Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị khe hở vòm miệng bằng phẫu thuật tạo hình tại bệnh viện mắt răng hàm mặt thành phố cần thơ năm 2018 2019

Phẫu thuật tạo hình môi –vòm miệng được triển khai trên 20 năm tại Bệnh viện Mắt- Răng hàm mặt Cần Thơ.. Đối với dị tật khe hở môi- vòm miệng, phẫu thuật tạo hình là phương

DƯƠNG HUYỀN TRÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHE HỞ VÒM MIỆNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TẠI BỆNH VIỆN

MẮT- RĂNG HÀM MẶT THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2018-2019

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT

MÃ SỐ: 62.72.06.01.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VÕ HUỲNH TRANG

BS CKII NGUYỄN THANH HÒA

CẦN THƠ 2019

liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và chưa

từng công bố

Người thực hiện

Dương Huyền Trân

sức quý báo của Quí thầy cô và các bạn đồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đặc biệt đến PGS.TS Võ Huỳnh Trang người đã hướng dẫn, giúp đỡ về kiến thức, tài liệu và phương pháp để tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến BS.CKII Nguyễn Thanh Hòa, Giám đốc bệnh viện Mắt-Răng Hàm Mặt Cần Thơ là người trực tiếp hướng dẫn tôi trên lâm sàng khi thực hiện từng ca phẫu thuật, cung cấp cho tôi nhiều kiến thức quý báo trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, thực hiện luận văn và công tác hằng ngày

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, ban lãnh đạo khoa Răng Hàm Mặt và quý thầy cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban Giám Đốc, ban Lãnh đạo và tập thể khoa Răng Hàm Mặt, các phòng chức năng liên quan đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, người thân, luôn giúp

đỡ, động viên tôi trong cuộc sống và quá trình học tập

Cần Thơ, tháng 10 năm 2019

Dương Huyền Trân

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái quát khe hở vòm miệng……… …3

1.2 Các yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật tạo hình……… 11

1.3.Các nghiên cứu liên quan phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng ….19

1.3.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam 19

1.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng………22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu………22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cở mẫu 22

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 36

2.2.7 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu 37

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu……… 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………38

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân được phẫu thuật……… 41

3.3 Đánh giá kết quả điều trị………49

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……….58

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng……… 61

4.3 Đánh giá kết quả điều trị……….…66

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

KHM-VM Khe hở môi-vòm miệng KHVM Khe hở vòm miệng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền thương khi ra viện 35

Bảng 2 2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng 36

Bảng 2 3 Bảng từ để đánh giá phát âm 36

Bảng 3 1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và nhóm tuổi 38

Bảng 3 2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 39

Bảng 3 3 Yếu tố di truyền liên quan dị tật 39

Bảng 3 4 Tương quan cân nặng sơ sinh, tháng sinh của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3 5 Tương quan nhóm tuổi và dị tật kèm theo 41

Bảng 3 6 Phân loại khe hở cung hàm và biến dạng răng tại khe hở 42

Bảng 3 7 Thời điểm mọc răng 42

Bảng 3 8 Đặc điểm biến dạng mặt xét theo mặt phẳng trán 43

Bảng 3 9 Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân khe hở vòm miệng 44

Bảng 3 10 Giá trị trung bình chiều dài vòm miệng mềm trước 46

Bảng 3 11 Tương quan giữa chiều rộng khe hở và thời gian nằm viện 48

Bảng 3 12 Tình trạng lành thương khi ra viện 49

Bảng 3 13 Mối liên quan giữa chăm sóc của người nhà và 50

Bảng 3 14 Liên quan giữa tình trạng thiếu máu và kết quả lành thương 50

Bảng 3 15 Liên quan đặc điểm dinh dưỡng và kết quả lành thương 51

Bảng 3 16 Liên quan nhóm tuổi và kết quả đóng kín thông thương mũi họng 52

Bảng 3 17 Liên quan độ rộng khe hở và kết quả đóng kín 52

Bảng 3 18 Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tuần 53

Bảng 3 19 Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng 53

Bảng 3 20 Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng 54

Bảng 3.21 So sánh kết quả đóng kín thông thương mũi họng 56 Bảng 3 22 So sánh kết quả tạo hình lưỡi gà 56 Bảng 3 23 So sánh kết quả điều trị 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Tình trạng bệnh tật của mẹ khi mang thai 40

Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ biến dạng mặt theo chiều trước sau 43

Biểu đồ 3 3 Xếp loại BMI cho nhóm trên 5 tuổi 44

Biểu đồ 3 4 Đặc điểm dinh dưỡng nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi 45

Biểu đồ 3 5 Phân độ khe hở theo Kernahan và Friedman 45

Biểu đồ 3 6 Sự thay đổi chiều dài vòm miệng mềm 47

Biểu đồ 3 7 Thời gian phẫu thuật 47

Biểu đồ 3 8 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 48

Biểu đồ 3 9 Thay đổi phát âm sai trước và sau phẫu thuật 55

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Hệ thống cơ bình thường của vòm miệng mềm 5

Hình 1.2 Biến dạng cung hàm do khe hở môi-vòm miệng toàn bộ 2 bên với mấu tiền hàm phát triển quá mức 7

Hình 1.3 Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy tương quan của khe hở 8

Hình 1.4 Sơ đồ chữ Y phân loại của Kernahan 12

Hình 1.5 Sơ đồ phân loại của Friedman 13

Hình 2.1 Cách đo chiều rộng khe hở VM trên lâm sàng 30

Hình 2.2 Các bước thực hiện phẫu thuật 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở vùng hàm mặt là một trong những dị tật bẩm sinh thường gặp ở trẻ sơ sinh với tỷ lệ 1/1000 đến 2,21/1000 [39], trong đó khe hở môi-vòm miệng chiếm tỷ lệ cao nhất, ước tính từ 1/1000 đến 1,5/1000 trẻ

Theo Trần Văn Trường về tỉ lệ mắc dị tật khe hở môi-vòm miệng ở trẻ

sơ sinh Việt Nam (2002) là từ 1/1000 đến 2/1000 Thống kê trong 10 năm tại bệnh viện Phụ sản Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh (1976 - 1986) cho kết quả tỉ lệ dị tật khe hở môi-vòm miệng là 0,2% [4] Theo nghiên cứu của Lưu Thị Hồng (2011) về siêu âm sàng lọc dị tật bẩm sinh ghi nhận tỉ lệ mắc dị tật bẩm sinh khe hở môi-vòm miệng chiếm 27,8% đứng thứ hai trong các dị tật vùng đầu mặt cổ [10]

Dị tật khe hở môi-vòm miệng gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân từ giai đoạn bào thai đến khi trưởng thành Dị tật gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòm miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn, ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh [9], [18], [23] Do vậy, những người mắc phải dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm vì dị tật, tự ti, xa lánh cộng đồng Tâm lý chung của phụ huynh khi phát hiện trẻ bị khe hở môi-vòm miệng rất hoang mang lo lắng và mặc cảm, theo nghiên cứu đánh giá hiểu biết và thái độ xử trí của 122 thai phụ có con bị dị tật khe hở môi-vòm miệng năm 2015 cho thấy 89,3 % lo lắng và buồn chán, có 64,8% đình chỉ thai kì khi phát hiện dị tật vì các lý do: không tin tưởng vào kết quả phẫu thuật tạo hình sau sinh, kinh phí phẫu thuật và áp lực gia đình [16]

Vì vậy, phẫu thuật tạo hình khe hở môi-vòm miệng nhằm phục hồi chức năng, thẩm mỹ mang lại nụ cười và cuộc sống chất lượng thật sự cho trẻ là nhiệm vụ của ngành Y nói chung và chuyên ngành Răng Hàm Mặt nói riêng

Tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, Cần Thơ được xem như trung

tâm của khu vực về kinh tế, văn hóa và cả lĩnh vực y tế Tuy nhiên, bên cạnh việc phát triển thì tỉ lệ dị tật khe hở môi-vòm miệng vẫn còn rất cao chiếm 1,1/1000 theo thống kê của Nguyễn Thanh Hòa (2006)[9] Phẫu thuật tạo hình môi –vòm miệng được triển khai trên 20 năm tại Bệnh viện Mắt- Răng hàm mặt Cần Thơ Từ 1995-2005, bệnh viện đã điều trị cho 1026 bệnh nhân mắc dị tật này gồm 665 ca khe hở môi, 455 ca khe hở vòm miệng [11] Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận điều trị trên 30 ca mới và nhiều trường hợp phẫu thuật lại

để sửa chửa các khuyết hổng do các lần phẫu thuật trước Vì vậy để có thể thực hiện phẫu thuật một cách hiệu quả và giảm tối đa số ca phải phẫu thuật lại luôn là mục tiêu cao nhất của chúng tôi

Đối với dị tật khe hở môi- vòm miệng, phẫu thuật tạo hình là phương pháp duy nhất điều trị cho bệnh nhân Đối với khe hở vòm miệng, nhiều phương pháp phẫu thuật vòm miệng như Push Back (phương pháp Veau – Wardill – Kilner), tạo vạt thành hầu, Furlow, Double Z-plastic…lần lượt được ra đời và cải tiến để ngày càng hoàn thiện [19], [43], [58] Tại bệnh viện, hiện nay cũng đang áp dụng phương pháp phẫu thuật tạo hình đẩy lùi vòm họng Push Back cho các dị tật khuyết hổng khe hở vòm miệng Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trên bệnh nhân, tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị khe hở vòm miệng bằng phẫu thuật tạo hình tại bệnh viện Mắt- Răng Hàm Mặt thành phố Cần Thơ năm 2018-2019” với 2 mục tiêu sau:

1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng dị tật khe hở vòm miệng tại bệnh viện Mắt- Răng Hàm Mặt thành phố Cần Thơ năm 2018-2019

2/ Đánh giá kết quả điều trị khe hở vòm miệng bằng phẫu thuật tạo hình theo kỹ thuật push back tại bệnh viện Mắt- Răng Hàm Mặt thành phố Cần Thơ năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát khe hở vòm miệng

1.1.1 Cơ chế hình thành khe hở vòm miệng

Để giải thích cơ chế hình thành khe hở môi và vòm miệng có thuyết nụ mầm của Rathke (1832), Dursy (1864), His (1888) giải thích do thất bại quá trình kết dính các nụ và quá trình trung bì hóa của Fleischman (1910), Victor Veau (1930) Ngoài ra còn có thuyết đơn giản hóa, thuyết hợp nhất [9], [19]

Thuyết nụ mầm giải thích quá trình hình thành khe hở môi và vòm miệng

do các nụ mặt giáp dính với nhau Khi có sự tác động của yếu tố ngoại lai hay nội tại làm quá trình trung bì hóa không xảy ra giữa các nụ mặt, làm chúng không giáp dính với nhau sẽ tạo thành các khe hở

Vào tuần lễ thứ 8 đến 12, VM thứ phát được hình thành từ phía sau lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hố mũi Tham gia sự hình thành này gồm

có 5 nụ: 1 nụ đứng dọc từ giữa nụ trán rủ xuống, 2 nụ ngang trước (nụ khẩu cái trước) xuất phát từ 2 nụ hàm trên, cùng 2 nụ ngang sau (nụ chân bướm-khẩu cái) Chúng phát triển và ráp dính vào nhau để tạo ra VM thứ phát gồm VM cứng và VM mềm [21]

Đối với VM tiên phát, sự ráp dính diễn ra từ sau ra trước Còn đối với

VM thứ phát, sự ráp dính xảy ra từ trước ra sau Sự hình thành KHVM do thiếu hàn gắn của những nụ VM với nhau và với vách ngăn mũi trong quá trình hình thành VM thứ phát [9], [19], [27]

Hai nụ ngang trước không dính nhau sinh ra KHVM cứng

Hai nụ ngang sau không dính nhau sinh ra KHVM mềm

Hai nụ ngang trước và hai nụ ngang sau không dính nhau sinh ra KHVM vòm miệng cứng và mềm (KHVM toàn bộ)

Các nụ ngang không dính với các nụ hàm trên và nụ mũi sinh ra KHVM

kết hợp với môi Tùy mức độ, ta có các dạng khe hở kết hợp thường gặp:

Khe hở vòm miệng toàn bộ kết hợp khe hở môi một bên

Khe hở vòm miệng toàn bộ kết hợp khe hở môi hai bên

Ngoài thuyết nụ mặt, một số tác giả khác như Victor Veau (1930), Politzer (1935) còn bổ sung thêm bằng thuyết “tường chìm” để giải thích cơ chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt Thuyết này hiện nay ít được các tác giả đề cập tới [9]

1.1.2 Nguyên nhân dị tật khe hở môi vòm miệng

Nguyên nhân của khe hở bẩm sinh vùng hàm mặt chưa được rõ Thông thường có hai nhóm yếu tố được nêu nhiều nhất: do di truyền và các yếu tố liên quan đến môi trường sống [1], [2], [19]

Tần suất bị khe hở bẩm sinh hàm mặt sẽ cao hơn nếu trong gia đình đã

có người mắc [28] Năm 2004, Wong F K thực hiện một tổng kết tất cả các nghiên cứu về gen trong dị tật KHM-VM từ 1986-2003, tác giả nhận thấy 3 gen được đề cập nhiều nhất là T-box 22, Poliovirus receptor like-1, Interferon regulatory factor-6 Theo tác giả ngoài các đột biến gen thì thói quen hút thuốc

lá, uống rượu bia, chế độ ăn không đủ dinh dưỡng cũng là yếu tố nguy cơ có thể gây nên dị tật [59]

1.1.3 Sơ lược giải phẫu vùng vòm miệng

Vòm miệng ngăn cách khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở trên Được giới hạn phía trước và hai bên bởi cung răng, phía sau là VM mềm và lưỡi gà

Vòm miệng cứng

Các vị trí của lỗ khẩu cái lớn, lỗ cửa và móc chân bướm là những mốc quan trọng trong phẫu thuật 2/3 phía trước VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong xương hàm trên 1/3 sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của xương khẩu cái với bờ trước tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với mảnh ngang bên kia, bờ sau tạo thành vành

dưới của lỗ mũi sau

Trên VM cứng, phía sau có lỗ khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu cái lớn đi qua Phía trước có lỗ ống răng cửa là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu Lỗ này cũng là mốc phân định VM tiên phát và thứ phát trong thời kỳ hình thành của bào thai

Vòm miệng mềm (màn hầu)

VM mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trên, vách này dính vào bờ sau xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa

Cấu tạo của màn hầu: Gồm cân màn hầu và các cơ

- Cơ khẩu cái màn hầu: là một cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà

- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánh trong xương chân bướm rồi toả ra, vào cân màn hầu

- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở màn hầu

- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu qua trụ trước để toả vào lưỡi

- Cơ màn hầu (cơ trụ sau): gồm 3 bó: bó màn hầu, bó vòi nhĩ và bó chân bướm

Hình 1 1 Hệ thống cơ bình thường của vòm miệng mềm

(Nguồn: Plastic Surgery: Craniofacial, Head and Neck Surgery and Pediatric

Plastic Surgery, 2013 [43])

Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau rồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu

Móc chân bướm

Cơ căng màn hầu

Cơ khẩu cái- màn hầu

Cơ nâng màn hầu Cân màn hầu

Khi hoạt động, màn hầu được kéo lên trên bởi các cơ khẩu cái màn hầu,

cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu; kéo xuống dưới và mở rộng eo họng do tác động của các cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu Sự hoạt động của các cơ này có

ý nghĩa quan trọng trong động tác nuốt và phát âm

Mạch máu và thần kinh vùng vòm miệng

Niêm mạc VM được nuôi dưỡng bởi động mạch khẩu cái trước và khẩu cái lớn, là các nhánh của động mạch hàm trong Trong phẫu thuật đóng khe hở

VM, động mạch khẩu cái lớn rất được tôn trọng bởi nó là nguồn cung cấp máu chính cho vạt niêm mạc-màng xương khi được lật lên và di chuyển

- VM mềm được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch hầu lên (thuộc động mạch hàm trong) và động mạch khẩu cái lên (thuộc động mạch mặt)

- Thần kinh cảm giác của VM do các dây khẩu cái trước, giữa và sau (là nhánh của dây thần kinh hàm trên) chi phối

- Thần kinh vận động VM mềm:

Về mặt giải phẫu: cơ căng màn hầu do một nhánh của dây hàm dưới, cơ nâng màn hầu và khẩu cái màn hầu do dây VII, cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu do đám rối hầu chi phối

Về phương diện sinh lý thì trừ cơ nâng màn hầu, các cơ còn lại đều do dây IX, X (đám rối hầu) chi phối

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng khe hở vòm miệng

1.1.4.1 Biến dạng cấu trúc xương

Thay đổi cấu trúc mặt và cung hàm: Ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên, xương hàm trên thường nghiêng và ngắn theo chiều dọc, đường giữa của răng hàm trên cũng thường lệch về phía khe hở so với đường giữa của mặt Do hàm trên kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến dạng tầng mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớp cắn Angle loại III, khớp

cắn hở răng cửa) Do có sự hiện diện của khe hở nên xương hàm trên bị tách

rời thành hai phân đoạn, sự tái định vị các phân đoạn này để có cung hàm hài hòa là rất khó, ngay cả khi có sự thành công trong phẫu thuật ghép xương thì hai ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp [49] Mặt khác, do sự tác động của lưỡi vào cung hàm bên hở nên phần bị tác động này sẽ rộng hơn bình thường

Đối với BN KHM-VM 2 bên, vùng tiền hàm có thể phát triển quá mức gây ra nụ cười hở nướu hoặc kém phát triển dẫn đến nụ cười không thấy răng Một biểu hiện thường thấy ở các BN này là sự kém phát triển theo chiều ngang và chiều trước sau dẫn đến xẹp tầng mặt giữa, khớp cắn Angle loại III, cắn ngược ở vùng răng sau Đường giữa của răng có thể bị lệch so với đường giữa của mặt, các phân đoạn phía bên của xương hàm trên cũng có thể bị nghiêng và kém phát triển Đối với những bệnh nhân chưa ghép xương khe hở huyệt răng hay đã ghép xương ở giai đoạn hàm răng hỗn hợp nhưng bị thất bại, 2 phân đoạn phía bên và phân đoạn tiền hàm vẫn còn tách biệt nhau, các phân đoạn sẽ phát triển khác nhau tùy vào mức độ rối loạn phát triển của hàm trên theo chiều dọc và chiều ngang [18]

Hình 1.2 Biến dạng cung hàm do khe hở môi-vòm miệng toàn bộ 2 bên với

mấu tiền hàm phát triển quá mức (Nguồn:Cleft Lip and Palate Diagnosis and Management, 2013 [34])1.1.4.2 Biến dạng răng

Vấn đề mà bệnh nhân KHM-VM thường gặp là rối loạn sự hình thành và mọc răng vĩnh viễn trên vùng khe hở: thiếu mầm răng, chậm mọc răng so với

tuổi và răng mọc lệch lạc Đặc biệt thiếu mầm răng cửa bên vĩnh viễn và chậm mọc răng nanh vĩnh viễn so với tuổi mọc răng Theo Peter E Larsen ghi nhận ở

BN có KHM-VM, tỷ lệ không có răng cửa bên là 57% và tỷ lệ này tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương theo tác giả Nguyễn Mạnh Hà là 62,5%[5] Sự chậm trễ của việc mọc răng nanh so với tuổi mọc răng ở bên khe hở do thiếu khối lượng và chất lượng xương trên vùng khe hở [26] Nghiên cứu của Posnick (2000) cho thấy khoảng 93% BN KHM-VM không có răng cửa bên bẩm sinh hoặc có nhưng kém phát triển, đôi khi tồn tại răng dư bên cạnh khe hở [18] Dempf (2002) cho rằng ở BN KHM-VM, hàm răng vĩnh viễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùng răng cửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang [33] Mất răng làm teo sống hàm và kém phát triển vùng tiền hàm, sự bám dính của cơ không bình thường Cuối cùng, hàm trên kém phát triển, xẹp cung răng dẫn đến khớp cắn ngược hay cắn hở [18]

Hình 1.3 Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy tương quan của khe hở

(A: KHM-VM toàn bộ hạn chế phát triển tầng giữa mặt theo chiều trước sau) (Nguồn: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật ghép xương ổ răng ở BN sau phẫu

thuật tạo hình khe hở môi –vòm miệng toàn bộ, 2010 [5])

1.1.4.3 Biến dạng hệ thống cơ

Cơ nâng màn hầu đóng vai trò quan trọng nhất trong các cơ VM mềm, tích cực nhất khi thực hiện việc đóng kín vòm họng mỗi khi nuốt hay phát âm

Ở VM bình thường cơ này xuất phát từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến VM mềm và dính vào cân màn hầu Tại 1/3 giữa của VM mềm, đôi cơ này tiếp nối với nhau theo hướng ngang Ở BN bị KHVM, các bó cơ này không tiếp nối được với nhau mà đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau bên của KHVM cứng Tại vị trí bất thường này, tác dụng co của cơ sẽ bị giảm hiệu quả đáng kể ảnh hưởng đến vấn đề ăn uống và phát âm ở BN

1.1.4.4 Vấn đề dinh dưỡng

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi về phát triển cơ thể, liên quan giữa thể trạng với các loại hình khe hở hàm mặt Sự sút kém chiều cao và cân nặng thể hiện rõ ở nhóm BN KHM-VM phối hợp (giảm sút về cân nặng chiếm 35,7%, về chiều cao 33,1%) và nhóm BN KHVM đơn thuần (sút kém về cân nặng là 34,4%; về chiều cao là 38,9%) Nghiên cứu của Phạm Thanh Hải, Vũ Quang Hưng và Phạm Văn Liệu về thể lực của trẻ em KHM-VM tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng năm 2011, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ dị tật KHM-VM khá cao (29,2%), trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dị tật môi VM phối hợp chiếm 64,28% cao hơn các dị tật đơn thuần khác, tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ dưới 2 tuổi cao hơn trẻ trên 2 tuổi (chiếm 78,6% trong số trẻ bị suy dinh dưỡng) [6] Nghiên cứu của Đậu Đức Thành (2015) tỷ lệ suy dinh dưỡng là 18,75% trong đó suy dinh dưỡng thường gặp ở trẻ dưới 24 tháng (60%) và chủ yếu là suy dinh dưỡng độ I (93,33%) Số trẻ suy dinh dưỡng của nhóm khe hở tiên phát kết hợp thứ phát chiếm 1/2 các trẻ dị tật bị suy dinh dưỡng [23]

1.1.5 Tình hình thiếu máu ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng

Theo báo cáo của Grayson, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ KHM-VM nói chung lứa tuổi trước đi học là 34,2% Trong đó, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ phối hợp KHM-

