Khảo sát tần suất dị tật tim thai nhi ở các bà mẹ có tuổi thai từ 16 - 24 tuần

Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mục tiêu tổng quát: - Xác định tần suất dị tật tim thai nhi của các bà mẹ sống tại thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5/2007 đến tháng 5/2010 2. Mục tiêu chuyên biệt: - Xác định tỉ lệ dị tật tim thai nhi - Mô tả các thông số siêu âm tim thai bình thường trong tuổi thai 16-28 tuần. - Phân loại các dị tật tim được tìm thấy. - Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu siêu âm tim thai trong chẩn đoán các dị tật tim thai Đề tài Khảo sát tần suất dị tật tim thai nhi ở các bà mẹ có tuổi thai từ 16 24 tuần

BỘ Y TẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ

KHẢO SÁT TẦN SUẤT DỊ TẬT TIM THAI NHI

Ở CÁC BÀ MẸ TUỔI THAI TỪ 16-24 TUẦN

Chủ nhiệm đề tài : PHẠM NGUYỄN VINH

PHẠM VIỆT THANH

Cơ quan chủ trì đề tài : Đại học Y Dược TP HCM

8757

Hà Nội - 2011

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 : Rối loạn nhiễm sắc thể và dị tật tim bẩm sinh

Bảng 1.2 : Những yếu tố môi trường và dị tật tim bẩm sinh

Bảng 1.3 : Các dạng và tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh ở người

Bảng 1.4 : Tần suất và khả năng sống còn một số bệnh tim bẩm sinh

Bảng 1.5 : Những chỉ định thực hiện siêu âm tim thai

Bảng 3.1 : Tóm tắt các thông số trên 2643 thai nhi khi siêu âm tim thai Bảng 4.1 : Tỷ lệ dị tật tim qua các nghiên cứu siêu âm tim thai

Bảng 4.2 : Tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh trên trẻ sinh sống

Bảng 4.3 : Độ nhạy các nghiên cứu tầm soát dị tật tim bằng mặt cắt 4 buồng

và mặt cắt “cơ bản mở rộng”

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đố 1.1 : Tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh qua 62 nghiên cứu Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi mẹ mang thai

Biểu đồ 3.2 : Phân bố tuổi thai

Biểu đồ 3.3 : Tương quan kích thước nhĩ trái theo tuổi thai Biểu đồ 3.4 : Tương quan kích thước nhĩ phải theo tuổi thai Biểu đồ 3.5 : Kích thước vòng van 2 lá theo tuổi thai

Biểu đồ 3.6 : Kích thước vòng van 3 lá theo tuổi thai

Biểu đồ 3.7 : Kích thước vòng van ĐMC theo tuổi thai Biểu đồ 3.8 : Kích thước vòng van ĐMP theo tuổi thai Biểu đồ 3.9 : Kích thước eo ĐMC theo tuổi thai

Biểu đồ 4.1 : Tỷ lệ phần trăm bệnh chẩn đoán trước sinh Biểu đồ 4.2 : Tỷ lệ bệnh tim sau sinh

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 : Máy siêu âm 4D hiệu Voluson 730 Pro của hãng CE Hình 2.2 : Máy siêu âm Philips Envisor C

MỤC LỤC

Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.3 Tần suất và những yếu tố nguy cơ gây dị tật tim 5

1.7 Các nghiên cứu tương tự đã thực hiện tại Việt Nam 15

và trên thế giới 1.8 Lý do mở rộng đối tượng nghiên cứu từ 16-24 tuần lên 16

16-28 tuần

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.3 Dân số nghiên cứu 17 2.4 Phương pháp chọn mẫu 17

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.6 Thiết bị nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 41 4.1 Tỉ lệ dị tật tim thai nhi của các bà mẹ sống tại TP HCM 41

