Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỷ thuật can thiệp nội mạch điều trị một số bệnh

Nhằm thống nhất chỉ định và kỹ thuật, tạo cơ sở cho việc nâng cao chất lượng can thiệp nội mạch điều trị các bệnh ngoài tim, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỹ thuật nội mạch điều trịmột số bệnh" Nhằm các mục tiêu : Phát triển kỹ thuật can thiệp nội mạch để điều trị các bệnh gây chảy máu nặng, khối u hoặc dị dạng mạch máu não ở các cơ quan sọ não, hô hấp, tiêu hoá và tử cung. TỔNG QUAN 6 I NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊPHÌNH MẠCH MÁU NÃO 6 I.1. LÞch sö nghiªn cøu chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ph×nh ®éng m¹ch n·o. I.2. Nh¾c l¹i s¬ l−îc gi¶i phÉu m¹ch cÊp m¸u cho n·o I.3. Ph×nh ®éng m¹ch n·o I.4 C¸c ®Æc ®iÓm ph×nh m¹ch n·o trªn th¨m kh¸m h×nh ¶nh vµ XN I.5 Các phương pháp điều trịphình mạch não vỡ 6 9 14 18 26 II NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊDỊDẠNG MẠCH MÁU NÃO 38 II.1. Lịch sửnghiên cứu vềdịdạng thông động- tĩnh mạch não 38 II.2. Sơlược vềhệtĩnh mạch (TM) não 40 II.3. Phân loại các dịdạng mạch trong não 41 II.4. Cấu tạo của một dịdạng thông động-tĩnh mạch não 42 II.5. Triệu chứng lâm sàng của dịdạng thông động-tĩnh mạch não 43 II.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 44 II.7. Hình ảnh chụp mạch của DDĐTMN 50 II.8. Điều trị51 III NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊHO MÁU 53 III.1. Các nghiên cứu vềchụp và gây tắc động mạch phếquản 53 III.2. Cơchếvà nguyên nhân của ho ra máu 55 III.3. Chẩn đoán và điều trịho ra máu 58 III.4. Giải phẫu động mạch gan 64 2 III.5. Phương pháp chụp và gây tắc động mạch phếquản 66 IV NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT MẠCH HÓA CHẤT ĐIỀU TRỤU GAN 70 IV.1. Tình hình nghiên cứu điều trịung thưgan bằng phương pháp nút hóa chất động mạch gan 70 IV.2. Sơlược giải phẫu động mạch gan 71 IV.3. Các biến đổi giải phẫu bệnh của mạch máu trong ung thưgan 72 IV.4. Các phương pháp điều trịung thưgan 73 IV.5. Điều trịung thưgan bằng nút hóa chất động mạch gan 78 V NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT TĨNH MẠCH CỬA TRONG CẮT GAN LỚN 82 V.1. Tình hình nghiên cứu can thiệp nút tĩnh mạch cửa trong cắt gan lớn 82 V.2. Đánh giá trước mổcắt gan lớn 83 V.3. Đo thểtích gan bằng chụp cắt lớp vi tính 86 V.4. Nút tĩnh mạch cửa đểphì đại gan 87 VI NGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA CHỦTRONG GAN (TIPS) ĐIỀU TRỊTĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 93 VI.1. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 93 VI.2. Đại cương vềxơgan 96 VI.3. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa 100 VI.4. Các biện pháp điều trịchảy máu đường tiêu hóa do vỡtĩnh mạch thực quản dạdày 103 VI.5. Phân lưu cửa-chủtrong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) 111 VII NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊU CƠTRƠN TỬCUNG 115 VII.1. Các nghiên cứu gây tắc mạch điều trịu cơtrơn tửcung 115 VII.2. Bệnh học u cơtrơn tửcung 118 VII.3. Điều trịUCTTC bằng phương pháp tắc mạch 126 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 131 I NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊPHÌNH MẠCH MÁU NÃO 131 3 I.1. Đối tượng nghiên cứu 131 I.2. Phương pháp nghiên cứu 132 II NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊDỊDẠNG MẠCH MÁU NÃO 140 II.1. Đối tượng nghiên cứu 140 II.2. Phương pháp nghiên cứu 141 III NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊHO MÁU 152 III.1. Đối tượng nghiên cứu 152 III.2. Nội dung nghiên cứu 153 III.3. Phương pháp nghiên cứu 153 III.4. Phương pháp đánh giá kết quả156 IV NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT MẠCH HÓA CHẤT ĐIỀU TRỤU GAN 158 IV.1. Đối tượng nghiên cứu 158 IV.2. Phương pháp nghiên cứu 160 V NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT TĨNH MẠCH CỬA TRONG CẮT GAN LỚN 166 V.1. Đối tượng nghiên cứu 166 V.2. Phương pháp nghiên cứu 166 VI NGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA CHỦTRONG GAN (TIPS) ĐIỀU TRỊTĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 177 VI.1. Đối tượng nghiên cứu 177 VI.2. Phương pháp nghiên cứu 178 VII NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊU CƠTRƠN TỬCUNG 181 VII.1. Đối tượng nghiên cứu 181 VII. Phương pháp nghiên cứu 182 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢNGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 191 I NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊPHÌNH MẠCH MÁU NÃO 191 I.1. Kết quảnghiên cứu 191 I.2. Bàn luận

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HỌC VIỆN QUÂN Y

CHƯƠNG TRÌNH KH&CN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC KC10/06-10

“NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ PHỤC VỤ BẢO VỆ, CHĂM SÓC VÀ NÂNG CAO SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG”

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỀ TÀI

Nghiªn cøu øng dông vµ ph¸t triÓn

kü thuËt can thiÖp néi m¹ch ®iÒu trÞ

I.1 Lịch sử nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phình động mạch não

I.2 Nhắc lại sơ l−ợc giải phẫu mạch cấp máu cho não

I.3 Phình động mạch não

I.4 Các đặc điểm phình mạch não trên thăm khám hình ảnh và XN

I.5 Cỏc phương phỏp điều trị phỡnh mạch nóo vỡ

II.1 Lịch sử nghiờn cứu về dị dạng thụng động- tĩnh mạch nóo 38

II.2 Sơ lược về hệ tĩnh mạch (TM) nóo 40

II.3 Phõn loại cỏc dị dạng mạch trong nóo 41

II.4 Cấu tạo của một dị dạng thụng động-tĩnh mạch nóo 42

II.5 Triệu chứng lõm sàng của dị dạng thụng động-tĩnh mạch nóo 43

II.6 Cỏc phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh 44

II.7 Hỡnh ảnh chụp mạch của DDĐTMN 50

III NGHIấN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HO MÁU 53

III.1 Cỏc nghiờn cứu về chụp và gõy tắc động mạch phế quản 53

III.2 Cơ chế và nguyờn nhõn của ho ra mỏu 55

III.3 Chẩn đoỏn và điều trị ho ra mỏu 58

III.4 Giải phẫu động mạch gan 64

III.5 Phương pháp chụp và gây tắc động mạch phế quản 66

IV NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT MẠCH HÓA CHẤT ĐIỀU TRỤ U

IV.2 Sơ lược giải phẫu động mạch gan 71

IV.3 Các biến đổi giải phẫu bệnh của mạch máu trong ung thư gan 72

IV.4 Các phương pháp điều trị ung thư gan 73

IV.5 Điều trị ung thư gan bằng nút hóa chất động mạch gan 78

V NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT TĨNH MẠCH CỬA TRONG CẮT

V.4 Nút tĩnh mạch cửa để phì đại gan 87

VI NGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA CHỦ TRONG GAN

(TIPS) ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

VI.5 Phân lưu cửa-chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) 111

VII NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ U CƠ TRƠN TỬ CUNG 115

VII.1 Các nghiên cứu gây tắc mạch điều trị u cơ trơn tử cung 115

VII.2 Bệnh học u cơ trơn tử cung 118

VII.3 Điều trị UCTTC bằng phương pháp tắc mạch 126

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 131

I NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH MẠCH MÁU

NÃO

131

I.1 Đối tượng nghiên cứu 131

II NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH

MÁU NÃO

140

III NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HO MÁU 152

III.4 Phương pháp đánh giá kết quả 156

IV NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT MẠCH HÓA CHẤT ĐIỀU TRỤ U

GAN

158

V NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NÚT TĨNH MẠCH CỬA TRONG CẮT

GAN LỚN

166

VI NGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA CHỦ TRONG GAN

(TIPS) ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

177

VII NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ U CƠ TRƠN TỬ CUNG 181

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 191

I NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH MẠCH MÁU

NÃO

191

I.2 Bàn luận 206

II NGHIÊN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH

MÁU NÃO

220

II.2 Bàn luận 233 III NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HO MÁU 256

VI NGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA CHỦ TRONG GAN

(TIPS) ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

317

VI.1 Đặc điểm lâm sàng 317

VI.2 Thực hiện kỹ thuật và theo dõi sau can thiệp 319

VI.3 Biến chứng của TIPS 323

VII NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ U CƠ TRƠN TỬ CUNG 324

VII.2 Bàn luận 335

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ, Kí HIỆU VIẾT TẮT

I NGHIấN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ PHèNH MẠCH MÁU NÃO

ISAT : (International Subarachnoid Aneurysm Trial):

Thử nghiệm quốc tế so sánh hiệu quả hai phương pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật với phình mạch não vỡ có chảy máu dưới nhện

PICA : Động mạch tiểu não sau dưới

PTTK : Phẫu thuật thần kinh

RLTKTV : Rối loạn thần kinh thực vật

RLYT : Rối loạn ý thức

RSN : (Rate of sac and neck):Tỉ lệ kích thước đáy/cổ

TOF : (Time of flight):Hiệu ứng thời gian bay

XHDN : Xuất huyết dưới nhện

II NGHIấN CỨU GÂY TẮC MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU NÃO

