Nghiên cứu tình hình tăng galectin 3 huyết thanh, một số yếu tố liên quan và kết quả kiểm soát bằng spironolacton trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm tại bệnh viện tim mạch t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LẠI TRUNG TÍN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG GALECTIN-3 HUYẾT THANH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT BẰNG SPIRONOLACTONE TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM PH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LẠI TRUNG TÍN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG GALECTIN-3

HUYẾT THANH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT BẰNG SPIRONOLACTONE TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NĂM 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LẠI TRUNG TÍN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH TĂNG GALECTIN-3

HUYẾT THANH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT BẰNG SPIRONOLACTONE TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 62.72.20.40.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học

1 PGS.TS NGUYỄN TRUNG KIÊN

2 BSCKII ĐOÀN THỊ TUYẾT NGÂN

NĂM 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

Lại Trung Tín

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Khoa Y và Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ cùng Ban Giám đốc Bệnh viện Tim mạch thành phố Cần Thơ Tập thể khoa khám bệnh, tập thể nhóm y bác sĩ, cử nhân, kỷ thuật viên Khoa xét nghiệm Bệnh viện Tim mạch thành phố Cần Thơ, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành nội dung nghiên cứu luận văn chuyên khoa cấp II

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Trung Kiên, BS CKII Đoàn Thị Tuyết Ngân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình viết, trình bày

và hoàn chỉnh luận văn

Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tất cả quý thầy cô và tập thể cán bộ, nhân viên của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ cho bản thân tôi trong suốt khóa học

Tôi rất biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã hỗ trợ tôi vượt qua khó khăn trong cuộc sống và trong học tập, công tác, luôn động viên, giúp đỡ tôi, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Cần Thơ, tháng 10 năm 2019

Lại Trung Tín

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Suy tim phân suất tống máu giảm 3

1.2 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 11

1.3 Nồng độ Galectin-3 huyết thanh ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 12

1.4 Tác động của Spironolactone trên nồng độ Galectin-3 máu ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 17

1.5 Các công trình nghiên cứu về nồng độ Galectin-3 trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu y học 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Nồng độ trung bình và tỷ lệ tăng Galectin-3 máu ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 36

3.3 Một số yếu tố liên quan và tương quan đến tăng Galectin-3 máu ở bệnh nhân STEFG 39

3.4 Kết quả kiểm soát Galectin-3 bằng spironolactone ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 45

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Nồng độ trung bình và tỷ lệ tăng Galectin-3 máu ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm 54

4.4 Kết quả kiểm soát Galectin-3 bằng Spironolactone ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm 61

KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT ĐẦY ĐỦ

AHA American Heart Asociation

(Hội tim Hoa Kỳ) BMI

BN

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) Bệnh nhân

BNP

ĐT

B Natriuretic Peptide Điều trị

Low density lipoprotein cholesterol (cholesterol trong lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

STEFG Suy tim phân suất tống máu giảm

RLLM Rối loạn lipid máu

ST

TG

Suy tim Thời gian

UCTT

UCMC

Ức chế thụ thể Angiotensin

Ức chế men chuyển

Bảng 1.1 Định nghĩa STEFG và STEFB 4

Bảng 1.2 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA 7

Bảng 1.3 Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm 8

Bảng 1.4 Các chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng suy tim 11

Bảng 1.5 Các thăm dò cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn đoán, phát hiện yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh nhân suy tim 12

Bảng 2.1 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA 23

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 6 (1997) 23

Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 6 (1997) 24

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 32

Bảng 3.2 Các chỉ số nhân trắc trung bình 33

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện suy tim 34

Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử 34

Bảng 3.5 Mức độ THA 35

Bảng 3.6 Chỉ số HA, NTproBNP, EF trung bình trước điều trị 36

Bảng 3.7 Nồng độ galectin-3 máu trung bình 36

Bảng 3.8 Nồng độ galectin-3 máu trung bình theo nhóm tuổi và giới 37

Bảng 3.9 Giá trị trung bình của galectin-3 máu theo mức độ ST 37

Bảng 3.10 Tỷ lệ tăng galectin-3 máu theo nhóm tuổi và giới 38

Bảng 3.11 Tỷ lệ tăng Galectin-3 theo các mức độ ST trước điều trị 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ tăng galectin-3 theo NTproBNP trước điều trị 39

Bảng 3.13 Yếu tố nguy cơ về tuổi giới liên quan đến tăng galectin-3 39

Bảng 3.14 Yếu tố nguy cơ về tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành liên quan đến tăng galectin-3 40

Bảng 3.16 Tương quan giữa các yếu tố liên quan đến galectin-3 41 Bảng 3.17 Tương quan đa biến giữa galectin và các yếu tố nguy cơ 44 Bảng 3.18 Tỷ lệ tăng Galectin-3 trước và sau điều trị 45 Bảng 3.19 Nồng độ trung bình NT-proBNP huyết thanh trước và sau điều trị

bằng spironolactone theo mức độ suy tim ở bệnh nhân ST mạn 46 Bảng 3.20 Chỉ số EF trước và sau điều trị bằng spironolactone theo

mức độ ST 47 Bảng 3.21 Nồng độ trung bình galectin-3 trước và sau điều trị bằng

spironolactone theo mức độ THA 47 Bảng 3.22 Nồng độ trung bình galectin-3 trước và sau điều trị bằng

spironolactone theo mức độ ST 48 Bảng 3.23 Nồng độ trung bình galectin-3 trước và sau điều trị theo liều

lượng spironolactone 48

Biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm suy tim theo tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện 33

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mức độ ST 35

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tăng Galectin-3 máu ở bệnh nhân STEFG 37

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ tương quan giữa galectin-3 và tuổi 41

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ tương quan giữa galectin-3 và thời gian phát hiện ST 42

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ tương quan giữa galectin-3 và NTproBNP 42

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ tương quan giữa galectin-3 và EF 43

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ tương quan giữa Galectin-3 và BMI 43

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tăng galectin-3 sau điều trị 45

Hình Hình 1.1 Mô hình cấu trúc phân tử galectin-3 13

Hình 1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của galectin-3 trong suy tim 14