đến siêu âm tim thai tại Viện Tim

4.2 Tỉ lệ dị tật tim/trẻ sinh sống 43

4.3 Phân loại các dị tật được chẩn đoán 48

4.4 Xác định độ chính xác của siêu âm tim thai trong chẩn đoán 50

dị tật tim trước sinh có so sánh với sau sinh

4.5 Xác định một số đặc điểm lúc siêu âm tim thai 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật bẩm sinh tim chiếm một tỉ lệ lớn trong nhóm dị tật bẩm sinh khoảng từ 2% đến 3% ở trẻ nhũ nhi[35] Nhiều số liệu khác nhau cho rằng tần suất dị tật bẩm sinh tim là từ 8/1000 đến 9/1000, và có nhiều tác giả đồng tình rằng tỉ lệ này là quá thấp[36]. Trong đó chiếm khoảng phân nửa các ca dị tật bẩm sinh có biểu hiện nhẹ hoặc có thể cứu chữa dễ dàng bằng phẫu thuật tim Đối với những trẻ chết vì dị tật bẩm sinh thì có đến 35% trẻ có liên quan đến bất thường tim Do đó, dị tật bẩm sinh tim vẫn là một nguyên nhân quan trọng trong tử vong trẻ em Ngoài ra, những bất thường của hệ tim mạch đều có liên quan đến những bất thường của những hệ khác đặc biệt là rối loạn nhiễm sắc thể[41] như 50% khuyết vách nhĩ thất kèm tam bội 21

Nguyên nhân của dị tật bẩm sinh hệ tim mạch đến nay vẫn chưa được hiểu biết rộng rãi nên việc ngăn ngừa tiên phát vẫn chưa thể thực hiện được

Vì vậy khám trước sanh và những biện pháp xử lý sản khoa sau đó đóng vai trò rất quan trọng mà một bác sĩ sản khoa có thể thực hiện được[28].

Hiện nay hầu hết những trẻ sinh sống có dị tật bẩm sinh tim đều có thể phát hiện bằng siêu âm, nhưng lại không được chẩn đoán trước sanh Vào năm 1980, Allan cùng cộng sự cũng đã mô tả từng bước có hệ thống việc kiểm tra tim thai với máy siêu âm hai chiều[12]. Kinh nghiệm của những người siêu âm sản khoa cùng với sự phát triển của máy siêu âm ngày nay cho phép kiểm tra một cách chi tiết hơn tim thai nhi Sự chính xác của siêu âm tim trong việc chẩn đoán chủ yếu vào tam cá nguyệt thứ hai và hiện nay, người ta

đã có khuynh hướng kiểm tra những bất thường của cấu trúc tim thai ở những tuổi thai nhỏ hơn Tuy nhiên, việc xác định chính xác những bất thường cấu trúc tim chỉ có thể được công nhận bằng việc phẫu thuật tim hoặc siêu âm lại sau sanh

Ở nhiều nước trên thế giới, siêu âm kiểm tra thai vào tam cá nguyệt thứ hai để tìm kiếm những bất thường của cấu trúc thai nhi được xem như là một công việc chăm sóc thai định kì Và đã có nhiều báo cáo khác nhau về sự chính xác của siêu âm chẩn đoán dị tật tim thai trước sanh

Đối với những người mẹ có nguy cơ cao, dễ sinh con có dị tật bẩm sinh tim thường được quan tâm phát hiện Tuy nhiên, phần lớn các bé có dị tật bẩm sinh tim được sinh ra từ mẹ có những yếu tố nguy cơ thấp hoặc không có nguy cơ vì vậy chúng ta không thể phát hiện hết các trường hợp dị tật trừ khi

có sự sàng lọc rộng rãi trong cộng đồng dù người mẹ mang thai đó có yếu tố nguy cơ hay không Cho đến nay ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức về tỉ lệ dị tật tim trong dân số là bao nhiêu

Vì vậy mục đích của nghiên cứu này là muốn xác định tỉ lệ dị tật tim thai ở trong cộng đồng dân thành phố Hồ Chí Minh bao gồm cả những bà mẹ

có nguy cơ hay không có nguy cơ Ngoài ra nghiên cứu còn nhằm mô tả cá đặc điểm trên siêu âm tim thai, đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của việc siêu