AVM(s) Cerebral Arteriovenous Malformations

Dị dạng thụng động-tĩnh mạch nóo(cỏc) CHT Cộng hưởng từ

CLVT Cắt lớp vi tớnh

Acid – Fast Bacilli (Trực khuẩn kháng xít)

Bacille de Koch (Vi khuẩn lao)

VI NGHIÊN CỨU TẠO SHUNT PHÂN LƯU CỬA – CHỦ TRONG

GAN (TIPS) ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

CMTH Chảy máu tiêu hóa

ĐM Động mạch

TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

Phân lưu cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh

ViÖn BVBMTSS ViÖn B¶o vÖ Bµ mÑ trÎ s¬ sinh

ViÖn PSTW ViÖn Phô s¶n Trung −¬ng

DSA Digital Subtraction Angiography

UFE Uterine Fibroid Embolization

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 B¶ng ph©n lo¹i theo Hunt-Hess vµ WFNS 17

1.2 Thang ph©n lo¹i Fisher víi ch¶y m¸u d−íi nhÖn 20

1.3 Bảng đánh giá lâm sàng sau điều trị của Rankin 37

1.4 Bảng thang điểm Child - Pugh 99

3.1 Biểu hiện lâm sàng 193

3.2 Liên quan triệu chứng sụp mi với vị trí túi phình 193

3.3 Kích thước túi phình trong nhóm can thiệp 194

3.4 Liên quan độ chảy máu với mức độ co thắt mạch 195

3.5 Vị trí túi phình can thiệp 196 3.6 Liên quan vị trí túi phình thông trước hoặc thông sau với tình trạng thiểu

sản nhánh não trước hoặc não sau đoạn A1 và P1

196

3.7 Liên quan đánh giá tình trạng co thắt trên MSCT với DSA 197

3.8 Phân bố liên quan phương pháp can thiệp với tỉ lệ đáy cổ của túi phình

mạch não

198

3.9 Mức độ tắc theo kích thước dài túi 199

3.10 Phân bố liên quan hồi phục mRS với tình trạng lâm sàng trước nút theo

3.13 Mức độ hồi phục liên quan kết quả tắc và biến chứng trong can thiệp 203

3.14 Phân bố liên quan mức độ hồi phục theo vị trí túi phình 204

3.15 Phân bố các yếu tố có liên quan với mức độ hồi phục theo phân tích hồi

qui Logistic

204

3.16 Tỉ lệ tái thông liên quan kích thước túi 205

3.17 Tỉ lệ tái thông liên quan kích thước cổ túi phình 206

Bảng Tờn bảng Trang

3.19 Phõn bố bệnh nhõn theo giới.u 221

3.20 Cỏc biểu hiện lõm sàng 221

3.21 Phõn bố vị trớ xuất huyết trờn phim CLVT và/ hoặc CHT 222

3.37 Thể tích ổ dị dạng được gây tắc 229

3.38 Mô tả các đặc điểm hình thái của cấu trúc mạch DDĐTM não và khả

năng tắc khỏi hoàn toàn ổ dị dạng

230

3.39 Phân tích đơn biến của các yếu tố mạch máu liên quan đến khả năng tắc

khỏi hoàn toàn

231

3.40 Phõn tớch đa biến cỏc đặc điểm hỡnh thỏi của DDĐTMn cú ý nghĩa đến

khả năng tắc hoàn toàn

231

3.41 Biến chứng lâm sàng sau điều trị can thiệp 232

3.42 Biến chứng sau mỗi lần can thiệp 233

3.43 Đối chiếu lâm sàng trước và sau nút 233

3.44 Tuổi giới của đối tượng nghiờn cứu 256

3.45 Nguyờn nhõn ho mỏu 257

3.47 Mức độ ho mỏu theo nguyờn nhõn 257

3.53 Liên quan giữa đặc điểm hình thái ĐMPQ bệnh lý với nguyên nhân ho ra máu 260

3.54 Kết quả cầm máu tức thời chung 260

3.55 Kết quả cầm máu tức thời theo nguyên nhân 261

3.56 Kết quả cầm máu tức thời theo mức độ ho ra máu 261

3.57 Kết quả điều trị tạm thời chung 261

3.58 Kết quả điều trị theo nguyên nhân ho ra máu 262

3.59 Kết quả lâu dài chung 262

3.60 Kết quả điều trị lâu dài theo nguyên nhân 262

3.61 Tỷ lệ HRM tái phát theo mức độ ho máu 263

3.62 Đặc điểm ĐMPQ ở nhóm bệnh nhân HRM tái phát 263

3.63 Biến chứng, tai biến của kỹ thuật 263

3.64 Đặc điểm chung bệnh nhân ung thư gan 278

3.65 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ung thư gan 278

3.66 Các chỉ tiêu xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu 279

3.67 Mức tăng Αfp 279 3.68 Các xét nghiệm miễn dịch, chất chỉ điểm khối u 279

3.69 Đặc điểm khối u gan trên chẩn chụp cắt lớp vi tính 280

3.70 Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát 280

3.71 Chỉ định điều trị nút mạch 281

3.72 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân không đồng ý mổ 281

3.73 Diễn biến lâm sàng sau nút động mạch gan 282

3.74 Xét nghiệm sau nút động mạch gan 282

3.75 Số lần điều trị nút mạch 283

3.76 Tỷ lệ sống thêm theo thời gian 284

3.77 Thời gian sống thêm và chỉ định nút động mạch gan 286

3.78 Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 295

3.79 Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 296

Bảng Tên bảng Trang

3.80 Các chỉ tiêu cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 296

3.81 Các chỉ tiêu miễn dịch, chất chỉ điểm khối u 297

3.82 Các đặc điểm trên hình ảnh siêu âm của nhóm nghiên cứu 297

3.83 Các đặc điểm trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của nhóm nghiên cứu 298

3.84 Các chỉ số thể tích gan của nhóm nghiên cứu 299

3.85 Các chỉ số thể tích gan dự kiến còn lại của nhóm nghiên cứu 299

3.86 Phân bố tỷ lệ RLVBW của nhóm nghiên cứu 300

3.87 Các thông số kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa của nhóm nghiên cứu 300

3.88 Các thông số đánh giá kết quả gần sau nút tĩnh mạch cửa 301

3.89 Thay đổi chỉ số thể tích gan của nhóm nghiên cứu 301

3.90 Thay đổi chỉ số thể tích gan dự kiến còn lại của nhóm nghiên cứu 302

3.91 Thay đổi phân bố tỷ lệ RLVBW của nhóm nghiên cứu 302

3.92 Thay đổi chỉ số thể tích gan riêng của nhóm UTGNP 302

3.93 Thay đổi chỉ số V gan dự kiến còn lại của nhóm UTGNP 303

3.94 Đặc điểm thể tích gan dự kiến còn lại của nhóm cắt gan 303

3.95 Các thông số liên quan phẫu thuật cắt gan phải 304

3.96 Các chức năng gan thận mổ cắt gan phải 304

3.97 Các biến chứng sau mổ cắt gan phải 305

3.98 Kết quả xa của nhóm nghiên cứu 305

3.101 Nguyên nhân xơ gan 317

3.102 Các triệu chứng lâm sàng 318

3.103 Chức năng gan theo Child-Pugh 318

3.104 Đặc điểm huyết động tĩnh mạch cửa trước và sau can thiệp TIPS 319

3.105 Đặc điểm biến đổi huyết động TM bàng hệ sau TIPS 320

3.106 Diễn biến lâm sàng sớm sau TIPS 320

3.107 Thay đổi mức độ giãn của TM TQDD sau TIPS 322

3.109 Biến chứng muộn 323 3.110 Các yếu tố tiền sử sản phụ khoa 324

3.111 Triệu chứng lâm sàng 324

Bảng Tên bảng Trang

3.112 Kích thước UCTTC 327

3.113 Đặc điểm âm của UCTTC trước điều trị 327

3.114 Đặc điểm phân bố mạch của UCTTC và TC 328

3.116 Phân bố mạch tử cung 329

3.117 Hội chứng sau tắc mạch 330 3.118 Hiệu quả đối với triệu chứng rối loạn kinh nguyệt 331

3.119 Ảnh hưởng của điều trị đến chu kỳ kinh nguyệt 331

3.120 Giảm kích thước và thể tích UCTTC sau điều trị 332

3.121 Biến đổi chiều cao TC sau điều trị 332

3.122 Biến đổi phân bố mạch máu sau điều trị 333

3.123 Liên quan của kích thước UCTTC với mức độ giảm kích thước 334

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố phình mạch theo nhóm tuổi 191

3.2 Phân bố tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess 192

3.3 Phân loại tình trạng lâm sàng trước can thiệp theo WFNS 192

3.4 Phân bố tỉ lệ đáy cổ túi phình 194

3.5 Phân bố theo độ Fisher 195

3.6 Phân bố liên quan thời điểm can thiệp 197

3.7 Phân bố kỹ thuật nút mạch được chỉ định 198

3.8 Mức độ tắc ngay sau can thiệp 199

3.9 Phân bố các biến chứng trong và sau can thiệp 200

3.10 Phân bố liên quan mức độ hồi phục lâm sàng sau can thiệp 6 tháng

theo thang phân độ mRS

200

3.11 Kết quả kiểm tra đánh giá trên giải phẫu theo dõi ít nhất sau 6 tháng 205

3.12 Phân bố chỉ định nút hóa chất động mạch gan 281

3.13 Đánh giá hiệu quả tắc mạch sau lần nút mạch đầu tiên 283

3.14 Thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 284

3.15 Thời gian sống thêm và mức αFP 285

3.16 Thời gian sống thêm và hiệu quả tắc mạch 286

3.17 Thời gian sống thêm và số lần nút mạch 287

3.18 Thời gian sống thêm và chỉ định nút mạch 287

3.19 Phân loại kết quả xa 288

DANH MỤC CÁC HèNH

1.1 Phình hình túi động mạch não giữa chưa vỡ có vôi hóa trên thành túi (a), tăng tỷ

trọng trong lòng túi, ngấm thuốc ngang động mạch trên chụp mạch CLVT (b)