Hình 2.1 Cách đo kích thước buồng thất trái 28

Hình 2.2 Mặt cắt 2 buồng và 4 buồng mỏm để tính phân suất tống máu (Simpsons) 29

Sơ đồ Sơ đồ 1.1 Phân độ suy tim theo giai đoạn và các biện pháp điều trị 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng đang ngày càng phổ biến ở nước ta và là vấn

đề chung của toàn thế giới Theo các số liệu đã được thống kê của tổ chức Y

tế thế giới cho thấy, tại Tây Âu tỉ lệ bệnh nhân suy tim là 3,9%, trong số đó bệnh nhân có triệu chứng là 0,4-2% Tại Châu Âu, có khoảng 10 triệu bệnh nhân suy tim với chi phí thuốc trung bình 5-6 ngày ở bệnh viện là 5.000-10.000 euro Tại Berlin năm 2000, có tới 11.865 bệnh nhân phải nằm điều trị tại bệnh viện do suy tim Tại Hoa Kỳ, theo số liệu thống kê từ những năm

2000, đã có 5 triệu bệnh nhân suy tim, trong đó có khoảng 550.000 trường hợp mới và 285.000 trường hợp tử vong hàng năm Tỉ lệ người bệnh suy tim trên 65 tuổi là 6,6-9,8% và tỉ lệ tử vong sau 5 năm ở nam là 59% và ở nữ giới

là 45% Ước tính đến năm 2037 số lượng bệnh nhân suy tim có thể lên tới 10 triệu người, tăng gấp đôi so với số lượng bệnh nhân năm 2000 - chỉ trong vòng 40 năm [11]

Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỉ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim Theo ghi nhận tại Viện Tim mạch Quốc gia vào tháng 10 năm 2008, hầu hết các khoa phòng đều quá tải

do bệnh nhân suy tim nằm viện Đây thực sự là gánh nặng về kinh tế cho gia đình và cho toàn xã hội [3], [7]

Mặc dù với sự tiến bộ của Y học trong thập kỷ qua, đặc biệt là sự xuất

hiện của NTproBNP, đã được sử dụng rộng rãi như một dấu hiệu đáng tin cậy

để đánh giá, chẩn đoán và tiên lượng suy tim Tuy nhiên, việc xác định các dấu hiệu đáng tin cậy mới để chẩn đoán, phân tích, dự báo tử vong và việc phòng ngừa nhập viện vẫn rất cần thiết [50] Galectin-3 là protein hòa tan được tiết ra bởi các đại thực bào kích hoạt Chức năng chính của nó là để ràng

buộc và kích hoạt các nguyên bào sợi tạo thành collagen và mô sẹo, dẫn đến

sự xơ hóa cơ tim [15] Nhiều thử nghiệm và nghiên cứu đã cho thấy vai trò quan trọng của galectin-3 trong quá trình thay đổi tim do xơ hóa, độc lập với

sự phát triển của xơ hóa Galectin-3 tăng đáng kể trong suy tim mạn tính (khởi phát cấp tính hoặc không cấp tính), độc lập với bệnh lý học Một số nghiên cứu lâm sàng đã khẳng định giá trị tiên đoán của galectin-3 đối với tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim (cả suy tim với phân suất tống máu giảm và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn) [18], [29]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả kiểm soát galectin-3 ở bệnh nhân suy tim bằng spironolacton Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình tăng

galectin-3 huyết thanh, một số yếu tố liên quan và kết quả kiểm soát bằng spironolactone trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm tại bệnh viện Tim mạch thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu:

1 Xác định nồng độ trung bình và tỷ lệ tăng Galectin-3 huyết thanh ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm tại bệnh viện Tim mạch thành phố Cần Thơ

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan và tương quan đến tăng galectin-3 huyết thanh ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm tại bệnh viện Tim mạch thành phố Cần Thơ

3 Đánh giá kết quả kiểm soát galectin-3 huyết thanh bằng spironolactone ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm tại bệnh viện Tim mạch thành phố Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

lệ bệnh nhân suy tim là 3,9%, trong số đó bệnh nhân có triệu chứng là 2% Tại Hoa Kỳ, theo số liệu thống kê từ những năm 2000, đã có 5 triệu bệnh nhân suy tim, trong đó có khoảng 550.000 trường hợp mới và 285.000 trường hợp tử vong hàng năm Tỉ lệ người bệnh suy tim trên 65 tuổi là 6,6%-9,8% và tỉ lệ tử vong sau 5 năm ở nam là 59% và ở nữ giới là 45% Ước tính đến năm 2037 số lượng bệnh nhân ST có thể lên tới 10 triệu người, tăng gấp đôi so với số lượng bệnh nhân năm 2000 – chỉ trong vòng 40 năm [11] Trong những năm gần đây, ở khu vực Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng; cùng với sự phát triển kinh tế một cách nhanh chóng thì tần suất bệnh tim mạch cũng đặc biệt gia tăng Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỉ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim Theo ghi nhận tại Viện Tim mạch Quốc gia vào tháng 10 năm 2008, hầu hết các khoa phòng đều quá tải do bệnh nhân suy tim nằm viện Ước tính khoảng 20-30 năm nữa, tỉ lệ bệnh tim mạch nói chung cũng như ST sẽ tương đương với các nước phát triển [69]

0,4-1.1.2 Định nghĩa suy tim

Bảng 1.1 Định nghĩa STEFG và STEFBT [51]

I Suy tim với phân

suất tống máu giảm

(STEFG)

≤ 40%

Cũng được đề cập như “suy tim tâm thu” Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chủ yếu nhận vào các bệnh nhân STEFG, và chỉ

ở các bệnh nhân này các điều trị hiệu quả được chứng minh cho đến nay

II Suy tim với phân

suất tống máu bảo tồn

IIa STEFBT giới hạn

(borderline)

41% - 49%

Các bệnh nhân này thuộc nhóm giới hạn hoặc trung gian Các đặc điểm, phương pháp điều trị và kết quả dường như tương tự với các bệnh nhân suy tim STEFBT

