đến cơ quan khác

Các dòng thác tín hiệu từ sự hoạt hóa EGFR cũng làm rối loạn cơ chế điều hòa cadherin - catenin, yếu tố quan trọng cho sự kết dính giữa các tế bào với nhau Một khi mối liến kết giữa các tế bào mất đi, tế bào u dễ dàng di chuyển ra xa vị trí nguyên phát đến các cơ quan khác Sự kích hoạt EGFR, cùng với các dòng thác tín hiệu nội bào đã kích thích u phát triển, sinh mạch

EGFR, đồng thời ức chế gắn kết với các ligand tự nhiên (Hình 1.2)

Cetuximab được chỉ định đối với các trường hợp carcinôm tuyến ĐTT có biểu hiện quá mức EGFR (phát hiện bằng phương pháp nhuộm HMMD) Các kháng thể kháng EGFR khác cũng được sử dụng là Panitumumab và Matuzumab

Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng với Cetuximab không tương ứng với biểu hiện quá mức EGFR trên carcinôm tuyến ĐTT Những trường hợp không đáp ứng có biểu hiện đột biến gen KRAS Đột biến gen này

sẽ hoạt hóa các con đường tín hiệu nội bào khác, làm mất tác dụng của thuốc

kháng EGFR (Hình 1.2) Do đó chỉ điều trị thuốc kháng EGFR trên những

trường hợp carcinôm tuyến ĐTT không có đột biến gen KRAS

Ngoài ra, cơ chế kháng thuốc kháng EGFR còn có sự tham gia của nhiều yếu tố khác phức tạp hơn Đột biến gen EGFR kháng điều trị bằng kháng thể kháng EGFR nhưng lại nhạy với thuốc kháng tyrosine kinase

12

Hình 1.2: Dù EGFR đã bị ức chế bởi kháng thể đơn dòng kháng EGFR,

nhưng kRAS bị đột biến sẽ kích hoạt dòng thác tín hiệu khác tác động lên nhân gây phát triển u, tế bào bất tử, di căn và sinh mạch máu

1.2.1.2 HER 2

HER2 là tiền gen sinh ung, nằm trên nhánh dài của NST 17, tại vị trí 21,

ký hiệu 17q21 Sản phẩm của gen HER2 là thụ thể glycoprotein trên màng tế bào, có trọng lượng phân tử là 185kd HER2 là gen chìa khoá trong việc điều hoà sự phát triển tế bào biểu mô Gen HER2 khuếch đại (tăng số lượng bản sao) làm cho bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng xấu

Khuếch đại gen HER2 trong nhân sẽ làm tăng sao mã mRNA, kết quả là làm tăng sản phẩm của gen HER2 ở màng tế bào, đẩy tế bào vào dòng thác phân bào Tế bào tuyến vú bình thường có 2 gen HER2 trong nhân và khoảng 50.000 thụ thể nằm trên màng tế bào Khoảng 20-30% trường hợp carcinôm

13

tuyến vú có khuếch đại gen HER2, khi đó số lượng thụ thể có thể tăng đến hơn 1 triệu ở màng tế bào Nhiều nghiên cứu cho thấy việc vô hiệu hóa hoạt động của thụ thể HER2 giúp kéo dài thời gian sống của bệnh nhân Trastuzumab là kháng thể đơn dòng gắn kết đặc hiệu lên phần ngoại bào của thụ thể HER2 gây bất hoạt thụ thể này và có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với hoá trị liệu kinh điển Cả NCCN và ASCO đều khuyến cáo phải đánh giá tình trạng HER2 trong tất cả trường hợp carcinôm tuyến vú xâm lấn, bất kể là bệnh mới hoặc tái phát [217]

Hình 1.3 Hoạt động của các thụ thể HER: sự bắt cặp của thụ thể HER2 và

kích hoạt tiếp theo Sau khi ligand gắn kết, thụ thể bắt cặp đồng loại hoặc dị loại, các tyrosine kinase nội bào của các thụ thể được phosphoryl hóa, thụ thể được kích hoạt và bắt đầu dòng thác tín hiệu

Các thụ thể HER tồn tại ở dạng đơn phân tử trên màng tế bào Sự hoạt hóa các HER tùy thuộc vào sự hiện diện của các phân tử truyền tin đặc hiệu hay còn gọi là ligand và các thụ thể khác trong họ HER Sau khi gắn kết với chất truyền tin, 4 thụ thể khác nhau có thể liên kết với nhau thành từng cặp hoặc đồng loại (HER1-HER1, HER2-HER2, HER3-HER3 ) hoặc dị loại (ví

Bắt cặp dị loại Bắt cặp đồng loại

Vị trí gắn ligand

14

dụ: HER1-HER2, HER2-HER3, HER2-HER4 ) Như vậy, sự bắt cặp của 4 thụ thể khác nhau sẽ tạo ra khoảng 10 cặp thụ thể khác nhau, phức hợp tạo ra giữa cặp thụ thể dị loại và ligand bền vững hơn phức hợp có cặp thụ thể đồng

loại (Hình 1.3)

Có hai phương pháp đánh giá HER2, Phương pháp bán định lượng:

đánh giá biểu hiện của sản phẩm gen HER2 ở màng tế bào bằng hoá mô miễn

dịch, và phương pháp định lượng: tính trung bình số lượng bản sao HER2

trong trong nhân/NST Đánh giá sự khuếch đại gen HER2 bằng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH), được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định tình trạng HER2 trong carcinôm tuyến vú

1.2.1.3 KRAS (Ki-Ras, Kirsten-Ras)

K-Ras là một thành viên của gia đình RAS gồm các protein GTPase phân tử nhỏ, gắn với GTP hay GDP Chức năng của Ras là hoạt hoá một số con đường chuyển hoá bằng cách hoạt hoá protein kinase của ti thể hay hoạt hoá phosphatidylinositol-3 kinase/AKT Ras được hoạt hoá khi gắn với GTP,

và bất hoạt khi thủy phân GTP bằng cách sử dụng hoạt tính GTPase nội sinh

Đa số các KRAS bị đột biến liên quan đến ung thư ĐTT đều xảy ra ở ba vị trí codon đặc hiệu, đó là ở các vị trí 12, 13 và 60 Các đột biến này ức chế hoạt tính của GTPase, do đó liên tục tạo ra thể RAS hoạt động KRAS bị đột biến được tìm thấy đến 40-50% trong các trường hợp ung thư đại tràng rải rác và ung thư dạng tuyến, điều đó cho thấy nghiên cứu các đột biến có thể đóng vai trò quan trọng chẩn đoán sớm trong quá trình sinh ung