20

1.2 Túi phình động mạch não vị trí thông sau trái hoàn toàn giống nhau trên chụp

mạch DSA (a) và trên chụp mạch CLVT tái tạo VRT (b)

21

1.3 Phình mạch não khổng lồ đoạn tận cảnh trong trái Trống tín hiệu dòng chảy

trên FLAIR (a), T2WI (b), T1WI (c), tăng tín hiệu dòng chảy trên xung TOF

tái tạo MIP (d) và xung gốc (e), khẳng định trên chụp mạch (f)

23

1.4 Doppler xuyên sọ trên bệnh nhân chảy máu dưới nhện có co thắt đm não

giữa A- Doppler màu thấy khảm màu do tăng tốc dòng chảy và dòng rối B-

Doppler xung thấy tốc độ đỉnh tâm thu >250 cm/s

26

1.5 Bệnh nhõn phỏt hiện phỡnh mạch đỉnh thõn nền, vỡ ngày thứ 4, tỳi phỡnh cú

cổ rộng, chỉ định đặt 2 búng chẹn cổ tỳi phỡnh loại Hyperforme 4/7 và

Hyperglide 4/10, sau đú nỳt VXKL tắc hoàn toàn tỳi phỡnh

33

1.6 Xuất huyết thựy đỉnh trỏi ở bệnh nhõn 18 tuổi 46

1.7 Tỏi tạo ảnh MIP trờn CTA thấy cú ổ dị dạng ở vựng vị trớ xuất huyết được

cấp mỏu bởi động mạch nóo giữa trỏi

46

1.8 DDĐTMN ở bệnh nhõn 27 tuổi, cú tiền sử đau đầu và động kinh 6 năm CT

cú tiờm thuốc thấy cú tổn thương mạch ngấm thuốc mạnh thựy trỏn trỏi cạnh

đường giữa, cỏc mạch mỏu gión, ổ dị dạng khụng gõy hiệu ứng khối

47

1.9 Hỡnh ảnh CHT DDĐTMN khổng lồ bỏn cầu đại nóo phải 50

1.10 chụp chọn lọc động mạch cảnh trong phải phỏt hiện DDĐTMN cú tĩnh mạch

dón lưu sõu và chụp siờu chọn lọc động mạch bốo võn

51

1.11 Giải phẫu tĩnh mạch cửa (Nguồn : Atlas giải phẫu người) 102

1.12 Hỡnh ảnh MSCT của tĩnh mạch cửa 102

1.13 Hỡnh ảnh DSA của tĩnh mạch cửa 102

1.14 Sơ đồ tuần hoàn bàng hệ trong xơ gan 103

1.15 Cỏc vị trớ UCTTC so với thành tử cung 120

1.16 Nguyờn lý kỹ thuật TĐMTC 127 1.17 Mụ hỡnh kỹ thuật TĐMTC 128 2.1 Chụp động mạch mạc treo tràng trờn 161

Hỡnh Tờn hỡnh Trang

2.2 Chụp động mạch th õn tạng: tăng sinh mạch vào khối u 161

2.3 Luồn thống thụng nhỏ vào động mạch gan phải 162 2.4 Ngấm húa chất nỳt mạch vào khối u gan 162

2.5 Chụp kiểm tra sau nỳt mạch: Tắc hoàn toàn mạch nuụi u 163

2.6 Cỏc mốc giải phẫu gan trờn chụp cắt lớp vi tớnh 169

2.9 đưa catheter vào thõn tĩnh mạch cửa 172

2.10 luồn micro vào từng nhỏnh hạ phõn thựy để bơm thuốc 172

2.11 chụp kiểm tra sau nỳt tĩnh mạch cửa phải 172

2.12 chụp cắt lớp sau nỳt tĩnh mạch cửa phải 172

2.13 Mỏy DSA và phũng can thiệp mạch, bệnh viện TƯQĐ 108 182

2.14 Dụng cụ sử dụng trong kỹ thuật TĐMTC 183 2.15 Chất tắc mạch PVA, nhón Contour của Boston 183

3.1 Bệnh nhân nam 48 tuổi, đau đầu, nôn, diễn biến 4 ngày, có chảy máu dưới

nhện Hunt-Hess 1, Fisher 1, WFNS I a- Chụp mạch phát hiện túi phình đỉnh

thân nền kích thước 8x 6mm, cổ rộng 5mm, được chỉ định nút dùng kỹ thuật

đặt bóng bảo vệ: b- Đặt 2 bóng Hyperglide 4/15 và Hyperforme 4/7mm c-

Sau nút 12 Coil, tắc hoàn toàn Ra viện sau 1 tuần, hồi phục hoàn toàn

213

3.2 Bệnh nhân nữ 62 tuổi, đau đầu cách 7 ngày, chụp CT-Scanner chảy máu dưới

nhện Chụp mạch não cắt lớp vi tính 64 dãy phát hiện phình mạch thông sau

trái kích thước 5x4,5mm, cổ rộng 4mm, được chỉ định đặt Stent và nút 5 Coil

Matrix và Nexus tắc hoàn toàn

214

3.3 Bệnh nhõn nữ 47 tuổi, liệt chõn phải, khối mỏu tụ lớn trờn ảnh CLVT Phỡnh

thụng trước đó nỳt Kiểm tra lại trờn ảnh CHT sau 6 thỏng, di chứng khuyết

nóo, trờn chụp mạch CHT tắc hoàn toàn tỳi

217

3.4 Bệnh nhõn nữ 45 tuổi, phỡnh thụng sau (A), cú biến chứng chảy mỏu trong

quỏ trỡnh can thiệp (B) Tiếp tục nỳt Coils tắc hoàn toàn (C) Bệnh nhõn hồi

phục hoàn toàn mRS 0

218

3.5 Bệnh nhõn nữ 21 tuổi, xuất huyết nóo-nóo thất Chụp mạch nóo thỡ động mạch tư

thế thẳng (a) và nghiờng (b) thấy cú DDĐTM nhỏ 9mm, nằm vựng dưới vỏ thựy

trỏn trong phải (Spetzler-Martin II) , được cấp mỏu bởi 1 nhỏnh quanh trai tận, và

247

Hỡnh Tờn hỡnh Trang

cú 1 tĩnh mạch dẫn lưu nụng Nỳt cuống nuụi này., kết quả tắc hoàn toàn Chụp

kiểm tra sau 23 thỏng, trờn tư thế thẳng (c) và nghiờng (d) thỡ động mạch muộn

chứng minh DDĐTMn được tắc khỏi hoàn toàn

3.6 Bệnh nhõn nam, 37 tuổi, xuất huyết nóo thất, chụp mạch đốt sống tư tế thẳng

(a) thấy DDĐTMn cạnh sừng chẩm nóo thất bờn trỏi (vựng đồi thị) kớch

thước nhỏ 1 x 2cm, cú hai cuống nuụi nhỏ là là động mạch mạc sau, tĩnh

mạch dẫn lưu sõu về xoang thẳng (Spetzler-Martin III) Tiến hành nỳt tắc hai

cuống nhỏ, kết quả tắc hoàn toàn

248

3.7 Bệnh nhõn nam 15 tuổi, xuất huyết nóo Chụp mạch nóo tư thế nghiờng (a)

và chếch (b) cho thấy DDĐTM kớch thước 21mm, nằm vỏ nóo trỏn trỏi

(Spetzler-Martin II), cú 2 cuống nuụi chớnh từ động mạch nóo giữa và 2 tĩnh

mạch dẫn lưu nụng.Tiến hành nỳt 2 cuống nuụi, chụp siờu chọn lọc cuống

thứ hai (c) cho thấy khụng vào sõu được và cú phỡnh trong ổ dị dạng

248

3.8 Bệnh nhân tai biến dính vi ống thông ở động mạch não trước: A, B ổ dị dạng

thùy đỉnh phải, có 1 cuống nuôi từ động mạch não trước phải dài ngoằn

ngoèo C, sau khi bơm 1,5ml trong 25 phút, chụp kiểm tra thấy tắc gần hoàn

toàn ổ dị dạng, trào ngược Onyx khoảng 1,5cm quanh đầu vi ống thông

nhưng không rút được do mạch ngoằn ngoèo D, chụp kiểm tra sau cùng

không thấy dấu hiệu hẹp, tắc động mạch não trước

255

3.9 Trước nỳt tĩnh mạch cửa 313 3.10 Sau nỳt tĩnh mạch cửa 1 thỏng 313

3.11 Hỡnh ảnh tĩnh mạch cửa và gión tĩnh mạch thực quản qua bàng hệ

từ tĩnh mạch vị trỏi trước can thiệp TIPS và sau can thiệp TIPS

320 3.12 Hỡnh ảnh gión tĩnh mạch thực quản trờn nội soi trước can thiệp TIPS và sau

can thiệp TIPS

322

3.13 Hỡnh ảnh shunt TIPS đường kớnh 10mm 323

3.14 Hỡnh ảnh đại thể một phần UCTTC sau tắc mạch 3 thỏng 334

3.15 Sử dụng đường vào một bờn và hai bờn ĐM đựi 338

3.17 Giảm kớch thước và mất mạch nuụi dưỡng UCTTC 345

3.18 Biến mất UCTTC sau điều trị 346 3.19 Khối UCTTC khụng giảm kớch thước 346

Hình Tên hình Trang

3.20 Mức giảm kích thước khác nhau theo mức độ tăng sinh mạch 347

3.21 Mức giảm kích thước khác nhau giữa các nhóm vị trí u cơ trơn 348

3.22 Hiện tượng đảo ngược phân bố mạch sau TĐMTC 349

ĐẶT VẤN ĐỀ

Can thiệp nội mạch là kỹ thuật cao, sử dụng các dụng cụ chuyện dụng luồn vào lòng mạch, đi trong lòng mạch tới cơ quan đích để bơm thuốc, bít tắc hoặc làm giãn các mạch máu để điều trị bệnh lý tại các cơ quan này