âm tiền sanh chẩn đoán dị tật tim bằng cách so sánh với thăm khám và siêu

âm bé lại sau sanh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mục tiêu tổng quát:

- Xác định tần suất dị tật tim thai nhi của các bà mẹ sống tại thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5/2007 đến tháng 5/2010

2 Mục tiêu chuyên biệt:

- Xác định tỉ lệ dị tật tim thai nhi

- Mô tả các thông số siêu âm tim thai bình thường trong tuổi thai 16-28 tuần

- Phân loại các dị tật tim được tìm thấy

- Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu siêu âm tim thai trong chẩn đoán các dị tật tim thai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊ TẬT TIM :

Dị tật bẩm sinh là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra tử vong chu sinh và tử vong sơ sinh cao Việc nhận biết càng sớm những dị tật thì càng giúp giảm những tử vong và tình trạng mắc những bệnh không thể chữa lành sau sanh Do đó công việc phát hiện sớm một trường hợp có dị tật tim bẩm sinh thì hết sức quan trọng cho gia đình và xã hội Tại Việt Nam đã

có 1 số công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh như : xây dựng tiêu chuẩn chỉ định mổ tim bẩm sinh, chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật tứ chứng Fallot (3,4)

1.2 SỰ HÌNH THÀNH QUẢ TIM TRONG THAI [28,29]:

Hệ tim mạch là cơ quan trong phôi thai hoạt động sớm nhất, máu bắt đầu lưu thông ở cuối tuần thứ ba Trong qua trình tạo phôi vị, trung bì bên phát triển hướng về phía đầu phôi, phía trước tấm dây sống tạo thành diện sinh tim có hình cung Sau đó, diện sinh tim tách thành hai lá là lá thành và lá tạng, tạo thành khoang ngoài màng tim, thông nối với khoang ngoài phôi Do kích thích của nội bì bên dưới, các tế bào của lá tạng sinh sản nhanh chóng tạo thành dây sau đó tạo lòng để thành hai cặp ống tim nội mô nằm riêng rẽ ở hai bìa của phôi Nhờ quá trình khép mình của phôi (đầu gập vào thân một góc 180 độ quanh trục phải- trái) mà diện tim lúc đầu ở phía trước trở thành phía sau của tấm trước dây sống Như vậy lúc này tim là một ống thẳng, và khoảng cuối tuần thứ 4, ống tim gồm 5 đoạn: hành động mạch chủ, hành tim, tâm thất nguyên thuỷ, tâm nhĩ nguyên thuỷ và xoang tĩnh mạch

Để có hình dáng của tim trong tương lai, ống tim trải qua 3 quá trình chính:

a Phát triển chiều dài và sau đó gấp khúc: nhờ quá trình này nên hành tim

và tâm thất di chuyển dần về phía bụng – đuôi và hơi lệch sang phải, ngược lại tâm nhĩ nguyên thuỷ và xoang tĩnh mạch lại di chuyển về hướng lưng – đầu và hơi lệch trái

b Phát triển không đồng đều các buồng tim

c Ngăn các buồng tim: quá trình ngăn ống nhĩ thất chung vào cuối tuần thứ tư, trong lòng ống nhĩ thất xuất hiện một vách ngăn chia ống nhĩ thất thành hai buồng trái và phải Quá trình ngăn buồng nhĩ gồm có hai bước là hình thành vách nguyên phát và vách thứ phát Vách nguyên phát tiếp tục thoái hoá phần trên cao để lại phần dưới và trở thành van

lỗ bầu dục Quá trình ngăn buồng thất tạo thành tâm thất phải và tâm thất trái bởi vách liên thất Quá trình ngăn hành động mạch chủ mục đích để tạo ra hai ống động mạch , trong đó ống bên phải (động mach phổi) thông với hành tim (thất phải) và ống bên trái thông với tâm thất nguyên thuỷ (thất trái)