IIb STEFBT cải thiện >40%

Nhóm này được xem là một nhóm bệnh nhân STEFBT trước đây có STEFG Các bệnh nhân này với sự cải thiện hoặc hồi phục EF có thể khác biệt về lâm sàng so với các bệnh nhân EF bảo tồn hoặc giảm kéo dài

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không

đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) Suy tim tâm thu là suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm, suy tim tâm trương là suy tim có phân suất tống máu bảo tồn [51]

Triệu chứng cơ năng và thực thể do bất thường chức năng tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu gọi là ST tâm thu hay ST với phân suất tống máu giảm (STEFG) hoặc bất thường chức năng tâm trương của cơ tim dẫn đến bất thường về đổ đầy gọi là ST tâm trương hay ST với phân suất tống máu bảo tồn (STEFBT) Giảm đổ đầy thất trái do rối loạn chức năng tâm trương gây giảm thể tích nhát bóp và các triệu chứng của cung lượng tim thấp, trong khi tăng áp lực đổ đầy dẫn đến các triệu chứng của ST sung huyết Không có dữ liệu chính xác nào về tần suất của rối loạn chức năng tâm trương dẫn đến ST, với các chức năng tâm thu bình thường Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng có đến 40% bệnh nhân trong số các bệnh nhân được chẩn đoán ST có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và nhiều người trong số các bệnh nhân này có bằng chứng của rối loạn chức năng tâm trương, theo một nghiên cứu ở Anh tỷ lệ bệnh nhân STEFBT chiếm tỷ lệ từ 13,8% đến 42,4%, nhiều nghiên cứu khác còn cho thấy tỷ lệ STEFBT có tỷ lệ mắc và tử vong tương đương với STEFBT Chẩn đoán STEFBT là một thách thức trong chẩn đoán lâm sang [51]

Chức năng tâm trương bình thường cho phép tâm thất đổ đầy lúc nghỉ và gắng sức mà không gia tăng áp lực tâm trương Các giai đoạn của tâm trương là thư giãn đồng thể tích và giai đoạn đổ đầy Giai đoạn đổ đầy bao gồm thời kỳ đổ đầy nhanh sớm, thời kỳ đẳng tâm trương và thời kỳ nhĩ thu Thời kỳ đổ đầy nhanh sớm góp phần 70% đến 80% đổ đầy tâm thất ở những người bình thường và sự đóng góp này giảm theo tuổi và các tình trạng bệnh khác nhau Đổ đầy tâm trương sớm xảy ra do chênh áp giữa nhĩ

trái và thất trái phụ thuộc vào một phức hợp các yếu tố hỗ tương, thư giãn

cơ tim, độ cứng tâm trương thất trái, độ đàn hồi thất trái, tình trạng co bópcủa thất trái, áp lực nhĩ trái, tương tác thất, độ co thắt màng ngoài tim, độcứng nhĩ trái, đặc điểm tĩnh mạch phổi và diện tích van hai lá Đẳng trương

là thời kỳ tâm trương mà áp lực nhĩ trái và thất trái hầu như bằng nhau, gópphần dưới 5% đổ đầy thất trái, và giai đoạn này sẽ ngắn khi nhịp tim nhanh

Ở những người bình thường, thời kỳ nhĩ thu góp phần 15% đến 25% đổ đầytâm trương thất trái mà không làm tăng áp lực nhĩ trái trung bình Sựđóng gópnày phụ thuộc vào khoảng PR, tình trạng co bóp nhĩ, tiền tải nhĩ, hậu tải nhĩ,trương lực thần kinh tự chủ và nhịp tim Mặc dù chức năng tâm trương phứctạp nhưng các thành phần quan trọng nhất là thư giãn thất trái và độ cứng tâmtrương thất trái [51]

1.1.3 Chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm

Hiện nay, trong thực hành lâm sàng thường sử dụng tiêu chuẩn chẩn

đoán suy tim theo ESC 2012, cập nhật năm 2016[22]:

- Triệu chứng cơ năng: khó thở khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, mệt mỏi,

uểoải, phù mắt cá chân

- Triệu chứng thực thể: nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nông, ran ẩm

đáy phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổnổi, gan to, phù ngoại biên

- Dấu chứng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim lúc nghỉ:

tim to, gallop T3, âm thổi ở tim, siêu âm tim bất thường, xét nghiệm máu cóBNP hoặc NTproBNP tăng

-Siêu âm tim có EF≤ 40%

1.1.4 Phân độ suy tim

Phân độ suy tim theo chức năng của Hội Tim Mạch New York(NYHA)được sửdụng dựa vào triệu chứng cơnăng và khả năng gắng sức

Bảng 1.2 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA [31]

Độ I Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây

mệt, khó thở hay hồi hộp

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực BN khoẻ khi nghỉ ngơi; vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù BN khoẻ khi nghỉ

ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV

Không vận động thể lực nào không gây khó chịu Triệu chứng

cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng

1.1.5 Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm

Tìm nguyên nhân suy tim rất quan trọng, giúp quyết định hướng điều trị Các nguyên nhân gây suy tim bao gồm:

- Nguyên nhân nền

- Nguyên nhân thúc đẩy hay yếu tố làm nặng

Bảng 1.3 Nguyên nhân gây suy tim phân suất tống máu giảm [51]

1 Bệnh động mạch vành Nhồi máu cơ tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim

2 Tăng tải áp lực mạn Tăng huyết áp

Bệnh van tim gây tắc nghẽn

3 Tăng tải thể tích mạn Bệnh van tim gây hở van

Dòng chảy thông trong tim (trái qua phải) Dòng chảy thông ngoài tim

4.Bệnh cơ tim dãn không liên

quan đến thiếu máu cục bộ

Rối loạn di truyền hoặc gia đình Rối loạn do thâm nhiễm

Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc Bệnh chuyển hóa

Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác

5 Rối loạn nhịp và tần số tim Rối loạn nhịp chậm mạn tính

Rối loạn nhịp nhanh mạn tính

6 Bệnh tim do phổi Tâm phế mạn

Bệnh lý mạch máu phổi

7 Các tình trạng cung lượng cao

8 Rối loạn chuyển hóa Cường giáp

Rối loạn dinh dưỡng (Beriberi…)

