Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi bằng phẫu thuật thay van tại bệnh viện đa khoa hoàn mỹ cửu long cần

Mức độ hẹp van càng nặng thì áp lực trong nhĩ trái càng cao và mức độ cản trở d ng máu từ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái càng tăng.. Trong số ệnh nhân có chỉ định mổ có một số không nhỏ đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN PHƯỚC HÒA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍT VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT THAY VAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG CẦN THƠ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN PHƯỚC HÒA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÍT VAN HAI LÁ CÓ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT THAY VAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG CẦN THƠ

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 62.72.01.23.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học : GS.TS PHẠM VĂN LÌNH

Cần Thơ – 2019

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cám ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

Danh mục các chữ viết tắt

Đặt Vấn Đề 1

Chương 1 Tổng Quan Tài Liệu 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu và chức năng của van 2 lá 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh 6

1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán 12

1.4 Các phương pháp điều trị 18

Chương 2 Đối Tượng Và Phương Pháp Nghiên Cứu 28

2.1 Đối tượng 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 Kết Quả Nghiên Cứu 41

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm phẫu thuật: 48

3.3 Kết quả phẫu thuật sớm 50

3.4 Diễn tiến một tháng và ba tháng sau mổ 56

Chương 4 Bàn Luận 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng 58

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng: 61

4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 63

4.4 Chỉ định phẫu thuật van hai lá 66

4.5 Lựa chọn van nhân tạo 68

4.6 Thời gian sử dụng máy tim phổi nhân tạo và thời gian kẹp ĐMC 69

4.7 Kết quả sau phẫu thuật 70

4.8 Sự thay đổi áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật 72

4.9 Tử vong phẫu thuật và biến chứng 75

4.10 Diễn tiến một tháng và ba tháng sau mổ 76

Kết Luận 78

Kiến Nghị 79

Tài liệu tham khảo

Các phụ lục

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá van hai lá 17

Bảng 3.1 Phân bố lứa tuổi mắc bệnh 41

Bảng 3.2 Phân bố theo vị trí địa lý 42

Bảng 3.3 Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và kẹp ĐMC……… 42

Bảng 3.4 Các kỹ thuật thay van……… 43

Bảng 3.5 Phân bố các triệu chứng lâm sàng trước mổ 44

Bảng 3.6 Chỉ số tim – ngực 45

Bảng 3.7 Diện tích mở van……… 45

Bảng 3.8 Đường kính nhĩ trái 46

Bảng 3.9 Đường kính thất trái 46

Bảng 3.10 Đường kính thất phải 46

Bảng 3.11 Phân suất tống máu 46

Bảng 3.12 Chỉ số siêu âm tim trước mổ 47

Bảng 3.13Thương tổn van hai lá 48

Bảng 3.14 Thời gian chạy máy tim phổi và kẹp ĐMC, phẫu thuật 48

Bảng 3.15 Các kỹ thuật thay van 49

Bảng 3.16 Thời gian nằm hậu phẫu và thời gian rút nội khí quản 50

Bảng 3.17 Phân bố các triệu chứng lâm sàng sau mổ 51

Bảng 3.18 Thay đổi kích thước gan trước và sau mổ 51

Bảng 3.19 Thay đổi chỉ số tim ngực trước và sau mổ 52

Bảng 3.20 Chỉ số siêu âm tim sau mổ 52

Bảng 3.21 Chỉ số siêu âm tim trước và sau phẫu thuật 53

Bảng 3.22 Áp lực động mạch phổi tâm thu trước và sau mổ 54

Bảng 3.23 Thay đổi trên điện tim 55

Bảng 3.24 Biến chứng và tử vong sớm sau mổ 56

Bảng 3.25 Theo dõi sau mổ 1 tháng và 3 tháng……… 57

Bảng 4.1 Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật 68

Bảng 4.2 So sánh thời gian kẹp ĐMC và thời gian chạy máy tim phổi 70

Bảng 4.3 Áp lực ĐMP tâm thu trước và sau khi phẫu thuật van hai lá 73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Giới 41