Sự phát triển bất thường của tim là do quá trình gấp khúc dấn đến tim lệch phải, tim lạc chỗ… và nếu do quá trình ngăn buồng tim thì sẽ gay ra tật còn lỗ bầu dục, tật thông liên thất, tật thông liên nhĩ, tứ chứng Fallot…

1.3 TẦN SUẤT VÀ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY DỊ TẬT TIM:

Đến nay thì tần suất mắc bệnh tim bẩm sinh vẫn chưa dễ dàng xác định

Có một vài bệnh có thể là những bệnh tim thông thường như van ĐMC hai mảnh hoặc sa van hai lá nhưng không thể chẩn đoán sớm cho đến khi sinh ra hoặc trẻ lớn lên Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tần suất dị tật trung bình từ 8 đến

9 phần ngàn và có nhiều tác giả cho rằng tần suất này là quá thấp (Biểu đồ

1.1) Trong đó thì những bệnh như thông liên thất, tứ chứng Fallot, còn ống động mạch, hẹp ĐMP là những dị tật thường gặp nhất (Bảng 1.3)

Dị tật tim rất thường gặp, chiếm khoảng 25 % tổng số các dị tật bẩm sinh Hầu hết các dị tật có nguyên nhân đa yếu tố, có nghĩa là vừa do môi trường vừa do di truyền Từ 4 đến 5% những dị tật tim bẩm sinh là do bất thường nhiễm sắc thể mà thường gặp nhất là tam bội 21(Bảng 1.1) Tần suất

dị tật tim bẩm sinh liên quan đến rối loạn nhiễm sác thể sẽ cao hơn nếu những

dị tật đó được phát hiện trong tử cung Và từ 1% đến 2% các bệnh nhân thì do yếu tố môi trường gây ra những bất thường tim (Bảng 1.2) Tuy nhiên thì cần nhiều nghiên cứu với quy mô lớn hơn nữa để xác định những điều này

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ BTBS qua 62 nghiên cứu (Hoffman, J Am Coll Cardiol 2002;39:1890 –900)[36]

Bảng 1-1: Rối loạn nhiễm sắc thể và dị tật tim bẩm sinh [21]

Rối loạn

nhiễm sắc thể

Tỉ lệ mắc dị tật tim (%)

Những dị tật tim thường gặp

TLT, TLN Nhân đôi

Bệnh tim bẩm sinh/ 1000 trẻ ra đời còn sống

50 Thấp

25

TLT TLT+, Hẹp eo ĐMC, CÔĐM, TLN, Hẹp ĐMC, không MNT

HLTMPBTTP, Fallot Một NST

60

50

10 Thấp Cao

TLN TLT, CÔĐM, Hẹp nhánh ĐMP, Hẹp ĐMC, KLVBL, TLN, Hẹp eo ĐMC, Fallot

Đa dạng TLT, CÔĐM, Hẹp ĐMP

KNT: kênh nhĩ thất; TLT: thông liên thất; TLN: thông liên nhĩ; CÔĐM: còn ống động mạch; ĐMC: động mạch chủ; ĐMP: động mạch phổi; HLTMPBTTP: hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường toàn phần; KLVBL: không lỗ van ba lá; TCĐM: thân chung động mạch; MNT: màng ngoài tim

Bảng 1-2: Những yếu tố môi trường và dị tật tim bẩm sinh [38]

Yếu tố môi trường Tỉ lệ mắc dị tật tim

(%)

Những dị tật tim thường gặp

Mẹ sử dụng rượu >35 TLT, TLN, Fallot

Thuốc

Amphetamines 5-10 CÔĐM, TLT, CVĐĐM

Phenytoin 2-3 Hẹp ĐMC, Hẹp ĐMP, CÔĐM Trimethadione 15-30 CVĐĐM, Fallot, TSTT

CVĐĐM, Hẹp eo ĐMC Nhiễm Rubella

Hoffman JIE, Epidemiology of congenital heart disease: etiology,

pathogenesis, and incidence in Fetal cardiology, 2 nd ed Informa Healthcare USA, 2009; 659-9

Bảng 1.3 : Các dạng và tỉ lệ bệnh tim bẩm sinh ở người [37]