1.2.1.4 PI3KCA

Phosphatidylinositol-3 kinase (PI3KS) thuộc gia đình kinase, gồm 3

nhóm I, II và III Gen PI3KCA mã hoá cho tiểu đơn vị p110 alpha thuộc nhóm

I của PI3KS PI3KS và đặc biệt là PI3KCA có vai trò phosphoryl hoá

phosphatidylinositol 4,5-biphosphat thành phosphatidylinositol 3,4,5

15

biphosphat, có vai trò là yếu tố thông tin thứ hai giúp hoạt hoá các thành phần

khác như AKT và PDK1 kinase Sự hoạt hoá này giúp tế bào liên tục phát

triển và ức chế sự chết tế bào theo chương trình nhiều bằng chứng cho thấy

PI3KS và đặc biệt là PI3KCA đóng vai trò quan trọng trong carcinôm tuyến

vú, phổi, dạ dày, não và đại tràng

1.2.2 Gen đè nén u

Bình thường gen đè nén u có thể gây dừng chu kỳ tế bào ngay cả khi gen sinh ung thư đã được kích hoạt Nếu tế bào không sửa chữa được DNA bị tổn thương thì gen đè nén u sẽ khiến cho tế bào tự chết theo chương trình [59] Gen đè nén u được mô tả đầu tiên trong nghiên cứu của Knudson về dịch tễ của u nguyên bào võng mạc ở trẻ em Đó là những gen hoạt động theo tính lặn, chức năng của nó chỉ mất đi khi cả hai allel bị bất hoạt Khi một gen đè nén u di truyền đột biến mầm sang cho thế hệ tiếp, thì chỉ cần thêm một đột biến nữa trên allel còn lại sẽ gây mất chức năng của gen Giả thuyết “hai cú hích” của Knudson giải thích tại sao các bệnh di truyền thường thấy ở tuổi sớm hơn các bệnh không do di truyền và giải thích khái niệm gen đè nén u hoạt động theo kiểu gen lặn

1.2.2.1 Gen p53

Là gen đè nén u hay bị đột biến nhất trong ung thư ở người Gen p53 bình thường hoạt động bằng cách làm tạm dừng chu kỳ tế bào để tiến hành việc sửa chữa các sai lệch trong quá trình nhân đôi DNA, hoặc làm cho tế bào

tự chết theo chương trình Vì thế gen này được xem là “người bảo vệ” của bộ gen Khoảng 75% carcinôm tuyến ĐTT thể ngẫu nhiên có biểu hiện bất hoạt gen p53 Sự xác định đột biến gen p53 trong carcinôm tuyến ĐTT có thể có ý nghĩa tiên lượng Bệnh nhân có biểu hiện đột biến gen p53 có tiên lượng xấu, thời gian sống thêm ngắn hơn những bệnh nhân không có biểu hiện đột biến gen p53 [104]

16

* Cấu trúc gen p53

Gen p53 được tìm thấy tại nhánh ngắn đoạn 13 thuộc NST 17 (ký hiệu

17p13), quy định tổng hợp một protein thuộc nhân, trọng lượng phân tử 53kD, đảm nhận nhiều chức năng, đặc biệt là chận tiến trình phân bào lại, thúc đẩy tế bào chết theo chương trình và biệt hóa tế bào

Gen p53 có kích thước khoảng 20kb trên DNA, gồm 11 exon (exon đầu tiên không mã hóa) Phiên bản RNA thông tin dài khoảng 3kb, bao gồm 1179 khung đọc mở (ORF) (Hình 1.4) Theo Bourdon, gen p53 có thêm 2 vùng

khởi động phiên mã ở intron 2 và intron 4, và 2 vùng cắt intron chọn lọc xuất hiện ở intron 9, tạo ra các thể đồng dạng khác nhau của p53

Hình 1.4 Gen p53, có 11 exon, mã hóa cho 2 kb mRNA

Đột biến gen p53 có thể gặp ở nhiều loại u khác nhau, có thể gây ra hội chứng Li-Fraumeni: trong gia đình, dòng họ có nhiều người bị carcinôm tuyến vú, sarcôm mô mềm, sarcôm xương, u não, bệnh bạch cầu

Có khoảng 30% các trường hợp carcinôm tuyến vú có đột biến gen p53 Loại đột biến phổ biến nhất là đột biến điểm trên những exon của gen p53, phân tử protein được tạo ra không có chức năng nhưng ổn định và tích tụ lại trong nhân tế bào Một số trường hợp carcinôm tuyến vú liên quan đến tính

dạng ung thư ở người có gen p53 bị đột biến, còn trong ung thư ĐTT, 30-60%

gen này có đột biến, đột biến điểm ở 6 codon 175, 245, 248, 249, 273 và 282 chiếm đến 30%, còn đa số các đột biến khác thì xảy ra trong khoảng từ exon 4 đến exon 8 Đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của các đột biến trên gen p53 trong ung thư ĐTT và người ta nhận thấy, tỷ lệ đột biến trên gen p53 ở những khối u giai đoạn sớm tương đối thấp, nên đã hạn chế việc sử dụng p53 để sàng lọc và phát hiện ung thư dựa trên kỹ thuật phân tử

* Các biến đổi gen p53

Các nghiên cứu trước đây [106], [166] cho rằng đa số đột biến p53 xuất hiện trong vùng gen bảo tồn cao, qua quá trình tiến hóa và có chức năng quan trọng, chủ yếu trong exon 5-8 từ acid amin thứ 126-306 Vì vậy, đa số các nghiên cứu về đột biến p53 thường giới hạn trong phạm vi vùng exon 5-8 Điều này làm cho tỷ lệ các đột biến xuất hiện trong vùng exon 5-8 được báo cáo lên đến 95% Nhóm nghiên cứu của Greenblatt [106] đã thống kê trong 50 bài báo

phân tích các đột biến bằng cách giải trình tự toàn bộ chiều dài của gen p53, tỷ lệ

đột biến xuất hiện ở exon 5-8 chiếm tỷ lệ 87% trong tổng số 560 đột biến được ghi nhận, sau đó là đột biến ở exon 4 (8%) và exon 10 (4%) Như vậy, tỷ lệ đột biến xảy ra ngoài vùng exon 5-8 nói chung là khoảng 13%

18

Hình 1.5 Gen p53 và các đột biến trong vùng mã hóa (IARC database 1999)

