Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện sản nhi an giang

Phươngpháp phát hiện sớm thai ngoài tử cung chưa vỡ vẫn là vấn đề cần thiết đượccác bác sĩ lâm sàng quan tâm và đánh giá nhằm bảo tồn được vòi tử cung đểduy trì khả năng sinh sản cho phụ

HUỲNH TRINH THỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG

CẦN THƠ – 2019

HUỲNH TRINH THỨC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI AN GIANG

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: 62.72.01.31.CK

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.BS VÕ HUỲNH TRANG TS.BS LÂM ĐỨC TÂM

CẦN THƠ – 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

dữ liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả luận văn

BS Huỳnh Trinh Thức

thành và trân trọng bày tỏ lòng biết ơn:

 Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Văn Lình, Chủ tịch Hội đồng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

 Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ: PGS.TS Nguyễn Trung Kiên, PGS.TS Đàm Văn Cương, PGS.TS Nguyễn Văn Lâm tạo điều kiện và giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.

 Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

 Ban Giám đốc Bệnh viện, Khoa Phụ Bệnh viện Sản Nhi An Giang.

 Ban Chủ nhiệm và các Bác sĩ Bộ môn Phụ- Sản, Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

 PGS.TS.BS.Võ Huỳnh Trang, TS.BS Lâm Đức Tâm- người thầy trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

 Các anh chị và bạn đồng nghiệp trong lớp chuyên khoa cấp II Sản Phụ Khoa (niên khóa 2017- 2019) đã gắn bó cùng nhau học tập và trao đổi kinh nghiệm.

 Chân thành cám ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia và hợp tác để tôi hoàn thành Luận văn này.

 Cha Mẹ, Vợ và các con, Anh (Chị), các em và người thân đã động viên, chia sẽ cùng tôi, trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn

Trân trọng cảm ơn

Bs Huỳnh Trinh Thức

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

1.1 Giải phẫu sinh lý tử cung, vòi tử cung, sinh lý bệnh và tổn

thương giải phẩu bệnh thai ngoài tử cung

3

1.2 Định nghĩa và vị trí của thai ngoài tử cung 91.3 Nguyên nhân- yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung 101.4 Các hình thái tiến triển của thai ngoài tử cung 13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 41

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân thai ngoài tử cung 473.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai ngoài tử cung 503.3 Đánh giá kết quả điều trị của thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng

Metrotrexate tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang

57

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai ngoài tử cung chưa vỡ 684.3 Kết quả điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Metrotrexate 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứuPhụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

βhCG Beta human Chorionic Gonadotropin

Bảng 1.3: Tỷ lệ thành công của mỗi phương pháp 31 Bảng 3.1 Nơi cư trú của bệnh nhân 48 Bảng 3.2 Nghề nghiệp của bệnh nhân 48 Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân 49 Bảng 3.4 Tiền sử phẫu thuật vùng chậu 51 Bảng 3.5 Lý do vào viện 52 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 53 Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm β-hCG huyết thanh 54 Bảng 3.8 Kết quả siêu âm 54 Bảng 3.9 Kết quả siêu âm dịch ổ bụng 55 Bảng 3.10 Công thức máu 56 Bảng 3.11 Dấu lâm sàng theo dõi sau tiêm thuốc- tác dụng phụ của

thuốc

57

Bảng 3.12 Số liều điều trị 57 Bảng 3.13 Sự thay đổi nồng độ hCG sau 4 ngày điều trị methotrexate 58 Bảng 3.14 Sự thay đổi nồng độ hCG sau 7 ngày điều trị methotrexate 58 Bảng3.15 Sự thay đổi nồng độ hCG sau 14 ngày điều trị methotrexate 59 Bảng 3.16 Nồng độ βhCG ban đầu với kết quả điều trị 59 Bảng 3.17.Nồng độ hCG sau điều trị sau ngày 4 với kết quả điều trị 60 Bảng 3.18 Thời gian theo dõi đến khi hCG âm tính 60 Bảng 3.19 Số ngày theo dõi điều trị với kết quả điều trị 61 Bảng 3.20 Truyền máu đồng nhóm 61 Bảng 3.21 Kết quả điều trị 62 Bảng 3.22 Liên quan kích thước của khối cạnh tử cung với kết quả

điều trị

62

Bảng 3.23.Liên quan kích thước khối cạnh tử cung với sự thay đổi 63

Bảng 4.2 Tỷ lệ lập lại sau điều trị liều methotrexate lần 1 75

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung 20Hình 1.4: Nội soi chẩn đoán thai ngoài tử cung 23

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi của bệnh nhân thai ngoài tử cung 46

Biểu đồ 3.4 Tiền sử sử dụng biện pháp tránh thai 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai ngoài tử cung (TNTC) là một bệnh lý phụ khoa cấp cứu thườnggặp, có tỷ lệ tử vong cao, với lý do chính là hiện tượng xuất huyết nội khoa;ngoài ra còn làm giảm tỷ lệ có thai tự nhiên ở phụ nữ Tỷ lệ thai ngoài tử cungđang có xu hướng tăng trong thời gian gần đây: ở Mỹ là 16,8/1000 ca sanh,Pháp là 17/1000 ca mang thai [64] Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ năm

2000 có 1361 ca thai ngoài tử cung và tăng lên 1919 trường hợp vào năm

2006 nên tần suất là là 30/1000 ca sanh và Bệnh viện Hùng Vương là 27/1000tổng số sanh [12] Trong năm 2013, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương có 2619trường hợp thai ngoài tử cung trong tổng 39698 phụ nữ mang thai [17] Nhìnchung, tỷ lệ thai ngoài tử cung vào khoảng 2% trong các trường hợp sanh [6],[57], [64] Các yếu tố làm tăng khả năng bị bệnh là viêm tiểu khung, viêmnhiễm lây qua đường tình dục, tiền sử nạo hút thai, các phương pháp mớitrong điều trị vô sinh hoặc hổ trợ sinh sản Chẩn đoán dựa vào triệu chứnglâm sàng, hCG, siêu âm, nhưng thực tế nhiều khi rất khó khăn Tỷ lệ chẩnđoán sớm còn thấp 21,3% [34], nghiên cứu của Vương Tiến Hòa (2002) tỷ lệchẩn đoán sớm 83,3% [36]

Triệu chứng lâm sàng của thai ngoài tử cung chưa vỡ đa dạng và khôngđiển hình nên khi áp dụng lâm sàng để chẩn đoán thường là muộn và khối thai

vỡ, do đó, cận lâm sàng có giá trị nhất định trong chẩn đoán sớm Phươngpháp phát hiện sớm thai ngoài tử cung chưa vỡ vẫn là vấn đề cần thiết đượccác bác sĩ lâm sàng quan tâm và đánh giá nhằm bảo tồn được vòi tử cung đểduy trì khả năng sinh sản cho phụ nữ với các phương pháp như điều trị nộikhoa hoặc phẫu thuật nội soi để bảo tồn vòi tử cung mà các trường hợp thaingoài tử cung vỡ phải áp dụng phương pháp cắt vòi tử cung có chứa khối thai,

do đó, việc chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung chưa vỡ giúp điều trị ít tốn kém

và hiệu quả cao, duy trì khả năng sinh sản cho người phụ nữ [25]

Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán sớm thai ngoài tử cung nhưsiêu âm đầu dò âm đạo và βhCG nhưng giá trị của của siêu âm chẩn đoánchắn chắn khi khối thai có tim thai nằm ngoài buồng tử cung, phụ thuộc vào

kỹ thuật của người đọc, độ nhạy của máy siêu âm và βhCG có giá trị khá rộng

để chẩn đoán thai nên có nhiều giới hạn cho chẩn đoán sớm Tại Bệnh việnSản Nhi An Giang đã áp dụng điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằngmethotrexate, tuy nhiên chưa có nghiên cứu ghi nhận hiệu quả phương pháp

điều trị này, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với tên đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexate tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang”, với các

mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai ngoài tử cung chưa

vỡ tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2018 - 2019.