Biểu đồ 3.2 Độ suy tim theo NYHA 44

Biểu đồ 3.3 Hở van 3 lá 47

Biểu đồ 3.4 Loại van……… 49

Biểu đồ 3.5 Thay đổi áp lực động mạch phổi 55

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Giải phẫu học van 2 lá 3

Hình 1.2: Phân chia lá van theo vùng 4

Hình 1.3: Liên quan van 2 lá với cấu trúc xung quanh 5

Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh của bệnh thấp tim 6

Hình 1.5: Dính mép van 7

Hình 1.6: Lá van dày và vôi hóa 8

Hình 1.7: Dây chằng dưới van dày co rút 9

Hình 1.8: Hình ảnh giống đầu gối lá van trước kỳ tâm trương 16

Hình 1.9: Kỹ thuật nong van bằng bóng Inoue 20

Hình 1.10: Van bi Starr-Edwards 26

Hình 1.11: Van cơ học dạng một đĩa 26

Hình 1.12: Van cơ học dạng hai đĩa 26

Hình 1.13: Van sinh học 27

Hình 2.1: A.D.A.M Swans-Ganz – right heart catheterization 2018 35

Hình 2.2: A.D.A.M Swans-Ganz – right heart catheterization 2018 35

Hình 2.3: Thiết lập máy tim phổi nhân tạo 36

Hình 2.4: Van hai lá qua rãnh liên nhĩ 37

Hình 2.5: Cắt van hai lá và khâu chỉ vòng van 37

Hình 2.6: Van nhân tạo sau khi khâu cố định 37

Hình 2.7: Ảnh chụp máy thở Galileo từ phòng hồi sức 38 Hình 2.8: Ảnh chụp Monitor theo dõi các thông số sinh tồn 39

- EF Phân suất tống máu

-XQ x-quang phổi thẳng

- ĐBSCL Đồng bằng sông Cửu Long

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Ban Giám Đốc Ph ng Kế Hoạch Tổng Hợp cán ộ Khoa Ngoại Lồng Ngực, Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long, tạo điều kiện thuận lợi để tôi thu thập thông tin và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành biết ơn GS.TS Phạm Văn Lình người thầy tận tâm

và mẫu mực đã cung cấp những kiến thức quý báu trong quá trình học tập và

đã trực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn quí thầy Bộ môn Ngoại Đại Học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện học tập và góp ý chân thành giúp tôi hoàn thành luận án

Tôi vô cùng cảm ơn gia đình cơ quan đồng nghiệp đã động viên giúp

đỡ trong những năm tháng học tập và làm việc để hoàn thành luận văn này

Cần Thơ ngày 12 tháng 08 năm 2019

Tác giả

Trần Phước Hòa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công ố trong

ất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trần Phước H a

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay ở những nước phát triển ệnh lý van tim mắc phải rất hiếm gặp nhất là ệnh lý van tim hậu thấp [13] Tuy nhiên ở các quốc gia đang phát triển thì ệnh lý van tim vẫn c n rất phổ iến trong đó hậu thấp là nguyên nhân chính gây ệnh lý van tim gặp nhiều nhất trong hẹp van hai lá Hẹp van hai lá là ệnh van tim thường gặp ở nước ta chiếm 40 3% số người mắc ệnh tim [3] Ngoài nguyên nhân hậu thấp c n có các nguyên nhân khác như: ẩm sinh (van hai lá hình dù) viêm nội tâm mạc nhiễm trùng … Khi van tim 2 lá hẹp sẽ gây ra một tắc nghẽn cơ học ảnh hưởng sự lưu thông