Theo số liệu thống kê của IARC năm 2009, đa số các đột biến gen p53

cũng xảy ra trong vùng exon 5-8 (Hình 1.5, 1.6) Tuy nhiên, tỷ lệ đột biến

xuất hiện trong và ngoài vùng exon 5-8 cũng khác nhau, tùy thuộc vào loại ung thư Đột biến ngoài vùng exon 5-8 xuất hiện nhiều ở ung thư bàng quang (28%), ung thư gan (24%) và xuất hiện ít hơn ở ung thư đầu mặt (2%), ung

thư tế bào tạo máu ác tính (2%) Vì thế, tỷ lệ đột biến gen p53 có thể được đánh giá không đúng mức với 2 lý do (1) Phạm vi nghiên cứu của gen p53

giới hạn trong exon 5-8, cần thiết bổ sung các phân tích đột biến trên exon 4

và 10 nếu chưa tìm thấy đột biến ở exon 5-8; (2) Chưa đồng thời nghiên cứu các đột biến xảy ra trong vùng intron, có thể gây ra sự cắt nối exon sai, ảnh hưởng đến sự biểu hiện protein TP53, thường gặp khi dùng cDNA làm khuôn mẫu phân tích các đột biến Ngoài ra, các đột biến trong vùng intron điều hòa cắt nối exon có thể thường gặp nhưng không được phát hiện bằng các kỹ thuật PCR do các cặp mồi thường nằm trong vùng intron, và cũng không được phát hiện bằng HMMD do protein TP53 đột biến thường là protein ngắn, mất khả năng tích tụ trong nhân tế bào

- Dự đoán hóa ác

- Dự đoán di căn

- Đánh giá mức đáp ứng với phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh

Để phát hiện đột biến gen p53 có thể sử dụng các kỹ thuật:

- Phát hiện đột biến gen trực tiếp (giải trình tự)

- Phát hiện đột biến gen gián tiếp

- Tầm soát DNA

Để khảo sát protein TP53 bất thường có thể dùng các kỹ thuật phân tích protein như Western blot, ELISA,… nhưng hiện nay thông dụng nhất là phương pháp HMMD

ổn định và chức năng của gen p53, Blagosklonny [56] cho rằng đa số đột biến

ở gen p53 làm tăng độ bền vững của protein TP53, đồng thời làm giảm chức

Đầu amino Vùng trung tâm Đầu cacboxyl

Vùng kết hợp DNA đặc hiệu (DBD)

Vùng tetramer hóa (TET)

Vùng điều hòa âm tính (REG)

95 – 289 319 - 359

21

năng của nó Theo đó, khi protein TP53 có trạng thái bền vững hay các protein TP53 bị bất hoạt được xem là giảm chức năng [56] Các protein TP53

bị bất hoạt trong các trường hợp sau (1) protein TP53 bị đột biến nên không

thể hiện trọn vẹn chức năng, (2) gen p53 bị đột biến nên không tạo ra protein

TP53, (3) protein TP53 bình thường được tạo ra, nhưng có 1 loại protein thứ 2 bất hoạt nó, (4) protein TP53 bình thường được tạo ra, nhưng lại không ở vị trí thực hiện chức năng trong tế bào Đa số đột biến ở protein TP53 gây ra những sai hỏng trong vùng liên kết chéo giữa protein và DNA, làm cho sự biểu hiện của p21/WAF1 không được điều hòa, dẫn đến các tế bào có sai hỏng DNA sau stress không tự chết theo chương trình được Vì thế, p53 đột biến thường làm giảm chức năng của protein TP53 [227]

Ngoài ra, có một số nghiên cứu khác cho rằng protein TP53 đột biến không chỉ theo chiều hướng giảm chức năng như trên mà còn có thể làm tăng chức năng điều hòa ngược của p53 lên các gen khác nhau một cách trực tiếp hay gián tiếp, làm cho các protein đột biến có những chức năng mới, khác protein bình thường Khi đột biến xảy ra ở các vị trí 175His, 248Trp, 273His

và 281Gly, protein TP53 tăng thêm khả năng kích hoạt lên gen tạo kháng thể tăng sinh tế bào trong nhân Nếu đột biến xảy ra ở các vị trí 143Ala, 175His, 248Trp, 273His và 281Gly làm tăng khả năng gắn kết lên vùng trình tự đặc hiệu trên promotor của gen EGFR và kích hoạt gen này biểu hiện quá mức [154] Còn p53 đột biến tại 143Ala lại kích hoạt gen bFGF biểu hiện, trong khi dạng p53 bình thường thì ức chế biểu hiện gen này Tóm lại, tùy theo vị trí codon và loại acid amin tạo thành sau đột biến mà protein TP53 đột biến có thể tăng chức năng điều hòa ngược của mình lên các gen khác nhau theo những cơ chế khác nhau Cơ chế sự tăng chức năng của các protein TP53 đột biến này rất phức tạp

22

Ngoài ra, thể đột biến p53 có thể ức chế các dạng protein TP53 bình thường trong quá trình tăng trưởng tế bào hoặc trong các tương tác chéo với DNA, biểu hiện hoạt tính điều hòa trội âm tính của dạng đột biến

1.2.2.2 Gen APC

Là một gen đè nén u gây carcinôm tuyến ĐTT, nằm trên NST số 5 Chức năng bình thường của gen APC là kiểm soát protein -catenin để điều hòa các tín hiệu dẫn truyền và phát triển của tế bào Đột biến gen APC quan trọng trong sự biến đổi tế bào sớm và nó được xem là gen “gác cổng” Nếu đột biến gen APC là đột biến mầm thì gây ra bệnh đa polyp tuyến gia đình, nếu là đột biến sinh dưỡng thì nó khởi đầu cho sự phát triển UTĐTT thể ngẫu nhiên, và nếu là đột biến I1307K thì nó góp phần để hình thành UTĐTT có yếu tố gia đình ở chủng tộc Do thái [110], [188]

1.2.2.3 Gen DCC

Năm 1989, gen DCC hay còn gọi là “gen mất đoạn trong ung thư ĐTT” được phát hiện 70% ung thư ĐTT có biểu hiện đột biến gen DCC ở nhánh dài của NST số 18 Gen DCC mã hóa một protein có vai trò tương tác giữa tế bào và tế bào, giữa tế bào và chất căn bản Đột biến gen DCC cũng tìm thấy trong 50% các trường hợp u tuyến tiến triển

1.2.3 Gen sửa lỗi bắt cặp sai (MMR gene)

Có chức năng sửa những sai lệch trong quá trình nhân đôi DNA Có 6 gen sửa lỗi bắt cặp sai của DNA được tìm thấy ở người là hMSH2 (ở nhánh ngắn NST số 2 – 2p16), hMLH1 (ở nhánh ngắn NST số 3 – 3p21), hPMS1 (ở nhánh dài NST số 2 – 2q31-33), hPMS2 (ở nhánh dài NST số 7 – 7q11), hMSH6 (ở nhánh ngắn NST số 2 – 2p16) và hMSH3 (ở nhánh dài NST số 5 – 2q11.2-q13.2) Khi cả hai allel của gen này bị bất hoạt thì các sai lệch trong DNA không được sửa chữa, các lỗi trong bắt cặp DNA gia tăng, từ đó tăng

23

tốc tiến trình sinh ung thư Bốn gen đầu tiên ở trên được xem như góp phần hình thành HNPCC với tỷ lệ tương ứng là 31%, 33%, 2% và 4% [104], [110]