2 Đánh giá kết quả điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ bằng Metrotrexate tại Bệnh viện Sản Nhi An Giang năm 2018 - 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu sinh lý tử cung, vòi tử cung, sinh lý bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh thai ngoài tử cung

1.1.1 Cấu tạo tử cung

Tử cung là một cơ quan chứa thai và đẩy thai ra ngoài lúc đẻ Tử cungnằm trong chậu hông ngay trên đường giữa phía sau bàng quang, trước trựctràng, dưới các quai ruột non và kết tràng xích-ma và trên âm đạo Kích thướctrung bình là 2cm bề dầy (trước sau), 4cm chỗ rộng nhất và 6cm bề cao Tửcung hình nón cụt hơi dẹt trước sau mà đỉnh quay xuống dưới, có một thân,một cổ và phần thắt lại giữa thân và cổ gọi là eo [29]

Hình 1.1: Hình ảnh tử cung bình thường

Nguồn: The McGraw-Hill Companies.Williams Obstetrics, 23rd,

Chapter 10 Ectopic Pregnancy [57]

Thân tử cung có 2 mặt: mặt bàng quang và mặt ruột, có 2 bờ bên phải

và trái dầy và tròn có dây chằng rộng bám dọc bờ bên có mạch tử cung và ốngcạnh buồng trứng, đáy tử cung là bờ trên của thân tử cung, 2 góc bên của thân

tử cung liên tiếp với eo vòi tử cung là nơi bám của dây chằng tròn và dâychằng riêng buồng trứng

Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia cổ tử cung thành hai phần: phần trên âmđạo và phần âm đạo

Các thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âmđạo Vòm âm đạo là một túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trước, túi bịt sau

và hai túi bịt bên Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau với túi cùng trựctràng- tử cung Do đó, có thể thò ngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thămkhám tình trạng của túi cùng trực tràng- tử cung (như trường hợp có mủhoặc máu đọng ở túi cùng, bệnh nhân sẽ rất đau)

Buồng tử cung: Tử cung được đục rỗng thành một khoang dẹt theochiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo tử cung chia khoang tử cung thành 2buồng, buồng nhỏ ở dưới là ống tử cung buồng to trong tử cung có hình tamgiác, 2 góc bên thông với vòi tử cung,góc dưới thông với ống cổ tử cung Haithành trước và sau áp sát vào nhau chiều sâu từ lỗ tử cung tới đáy buồng tửcung khoảng 3cm

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:

- Lớp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung Lớp này là phúc mạc bọc TCdưới là tấm dưới thanh mạc

- Lớp cơ hay khác nhau ở thân và cổ

+ Ở phần thân tử cung có 3 tầng cơ Tầng ngoài gồm các thớ cơ dọc vàmột ít cơ vòng Tầng giữa rất dầy gọi là lớp cơ rối gồm các thớ cơ đan chéonhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu gọi là tầng mạch Chính nhờ tầng

giữa cơ này mà máu được cầm lại sau khi sinh đẻ Tầng trong chủ yếu gồmcác thớ cơ vòng.

+ Ở phần cổ tử cung, cơ mỏng hơn nhiều và không có tầng cơ rối Chỉ

có 1 tầng cơ vòng kẹp giữa 2 tầng cơ dọc

- Lớp niêm mạc hay lớp trong tử cung mỏng mảnh và dính chặt vào lớp

cơ Niêm mạc dầy mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong gâyhiện tượng kinh nguyệt

Mạch và thần kinh: Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là mộtnhánh của động mạch chậu trong Trên đường đi, động mạch cho các nhánhbên cho niệu quản, bàng quang, âm đạo, cổ và thân tử cung Động mạch tậncùng ở góc bên thân tử cung chia 2 nhánh cùng là nhánh buồng trứng vànhánh buồng trứng, 2 nhánh này nối 2 nhánh tương ứng của động mạchbuồng trứng.Tĩnh mạch tử cung đổ vào các đám rối tĩnh mạch dầy đặc ở bờbên tử cung Các bạch mạch ở cổ và thân tử cung đổ vào thân chung đổ vàocác hạch bạch huyết các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng Thầnkinh tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung âm đạo tách ra từđám rối thần kinh hạ vị dưới đi trong dây chằng tử cung - cùng để tới tử cung

và chỗ eo tử cung [29]

1.1.2 Cấu tạo vòi tử cung

- Là ống được nối từ buồng trứng tới tử cung (TC), đầu mở vào ổ bụng,một đầu thông với buồng TC Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TC kéodài tới sát thành chậu hông, mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồngtrứng VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lạicủa dây chằng rộng bởi mạc treo VTC Người trưởng thành, VTC dài 10- 12

cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống như chiếc kèntrompette

- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa

+ Ðoạn kẽ: nằm trong thành TC nên còn gọi là đoạn thành, dài 1 cm,đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo Ðây làđoạn có lòng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm.

+Ðoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây là

vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày, do đókhi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc Tại đây những cơn co nhịpnhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía TC Tuy vậy sự vận chuyển qua

eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về phía đoạn bóngtrong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC Do lòng ống hẹp, nằmgần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vì vậy khi trứng làm tổtại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm

+ Ðoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi

từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòngống rộng, đường kính 0,8 - 1 2 cm Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạothành những nếp gấp lồi lõm Ðoạn bóng được ví như một cái buồng để tinhtrùng và noãn gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh

+ Ðoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, cókhoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 -1,5 cm Tua dài nhất là tua Richard dínhvào dây chằng VTC - buồng trứng, có tác dụng hướng noãn vào VTC

Vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết cómạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc Khi bổ đôi VTC thấy có nhiềulớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra cáctua vòi VTC

Mạch- thần kinh: Động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạch buồngtrứng, động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếp với nhau

ở mạc treo VTC Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồng trứng Bạch

mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng Thần kinh chi phối tách ra từđám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồng trứng.

Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng cơ

và tầng vỏ ngoài [29]

+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4loại tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bàođáy Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡngtrứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứngthụ tinh về buồng TC Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồiđội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một

mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoigiống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bàohình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng

+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướngvòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc ở sừng TC, tầng cơ VTC liêntiếp với tầng cơ TC

+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dâychằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [29]

1.1.3 Sinh lý bệnh của thai ngoài tử cung

Cơ chế gây thai ngoài tử cung ở phụ nữ chưa được biết rõ ràng, nguyênnhân nào làm cản trở sự di chuyển trứng đã thụ tinh vào buồng tử cung đượcxem là thai ngoài nhưng có thể bất thường về vòi tử cung, sự hoạt động củanhu động VTC hoặc rối loạn chức năng là các yếu tố thường gặp nhất [83]

Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinhtrùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng củaprostaglandin

- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảngvài ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC.

