NGUYỄN HUỲNH BÍCH PHƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán VPBV và điều trị tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang từ tháng 03/2018 đến tháng 04/2019
- Những bệnh nhân sau khi nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực ≥48 giờ xuất hiện những dấu hiệu, triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo ATS/IDSA 2016 [70]:
Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn của tổn thương đã có trên phim X quang phổi
Kèm theo có ít nhất 2 trong số các triệu chứng:
(ii) Tăng bạch cầu (bạch cầu máu ≥12x10 9 /L) hoặc giảm bạch cầu (bạch cầu máu ≤4x10 9 /L)
(iv) Giảm oxy: xuất hiện tình trạng suy hô hấp cấp trên nền bệnh nhân đang có tình trạng hô hấp ổn định như: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, nhịp tim nhanh, SpO2 giảm; tím môi, đầu chi, tím toàn thân; rối loạn ý thức không do các nguyên nhân khác; PaO2/FiO2 60 tuổi
- Bệnh lý nền của bệnh nhân: gồm 2 giá trị: có và không, được ghi nhận từ chẩn đoán bệnh nền hiện tại của bệnh nhân
Bệnh lý thần kinh trung ương: xuất huyết não, nhồi máu não, chấn thương sọ não
Bệnh lý thần kinh khác như nhược cơ, Guillain Barre, động kinh
Bệnh phổi mạn: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen…
Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, suy tim, rối loạn nhịp tim…
Bệnh lý tiêu hóa: xuất huyết tiêu hóa, xơ gan, nghiện rượu
Suy thận mạn: bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn trước đó
Đái tháo đường: bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường hoặc có xét nghiệm glucose máu lúc đói >7,0mmol/l và HbA1c >6,5%
- Thời gian mắc viêm phổi bệnh viện [42]:
VPBV khởi phát sớm: là viêm phổi xảy ra trước 5 ngày sau nhập viện
VPBV khởi phát muộn: là viêm phổi xảy ra sau 5 ngày nhập viện
- Thời gian trung bình xuất hiện VPBV
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan
Tình trạng tri giác của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Glasgow (phụ lục 2): điểm thấp nhất là 3 điểm (hôn mê sâu), cao nhất là 15 điểm (tỉnh táo hoàn toàn) [11] Bình thường: 15 điểm; rối loạn ý thức nhẹ: 10 đến 14 điểm; rối loạn ý thức nặng: 6 đến 9 điểm; hôn mê sâu: 4 đến 5 điểm; hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục: 3 điểm
Mạch: đếm mạch quay trong 1 phút và phân vào 3 nhóm: bình thường:
60-90 lần/phút, mạch nhanh (>90 lần/phút)
Sốt: được xác định khi nhiệt độ cơ thể lấy ở nách và được đo bằng nhiệt kế thủy ngân, chia các mức độ sau: bình thường: 37 o C, sốt nhẹ: 37,5 o C đến
≤38 o C, sốt vừa: >38 0 C đến ≤39 o C, sốt cao >39 o C [47]
Nhịp thở: gồm bệnh nhân tự thở hoặc bóp bóng Đếm tần số thở ở nhóm bệnh nhân tự thở được và phân vào 3 nhóm: nhịp thở tăng (>22 lần/phút), và bình thường (16-22 lần/phút)
Huyết áp: huyết áp tâm thu bình thường 90-120mmHg, huyết áp giảm khi huyết áp tâm thu 12.000/mm 3 ), bạch cầu giảm (75%, giảm khi bạch cầu đa nhân trung tính 120àmol/l (nam) hoặc >100àmol/l (nữ) là tăng
Ure máu bình thường 2,6-6,7mmol/l, ure >6,7mmol/l là tăng
Glucose máu bình thường 3,9-6,4mmol/l, glucose >6,1mmol/l là tăng, glucose 145mmol/l là tăng, natri máu 4,5mmol/l là tăng, kali máu 1cm; dạng lưới: là hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp 2 phổi; đông đặc: mờ tương đối đồng nhất chiếm 1 thùy hoặc phân thùy và có hình ảnh phế quản hơi ở bên trong) [33]
- Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của VPBV:
Liên quan giữa các đặc điểm chung bao gồm: tuổi, giới tính, bệnh nền của bệnh nhân