1.2.4 Gen liên quan đến phát triển u - Ki67

Protein Ki67 (MKI67) là dấu ấn chỉ sự phát triển tế bào Kháng thể Ki67

được Gerdes và cộng sự tìm ra năm 1983, giúp phát hiện kháng nguyên trong

nhân tế bào ở giai đoạn hoạt động của tế bào trừ pha nghỉ (Hình 1.8) Nhờ đặc

điểm này Ki67 đã được áp dụng trong hàng loạt các nghiên cứu về tăng sinh

tế bào trên các loại ung thư [203] Sự phát triển khối u do mất cân bằng giữa quá trình tăng sinh tế bào và chết tế bào Một số nghiên cứu cho thấy sự tăng sinh tế bào ở pha S (pha tổng hợp) có ý nghĩa trong tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư ĐTT Để xác định tình trạng tăng sinh tế bào u, có thể nhuộm HMMD với các dấu ấn miễn dịch Ki67, PNCA, BrdU, cyclin B1, phospho-histone H3, …, [159], [196] Hiện nay việc sử dụng protein Ki67 để đánh giá tình trạng tăng sinh tế bào u rất phổ biến Kháng thể đơn dòng Ki67 có khả năng phát hiện kháng nguyên Ki67 hay MKI67, một protein ở người mã hóa

bởi gen MKI67 Protein Ki67, nặng 345-395 kDa, là một dấu ấn của sự tăng

sinh tế bào Trong pha giữa của chu kỳ tế bào, có thể phát hiện kháng nguyên Ki67 trong nhân tế bào, trong khi pha nguyên phân, hầu hết các protein nằm trên bề mặt của NST [159], [196] Protein Ki67 có mặt trong các pha hoạt động của chu kỳ tế bào như (pha G1, S, G2 và pha gián phân) nhưng không tìm thấy trong pha nghỉ Go Lượng protein sẽ bắt đầu tăng từ giữa pha G1, tiếp tục tăng trong các pha S, G2, đạt tới đỉnh ở pha gián phân, và cuối pha này, lượng protein sẽ dị hóa Protein Ki67 là một dấu ấn tuyệt vời để xác định khả năng phân chia của tế bào Tỉ lệ dương tính với Ki67 trên tế bào u thường liên quan đến diễn tiến lâm sàng của ung thư MIB-1 là một kháng thể đơn dòng

để phát hiện kháng nguyên Ki67 và có thể áp dụng với mẫu vùi trong nến và bộc lộ kháng nguyên bằng nhiệt [159], [196]

24

Hình 1.8: Chu trình tế bào

Hình 1.9: Biểu hiện các tăng sinh trong chu trình tế bào (Nguồn: BrdU & Ki67 assay [159])

25

Ngoài ra có thể đánh giá sự tăng sinh tế bào u bằng các kháng thể khác

như BrdU, Cyclin B1, và Histone H3 (Hình 1.9) Sự biểu hiện Ki67 được

đánh giá thông qua chỉ số Ki67 Chỉ số Ki67 là tỷ lệ phần trăm tế bào dương tính với Ki67 Đối với một số u, tỷ lệ tăng sinh tế bào xác định bằng tỷ lệ dương tính với Ki67 có liên quan đến độ mô học của u và diễn tiến lâm sàng Ki67 có giá trị trong tiên lượng sống còn và tái phát trong một số ung thư

1.3 Nghiên cứu di truyền ung thư

Có thể nói nghiên cứu về di truyền ung thư đã được các nhà khoa học quan tâm đặc biệt, nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế di truyền phát sinh khối u, về những đột biến kiểu gen của các loại ung thư đã được công bố Từ các nghiên cứu cơ bản, nhiều kỹ thuật di truyền học mới đã được ứng dụng để chẩn đoán chính xác loại ung thư và góp phần vào việc theo dõi, tiên lượng diễn tiến bệnh ung thư cũng như đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân ung thư Nghiên cứu về di truyền tế bào bằng phương pháp nuôi cấy tế bào và làm NST đồ cho thấy hầu hết các loại ung thư đều có đột biến NST về số lượng và cấu trúc Một số đột biến NST có tính chất điển hình và đặc hiệu, ví dụ đột biến t(9;22) ở bệnh bạch cầu mãn dòng tủy (BCMDT) Nhiều nhà nghiên cứu

đã đưa vào sử dụng phương pháp lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) để xác định đột biến NST Đây là một bước tiến mới của di truyền tế bào đến gần với

di truyền phân tử Phương pháp này cho phép xác định được các đột biến cấu trúc NST nhanh và chính xác

1.3.1 Các nghiên cứu về dấu ấn khối u

Dấu ấn khối u là những chất do tế bào khối u (lành tính hay ác tính), hay các mô bình thường xung quanh khối u phản ứng với sự xuất hiện của khối u hay do mô bị di căn tạo ra Các chỉ dấu này có thể là các sản phẩm nội sinh bình thường nay được tế bào ung thư tạo ra một số lượng lớn hơn, hay là sản

26

phẩm của quá trình hoạt hoá gen mà bình thường không biểu hiện trong tế bào… Các dấu ấn khối u có thể là những chất nội bào hay được phóng thích vào hệ tuần hoàn, nên có thể phát hiện được trong các bệnh phẩm như máu, nước tiểu Có nhiều loại dấu ấn khối u, bao gồm DNA, RNA, các protein, kháng nguyên hay một số hormon Các dấu ấn khối u có thể được định tính hay định lượng bằng các phương pháp thích hợp như HMMD, miễn dịch định lượng, PCR, western blot hay northern blot, và mới đây xuất hiện các kỹ thuật mới như micro array, hay xác định khối phổ Các dấu ấn khối u có thể giúp chỉ điểm một quá trình bệnh lý đang xảy ra, một mô bệnh lý đặc hiệu nào đó hay mức độ nghiêm trọng hay phạm vi lan tỏa của bệnh… Tuy nhiên, một mình dấu ấn khối u không có vai trò chẩn đoán vì một số giới hạn như không

có bất kỳ một dấu ấn khối u nào đủ độ đặc hiệu cho một loại ung thư đặc trưng nào, đặc biệt trong giai đoạn sớm của ung thư, và nồng độ của dấu ấn khối u có thể tăng cao trong một số các trường hợp bệnh lý lành tính khác Chính vì những giới hạn trên mà cho đến nay các dấu ấn khối u có thể giúp ích trong 5 mục đích sau:

* Sàng lọc để tìm kiếm sự hiện diện của ung thư hay phát hiện nhóm nguy cơ cao có thể bị ung thư: cho đến nay hầu hết các dấu ấn khối u vẫn

chưa được sử dụng trong sàng lọc hệ thống vì chưa đủ độ nhạy và độ đặc hiệu Tuy nhiên lại giúp ích trong tầm soát người có nguy cơ cao như xét nghiệm PSA cho carcinôm tuyến tiền liệt ở người >50 tuổi, AFP cho carcinôm tế bào gan

