Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ tại bệnh viện đa khoa cà mau năm 2018 2019

DƯƠNG VĂN PHỦ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG NẸP VÍT NHỎ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2018 – 2019 Chuyê

DƯƠNG VĂN PHỦ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG NẸP VÍT NHỎ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU

NĂM 2018 – 2019

Cần Thơ - 2019

DƯƠNG VĂN PHỦ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG NẸP VÍT NHỎ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU

NĂM 2018 – 2019

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và chưa từng công bố

Dương Văn Phủ

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh sách các chữ viết tắt

Danh sách các bảng

Danh sách các biểu đồ

Danh sách các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về gãy xương hàm dưới 3

1.2 Lâm sàng, X quang gãy xương hàm dưới 11

1.3 Các phương pháp điều trị gãy xương hàm dưới 13

1.3 Một số nghiên cứu về điều trị gãy xương hàm dưới 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 21

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu 22

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 33

2.2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 34

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm dưới điều trị bằng phương pháp nẹp vít nhỏ 38

3.3 Kết quả điều trị gãy xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ 42

Chương 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 53

4.2 Đặc điểm lâm sàng, X quang của gãy xương hàm dưới điều trị bằng phương pháp nẹp vít nhỏ 58

4.3 Kết quả điều trị gãy xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ 63

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

BN : Bệnh nhân

Bảng 3.1: Phân bố gãy xương hàm dưới theo nghề nghiệp 35

Bảng 3.2: Đặc điểm chấn thương do tai nạn giao thông 37

Bảng 3.3: Đặc điểm chấn thương do xe mô tô 37

Bảng 3.4: Thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật 37

Bảng 3.5: Tình trạng sơ cứu trước khi vào khoa điều trị 38

Bảng 3.6: Triệu chứng cơ năng gãy xương hàm dưới 38

Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể gãy xương hàm dưới 39

Bảng 3.8: Chẩn đoán gãy xương hàm dưới theo loại gãy 39

Bảng 3.9: So sánh vị trí đường gãy so với đường giữa 40

Bảng 3.10: Chẩn đoán gãy xương hàm dưới theo vị trí gãy 40

Bảng 3.11: Phân bố vị trí gãy xương trên X quang 41

Bảng 3.12: Tính chất di lệch gãy xương hàm dưới trên phim X quang 41

Bảng 3.13: Đặc điểm bờ dưới xương hàm dưới trên X quang 41

Bảng 3.14: Hướng di lệch gãy xương hàm dưới trên X quang 42

Bảng 3.15: Xử trí răng liên quan đường gãy ở nhóm gãy đơn thuần 43

Bảng 3.16: Số nẹp, vít sử dụng trong nghiên cứu 43

Bảng 3.17: Tình trạng nhiễm khuẩn khi ra viện 44

Bảng 3.18: Tình trạng há miệng khi ra viện 45

Bảng 3.19: Tình trạng tê môi cằm khi ra viện 45

Bảng 3.20: Tình trạng nhiễm khuẩn sau khi ra viện 04 tuần 46

Bảng 3.21: Tình trạng khớp cắn sau khi ra viện 04 tuần 46

Bảng 3.24: Tình trạng nhiễm khuẩn sau khi ra viện 12 tuần 48

Bảng 3.25: Đánh giá giai đoạn liền xương trên X quang 50

Bảng 3.26: Liên quan kết quả về giải phẫu và loại gãy 51

Bảng 3.27: Liên quan kết quả về chức năng và loại gãy 51

Bảng 3.28: Liên quan kết quả về thẩm mỹ và loại gãy 52

Biểu đồ 3.1: Phân bố gãy xương hàm dưới theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.2: Phân bố gãy xương hàm dưới theo giới tính 36

Biểu đồ 3.3: Phân bố nguyên nhân gãy xương hàm dưới 36

Biểu đồ 3.4: Xử trí răng liên quan đường gãy 42

Biểu đồ 3.5: Tình trạng khớp cắn khi ra viện 44

Biểu đồ 3.6: Tình trạng khớp cắn sau khi ra viện 12 tuần 48

Biểu đồ 3.7: Tình trạng há miệng sau khi ra viện 12 tuần 49

Biểu đồ 3.8: Tình trạng tê môi cằm sau khi ra viện 12 tuần 49

Biểu đồ 3.9: Đánh giá kết quả chung theo giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ 50

Hình 1.1: Hình thể ngoài xương hàm dưới 3

Hình 1.2: Hình thể trong xương hàm 4

Hình 1.3: Bốn điểm yếu của xương hàm dưới 5

Hình 1.4: Sự di lệch của đoạn gãy khi gãy 2 đường 7

Hình 1.5: Di lệch thuận lợi (1) và không thuận lợi (2) theo chiều trên dưới 8

Hình 1.6: Di lệch thuận lợi và không thuận lợi theo chiều ngoài trong 8

Hình 1.7: Phân loại gãy xương hàm dưới theo Dingman và Natvig 10

Hình 2.1: Hệ thống nẹp vít nhỏ của hãng Jeil (Hàn Quốc) 29

Hình 2.2: Vị trí đặt nẹp trong gãy xương hàm dưới v ng cằm 31

Hình 2.3: Vị trí đặt nẹp trong gãy xương hàm dưới v ng cành ngang 32

Hình 2.4: Vị trí đặt nẹp trong gãy xương hàm dưới v ng g c hàm và cằm 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, trước tình hình tai nạn giao thông ngày càng tăng, chấn thương v ng hàm mặt ngày càng trở nên phổ biến và phức tạp về số lượng đường gãy, di lệch nhiều và c xu hướng kết hợp với các tổn thương phần mềm, mạch máu – thần kinh, chấn thương sọ não hoặc chấn thương phối hợp với các bộ phận khác của cơ thể Trong đ , chấn thương gãy xương hàm dưới chiếm tỉ lệ cao nhất trong chấn thương hàm mặt và ảnh hưởng nhiều đến thẩm

mỹ khuôn mặt, chức năng ăn nhai của bệnh nhân [6] Trên thế giới, chấn thương gãy xương hàm dưới chiếm khoảng 47 – 61% trong tổng số các trường hợp chấn thương gãy xương v ng hàm mặt [38], [54] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thanh Huyền và Hoàng Tiến Công thì gãy xương hàm dưới chiếm 41,2% trong chấn thương hàm mặt [10]