Liên quan giữa đặc điểm điều trị bao gồm các điều trị can thiệp như hút đàm, nuôi ăn qua ống thông dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt thông tiểu, các phẫu thuật sọ não, phẫu thuật ngực bụng
Liên quan về các thuốc điều trị tại khoa hồi sức như: corticoid, ức chế bơm proton, an thần, vận mạch, truyền máu (≥4 đơn vị), sử dụng kháng sinh trước Liên quan về thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, thời gian nằm viện, thời gian thở máy của VPBV
2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi bệnh viện
- Sử dụng kháng sinh trước khi chẩn đoán VPBV: có/ không
- Đánh giá đáp ứng điều trị vào ngày thứ 7 xem việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp bằng cách dựa vào các triệu chứng lâm sàng (nhiệt độ, số lượng đàm, màu sắc đàm và ran ở phổi) và các cận lâm sàng (bạch cầu, procalcitonin, mức độ thâm nhiễm trên phim X quang phổi, tỷ lệ PaO2/FiO2)
[42] Sau đó chúng tôi tiếp tục so sánh kháng sinh bệnh nhân đang sử dụng với kết quả kháng sinh đồ Kết quả sẽ được chia làm 2 nhóm:
Sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp: khi bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn nhạy với kháng sinh sử dụng ban đầu
Kháng sinh ban đầu không phù hợp: kết quả kháng sinh đồ cho thấy kháng sinh đang điều trị không hiệu quả với tác nhân phân lập được
- Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức tích cực: là thời gian từ lúc bệnh nhân chuyển vào khoa Hồi sức tích cực đến lúc ra viện hoặc chuyển khoa khác
- Đánh giá kết quả điều trị sau cùng chia làm 2 mức độ:
Cải thiện: bệnh nhân được chuyển khoa điều trị và ổn định xuất viện
Thất bại: bao gồm tử vong trong bệnh viện hoặc những trường hợp bệnh nặng gia đình xin về
- Đánh giá các vấn đề liên quan thất bại điều trị:
Thời gian mắc viêm phổi: sớm hay muộn
Tác nhân vi khuẩn thường gây thất bại
Sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp
- Xác định giá trị tiên lượng của thang điểm APACHE II đối với kết quả điều trị VPBV
2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
2.2.5.1 Phương tiện thu thập số liệu
Bảng thu thập số liệu được thiết kế sẵn (phụ lục 1)
Các bảng điểm sử dụng trong nghiên cứu: Glasgow, APACHE II
Dụng cụ khám bệnh: nhiệt kế, ống nghe, máy đo huyết áp, đồng hồ Các máy phục vụ cho điều trị, hồi sức: máy thở các loại (Vela, Bennet
840, e360), máy đo các thông số huyết động (Nihon Koden), máy truyền dịch B.Braun
Máy phục vụ cho xét nghiệm: máy xét nghiệm huyết học: máy Sysmex I1000 của hãng Sysmex Nhật sản xuất; máy xét nghiệm sinh hóa: máy Cobas
6000 của hãng Roche Thụy sĩ sản xuất; máy khí máu động mạch Cobas b 121 của hãng Roche; hệ thống máy cấy máu tự động Bactec-9050 của hãng Becton Dickinson sản xuất, máy X quang di động Roller 15 của Ý
2.2.5.2 Cách tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu
- Bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn và đồng ý được đưa vào nghiên cứu và hỏi bệnh sử, tiền sử, khám và theo dõi lâm sàng, xét nghiệm, theo dõi điều trị
- Các mốc thời gian nghiên cứu:
T0: thời điểm vào khoa hồi sức tích cực
T1: thời điểm được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện
T3: thời điểm vào ngày thứ 3 sau viêm phổi bệnh viện
T7: thời điểm ngày thứ 7 sau viêm phổi bệnh viện
* Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VPBV Đặc điểm chung: lý do vào viện, tuổi, giới tính, tiền sử bệnh được thu thập qua hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân
Mạch: đếm mạch quay trong một phút bằng đồng hồ kim giây đeo tay Nhiệt độ: sử dụng nhiệt kế thủy ngân của Nhật sản xuất Đơn vị tính là độ
Celsius ( o C) Vị trí đo nhiệt độ ở nách bệnh nhân
Cách đo: bệnh nhân ở tư thế thuận tiện, lau khô hỏm nách, vẩy nhiệt kế cho cột thủy ngân xuống dưới vạch 35 o C, đặt đầu thủy ngân vào giữa hỏm nách và hướng dẫn bệnh nhân khép chặt tay vào nách để khoảng 8-10 phút, sau đó lấy nhiệt kế ra cầm nhiệt kế ngang tầm mắt, đọc số ngang vạch thủy ngân và cộng thêm 0,5 o C là kết quả nhiệt độ của bệnh nhân
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám đốc, các khoa phòng liên quan của Bệnh viện đa khoa Trung tâm An Giang
Nghiên cứu được tiến hành đảm bảo tuân thủ theo các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học Các đối tượng nghiên cứu được chúng tôi tư vấn giải thích rõ ràng, cụ thể mục đích nghiên cứu và được khám chữa bệnh, theo dõi sát trong quá trình điều trị Thông tin bệnh nhân được bảo mật tuyệt đối
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân vào Khoa Hồi sức
Khám lâm sàng Cận lâm sàng Yếu tố liên quan Điều trị VPBV (n4)
Theo dõi, xét nghiệm thời điểm T1,
T3, T7 Đánh giá kết quả điều trị ở ngày thứ 7 (n4)
Báo cáo kết quả nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi
Bảng 3.1 Đặc điểm chung về tuổi
Tuổi Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tuổi trung bình là 68,5 ± 15,6 (nhỏ nhất 21 tuổi, lớn nhất 96 tuổi) Đa số bệnh nhân trên 60 tuổi (chiếm 72,8%)
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Trong số 114 bệnh nhân VPBV, nam giới chiếm 51,8% Tỷ lệ nam/nữ là 59/55=1,07 lần
Bảng 3.2 Bệnh nền của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
Bệnh nền Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thần kinh trung ương 47 41,2 Đái tháo đường (ĐTĐ) 27 23,7
Nhận xét: Bệnh thần kinh trung ương (xuất huyết não, nhồi máu não, chấn thương sọ não) chiếm tỷ lệ cao nhất 41,2%; thấp nhất là ung thư 3,5%
3.1.3 Thời gian mắc viêm phổi bệnh viện
Bảng 3.3 Thời gian mắc viêm phổi bệnh viện
Thời gian mắc VPBV Tần số (n) Tỷ lệ (%) Thời điểm khởi phát bệnh
Nhỏ nhất: 3 ngày Lớn nhất: 20 ngày
Nhận xét: Đa số (63,2%) bệnh nhân nhiễm VPBV muộn Thời điểm khởi phát bệnh trung bình là 6,3 ± 3,4 ngày (nhỏ nhất: 3 ngày, lớn nhất: 20 ngày).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi bệnh viện
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
Bảng 3.4 Đặc điểm nhiệt độ, nhịp thở, mạch và huyết áp Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhịp mạch Nhanh (>90 lần/phút) 87 76,3
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân bị sốt là 38,6% với các triệu chứng kèm theo như mạch nhanh (76,3%), nhịp thở nhanh (43,0%), huyết áp giảm (71,9%)
Bảng 3.5 Triệu chứng khó thở
Khó thở Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân khó thở chiếm đa số với tỷ lệ 71,9%
Bảng 3.6 Màu sắc và khả năng tự khạc đàm Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đa số (67,6%) đàm đục Đa số (82,5%) không tự khạc đàm
Bảng 3.7 Triệu chứng ran phổi
Ran phổi Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Ran nổ chiếm tỷ lệ lớn nhất là 68,4%; ran ngáy chiếm ít nhất với 5,3%
Bảng 3.8 Điểm Glasgow tại thời điểm xuất hiện viêm phổi bệnh viện Điểm Glasgow Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Điểm Glasgow trung bình là 10,0 ± 3,9 Rối loạn ý thức nhẹ:
46,5%; nặng: 27,2%; hôn mê sâu, hôn mê rất sâu chiếm 15,8%
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