* Giúp chẩn đoán ung thư: Sử dụng dấu ấn khối u để chẩn đoán thì

hiếm, nhưng ở những bệnh nhân đã có triệu chứng, dấu ấn khối u được sử dụng để xác định nguồn gốc ung thư, như xét nghiệm CA-125 trong ung thư buồng trứng

27

* Giúp xác định giai đoạn ung thư: ở bệnh nhân bị ung thư, dấu ấn khối

u liên quan tới kích thước của khối u, mức độ và giai đoạn của ung thư

* Tiên lượng khả năng tái phát: cho tới nay, ích lợi lớn nhất của các dấu

ấn khối u là phát hiện sớm khả năng tái phát và di căn

* Theo dõi hiệu quả của thuốc điều trị chống ung thư

* Các loại dấu ấn khối u

Ở Việt Nam, chẩn đoán ung thư chủ yếu nhờ vào khám lâm sàng, kỹ thuật hình ảnh, nội soi, phát hiện trong lúc phẫu thuật…, và một phần nhờ vào dấu ấn khối u Mức độ đóng góp của dấu ấn khối u trong chẩn đoán còn phụ thuộc vào tính đặc hiệu của dấu ấn khối u đối với loại ung thư tương ứng Vì vậy cần chú ý một số các đặc điểm sau:

Dấu ấn khối u âm tính không có nghĩa là không bị ung thư Có những u lành tính hay những bệnh không phải ung thư cũng có dấu ấn khối u tăng, vì vậy việc chẩn đoán ung thư dựa vào dấu ấn khối u cần phải thận trọng, cần kết hợp thêm với lâm sàng, và các xét nghiệm khác Nhiều dấu ấn khối u dương tính đối với nhiều dạng ung thư khác nhau, cho nên một loại ung thư

có thể sử dụng nhiều dấu ấn khối u khác nhau

Dấu ấn khối u rất đa dạng, có thể là kháng nguyên ung thư (CEA, AFP,

CA 15.3, CA125, CA 19.9, ), hormon (Calcitocin, hCG, ), enzym, cytoxin, phân tử truyền tín hiệu (RAS, MYC, ), p53

1.3.2 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật di truyền phân tử

Nhiều tác giả ở nhiều trung tâm di truyền khác nhau đã ứng dụng các kỹ thuật di truyền phân tử để khảo sát các đột biến gen và những thay đổi của biểu hiện gen với các kỹ thuật PCR, RT – PCR, Real – time PCR, kỹ thuật phát hiện đa hình đơn nucleotid SNP, kỹ thuật giải trình tự Tương tự, trong carcinôm tuyến vú, nếu cùng không được điều trị hóa chất, bệnh nhân có

28

mang đột biến của gen BRCA 1 có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân không có đột biến Đột biến gen BRCA 1 còn giúp dự báo khả năng tái phát và tử vong

ở bệnh nhân ung thư buồng trứng

1.4 Tổng quan về carcinôm tuyến ĐTT

1.4.1.2 Thể di truyền

Chiếm khoảng ít hơn 10% các bệnh nhân carcinôm tuyến ĐTT, bao gồm hội chứng đa polyp đại tràng và hội chứng không đa polyp đại tràng Hội chứng đa polyp được phân chia thành đa polyp tuyến gia đình (FAP) và hội chứng đa polyp dạng hamartôm Hội chứng không đa polyp gồm ung thư ĐTT không đa polyp di truyền (HNPCC - còn gọi là Hội chứng Lynch I) và hội chứng ung thư gia đình (còn gọi là Hội chứng Lynch II)

Hội chứng đa polyp tuyến gia đình di truyền gen trội, người bệnh có hàng trăm đến hàng ngàn polyp ở ĐT Mặc dù tỷ lệ chuyển thành carcinôm tuyến thấp, nhưng với số lượng polyp nhiều như thế gần như chắc chắn carcinôm tuyến sẽ xảy ra khi tuổi còn trẻ Hầu hết các trường hợp bệnh nhân đều có bệnh sử gia đình, chỉ 1/3 trường hợp bệnh phát hiện tình cờ Đột biến gen được xác nhận là đột biến mầm của gen APC [104], [110]

29

Carcinôm tuyến ĐTT không polyp tuyến di truyền: Bệnh nhân HNPCC

có vài polyp (không nhiều polyp như trong FAP) nhưng nguy cơ hóa ác rất cao và tiến triển nhanh, có lẽ do bắt đầu với đột biến gen MMR và dị hoán nhanh chóng khi có đột biến gen APC Thường thường, carcinôm tuyến ĐTT thể ngẫu nhiên phát triển trên một polyp sau 5 - 10 năm, còn ở bệnh nhân HNPCC thì xảy ra trong vòng 1 - 2 năm Đột biến dạng tế bào mầm của một trong sáu gen MMR được xác định là nguyên nhân sinh bệnh HNPCC có khuynh hướng ở ĐT bên phải và dường như có tiên lượng tốt hơn so với thể ngẫu nhiên [104], [110]

1.4.1.3 Thể có yếu tố gia đình

Chiếm khoảng 20-25% các bệnh nhân carcinôm tuyến ĐTT Đây là thể bệnh chưa được hiểu rõ nhất trong 3 thể Ở các gia đình có người bệnh, carcinôm tuyến ĐTT được phát hiện với tỷ lệ cao hơn hẳn so với thể ngẫu nhiên, nhưng nó không nằm trong thể di truyền

Gần đây, các biến đổi gen tinh vi không ảnh hưởng đến cấu trúc protein

đã được phát hiện là nguyên nhân của carcinôm tuyến ĐTT có yếu tố gia đình Các biến đổi tinh vi này nếu xảy ra thường xuyên trong dân số làm biến đổi rất ít trong các chuỗi nucleotid của gen mà không ảnh hưởng tới cấu trúc protein, được gọi là hiện tượng đa hình thái Các biến đổi này thường gặp hơn các đột biến gen nhưng thường không dẫn tới biểu hiện bệnh lâm sàng Ngày nay, một hiện tượng đa hình thái được tìm thấy ở codon 1307 của gen APC được xem là một đột biến bởi vì cuối cùng nó cũng tạo ra một cấu trúc protein bất thường, gọi là đột biến I1307K APC Đột biến này được tìm thấy trong 6% dân số Do thái bình thường và trong 28% dân số Do Thái có tiền sử gia đình bị carcinôm tuyến ĐTT [104], [110]

30

1.4.2 Các con đường đột biến gen dẫn tới carcinôm tuyến ĐTT

Sơ đồ 1.1: Những con đường biến đổi gen sinh ra carcinôm ĐTT

Nguồn: Neoplasms of the colon, rectum and anus (2007) [104].