Xương hàm dưới góp phần quan trọng hình thành tầng mặt dưới, do đ liên quan đến chức năng ăn nhai, n i và thẩm mỹ khuôn mặt Vì vậy, gãy xương hàm dưới ảnh hưởng xấu đến đời sống sinh hoạt, sức khỏe và cả tinh thần của bệnh nhân Vì những lý do trên, mục tiêu điều trị gãy xương hàm mặt n i chung và gãy xương hàm dưới nói riêng là nắn chỉnh xương theo đúng cấu trúc giải phẫu, cố định hai đầu đoạn gãy một cách chính xác, tái lập khớp cắn và hình thể hài hòa của khuôn mặt [30]

Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị gãy xương hàm dưới dựa trên nguyên tắc nắn chỉnh xương mở, phương tiện cố định xương vững chắc bên trong, tổn thương mô tối thiểu và phục hồi vận động hàm sớm Phương pháp điều trị ngày càng tiến bộ từ cố định vững chắc bằng nẹp vít nén và tiến bộ hơn là bán cố định bằng hệ thống nẹp vít nhỏ [30]

Hiện tại các bệnh viện đang sử dụng đa số là nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy xương hàm Những kết quả thu được chứng tỏ nhiều ưu điểm mà những

phương pháp điều trị truyền thống không c được [2], [16] Tại Bệnh viên Đa khoa Cà Mau đã bắt đầu triển khai phương pháp phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ từ năm 2012 Tuy nhiên, về vấn đề nghiên cứu đặc điểm của gãy xương hàm dưới cũng như theo dõi kết quả điều trị gãy xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ vẫn chưa được quan tâm đúng mức Xuất phát từ thực tiễn đ nên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới bằng nẹt vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau, năm 2018 – 2019” với mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh nhân gãy xương hàm dưới được điều trị bằng nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương hàm dưới được điều trị bằng phương pháp nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về gãy xương hàm dưới

1.1.1 m p u n m

Tầng mặt dưới cấu tạo bởi một xương duy nhất, đ là xương hàm dưới Đây là xương động duy nhất, lớn nhất và khỏe nhất trong toàn bộ khối xương mặt, nhưng do vị trí nhô trên khối mặt, gãy XHD rất thường xảy ra

XHD bao gồm thân xương nằm ngang, uốn cong hình móng ngựa, và mỗi đầu c cành lên đi lên trên Cành lên hợp với thân xương một góc khoảng

1100 – 1400, trung bình 1250 [4], [5]

Hình 1.1: Hình thể ngoài xương hàm dưới

(Nguồn: Alas Giải phẫu người, 2012) [19]

Về phương diện cấu trúc, XHD có những vùng yếu và gãy xương thường xảy ra ở những vùng yếu này Những yếu tố góp phần tạo thành các vùng yếu bao gồm mật độ xương, các răng và vị trí bám các cơ nhai Theo Champy (1978), gãy XHD xảy ra ở những vị trí chịu lực căng Champy cũng ghi lại sự phân bố lực căng trên XHD khi tác động lực từ vùng cằm hoặc cành ngang

Ở phía trước XHD không c đường tăng cường lực, bù lại XHD rất dày, nhất

là vùng cằm Kênh răng dưới đi trong thân xương từ lỗ hàm đến lỗ cằm theo một đường cong lõm phía trên [21], [38]

Vùng cằm nằm ở phía trước XHD, giới hạn phía trên bởi rãnh môi cằm, phía dưới bởi bờ dưới XHD, hai bên bởi đường thẳng kéo từ mép môi xuống tương đương vị trí mặt xa răng nanh hàm dưới hai bên Vùng cằm bên tiếp nối vùng cành ngang (hay còn gọi là thân xương, tương đương vị trí mặt xa răng nanh đến mặt xa răng cối lớn thứ hai) nằm ngang [5], [21]

Mặt trong XHD có 4 gai cằm, là nơi bám của cơ cằm m ng và cơ cằm lưỡi Trong gãy xương hàm dưới, cơ này g p phần gây di lệch thứ phát nhất

là trong trường hợp gãy cằm hai đoạn [5], [18]

Hình 1.2: Hình thái trong xương hàm

(Nguồn: Alas Giải phẫu người, 2012) [19]

Góc hàm là vị trí tiếp nối giữa thân xương và cành lên xương hàm dưới Đây là vị trí yếu của XHD và thường bị gãy [21]

Cành lên xương hàm tiếp tục thân xương và hướng lên trên Phía trên là khuyết xương hàm dưới, chia làm hai phần: phía trước là mỏm vẹt - phía sau

là cổ lồi cầu và đầu lồi cầu xương hàm dưới Mặt trong cành lên, ở khoảng giữa là nơi thần kinh răng dưới đi vào kênh răng dưới, ngay lỗ vào có một mảnh xương gọi là lỗ hàm, hay c n gọi là gai Spix Cành lên được bảo vệ bởi

cơ cắn bên ngoài và cơ chân bướm trong bên trong, do đ rất ít khi bị gãy [5] ,[21]

Cổ lồi cầu là vị trí eo thắt giữa đầu lồi cầu và cành lên Lồi cầu XHD hướng ra trước và hợp với diện khớp xương thái dương tạo thành khớp thái dương hàm Cấu trúc giải phẫu vùng lồi cầu nhằm thích nghi lực nhai theo hướng từ dưới lên trên và ra trước Hướng này không phù hợp hướng lực trong chấn thương hàm mặt Lực tác động từ vùng cằm c khuynh hướng thoát lực ra tại vị trí cổ lồi cầu, do đ dễ gây gãy cổ lồi cầu [4], [21], [49]

Hình 1.3: Bốn điểm yếu của xương hàm dưới

(Nguồn: Atlas Of Operative Oral And Maxillofacial Surgery, 2015) [49]

V ng gãy lồi cầu

1.1.2 Sự di lệ tron ãy n m i

Di lệch trong gãy XHD khá phức tạp Tình trạng di lệch không chỉ ảnh hưởng bởi lực tác động mà còn ảnh hưởng các cơ bám vào XHD Di lệch ảnh hưởng bởi lực gọi là di lệch nguyên phát và di lệch ảnh hưởng bởi các cơ bám vào xương gọi là di lệch thứ phát Trên thực tế không đơn thuần là di lệch nguyên phát hay thứ phát mà là sự phối hợp cả hai hình thái di lệch [49]

1.1.2.1 Di lệch nguyên phát

Di lệch nguyên phát trong gãy XHD quyết định bởi lực tác động và cường độ lực Hình thái di lệch nguyên phát XHD có thể đánh giá theo ba chiều trong không gian: di lệch theo chiều trước sau, chiều ngoài trong, chiều trên dưới và phối hợp các chiều với nhau Trường hợp các chiều trước sau và chiều ngang vùng cằm hoặc cành ngang sẽ đưa đến thể gãy chồng ngắn, tuy nhiên trong gãy cành cao, hình thái di lệch chồng ngắn chỉ đơn thuần là chiều trên dưới [21], [30], [72]