- Sau khi phóng noãn, noãn được giải phóng rơi vào VTC.Nhờ những

tế bào lông rung ở niêm mạc VTC mà noãn được đẩy dần về phía tử cung thờigian trứng tồn tại 24-48 giờ

- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinhtrùng xâm nhập vào trong noãn

- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vàobuồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (l) dịch VTC; (2)hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ởđoạn sát với TC của progesteron

- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC vàthực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phânchia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào Vì một lý do nào đó,trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTChoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên TNTC [57], [64]

1.1.4 Giải phẫu bệnh của thai ngoài tử cung

Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa dài khoảng 5- 6 cm, chiều ngang

khoảng 2 - 3 cm, màu tím Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấyhốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC

Về vi thể: sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng đệm, đặc biệt

ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa kính Lớp cơ tăng sinh phù

nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ, tan rã và biến mất Lớp thanh mạc tăngsinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết Những

tế bào hình thoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của VTC biệt hóa thànhnhững tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng nơi phôi làm tổ Nhữnghợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận các mạch máu ở lớp cơ

của thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hìnhảnh rau cài răng lược vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ huyết,

vì vậy chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ởtrên tiêu bản bệnh phẩm [57], [64]

- Về giải phẫu: VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: (1) niêm

mạc VTC không biến đổi nhiều như niêm mạc TC, nên nếu thai làm tổ ở niêmmạc VTC thường bị sẩy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai pháttriển; (2) lớp cơ của VTC rất mỏng, mạch máu ở lớp đệm của thành VTCkhông đủ cấp máu cho gai rau của phôi và không tạo thành hồ huyết

Những hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp

cơ làm dạn nứt VTC gây đau và chảy máu trong Sự làm tổ ở thành VTC xảy

ra tương tự như làm tổ ở buồng TC, tuy nhiên, do thành VTC mỏng, không cókhả năng biến đổi thành màng rụng, không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt,ngoài ra khả năng dãn rộng của VTC hạn chế nên khối chửa chỉ tồn tại trongmột thời gian nhất định [57], [64]

1.2 Định nghĩa và vị trí của thai ngoài tử cung

Thai ngoài tử cung (TNTC) được định nghĩa là khi trứng thụ tinh và làm

tổ ở vị trí bất thường ngoài buồng tử cung

Thai ngoài tử cung vỡ là khi trứng thụ tinh không làm tổ trong buồng tửcung mà làm tổ ở vòi trứng, buồng trứng, khi phôi và thai phát triển to lên,vòi trứng, buồng trứng sẽ nứt, vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Đây là một cấpcứu chảy máu trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, cần phải phẫu thuậtcấp cứu để cầm máu [57], [64]

Gần 95% TNTC làm tổ ở vòi tử cung trong đó 70% ở đoạn bóng, 12% ởđoạn eo, 11,1% đoạn loa, 2,4% ở đoạn kẽ, <1% ở sẹo mổ lấy thai TNTC ởbuồng trứng chiếm 3,2% và 1,3% trong ổ bụng TNTC hai bên rất hiếm, tần

số ước tính 1/ 200.000 thai Tuy có sự gia tăng TNTC nói chung nhưng thai

làm tổ ở CTC vẫn chiếm tỷ lệ thấp nhất, tỷ lệ TNTC ở CTC ít hơn 1% trongtất cả các loại TNTC và chiếm 1/2500 – 1/1800 thai kỳ nói chung được ghinhận trên y văn nước ngoài [11], [23], [29]

Hình 1.2: Các vị trí thai ngoài tử cung

(Nguồn: The McGraw-Hill Companies.Williams Obstetrics, 23rd, Chapter 10

Ectopic Pregnancy [57])

1.3 Nguyên nhân- yếu tố nguy cơ thai ngoài tử cung

Tất cả các yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng từnơi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung vào đến buồng tử cung có thể lànguyên nhân gây thai ngoài tử cung [57], [64] Các yếu tố nguy cơ gây TNTC

1.3.1 Viêm vùng chậu

Nhiễm trùng đường sinh dục trước đó là nguyên nhân chính gây ra tổnhại vòi trứng và vô sinh, các kháng sinh giúp vòi tử cung không bị tắc hoàntoàn sau nhiễm trùng nhưng bị tổn thương trong lòng ống.Có bằng chứng mô

học chứng tỏ có viêm vòi tử cung trước đó chiếm 40% [57], [64] Một nghiên

cứu cho thấy 30 - 50% trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis trong viêm

vùng chậu và tỷ lệ cấy dương tính từ 7- 30% trường hợp thai ở vòi tử cung, cơ

chế chính xác gây TNTC do Chlamydia trachomatis chưa được biết chính xác

nhưng nguyên nhân chính được đề cập là thay đổi cấu trúc vòi tử cung [57],

[64], nếu tái nhiễm Chlamydia trachomatis 2 lần thì nguy cơ TNTC tăng gấp

2 lần, nếu tái nhiễm 3 lần nguy cơ này tăng lên 4,5 lần Nguy cơ bị TNTCtăng lên 1,5 lần nếu có tiền căn bị viêm nhiễm vùng chậu trước đó Cáctrường hợp mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục làm cho nguy cơ TNTCtăng lên 3,4 lần (95%, KTC 2,4-5) [70]

1.3.2 Dụng cụ tử cung tránh thai

Dụng cụ tử cung tránh thai có tác dụng ngăn ngừa hiệu quả thai trong

tử cung vì vậy nếu có thai trên người có đặt dụng cụ tử cung thường xảy ra ởvòi tử cung và nguy cơ TNTC tăng gấp 4 lần Một vài nghiên cứu ghi nhậnnguy cơ TNTC rất thấp ở những người đã từng sử dụng dụng cụ tử cungnhưng sẽ cao hơn ở những người đang sử dụng [57], [64], nguy cơ TNTC sẽtăng lên 5% ở người đặt dụng cụ tránh thai Tuy nhiên trong nghiên cứu củatác giả Jean Bouyer (2003) [52], nguy cơ TNTC cao hơn ở nhóm có đặt dụng

cụ tử cung nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Một số biệnpháp ngừa thai như biện pháp ngừa thai chỉ có progesteron và dụng cụ tửcung tránh thai liên quan tới gia tăng tỷ lệ TNTC khi ngừa thai thất bại màkhông nhất thiết phải tăng nguy cơ tuyệt đối của TNTC [67]

1.3.3 Tiền căn thai ngoài tử cung

Tỷ lệ tái phát dao động từ 7- 15% [57], theo Berek sự những phụ nữ đã

có một lần TNTC, nguy cơ TNTC tăng ở lần mang thai sau[50].Theo Malak

M và cộng sự nếu phụ nữ bị TNTC một lần sẽ có nguy cơ bị TNTC tăng lên12,5 lần, và nguy cơ này tăng lên 76,6 lần nếu tiền căn 2 lần bị TNTC [70]

1.3.4 Tiền căn nạo phá thai, sẩy thai

Phá thai ngoại khoa làm tăng nguy cơ TNTC Theo Thonneau P nạophá thai là yếu tố nguy cơ TNTC và có liên quan đến số lần nạo OR=1,4 đốivới một lần nạo, OR= 1,9 đối với trên hai lần nạo[85] Ở phụ nữ có tiền cănphá thai nội khoa với mifepriston và misoprostol nguy cơ TNTC là 2,8 ( KTC95% 1,1- 7,2) Nguy cơ TNTC tăng lên 3- 5 lần theo nghiên cứu của tác giả

Tạ Thị Thanh Thủy về liên quan giữa thai ở vòi tử cung và nạo phá thai tạiBệnh Viện Hùng Vương [39]

Tiền căn nạo buồng TC được coi là yếu tố chính gây thai ở CTC vàchiếm đến >70% trong báo cáo [64] Đa số thai ở CTC được cho là do dùngthuốc và tác nhân cộng hưởng của một vài yếu tố: Nạo thai, đặt dụng cụ tửcung, lạc nội mạc tại CTC, viêm nội mạc cơ TC, các bất thường giải phẫu nhưhội chứng Ashermans, u xơ, dính buồng TC, mổ lấy thai và phẫu thuật ở TCtrước đó [50]

1.3.5 Tiền căn phẫu thuật vùng bụng

Theo Bouyer J [52] ở những phụ nữ có tiền căn mổ lấy thai nguy cơTNTC tăng lên 1,1 lần (95%, KTC 0,8- 1,6) Tiền căn phẫu thuật ở vòi tửcung làm tăng nguy cơ TNTC lên 0,33 lần [57] Các trường hợp phẫu thuậtngoại khoa như phẫu thuật ruột, viêm ruột thừa cũng làm tăng nguy cơ TNTC.Theo Kenrich và cộng sự sau khi phân tích 138 trường hợp TNTC và 842 cachứng đã báo cáo tiền căn mổ lấy thai không có liên quan đến TNTC OR=0,6[46] Tuy nhiên trong nghiên cứu của Bouyer J: Nguy cơ TNTC tăng khi phụ

nữ có tiền căn mổ lấy thai từ 2- 3lần [52]

1.3.6 Hút thuốc lá

Là yếu tố nguy cơ TNTC quan trọng như viêm vùng chậu Hút thuốc láảnh hưởng đến nhiều giai đoạn của quá trình sinh sản như: phóng noãn, thụtinh, làm tổ, … [51] cơ chế chính là do thay đổi nhu động vòi tử cung, tử cung

và thay đổi miễn dịch Theo Stovall [84] hút thuốc lá làm tăng nguy cơ TNTCvới OR= 2,49 ( KTC 95% 1,36- 4,55) Theo Condus khi phụ nữ hút 20 điếuthuốc/ ngày sẽ làm tăng nguy cơ TNTC với OR= 3,9 [55].