9 Nhu cầu dòng máu thái quá Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống

Thiếu máu mạn

Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm [51]:

- Không tiết chế

- Giảm thuốc điều trị suy tim không đúng

- NMCT, thiếu máu cơ tim

- Rối loạn nhịp (nhanh, chậm)

- Nhiễm trùng

- Thiếu máu

- Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:

+ Ức chế canxi (Verapamil, Diltiazen)

+ Ức chế bêta

+ Kháng viêm không Steroid

+ Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, Sotalol- nhóm III)

- Uống rượu

- Có thai

- Huyết áp tăng cao

- Hở van tim cấp

1.1.6 Điều trị suy tim phân suất tống máu giảm

Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện

và kéo dài đời sống

Điều trị suy tim chia ra 4 mức độ theo giai đoạn A, B, C và D của suy tim:

Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc

Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai đoạn của suy tim

Sơ đồ 1.1 Phân độ suy tim theo giai đoạn và các biện pháp điều trị

(Theo Hurnt) [31]

1.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng giúp ta có hướng chẩn đoán suy tim Các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm tim, định lượng BNP hoặc NT-ProBNP góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong hầu hết các trường hợp Điện tâm đồ, chụp X-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trường hợp nghi ngờ suy tim Trong đó, điện tâm đồ, X-quang ngực và siêu

âm tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim

Một số chất chỉ điểm sinh học khác như ST2, galectin-3 được sử dụng cùng với peptide bài niệu trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng BN suy tim ST2 và galectin-3 giúp chỉ điểm tổn thương và sợi hoá cơ tim, từ đó tiên lượng nguy cơ tái nhập viện và tử vong của BN suy tim Hai chất chỉ điểm sinh học mới này có giá trị trong tiên lượng BN suy tim nhiều hơn

Bảng 1.4 Các chất chỉ điểm sinh học giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị và

tiên lượng suy tim [4], [22]

định

Mức chứng cứ

BNP, NT-ProBNP

♦ Chẩn đoán hoặc loại trừ suy tim

♦ Tiên lượng suy tim

♦ Thực hiện điều trị theo khuyến cáo

♦ Hướng dẫn điều trị suy tim cấp

Cấp, bệnh ngoại trú Cấp, bệnh ngoại trú Ngoại trú Cấp

I

I IIa IIb

A

A

B

C Chỉ điểm sinh học về tổn thương cơ

Chỉ điểm sinh học về sợi hoá cơ tim

Bảng 1.5 Các thăm dò cận lâm sàng cần thực hiện giúp chẩn đoán, phát hiện yếu tố làm nặng và tiên lượng bệnh nhân suy tim [22]

Chẩn đoán hình

ảnh

- Điện tâm đồ, phim X-quang ngực thẳng, siêu âm tim

- Đánh giá tưới máu cơ tim bằng hình ảnh (bằng siêu âm tim, cộng hưởng từ tim, SPECT hoặc PET)

- MSCT động mạch vành có cản quang hoặc chụp động mạch vành qua da

- BNP hoặc NT-proBNP, ST2, galectin 3

1.3 NỒNG ĐỘ GALECTIN-3 HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM

1.3.1 Galectin-3

Galectin-3 là một protein được tạo ra bởi gene LGALS3, định vị trên nhiễm sắc thể 14 tại vị trí q21-q22, gắn với þ-galactoside Đây là một thành viên trong họ lectin, tan được trong nước và được tiết ra bởi sự hoạt hóa các đại thực bào Galectins gắn chuyên biệt với phân tử carbohydrate sử dụng phần hoán chuyển nhận biết carbohydrate (CRDs)–3 tạo nên các galectins khác nhau Galectin-3 có trọng lượng phân tử khoảng 30 kDa, được tìm thấy trong nhiều loài và các mô, định vị chủ yếu trong bào tương Vị trí chính xác của galectin-3 ở cơ tim vẫn chưa được xác định [52]

Vai trò sinh học của galectin-3 chủ yếu là do hoạt động gắn kết carbohydrate Tuy nhiên, trong thập kỷ vừa qua, một phổ chức năng mới của

galectin-3, không liên quan đến hoạt động lectin đã được tiết lộ Galectin-3 được tìm thấy có liên quan đến nhiều quá trình sinh học, chẳng hạn như sự bám dính tế bào, tăng trưởng tế bào, kết dính chất nền ngoại bào, chuyển hóa

tế bào Do đó, galectin-3 tham gia vào quá trình điều chỉnh sự phát triển, phản ứng miễn dịch, sự hình thành và phát triển khối u [20], [52]

Hình 1.1 Mô hình cấu trúc phân tử galectin-3

Dumic J, Dabelic S, Flo gel M Galectin-3: an open-ended story

Biochim Biophys Acta 2006 [21]

1.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ galectin-3 máu với suy tim phân suất tống máu giảm

1.3.2.1 Sinh lý bệnh học của galectin-3 trong suy tim

Tái cấu trúc tim là một trong những thành phần chính của suy tim mạn

Sự thích nghi của các tế bào cơ tim là rất quan trọng trong quá trình tái cấu trúc Khi có tổn thương cơ tim, vùng cơ tim tổn thương khởi phát quá trình đáp ứng viêm và cơ chế lành vết thương Lúc này đại thực bào phóng thích galectin-3, chúng mang galectin-3 tẩm nhuận vào mô tổn thương Galectin-3 gắn kết và hoạt hóa tế bào xơ cơ đưa đến tổng hợp collagen Sự tổng hợp và tích tụ collagen sẽ hình thành sẹo; hậu quả cuối cùng là quá trình dãn và tái cấu trúc cơ tim tiến triển [46]

Hình 1.2 Cơ chế sinh lý bệnh của galectin-3 trong suy tim [5]