Bảng 1-4: Tần suất và khả năng sống còn một số bệnh tim bẩm sinh[6]:

(Theo Phạm Nguyễn Vinh, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch ấn bản 2,2003, NXB Y học, trang 320)

Bệnh tim bẩm sinh thường gặp dù không phẫu thuật thường sống đến tuổi trưởng thành

• Van ĐMC 2 mảnh

• Hẹp eo ĐMC

• Thông liên nhĩ lỗ thứ phát

• Còn ống động mạch Bệnh tim bẩm sinh ít gặp không phẫu thuật thường sống đến tuổi

trưởng thành

• Đảo ngược phủ tạng kèm tim bên phải

• Phủ tạng ở vị trí bình thường kem tim bên phải

• Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh

• Thông liên thất lỗ lớn

• Tứ chứng Fallot

• Hoán vị đại động mạch

Bảng 1-5: Những chỉ định thực hiện siêu âm tim thai [28,29]

Những chỉ định có liên quan đến thai phụ và gia đình

Gia đình có tiền căn bị bệnh tim bẩm sinh Tiền sử có tiếp xúc với chất gây quái thai

Mẹ bị tiểu đường

Mẹ sử dụng thuốc trong suốt thai kỳ

Mẹ nhiễm siêu vi, Rubella

1.4 NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN:

Ngày này cùng với những kỹ thuật tiến bộ cũng như khả năng chẩn đoán của những bác sĩ lâm sàng thì việc chẩn đoán xác định dị tật tim bẩm sinh sẽ dễ dàng hơn với những phưong pháp sau:

• Thông tim

• MRI

• Siêu âm tim

Trong nghiên cứu này chúng tôi đặc biệt quan tâm đến siêu âm tim thai trong việc chẩn đoán dị tật tim Kleinert cùng cộng sự lần đầu tiên đã chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh Vào năm 1980 Allan cùng cộng sự đã mô tả một

siêu âm có độ phân giải cao, có mode-M, mode-B và bản đồ dòng chảy Doppler màu đã dần dần có thể cung cấp những thông tin về nhịp tim, về cấu trúc bất thường tim một cách chính xác cho những nhà lâm sàng và làm tăng thêm khả năng chẩn đoán Trong tương lai thì kết quả thu được từ thành tựu trên có thể cho phép có thể phẫu thuật tim sớm hay là can thiệp ngay trong bào thai

Vì tim thai nhỏ, nhịp đập qua nhanh và thường hay di động trong buồng

tử cung nên việc khảo sát một tim thai đòi hỏi nhiều kinh nghiệm, do đó việc đưa ra những bước để phân tích tim thai rất cần thiết Yagel và cộng sự (54)

đã đồng thuận đưa ra những bước phân tích tối thiểu như sau:

a Vị trí tim trong cơ thể thai nhi và nhịp tim thai

1.5 MỘT SỐ MẶT CẮT TRONG QUÁ TRÌNH KHẢO SÁT TIM THAI NHI TRÊN SIÊU ÂM

1.5.1 Mặt cắt bốn buồng tim: di chuyển đầu dò ngang thành bụng

mẹ sao cho sóng siêu âm thẳng góc với vách liên thất Quan sát:

- Hai thất và 2 nhĩ bằng nhau

- Van bầu dục di động và nằm trong nhĩ trái

- Thất phải: có dải cơ điều hòa ở mỏm tim

- Van 3 lá đóng thấp hơn van 2 lá

- TM phổi đổ vào nhĩ trái

- Vách liên thất và liên nhĩ nguyên vẹn

- Trục tim tạo góc 45o với vách liên thất

1.5.2 Mặt cắt hai buồng thoát: Quan sát:

- Động mạch chủ lên và động mạch phổi bắt chéo nhau tại nơi

thoát

- Van Động mạch chủ bằng van động mạch phổi

- Từ cung động mạch chủ xuất phát thân cánh tay đầu, cảnh chung trái và dưới đòn trái