1.3.7 Yếu tố nguy cơ khác

Phụ nữ trên 35 tuổi cũng là yếu tố nguy cơ TNTC, giả thuyết cho rằngkhi phụ nữ lớn tuổi sẽ có cơ hội tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguy cơgây TNTC, giảm nhu động vòi tử cung, gia tăng bất thường nhiễm sắc thể [60]Những phụ nữ hiếm muộn vô sinh được kích thích phóng noãn, phẫu thuật tạohình vòi tử cung nguy cơ TNTC tăng lên 2- 6 lần Tiếp xúc vớiDiethylstilbestrol trong tử cung làm cho vòi trứng phát triển bất thường nhưtạo túi thừa, vách ngăn và thiểu sản vòi tử cung gây tăng nguy cơ TNTC lêngấp 9 lần [18]….Thụt rửa âm đạo có liên quan đến viêm vùng chậu

1.4 Các hình thái tiến triển của thai ngoài tử cung

Tùy theo nơi bám của trứng thụ tinh, tiến triển của TNTC có nhiềudạng khác nhau: Sẩy qua loa, vỡ VTC, HTTN, thai trong ổ bụng [57], [64]

1.4.1 Sẩy qua loa

Thường gặp khi thai đóng ở đoạn bóng VTC Khối thai, nhau và màngnhau sẩy hoàn toàn, tách khỏi thành VTC qua loa vào ổ bụng, xuất huyết sẽdừng và các triệu chứng sẽ mất Sẩy không hoàn toàn, mẫu nhau và màngnhau còn dính vào thành VTC, bị bao bọc bởi fibrin và trở thành polyp nhaugiống như sẩy thai không hoàn toàn trong TC

1.4.2 Vỡ vòi tử cung

Sự xâm lấn của khối thai sẽ làm vỡ VTC ở bất kỳ vị trí nào Thời điểm

vỡ phụ thuộc vào vị trí làm tổ, ở đoạn eo thường vài tuần lễ đầu, đoạn kẽthường vỡ muộn hơn có thể đến tháng thứ 4 do khả năng co giãn của cơ TC.Phần lớn là vỡ tự nhiên, có thể vỡ tức khắc do giao hợp hay thăm khám âmđạo Khi vỡ toàn bộ khối nhau thai bị đẩy ra khỏi VTC vào ổ bụng Nếu kẽ

nứt nhỏ, xuất huyết ồ ạt có thể xảy ra mà không có sự tống thai ra khỏi VTC.Trong cả hai trường hợp, bệnh nhân thường có triệu chứng choáng do mấtmáu và giảm thể tích máu [57], [64]

1.4.3 Thai trong ổ bụng

Xuất độ hiện mắc 1/714 – 1/372 trường hợp sinh Nguy cơ bệnh xuất

và tử xuất cao, nguy cơ tử vong cao gấp 8 lần so với TNTC ở VTC và gấp 90lần so với thai trong tử cung Đa số là thứ phát do sẩy qua loa Qua vị trí vỡ,nếu chỉ có phôi hay thai bị đẩy ra, sự tồn tại và phát triển của thai kỳ phụthuộc vào mức độ tổn thương của nhau Nếu tổn thương đáng kể chắc chắnthai sẽ chết và thai kỳ chấm dứt Nếu phần lớn nhau vẫn còn bám dính vàovòi, có khả năng thai tiếp tục phát triển, lúc đó thai có thể sống sót một thờigian trong ổ bụng Thai trong ổ bụng có nhiều nguy cơ: chảy máu cấp, đôngmáu nội mạch lan tỏa, thủng ruột, tắc ruột [57], [64]

1.4.4 Thai đoạn kẽ

Thai làm tổ trong đoạn kẽ Do khả năng căng giãn của cơ TC nhiều hơnthành VTC, nên việc vỡ khối thai thường xảy ra muộn ở tuần lễ thứ 8 – 16của thai kỳ Xuất huyết thường ồ ạt do sự tưới máu dồi dào từ các nhánh độngmạch TC và động mạch buồng trứng ngay cạnh vị trí thai làm tổ Bệnh nhânchết trước khi nhập viện thường rơi vào nhóm này [57], [64]

1.4.5 Thai ở buồng trứng

Chiếm tỷ lệ 0,5- 1% trong tổng số trường hợp TNTC Tần suất từ1/40000- 1/7000 trường hợp sinh Không giống như thai ở VTC, thai ở buồngtrứng không liên quan tới viêm vùng chậu hay vô sinh mà có liên quan đếntiền căn đặt DCTC [57], [64]

1.4.6 Thai ở cổ tử cung

Xuất độ thai cổ tử cung ở Hoa Kỳ khoảng 1/50000 thai kỳ Chẩn đoándựa trên mô học sau khi cắt TC Theo Tạ Thị Thanh Thủy, suất độ thai cổ TC

ngày càng nhiều hơn ở bệnh viện Hùng Vương và nó có liên quan đến tiềncăn nạo phá thai, tiền căn sanh mổ.Nhiều cách điều trị đã được báo cáo baogồm điều trị nội khoa và ngoại khoa Nhưng hiện nay có một số tác giả báocáo về việc thành công cao trong điều trị nội khoa thai ở cổ TC bằngMethotrexate (MTX) như Tạ Thị Thanh Thủy [39], [71], [78].

1.5 Chẩn đoán thai ngoài tử cung

1.5.1 Chẩn đoán thai ngoài tử cung ở vòi tử cung chưa vỡ

TNTC đã được biết từ lâu nhưng việc chẩn đoán đôi lúc không đơngiản, nhất là để phát hiện được khi còn sớm Tam chứng cổ điển “rối loạnkinh, đau bụng, ra máu âm đạo” là những dấu hiệu gợi ‎ ý có trong đa sốtrường hợp và cũng là lý do khiến bệnh nhân đến khám [57], [64]

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng

Tam chứng điển hình gồm trễ kinh, đau vùng hạ vị và ra huyết âm đạo.

Trễ kinh là triệu chứng thường gặp nhưng đôi khi ra huyết bất thườnglàm bệnh nhân lầm tưởng là ra kinh Khoảng 1/3 phụ nữ có đau và rong huyếtgiữa tuần thứ 6 đến tuần thứ 10, máu lượng ít, bầm đen Đau hạ vị một bên cóthể hai bên, đau âm ỉ, đau nhói, hay đau dữ dội liên tục, từng cơn [57], [64]

1.5.1.2 Triệu chứng thực thể

Tổng trạng và dấu hiệu sinh tồn bình thường

Khám bằng tay nên thực hiện ở tất cả bệnh nhân nhưng cần thận trọng

và nhẹ nhàng

Bụng không căng hay căng nhẹ, có thể có phản ứng dội hoặc không

Âm đạo ra huyết đen

Tử cung hơi to mềm giống như có thai bình thường

Cổ tử cung tím, mềm, đóng Lắc CTC đau khoảng 67% các trường hợp.Khối cạnh tử cung giới hạn rõ, mật độ mềm, đau chiếm khoảng 50% cáctrường hợp

Khoảng 9% các trường hợp TNTC không có triệu chứng, TNTC có triệuchứng giống các rối loạn phụ khoa như viêm vòi trứng vỡ nang hoàng thể, ubuồng trứng, dọa sẩy thai khó tránh và bệnh đường tiêu hóa, tiết niệu nhưviêm ruột thừa, nhiễm trùng đường tiết niệu.