Di lệch nguyên phát XHD chủ yếu di lệch theo chiều ngang và trước sau Hướng di lệch này không nắn chỉnh bằng chỉnh hình được do phương pháp chỉnh hình sử dụng các răng hàm trên để nắn chỉnh hàm dưới vào đúng khớp cắn, và hướng nắn chủ yếu theo chiều trên dưới Do vậy, những trường hợp gãy XHD có di lệch nguyên phát cần phải điều trị bằng phẫu thuật [21], [30], [72]

1.1.2.2 Di lệch thứ phát

Di lệch thứ phát chủ yếu do tác động của các cơ bám vào xương hàm dưới Các cơ này c thể chia làm ba v ng: v ng phía trước XHD, vùng phía sau XHD và cổ lồi cầu

Tại v ng trước XHD, các cơ tác động chủ yếu là cơ cằm m ng, cơ cằm lưỡi, cơ nhị thân và cơ hàm m ng Hướng chung của các cơ này là kéo hàm dưới xuống dưới, ra sau và hơi vào trong [18] Nếu gãy 2 đường: Gãy 2

đường ở v ng trước XHD di lệch càng rõ rệt, mảnh gãy phía trước XHD bị di lệch do sự co kéo của cơ cằm m ng Đoạn gãy giữa bị kéo xuống dưới và ra sau dẫn đến ảnh hưởng đường thở do lưỡi bị tụt ra sau và sự di lệch của đoạn gãy [21], [72]

Gãy 2 đường phía trước bên XHD: mảnh gãy phía bên XHD bị di lệch

do cơ hàm m ng và cơ nhị thân

Gãy 2 đường của thân XHD: đoạn xương phía trước bị di lệch ra sau do lực kéo của các cơ dính vào v ng gai cằm [21], [72]

Hình 1.4: Sự di lệch của đoạn gãy khi gãy 2 đường

(Nguồn: Oral and maxillofacial trauma, 2012) [72]

Tại v ng sau XHD, các cơ tác động chính là cơ cắn, cơ chân bướm trong và cơ thái dương Hướng chung của các cơ là kéo XHD lên trên và ra trước Mặc d cơ thái dương c tác dụng kéo XHD lên trên và ra sau, tuy nhiên khi c ng tác động với các cơ cắn và cơ chân bướm ngoài, hợp lực tạo thành vẫn là hướng lên trên và ra trước [18] Khi gãy XHD vùng phía sau, đoạn gãy phía xa chỉ chịu tác động của một nh m cơ phía sau, do đ n sẽ bị kéo lên trên và ra trước C n đoạn gãy phía gần chịu tác động của cả hai

nh m cơ phía trước và phía sau Hợp lực tạo thành sẽ kéo đoạn gãy vào trong

và hơi xuống dưới Trong gãy góc hàm sự di lệch còn tùy thuộc hướng đường gãy Nếu đường gãy hướng từ trên xuống dưới và ra sau, sự di lệch có thể

trầm trọng hơn đường gãy không thuận lợi , nhưng nếu đường gãy hướng từ trên xuống dưới và ra trước có thể không có sự di lệch do hướng đường gãy

đã cản trở hướng tác động của các cơ đường gãy thuận lợi [21], [30], [72] Đối với gãy g c hàm XHD, sự di lệch c n t y thuộc hướng đường gãy:

* Đường gãy hướng trên xuống dưới ra sau Di lệch nhiều: gãy không thuận lợi

* Đường gãy hướng trên xuống dưới ra trước C thể không di lệch Hướng đường gãy triệt tiêu hướng tác động của cơ: gãy thuận lợi

Hình 1.5: Di lệch thuận lợi (1) và không thuận lợi (2) theo chiều trên dưới

(Nguồn: Textbook of Advanced Oral, Maxillofacial Surgery, 2013) [38]

Hình 1.6: Di lệch thuận lợi và không thuận lợi theo chiều ngoài trong

(Nguồn: Textbook of Advanced Oral, Maxillofacial Surgery, 2013) [38]

1.1.3 Phân loạ ãy n m i

Phân loại gãy XHD có vai trò quan trọng trong việc xác định kế hoạch điều trị, tiên lượng và so sánh các kết quả điều trị Có nhiều cách phân loại gãy XHD

1.1.3.1 Phân loại theo Dingman Natvig (1964)

Tác giả dựa theo vị trí giải phẫu chia vị trí gãy XHD thành 8 v ng [21] [22]:

- Gãy cằm giữa: Đường gãy đi qua giữa 2 răng cửa giữa hàm dưới

- Gãy cằm bên: Đường gãy nằm ở vùng cằm không qua giữa hai răng cửa giữa Đường gãy nằm giữa khoảng mặt xa răng nanh hai bên theo chiều

phim X quang thường qui

Hình 1.7: Phân loại gãy XHD theo Dingman và Natvig

(Nguồn: Textbook of Advanced Oral, Maxillofacial Surgery, 2013) [38]

1.1.3.2 Phân loại theo Kruger và Schilli (1982): Kruger và Schilli đã

tổng hợp các phân loại để đưa ra một phân loại đường gãy XHD thành bốn nhóm

* Liên quan đến môi trường bên ngoài [21]:

* Liên quan đến tình trạng răng hiện diện trên cung hàm [21]:

Đường gãy trên xương hàm c đủ răng

Đường gãy trên xương hàm không c n đủ răng hoặc mất răng toàn bộ Đường gãy trên hàm răng sữa hoặc răng hỗn hợp

* Liên quan đến vị trí đường gãy [21]:

Gãy vùng cằm giữa 2 răng nanh

Gãy v ng răng nanh

Đường gãy v ng thân xương giữa răng nanh và g c hàm

Đường gãy vùng góc hàm nằm ở v ng răng cối lớn thứ ba

Gãy ngành lên: giữa góc hàm và hõm xích - ma

Gãy lồi cầu

- Chức năng: đau, không ăn nhai được, khó nuốt và khó phát âm

- Khám ngoài miệng: mặt biến dạng, cằm hơi lệch về bên gãy, rách da, sưng nề, tụ máu dưới da, có thể lan rộng lên má và xuống cổ Ấn đau ch i, sờ

có dấu mất liên tục của xương, khuyết bậc thang, tiếng lạo xạo bất thường

* Gãy phối hợp nhiều ờng:

Mặt biến dạng nhiều, tụ máu sưng nề bầm tím Khám thấy điểm đau chói hay sự di lệch của đường gãy, há miệng hạn chế, khó nuốt, khó phát âm Cung răng biến dạng nhiều, khớp cắn sai, hai đầu đoạn gãy bị di lệch nhiều do

sự co kéo của cơ nhai trên nhiều đoạn gãy khác nhau [22] [30]

1.2.2 X quang

Trước một bệnh nhân chấn thương hàm mặt, trước hết cần thăm khám lâm sàng cẩn thận sau đ thì chụp X quang, mục đích của chụp X quang là để khẳng định lại chẩn đoán lâm sàng c n nghi ngờ, ngoài ra còn cung cấp thêm những thông tin mà khám lâm sàng chưa tìm ra, xác định chính xác hơn phạm

vi tổn thương từ đ lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Để đánh giá gãy XHD bằng phim X quang thường quy thì cần chụp phim sau đây: phim toàn cảnh, phim mặt thẳng và phim mặt nhai hàm dưới Một số trường hợp những phim này cung cấp không đủ thông tin cho chẩn đoán thì phải chụp phim cắt lớp vi tính, dựng hình 3 chiều [21], [57]

- Phim mặt thẳng: phim này cho thấy toàn bộ XHD theo chiều trước sau Có thể thấy gãy xương v ng cằm, cành ngang, góc hàm, cổ lồi cầu thấp Những đoạn gãy xương theo chiều ngoài trong sẽ khó phát hiện trên phim này [21], [30]

- Phim toàn cảnh: rất có ích trong việc chẩn đoán gãy XHD tại các vị trí khác nhau đặc biệt là chỉ ra những thay đổi ở v ng c răng và xương ổ răng, đánh giá tốt những đường gãy XHD Phim toàn cảnh là một trong những phim được lựa chọn và sử dụng thường xuyên nhất trong công việc chẩn đoán ban đầu của những bệnh nhân phẫu thuật hàm mặt Ngoài ra, n c n đặc biệt thích hợp khi răng nằm trong đường gãy xương và gãy phức tạp sau một chấn thương hàm mặt [1], [21], [57]

- Phim mặt nhai hàm dưới: Trong trường hợp XHD gãy vát chéo

theo chiều ngoài trong, đôi khi khó chẩn đoán trên phim toàn cảnh, phim mặt nhai hàm dưới là những chiều thế bổ sung rất có giá trị [30], [57]

- Phim chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography Scans : xác định rõ hơn về cấu trúc xương của XHD, cung cấp những thông tin tốt nhất trong mọi trường hợp gãy XHD nghi ngờ, ứng dụng tốt nhất trong việc lên kế hoạch phẫu thuật Nhiều BN chấn thương hàm mặt thường chụp CT Scans như là một nguyên tắc trong trường hợp có kèm theo chấn thương sọ não, vì thế phim này cũng được sử dụng để cung cấp thêm những thông tin cho chẩn

đoán [1], [57]

1.3 Các phương pháp điều trị gãy xương hàm dưới

C hai phương pháp điều trị gãy XHD là điều trị chỉnh hình và điều trị phẫu thuật [30]

- Phẫu thuật kết hợp xương bằng chỉ thép

- Phẫu thuật kết hợp xương bằng vít nén

- Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ [21]

* Chỉ định phẫu thuật bằng nẹp vít nhỏ [21]:

- Gãy 1 đường nắn chỉnh không thành công nên phải phẫu thuật

- Bệnh nhân gãy ít di lệch có thể điều trị bằng phương pháp chỉnh hình được nhưng không muốn cố định hàm

- Gãy kết hợp thân xương với các đường gãy:

Xương g má và cung tiếp

+ Gãy lefort I, II

Phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới giúp nắn chỉnh, cố định tầng mặt giữa

- Bệnh nhân bị gãy hở, một phần hay toàn bộ, kiểu gãy cành tươi, và

c n đủ răng, gãy thân xương, gãy cằm, góc hàm, ngành lên, lồi cầu, mỏm vẹt theo phân loại của Kruger và Schilli

* Ưu điểm của nẹp vít nhỏ [21]

Kỹ thuật KHX nẹp vít nhỏ c nhiều ưu điểm như nẹp kích thước nhỏ,

dễ điều chỉnh, đường vào phẫu thuật trong miệng và tạo sự vững ổn đoạn gãy khi thực hiện chức năng Vì điều đ , phẫu thuật KHX nẹp vít nhỏ ngày càng được sử dụng phổ biến trong điều trị chấn thương gãy XHD

* Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ

Gãy vùng cằm: Kết hợp xương v ng cằm bằng hai nẹp nhỏ có chiều

dài tối thiểu 4 lỗ, được đặt song song, đảm bảo tất cả các mảnh gãy đều được

cố định vững chắc Nẹp ở bên trên được điều chỉnh và đặt trước, vị trí cách

ch p chân răng khoảng 5mm, sử dụng vít một bản xương dài 8mm , mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít Khoảng cách giữa hai nẹp ít nhất 5mm Nẹp ở bên dưới được điều chỉnh và đặt cách bờ dưới XHD 5mm, sử dụng vít một bản xương dài 10mm , mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít [21], [30]

Gãy vùng cành ngang: Kết hợp xương v ng cành ngang bằng nẹp nhỏ

có chiều dài tối thiểu 4 lỗ, được đặt giữa ch p chân răng và kênh răng dưới,

sử dụng vít một bản xương dài 8mm , mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít Nẹp ở bên dưới được điều chỉnh và đặt cách bờ dưới XHD 5mm, sử dụng vít một bản xương dài 10mm , mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít Nếu c

nhiều mảnh gãy phức tạp đảm bảo tất cả các mảnh gãy được cố định vững chắc [21], [30]

Gãy vùng góc hàm: Kết hợp xương v ng g c bằng nẹp nhỏ có chiều

dài tối thiểu 4 lỗ, được đặt vùng tam giác hậu hàm và đường chéo ngoài, sử dụng vít một bản xương dài 8mm đầu gãy c mang răng và sử dụng vít một bản xương dài 10mm đầu gãy còn lại, mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít Nếu c nhiều mảnh gãy phức tạp sẽ tăng cường thêm 1 nẹp phía dưới để đảm bảo tất cả các mảnh gãy được cố định vững chắc [21], [30]

Gãy vùng ngành lên: bằng một nẹp nhỏ có chiều dài tối thiểu bốn lỗ,

mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít, trường hợp gãy vụn có thể bổ sung khâu chỉ thép [21]

Gãy lồi cầu: Gãy cổ lồi cầu thấp bằng một nẹp nhỏ có chiều dài tối

thiểu bốn lỗ, mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít 8 mm [21]