- Động mạch phổi phải nằm dưới và vuông góc với động mạch chủ

- Đường thoát thất (T) tạo góc 45 độ với vách liên thất và 45 độ

với đường thoát thất (P)

- Vách liên thất phần màng liên tục với động mạch chủ lên

- Từ mặt cắt đường thoát thất (T), dịch chuyển đầu dò về phía thành ngực trước sẽ thấy đường thoát thất (P) Không thấy động mạch phổi phân nhánh ở mặt cắt này

1.5.3 Mặt cắt dọc cung động mạch chủ: từ mặt cắt bốn buồng

với vách liên thất vuông góc với sóng siêu âm kéo lên về phía đầu thai nhi tìm động mạch chủ, từ đó xoay đầu dò 90 độ

1.5.4 Mặt cắt dọc ống động mạch: từ mặt cắt bốn buồng với

vách liên thất tạo góc 45 độ với sóng siêu âm kéo lên về phía đầu

sẽ thấy mặt cắt ngang ống động mạch, xoay đầu dò 90 độ

1.6 MỘT SỐ BẤT THƯỜNG TIM PHÁT HIỆN ĐƯỢC TRÊN SIÊU ÂM:

1.6.1 Bất thường tĩnh mạch – tâm nhĩ: Tĩnh mạch phổi đổ về bất

thường như xoang vành, TMC dưới, TMC trên, TM gan…Siêu âm: mặt cắt 4 buồng bất thường: tim phải lớn, nhĩ trái nhỏ, không thấy TM phổi

1.6.2 Bất thường tâm nhĩ- tâm thất:

*Kênh nhĩ thất toàn phần

- Khuyết ở phần dưới vách liên nhĩ và phần nhận vách liên thất

- Siêu âm: một bộ máy van nhĩ thất

*Kênh nhĩ thất bán phần

- Khuyết phần dưới vách liên nhĩ (tiên phát)

- Siêu âm: không thấy rõ vách liên nhĩ, tâm nhĩ chung

*Không lỗ van 3 lá (tricuspid atresia)

- Không có sự thông nối giữa nhĩ (P) và nhĩ (P), không thấy mở van

- Siêu âm: không thấy van 3 lá, TP nhỏ hoặc thoái triển Siêu âm Doppler không có dòng chảy qua van 3 lá

1.6.3 Bất thường tâm thất- đại động mạch

- Siêu âm: không có dòng thoát từ thất trái vào động mạch chủ thất

trái nhỏ, echo dày, co bóp kém

- Thường kèm bất thường nhiễm sắc thể

*Tứ chứng Fallot

- Gồm: động mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất, hẹp động mạch

phổi, phì đại thất phải

- Siêu âm: Mặt cắt 4 buồng: bình thường

Mặt cắt buồng thoát thất trái: lỗ thông liên thất và động mạch

d Thông liên thất phần phễu

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU TƯƠNG TỰ ĐÃ THỰC HIỆN TẠI

VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

Achiron & cs [11] tầm soát BTBS ở trung tâm y khoa tại Jerusalem

Nghiên cứu so sánh siêu âm tim thai “cơ bản mở rộng” với mặt cắt “cơ bản”

trong phát hiện dị tật tim Siêu âm tim cơ bản mở rộng phát hiện 86% (18/21)

BTBS nặng Rustico & cs [44] loại trừ các bệnh tim nhẹ ( TLT & TLN) trong

nghiên cứu 7025 sản phụ có nguy cơ thấp dị tật tim tầm soát lúc 20-22 tuần

Độ nhạy chẩn đoán dị tật tim là 61.3% Trong nghiên cứu của Kirk & Riggs

[39] tầm soát 5711 thai nhi bằng mặt cắt 4 buồng và 24 dị tật tim/51 ca được

phát hiện (47%)