VM là 41,7%; trẻ KHVM là 21,6% Theo nghiên cứu của Johnston và cộng sự

về trẻ khe hở hàm mặt bẩm sinh thì thiếu máu ở những trẻ này là thiếu máu nhẹ (Hb từ 90-110 g/L) chiếm 96,4% Theo Nguyễn Anh Phượng, nghiên cứu tế

bào máu ngoại vi ở trẻ KHM-VM cho thấy mức độ thiếu máu ở trẻ KHM-VM chủ yếu là thiếu máu nhẹ (91,1%); thiếu máu vừa là 7,9%; thiếu máu nặng rất thấp (1,0%) Nghiên cứu của Đậu Đức Thành (2011) tỷ lệ thiếu máu ở nhóm trẻ nghiên cứu là rất cao (50%) Trong đó, thiếu máu hay gặp trẻ dưới 24 tháng (85%) và chủ yếu là thiếu máu nhẹ (87,5%) Tỷ lệ thiếu máu của nhóm khe hở tiên phát cao hơn các nhóm khe hở khác (37,5%) [23]

Sự liên quan giữa suy dinh dưỡng và thiếu máu

Nhiều công trình nghiên cứu chứng minh có mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu Trần Minh Hậu và cs (1994) nghiên cứu về thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi tại Thái Bình nhận thấy trẻ suy dinh dưỡng có tỷ lệ thiếu máu là 79% cao hơn trẻ không suy dinh dưỡng 21% Suy dinh dưỡng càng nặng thì

tỷ lệ thiếu máu càng cao Nguyễn Anh Phượng (2006) nghiên cứu tế bào máu ngoại vi thấy tỷ lệ thiếu máu ở nhóm trẻ dị tật hàm mặt suy dinh dưỡng là 75% cao hơn ở nhóm không suy dinh dưỡng (58,1%)

1.1.6 Vấn đề phát âm ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng

Vòm miệng có vai trò cơ bản trong sinh lý phát âm Khi phát tất cả các

âm (trừ các âm mũi: m, n, ng và các vần có âm sắc mũi như: anh, ang, ăng, ông ), vòm miệng cứng cần phải được đóng kín (nghĩa là phải nguyên vẹn) và vòm miệng mềm phải di động được tốt: nâng lên, áp sát vào thành họng để ngăn cách được hoàn toàn khoang miệng với khoang mũi Khi cần phát các âm mũi, vòm miệng mềm lại phải hạ xuống cho khoang mũi thông với khoang miệng, với các độ mở khác nhau

-Khi bị KHVM âm sắc của giọng bị rối loạn Nguyên do là KHVM tạo nên sự thông thương thường xuyên giữa khoang mũi và khoang miệng, biến chúng thành một khoang chung có cộng hưởng không thay đổi Vì thế, không còn có sự khác biệt giữa các âm mũi và các âm không mũi Dị tật này cũng khiến cấu âm bị rối loạn Trở ngại gây ra bởi khe hở hàm ếch khiến một số lớn

nguyên âm và phụ âm không còn phát âm được chuẩn xác [1]

1.2 Các yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật tạo hình

1.2.1 Hình thái khe hở

Phân loại khe hở môi, xương ổ răng và vòm miệng dựa vào giải phẫu học và phôi thai học Có rất nhiều hệ thống phân loại ra đời từ rất sớm như phân loại của John Staige Davis và Harry P Rtchie (1922), Veau (1931), Poul Fogh-Andersen (1942), Harkins (1962), Vilar-Sancho (1962), Karl Schuchardt (1964) nhưng các phân loại này còn chưa hoàn chỉnh [19]

Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiều tác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ cửa làm ranh giới giữa VM tiên phát và thứ phát Bao gồm các loại sau:

Khe hở tiên phát: là khe hở môi và khe hở huyệt răng (trước lỗ cửa) Khe hở thứ phát: là KHVM bắt đầu từ sau lỗ cửa, gồm KHVM mềm và

VM cứng

Khe hở phối hợp môi-VM tiên phát và thứ phát:

Loại 1: khe hở môi không toàn bộ và KHVM không toàn bộ

Loại 2: khe hở môi và KHVM toàn bộ

Khe hở môi và KHVM hai bên

Đến năm 1971, Kernahan biến đổi phân loại của chính tác giả năm 1958, vẫn lấy lỗ cửa làm điểm mốc và đưa ra sơ đồ hình chữ Y rất tiện lợi trong điều tra dịch tễ KHM-VM Theo sơ đồ có thể giải thích khe hở vòm miệng nguyên phát và thứ phát toàn bộ hai bên, điểm chia giữa khẩu cái nguyên phát và thứ phát, lỗ cửa, được ký hiệu là một vòng tròn ở ngã ba của chữ Y

Mỗi nhánh bên phải và bên trái của chữ Y được chia làm 3 đoạn: đoạn phía trước tương ứng với môi (1 và 4), đoạn giữa tương ứng với xương ổ răng (3 và 5) và đoạn sau tương ứng với vùng khẩu cái cứng từ xương ổ ra sau đến

lỗ cửa (3 và 6) Phía sau lỗ cửa, vùng 7 và 8 tương ứng khẩu cái cứng còn vùng

9 tương ứng với khẩu cái mềm

Hình 1.4 Sơ đồ chữ Y phân loại của Kernahan

(Nguồn: Plastic Surgery: Craniofacial, Head and Neck Surgery and Pediatric

Plastic Surgery, 2013 [43]) Tuy nhiên, phân loại này có một số khuyết điểm vì không thể mô tả mức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ xẹp cung hàm, mức độ đóng không hoàn toàn của vòm hầu

Năm 1991, Friedman biến đổi sơ đồ chữ Y, mô tả mức độ nghiêm trọng của biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng Ông cho thang điểm từ 0-5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng của khe hở [54]

Độ 0: Không tồn tại khe hở

Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà; 1c:

2 nhánh lưỡi gà

Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc VM mềm

Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau VM cứng

Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau VM cứng

Độ 5: Khe hở hoàn toàn VM cứng

Hình 1.5 Sơ đồ phân loại của Friedman

(Nguồn: A review of classification systems for cleftlip and palate patients,

2012 [54])

Việc phân loại khe hở để đo đạc đánh giá có ý nghĩa trong việc tiên lượng kết quả sau phẫu thuật Năm 2009, Parwaz và cộng sự nhận thấy khe hở rộng hơn 15mm sẽ có tỷ lệ bị lỗ thông mũi miệng sau mổ cao hơn [31]

1.2.2 Phương pháp phẫu thuật tạo hình

Phẫu thuật tạo hình KHVM đã có một quá trình phát triển lâu dài Từ ca phẫu thuật vòm đầu tiên được ghi lại vào thế kỷ thứ V sau công nguyên, các nhà phẫu thuật liên tiếp cải tiến các phương pháp mổ trong nhiều năm tiếp theo Năm 1826, Dieffenbach, một tác giả người Đức đề xuất phương pháp sử dụng

2 vạt niêm mạc có chân nuôi ở 2 bên để che kín KHVM Năm 1961 Von Langenbeck thực hiện vá KHVM bằng cách rạch 2 bờ mép khe hở và 2 đường song song với 2 bờ cung răng ở 2 bên, cắt các cơ của vòm miệng mềm ở móc bướm, di chuyển các vạt tổ chức và khâu liền ở bờ trong khe hở Thủ thuật này, đảm bảo kết quả giải phẫu tốt nhưng chưa đáp ứng được về mặt chức năng [34], [43]