Sự điều chỉnh tăng của galectin-3 cơ tim đã được thể hiện rõ ràng trong

mô hình suy tim do hở van tim, viêm cơ tim mạn tính có hoạt tính interferon

-6 và bệnh cơ tim, bệnh cơ tim do đái tháo đường và tăng huyết áp Việc tăng lên này có liên quan đến việc kích hoạt đồng thời các đại thực bào Galectin-3 cũng được tìm thấy tăng lên có ý nghĩa ở những bệnh nhân phì đại cơ tim do hẹp động mạch chủ, cũng như trong huyết tương của bệnh nhân suy tim cấp tính và mạn tính galectin-3 có thể liên quan đến sự phát triển của suy tim Người ta suy đoán rằng giảm nồng độ galectin-3 huyết tương sẽ làm chậm sự tiến triển của suy tim và có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do suy tim [30]

1.3.2.2 Galectin-3 trong đánh giá suy tim cấp

Do đặc tính sinh lý bệnh học, không có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của galectin-3 cho chẩn đoán suy tim; trong khi đó trong hầu hết các trường hợp, peptide natriuretic và siêu âm tim có độ chính xác cao Tuy

nhiên, giá trị tiên đoán của galectin-3 trong suy tim đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu Nghiên cứu đa trung tâm PRIDE (2006) cho thấy mối liên quan thuận của galectin-3 và nguy cơ suy tim cấp; và đây là yếu tố tiên đoán độc lập tốt nhất tử vong trong vòng 60 ngày ở bệnh nhân suy tim cấp (p<0,001)[48] Galectin-3 có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ của suy tim Các trường hợp có tăng huyết áp, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim và suy tim trước đó; sau khi hiệu chỉnh, liên quan có ý nghĩa với galectin-3 ở

bệnh nhân suy tim (OR 1,4, 95% CI 1,1-1,9; p=0,020) [48] Shah và cộng sự

(2010) nghiên cứu những bệnh nhân suy tim có khó thở cấp tính cho thấy: ở những bệnh nhân này, nồng độ galecin-3 cao hơn giá trị trung bình và tỉ lệ tử vong trong 4 năm theo dõi cao hơn hẳn (p=0,003) Tác giả cũng đưa ra kết luận: Giá trị tiên lượng của galectin-3 ở bệnh nhân suy tim cấp tăng cao khi kết hợp với NT-proBNP [44]

1.3.2.3 Galectin-3 trong đánh giá suy tim mạn

Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ galectin-3 cao hơn trong huyết tương của những người suy tim mạn, và có liên quan đến tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm đối tượng này [18], [23], [36] Dữ liệu từ nghiên cứu COACH cho thấy giá trị tiên đoán của galectin-3 mạnh hơn ở những bệnh nhân STEFBT so với STEFG Xét về mặt điều trị, từ nghiên cứu này cho thấy nồng độ galetin-3 ở bệnh nhân suy tim thấp hơn khi được điều trị với ức chế bêta và spironolacton so với những người không được điều trị [18]

Dữ liệu về các nghiên cứu lâm sàng cho thấy ở bệnh nhân suy tim mạn, nồng độ galectin-3 theo dõi cao hơn giá trị trung bình cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú; đồng thời có giá trị dự báo tử vong do mọi nguyên nhân Tuy nhiên qua phân tích mô hình đa biến, giá trị tiên lượng của galectin-3 bị suy giảm đáng kể do sự kết hợp của các tác nhân khác Mô hình đa biến trong nghiên cứu HF-ACTION, galectin-3 không dự báo đáng kể về tử vong do tim mạch

hoặc nhập viện do nguyên nhân tim mạch sau khi bổ sung thêm NT-proBNP (p=0,36) Đối với tử vong do mọi nguyên nhân, giá trị tiên lượng của galectin-3 không đáng kể sau khi điều chỉnh thêm cho NT-proBNP (p=0,30) [23]

1.3.2.4 Một số yếu tố khác liên quan đến sự tăng galectin-3

Những yếu tố liên quan đến sự tăng galectin-3 thường là dấu hiệu liên quan đến cơ tim xơ hóa Thật vậy, trong nghiên cứu PREVEND, nồng độ galectin-3 được đo lường trong 7968 cá nhân từ dân số nói chung Nồng độ galectin-3 là cao hơn một chút ở phụ nữ và tăng lên từ 30 tuổi đến 75 năm xấp

xỉ 1,5 ng/mL Mối liên quan có ý nghĩa đã được tìm thấy với tuổi tác, giới tính, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, chỉ số khối cơ thể, chức năng thận (p<0,001 đối với tất cả) và hút thuốc (p<0,002) Tuy nhiên, mối liên quan này đã không được khẳng định bởi Shah và cộng sự trong một nghiên cứu trên bệnh nhân STEFG (không khác nhau theo giới tính (p=0,92), dân tộc (p=0,48), tình trạng đái tháo đường (p=0,58) hoặc nguyên nhân thiếu máu (p=0,24)) [19] Trong nghiên cứu DEALHF, nồng độ galectin-3 có liên quan với độ tuổi (r=0,318; p=0,001); bệnh nhân trẻ tuổi có thấp hơn nồng độ Galectin-3 cũng có liên quan đến thận rối loạn chức năng (độ lọc cầu thận (GFR)) (r =-0,619; p=0,001); nồng độ cao hơn đã được tìm thấy ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận nghiêm trọng (GFR<30 mL/phút) Cuối cùng, đường biên quan hệ thống kê quan trọng đã được tìm thấy với chỉ số khối cơ thể

BMI (r =-0,155, p=0,022) [36]

1.3.2.5 Galectin-3: một mục tiêu đầy hứa hẹn trong liệu trình suy tim

Sự ức chế trực tiếp của galectin-3 có thể xảy ra bởi aspartyl-lysyl-proline (Ac-SDKP), một tetrapeptid tự nhiên có thể ngăn ngừa

N-acetyl-seryl-và làm đảo ngược lại quá trình viêm N-acetyl-seryl-và lắng đọng collagen trong tim ở bệnh tăng huyết áp và suy tim sau nhồi máu cơ tim Có giả thiết rằng Ac-SDKP ngăn ngừa sự tái cấu trúc và rối loạn chức năng tim do galectin-3 gây ra [35], [45]

Theo dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng, đo nồng độ galectin-3 có thể