1.8 Lý do mở rộng đối tượng nghiên cứu từ 16-24 tuần lên 16-28 tuần:

Mặc dù Allan [16] cho rằng thời điểm 18-24 tuần là lý tưởng nhất để siêu âm tim thai, nếu có chẩn đoán dị tật nặng thì có thể xử trí kịp thời trước 24 tuần,

là tuổi thai tối đa mà các nước phương Tây cho phép chấm dứt thai kỳ Lúc đầu chúng tôi dự định nghiên cứu trên nhóm thai phụ từ 16-24 tuần, có nghĩa bắt đầu từ đầu 3 tháng giữa thai kỳ, nhưng vì đa số thai phụ ở Việt Nam

không đi kiểm tra đúng định kỳ vào lúc 20-22 tuần, nên có một số không nhỏ

đi kiểm tra 3 tháng giữa sau 24 tuần Chúng tôi cần một lượng sản phụ khá lớn trong thời gian ngắn, nên mở rộng đến 28 tuần để đủ cỡ mẫu nghiên cứu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: nghiên cứu mô tả cắt ngang

Vậy N = 2489

Chúng tôi chọn cỡ mẫu là 2500 thai phụ

2.3 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU:

Dân số mục tiêu: Các bà mẹ mang thai từ 16 tuần đến 28 tuần của

thành phố Hồ Chí Minh

Dân số nghiên cứu: Các bà mẹ mang thai từ 16 tuần đến 28 tuần của

thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5/2007 đến tháng 5/2010 đến Viện Tim TP HCM để siêu âm tim thai

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU:

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thường trú và sẽ sanh con tại thành phố Hồ Chí Minh

- Tuổi thai từ 16 tuần đến 28 tuần (được xác định nhớ đúng kinh chót hoặc có siêu âm thai ba tháng đầu)

Tiêu chuẩn lọai trừ:

- Không thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

Cách chọn mẫu: Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ chọn tất cả các thai

phụ có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu vào tham gia nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu đến khi đủ số mẫu thì ngưng

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU:

Biến số nghiên cứu:

a Biến số về các yếu tố: địa chỉ, tuổi mẹ, PARA, tuổi thai

b Biến số về tiền căn: tiền căn sanh con dị tật của bản thân, của gia đình, tiền căn hút thuốc lá, uống rượu, tiền căn dùng thuốc, tiền căn mắc bệnh tim, tiền căn mắc các bệnh nội tiết của bản thân

c Các biến số trên siêu âm tim thai một bình diện, hai bình diện, doppler màu, doppler xung và doppler liên tục

d Biến số về chẩn đoán siêu âm sau sanh: bình thường, có dị tật tim

Phân loại các dị tật tim

Tiến trình thu thập số liệu:

a Tất cả các bà mẹ mang thai cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh đến siêu âm 3D sẽ được siêu âm Các thai nhi đều được siêu âm toàn bộ các cơ quan, và tình trạng nhau, ối Tim thai nhi sẽ được đánh giá dựa vào một số mặt cắt chuẩn như mặt cắt bốn buồng tim, mặt cắt hai buồng thoát, mặt cắt dọc cung động mạch chủ, mặt cắt dọc ống động mạch, đánh giá nhịp tim thai Mỗi thai phụ đều được khảo sát tim thai trong vòng 15 phút Những ca có dị tật tim phức tạp không thể mổ sau sinh sẽ được hội chẩn với bác sĩ tim mạch để có hướng

xử trí kịp thời

b Siêu âm lại sau sanh: các bé sau khi sanh sẽ được theo dõi siêu âm lại vào ngày 10 đến ngày 30 sau sanh bởi một bác sĩ chuyên ngành

tim mạch (Người bác sĩ này sẽ không được cung cấp bất kì thông tin nào về kết quả siêu âm tim thai trước sanh)

Cách thu thập số liệu:

a Thời gian tiến hành: từ tháng 5/2007 đến tháng 5/2010

b Nhân lực: Mỗi thai phụ sẽ được 2 bác sĩ, 1 bác sĩ chuyên ngành sản phụ khoa đã được đào tạo và có nhiều kinh nghiệm trong việc siêu