Sang thế kỷ XX, vấn đề giải phẫu chức năng của vùng vòm hầu đã được

các tác giả chú trọng trong khi sửa chữa khuyết hổng VM

Phương pháp tạo hình Push back

Phương pháp tạo hình Push back hay phương pháp Veau (1931), Wardill và Kilner (1937) thường gọi là kỹ thuật đẩy lùi VM ra sau không sử dụng vạt 2 cuống mạch nuôi như Langenbeck mà dùng vạt niêm cốt mạc, có cuống mạch nuôi ở phía sau do động mạch khẩu cái lớn nuôi dưỡng Vạt được bóc tách đẩy lùi ra sau theo kiểu tạo hình V–Y nên đã đẩy được VM ra sau và tăng đáng kể chiều dài vòm mềm Các cơ nâng màn hầu, căng màn hầu được bộc lộ và khâu đóng với nhau Phương pháp này tỏ ra có nhiều ưu điểm đối với các khe hở vòm toàn bộ vì đẩy lùi vòm miệng ra sau được nhiều phẫu thuật viên áp dụng [2], [19]

Nhằm thu hẹp VM, Ernst (1921) kéo dài đường rạch Langenbeck về phía

sau, bóc tách giải phóng niêm mạc khỏi mặt trong cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu Như vậy, vừa làm chùng được vạt tổ chức, màn hầu cũng được kéo dài ra sau giúp tăng hiệu quả phát âm

Limberg (1927, 1958) phân tích tỉ mỉ các nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật KHVM nhằm đáp ứng các yêu cầu về giải phẫu-sinh lý bao gồm: vá kín khe hở, đẩy lùi VM ra sau, thu hẹp họng giữa Trong phương pháp của mình, Limberg sử dụng các vạt tổ chức có chân nuôi lấy ở VM, rạch giảm căng để làm chùng vạt tổ chức và thu hẹp họng giữa Đồng thời cắt đoạn bờ sau trong của khẩu cái sau, bẻ gãy móc bướm để tăng độ di chuyển của các vạt và bó mạch Thủ thuật này đáp ứng được yêu cầu trên và nhiều tác giả áp dụng

Nhằm chống lại hiện tượng co ngắn của VM sau mổ, Dorrance (1946)

đề xuất việc dùng mảnh da ghép tự do trên bề mặt phía mũi của khe hở Cronin (1957) dùng vạt niêm mạc mũi dàn trên bề mặt bị bộc lộ ở phía mũi của VM mềm Millard (1960) sử dụng vạt đảo gồm niêm mạc-màng xương có mạch máu nuôi dưỡng từ VM cứng chèn vào khe hở giữa VM mềm và cứng Kaplan

(1975) mô tả việc sử dụng niêm mạc má quặt từ ngoài vào trong Nhìn chung, các phương pháp này thường phức tạp và ít mang lại hiệu quả rõ rệt

Việc can thiệp vào xương hàm trên trong phẫu thuật tạo hình VM thường

bị nhiều tác giả né tránh bởi nguy cơ gây rối loạn phát triển của khối xương tầng giữa mặt Mặc dù vậy, Wynn (1976) ở bệnh viện Millwankee bang Wisconsin (Mỹ) vẫn mạnh dạn đục gãy mảnh ngang của xương khẩu cái và xương hàm trên nhằm thu hẹp KHVM cứng Đánh giá kết quả lâu dài của thủ thuật này, Marks và Wynn (1985) vẫn đạt hiệu quả tốt về phát âm, ít ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên sau tuổi dậy thì

Từ thập niên 70 của thế kỷ trước, vai trò giải phẫu chức năng của cơ nâng màn hầu được nghiên cứu Tác giả Kriens (1970, 1975), Iwao Honjo và cộng

sự (1980), Brown và cộng sự (1983) đều nhất trí việc lập lại sự liên tục của cơ nâng màn hầu là rất cần thiết Trong thủ thuật tạo hình tại VM mềm, Kriens đã giải phóng cơ nâng khỏi vị trí bám sai ở bờ sau VM cứng và khâu nối tận-tận với nhau Thủ thuật này tạo lập được giải phẫu bình thường của cơ, tuy rằng việc bóc tách rộng sẽ để lại nhiều tổ chức xơ tại vòm mềm Dù sao, những nghiên cứu về cơ VM cũng là một trong những cơ sở để hình thành phương pháp phẫu thuật với 2 vạt Z đảo chiều của Furlow Phương pháp này có nhiều

ưu điểm và cho kết quả tốt Tuy nhiên không áp dụng được nếu khe hở rộng hơn 1cm, bởi vì chiều dài đường giữa được tăng lên là do sự thu hẹp của chiều rộng Phương pháp Veau-Wardill-Kilner được áp dụng phẫu thuật điều trị cho những trường hợp KHVM rộng, cả KHVM toàn bộ một bên và 2 bên Nếu KHVM quá rộng thì phương pháp này được kết hợp với vạt thành hầu

Các thủ thuật tạo hình vòm hầu: được tiến hành nhằm khắc phục tình

trạng thiểu năng vòm hầu có thể xảy ra sau phẫu thuật, do khe hở quá rộng, do vòm mềm được tạo ra không đủ dài hoặc sự bù trừ của thành họng không đầy

đủ Năm 1876, Shonborn và sau đó là Rosenthal (1932) đề xuất việc sử dụng

vạt tổ chức thành hầu sau để ghép vào VM mềm khi tạo hình nhằm thu hẹp họng giữa Dibell và cộng sự (1965), Bucholz và cộng sự (1967) mô tả cách thức tiến hành kỹ thuật đẩy lùi VM kết hợp với vạt thành hầu Calnan cũng giới thiệu tỉ mỉ các thủ thuật tại thành họng sau cũng với mục đích trên như ghép sụn, tại nếp niêm mạc phía trước đốt sống cổ I, tạo vạt thành hầu chân trên, chân dưới Ngày nay, đối với những khe hở quá rộng, nhiều tác giả ưa thích tạo hình VM một thì kết hợp với vạt thành hầu chân trên để làm tăng hiệu quả phẫu thuật Tuy nhiên, kết quả lâu dài không có sự khác biệt hình dáng VM sau phẫu thuật bằng kỹ thuật push back hay phẫu thuật kết hợp thêm vạt thành hầu

Vấn đề ghép xương ổ tại khuyết hổng cung hàm sau khi khâu đóng VM

đầu thế kỷ XX với nghiên cứu của Lexer (1908), Drachter (1914) Sau đó, ngày càng thêm phong phú bởi các đóng góp của Schmid (1944), Nordin và Johanson (1955) Bằng vật liệu ghép tự thân lấy từ xương chày, xương chậu hoặc xương sườn, các tác giả hy vọng sẽ lập được sự toàn vẹn của cung hàm, tạo cơ sở cho các mầm răng 2 bên di chuyển vào cầu xương, mở đường cho chỉnh hình răng được thuận lợi Tuy nhiên, việc ghép xương sớm có thể làm rối loạn sự phát triển của xương hàm trên, gây sai lệch khớp cắn [5], [48]

Những năm gần đây, nhiều tác giả đều đồng ý rằng tiến hành ghép xương ở lứa tuổi 9-12 tuổi là phù hợp hơn cả, khi răng nanh chuẩn bị và đang mọc Nghiên cứu của Iino, Sasaki, Kochi và cộng sự (1998) tiến hành trên bệnh nhân

có KHM-VM hai bên, của Jia, James và Mars (1998) với 55 trường hợp ghép xương ở tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 12,3 tuổi đã ghi nhận đạt kết quả tốt, không ảnh hưởng tới xương hàm, cầu xương được thiết lập vững chắc, răng nanh ít lệch lạc Ghép xương ổ răng ở BN sau phẫu thuật tạo hình KHM-VM

đã đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm, làm xương hàm trên liền nhau thành khối thống nhất ở phía trước, đóng được đường dò mũi miệng Từ đó kích thích sự mọc răng ở vùng khe hở Tạo

nền xương đầy đủ cho điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả những răng thiếu hổng trên khe hở Tạo nền cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ về sau Không những vậy, phẫu thuật này còn là bước chuẩn bị cho phẫu thuật tạo hình xương mặt sau này nếu cần