Carcinôm tuyến ĐTT là một bệnh lý phức tạp về mặt di truyền học Có nhiều đột biến gen xảy ra trong quá trình hình thành và phát triển carcinôm tuyến ĐTT Giai đoạn khởi phát (từ lúc bắt đầu đột biến đầu tiên) gồm một phức hợp (chưa được biết rõ) Yếu tố môi trường và tính nhạy cảm của cá thể tác động lẫn nhau Các yếu tố môi trường chuyên biệt được xem là ảnh hưởng tới carcinôm tuyến ĐTT Ở các bệnh nhân carcinôm tuyến ĐTT thể di truyền, ảnh hưởng của yếu tố môi trường ít hơn so với đột biến gen Vì vậy, nguy cơ khởi phát carcinôm tuyến ĐTT thực chất cao hơn ở những người có yếu tố di truyền (100% bệnh nhân có hội chứng đa polyp tuyến gia đình và khoảng 85% bệnh nhân có HNPCC) [104]

Ngày nay người ta tin rằng đột biến khởi phát carcinôm tuyến ĐT được tìm thấy ở 1 trong 2 locus trên nhánh dài NST số 5 chứa gen APC liên quan trong hơn 70% các sang thương carcinôm tuyến Tùy thuộc vào loại gen bị

có liên quan đến con đường mất tính dị hợp tử gồm K-RAS, DCC, và p53

Mặc dù các đột biến gen thường xảy ra theo một chuỗi nối tiếp, nhưng không nhất thiết phải đột biến gen theo một thứ tự nào đó trong mỗi loại ung thư Sự tích tụ tổng thể các đột biến gen quan trọng hơn thứ tự các gen đột biến [104] Năm 1990, Feason và Vogelstein [94] đề xuất một chuỗi đột biến gen có trình tự rõ ràng từ tổn thương lành tính đến ung thư Họ mặc nhiên công nhận rằng carcinôm tuyến ĐTT phát triển là kết quả của đột biến tăng hoạt gen sinh ung kết hợp với đột biến bất hoạt gen ức chế khối u Ban đầu họ gợi ý là phải

có ít nhất 4 đến 5 gen bị đột biến nhưng nay họ tin rằng phải ít nhất 7 gen bị đột biến mới hình thành ung thư

Chuỗi đột biến gen được mô tả bởi Feason và Vogelstein [94] trong

carcinôm tuyến ĐTT (Sơ đồ 1.1, Hình 1.10 và 1.11) bắt đầu với đột biến gen

APC gây ra biến đổi từ biểu mô bình thường thành biểu mô tăng sản, sau đó phát triển thành u tuyến nhỏ có DNA giảm thiểu sự methyl hóa Đột biến kế

tiếp liên quan đến sự tăng hoạt gen sinh ung KRAS tạo nên u tuyến trung gian

Không như gen sinh ung, gen đè nén u hoạt động theo tính lặn, vì thế cả hai allel phải cùng bị đột biến hay mất tính dị hợp tử thì mới biểu hiện kiểu hình Thường thường gen DCC ở nhánh dài NST số 18 bị bất hoạt tiếp theo dẫn tới

sự phát triển u tuyến muộn với nghịch sản

32

Hình 1.10: Tiến trình phát triển carcinôm tuyến từ u tuyến thể hiện qua con

đường thứ nhất Nguồn: Neoplasms of the colon, rectum and anus (2007) [104].

Hình 1.11: Nhiều đột biến xuất hiện trong quá trình phát sinh carcinôm tuyến

đại tràng đa polyp biểu mô tuyến gia đình (FAP) Nguồn: Neoplasms of the colon, rectum and anus (2007) [104].

33

Đột biến gen cuối cùng được tìm thấy trong carcinôm tuyến ĐTT là đột

biến gen đè nén u p53 Gen p53 liên quan trong 50% các ung thư ở người và

70% carcinôm tuyến ĐTT Các đột biến gen tiếp theo cần thiết để ung thư

phát triển di căn đặc biệt là đột biến mất tính dị hợp tử của gen Nm23

Tiến trình sinh ung đa giai đoạn này được khám phá trong carcinôm

tuyến ĐTT thể di truyền và thể ngẫu nhiên Nhiều gen khác như MCC, TGF-,

Rb, và myc cũng tham gia trong quá trình sinh carcinôm tuyến ĐTT

1.4.2.2 Con đường thứ hai

Trong quá trình nhân đôi hoặc tái tổ hợp DNA có thể xảy ra các lỗi bắt cặp giữa các cặp base như A với C, G với T (thay vì A với T, G với C) Hệ thống sửa lỗi bắt cặp sai sẽ nhận ra và sửa lại cho đúng

Đột biến gen sửa lỗi bắt cặp sai làm mất tính ổn định của bộ gen do tạo

ra các chuỗi lặp lại bất thường trong DNA, các chuỗi bất thường này có thể lặp lại từ nhiều lần đến hàng trăm lần Các bất thường tạo nên từ các chuỗi lặp lại này, gọi là sự mất ổn định trong các chuỗi lặp lại (MSI), được tích lũy trong bộ gen phối hợp với các đột biến gen khác dẫn đến ung thư Con đường này gọi là con đường sai lệch nhân đôi DNA, dẫn đến ung thư có biểu hiện sinh học hoàn toàn khác và liên quan đến khoảng 20% carcinôm ĐTT [104] Gen sửa lỗi bắt cặp sai bị đột biến dẫn đến việc tăng nguy cơ chuyển thành ác tính của tế bào do sự phá vỡ một hoặc nhiều chức năng chống ung thư của gen này Có khoảng 77% carcinôm tuyến ĐTT từ HNPCC đột biến theo con đường này so với 13% carcinôm tuyến ĐTT thể ngẫu nhiên

1.4.3 Đặc điểm của carcinôm tuyến ĐTT

Ung thư ĐTT là một trong những bệnh ác tính phổ biến nhất ở nhiều nước trên thế giới Xuất độ ung thư ĐTT thay đổi tùy theo điều kiện địa lý Trên toàn thế giới, ung thư ĐTT thường gặp ở các nước công nghiệp phát