Gãy mỏm vẹt: KHX bằng một nẹp nhỏ có chiều dài tối thiểu bốn lỗ,

mỗi bên đường gãy có tối thiểu hai vít 8 mm [21]

1.3.3 n ứn s u p u t uật ều trị ãy p ứ tạp n m

- Nhiễm trùng: là biến chứng thường gặp trong gãy xương hàm dưới

(chiếm 0,4 – 32 Nguy cơ nhiễm tr ng càng tăng khi đường gãy thông vào xoang miệng và đặc biệt trong các trường hợp c nhiều đường gãy phối hợp Các yếu tố nguy cơ là sự cố định 2 đầu đoạn gãy không vững chắc, di động giữa hai đầu xương gãy, vít cố định nẹp bị lỏng, bắt vít bị gãy, tưới mát không tốt khi khoan xương, răng bệnh lí nằm trong đường gãy [38], [42]

- Khớp cắn sai và liền xương không đúng vị trí giải phẫu: chiếm 0 - 4,2 Thường do nắn chỉnh không đúng, bất động xương không đủ chắc [38], [42]

- Chậm liền xương và không liền xương: chiếm 0 – 2,8 đối với cố định vững chắc, 1 – 4,4 đối với cố định không vững chắc Thường do

nhiễm trùng (> 33% là không liền xương , di động giữa hai đầu gãy, lớn tuổi, BN có bệnh hệ thống, teo hàm dưới, khuyết hổng xương lớn, tổn thương mất mô mềm [42], [50]

- Tổn thương thần kinh: tổn thương nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt thường do thao tác của phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật; tổn thương thần kinh huyệt răng dưới (11 - 59%), nguyên nhân do gãy g c hàm

di lệch, điều trị muộn, khoan và bắt vít không đúng; thường tổn thương này

là tạm thời do thần kinh bị chèn ép hay kéo giãn, sau này sẽ tự hồi phục [48], [50]

- Loại thải nẹp vít: mặc d vật liệu kết hợp xương được cải tiến rất nhiều nhưng biến chứng loại thải nẹp vít vẫn xảy ra Biểu hiện lâm sàng là nhiễm tr ng hay phản ứng viêm quanh nẹp – vít, trên X-quang là v ng thấu quang quanh nẹp vít [57]

1.3 Một số nghiên cứu về điều trị gãy xương hàm dưới

1.3.1 Các nghiên cứu n o n c

- Năm 1886, Hansman là người đầu tiên phát minh và sử dụng nẹp vít thô sơ để kết hợp xương gãy Về sau n được Lambotte, Lane và Sherman cải tiến hơn về độ cứng chắc và tương hợp mô [42]

- Những phát triển tiếp theo của Champy và Michelet ở đầu thập kỷ 70

đã cho ra đời những nẹp vít c kích thước nhỏ hơn với phương pháp kết hợp xương bằng nẹp nhỏ và cực nhỏ (miniplate và microplate) với vít bắt một bản xương monocortical plate [30],[72]

- Năm 1973, Michelet và cộng sự sử dụng nẹp nhỏ làm bằng vitallium cho hơn 300 trường hợp gãy XHD Nẹp được đặt vị trí cận ch p răng, nơi lực căng bờ xương ổ răng và vít một bản xương nhằm tránh tổn thương chân răng Sau phẫu thuật, không cần cố định liên hàm trong hầu hết các trường hợp [56]

- Năm 1976, Champy và Loddle nghiên cứu thực nghiệm lực căng và lực nén trong gãy XHD để xác định vị trí đặt nẹp tại nơi lực căng của XHD cho phép ổn định đoạn gãy không cần cố định liên hàm, xác định đường đặt nẹp lí tưởng trên XHD [38]

- Năm 1985, Cawood người giúp phổ biến sử dụng nẹp vít nhỏ trong điều trị chấn thương hàm mặt Ông hồi cứu 50 trường hợp sử dụng nẹp vít nhỏ điều trị gãy XHD và kết luận rằng không cần cố định liên hàm khi đường gãy đơn giản và không nên dùng nẹp vít nhỏ điều trị gãy vụn XHD [39]

Năm 1999, Ellis sử dụng hai nẹp vít nhỏ điều trị gãy góc hàm XHD, không cần cố định liên hàm, tỷ lệ biến chứng 28%, chủ yếu là nhiễm trùng phần mềm mức độ nhẹ có thể xử lí tại chỗ kết hợp kháng sinh [41]

- Năm 2007, Siddiqui và cộng sự nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên sử dụng một hay hai nẹp nhỏ trong điều trị gãy góc hàm XHD Tác giả kết luận rằng sử dụng hai nẹp nhỏ không có hiệu quả hơn một nẹp nhỏ trong điều trị gãy góc hàm XHD Tuy nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ 36 trường hợp sử dụng một nẹp nhỏ so với 26 trường hợp sử dụng hai nẹp nhỏ trong điều trị gãy góc hàm XHD [65]

- Năm 2008, Farwell nghiên cứu các kỹ thuật điều trị gãy vùng cằm XHD Chìa kh a điều trị thành công gãy XHD vùng cằm là hiểu rõ nguyên tắc tái lập chính xác khớp cắn, nắn chỉnh xương chính xác và cố định xương vững chắc [44]

- Năm 2009, Saito và Murr nghiên cứu điều trị gãy góc hàm XHD với

kỹ thuật Champy Tác giả kết luận rằng gãy g c hàm đơn giản sử dụng kỹ thuật nẹp vít nhỏ theo kỹ thuật Champy hiệu quả tiết kiệm thời gian phẫu thuật, tránh tổn thương các nhánh thần kinh mặt, thần kinh răng dưới phục hồi sớm chức năng và tỷ lệ biến chứng có thể chấp nhận được [63]

- Năm 2014, West nghiên cứu điều trị gãy xương hàm dưới bằng phương pháp chỉnh hình với vít đặt ở xương hàm trên và hàm dưới, cho kết quả thành công cao với thời gian phẫu thuật giảm rõ rệt [73]

- Năm 2014, Rajesh Gutta và cộng sự báo cáo kết quả điều trị gãy xương hàm dưới với thời gian 5 năm theo dõi với 363 bệnh nhân ghi nhận đầy đủ thông tin Gãy góc hàm chiếm tỷ lệ cao nhất với 56% Tỷ lệ gãy phức tạp là 64% và trong gãy phức tạp thì góc hàm và thân xương chiếm cao nhất Tỷ lệ biến chứng là 26,45%, lộ nẹp là 15,4%, nhiễm trùng 15,15% [47]