1.2.3 Điều trị chỉnh hình trước phẫu thuật

Khi phẫu thuật tạo hình VM chưa được sinh ra, thế kỷ XVI, Parre (1564)

đã mô tả máng bịt dùng để che khuyết hổng ở VM cứng Năm 1757, Bourdet cố định máng bịt vào răng bằng các móc

Đầu thế kỷ XX, nhiều tác giả chủ trương điều trị phục hình trước phẫu thuật Nhằm giúp cho trẻ bị khuyết tật ăn uống được dễ hơn, đồng thời hạn chế

sự phát triển quá mức của mấu lồi giữa Mc Neil (1954) giới thiệu bộ hàm nắn và được nhiều tác giả khác sử dụng Tại Việt Nam, Nguyễn Thanh Huyền (2015) sử dụng khí cụ tiền phẫu thuật theo phương pháp Grayson cải tiến cho trẻ sơ sinh

có KHM-VM toàn bộ một bên nhận thấy độ rộng khe hở cung hàm trước điều trị 9,36mm, sau điều trị 2,72mm (p=0,035) [13] Đối với những đứa trẻ đang ở độ tuổi mọc răng sữa nhưng chưa được phẫu thuật, hàm nắn cũng có tác dụng cải thiện tiếng nói, chống sặc khi ăn và kích thích sự phát triển xương ở hai bên khe hở do tạo ra được sức ép liên tục

1.2.4 Tuổi phẫu thuật

Trên thế giới, nhiều tác giả (Grabb, 1971; Evans và Renfrew, 1974) nhấn mạnh sự cần thiết phải phẫu thuật vá KHVM sớm để sau đó tiếp tục điều trị tiếng nói Tốt nhất, nên phẫu thuật khi trẻ 18-24 tháng tuổi Một số tác giả khác (Randall, Larossa, Fakhra, Cohen, 1983) còn đề nghị phẫu thuật vá VM mềm còn ở lứa tuổi sớm hơn nữa, từ 3-7 tháng tuổi để sớm đưa VM mềm tham gia vào hoạt động phát âm và tránh hiện tượng cơ bị thiểu sản Trong một nghiên cứu so sánh, Dorf và Curtin (1982) ghi nhận 86% những trẻ khâu đóng VM mềm khi 12-24 tháng tuổi có rối loạn cấu âm dai dẳng trong khi chỉ có 10% trẻ được khâu đóng

trước 12 tháng tuổi bị như vậy Tuy nhiên, việc phẫu thuật sớm trước 12 tháng tuổi gặp rất nhiều khó khăn

Phẫu thuật vá VM sớm rõ ràng đã mang lại kết quả tốt trên phương diện phát âm, song cũng có thể làm rối loạn sự phát triển của khối xương mặt Đó là điều mà nhiều tác giả lo ngại Để khắc phục vấn đề này, những năm 50 của thế

kỷ trước, Herman Schweckendick chủ trương đóng VM làm 2 giai đoạn: phẫu thuật VM mềm lúc 8-12 tháng tuổi; VM cứng để lại cho đến khi trẻ 12-14 tuổi mới can thiệp phục hồi Một số tác giả khác (Jackson, Mc Lennan và Scheker, 1983) cũng ủng hộ cách thức này nhưng đề nghị đóng VM cứng lúc trẻ 5 tuổi, khi chiều ngang của xương hàm trên đã phát triển hoàn chỉnh

Một trường phái khác lại chủ trương khâu đóng VM cứng và mềm cùng một lúc Bardach và cộng sự (1984) nghiên cứu trên 43 BN lựa chọn ngẫu nhiên, được phẫu thuật theo phương pháp Schweckendick trung bình 17,2 năm trước đó, đã ghi nhận 88% BN có sự phát triển bình thường của khối xương mặt, nhưng lại có 74,42% chiều dài VM bị thu ngắn bất thường, đưa đến kết quả nghèo nàn về phát âm Witzel, Salyer và Ross (1984) cũng tán thành quan điểm khâu đóng VM mềm đồng thời với VM cứng

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Châm nguyên nhân khiến tỷ lệ rối loạn cấu âm trên nhóm đối tượng nghiên cứu rất cao (76,67%) (n=45) là do tuổi phẫu thuật muộn Trung bình tuổi khi phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu là 6,7±4,39 (tuổi) là tuổi sau thời điểm hoàn thiện tương đối lời nói của trẻ (5 tuổi) khiến kiểu tạo âm sai của trẻ trở thành thói quen Nghiên cứu của Vũ Thị Bích Hạnh (1999) với trung bình tuổi là 9,7 thì tỷ lệ lỗi cấu âm gặp phải là 81,12% [1]

Đóng KHVM mềm được thực hiện khoảng 12 tháng sau sinh nhằm phục hồi các cơ, cho phép phát triển khả năng nói bình thường

Tại Việt Nam, trẻ được phẫu thuật tạo hình VM trên 12 tháng tuổi và

nặng 10 kg Hiện nay có quy trình thống nhất về điều trị ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng và chăm sóc của các chuyên khoa khác cho tất cả những đối tượng này và quy trình này ngày được thực hiện rộng trên các bệnh viện

1.2.5 Biến chứng phẫu thuật

Chảy máu: là biến chứng thường gặp nhất và cũng là nguy hiểm nhất đối với BN phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng Thống kê cho thấy tỷ lệ ca chảy máu sau phẫu thuật chiếm khoảng 5% Chảy máu sau phẫu thuật khe hở vòm miệng dễ đưa đến nghẽn tắc đường thở và suy kiệt

Về xử trí, đặt BN nằm nghiêng để máu chảy ra khỏi miệng, hút sạch máu và tìm vị trí chảy máu Dùng gạc tẩm oxy già hoặc tẩm adrenalin đặt vào điểm chảy máu, hướng dẫn BN cắn chặt gạc, đối với BN nhỏ tuổi không hợp tác nên dùng tay ấn gạc ngay vị trí chảy máu

Nếu biện pháp trên không thành công, chuyển BN vào phòng mổ để xử trí tiếp theo Cần chú ý là phải hút sạch máu trong miệng trước khi đặt ống nội khí quản để tránh việc đẩy máu đông vào trong phổi

Toác, hở vết mổ: nhiều nguyên nhân như đứt hoặc sút chỉ, do đường mổ quá căng, do mô mổ, do BN bị nhiễm trùng đường hô hấp, do tổn thương mạch máu nuôi vạt Nếu hở vết mổ xảy ra trong 24 giờ đầu, đưa BN vào phòng mổ xử trí Nếu muộn hơn, việc xử trí tùy thuộc mức độ toác hở và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Việc xử trí các di chứng của hở vết mổ nên tiến hành sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 1 năm

Nhiễm trùng sau mổ: dùng kháng sinh thích hợp, vệ sinh răng miệng tốt Nếu có mô hoại tử, cần được làm sạch để mô hạt mới phát triển tốt hơn

1.3 Các nghiên cứu liên quan phẫu thuật tạo hình KHVM

1.3.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 1978 Nguyễn Khắc Giảng tận dụng tổ chức hai bên khe hở để xoay

vạt đóng khe hở cung hàm và ngách hành lang

Năm 1981 Mai Đình Hưng áp dụng các phương pháp Trauner, Asension

có cải biên để mổ cho những trường hợp KHVM một bên rộng

Nguyễn Hoành Đức, từ 1984-1988 đã phẫu thuật 40 trường hợp KHVM

có sử dụng vạt thành hầu chân trên để làm tăng chiều dài VM Thủ thuật được tiến hành ngay một thì ở trẻ trên 6 tuổi hoặc tạo hình thì 2 đối với trẻ đã được phẫu thuật theo phương pháp thông thường trước đó mà phát âm kém Tác giả nhận xét thấy 35/40 bệnh nhân đạt kết quả tốt, phát âm rõ, bớt ngọng