Tuy nhiên chẩn đoán TNTC vẫn còn khó khăn từ bệnh sử, các yếu tốnguy cơ, khám lâm sàng, bác sĩ lâm sàng nên nghi ngờ TNTC ở bất kỳ phụ nữ

có biểu hiện đau bụng hoặc vùng chậu trong tuổi sinh sản Chính vì vậy cậnlâm sàng đóng một vai trò quan trọng không thể thiếu trong chẩn đoán sớmTNTC [57], [64]

1.5.2 Thai ngoài tử cung đã vỡ

 Triệu chứng cơ năng:

+ Rối loạn kinh nguyệt

+ Rong huyết

+ Đau bụng dữ dội

 Triệu chứng thực thể:

+ Choáng mất máu: mạch nhanh, huyết áp tụt

+ Nhu động ruột giảm hay mất

+ Bụng căng đau, có phản ứng thành bụng

+ Khám âm đạo: TC và phần phụ khó xác định vì đau

+ Túi cùng sau căng, đau

+ Di động TC rất đau, có cảm giác TC bồng bềnh trong nước

+ Chọc dò túi cùng sau: có máu loãng không đông [9],[64]

1.5.3 Huyết tụ thành nang

- Giống TNTC chưa vỡ: trễ kinh, rong huyết, đau bụng

- Kích thích bàng quang, trực tràng: tiểu lắt nhắt, cảm giác mót đi cầu

- Thiếu máu

- Khám thấy cạnh TC có một khối giới hạn không rõ, căng đau [18]

1.5.4 Thai trong ổ bụng

Thai trong ổ bụng có thể nguyên phát hay thứ phát Nguyên nhân thứ phátthường xảy ra sau khi TNTC đóng ở loa vòi sẩy vào ổ bụng Xuất độ hiện mắc1/714- 1/372 trường hợp sinh Nguy cơ bệnh suất, tử suất cao, nguy cơ tử vongcao gấp 8 lần so với TNTC ở VTC và gấp 90 lần so với thai trong TC Triệuchứng tùy thuộc vào tuổi thai, trong ba tháng đầu và ba tháng giữa triệu chứnggiống như TNTC ở VTC Chẩn đoán dễ dàng hơn khi thai lớn hơn 5 tháng

-Triệu chứng cơ năng:

+ Đau vùng chậu hay đau cả bụng

+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, ói…

+ Ra huyết âm đạo 70% trường hợp

-Triệu chứng thực thể

+ Sờ bụng có thể đụng các phần thai nằm sát da bụng

+ Ngôi bất thường 50 – 70% trường hợp

+ Khám âm đạo kết hợp khám bụng: phát hiện thai nằm bên ngoài TCkích thước bình thường Cổ TC thay đổi vị trí [18]

1.5.5 Thai ở cổ tử cung

Lâm sàng gồm những dấu hiệu sau:

- Tử cung nhỏ hơn CTC sưng to

- Lỗ trong CTC không giãn

- Nạo lòng tử cung không có mô nhau

- Lỗ ngoài mở sớm hơn trong sẩy thai tự nhiên

Siêu âm giúp phân biệt thai ngoài tử cung ở CTC với sẩy thai đang tiếntriển Đôi khi chỉ chẩn đoán được khi nạo vì chảy máu nhiều Trước kia thai ởCTC điều trị bằng phẫu thuật, hiện nay điều trị nội khoa với Methotrexate liều50mg/m2tiêm bắp [64]

1.5.6 Thai ở buồng trứng

Tỷ lệ 0,5-1% của TNTC Tần suất từ 1/40.000 -1/7000 trường hợpsinh.Không giống như thai ở vòi tử cung, thai ở buồng trứng không liên quantới vùng chậu hay vô sinh mà có liên quan đến đặt dụng cụ TC

1.5.7 Thai ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai cũ

Là bệnh lý hiếm gặp của thai ngoài tử cung, túi thai làm tổ bên trongvết mổ đẻ cũ, phát triển bao quanh mô sẹo

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chỉ mang tính chất gợi ý Chẩn đoánthai chủ yếu dựa vào siêu âm đầu dò âm đạo thấy có túi thai nằm trên vết sẹo

mổ cũ Việc siêu âm xác định chính xác tuổi thai, vị trí túi thai so với đườngniêm mạc tử cung rất có giá trị cho chỉ định điều trị Siêu âm doppler chỉ cógiá trị tiên lượng [5], [27], [46]

Xử trí: Tùy thuộc vào tuổi thai, thời điểm phát hiện, vị trí túi thai so vớiđường niêm mạc tử cung Siêu âm Doppler xác định sự tăng sinh mạch máu.Nồng độ βhCG ít có giá trị cho xử trí Hút thai đơn thuần hoặc kết hợp: Thai4-8 tuần vị trí túi thai nằm gần đường niêm mạc tử cung, Doppler mạch máutăng sinh không nhiều

Điều trị Methotrexate kết hợp: Thai 4-6 tuần vị trí túi thai nằm cách xađường niêm mạc tử cung, thích hợp cho bệnh nhân muốn sinh thêm con

Mổ lấy khối thai bảo tồn tử cung: Thai > 8 tuần, khối thai lớn lồi vàobàng quang, Doppler có nhiều mạch máu tăng sinh, phương pháp này áp dụngcho bệnh nhân không có nhu cầu sinh con nữa Theo dõi sau điều trị là theodõi khối âm vang hỗn hợp tại vị trí vết mổ cũ và βhCG

1.5.8 Cận lâm sàng

Chẩn đoán TNTC có thể khó thực tế trong những năm gần đây trongmột số quốc gia phát triển chẩn đoán dựa vào sự kết hợp của siêu âm và địnhlượng nồng độ βhCG

- Định lượng nồng độ βhCG: bằng phương pháp miễn dịch men với độnhạy ≤ 25mIU/ml là xét nghiệm sàng lọc giúp phát hiện sớm TNTC.Chorionic gonadotropin là một glycoprotein gồm 2 chuỗi αhCG và βhCGđược tạo từ syncytiontrophoblast và cytotrophoblast của bánh nhau βhCGxuất hiện từ ngày 8-9 sau thụ thai Thai phát triển thường định lượng βhCG sẽ

có đường biểu diễn dạng cong với đỉnh điểm ổn định khoảng 100.000 mUI/ml.Tuy nhiên, trong đầu thai kỳ, mức tăng này lại theo đường thẳng nên tỷ lệtăng βhCG có thể được dùng đánh giá thai nhi còn sống hay không Thời giannhân đôi trung bình của lượng βhCG trong thai sống là 48 giờ [26] thời giannhân đôi lượng βhCG cho thấy rằng trong 85 % thai phát triển bình thường,lượng β hCG tăng ít nhất 66 % mỗi 48 giờ trong suốt 40 ngày đầu tiên củathai kỳ [26] 15 % còn lại tăng ít hơn 66 % trong khoảng 48 giờ [31], [47].Nếu β hCG chỉ tăng đến 50 % hoặc ít hơn trong khoảng thời gian này thì chỉxác nhận rằng thai không còn phát triển, chứ không định được vị trí thai làm

tổ Với định lượng β hCG tối thiểu là 2000 mlUI/ml [46], siêu âm không nhìnthấy túi thai trong tử cung thì thường là thai bất thường Trong một nghiêncứu thử nghiệm [10] khi lượng β hCG lớn hơn hoặc bằng 1500 mUI/ml vàsiêu âm không nhìn thấy

Nồng độ βhCG liên quan với tuổi thai Trong 06 tuần đầu vô kinh nồng

độ βhCG trong huyết thanh tăng theo hàm số mũ, sau 06 tuần khi nồng độ caohơn khoảng 6.000- 10.000 mIU/ml, βhCG sẽ tăng chậm lại và không hằngđịnh Khoảng 66% thai bình thường βhCG tăng gấp đôi sau 48 giờ; sau 48 giờ

mà lượng βhCG không tăng gấp đôi và siêu âm không có thai trong tử cungnên nghi ngờ TNTC [31], [53], [80] Xét nghiệm βhCG hàng loạt khi siêu âmkhông chẩn đoán xác định thai trong hay TNTC Khi nồng độ βhCG <2.000mIU/ml, nếu sau 48 giờ tăng gấp đôi là thai sống và siêu âm giúp chẩn

đoán tình trạng thai, nếu sau 48 giờ βhCG không tăng là thai không còn sống[57], [64].