34

triển (trừ Nhật Bản) Ước tính khoảng 150.000 trường hợp mới được chẩn đoán và khoảng 57.000 trường hợp tử vong ở Hoa Kỳ năm 1993 Tại Việt Nam, ung thư ĐTT là một trong những ung thư thường gặp nhất Theo ghi nhận ung thư quần thể của Bệnh viện Ung bướu năm 1995-1998, ung thư ĐTT đứng hàng thứ 3 ở nữ giới với xuất độ chuẩn là 9.0, một tỷ lệ rất đáng chú ý Ở nam giới, ung thư ĐTT cũng thường gặp vào hàng thứ 4 với ASR là 12,4 Ung thư ĐTT thường gặp ở nam hơn nữ với tỷ lệ nam /nữ: 1,4 Tần xuất ung thư ĐTT tăng dần theo tuổi ở người trên 50 tuổi Tại Hà Nội, ung thư ĐTT đứng hàng thứ 4, với nam giới chiếm 13,9%, nữ giới chiếm 10,1% (năm 2001-2004, Nguyễn Bá Đức và cs [10]) Tại Tp HCM, loại ung thư này đứng hàng thứ 3, với nam giới chiếm 15,2%, nữ giới là 8,3% (năm 2001-2004, Nguyễn Chấn Hùng và cs [15]) Nhiều yếu tố liên quan đến sự phát triển của ung thư ĐTT gồm: dinh dưỡng, di truyền, môi trường, thuốc và các yếu tố giải phẫu

Các yếu tố tiên lượng kinh điển gồm: kích thước, loại mô học, độ mô học, giai đoạn bệnh, mức độ xâm nhập của u trong vách ruột, tình trạng xâm nhập mạch máu, mạch lymphô, di căn hạch, di căn xa

1.4.4 Các xét nghiệm sàng lọc

Các xét nghiệm sàng lọc hiện có bao gồm: (1) các triệu chứng mới xuất hiện, (2) thăm khám trực tràng bằng ngón tay (DRE), (3) tìm máu ẩn trong phân (FOBT), (4) chẩn đoán hình ảnh: chụp X-quang đại tràng, nội soi đại tràng chậu hông hay toàn bộ đại tràng

1.4.4.1 Các triệu chứng mới xuất hiện

Đây là các triệu chứng nghi ngờ ung thư ĐTT, thường được sử dụng nhiều trên lâm sàng Các triệu chứng này bao gồm: đi cầu ra máu bầm đen, thay đổi thói quen đi cầu, đi cầu phân dẹt, đi cầu mót rặn, đau bụng và thiếu máu Tuy nhiên, không có triệu chứng nào chuyên biệt cho chẩn đoán ung thư

35

ĐTT Đôi khi các triệu chứng này được phát hiện, ung thư đã ở giai đoạn tiến triển và điều trị khó khăn Trong một số nghiên cứu, những người lớn hơn 40 tuổi có triệu chứng đi cầu ra máu, khi được nội soi đại tràng nếu phát hiện ung thư, thường ung thư còn ở thành đại tràng (Duke A và B)

1.4.4.2 Thăm khám trực tràng bằng ngón tay

Thăm khám cẩn thận trực tràng bằng ngón tay ở những bệnh nhân trên

50 tuổi để đánh giá xem có máu theo găng hay không Tuy nhiên, do độ nhạy không cao, nên biện pháp thăm khám này chỉ giúp phát hiện được 10% các trường hợp Thăm khám trực tràng bằng ngón tay thường được sử dụng kết hợp với các phương pháp khác, như tìm máu ẩn trong phân hay nội soi đại tràng chậu hông

1.4.4.3 Tìm máu ẩn trong phân

Hiện nay có 3 nhóm xét nghiệm chính để tìm máu ẩn trong phân, mỗi nhóm có một đặc tính khác nhau Nhóm đầu tiên là xét nghiệm guaiac tìm máu trong phân dựa trên nguyên lý hoạt động giả peroxidase của nhân heme dưới dạng tự do hay kết hợp với apoprotein (như haemoglobin, myoglobin và các cytochromes)

Nhóm xét nghiệm thứ hai để tìm máu ẩn trong phân là xét nghiệm hóa miễn dịch Xét nghiệm có tính chọn lọc và chuyên biệt cho globin của người,

kể cả các dạng thoái hóa trong giai đoạn sớm của globin

Nhóm xét nghiệm thứ ba, xét nghiệm heme-morphyrin, chuyên biệt để phát hiện di-carboxylic porphyrins, các heme còn nguyên và các sản phẩm thoái hóa của porphyrins phổ huỳnh quang giúp định lượng chính xác Tuy nhiên, xét nghiệm ít được sử dụng trong cộng đồng

Mỗi nhóm xét nghiệm có đặc tính riêng, độ nhạy và độ chuyên riêng, do

đó có ảnh hưởng đến số trường hợp phát hiện được

36

1.4.4.4 Nội soi đại tràng chậu hông

Lý do chính để sử dụng nội soi đại tràng chậu hông tầm soát là do carcinôm tuyến từ đại tràng chậu hông trở xuống chiếm 2/3 toàn bộ carcinôm tuyến ĐTT Ngoài ra, khi phát hiện các polyp chỉ điểm, ta có thể thực hiện nội soi toàn bộ đại tràng Khoảng 30% carcinôm tuyến đại tràng gần góc lách có các tổn thương chỉ điểm ở xa

Tại Hoa Kỳ và Vương quốc Anh, nội soi toàn bộ đại tràng được sử dụng nhiều hơn

Nội soi đại tràng chậu hông có thể được thực hiện sau khi thụt Fleet enema Khi sử dụng ống nội soi mềm thì khả năng thành công nhiều hơn Về lý thuyết, ống nội soi mềm giúp nhìn được cả đại tràng xuống và đại tràng góc lách Trong một phân tích gộp, 14 nghiên cứu sử dụng nội soi đại tràng chậu hông bằng ống soi mềm để sàng lọc cho 11.000 cá thể, phát hiện được 33 trường hợp carcinôm tuyến, trong đó có 24 trường hợp là ở giai đoạn còn khu trú

1.4.4.5 Nội soi toàn bộ đại tràng

Nội soi toàn bộ đại tràng được xem như là “tiêu chuẩn vàng” để sàng lọc carcinôm tuyến ĐTT trong những cá thể có nguy cơ cao; trong những cá thể có nguy cơ vừa hay thấp thì giá trị của nội soi toàn bộ đại tràng còn chưa rõ ràng Tuy nhiên, cần phải thụt tháo cho sạch ruột và bất tiện cho bệnh nhân, nhất là khi sử dụng để sàng lọc thì mức độ tuân thủ lại không cao Một số điều đáng quan tâm khác là giá thành cao, có thể gây biến chứng thủng đại tràng

và tử vong

Ngoài ra cần có trang thiết bị đầy đủ, khả năng thuyết phục để bệnh nhân chịu đến để nội soi là không cao

37

1.4.4.6 Chụp đối quang kép đại tràng

Chụp đối quang kép đại tràng (DCBE) cần phải thụt tháo đại tràng thật sạch để có thể phát hiện các thương tổn nhỏ như polyps Phương pháp này tuy