Trần Thiết Sơn (2006) đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình thành hầu cho bệnh nhân có KHVM bẩm sinh có thiểu năng vòm hầu [22]

Nguyễn Văn Đẩu tổng kết 2069 ca phẫu thuật tạo hình môi-VM tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian tháng 11/2009-tháng 11/2013 theo chương trình tài trợ của tổ chức Smile-Train cho thấy tỷ lệ thành công trên 95% Tuổi phẫu thuật từ 2 tháng đến 16 tuổi Các dị tật rất đa dạng: khe hở môi, hở vòm, hở môi–VM và các dị tật hiếm như khe hở ngang mặt, khe hở chéo mặt [3]

Phạm Dương Châu (2012) đã đánh giá kết quả phẫu thuật của 36 bệnh nhân khe hở vòm miệng bẩm sinh 2 bên bằng phương pháp đẩy lùi VM kết quả sau phẫu thuật: kết quả khá-tốt là 91,8%, 3 BN nhiễm trùng nhẹ nhưng không bục vòm, 3 BN bị bục vòm để lại lỗ thông miệng mũi [2]

Nguyễn Việt Thành (2018) đánh giá kết quả của vạt lưỡi trong đóng kín

lỗ thủng vòm miệng do biến chứng phẫu thuật tạo hình KHVM tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội [24]

Vũ Tuấn Hùng (2018) nghiên cứu điều trị lệch lạc khớp cắn loại III di chứng khe hở môi vòm miệng bằng phẫu thuật [12]

1.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới

Về mặt kỹ thuật, cho đến nay, nhiều tác giả vẫn ưa chuộng phương pháp Veau-Wardill-Kilner bởi dễ thực hiện Thủ thuật này sử dụng vạt niêm mạc

màng xương ở VM đẩy lùi ra sau theo kiểu tạo hình chữ V–Y (Kremenak, Olin, 1967; Bardach và Salyer, 1987)

Hiện nay, quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật là phục hồi phát âm sau phẫu thuật Điều này phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật được lựa chọn Đối với KHVM nhỏ hơn 1cm, nhiều tác giả ở các trung tâm khác nhau trên thế giới đã sử dụng phương pháp tạo hình bằng 2 vạt chữ Z đổi chiều của Furlow cho kết quả tốt [58]

Nghiên cứu năm 1999 tại trường Đại học Tổng hợp Florida (Mỹ), các tác giả Seagle, Patti và Williams đã báo cáo 29 BN KHVM được mổ từ 1986-1996, trong đó

18 trường hợp mổ theo kỹ thuật Furlow thì 83% đạt kết quả tốt Đặc biệt, trong nghiên cứu của Brothers, Dalstol, Peterson (1995) đã so sánh hiệu quả phát âm sau phẫu thuật của 21 BN mổ theo phương pháp Furlow và 10 BN mổ theo phương pháp Veau-Wardill-Kilner đã cho kết quả tương đương nhau Khác với phương pháp Furlow, phương pháp này áp dụng tốt trong những trường hợp KHVM rộng, KHVM 2 bên toàn bộ, và KHVM toàn bộ một bên [52]

Karoon Agrawal (2009), Gian Luca Gatti và cộng sự (2017) tổng quan các phương pháp phẫu thuật tạo hình KHVM và đưa ra ưu nhược điểm từng phương pháp để chọn lựa áp dụng cho từng loại khe hở [30], [45]

Al-Rudainy D (2017) và cộng sự tiến hành đánh giá sự cân xứng trước và sau phẫu thuật trên BN có khe hở môi 2 bên kèm KHVM dựa trên phân tích

phim 3D trước và sau phẫu thuật [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có dị tật bẩm sinh khe hở vòm miệng đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt Răng Hàm Mặt thành phố Cần Thơ từ 03/2018 đến 07/2019 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định dị tật bẩm sinh khe hở vòm miệng

có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Mắt- Răng Hàm Mặt thành phố Cần Thơ

Đủ số tuổi (>= 12 tháng) và cân nặng (>=10kg)

Các chỉ số xét nghiệm trong mức bình thường

Đủ tiêu chuẩn gây mê nội khí quản

Người nhà, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân phẫu thuật tạo hình dị tật lần 2 để sửa chữa sẹo củ, đóng lỗ thông do tai biến lần phẫu thuật trước

Mắc các bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Mắt - Răng Hàm Mặt thành phố Cần Thơ từ tháng 03 năm 2018 đến tháng 09 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng

+ Z2 là mức độ tin cậy mong muốn 95% , Z = 1,96

+ p: tỉ lệ kết quả điều trị tốt của phương pháp điều trị phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng, chọn p = 0,95 (ước tính theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đẩu về đánh giá kết quả phẫu thuật khe hở vòm miệng tại bệnh viện Nhi Đồng

1 đạt kết quả tốt là 95% [3])

+ c: là độ sai lệch so với tỉ lệ thật, chọn c = 0,05

Thay vào công thức ta có:

n= 1,96 2 x 0,95(1-0,95)/ 0,05 2 = 73

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu được chọn là 73 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân dị tật bẩm sinh đến khám, phẫu thuật tại bệnh viện đáp ứng tiêu chuẩn phẫu thuật không nằm trong tiêu chí loại trừ

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

Tuổi BN: Bệnh nhân được chia thành 4 nhóm tuổi: 12 tháng-2 tuổi, 2-4

tuổi, 4-6 tuổi, >6 tuổi dựa vào tuổi phẫu thuật tốt nhất và các giai đoạn trong quá trình hình thành và phát triển ngôn ngữ của trẻ

Giới tính: nam, nữ

Trọng lượng hiện tại: tính bằng kg

Thời gian mang thai tính bằng tháng, xếp thành 4 nhóm:

SS non tháng muộn: 34 tuần đến < 37 tuần

SS non tháng vừa 32 tuần đến 34 tuần

SS rất non tháng: < 32 tuần

SS cực non tháng: < 28 tuần Trọng lượng khi sinh: tính bằng gram, phân loại thành 4 nhóm

SS đủ cân >= 2500gr

SS nhẹ cân vừa: cân nặng lúc sinh < 2500gr

SS rất nhẹ cân: CN lúc sinh < 1500gr

SS cực nhẹ cân: CN lúc sinh < 1000gr Tình trạng mẹ khi mang thai: bị bệnh, dùng thuốc lúc mang thai, tiếp xúc hóa chất, mắc dị tật liên quan

Tình trạng bố: tiếp xúc hóa chất, mắc dị tật liên quan

Người thân, họ hàng có khuyết tật môi vòm miệng hay khuyết tật liên quan mặt

Đã có phẫu thuật khe hở môi trước đây: có/ không

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng

Tình trạng dinh dưỡng: xếp loại theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới + Trẻ em (<5 tuổi): dựa vào cân nặng theo chuẩn

Suy dinh dưỡng độ I: Cân nặng theo tuổi dưới -2SD đến -3SD tương đương cân nặng 70-80% so cân nặng của trẻ bình thường

Suy dinh dưỡng độ II: Cân nặng theo tuổi dưới -3SD đến -4SD tương đương cân nặng 60-70% so cân nặng của trẻ bình thường

Suy dinh dưỡng độ III: Cân nặng theo tuổi dưới -4SD tương đương với cân nặng dưới 60 % so cân nặng của trẻ bình thường