- Siêu âm: Với tiến bộ của siêu âm giúp chẩn đoán sớm thai trong tử cung

và TNTC, βhCG giúp chẩn đoán có thai trước khi siêu âm có thể thấy được túithai Nên phối hợp siêu âm vùng bụng và siêu âm ngả âm đạo, với siêu âm ngả âmđạo giúp quan sát những cấu trúc vùng chậu chính xác hơn Khoảng 80% TNTC ởcùng bên với nang hoàng thể Siêu âm ngả âm đạo có thể nhìn thấy túi thai sớmhơn 01 tuần so với siêu âm đầu dò trên bụng Siêu âm ngả âm đạo có thể phát hiệnsớm thai trong tử cung ở 4,5-5 tuần vô kinh ở thời điểm nồng độ βhCG từ 1000-

1500 mIU/ml gần như chính xác 100%, với hình ảnh bóng đôi của màng rụng cóhình tròn echo dày bao quanh túi thai Có thể bỏ sót TNTC vì hình ảnh túi thai giảvới tỷ lệ 8- 29% nằm ở trung tâm buồng tử cung do lớp nội mạc tử cung bong ragây chảy máu, máu cục trong túi thai giả giống như cực thai Đa thai với 1 thaitrong tử cung, 1 thai ở vòi tử cung cực kỳ hiếm xảy ra trong khoảng 1– 2 / 10000trường hợp thụ thai tự nhiên và khoảng 2% thụ thai có hỗ trợ sinh sản [18], [46],[69]

Túi thai ở phần phụ với phôi thai và tim thai là dấu hiệu chính xác đểchẩn đoán TNTC, độ nhạy thấp chỉ có 10- 17% TNTC là túi dịch với vòngecho dày có thể có yolksac hoặc thai chết Một khối cạnh phần phụ đặc hayphức tạp là dấu hiệu của TNTC, Với siêu âm ngả âm đạo phát hiện TNTC với

độ nhạy và độ chuyên biệt >94% [64]

\

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung

(Nguồn: Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài TC, Vương Tiến Hòa, 2012 [18])Siêu âm và định lượng βhCG giúp chẩn đoán chính xác Siêu âm thấythai sống trong tử cung khi βhCG ≥ 6.500 mIU/ml Nếu siêu âm đầu dò âmđạo không thấy thai trong tử cung và βhCG thấp có thể do:

- Thai trong tử cung bình thường nhưng quá sớm siêu âm chưa thấy

- Thai trong tử cung bất thường

- Mới sẩy thai

- Thai ngoài tử cung

Siêu âm có thể đo lượng dịch tự do trong ổ bụng với siêu âm ngả âm đạobằng cách cho bệnh nhân nằm ở tư thế 300 ngược với tư thế Tredelenburgtrong thời gian ít nhất 2 phút làm cho lượng dịch trong ổ bụng tập trung ởvùng túi cùng Douglas [18], [46], [64] Tuy nhiên tác giả cũng cho biết với tưthế này trong phẫu thuật nội soi rõ ràng không thể tập trung tất cả dịch trong ổbụng xuống túi cùng Douglas và ngay cả khi bệnh nhân đứng hoặc đi cũngkhông ảnh hưởng đến sự tập trung dịch do dịch nằm xen kẽ giữa các quai ruột.Siêu âm ngả âm đạo được áp dụng để tính thể tích dịch tự do trong ổ bụngbằng cách đo khoang dịch lớn nhất ở túi cùng Douglas rồi tính thể tích

khoang dịch này theo công thức tính thể tích hình khối elip (V = chiều dài x chiều rộng x chiều cao x π/6), nhưng lượng dịch thực sự nhiều hơn do đó tác

giả đề nghị lương dịch tự do trong ổ bụng được tính theo công thức tính thể

tích của hình hộp (V = chiều dài x chiều rộng x chiều cao), với sai số khoảng

19,3% [18]

1.6 Điều trị thai ngoài tử cung

Việc điều trị TNTC nhằm những mục tiêu sau:

+ Giải quyết khối thai nằm ngoài TC

+ Giảm tối đa tỷ lệ tử vong.

+ Ngừa tái phát TNTC

+ Duy trì khả năng sinh sản cho người phụ nữ

1.6.1 Thai ngoài tử cung vỡ choáng

Hồi sức chống choáng và chuyển bệnh đi bằng phương tiện nhanh nhấtđến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất Mổ ngay không trì hoãn, mổ càngsớm càng tốt, vừa mổ vừa hồi sức tích cực bằng truyền máu, truyền dịch, nếu

có thể nên truyền máu hoàn hồi [57]

1.6.2 Điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ

Mục tiêu điều trị TNTC nhằm: giải quyết thai nằm ngoài tử cung, giảmtối đa tỷ lệ tử vong, ngừa tái phát TNTC, duy trì khả năng sinh sản cho ngườiphụ nữ [57], [64].TNTC ở vòi tử cung chưa vỡ có thể điều trị nội khoa hayphẫu thuật Cả hai phương pháp đều hiệu quả, chọn phương pháp nào tùythuộc vào từng trường hợp, vị trí của TNTC và khả năng của cơ sở điều trị vàphù hợp với sự lựa chọn và sở thích của bệnh nhân.TNTC được chẩn đoánsớm khi chưa vỡ có thể điệu trị nội khoa Ưu điểm của điều trị nội khoa giúpngười bệnh tránh được cuộc phẫu thuật và những biến chứng do phẫu thuậtcũng như gây mê hồi sức, bảo tồn cấu trúc giải phẫu, và có thể bảo tồn chứcnăng của vòi tử cung [57], [64] Các thuốc được dùng để điều trị nội khoa:Potassium chloride, MTX, Hyperosmolar glucose, Dactinomycin,prostaglandins, mifepriston, các thuốc này có thể tiêm trực tiếp vào khối thai.Với MTX, Hyperosmolar glucose, dactinomycin, prostaglandins, mifepriston

có thể dùng bằng đường toàn thân, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc uống Hiệnnay chỉ có MTX được nghiên cứu đủ sâu rộng để được xem là phương phápthay thế phẫu thuật Kết quả của điều trị nội khoa giờ đây có thể sánh đượcvới kết quả của thủ thuật xẻ vòi tử cung lấy khối thai qua nội soi ổ bụng [57],[64]

1.6.3 Huyết tụ thành nang

Mổ bóc tách khối máu tụ Thường mổ khó do khối máu tụ dính với các

cơ quan lân cận nhất là các quai ruột Nếu cầm máu khó khăn, sau khi bóctách khối máu tụ có thể đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau mổ [6], [57], [64]

1.6.5 Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong thai ngoài tử cung

Điều trị phẫu thuật: đại đa số các trường hợp TNTC đều được mổ nộisoi, mở bụng chỉ áp dụng khi bệnh nhân bị choáng mất máu nặng, TNTC thểhuyết tụ thành nang, thai ở ổ bụng, TNTC có viêm dính vùng chậunhiều…hoặc cơ sở chưa trang bị phương tiện nội soi

- Điều trị triệt để bằng cách cắt lấy trọn vòi tử cung có chứa khối thaithường được áp dụng trong thai ở vòi tử cung vỡ và chảy máu Ổ bụng nhiềugây choáng hoặc áp dụng trong những trường hợp bệnh nhân đủ con và khôngcòn muốn sinh đẻ trong tương lai