âm thai và 1 bác sĩ tim mạch có đào tạo và thực hành về siêu âm tim thai

c Phỏng vấn bằng bảng câu hỏi cho tất cả các thai phụ Bảng câu hỏi được xây dựng bằng những câu hỏi đóng và mở phù hợp để thu thập các thông tin của nghiên cứu Những thông tin này cùng với kết quả siêu âm, hình ảnh đi kèm được ghi chép lưu trữ cẩn thận, và xử lý mỗi tháng

2.6 THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU: Máy siêu âm 4D hiệu Voluson 730 Pro của hãng GE

Đầu dò rẻ quạt (Convex) 3,5MHz (BV Từ Dũ)

Và máy siêu âm 2D, Doppler màu hiệu Philips, Envisor C (Viện tim Tp.HCM) Đầu dò rẻ quạt 2-5MHz và đầu dò tim mạch 2-4MHz

Hình 2.2 Máy siêu âm Philips Envisor C

2.7 KỸ THUẬT SIÊU ÂM:

Thai phụ nằm ngửa, đầu hơi cao, hai chân duỗi thẳng, hai tay xuôi Bộc

lộ toàn bộ bụng và vùng trên khớp mu Phần da tiếp xúc với đầu dò siêu âm được bôi gel dẫn âm

Máy siêu âm và người làm siêu âm ở phía phải của thai phụ Cách cầm đầu dò siêu âm như kinh điển

a Đo trên siêu âm một bình diện (TM): bề dày các thành tim

b Đo trên siêu âm hai bình diện (2D): Tỉ lệ tim/ngực; vòng van hai lá,

ba lá, ĐMC, ĐMP; kích thước nhĩ trái, nhĩ phải

c Đo trên siêu âm doppler xung, liên tục, màu: vận tốc qua các van, đánh giá hở, hẹp van

d Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 5/2007 đđến tháng 5/2010 có 2634 thai phụ thường trú tại TP HCM đến siêu âm tim thai tại Viện Tim TP HCM qua sự giới thiệu của bác sĩ Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ và Bệnh viện Hùng Vương

Tuổi mẹ trung bình 29.7 + 5.4 (Biểu đồ 3.1)

Tuổi thai trung bình 21.8 + 1.6 (Biểu đồ 3.2)

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi mẹ mang thai

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi thai

Bảng 3.1: Tóm tắt các thông số trên 2634 thai nhi khi siêu âm tim thai:

Mô tả

Các chỉ số siêu âm tim

N

Tối thiểu Tối đa

Trung bình

Độ lệch chuẩn

LA: nhĩ trái; RA: nhĩ phải; AnM: vòng van 2 lá; AnT: vòng van 3 lá; RVw:

thành tự do thất phải; SIV: vách liên thất; LVw: thành sau thất trái; LVd:

đường kính thất trái tâm trương; LVs: đường kính thất trái tâm thu; RVd:

đường kính thất phải tâm trương; RVs: đường kính thất phải tâm thu; AnAo:

vòng van ĐMC; AnAP: vòng van ĐMP; Vmax: vận tốc tối đa qua van; M: hai

lá; T: bá lá; AP: động mạch phổi; Ao: động mạch chủ

Chỉ số tim/lồng ngực = 0.25 + 0.05

Tần số tim thai trung bình 151 + 9

Biểu đồ 3.3: Tương quan kích thước nhĩ trái theo tuổi thai

Biểu đồ 3.4: Tương quan kích thước nhĩ phải theo tuổi thai

Biểu đồ 3.5 Kích thước vòng van 2 lá theo tuổi thai

Biểu đồ 3.6: Kích thước vòng van 3 lá theo tuổi thai

Biểu đồ 3.7: Kích thước vòng van ĐMC theo tuổi thai

Biểu đồ 3.8: Kích thước vòng van ĐMP theo tuổi thai

Biểu đồ 3.9: Kích thước eo ĐMC theo tuổi thai

Phổ doppler qua các van, vận tốc tối đa:

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Biểu đồ 3.12: Kích thước nhĩ trái theo tuổi thai

Biểu đồ 3.13: Kích thước nhĩ phải theo tuổi thai