Xu hướng phát triển của điều trị nội mạch từ khá sớm vào những năm

60 của thế kỷ trước Luessenhop và Spence là những người đầu tiên đưa ra khái niệm điều trị các động mạch nuôi giãn bất thường bằng gây tắc trực tiếp Phương pháp này được mô tả ban đầu là "gây tắc nhân tạo bằng cách đưa vật liệu gây tắc silicone vào trong các mạch máu nhỏ của ổ dị dạng, nhưng đồng thời cũng làm tắc đoạn gần của mạch nuôi” Khái niệm này ngày nay vẫn là

cơ sở của kỹ thuật gây tắc mạch

Hiện nay các thủ thuật can thiệp trong lòng mạch đang phát triển mạch

mẽ và đã chứng tỏ có nhiều ưu điểm, bên cạnh các can thiệp nội mạch trong điều trị các bệnh lý tim mạch như chụp, nong, đặt Stent mạch vành … thì các can thiệp mạch trong điều trị rất nhiều các bệnh lý khác như u não, phình mạch não, chảy máu não; u phổi, ho ra máu, u gan, u cơ trơn tử cung, nối thông hệ tĩnh mạch cửa- chủ trong gan… đang được triển khai trên thế giới Nhìn chung, đây là các kỹ thuật có hiệu quả, nhẹ nhàng, tránh được cuộc phẫu thuật lớn, bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian nằm viện ngắn… Các kỹ thuật này đã góp phần quan trọng nâng cao chất lượng cho công tác điều trị, dự phòng bệnh tật cho con người Song rất tiếc các kỹ thuật này mới được áp dụng ở nước ta trong vài năm gần đây và chưa được áp dụng rộng rãi,

có kỹ thuật trong nước chưa thực hiện được

Chúng ta có thể chia các kỹ thuật can thiệp nội mạch trong chẩn đoán

và điều trị thành 2 nhóm, đó là can thiệp nội mạch trong các bệnh tim mạch

và trong các bệnh lý ngoài tim mạch Khoảng 5 năm trước đây, can thiệp nội mạch ở Việt Nam còn chưa phát triển, vì đây là các kỹ thuật công nghệ cao đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, các chi phí tương đối cao, và nhất là đòi hỏi các bác sỹ chuyên khoa can thiệp và chẩn đoán hình ảnh phải có trình độ chuyên

môn kỹ thuật cao, nhiều kinh nghiệm Tuy nhiên, điều rõ ràng nhận thấy là trong xu thể phát triển hiện nay, việc phát triển các kỹ thuật công nghệ cao trong chẩn đoán và điều trị đã trở thành nhu cầu cấp bách của người bệnh, đồng thời cũng là yêu cầu đưa nền Y học Việt Nam theo kịp với trình độ các nước trong khu vực và trên thế giới

Bệnh lý mạch máu não, nhất là phồng và dị dạng động tĩnh mạch não là một trong những bệnh lý nguy hiểm, tỷ lệ biến chứng tử vong cao, điều trị kinh điển theo phương pháp phẫu thuật phức tạp, nguy hiểm và tỷ lệ thành công không cao Can thiệp nội mạch gây tắc mạch là phương pháp mới có chỉ định rộng rãi, hỗ trợ cho các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, hoặc điều trị quang tuyến ngoại khoa (Radiosurgery) Nghiên cứu đề xuất các qui trình kỹ thuật trong từng trường hợp cụ thể điều trị các loại túi phồng là đặc biệt quan trọng, nhất là những trường hợp khó như điều trị phồng mạch túi phồng cổ rộng

ngành lao và bệnh phổi tại Việt Nam

Tỷ lệ bệnh lý gan mật tại Việt Nam còn cao và có xu hương ngày càng gia tăng U gan, đặc biệt là ung thư gan là bệnh tiến triển nhanh, điều trị hoá chất ít hiệu quả Điều trị phẫu thuật là phương pháp triệt để, song tỷ lệ số bệnh nhân có chỉ định mổ rất thấp do phát hiện muộn, khi đã có di căn não, phổi hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép Điều trị tạm thời, hạn chế phát triển của khối u, duy trì và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh vẫn là mục tiêu quan trọng Phương pháp TOCE đang phát triển và được lựa chọn trong các trường hợp này Tuy vậy việc chỉ định của phương pháp còn chưa chặt chẽ và chưa thống nhất giữa các cơ sở điều trị

Cắt gan khối lượng lớn là một thực tế đặt ra khi cần phải điều trị ung thư gan có kích thước lớn Đây là vấn đề rất cấp thiết ở Việt nam vì tỷ lệ ung thư gan đến muộn có chỉ định cắt gan khối lượng lớn không phải là ít Để giải quyết vấn đề này gần đây một số nước đã gây tắc tĩnh mạch cửa để làm phì đại phần gan lành Đây là một hướng giải quyết tốt, bệnh viện Việt Đức là nơi đầu tiên ở trong nước nghiên cứu vấn đề này bước đầu thấy nhiều triển vọng,

do đó vấn đề này cần được tiếp tục nghiên cứu một cách hệ thống và đầy đủ

Tỷ lệ viêm gan virus ở Việt nam rất cao (khoảng 20% dân số) để lại nhiều biến chứng nặng nề, trong đó tăng áp tĩnh mạch cửa và biến chứng của

nó là chẩy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản đang là một vấn đề nan giải đối với các bác sỹ chuyên khoa tiêu hoá Để giải quyết vấn đề này có nhiều phương pháp, song phương pháp cơ bản có hiệu quả hơn cả là nối thông (shunt) giữa tĩnh mạch của hệ thống cửa với tĩnh mạch của hệ thống chủ Các phẫu thuật nối cửa- chủ kinh điển ( nối cửa-chủ tận-tận hoặc bên-bên, nối lách-thận …) là các phẫu thuật phúc tạp Gần đây với sự phát triển của kỹ thuật can thiệp nội mạch nhằm giảm tối đa sang chấn trong phẫu thuật đã ra đời phương pháp tạo shunt hệ thống cửa-chủ trong gan (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Đây là một kỹ thuật cao chưa được thực hiện ở trong nước, nó có rất nhiều ưu điểm đối với điều trị chẩy máu do vỡ tĩnh

mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đặc biệt đối với bệnh nhân sơ gan giai đoan cuối có biến chứng chẩy máu đang chờ ghép gan

Vì vậy kỹ thuật này cần được nghiên cứu để sớm được áp dụng ở Việt nam Bệnh u cơ trơn tử cung là bệnh rất phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi 30-

50 Trên thế giới và ở Việt Nam, phương pháp điều trị hay được áp dụng nhất cho các trường hợp điều trị nội khoa không kết quả là phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần Phẫu thuật cắt tử cung thường không phải phối hợp cắt buồng trứng, mặc dù không ảnh hưởng đến lượng hormone sinh dục của phụ nữ, nhưng chắc chắn là chấm dứt hiện tượng kinh nguyệt cho dù bệnh nhân đã là 50 hay mới 30 tuổi, kèm theo là sự xáo trộn tâm lý của một phụ nữ

đã bị cắt tử cung nhất là khi những đòi hỏi về mặt tinh thần của cuộc sống ngày càng cao Hơn nữa, nếu là bệnh u lành tính thì hoàn toàn có cơ hội điều trị bảo tồn Năm 1995, bác sỹ phụ sản Ravina người Pháp công bố hiệu quả của phương pháp tắc động mạch điều trị u cơ trơn tử cung Qua nhiều nghiên cứu khác trên thế giới với nhiều năm theo dõi, người ta nhận thấy phương pháp gây tắc động mạch tử cung có thể làm biến mất hoặc giảm đáng kể các triệu chứng do u xơ gây nên, có thể làm biến mất hoặc giảm đáng kể kích thước của u cơ trơn tử cung, có thể khỏi bệnh mà không phải mổ, có thể có thai và sinh đẻ sau điều trị Trong điều kiện trang thiết bị hiện nay của nước

ta, phương pháp tắc động mạch tử cung có thể được triển khai rộng rãi ở nhiều bệnh viện tỉnh có điều kiện Thực tế là trước năm 2002, chỉ có một trung tâm tại thành phố Hồ Chí Minh áp dụng kỹ thuật này Trong 5 năm trở lại đây có thêm ba cơ sở điều trị nữa là bệnh viện TƯQĐ 108, bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn Thành công của bệnh viện tỉnh Lạng Sơn đã chứng tỏ có thể nhân rộng kỹ thuật tắc động mạch tử cung ở các tỉnh thành khác trong toàn quốc Như vậy, kết quả bước đầu của một số cơ sở trong nước đã phần nào chứng minh đây là một phương pháp có thể thay thế phẫu thuật kinh điển Để có những số liệu khách quan và thuyết phục hơn, chúng ta cần đặt nội dung này vào một đề tài quy mô lớn, qua đó chúng ta có

thể kết luận về hiệu quả của một phương pháp can thiệp tiên tiến trên bệnh nhân Việt Nam, phục vụ lợi ích và nguyện vọng chính đáng của bệnh nhân Trong 10 năm gần đây, chuyên ngành Xquang can thiệp của nước ta đó

có những bước tiến đáng kể, góp phần to lớn trong điều trị nhiều bệnh mạch máu và nội tạng phức tạp, kể cả bệnh mạch máu não vốn luôn được coi là rất nguy hiểm và khó điều trị Có gần 20 bệnh viện trong cả nước đó có máy chụp mạch kỹ thuật số DSA như Bệnh Viện Bạch Mai, Bệnh viện TWQĐ

108, Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Mặt khác, các hãng lớn chịu trách nhiệm cung cấp hoá chất, thuốc và các vật dụng can thiệp mạch mới hiện đại đã có nhiều trụ sở tại Việt Nam Điều dó chứng tỏ chúng ta đó

có đủ điều kiện để triển khai các kỹ thuật này Nhiều cơ sở y tế đã có các bác

sỹ đi học tập nước ngoài về kỹ thuật can thiệp nội mạch trong chẩn đoán và điều trị các bệnh ngoài tim, và đã triển khai áp dụng, một số kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu sọ não, hô hấp, gan mật, và tử cung Tuy nhiên, còn chưa đồng đều và thống nhất, đòi hỏi phải có các chỉ định và qui trình kỹ thuật áp dụng trong nước phù hợp với điều kiện kinh tế và đặc điểm bệnh lý của người Việt Nam

Nhằm thống nhất chỉ định và kỹ thuật, tạo cơ sở cho việc nâng cao chất lượng can thiệp nội mạch điều trị các bệnh ngoài tim, chúng tôi thực hiện đề

tài "Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỹ thuật nội mạch điều trị một số

bệnh" nhằm các mục tiêu : Phát triển kỹ thuật can thiệp nội mạch để điều trị

các bệnh gây chảy máu nặng, khối u hoặc dị dạng mạch máu não ở các cơ quan sọ não, hô hấp, tiêu hoá và tử cung

đầu tiên Huntchinson (1875) mô tả triệu chứng của phình mạch cảnh đoạn trong xoang hang: đau đầu dữ dội kèm liệt các dây thần kinh sọ III,IV,VI và V1 Hình ảnh vôi hoá của phình mạch não trên phim chụp sọ thường được Heuer và Dandy thông báo lần đầu tiên vào năm 1916 Egaz Moniz(1927) phát minh phương pháp chụp mạch não và sau đó 6 năm tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch Seldinger (1953) với phương pháp chụp mạch não qua ống thông được tiến hành dễ dàng Năm 1983 Maneft và cộng sự phát hiện ra phương pháp chụp mạch mã hoá xoá nền Năm 1937, Walter Dandy công bố trường hợp phẫu thuật thành công đầu tiên bằng kẹp cổ túi phình động mạch

Điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não được Fedor Serbinenko, phẫu thuật viên người Nga, mô tả đầu tiên vào những năm 1970 Ông dùng ống thông mạch với bóng latex tách rời để điều trị bằng cách đặt bóng trực tiếp vào lòng túi phình hoặc bằng cách làm tắc động mạch mang

Năm 1991, Guido Guglielmi lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tắc túi phình bằng vòng xoắn kim loại tách bằng điện, tên là GDCs (Guglielmi detachable coils) GDCs được đưa trực tiếp vào trong túi phình qua catheter siêu nhỏ (microcatheter) và được tách khỏi dây đẩy coil bằng dòng điện một chiều Túi

phình mạch được nhét đầy bằng một hoặc nhiều coils đến khi loại khỏi vòng tuần hoàn

Theo kết quả công bố ISAT tổng kết so sánh sự an toàn và hiệu quả giữa hai phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch trên 2143 trường hợp theo dõi trong 1 năm cho thấy nguy cơ tử vong và tàn tật của phương pháp can thiệp nội mạch là 22,6% thấp hơn so với phương pháp phẫu thuật (thấp hơn 6,9%) Tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm là 2,4% đối với phương pháp can thiệp nội mạch

Theo Tomsick và cộng sự So sánh kết quả phẫu thuật và điều trị dùng coils với phình mạch đỉnh thân nền theo dõi trong bốn năm: 20 bệnh nhân

được điều trị dùng coils và 20 bệnh nhân dùng phương pháp phẫu thuật không

có sự khác biệt về kích thước, hình dáng túi phình và tình trạng bệnh nhân Rút ra kết luận điều trị phình mạch đỉnh thân nền bằng coils là an toàn và hiệu quả hơn so với phương pháp phẫu thuật (90% kết quả tốt và không bệnh nhân

tử vong khi dùng coils so với 66% kết quả tốt và 1 bệnh nhân tử vong khi điều trị phẫu thuật), hơn nữa thời gian nằm viện khi điều trị bằng coils ngắn hơn so với phẫu thuật

Theo Fernandez Zubillaga A, Guglielmi G và cộng sự: Nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính cổ (4mm) và khả năng lấp đầy túi phình bằng coils tách rời GDC trên 79 bệnh nhân đưa ra kết luận: Với các túi phình cổ nhỏ nút tắc lấp đầy hoàn toàn chiếm 85%, còn với loại túi phình cổ lớn lấp đầy

hoàn toàn chiếm 15%

Theo Christophe Cognard và cộng sự theo dõi bằng chụp mạch trong vòng từ 3-40 tháng với 169 túi phình động mạch nội sọ dạng túi được nút bằng coil GDC kết quả: Tác giả đưa ra kết luận theo dõi thời gian dài có sự xuất hiện lại dòng chảy rất nhỏ ở cổ túi phình đối với các túi phình đã được nút tắc

hoàn toàn lần đầu với tỉ lệ 14%

Theo Boulin A, Pierot L so sánh kết quả chụp mạch và chụp cộng hưởng

từ mạch máu( TOF) trong theo dõi sau nút túi phình mạch não đưa ra kết luận: Chụp cộng hưởng từ mạch máu chỉ thay thế được một phần chụp mạch vì gặp

khó khăn trong phát hiện dòng chảy nhỏ mới xuất hiện, hoặc còn dòng chảy nhỏ trong túi phình hoặc với chỗ gấp mạch

I.1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu về dị dạng mạch não được bắt đầu từ năm 1961 các tác giả chủ yếu đưa ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch não trong thực hành lâm sàng hàng ngày

Nguyễn Thường Xuân và cộng sự (1962) qua nghiên cứu 8 trường hợp phình mạch não nhận thấy: Phình mạch não hình túi hay nằm ở đa giác Willis hoặc nhánh cùng của động mạch cảnh trong Nhưng triệu trứng lâm sàng kèm theo có thể gợi ý vị trí mạch não

Phạm Thị Hiền (1992) nghiên cứu xuất huyết dưới nhện qua kết quả chụp mạch não và CLVT cho biết: nguyên nhân chính gây xuất huyết dưới nhện là

vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch não, lứa tuổi hay gặp là 20-40 Hoàng Đức Kiệt (1994) nhận xét trên phim chụp CLVT đa số phình mạch não không hiện hình Chẩn đoán xác định dị dạng mạch não phải dựa vào chụp mạch

Lê Văn Thính-Lê Đức Hinh- Nguyễn Chương (1996) qua nghiên cứu 65 trường hợp XHDN tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy xuất huyết dưới nhện là bệnh thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân số 1 là phình mạch não

Võ Văn Nho và cộng sự (8-1998) nhận xét: Túi phình động mạch trong

sọ là một nguy cơ gây xuất huyết nội sọ dẫn đến tử vong cao

Nguyễn Thanh Bình-Nguyễn Chương-Lê văn Thính (1999) qua nghiên cứu 35 trường hợp dị dạng mạch não: Có 12 trường hợp phình dạng túi, không trường hợp nào phình tách và phình dạng hình thoi phù hợp Túi phình có cuống gặp 7/12 trường hợp: Vị trí phình hệ cảnh trong là 75%( thông sau 33,3%, thông trước 16,7%, não giữa 25%), hệ sống nền 25% Thể vỡ tỷ lệ cao gặp ở động mạch não trước và não giữa, thể chưa vỡ có 1 trường hợp ở động mạch thân nền, 3 trường hợp ở động mạch thông sau Tỷ lệ các đa phình

0%(mẫu nhỏ) Kích thước túi phình từ 3mm-35mm: 92,77% dưới 25mm, 1 trường hợp phình khổng lồ 8,33%

Theo Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2004) điều trị phẫu thuật và theo dõi hơn 5 năm với 51 bệnh nhân có túi phình động mạch não vỡ lựa chọn trước tiên là kẹp cổ túi phình với tỷ lệ tồn dư túi phồng là 12,5% Điều trị bọc túi phồng với túi phồng vị trí cạnh mỏm yên trước và túi phồng không có cổ Theo tác giả Phạm Minh Thông và cộng sự (2004) báo cáo kết quả bước

đầu điều trị nút túi phình động mạch não 28 bệnh nhân: Hầu hết là nút trực tiếp bằng vòng xoắn kim loại đạt 92,85% kết quả tốt, với 9 bệnh nhân được chỉ định nút mạch mang vì có phình mạch khổng lồ và giả phình trong xoang hang kết quả tốt

Lê Văn Trường và CS (2004) can thiệp nội mạch bước đầu cho 10 trường hợp phình mạch não: 8 ca nút coils và 2 ca nút mạch mang bằng bóng Latex và PVA: Thời gian can thiệp trung bình 3 giờ, thời gian nằm viện trung bình 6,1 ngày, 8 ca can thiệp phục hồi hoàn toàn, 1 ca di chứng và 1 tử vong

I.2 Nhắc lại sơ lược giải phẫu mạch cấp máu cho não

I.2.1 Động mạch cảnh gốc

Động mạch (ĐM) cảnh gốc bờn trỏi thường xuất phỏt trực tiếp từ quai

ĐM chủ, bờn phải thường xuất phỏt từ thõn cỏnh tay đầu Từ nguyờn ủy ĐM chạy thẳng lờn đến ngang mức C4 tỏch ra 2 nhỏnh tận là ĐM cảnh trong và