ít xâm hại hơn nội soi đại tràng, nhưng vẫn có nguy cơ thủng đại tràng Chụp đối quang kép có thể phát hiện được 90% các trường hợp carcinôm tuyến đại tràng và 80% các trường hợp polyp đại tràng có kích thước > 1cm Tuy nhiên, phương pháp có thể bỏ sót các polyp đại tràng kích thước nhỏ, dù ít hơn so với nội soi đại tràng Giá thành và tiếp xúc với tia là vấn đề cần phải quan tâm khi chụp đối quan kép nghi ngờ có sang thương Chỉ định nội soi đại tràng và sinh thiết là cần thiết để xác định chẩn đoán Vai trò của chụp đối quang kép trong sàng lọc cho cộng đồng vẫn còn chưa rõ ràng Tuy nhiên, trong nhiều nghiên cứu, phương pháp chẩn đoán hình ảnh này được kết hợp với nhiều phương pháp khác

1.4.4.7 Các chiến lược sàng lọc carcinôm tuyến ĐTT trong dân số

Phân nhóm dân số thành các nhóm có nguy cơ khác nhau, từ thấp, trung bình đến cao, theo tiền sử gia đình về carcinôm tuyến ĐTT, hay các bệnh có nguy cơ carcinôm tuyến ĐTT (ví dụ: viêm loét đại tràng, đa polyp tuyến đại tràng có tính chất gia đình FAP, HNPCC có thể giúp tập trung sàng lọc trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao nhất Tuy nhiên, chúng ta không tập trung vào sàng lọc cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình vì nhóm này chiếm

tỷ lệ khá cao

Một điều đương nhiên là cần phải giới hạn độ tuổi các cá thể được kiểm tra, sàng lọc Tại Singapore, vấn đề tiền sử gia đình không có ý nghĩa trong tầm soát Cũng như tại các nước phương Tây, tần xuất hiện mắc tăng cao từ

50 tuổi, cao nhất là những năm cuối 50 và 60 tuổi, và từ đó không tăng nữa cho đến tuổi 80 Do đó, các chương trình tầm soát nên nhắm vào các cá thể từ

50 tuổi trở lên

38

Việc chọn lựa các xét nghiệm sàng lọc đầu tiên vẫn còn ý kiến khác nhau Chỉ định sàng lọc trước tiên là dựa vào các lợi điểm là tăng thêm thời gian và tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân sau khi chẩn đoán và điều trị Xét nghiệm sàng lọc giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm hơn cũng là ủng hộ cho tiến hành các chương trình sàng lọc Trong nhiều nghiên cứu sàng lọc mẫu lớn, người ta nhận thấy có sự tương ứng giữa phát hiện sớm và thời gian sống thêm

Chỉ định thực hiện xét nghiệm sàng lọc và cắt polyp, đặc biệt trong các trường hợp polyp có nguy cơ cao (số lượng > 3, kích thước > 1cm và nghịch sản nặng) Xét nghiệm sàng lọc và cắt polyp trong các trường hợp này giúp làm tăng khả năng sống còn Chỉ định tuyệt đối cắt polyp trong nghiên cứu Polyp Quốc gia tại Hoa Kỳ đã làm giảm tần xuất mới mắc của carcinôm tuyến ĐTT trong những năm gần đây

Trong thực hành, mức độ tuân thủ và độ nhạy của phương tiện sàng lọc

có liên quan chặt chẽ với nhau Phương tiện có độ nhạy càng cao, thì mức độ tuân thủ càng kém Mức độ tuân thủ còn phụ thuộc vào mức độ văn hóa – xã hội Mức độ tuân thủ thực hiện xét nghiệm sàng lọc còn phụ thuộc quy định của từng quốc gia Ví dụ FOBT tại Nhật năm 1992 hay khi các phương tiện sàng lọc có trong các chương trình sàng lọc của các quốc gia như Hoa Kỳ và Đức Tại Hoa Kỳ, kể từ năm 1997 trở đi đã thực hiện nội soi đại tràng chậu hông và FOBT cho những người trên 50 tuổi Tuy nhiên, chỉ có < 30% cá thể thuộc tiêu chí để đưa vào chương trình sàng lọc tuân thủ tham gia chương trình Phương pháp sàng lọc được sử dụng cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ của các cá thể

Thời gian để thực hiện các xét nghiệm sàng lọc là một vấn đề cần quan tâm vì giá thành của xét nghiệm và hiệu quả kinh tế Trong thử nghiệm Minnesota, nhóm thực hiện FOBT hàng năm phát hiện nhiều trường hợp

39

carcinôm tuyến ĐTT hơn nhóm thực hiện FOBT hai năm một lần Nhóm thực hiện FOBT 3 lần có kết quả tốt hơn nhóm thực hiện một lần, tùy độ chuyên giải khi sử dụng xét nghiệm guaiac Các xét nghiệm hóa miễn dịch đặc hiệu cho haemoglobin ở người chỉ cần thực hiện một xét nghiệm hay hai xét nghiệm khác nhau từ 1 – 2 năm Nội soi đại tràng trong 5 năm kế tiếp giúp hạ thấp tần xuất mới mắc và do tỷ lệ carcinôm tuyến đại tràng cao ở bệnh nhân

có polyp nên cần thiết phải tiến hành nội soi đại tràng trong 10 năm sau đó để giảm bớt tỷ lệ tử vong Nội soi đại tràng có chỉ điểm cho bệnh nhân có và không có polyp giúp phát hiện sớm carcinôm tuyến ĐTT Những người có polyp nên khảo sát hàng năm cho đến khi nào không còn polyp trong đại tràng nữa, và sau đó nội soi lại sau 3 – 5 năm Như vậy, chiến lược nội soi 10 năm hiệu quả hơn chiến lược thực hiện FOBT hàng năm Thực hiện như vậy

sẽ tiết kiệm về nhân lực và tài nguyên để theo dõi và lặp đi lặp lại các xét nghiệm để sàng lọc cho dân số Chi phí tổng cộng để phòng ngừa một trường hợp tử vong được tính để đánh giá hiệu quả về kinh tế Ngoài ra, không chỉ là chi phí để thực hiện xét nghiệm, mà còn các chi phí cho nhân lực trong chuyển giao và phát triển các kit xét nghiệm Chi phí để điều trị các biến chứng của thủng và xuất huyết đại tràng sau cắt polyp cũng nên tính vào hiệu quả kinh tế Do đó, có nhu cầu cấp thiết để thực hiện các thử nghiệm có đối chứng phân phối ngẫu nhiên trong dân số nhằm lượng giá các phương pháp khác nhau làm giảm tỷ lệ tử vong và hiệu quả kinh tế, đặc biệt tùy theo từng quốc gia, phụ thuộc vào giá thành và các tài nguyên

1.5 Tổng quan về carcinôm tuyến vú

1.5.1 Những nét đặc trưng của carcinôm tuyến vú

1.5.1.1 Tần xuất

Carcinôm tuyến vú thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 1/200 Tính chung trên toàn thế giới, carcinôm tuyến vú chiếm tỷ lệ khoảng 26%, cao nhất