Hình 1.4: Nội soi chẩn đoán thai ngoài tử cung

(Nguồn: William Obstetrics,Cunningham F G., 2015[57])

- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, (2010),

"Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy", RCOG Clinical Consent Advic.[77] Tỷ lệ điều trị thành công trong phẫu thuật bảo tồn ống dẫn

trúng cũng rất thay đổi tùy theo các nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau:72% theo Hajenius [64], 95 % theo Vương Tiến Hòa [18],[23]

1.6.6 Ứng dụng methotrexate trong điều trị thai ngoài tử cung chưa vỡ 1.6.6.1 Cơ chế sử dụng methotrexate khi điều trị nội khoa thai ngoài tử cung

Những phát triển gần nhất trong việc điều trị nội khoa thai ngoài tử cung

là việc sử dụng Methotrexate, Potassium chloride, Prostaglandin và Mifepristone[5],[34], những chất này có thể tiêm trực tiếp tại chỗ vào túi thai Trong nhữngtrường hợp Methotrexate, Prostaglandin và Mifepristone thì ngoài tiêm tại chỗcòn có thể dùng bằng đường toàn thân tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hoặc uống Hiệnnay, chỉ có Methotrexate mới được nghiên cứu đủ sâu rộng để được xem như là

phương pháp thay thế cho liệu pháp phẫu thuật Kết quả của liệu pháp nội khoagiờ đây có thể sánh được với kết quả của thủ thuật xẽ vòi trứng lấy khối thai quasoi ổ bụng.

Methotrexate

Methotrexate là chất chống lại quá trình phân bào, antifolinique, ức chếtrên tetrahydrofolate và purine là chất cần thiết cho sự tổng hợp acide nucleque,can thiệp vào sự tổng hợp DNA [14] và sự nhân đôi tế bào, Methotrexate gây tổnthương cao cho nhau thai trong TNTC có thể sử dụng bằng đường toàn thân, tạichỗ Hiện nay Methotrexate được sử dụng nhiều nhất trong liệu pháp điều trị nộikhoa bảo tồn vòi tử cung [63] Chống chỉ định bao gồm:

- Giảm tiểu cầu dưới 100.000/mm3

- Tăng men gan

- Tăng creatinine/ máu

- Rối loạn đông máu

Vì vậy, trước khi điều trị cần thực hiện xét nghiệm thường quy bao gồmcông thức máu, đếm tiểu cầu, chức năng gan, creatinin máu và đông máu

Các tác dụng phụ chủ yếu là ở hệ gan- dạ dạy-ruột (viêm dạ dày, buồnnôn, đau bụng, tiêu chảy, tăng men gan) và hệ huyết học (giảm bạch cầu, giảmtiểu cầu) Tần suất các hiện tượng này thay đổi theo cách sử dụng toàn thân haytại chỗ và theo phác đồ điều trị đơn liều hay đa liều Theo Kooi và Koch [33] tỷ

lệ thay đổi từ 21% tác dụng phụ trong trường hợp điều trị đường toàn thân và 2%tác dụng phụ trong trường hợp điều trị đường toàn thân và 2% với đường sửdụng tại chỗ

1.6.6.2 Điều trị nội khoa thai ngoài tử cung bằng Methotrexate

- Liệu pháp điều trị

+ Methotrexate đa liều: Dùng Methotrexate cách ngày (với liều

Leucovorin xen kẻ) cho đến khi lượng βhCG có sự tuột giảm dưới 15% hoặcnhiều hơn trong 48 giờ

+ Methotrexate đơn liều: Mặc dù thuận tiện hơn là đa liều, Methotrexate

đơn liều lại mang rủi ro thai ngoài tử cung không dứt cao hơn Liệu pháp nàycho thấy tỷ lệ thành công là 87%, và có 8 bệnh nhân lập lại liều điều trịMethotrexate Ngoài ra sử dụng Methotrexate một liều ít đắt tiền hơn, ít phảnứng phụ hơn và đòi hỏi ít sự giám sát theo dõi bệnh nhân hơn cho nên bệnh nhâncũng sẳn lòng chấp nhận hơn và cũng không cần đến liệu pháp leucovorin bổsung để giảm tác dụng phụ (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Tỷ lệ thành công điều trị MTX qua đường toàn thân Nghiên cứu Năm Số ca Liều sử dụng Tỷ lệ thành công

Lipscomb et al

Henry and Gentry

Thoen and Creinin

352614750403837

Đơn liềuĐơn liềuĐơn liềuĐơn liềuĐơn liềuĐơn liềuĐơn liều

322( 91,5)52(85,2)43(91,5)39(78,0)37(92,5)

36 (94,7)34(91,1)Liệu pháp đơn liều, Methotrexate được tiêm vào cơ 50 mg hoặc 1 mg/m2bềmặt cơ thể [57] Định lượng βhCG được đo trong ngày 4 và ngày 7 sau tiêmthuốc, lượng βhCG này có thể sẽ tăng đều đặn cho đến ngày 4 sau đó sẽ giảmxuống Nếu lượng β hCG giảm ít hơn 15% giữa ngày 4 và 7, thì phải lập lại điềutrị Nếu lượng β hCG giảm đến 15% hoặc giảm hơn nữa giữa ngày 4 và 7, thìphải đo lượng βhCG hàng tuần cho đến khi lượng này ít hơn 5 mUI/ml Nếuđịnh lượng βhCG giảm dưới 15% trong bất kỳ tuần nào sau đó thì cũng lập lạiđiều trị, khoảng 20 người bệnh cần lập lại điều trị Thời gian thai bị thoái hóa

cho đến khi nào lượng β hCG giảm đến dưới 5 mUI/ml khoảng 35 ngày đối vớinhững bệnh nhân điều trị thành công, nhưng đôi khi kéo dài 109 ngày [37] Tuynhiên cách điều trị này cũng không ngăn được vỡ vòi tử cung Theo kinh nghiệmLing [26], khoảng thời gian dài nhất tính từ lần điều trị đầu tiên đến khi vỡ vòi tửcung là 42 ngày [26].

Điều trị dự phòng bằng Methotrexate: Sau phẫu thuật nội soi xẻ vòi

trứng, liều Methotrexate đề phòng đã hạ thấp được tỷ lệ vẫn còn thai ngoài tửcung sau mỗ từ 14,5% xuống còn 1,9%[29] Lợi ích chính yếu là thời gian theodõi sau khi mổ sẽ ngắn hơn Trong 19 bệnh nhân không dứt thai ngoài tử cungđược điều trị với liều đơn Methotrexate có hệ thống (50 mg/m2), tất cả đều đãthành công [29]

1.6.6.4 Phác đồ điều trị

Điều trị nội khoa bằng Methotrexate có thể được thực hiện tùy theo cácphác đồ khác nhau, thuốc có thể dùng đường toàn thân tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch,uống hoặc đường tại chổ ở vị trí túi TNTC dưới sự kiểm soát của siêu âm

- Tiêm MTX vào tại chổ thai đóng

- Đường tại chổ có xu hướng thay thế bằng đường toàn thân, tuy nhiên, thaotác kỹ thuật đôi khi khó, phương pháp này rất xâm lấn vì phải sử dụng kim soi ổ

bụng qua hướng dẫn của siêu âm và chiếm tỷ lệ thành công ít hơn hoặc bằng vớiđiều trị toàn thân nhưng đổi lại tác dụng toàn thân ít hơn Liều sử dụng 1mg/kg.