ĐM cảnh ngoài

I.2.2 Động mạch cảnh trong

Từ nguyờn ủy (phỡnh cảnh) ngang mức C4, ĐM cảnh trong đi lờn trờn,

ra sau, rồi tới nền sọ, vào trong xương đỏ trong ống ĐM cảnh, rồi thoỏt ra ở đỉnh xương đỏ đi vào trong sọ ĐM chạy ra trước vào trong xoang hang rồi thoỏt ra qua lỗ ở phần trước xoang hang vào trong nóo chạy cong lờn trờn ra sau và ra ngoài rồi tận hết bằng cỏch chia ra cỏc nhỏnh tận

Cú ba đoạn liờn quan chớnh

- Đoạn cổ: từ nguyờn ủy đến chỗ chui vào trong xương đỏ, dạng chữ S

nằm phía sau ngoài ĐM cảnh ngoài, ở dưới cong ra trước lên trên cong ra sau Đoạn này không cho nhánh bên

- Đoạn trong xương đá: đi theo 2 hướng, đầu tiên đi thẳng rồi chạy ngang vào trong song song với trục của xương đá, chui ra ở đỉnh xương đá Liên quan với thành dưới rồi thành trước trong của hòm nhĩ

- Đoạn trong sọ: từ lỗ ra ở đỉnh xương đá, ĐM đi ra trước vào trong xoang hang, rồi thoát ra khỏi xoang hang đi cong lên trên ra ngoài và ra sau rồi tận hết bằng cách chia cách chia các nhánh tận Chia ra làm năm đoạn liên quan chính từ thấp đến cao theo Fisher

+ Đoạn trước xoang hang: C5: từ đỉnh xương đá tới trước khi vào trong xoang hang Đoạn này hướng thẳng đứng hoặc chếch lên trên và ở sau hố yên + Đoạn trong xoang hang (bên yên): trước tiên đi ra trước nằm ngang hoặc hơi chếch lên trên hoặc xuống dưới (đoạn C4), rồi thoát ra ở lỗ phía trước xoang hang (đoạn C3) Đoạn này, ĐM cảnh trong nằm trong xoang hang, phía trong liên quan với tuyến yên và phía ngoài liên quan dây thần kinh VI Bao xung quanh ĐM là hồ máu có các vách xương mỏng và đám rối thần kinh giao cảm cảnh Trên thành ngoài xoang từ trên xuống dưới có các dây thần kinh III, IV và V

+ Đoạn trên xoang hang: từ khi ĐM cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang, tương ứng đoạn C1 và C2 Ra khỏi xoang hang, ĐM đi theo hướng lên trên ra ngoài và ra sau rồi chia các nhánh tận Đoạn này, phía trên liên quan với thùy trán, phía trong liên quan với giao thoa thị giác và thần kinh II Sự phân chia này thấy rõ trên phim chụp nghiêng Trên phim chụp hướng thẳng chỉ thấy được đoạn C1

- Các nhánh tận: có bốn nhánh tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM mạc trước và ĐM thông sau

+ ĐM não trước: có hai đoạn chính

9 Đoạn A1: trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch 3/4 ĐM chạy ngang ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu Đoạn này có thể nhỏ

hoặc không có trong một số trường hợp

9 Đoạn A2: thấy rõ trên phim chụp nghiêng Sau khi cho nhánh ĐM thông trước, ĐM chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể chai Trên phim hướng thẳng ĐM chạy thẳng đứng đi lên chính mặt phẳng giữa

ĐM cho các nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng dưới đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước của cánh tay trước bao trong (ĐM Heubner), mặt trong và phần trong của mặt dưới thùy trán, bờ trên và một phần nhỏ mặt ngoài bán cầu, 4/5 trước của thể chai và mép trắng trước, mặt trong của thùy đỉnh

+ ĐM não giữa: chia các đoạn

9 Đoạn M1: thấy rõ trên phim chụp hướng thẳng ĐM chạy ra ngoài hơi cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia hai nhánh tận: thân trước trên và thân sau dưới Chỗ chia đôi này hay gặp phình mạch

9 Đoạn M2: từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh cho mặt ngoài thùy đảo

9 Đoạn M3 và M4: ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ hai cong lên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não

ĐM não giữa cấp máu cho khu vực nông (vỏ não và dưới vỏ) gồm: đa

số mặt ngoài bán cầu đại não, phần ngoài của mặt dưới thùy trán, thùy đảo và chất trắng là giải thị; cho khu vực sâu gồm: phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngoài cầu nhạt, đầu và thân nhân đuôi), bao trong (phần cao của cánh tay trước và sau), bao ngoài, nhân trước tường

+ ĐM thông sau: tách ra từ ĐM cảnh trong ngang mức chỗ nối C1-C2

ĐM chạy theo hướng cong lên trên ra sau và nối với ĐM não sau cùng bên Đoạn nguyên ủy của nó giãn nhẹ dạng hình phễu nhưng đường kính không vượt quá 3mm (tránh chẩn đoán nhầm với túi phình mạch ở đây)

ĐM thông sau cấp máu cho: đồi thị , dưới đồi, cánh tay sau của bao trong, thân Luys và chân cuống đại não

+ ĐM mạch mạc trước: tách ra từ đoạn C1 của ĐM cảnh trong ngay trên ĐM thông sau ĐM chạy sau dải thị giác vòng quanh cuống đại não rồi tận cùng ở đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất bên ĐM cho các nhánh nối với ĐM não sau và ĐM mạch mạc bên đối diện ĐM cấp máu cho: dải thị, thể gối ngoài, phần trong cầu nhạt, đuôi nhân đuôi, nhân hạnh nhân, phần trước của vỏ não hải mã và đám rối mạch mạc

+ Nhánh bên quan trọng nhất: ĐM mắt: nhánh này nối với ĐM cảnh ngoài ĐM tách ra từ mặt trước của ĐM cảnh trong, sau khi đã thoát ra khỏi xoang hang đoạn C3 ĐM nhìn rõ trên phim chụp nghiêng và có ba đoạn liên quan: đoạn trong sọ; đoạn trong ống thị giác; đoạn trong hốc mắt ĐM cấp máu cho võng mạc, tuyến lệ, thần kinh thị giác…Các nhánh nối với ĐM cảnh ngoài quan trọng nhất là vùng góc trong ổ mắt nơi tận hết của ĐM mắt Bao gồm: nhánh mũi, nhánh trán, nhánh lệ, nhánh trên ổ mắt và các nhánh sàng Nhờ các nhánh này mà khi tắc ĐM cảnh trong thì ĐM cảnh ngoài có thể bù lại phần nào qua ĐM mắt

I.2.3 Động mạch đốt sống

Thường xuất phát từ ĐM dưới đòn từ nền cổ đi lên vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6 rồi đi trong các lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ phía trên đến ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 và vào trong sọ qua lỗ chẩm Rồi nó hợp với ĐM đốt sống bên đối diện ở trước hành não thành một thân chung là ĐM thân nền

Có thể chia ĐM đốt sống làm bốn đoạn liên quan

+ Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6 + Đoan V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2 + Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1

+ Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với ĐM đốt sống bên đối diện

Các nhánh bên:

+ ĐM tiểu não sau dưới (PICA): là nhánh lớn nhất trong bốn nhánh bên

chính tách từ đoạn V4 Chỗ xuất phát thường gặp túi phình chiếm 5% các phình mạch trong não Vì nó là đoạn tận cùng của động mạch đốt sống nên cả hai bên thường được đổ đầy thuốc cản quang trên phim chụp mạch (do dòng trào ngược), cho dù chỉ bơm thuốc đơn độc qua động mạch đốt sống một bên

+ ĐM màng não sau: nhánh đầu tiên tách ra từ đoạn V4 trong bể não vào khoang màng cứng của vùng hố sau Nhánh này nối với các nhánh màng não vùng hố sau

+ ĐM tủy trước: là nhánh xa của đoạn V4 nó nối với nhánh cùng tên

để tạo ra thân ĐM giữa và cấp máu cho 2/3 trước của tủy cổ cao

+ ĐM tủy sau: nối với các ĐM cùng tên bên đối diện chạy trong rãnh sau của tủy sống, cấp máu cho mặt bên của hành tủy và mặt dưới của tủy não

Ngoài ra, ĐM đốt sống còn cho các nhánh cấp máu cho các cơ vùng cổ

và cơ cạnh sống và tiếp nối với động mạch hầu lên

- Các nhánh bên:

+ ĐM thông sau

+ ĐM đồi thị dưới

+ ĐM tiểu não giữa:

+ ĐM tiểu não sau trên:

- ĐM não sau, hai đoạn P1 và P2, là hai nhánh tận tạo nên hai cạnh sau của đa giác Willis chạy vòng qua cuống đại não tận hết bởi hai nhánh tận: nhánh thái dương trong cấp máu cho thùy thái dương, và nhánh chẩm tiếp nối

với ĐM tiểu nóo sau ĐM cho cỏc nhỏnh bờn gồm hai nhúm: cỏc nhỏnh trung tõm (nhỏnh gian cuống, nhỏnh củ sinh tư, mạch mạc sau…) và cỏc nhỏnh vỏ nóo (thỏi dương trước - sau, đỉnh chẩm…); cấp mỏu cho đồi thị, thể gối, dưới đồi sau, mặt trong thựy chẩm, một phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thỏi dương

3, 4, 5

Cỏc thay đổi giải phẫu động mạch thõn nền: hai động mạch thõn nền, lỗ thụng hai động mạch thõn nền

I.2.5 Đa giỏc Willis

Đa giỏc Willis nằm vựng nền sọ, vựng bể đỏy được hỡnh thành do cỏc nhỏnh nối của ĐM cảnh trong hai bờn và với ĐM sống-nền

Thường cú bẩy cạnh

+ ĐM nóo trước hai bờn đoạn A1

+ ĐM thụng trước

+ Hai ĐM thụng sau

+ Hai ĐM nóo sau

Cỏc thay đổi giải phẫu cú thể gặp:

+ Đoạn A1 của ĐM nóo trước một bờn nhỏ hoặc thiểu sản gặp 2% + ĐM thụng sau nhỏ hoặc thiểu sản gặp 22%

+ Thiểu sản ĐM thụng trước gặp 3%

+ Thiểu sản một ĐM nóo sau gặp 15%

I.2.6 Cỏc nhỏnh nối giữa ĐM cảnh trong hai bờn với cảnh ngoài và ĐM dưới đũn

- ĐM mắt (nhỏnh ĐM cảnh trong) nối với ĐM mặt (nhỏnh ĐM cảnh ngoài)

- ĐM cảnh trong nối với ĐM đốt sống qua nhỏnh thụng sau

- Hai ĐM cảnh trong nối với nhau qua ĐM thụng trước

- Vũng nối giữa cỏc nhỏnh nụng của cỏc ĐM nóo trước, nóo giữa và nóo ở bề mặt bỏn cầu đại nóo

I.3 Phình động mạch não

Chiếm tỉ lệ từ 0,4% đến 10% dân số

I.3.1 Phân loại

Về cơ bản có 3 loại: dạng hình túi, hình thoi và phình tách

- Phình dạng hình túi

+ Dạng hay gặp nhất: Động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ-đáy túi

và thành túi, thường nhô ra từ điểm chia đôi của động mạch nơi có thay đổi huyết động dẫn đến sang chấn thoái hoá mạch

+ Vị trí 90% gặp trong đa giác Willis

Trong đó 85% túi phình ở vòng tuần hoàn phía trước Thông thường là ở

động mạch thông trước gặp 30-35%, động mạch cảnh trong ở chỗ chia nhánh

động mạch thông sau gặp 30-35% và động mạch não giữa chỗ chia đôi gặp 20%

Túi phình ở vòng tuần hoàn phía sau(động mạch đốt sống-thân nền) gặp khoảng 10% các phình mạch trong não Trong đó 5% xuất phát từ chỗ chia

đôi động mạch thân nền và còn lại từ 1-5% xuất phát từ các động mạch vùng

hố sau Vị trí trong vùng hố sau bao gồm: động mạch tiểu não trên và động mạch đốt sống, chỗ cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới(PICA) Túi phình xuất phát từ thân động mạch tiểu não sau dưới thì rất hiếm

+ Số lượng túi phình: Có nhiều túi phình gặp 15-20% các trường hợp

ưu thế ở phụ nữ 5:1 nam Trong đó 75% là có 2 túi phình, 15% có 3 túi phình

và 10% có nhiều hơn 3 túi phình Thường liên quan đến bệnh lý mạch máu và bệnh lý tổ chức liên kết (thận đa nang ) Nhiều túi phình có thể đối xứng hai bên (dạng soi gương), hoặc không đối xứng ở các vị trí mạch khác nhau, hiếm khi có nhiều hơn 1 túi phình động mạch trên cùng 1 động mạch

+ Tuổi thay đổi 40-60 tuổi

+ Kích thước túi phình theo J.P Castel: Nhỏ <5mm

Trung bình 5-15mm

Lớn 15-24mm

Khổng lồ >25mm

+ Túi phình thực sự bao gồm:

Lớp nội mạch lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn

Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi lympho bào và đại thực bào

Lớp áo giữa thường mất từ ngay cổ túi phình

Bên trong có thể có cặn huyết khối

- Phình động mạch dạng hình thoi

+ Phình động mạch dạng hình thoi được biết đến như mảng xơ vữa mạch Do giãn và kéo dài quá mức của động mạch hậu quả của dạng tổn thương xơ vữa nghiêm trọng và bất thường Giãn này có thể có vùng khu trú hơn của dạng hình thoi hoặc dạng hình túi rộng Cục máu đông trong lòng mạch thường có và ảnh hưởng tới nhánh sinh ra từ đoạn mạch đó

+ Lâm sàng: thường xuất hiện ở người nhiều tuổi Vị trí hệ thống động mạch đốt sống-thân nền thường bị ảnh hưởng Phình mạch dạng hình thoi thường tạo huyết khối và gây nhồi máu não Chúng còn gây chèn ép tổ chức não lân cận hoặc gây liệt thần kinh sọ Tốc độ dòng chảy bên trong dạng phình này thường chậm và bị rối

- Phình dạng bóc tách

Trong động mạch bị bóc tách, máu tụ lại trong thành mạch qua điểm rách nội mạc Nếu khối máu tụ này đẩy vào trong lòng mạch sẽ gây hẹp hoặc tắc lòng mạch, nếu khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi đó được gọi là phình tách Thường gặp sau chấn thương hoặc bệnh lý mạch máu

I.3.2 Chẩn đoán lâm sàng

I.3.2.1 Lâm sàng phình mạch n∙o vỡ và chẩn đoán

Phình mạch não vỡ là nguyên nhân chính gây chảy máu dưới nhện, chiếm khoảng 60-70% các trường hợp chảy máu dưới nhện

- Bệnh cảnh lâm sàng điển hình:

Biểu hiện đau đầu đột ngột, cường độ mạnh, đôi khi được mô tả đau kiểu “sét đánh” diễn ra trong vài giây, cường độ tối đa trong 1 hoặc vài phút, giảm dần trong vài giờ hoặc vài ngày Rất nhanh liên quan nôn và buồn nôn

Thăm khám lâm sàng phát hiện hội chứng màng não: gáy cứng, chóng mặt, tùy mức độ có dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý nguyên nhân tổn thương: Liệt dây vận nhãn và sụp mi gợi ý phình động mạch thông sau hoặc đỉnh thân

nền, yếu nhẹ hai chân hoặc giảm thị lực gợi ý phình động mạch thông trước,

rung rật nhãn cầu hoặc hội chứng tiểu não gợi ý chảy máu dưới nhện vùng hố

sau, thất ngôn và liệt 1/2 người hoặc nhìn thờ ơ gợi ý phình động mạch não

giữa Hội chứng Terson do chảy máu dịch kính kết hợp chảy máu dưới nhện

Phân loại lâm sàng bệnh nhân chảy máu dưới nhện ở thời điểm cấp tính

qua đó giúp tiên lượng Hai thang phân loại hay được sử dụng để tiên lượng

của Hunt-Hess và theo hội phẫu thuật thần kinh thế giới (WFNS)

Bảng 1.1 Bảng phân loại theo Hunt-Hess và WFNS

0 Phình mạch chưa vỡ Phình mạch chưa vỡ

I Có triệu chứng hoặc đau đầu nhẹ Glasgow 15 đ

II Đau đầu vừa đến nặng, gáy cứng, liệt dây

thần kinh sọ

G 13-14 đ, không liệt khu trú

III Ngủ gà, lú lẫn, liệt nhẹ khu trú G 13-14 đ, liệt khu trú

IV Sững sờ, liệt vừa đến nặng, biểu hiện mất não G 7-12 đ

V Hôn mê sâu, mất não, hấp hối G 3-6 đ

Theo thang phân độ Hunt-Hess, độ I đến độ III có tiên lượng sống tốt,

tuy nhiên sự khác biệt tiên lượng giữa độ III và độ IV không có ý nghĩa, đó là

điểm yếu của thang phân loại này

- Bệnh cảnh lâm sàng khác: khoảng 50% bệnh nhân biểu hiện các hình

thái khác nhau Vị trí đau đầu thay đổi hoặc khu trú hoặc toàn bộ, cường độ có

thể nặng hoặc vừa, có thể mất đi tự nhiên hoặc mất đi sau khi điều trị thuốc

giảm đau thông thường

Đôi khi hoàn cảnh giống chấn thương sọ não do bị bất tỉnh và ngã

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc chẩn đoán không phải hoàn toàn

được thực hiện sớm, nghiên cứu hợp tác quốc tế chỉ ra rằng chẩn đoán chậm

sau 3 ngày khoảng 50% các trường hợp Lý do bởi không kiểm soát hết các

đau đầu cảnh báo

I.3.2.2 Lâm sàng phình mạch n∙o chưa vỡ

Có thể phát hiện tình cờ do dàng lọc các đối tượng có nguy cơ cao hoặc

do thăm khám hình ảnh tình cờ phát hiện thấy Tùy thuộc vị trí túi phình chưa

vỡ, nó có thể hoàn toàn không có triệu chứng

Các biểu hiện triệu chứng của phình mạch chưa vỡ có thể gặp như: triệu chứng thần kinh khi túi phình chạm tiếp xúc với dây thần kinh sọ hoặc các cấu trúc nhu mô não lân cận Lâm sàng thể hiện đau, liệt dây thần kinh sọ, rối loạn thị lực, loạn cảm, chóng mặt và co giật Với các túi phình lớn và khổng lồ có huyết khối bên trong có thể gây tắc mạch nhồi máu thoáng qua hoặc nhũn não

do di chuyển cục huyết khối, tuy nhiên cũng có thể gặp trong các túi phình nhỏ Tỷ lệ nhồi máu hoặc thiếu máu não thoảng qua đối với các túi phình chưa

vỡ theo Qureshi và cs (2000) qua nghiên cứu 269 bệnh nhân có phình mạch chưa vỡ vào khoảng 3,3% Với các phình chưa vỡ có triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân có kích thước túi phình lớn hoặc vùng nền sọ do liên quan dây thần kinh sọ Trong đó hay gặp liên quan dây vận nhãn và dây thị giác Nguy cơ vỡ phình mạch này phụ thuộc vị trí và kích thước túi phình Kích thước càng lớn thì nguy cơ vỡ càng cao Với túi phình vùng xoang hang đoạn ngoài màng cứng thì ít gây chảy máu dưới nhện

I.3.3 Biến chứng chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch n∙o và biểu hiện lâm sàng

ứ nước não thất, chảy máu tái phát và co thắt mạch kèm nhồi máu là 3 biến chứng chính sau chảy máu dưới nhện