3.2.2.1 Đặc điểm huyết học và sinh hóa máu
Bảng 3.9 Đặc điểm số lượng bạch cầu
Số lượng bạch cầu Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Số lượng bạch cầu trung bình 13,4 ± 6,1 x 10 3 /mm 3
Nhận xét: 57,0% bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng, 2,6% có số lượng bạch cầu giảm Số lượng bạch cầu trung bình là 13,4 ± 6,1 x 10 3 /mm 3
Bảng 3.10 Đặc điểm bạch cầu đa nhân trung tính Bạch cầu đa nhân trung tính Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đa số (83,3%) bệnh nhân có bạch cầu đa nhân trung tính tăng
Bảng 3.11 Đặc điểm sinh hóa máu
Yếu tố Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 67,5% có ure máu cao; 63,2% có đường huyết tăng; 43,0% creatin cao; 39,5% bệnh nhân có men AST cao (>35UI)
Bảng 3.12 Đặc điểm về CRP và Procalcitonin Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có CRP tăng là 63,2%, Procalcitonin tăng là 56,1% Trung vị của CRP, Procalcitonin lần lượt là 104,4mg/l và 2,21ng/ml
3.2.2.2 Đặc điểm khí máu động mạch
Bảng 3.13 Đặc điểm về pH, PaO 2 /FiO 2 , PaCO 2 và PaO 2 Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) pH (mmol/l) bình thường: 7,35-7,45
Nhận xét: Có 67,5% bệnh nhân có PaCO2 thấp hơn35mmHg và 62,2% có PaO2 trên 100mmHg 50% bệnh nhân có PaO2/FiO2 60 ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến dạng mức độ nặng của VPBV (p >0,10)
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa giới và mức độ nặng của VPBV
Nhận xét: Giới ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến dạng mức độ nặng của VPBV (p >0,10)
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng thuốc corticoid và mức độ nặng của viêm phổi bệnh viện
Nhận xét: Tiền sử sử dụng corticoid ảnh hưởng không có ý nghĩa thông kê đến dạng mức độ nặng của VPBV (p >0,10)
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa bệnh thần kinh trung ương và mức độ nặng của viêm phổi bệnh viện Bệnh lý thần kinh trung ương
Nhận xét: Mắc bệnh thần kinh trung ương là gia tăng nguy cơ VPBV nặng với OR=2,65 (CI 95%: 1,06-6,69), có ý nghĩa thống kê với p 40mg/l) ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến độ nặng của VPBV (p >0,10)
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa PCT và mức độ nặng của bệnh Đặc điểm Nặng
Nhận xét: PCT tăng (>0,5ng/l) ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến độ nặng của VPBV (p >0,10)
3.2.3.3 Mối liên quan giữa điều trị và mức độ nặng viêm phổi bệnh viện
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa đặc điểm điều trị và mức độ nặng VPBV
Nuôi ăn qua ống thông dạ dày
Không 52 67,5 25 32,5 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Nhận xét: Các yếu tố liên quan đến đặc điểm điều trị (khí dung corticoid, nuôi ăn qua sống thông dạ dày, hút đàm, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, phẫu thuật sọ não, phẫu thuật ngực bụng) ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến độ nặng của VPBV (p >0,10)
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa truyền máu, thuốc an thần, vận mạch và mức độ nặng VPBV
Nhận xét: Truyền máu, sử dụng thuốc an thần, vận mạch ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến độ nặng của VPBV (p >0,10)
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thuốc ức chế bơm proton, sử dụng kháng sinh trước và mức độ nặng VPBV Đặc điểm
(n = 38) OR p n % n % Ức chế bơm proton
Sử dụng kháng sinh trước
Nhận xét: Ức chế bơm proton làm tăng nguy cơ bệnh nặng với OR=4,63
(CI 95%: 1,83-11,74) với p