được áp dụng vào trong việc điều trị bệnh nhân suy tim mạn tính[47] Các cánhân có nồng độ galectin-3≤17,8 ng/mL nên tiếp tục chăm sóc thông thường,với các lần theo dõi bệnh nhân ngoại trú định kỳ; đối với những người trong17,9-25,9 ng/mL nên được áp dụng chế độ quản lý chăm sóc và điều chỉnhthuốc thường xuyên hơn Cuối cùng, đối với những người có nồng độGalectin-3>25,9 ng/mL hoặc tăng gấp đôi, nguy cơ nhập viện (28%) rất cao

và tử vong trong 18 tháng (43%), do đó cần nhận được sự chú ý đặc biệt, vớichăm sóc tối ưu và chiến lược quản lý chặt chẽ Các tác giả đã đưa ra nhậnđịnh: galectin-3 có giá trị tiên đoán rất cao về tiên lượng ngắn hạn và dài hạn

ởbệnh nhân suy tim [26], [38]

MÁU GIẢM

Aldosterone là một hoocmon mineralocorticoid hoạt động theo phương

pháp cổ điển thông qua thụ thể mineralocorticoid trong tế bào, là một chấtđiều chỉnh chính của huyết áp và sự cân bằng điện giải Các chứng cứ lâmsàng và tiền lâm sàng cho thấy aldosterone đóng vai trò quan trọng trong việctái tạo tim mạch và bệnh tật bằng cách thúcđẩy sự thayđổi liên quanđến tăngtrưởng tim, xơ hóa, độ cứng động mạch, cũng như trong viêm và stress oxyhóa [53] Aldosteronelàm tăng viêm thông qua một con đường phụ thuộc vàothụ thểmineralocorticoid trong cơ thể [14], [40] Spironolactone là một thuốckháng Aldosterone được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong điều trịnhồimáu cơ tim Trong những năm gần đây, các thử nghiệm đã xác nhận rằng các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid cải thiện đáng kể kết cục lâu dài ở bệnh nhân suy tim tâm thu Cơ chế hoạt động của chúng bao gồmđiều hòa quá trình xơ hóa tim cũng như các hoạt động lợi niệu ở thận ở những bệnh nhân

này [9], [13], [34], [39] Trong báo cáo của Lax và cộng sự, các nhà nghiêncứu nhận thấy rằng trong mô hình chuột bị nhồi máu cơ tim, có sự gia tăngcủa một số dấu hiệu sinh học của xơ hóa và viêm Điều trị với khángmineralocorticoid đã giảm các chất trung gian pro-fibrotin galectin-3; vàcác tác giả đã kết luận không có sự khác biệt trong việc điều hòa các chấtgây xơ hóa này giữa eplerenone và spironolactone [33] Trong báo cáo củaCalvier và cộng sự, spironolactone hoặc thuốc ức chế enzym pectin đãđược cải biến (thuốc ức chế galectin-3) đã làm mất đi sự tổn thương cơ timbất lợi và sự xơhóa [16]

Như vậy, bằng chứng từ các thí nghiệm trên động vật cũng như nghiên

cứu RALES và nghiên cứu EPHESUS ở bệnh nhân ST (có hoặc không cónhồi máu cơ tim trước) cho thấy sự phong tỏa thụ thể mineralocorticoid làmgiảm đáng kể collagen peptide máu Những peptide này (Ví dụ như galectin-3) là các dấu hiệu sinh học của sự xơ hóa tim mạch, từ đó cho thấy rằngkháng aldosterone là một yếu tố quyết định quan trọng cho sự chuyển đổicollagen tim mạch[32], [54]

1.5 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ GALECTIN-3

Một công trình nghiên cứu trên mô hình động vật cho chúng ta thấy

galectin-3 thúc đẩy tái cấu thất trái Nghiên cứu này được thực hiện khi tiêm galectin-3 vào màng ngoài tim sẽ làm tăng collagen có ý nghĩa và giảmphân suất tống máu thất trái[41], [46]

Dựa theo một công trình nghiên cứu trên mô tim người, kết quả cho

chúng ta thấy galectin-3 điều hòa thuận trên mẫu sinh thiết tim mất bù.Nghiên cứu COACH [18] tiến hành trên nhóm đối tượng suy tim mạn chothấy những kết luận: galectin-3 có giá trị tiên lượng độc lập, thậm chí sau khihiệu chỉnh tuổi, giới, BNP, chức năng thận và đái tháo đường Kết quả

Nghiên cứu PRIDE tiến hành trên nhóm bệnh nhân suy tim cấp đã đưa

ra kết luận: Nồng độ galectin-3 tăng cao ở nhóm suy tim mất bù cấp và nó cógiá trị tiên lượng các biến chứng (chết, suy tim tái phát) sau 60 ngày Và sựkết hợp galectin-3>9,42 ng/mL và NT-proBNP>5,562 pg/mL có giá trị tiênlượng các biến chứng cao hơn so với từng dấuấn riêng rẽ[48]

Nghiên cứu PROVE- IT–TIMI 22 trên bệnh nhân hội chứng vành cấp

cho chúng ta thấy tăng galectin-3 sẽ làm tăng nguy cơ suy tim sau khi bị hộichứng vành cấp, thậm chí đã hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ chính ở đốitượng nghiên cứu Và tỉ số nguy cơ suy tim cao nhất xảy ra ở nhóm bệnhnhân tăng cảgalectin-3 và BNP [25]

Nghiên cứu Framingham được thực hiện trên 3353 người cho thấytăng galectin-3 làm tăng nguy cơ suy tim và tăng tử vong do mọi nguyên nhântrong cộngđồng[29]

Tại Việt Nam, hiện có ít công bố nghiên cứu về galectin-3 trên bệnh

nhân suy tim Theo tìm hiểu của chúng tôi hiện có tác giảBùi ThịThanh Hiềnđang làm luận án nghiên cứu sinh về đề tài này Theo kết quả nghiên cứuban đầu của tác giả tiến hành trên 20 bệnh nhân thì nồng độ galectin-3tăngcao ở tất cả các bệnh nhân Dự kiến nghiên cứu này sẽ hoàn thành vàcông

bốvào năm 2020[2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm điều trị tại bệnh viện

Tim mạch thành phố Cần Thơtừ tháng 5/2018đến tháng 5/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Bệnh nhânsuy tim với phân suất tống máu giảm được chẩnđoán theo

tiêu chuẩn của ESC cập nhật 2016[22]:

+ Triệu chứng cơ năng: khó thở khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi, mệt

mỏi, uểoải, phù mắt cá chân

+ Triệu chứng thực thể: nhịp tim nhanh, khó thởnhanh nông, ranẩm

đáy phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổnổi, gan to, phù ngoại biên

+ Dấu chứng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim lúc

nghỉ: tim to, gallop T3, âm thổi ở tim, siêu âm tim bất thường, xét nghiệmmáu có BNP hoặc NTproBNP tăng

+ Siêu âm tim phân suất tống máu EF≤ 40%

-Bệnh nhân đồngý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Bệnh nhân đang sửdụngthuốc kháng aldosterone vàức chếbêta

-Bệnh nhân không dung nạp hoặc chốngchỉđịnh vớiSpironolactone

-Bệnh nhân không đồngý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tảcắt ngang

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

- Giới: phân thành 2 nhóm nam và nữ

- Tuổi: tính bằng năm điều tra–năm sinh Phân nhóm tuổi được chia thành nhóm 31-49 tuổi, 50-69 và ≥70 tuổi

- Vòng bụng: Vòng eo ở nam ≥90cm; ở nữ ≥80cm gọi là béo bụng

- BMI: là biến định lượng, tính giá trị trung bình

- Lý do vào viện: phân thành các nhóm nguyên nhân như khó thở, đau ngực, phù, hoặc lý do khác

- Thời gian phát hiện suy tim: phân thành 3 nhóm 1-5 năm, 6-10 năm

Ÿ Bệnh nhân hiện là người đang có hút thuốc lá và đã hút ít nhất

100 điếu trở lên được xem là người có hút thuốc lá

Ÿ Người bệnh chưa bao giờ hút thuốc lá hoặc có hút nhưng đã nghỉ hút ít nhất là 5 năm gần lại đây được xem là người không hút thuốc lá

+ Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm: chia 2 nhóm

có và không Gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm đối với nam<55 tuổi, đối với nữ <65 tuổi

- Mức độ suy tim: phân thành 3 mức độ

Bảng 2.1 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA [31]

Độ I Không hạn chế - Vận động thể lực thông thường không gây

mệt, khó thở hay hồi hộp

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực BN khoẻ khi nghỉ ngơi; vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù BN khoẻ khi nghỉ

ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV

Không vận động thể lực nào không gây khó chịu Triệu chứng

cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng

- Mức độ tăng huyết áp: phân thành 3 độ

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 6 (1997)

Độ 1

Độ 2

Độ 3

140-159 160-179

≥180

90-99 100-109

≥110

- Chỉ số HA, NTproBNP, EF là các biến định lượng tính giá trị

trung bình

2.2.4.2 Nồng độ trung bình và tỷ lệ tăng galectin-3 máu

Giá trị bình thường của galectin-3 huyết tương là 1,4-22 ng/mL Điểm

cắt 22,1 ng/mL không hiệu chỉnh thường được dùng để chẩn đoán trên lâmsàng Nồngđộgalectin-3 gọi là tăngkhi≥22,1 ng/mL [17]

Phân bố nồngđộ trung bình và tỷ lệtăng galectin-3 theo tuổi, giới, mức

độsuy tim và NT-proBNP

2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến tăng galectin-3

Một số yếu tố liên quan đến tăng galectin-3 như sau [29]:

- Giới tính nam và nữ

- Tuổi cao ≥70 tuổi

- Đái tháo đường: chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn năm 2017 của Hội đái

tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khi thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn sau [12]:

HbA1C ≥6,5%

Hoặc: nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói (sau bữa ăn gần nhất tối thiểu 8 giờ) ≥7,0 mmol/L (≥126 mg/dL)

Hoặc: nồng độ glucose máu tĩnh mạch, xét nghiệm ngẫu nhiên

≥11,1mmol/L (≥200 mg/dL) và có các triệu chứng lâm sàng kinh điển như ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, sút cân

Hoặc: đã được chẩn đoán ĐTĐ và đang dùng thuốc điều trị

- Thừa cân-béo phì: tiêu chuẩn đánh giá thừa cân-béo phì dựa vào

BMI áp dụng cho người châu Á theo WHO: thừa cân-béo phì khí BMI

≥23Kg/m2 [28]

- Tăng huyết áp: Phân độ THA theo JNC 6- 1997 [10]

Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 6 (1997)

Độ 1

Độ 2

Độ 3

140-159 160-179

≥180

90-99 100-109

≥110

+ Tiền sử có bệnh mạch vành: bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu

cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim trước đó

+ Tăng NT-proBNP: Giá trị NT-pro BNP huyết tương gọi là tăng khi

≥1800 pg/mL (không phụ thuộc tuổi) [50]

2.2.4.4 Đánh giá kết quả kiểm soát nồng độ galectin-3 máu bằng spironolactone

- Chỉđịnh: tất cảcác trường hợp bệnh nhânSTEFGcó tăng galectin-3 máu

- Phác đồ điều trị: khởi trị liều spironolactone 25mg/ngày, sau đó nếucòn triệu chứng suy tim có thể tăng liều đến 50mg/ngày theo khuyến cáo củaHội timchâu Âu ESC 2016[22]

- Thuốc spironolactone được chọn tên thương mại là aldactone 25mg

của hãng Pfizer- Pháp

- Tái khám lần 1 sau 2 tuần, tái khám lần 2 sau 12 tuần, đánh giá sự

tuân thủ điều trị, đánh giá ổn định triệu chứng suy tim và các tác dụng phụcủa thuốc

-Tác dụng phụ của aldactone[53]:

+Toàn thân: khóở

+Rối loạn nội tiết: u tân sinh vú lành tính,đau vú

+Rối loạn dạdày-ruột: rối loạn tiêu hóa, buồn nôn

+Rối loạn huyết học: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

+Rối loạn gan: chức năng gan bất thường

+Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng: tăng kali huyết

+Rối loạn hệcơxương: chuột rút ởchân

+Rối loạn hệthần kinh: chóng mặt

+Rối loạn tâm thần: thayđổi dục năng, nhầm lẫn

+Rối loạn hệsinh sản: rối loạn kinh nguyệt

+Da và phần ngoài da: rụng tóc, tăng lông tóc, ngứa, màyđay

+Rối loạn hệtiết niệu: suy thận cấp

- Đánh giá kết quả kiểm soát nồng độ galectin-3 máu: đánh giá sau 12

tuầnđiều trị

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Kỹ thuật đo huyết áp

- Phương tiện: máy đo huyết áp thủy ngân và ống nghe ALPK2 của Nhật đã được chuẩn hóa tại phòng kiểm định đo lường chất lượng thành phố Cần Thơ

- Chuẩn bị bệnh nhân: không hút thuốc, không uống cà phê trong thời gian ít nhất 8 giờ và được nghỉ ít nhất 15 phút trước khi đo HA

- Kỹ thuật đo: bệnh nhân được đo ở tư thế ngồi thẳng hoặc nằm ngửa và

tư thế đứng, đo HA ở cánh tay, băng quấn phải ôm sát cánh tay, đo ở cả 2 tay trong lần khám đầu và ghi nhận kết quả ở tay có trị số HA cao hơn

- Đánh giá kết quả: những giá trị HA được lấy chính xác đến 2mmHg,

đo 3 lần lần cách nhau tối thiểu 2-5 phút tạm nghỉ sau khi xả hơi băng quấn hoàn toàn Kết quả cuối cùng được tính là số trung bình của 3 lần đo [7]

2.2.5.2 Kỹ thuật thu thập các đặc điểm cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp

Hỏi bệnh sử tiền sử bệnh, tiền sử sử dụng thuốc và thăm khám lâm sàng theo phiếu thu thập số liệu (phụ lục)

- Các chỉ số nhân trắc:

+ Phương tiện: sử dụng thước dây Trung Quốc chia vạch tới 0,1cm

và cân Nhơn Hòa đã được chuẩn hóa tại phòng kiểm định đo lường chất lượng thành phố Cần Thơ

+ Đo chiều cao: đo bệnh nhân ở tư thế đứng hoặc nằm ngửa mắt nhìn lên trần nhà, đỉnh đầu sát với một cạnh của thước đo, chân duỗi thẳng, hai gót chạm sát vào nhau Đo từ gót chân đến đỉnh đầu Kết quả tính bằng mét (m) [49]

+ Đo vòng bụng: bệnh nhân đứng thẳng, chân rộng bằng vai Đặt thước dây ở bờ trên mào chậu ngang mức với rốn, đưa thước dây vòng qua bụng bệnh nhân và lấy kết quả lúc bệnh nhân thở ra nhẹ nhàng Kết quả tính bằng centimet (cm) [49]

+ Đo cân nặng: bệnh nhân mặc quần áo bệnh viện, đứng lên bàn cân Nếu không đứng được thì người nhà bế bệnh nhân và đứng lên cân sau đó trừ

đi trọng lượng người bế Kết quả tính bằng kilogam (Kg) [49]

+ Đánh giá tình trạng béo phì: dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI) [49] BMI được tính theo công thức:

Trọng lượng cơ thể (Kg) BMI = —————————

(Chiều cao đứng (m))2

- Kỹ thuật đo điện tim [6]: sử dụng máy ghi điện tim của Nhật ghi 12 chuyển đạo cơ bản Bệnh nhân nằm ngửa, yên lặng, thoải mái, mắt nhắm Nhiệt độ phòng khoảng 28oC Cách mắc điện cực và đo theo hướng dẫn của Hội tim Hoa Kỳ

2.2.5.3 Kỹ thuật siêu âm tim

+ Máy siêu âm Siemen X500: đặt tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Tim mạch TP Cần Thơ

+ Phương pháp: đánh giá phân suất tống máu theo Phương pháp Simpson cải tiến [8], [42]

Mục đích: đo đầy đủ các thông số siêu âm tim đánh giá hình thái và chức năng tâm trương thất trái qua dòng chảy van 2 lá, chức năng tâm thu chủ yếu qua phân suất tống máu thất trái tâm thu (EF)

(1) Các trị số đánh giá các thành tim bao gồm:

- Đường kính nhĩ trái (LA)

- Đường kính gốc van động mạch chủ (Ao)

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd)

- Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVDS)

- Bề dày vách liên thất cuối tâm trương và cuối tâm thu (IVSS và IVSd)

- Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu (PWd và PWS)

Hình 2.1 Cách đo kích thước buồng thất trái [42]

Từ đó tính các thông số:

• Phân suất tống máu thất trái:

EF=(Vd-Vs)x100/Vd Trong đó: Vd: Thể tích tâm trương thất trái

Vs: Thể tích tâm thu thất trái

• Tính khối lượng và chỉ số khối cơ thất trái [8], [42]

Khối lượng cơ thất trái

LVM (g) = 0,8 (1,04(LVDd +IVSd + PWLVd)³ - LVDd³) - 0,6

Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI: Left Ventricular Mass Idex):

Từ khối lượng cơ thất trái thiết lập chỉ số khối cơ thất trái bằng cách hiệu chỉnh theo chiều cao hoặc diện tích cơ thể, nhưng thường là hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể (BSA)

LVMI (g/m2) = LVM (g) / BSA (m2)

(2) Tính chức năng tâm thu thất trái bằng phương pháp Simpsons [8], [42]:

Mục đính: tính phân suất tống máu thất trái, phân độ STEFG và STEFBT Tính thể tích thất trái nguyên tắc đo: dựa trên việc vẽ đường viền nội mạc cuối tâm trương và cuối tâm thu Thường đo đạc trên mặt cắt 4 buồng, hoặc phối hợp mặt cắt 2 buồng với mặt cắt trục ngắn cạnh ức, hoặc 4 buồng với 2 buồng Trên thực tế chỉ cần vẽ đường viền quanh thất và chiều dài thất (cả hai kỳ tâm thu và tâm trương) và máy sẽ tính tự động các thông số thể tích tâm thu và tâm trương từ đó tính phân suất tống máu

Hình 2.2 Mặt cắt 2 buồng và 4 buồng mỏm để tính phân suất