- Năm 2016, Nabil nghiên cứu đánh giá tác động của gãy xương hàm dưới lên khớp thái dương hàm qua chụp cộng hưởng từ sau 5 năm theo dõi cho thấy không có sự tương quan trực tiếp giữa đau khớp thái dương hàm và biểu hiện trên phim cộng hưởng từ Bệnh nhân gãy lồi cầu kết hợp góc hàm hoặc thân xương c thể là tăng các triệu chứng của khớp [59]

- Năm 2016, Medeiros thí nghiệm đánh giá các chỉ số cơ học của các kĩ thuật kết hợp xương trong gãy phức tạp góc hàm kết hợp thân xương với góc hàm đặt 1 nẹp và thân xương đặt 2 nẹp cho tỷ lệ thành công cao [55]

- Năm 2016, Kotrashetti nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa vít nén thông thường và vít nén Herbert trong điều trị gãy xương hàm dưới Nghiên cứu cho thấy vít Herbert cho tỷ lệ thành công nhanh hơn [51]

KHX bằng nẹp vít được sử dụng phổ biến ở hầu hết các nước tiên tiến trên thế giới Sử dụng khá đơn giản, hiệu quả cao, bệnh nhân thoải mái sau điều trị là những ưu điểm nổi bật của nẹp vít

1.3.2 Các nghiên cứu tron n c

- Nguyễn Văn Tuấn (2005) với đề tài: “Hiệu quả sử dụng hệ thống nẹp

ốc nhỏ trong điều trị gãy XHD”, nghiên cứu 51 ca gãy XHD tại BV RHM Trung Ương TP HCM về đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả sử dụng nẹp ốc nhỏ [31]

- Hồ Nguyễn Thanh Chơn 2007 , nghiên cứu điều trị gãy xương hàm dưới bằng hệ thống nẹp và vít nén tại TP HCM cho kết quả sự vững ổn cao cho ổ gãy, tỷ lệ biến chứng thấp và lành thương tốt trên X quang [3]

- Phạm Văn Liệu (2008) với đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học gãy xương hàm dưới và so sánh hai phương pháp điều trị gãy g c hàm”, nghiên cứu 403

ca gãy XHD tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ năm 1997 đến năm 2004

Số liệu thu thập về tuổi, giới, nguyên nhân, phân loại gãy theo số đường và vị trí giải phẫu, triệu chứng lâm sàng, tổn thương phối hợp [13]

- Trần Hà Phương Thảo, Trương Nhựt Khuê (2010), đặc điểm gãy XHD tại bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ [23]

- Lê Phong Vũ 2010 , Dịch tễ học lâm sàng và điều trị gãy XHD tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang giai đoạn 2006-2010, cho thấy gãy XHD chiếm 28,5% chấn thương hàm mặt và phương pháp điều trị phẫu thuật chiếm 92,5% [35]

- Hoàng Lê Trọng Châu (2010), nghiên cứu gãy xương hàm dưới vùng thân xương bằng nẹt vít nhỏ tại Huế cho kết quả tốt là 98,5% [2]

- Trương Nhựt Khuê 2012 nghiên cứu đặc điểm gãy xương hàm dưới

và đánh giá kết quả điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2009 – 2010 cho kết quả 91,7% tốt và 8,3% khá sau 6 tháng [12]

- Nguyễn Văn Tuấn (2012), đánh giá hiệu quả sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy xương hàm dưới cho tỷ lệ biến chứng rất thấp [32]

- Trần Quốc Khánh (2013) nghiên cứu áp dụng sử dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị xương hàm dưới [11]

- Nguyễn Hữu Toàn 2014 đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá bước đầu kết quả điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm tại Cần Thơ [25]

- Trần Thư Trung 2014 , nghiên cứu so sánh điều trị gãy xương v ng cằm bằng vít nén và nẹp vít nhỏ cho kết quả không có sự khác biệt c ý nghĩa giữa vít nén và nẹp vít nhỏ [28]

- Văn Quốc Hưng 2014 nghiên cứu phẫu thuật xương hàm dưới vùng cằm với kết quả thành công sau 6 tháng là 91,5% [9]

- Phan Văn Trương 2015 nghiên cứu kết quả điều trị gãy XHD bằng nẹp vít Titanium tại Bệnh viện Đa Khoa Quảng Nam cho kết quả tốt 95% và khá 5% [29]

- Hồ Hoài Nam (2015) nghiên cứu điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm bằng thanh chống thẳng sau 6 tháng có 76,6% tốt, 23,4% khá [14]

- Trần Minh Triết (2016) nghiên cứu điều trị gãy phức tạp XHD bằng nẹp vít nhỏ tại Cần Thơ cho kết quả điều trị tốt và biến chứng rất thấp [27]

- Trần Linh Nam (2017) nghiên cứu điều trị gãy thân xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ tại Cần Thơ cho kết quả sau 3 tháng là: 81,1% tốt, 18,9%

khá [15]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

ố t ợng nghiên cứu

Bệnh nhân gãy xương hàm dưới được chỉ định điều trị phẫu thuật kết

hợp xương bằng nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn m u

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định gãy xương hàm dưới (gãy vùng cằm, cành ngang, góc hàm hoặc phối hợp các vị trí trên) và được điều trị nội trú có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ như sau:

Gãy xương hàm dưới một hoặc nhiều vị trí ở vùng cằm, thân xương

và g c hàm xương hàm dưới,

Gãy xương hàm dưới di lệch nhiều,

Gãy xương hàm dưới di lệch ít nhưng điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh không thành công nên phải phẫu thuật,

Gãy xương hàm dưới di lệch ít có thể điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh nhưng bệnh nhân không muốn cố định hàm

- Bệnh nhân c n đủ số răng để có thể xác định khớp cắn

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đến muộn hơn 14 ngày

- Bệnh nhân có các bệnh nội khoa chống chỉ định phẫu thuật (tim mạch, huyết áp, tiểu đường, viêm phổi,…

- Bệnh nhân có chống chỉ định gây mê đường mũi viêm mũi xoang cấp, bất thường ở mũi,…

- Bệnh nhân gãy xương hàm dưới kèm gãy xương hàm trên, gãy hàm g

má

- Bệnh nhân gãy xương hàm dưới kèm CTSN, chấn thương bụng, gãy xương đ i

ị m và thời gian nghiên cứu

Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa Cà Mau từ tháng 04/2018 đến 07/ 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thi t k nghiên cứu: can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Thông tin chung

- Giới: chia làm 2 nhóm nam hay nữ

- Tuổi: phân chia theo 4 nh m tuổi: thiếu niên 16 – 18 tuổi , thanh niên (19 – 39 tuổi , trung niên (40 – 59 tuổi , người cao tuổi > 60 tuổi