+ Người trưởng thành (>5 tuổi): tính chỉ số cân nặng theo chiều cao (BMI)

sơ đồ chữ Y của Kernahan và Friedman

Mức độ nghiêm trọng khe hở:

Độ 0: Không tồn tại khe hở

Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà; 1c: 2 nhánh lưỡi gà

Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng cứng Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng cứng Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng cứng Biến dạng răng tại vị trí khe hở

Thời gian mọc răng theo tuổi: sớm, bình thường, chậm (hơn 6 tháng so với tuổi sinh lí)

Đường giữa của răng so với đường giữa mặt

Đánh giá thẩm mỹ: đánh giá sự cân xứng chiều cao các tầng mặt, theo chiều ngang và theo chiều trước sau [15]

+ Sự cân xứng theo đường giữa mặt: nhân trung là cấu trúc ổn định nhất, được chọn là điểm tham chiếu để đánh giá đường giữa Đường giữa mặt là đường đi qua điểm chia đôi gốc mũi và nhân trung

+ Sự cân xứng các tầng mặt: đánh giá tỉ lệ chiều cao các mặt

Tầng mặt trên: từ đường chân tóc đến bờ trên ổ mắt

Môi: 1 và 4 Xương ổ răng: 2 và 5 Sau đến lỗ cửa: 3 và 6 Khẩu cái cứng: 7 và 8 Khẩu cái mềm: 9

Tầng mặt giữa: từ bờ trên ổ mắt đến chân mũi Tầng mặt dưới: từ chân mũi đến bờ dưới cằm

+ Sự cân xứng theo chiều trước sau:

Các dạng mặt được đánh giá bằng cách vẽ hai đường thẳng: một từ trán đến môi trên và một từ môi trên đến cằm (đường thẩm mỹ E) Tùy thuộc tương quan hai đường thẳng này, khuôn mặt được đánh giá là lồi, lõm hay thẳng

Mặt lồi: Dạng mặt lồi khi đường nối từ trán đến môi trên tạo với đường nối môi cằm thành một góc nhô ra trước

Mặt lõm là dạng mặt với môi nằm sau đường thẩm mỹ E

Mặt thẳng: môi cằm vừa chạm đường thẩm mỹ E

2.2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm chỉ số Hemoglobin máu: xếp loại thiếu máu theo tổ chức Y

tế Thế Giới

Thiếu máu nhẹ: khi lượng Hb từ 90 đến dưới 110 g/l

Thiếu máu vừa: khi lượng Hb từ 60 đến dưới 90 g/l

Thiếu máu nặng: khi lượng Hb dưới 60g/l

Phân loại đặc điểm thiếu máu theo tổ chức Y Tế Thế Giới

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc khi:

2.2.4.4 Đánh giá kết quả điều trị khe hở vòm bằng phẫu thuật tạo hình

- Phương pháp PT tạo hình: phương pháp đẩy lùi vòm miệng Push Back

- Đánh giá trong lúc phẫu thuật

Độ rộng khe hở trước phẫu thuật: đo trực tiếp bằng thước compa khi bắt

đầu phẫu thuật, tính bằng cm

Thời gian phẫu thuật: tính bằng phút, thời gian từ lúc bắt đầu rạch niêm

mạc đến khi khâu đóng mũi cuối cùng

Tai biến trong phẫu thuật

+ Chảy máu: chảy máu từ động mạch khẩu cái trước phải khâu

đốt, thắt động mạch để cầm máu

+ Rách vạt: vạt bị căng, rách khi khâu đóng

- Đánh giá sau phẫu thuật

Chảy máu: chảy máu sau phẫu thuật phải tiến hành băng ép, khâu niêm

Tình trạng vệ sinh răng miệng: ghi nhận tình trạng khoang miệng có phủ giả mạc, thức ăn bám trên răng và vết mổ

Chăm sóc của nhân viên y tế: bơm rửa hằng ngày vùng phẫu thuật Chăm sóc người nhà và bệnh nhân đối với vết mổ: súc miệng ngay sau

khi ăn, vệ sinh răng miệng hằng ngày

- Đánh giá phát âm: bệnh nhân được cung cấp bảng danh sách các từ theo mẫu đại diện cho các phụ âm đầu, nguyên âm và phụ âm cuối, thanh điệu tiếng việt Bệnh nhân nhắc lại theo người đánh giá, nếu bệnh nhân nói sai âm nào thì

ghi lại âm sai của bệnh nhân và so sánh với trước phẫu thuật

- Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình:

Tốt: Đóng kín thông thương mũi miệng, lưỡi gà tạo hình dáng, phát âm

có cải thiện so trước phẫu thuật

Khá: Còn lỗ thông mũi miệng <1cm, lưỡi gà tạo được hình dáng nhưng không rõ ràng, phát âm có cải thiện so trước phẫu thuật

Kém: không đóng được khe hở, còn lỗ thông > 1cm, không tạo được hình dáng lưỡi gà, phát âm không cải thiện

-Thời điểm đánh giá kết quả

Khi ra viện: đánh giá vết mổ, đóng kín thông thương mũi miệng, hình dáng lưỡi gà

Tái khám sau 1 tuần: đánh giá vết mổ, đóng kín thông thương mũi miệng, hình dáng lưỡi gà, phát âm

Tái khám sau 3 tháng, 6 tháng: ghi nhận kết quả từng thời điểm, nếu ở giai đoạn 3 tháng kết quả không đạt sẽ đánh giá lại vào lúc 6 tháng và đây là kết quả sau cùng của nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Tham gia khám, chẩn đoán, phẫu thuật, phụ mổ và theo dõi và đánh

giá kết quả điều trị

- Mỗi bệnh nhân được mời đến tái khám sau phẫu thuật định kì theo lịch hẹn

- Các thông tin được thu thập vào bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân

Dụng cụ

- Bệnh án mẫu

- Bộ dụng cụ khám răng hàm mặt

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng

- Thước đo

Thu thập thông tin: Theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn (phụ lục)

* Hành chính:

- Họ và tên bệnh nhân

- Tuổi, giới tính, dân tộc

- Địa chỉ gia đình, điện thoại

- Ngày vào viện

- Lý do vào viện

- Ngày mổ, phẫu thuật viên

- Chẩn đoán lúc vào viện

- Chẩn đoán lúc ra viện

Hiện trạng: tình trạng toàn thân, cân nặng, các bộ phận khác

Tại chỗ: KHM có hay không

KHVM mềm độ mấy

KHVM cứng độ mấy

Có khe hở cung hàm, phải / trái

Tình trạng răng miệng

Kích thước khe hở (chiều rộng khe hở, chiều dài VM mềm)

Trên lâm sàng, việc đo đạc được tiến hành ngay trong cuộc phẫu thuật,

và ngay sau khi phẫu thuật được hoàn thành

- Độ rộng khe hở VM: là khoảng cách 2 điểm gai mũi sau (là nơi rộng

nhất của KHVM ở phần VM cứng) và được đo là AA’

- Chiều dài VM mềm: Được tính từ gai mũi sau tới đầu lưỡi gà

+ Chiều dài VM mềm trước mổ được đo là: AB = A’B’

+ Chiều dài của VM mềm sau mổ được đo từ điểm giữa đường nối 2

điểm gai mũi sau tới đầu lưỡi gà khi đã khâu đóng khe hở

Ý nghĩa của số đo thu được sau phẫu thuật sẽ cho biết tỷ lệ tăng thêm

chiều dài của VM mềm so với trước phẫu thuật

- Điểm A, A’: điểm gai mũi sau hai bên khe hở

- Điểm B, B’: điểm đầu lưỡi gà hai bên khe hở

Hình 2 1 Cách đo chiều rộng khe hở VM trên lâm sàng

Các xét nghiệm và thăm khám khác: xét nghiệm máu, nước tiểu,