- Điều trị đường toàn thân được thực hiện chủ yếu theo 2 phác đồ:

+ Liều duy nhất là thường được dùng nhất là 50 mg/m2bề mặt cơ thể hoặc1- 1,5 mg/kg sử dụng bằng tiêm bắp và có thể trong vài trường hợp, lặp lại sau 7ngày nếu β hCG không giảm > 15% từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 [25],[40].+ Đa liều sử dụng 1mg/kg, cách ngày(ngày 1,3,5,7) xen kẽ với acide folique0,1 mg/kg (ngày 2, 4, 6) để giới hạn các tác dụng độc, cho đến khi giảm hơn15% nồng độ β hCG trong 48 giờ hoặc sau 4 lần tiêm Methotrexate [23],[52]

1.6.6.5 Các vấn đề thường gặp trong điều trị thai ngoài tử cung

Tác dụng phụ sau dùng Methotrexate:

Liều cao Methotrexate có thể gây ra giảm tủy xương, thương tổn gan cấptính và kinh niên, viêm niêm mạc miệng, xơ hóa phổi, rụng tóc và lông, và nhạycảm với ánh sáng [14] Những tác dụng phụ này hiếm khi xảy ra với liệu phápđiều trị ngắn hạn và có thể giảm tác dụng phụ bằng cách dùng thêm liềuLeucovorin [14] Trong liệu pháp điều trị ngắn hạn tác dụng phụ chỉ thoáng qua

và sẽ biến mất trong 3- 4 ngày sau khi ngưng liệu pháp Methotrexate Rối loạnchức năng gan là hệ quả phổ biến nhất, các tác dụng phụ khác ít phổ biến hơn

* Đau:

Sau tiêm Methotrexate , thường thì cơn đau bụng sẽ tăng lên, giả định rằngđây là hậu quả của sẩy thai qua loa vòi tử cung hoặc sự kéo căng của vòi trứng

do tụ máu [57] Trong suốt quá trình trị liệu bằng Methotrexate nên tránh siêu

âm nhiều lần ngã âm đạo nó sẽ tăng cảm giác đau do kích thích vào cùng đồ [54].Cơn đau vùng chậu là khá phổ biến, thường xảy ra từ 2 đến 3 ngày sau khi bắtđầu liệu pháp và kéo dài từ 4-12 giờ; do có thể là tình trạng sẩy qua loa vòi tửcung [54] Có lẽ phần khó khăn nhất của liệu pháp Methotrexate là sự phân biệtgiữa cơn đau bụng thoáng qua vì liệu pháp với cơn đau của vòi tử cung bị vỡ Vì

vậy có một số tiêu chuẩn khách quan có thể giúp ta phân biệt được điều này đểtránh can thiệp bằng phẫu thuật chỉ cần thiết như: huyết áp giảm đột ngột theođường thẳng hay giảm thể tích hồng cầu [14] Cơn đau này nói chung có thểkiểm soát bằng thuốc chống viêm không có chất steroid như Ibuprofene với mộtliều 800 mg mỗi 6 giờ, sau dùng thuốc không hết đau thì cần thiết phải chẩnđoán lại [26] Sự xuất hiện máu tụ ở vùng chậu không được xem là một chỉ địnhcho việc can thiệp bằng phẫu thuật đối với những bệnh nhân có độ ổn định hoàntoàn về huyết động học.

Tỷ lệ thất bại của liệu pháp Methotrexate có thể tăng đến 10% nếu tất cảngười bệnh có cơn đau nhiều được chỉ định phẫu thuật Như vậy, việc can thiệpbằng phẫu thuật sớm đối với bệnh nhân có cơn đau dữ dội có thể là một lý dolàm giảm tỷ lệ thành công của liệu pháp Methotrexate tại một số bệnh viện [26]

* Khối huyết tụ:

Sau khi điều trị với Methotrexate, đến 56% túi thai tăng kích thước quaquan sát bằng siêu âm Mặc dù túi thai lớn từ 7 đến 8 cm đã được ghi nhận, hầuhết bệnh nhân với túi thai kích thước cỡ này đều không có triệu chứng bấtthường[13] Các túi thai này có thể tồn tại sau khi lượng βhCG đã giảm đến dưới

5 mUI/ml, thời gian thoái hóa dài nhất ghi nhận được là 108 ngày [26] Nhữngtúi thai này không nên được xem là thất bại trong điều trị, vì thuốc làm tan các

mô nhau chứ không làm tan máu tụ Máu tụ VTC và khối máu tụ vùng chậuđược xem là di chứng muộn của điều trị Methotrexate sẽ mất từ 3 đến 5 tháng[16]

1.6.6.6 Theo dõi điều trị sau dùng Methotrexate

Khi quyết định điều trị nội khoa bằng Methotrexate, cần phải giải thích chongười bệnh các lợi ích của điều trị: tránh can thiệp phẫu thuật, không có nguy cơgây mê, bảo tồn được vòi trứng và những điều bất lợi: nguy cơ thất bại, vỡ vòi

tử cung, có thể can thiệp ngoại khoa trong trường hợp thất bại điều trị, có thể có

các tác dụng phụ nhưng rất ít xảy ra hoặc nếu có cũng chỉ thoáng qua và cầntheo dõi chặt chẽ đến khi βhCG < 5mUI/ml Trong quá trình điều trị thầy thuốccần phải khuyên người bệnh không dùng các thuốc khác mà không có ý kiến củangười điều trị vì có thể thuốc làm tăng độc tính, phải tránh sử dụng rượu và acidefolique Ngoài ra không quan hệ tình dục vì thận trọng do có nguy cơ vỡ vòi tửcung.

Tất cả bệnh nhân điều trị nội khoa bằng Methotrexate phải được theo dõimột cách chặt chẽ nên cần theo dõi tại bệnh viện Hiệu quả điều trị được đánhgiá qua lâm sàng dựa trên sự biến mất dần các triệu chứng Cần phải chú ý đến

sự tăng nhất thời của tình trạng đau bụng vùng chậu trong những ngày đầu dogây sẩy thai qua loa vòi trứng với trường hợp TNTC vỡ và sự thoái triển lượng βhCG phải rõ ràng giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 (hơn 15%) Trong trường hợpngược lại, cần phải xem xét liều Methotrexate thứ 2 thậm chí đến liều thứ 3βhCG thường tăng kéo dài 2-3 ngày đầu nhưng không nhiều và sau đó giảm dần.Hiệu quả điều trị được đánh giá khi lượng βhCG < 5mUI/ml, trung bình khoảng

30 ngày

Những yếu tố tiên lượng thành công của liệu pháp

Những dấu hiệu phổ biến nhất để báo trước thành công của liệu phápMethotrexate cho thai ngoài tử cung là lượng β hCG, kích thước của túi thai.Tuy nhiên, không có sự nhất trí chọn lựa tiêu chuẩn nào là đáng tin cậy, trongmột nghiên cứu liên tục 350 người bệnh bị thai ngoài tử cung, được điều trị liềuđơn Methotrexate, cho thấy rằng lượng βhCG trước khi điều trị là yếu tố duynhất góp phần vào tỷ lệ thất bại [38] Tỷ lệ không thành công của liệu phápMethotrexate đơn liều theo lượng βhCG trước khi điều trị được trình bày ở bảng1.2 , nếu khởi đầu điều trị lượng β hCG dưới 1000 mUI/ml thì thành công rất cao

Tỷ lệ thất bại này có thể được dùng để tư vấn cho những sản phụ về cơ may

thành công của liệu pháp một liều đơn Methotrexate cho điều trị thai ngoài tửcung.

Bảng 1.2: Tỷ lệ thành công - thất bại khi sử dụng đơn liều[38]

Lượng βhCG Số ca Tỷ lệ thành công(%) Tỷ lệ thất bại

Hiệu quả của điều trị

Bảng 1.3: Tỷ lệ thành công của mỗi phương pháp [55],[63]

Liều duy nhất (%) Liều lập lại (%)

9593,3758284,265

9593,388,286,94,785

Tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa TNTC bằng Methotrexate hơn 90%tùy nguyên cứu (93% trong nghiên cứu 338 trường hợp với phác đồ đa liều và87% trong nghiên cứu 393 trường hợp với đơn liều)

Định lượng ban đầu của β hCG là yếu tố quan tâm nhất dự báo thành công,thành công > 90% khi β hCG < 5000UI/l, <70% khi trị số β hCG > 15.000 UI/l Khả năng điều trị ít xâm phạm của liệu pháp nội khoa Methotrexate dễ chấp