I.4 Các đặc điểm phình mạch não trên hình ảnh và xét nghiệm

I.4.1 Chụp CLVT

Nếu trên lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện, chỉ định chụp CLVT

là lựa chọn thăm khám hình ảnh đầu tiên và cũng là tiêu chuẩn vàng để xác

định, định khu và ước lượng mức độ chảy máu dưới nhện

• Trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc:

+ Chảy máu dưới nhện có dạng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trong khoang dưới nhện: bể não, rãnh cuộn não, các khe liên bán cầu, khe Sylvius, chảy máu não thất Vùng tập trung máu khoang dưới nhện gợi ý vị trí phình

mạch Chảy máu khe liên bán cầu hoặc trong não thất, thấy trên giải phẫu tử thi, trong khoảng 50% các bệnh nhân, là đặc điểm vỡ phình mạch thông trước hoặc phần xa đm não trước Phình mạch vị trí đm tiểu não sau dưới thường luôn kèm theo ứ nước não thất và chảy máu trong não thất IV

+ Có thể thấy hình ảnh chảy máu trong nhu mô não, hay gặp với phình mạch vị trí thông sau và não giữa, hơn là các phình mạch vị trí khác Chảy máu trong nhu mô não cũng thường thấy trên bệnh nhân có chảy máu tái phát, vì sau lần chảy máu trước, có các sợi fibrin gây co kéo dính khoang dưới nhện xung quanh và kéo túi phình về phía nhu mô não

+ Chảy máu dưới màng cứng gặp khoảng 5% các bệnh nhân có phình mạch não vỡ, nhưng hiếm khi đơn độc

+ Chảy máu trong não thất: Nếu lượng máu ít, thấy đọng máu ở phần thấp của sừng chẩm tạo mức ngang ngăn cách giữa máu và DNT ở trên Nếu chảy máu nhiều thấy lượng máu chiếm toàn bộ trong các não thất IV, III và não thất bên và gây giãn não thất

+ Xác định các yếu tố nguy cơ dự đoán hồi phục hoặc các biến chứng là rất cần thiết trước các trường hợp chảy máu dưới nhện Nguy cơ co thắt mạch sau chảy máu dưới nhện có thể ước lượng dựa vị trí, độ dày và tỷ trọng máu trên CLVT Năm 1980 Fisher và cs, mô tả 47 trường hợp chảy máu dưới nhện

do vớ phình mạch, nhận thấy lượng máu và phân bố máu có liên quan với co thắt mạch trên chụp mạch 2 trong số 18 bệnh nhân (11%) có tiến triển co thắt mạch khi mà không có chảy máu dưới nhện hoặc có lan tỏa nhưng mỏng quan sát thấy trên CLVT Không trường hợp nào có co thắt mạch khi có chảy máu trong nhu mô hoặc não thất đơn thuần Trong số 24 trường hợp có chảy máu dưới nhện dày, lan tỏa, 23 trường hợp (96%) có tiến triển co thắt mạch nặng

và có biểu hiện triệu chứng (Fisher et al 1980) Từ đó phân loại chảy máu dưới nhện theo Fisher dựa trên CLVT như là dự đoán hữu hiệu khả năng xuất hiện co thắt mạch và nhồi máu thứ phát được khẳng định trên lâm sàng thực nghiệm Tuy nhiên giá trị dự đoán hệ thống phân loại Fisher không thực sự hoàn hảo Không bao giờ được nghĩ rằng, các bệnh nhân có thang điểm Fisher

thấp thì không tiến triển co thắt mạch Tất cả các bệnh nhân có chảy máu dưới nhện cần phải được theo dõi cẩn thận trong 2 tuần đầu sau đột quỵ, bất kỳ thang điểm ban đầu CLVT như thế nào

Bảng 1.2 Thang phân loại Fisher với chảy máu dưới nhện

Stt Nhóm chảy máu dưới nhện Nguy cơ co thắt mạch

2 Lan tỏa hoặc dày theo chiều đứng <1mm Trung bình

3 Máu cục khu trú/ hoặc dày theo chiều đứng >1mm Cao

4 Chảy máu trong nhu mô hoặc máu cục trong não

thất với chảy máu dưới nhện lan tỏa hoặc không

I.1.4.2 Chụp mạch n∙o CLVT

Là một phương pháp chụp mạch não không xâm nhập

- Kỹ thuật thực hiện: Bóng phát tia X liên tục, trong khi bàn liên tục di chuyển, các lớp cắt được thực hiện rất nhanh trong khoảng 30 giây Để đạt tương phản mạch máu tốt, tiêm chất cản quang chứa iode trong tĩnh mạch qua máy bơm tự động Thực hiện tự động đo tỷ trọng tại động mạch cảnh gốc trong khi tiêm thuốc, khi giá trị đạt đến 100 UH, thì tự động thực hiện các lớp cắt liên tục vùng đầu cổ Thể tích vùng thăm khám được tái tạo mỏng theo mặt phẳng ngang, tái tạo 3 chiều để nhìn thấy mạch máu Để cho chất lượng hình

ảnh tốt hơn, có thể tái tạo tập trung vào trong mạch

Hình 1.1: Phình hình túi động mạch não giữa chưa vỡ, có vôi hóa trên thành túi (a), tăng tỷ trọng trong lòng túi, ngấm thuốc ngang động mạch trên chụp mạch CLVT (b)

- Độ nhạy của chụp mạch CLVT với các máy đơn dãy để thăm khám phình mạch nội sọ được công bố từ 67% đến 100% với độ chính xác xấp xỉ 90% và với sự thống nhất chẩn đoán giữa các người đọc đạt từ 75-84% (White et al 2000) Tuy nhiên kỹ thuật này có hạn chế về độ nhạy phát hiện các phình mạch nhỏ <3mm (25-64% so với 92-100% với phình mạch >3mm) (White et al.2000) Hơn nữa chụp mạch CLVT hạn chế nếu vị trí phình mạch sát xương hoặc vùng có mạch máu chạy vòng sát nhau như vùng cạnh mỏm yên, đoạn tận đm cảnh trong hoặc tại chỗ chia đm não giữa

Hình ảnh 1.2 Túi phình động mạch não vị trí thông sau trái hoàn toàn giống nhau

trên chụp mạch DSA (a) và trên chụp mạch CLVT tái tạo VRT (b)

- ứng dụng chụp mạch CLVT đa dãy tạo bước tiến nhảy vọt trong chẩn đoán phình mạch nhỏ Kỹ thuật này giảm thời gian chụp, tăng độ phân giải không gian và thời gian giúp chẩn đoán tốt hơn với phình mạch nội sọ Wintermark

et al 2003, nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chụp mạch CLVT đa dãy lần lượt từ 99%, 95,2% và 98,3% Giá trị dự đoán dương tính và

âm tính là 99% và 95,2% Với các phình mạch nhỏ hơn 2mm, độ nhạy khoảng 50%, phình mạch >2mm độ nhạy 95,8% Sự thống nhất chẩn đoán khoảng 98% Chụp mạch CLVT đa dãy dễ dàng thực hiện trong đơn vị cấp cứu, giúp chẩn đoán nhanh và đáng tin cậy với các trường hợp phình mạch nội sọ Từ đó quyết định hướng điều trị can thiệp sớm hoặc nút mạch hoặc phẫu thuật Tuy nhiên liệu chụp mạch CLVT sẽ cho phép chúng ta chỉ ra phương thức điều trị nào thích hợp hơn thì vẫn chưa được sáng tỏ Mặc dù vậy, chụp mạch CLVT

có vai trò lớn định hướng điều trị với các túi phình lớn hoặc khổng lồ, vì với các bệnh nhân này, thường khó nhìn thấy chính xác giải phẫu cổ túi phình và liên quan với các thành phần xương lân cận như vùng cạnh thị giác với chụp mạch số hóa xóa nền đơn thuần Hơn nữa chụp mạch CLVT rất có ích trong chiến lược thăm khám trước can thiệp, xác định vôi, huyết khối và giúp quyết

định hướng điều trị tốt nhất Với các bệnh nhân có khối máu tụ lớn, chụp mạch CLVT đủ để loại trừ phình mạch, trong khi đó chụp mạch số hóa xóa nền có thể không cần chỉ định thêm

I.1.4.3 Hình ảnh phình mạch n∙o trên cộng hưởng từ

Chụp CHT não và mạch não đang được sử dụng ngày càng nhiều trong chẩn đoán phình mạch não Tuy nhiên chụp CHT không phải là lựa chọn ưu tiên đối với các trường hợp có chảy máu dưới nhện, vì khi đó bệnh nhân khó nằm yên và phải có máy móc theo dõi khác kèm theo Nó được sử dụng khi

mà trên chụp mạch không thấy tổn thương phình mạch, cần phải thăm khám tìm nguyên nhân khác gây chảy máu dưới nhện ví dụ như phình mạch bị huyết khối, dị dạng mạch tủy và thường được dùng để sàng lọc hoặc theo dõi sau

điều trị can thiệp nội mạch

• Xung CHT thường qui

- Với phình mạch não chưa vỡ

Hình ảnh phình mạch não có dạng giãn khu trú lòng mạch, liên tiếp hoặc thông với lòng mạch và trống tín hiệu dòng chảy bên trong trên các xung T1WI, T2WI và FLAIR Đôi khi thấy huyết khối thành bên trong túi phình làm tăng tín hiệu tự nhiên trên T1WI, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2WI Trên xung mạch CHT thấy giãn hình túi hoặc hình thoi và có dòng chảy bên trong Khi túi phình lớn có thể thấy chèn ép nhu mô não lân cận, có thể gây phù hoặc mất Myelin xung quanh làm tăng tín hiệu trên T2WI và FLAIR Có thể thấy tổn thương nhu mô não theo vùng cấp máu của mạch mang túi phình như nhồi máu do di chuyển huyết khối nhỏ từ túi phình gây tắc mạch