- Nguyên nhân chấn thương chia làm 4 nh m:

+ Tai nạn giao thông: là một sự việc bất ngờ xảy ra ngoài ý muốn của người điều khiển các phương tiện giao thông khi đang tham gia giao thông đường bộ hoặc đường thủy Người bị tai nạn giao thông đang tham gia giao thông bằng phương tiện: xe ô tô, xe máy, xe đạp, tàu thuyền,…

+ Tai nạn sinh hoạt: là tai nạn xảy ra trong lúc vui chơi giải trí, nghỉ ngơi hoặc làm các công việc theo cả những nhu cầu sinh hoạt cá nhân, gia đình ngoài thời gian lao động sản xuất

+ Tai nạn lao động: là tai nạn xảy ra trong quá trình lao động làm ra sản phẩm nhất định về vật chất hoặc phi vật chât

+ Chấn thương do bạo lực: là những tổn thương có chủ đích, gây ra do

có sự chủ ý của người bị chấn thương hay do sự chủ đích của người khác tấn công như ẩu đả, bạo lực

- Đặc điểm tai nạn giao thông bằng xe máy:

Tự té: người tham gia giao thông tự té mà không c sự va chạm nào

Va chạm với xe máy khác: người tham gia giao thông bị tai nạn khi

va chạm với xe máy khác đang lưu thông trên đường

Va chạm với ô tô: người tham gia giao thông bị tai nạn khi va chạm với xe ô tô đang lưu thông trên đường

Không rõ cơ chế: người bị tai nạn không nhớ rõ quá trình tai nạn

- Thời gian tiền phẫu: thời gian từ lúc chấn thương cho đến khi bệnh nhân được phẫu thuật: < 3 ngày, 3 – 7 ngày, 8 – 14 ngày

- Tình trạng sơ cứu ban đầu: là các xử trí trước khi bệnh nhân được đưa vào khoa điều trị

Cầm máu tại chỗ: bệnh nhân được khâu các vết thương cầm máu

Cố định tạm: cố định cung răng ở hai đầu đoạn gãy với chỉ thép Cầm máu cố định tạm: bệnh nhân được khâu vết thương và cố định cung răng bằng chỉ thép ở hai đầu đoạn gãy

2.2 m lâm s n ãy n m i

- Đánh giá mức độ đau: được đánh giá theo thang điểm VAS với các mức

độ: không đau, đau ít, đau vừa và rất đau Bệnh nhân sẽ được giải thích về thước đo mức độ đau từ 1 đến 10 trên thước VAS Bệnh nhân sẽ tự kéo để tự đánh giá mức độ đau của mình

0 điểm: không đau,

- Gián đoạn bờ xương: nhìn kết hợp sờ mặt ngoài và trong xương hàm dưới

để phát hiện gián đoạn bờ xương

- Gián đoạn cung răng: nhìn kết hợp lắc cung răng để phát hiện vị trí gián đoạn cung răng

- Sai khớp cắn: cho bệnh nhân cắn hai hàm lại, banh môi má để quan sát khớp cắn hai bên Sai khớp cắn là khi các răng của bệnh nhân không chạm nhau ở tương quan trung tâm

- Tê môi cằm: hỏi bệnh nhân để biết cảm giác tê cũng như v ng tê

- Há miệng hạn chế: đo khoảng cách điểm giữa hai răng cửa giữa hàm trên

và điểm giữa hai răng cửa giữa hàm dưới bằng thước chia vạch thang (há miệng hạn chế khi há < 3cm

m X quang

Chụp phim mặt thẳng, mặt nghiêng Đối với trường hợp gãy XHD v ng cằm, chụp thêm phim quanh ch p ở v ng gãy

- Số lượng đường gãy: số lượng đường gãy phát hiện trên X quang

- Vị trí bên của đường gãy: bên trái, bên phải, ngay đường giữa

- Phân loại gãy:

+ Gãy đơn thuần: chỉ c 1 đường gãy ở xương hàm dưới,

Gãy phức tạp: c từ 2 đường gãy ở xương hàm dưới trở lên

- Vị trí gãy gồm: thân xương, cằm, g c hàm và kết hợp 2 vị trí hoặc nhiều hơn 2 vị trí trên

- Di lệch xương gãy:

Tốt: hai đầu đoạn gãy không di lệch

+ Ít: xương di lệch ít ≤ 3mm

Nhiều: xương biến dạng và di lệch > 3mm

- Bờ dưới XHD của hai đoạn gãy:

+ Sai trục: bờ dưới XHD của 2 đầu đoạn gãy không đồng trục

Đúng trục: Bờ dưới XHD của 2 đầu đoạn gãy đồng trục

- Hướng di lệch: xét sự di lệch giữa 2 đầu đoạn gãy trên X quang:

Theo chiều gần – xa: hai đầu đoạn gãy di lệch chồng ngắn hoặc di lệch di xa

Theo chiều trên – dưới: hai đầu đoạn gãy di lệch theo chiều trên dưới Phối hợp: Hai đầu đoạn gãy vừa di lệch theo chiều gần – xa, vừa di lệch theo chiều trên – dưới

2.2.4.4 án á k t qu ều trị ãy n m b n n p vít

n

- Răng liên quan đường gãy:

Nhổ răng: răng trên đường gãy được nhổ khi c chỉ định

Giữ lại: răng trên đường gãy được giữ lại trong phẫu thuật

- Số nẹp: số nẹp sử dụng trong phẫu thuật, chiều dài nẹp được tính bằng số

lỗ nẹp

- Số vít: số lượng vít được sử dụng cho bệnh nhân trong phẫu thuật

Đánh giá kết quả điều trị lúc ra viện

- Nhiễm trùng vết mổ:

+ Mức độ ít: là tình trạng viêm đỏ đường chân chỉ khâu mà chỉ cần điều trị nội khoa kháng sinh, kháng viêm hướng dẫn chăm s c vết thương điều trị ngoại trú

+ Mức độ vừa: là tình trạng viêm nhiễm có hình thành mủ, bụt chỉ cần tiểu phẫu rạch dẫn lưu, kết hợp điều trị kháng sinh

+ Mức độ nặng: tình trạng viêm nhiễm có mủ nhiều, bụt mép vết thương và lộ nẹp cần điều trị phẫu thuật, kháng sinh toàn thân

- Tình trạng khớp cắn:

Đúng: các răng tiếp xúc đều ở vị trí lồng múi tối đa

+ Sai ít: các răng tiếp xúc không đều ở vị trí lồng múi tối đa, c ít nhất

3 điểm chạm khi bệnh nhân cắn lại

+ Sai nhiều: chỉ 1 hoặc vài cặp răng tiếp xúc ở lồng múi tối đa

- Độ há miệng tối đa hàm dưới: đo khoảng cách điểm giữa hai răng cửa giữa hàm trên và điểm giữa hai răng cửa giữa hàm dưới nếu không c răng cửa thì đo ở vị trí răng nanh bằng thước chia vạch thang:

Độ há miệng tốt: khoảng cách lớn hơn 4cm

Độ há miệng khá: khoảng cách từ 2 – 4cm

Độ há miệng kém: nhỏ hơn 2cm

- Rối loạn cảm giác

+ Không tê: cảm giác da v ng hàm dưới bình thường

+ Có tê: da v ng hàm dưới dị cảm hơn so với bên đối diện

Đánh giá 4 tuần sau khi ra viện

- Tình trạng nhiễm khuẩn: không nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn ít hoặc nhiễm khuẩn nhiều

- Tình trạng khớp cắn: đúng, sai ít, sai nhiều

- Độ há miệng tối đa hàm dưới: tốt, khá, kém

- Rối loạn cảm giác: không tê, có tê

Đánh giá 3 tháng sau khi ra viện

- Tình trạng nhiễm khuẩn: không nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn ít hoặc nhiễm khuẩn nhiều

- Tình trạng khớp cắn: đúng, sai ít, sai nhiều

- Độ há miệng tối đa hàm dưới: tốt, khá, kém

- Rối loạn cảm giác: không tê, có tê

X quang: Chụp phim mặt thẳng, phim mặt nghiêng để đánh giá sự lành

thương Trường hợp gãy XHD vùng cằm, chụp thêm phim quanh chóp

- Giai đoạn 1: không có sự thay đổi trên phim, không có sự can - xi hóa giữa các đường gãy, có một đường thấu quang ở đường gãy

- Giai đoạn 2: tìm thấy hình ảnh tiêu xương và c sự tăng v ng thấu quang

ở vị trí đường gãy

- Giai đoạn 3: có hình ảnh can - xi hóa giữa các đường gãy, có sự tạo xương

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá sau điều trị

Kết quả điều trị Giải phẫu Chức năng Thẩm mỹ

Tốt

Xương liền tốt Không biến dạng Không di lệch Khớp cắn đúng

Ăn nhai, n i, nuốt bình thường

Há miệng 4cm

Mặt cân xứng Sẹo mờ, đẹp

Khá

Xương liền Biến dạng, di lệch

ít Khớp cắn sai ít

Ăn nhai được

Há miệng 3cm

Mặt biến dạng ít Sẹo rõ có thể sửa lại

Kém

Xương liền kém hay không liền Biến dạng Khớp cắn sai nhiều

Ăn nhai kh hay không ăn được

Há miệng 1cm

Mặt biến dạng

rõ Phẫu thuật lại

(Tiêu chí theo tác giả Trương Mạnh Dũng [6])

P n p áp t u t ập số liệu

P n t ện nghiên cứu

- Dụng cụ khám: gương, kẹp gắp, đèn pin, thước chia vạch milimet

- Vật liệu: găng tay, đè lưỡi, phim X quang, bệnh án nghiên cứu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp, vít

- Nẹp nhỏ (dày: 1mm) 1 thanh dài 18 lỗ vít (dài 8mm, 10mm với đường kính vòng xoắn 2,4mm) thuộc hệ thống Le Fort của hãng Jeil (Hàn Quốc) làm bằng Titannium thanh 18 lỗ, và thanh 6 lỗ nếu dùng nhiều hơn thì chủ động cắt ra t y trường hợp lâm sàng

- Vít nhỏ một bản xương 20-MN010 hoặc 20-MN008 có chiều dài 10mm hoặc 8mm tùy vị trí đặt

- Máy khoan xương tốc độ chậm

Hình 2.1: Hệ thống nẹp vít nhỏ của hãng Jeil (Hàn Quốc)

2.2.5.2 Qui trình nghiên cứu

- Hỏi thu thập thông tin bệnh nhân bằng bệnh án nghiên cứu

- Khám lâm sàng ghi nhận biến số theo bệnh án nghiên cứu

- Chụp phim X quang mặt thẳng, mặt nghiêng

- Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật theo tiêu chuẩn chọn mẫu

- Phẩu thuật kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ

- Đánh giá kết quả lúc ra viện, 4 tuần, 12 tuần bằng bảng theo dõi thống nhất

* Phẫu thuật kết hợp xương hàm dưới bằng nẹp vít nhỏ

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ thường qui bao gồm khám tổng quát để tìm hiểu bệnh liên quan như bệnh tim mạch, tiểu đường, thiếu máu, để

c đánh giá nguy cơ cho cuộc phẫu thuật

+ Làm các xét nghiệm thường qui như công thức máu, đông cầm máu, sinh hóa máu, ECG, siêu âm tim X quang tim phổi, X quang toàn cảnh và phim chếch nghiêng hay quanh ch p đánh giá trước mổ

+ Bệnh nhân được khám đánh giá trước mổ bởi bác sĩ tim mạch, hô hấp và gây mê để điều chỉnh các chỉ số bất thường trước phẫu thuật

Tiến trình phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp, vít nhỏ

Người làm nghiên cứu trực tiếp tham gia phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu tại phòng mổ Bệnh viện Đa khoa Cà Mau

+ Bệnh nhân được vô cảm bằng gây mê nội khí quản qua đường mũi kết hợp với gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% có chứa Epinephrine 1/100.000 tại vị trí gãy và vị trí sẽ rạch tạo vạt

+ Bệnh nhân được tiêm kháng sinh nhóm Amoxicillin + acid clavulanic tiêm mạch chậm 2g ngày, chống ph nề Methyl - prednisolon 40mg tiêm mạch chậm

- Đường vào phẫu thuật:

Đường rạch trong miệng: sử dụng cho hầu hết các đường gãy vùng cằm, cành ngang và góc hàm Tạo đường rạch cách ranh giới niêm mạc di động – cố định khoảng 5mm, đầu tiên rạch qua niêm mạc chiều dài tạo vạt dự kiến sau đ rạch thẳng góc qua lớp cơ và màng xương để bộc lộ xương gãy;

+ Sử dụng vết thương ngoài mặt sẵn có tại vị trí gãy (nếu có);

Đường vào tiếp cận xương hàm dưới ngoài mặt: được phác họa cách

bờ dưới xương hàm dưới khoảng 1,5 – 2cm

- Lật vạt dưới màng xương bộc lộ đường gãy

- Tháo phương tiện cố định tạm răng hai đầu gãy (nếu có)