d ng máu trong tim làm cho máu ị ứ lại ở nhĩ trái kết quả nhĩ trái dãn dần

ra và áp lực trong nhĩ trái tăng lên Mức độ hẹp van càng nặng thì áp lực trong nhĩ trái càng cao và mức độ cản trở d ng máu từ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái càng tăng Áp lực trong tĩnh mạch phổi tăng dẫn đến áp lực mao mạch phổi tăng hậu quả làm tăng áp động mạch phổi Biến chứng này góp phần làm cho các triệu chứng của ệnh nhân nặng hơn và thúc đẩy tình trạng suy tim phải nhanh hơn [10], [48] Ngoài ra nhĩ trái dãn thường kèm theo rung nhĩ đưa đến hình thành huyết khối rất dễ gây ra iến chứng thuyên tắc mạch nguy hiểm nhất là thuyên tắc mạch não để lại di chứng nặng Tiến triển tự nhiên của hẹp van hai lá không được can thiệp ngoại khoa là tử vong ở độ tuổi trung bình 40-50 [10], [15], [35] Vì vậy cần phải chẩn đoán và giải quyết sớm

Điều trị nội khoa chỉ cải thiện triệu chứng cơ năng không giải quyết được nguyên nhân tắc nghẽn và không ngăn được tiến triển của ệnh [8], [10], [15], [42] Các phương pháp điều trị nong van ằng óng qua da hiện

nay chỉ giải quyết tạm thời tình trạng tắc nghẽn cơ học và c n hạn chế về mặt chỉ định Cũng như các iến chứng do nong van gây ra

Điều trị phẫu thuật thay van tim nhằm mục đích thay thế một van ệnh lý ằng một van sinh học hoặc kim loại có cấu trúc phù hợp họat động sinh lý của tim để cải thiện các triệu chứng cơ năng ngăn chặn tiến trình suy tim Phương pháp điều trị thay van đã giúp người ệnh có cơ hội hồi phục và hội nhập trở lại các sinh hoạt ình thường của gia đình và xã hội giảm đi gánh nặng cho gia đình và xã hội đối với người ệnh

Trong ối cảnh của Việt Nam ệnh lý van tim chủ yếu hậu thấp Trong

số ệnh nhân có chỉ định mổ có một số không nhỏ đến ệnh viện với tình trạng ệnh nặng khó thở phải ngồi thở ho ra máu gan to phù… Đa số hẹp van hai lá khít có thời gian ệnh lý kéo dài kèm tăng áp động mạch phổi với nhiều mức độ khác nhau trong đó có nhiều trường hợp tăng áp động mạch phổi nặng đe dọa phù phổi cấp điều trị nội khoa không đáp ứng phương pháp lựa chọn tốt nhất phẫu thuật Từ sự tiếp thu kinh nghiệm trong phẫu thuật và hồi sức sau mổ tim của các nước phát triển áp dụng vào hoàn cảnh thực tế Việt Nam chúng tôi nhận thấy có nhiều vấn đề cần nghiên cứu để nhằm đạt hiệu quả cao trong việc điều trị, vì vậy chúng tôi xin được nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi bằng phẫu thuật thay van tại Bệnh Viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long’’với mục tiêu như sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ệnh nhân hẹp khít van 2 lá có

tăng áp động mạch phổi được phẫu thuật thay van tại Bệnh Viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long, 2017 - 2019

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thay van trên ệnh nhân hẹp khít van

2 lá có tăng áp động mạch phổi ở Bệnh Viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long,

2017-2919

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA VAN 2 LÁ

1.1.1 Giải phẫu học van hai lá

Hình 1.1: Giải phẫu học van 2 lá (Nguồn: Braunwald’s Heart Disease 2008) [11]

1.1.2 Mô van

- Lá van trước: Có dạng hình án nguyệt cao gấp 3 lần lá van sau gắn vào khoảng 2/5 của chu vi v ng van Có sự liên quan giữa lá van trước của van 2 lá với lá vành trái và không vành của van động mạch chủ Giới hạn này chia thành hai vùng tam giác xơ trái và phải của tim hình thành sự phân chia

đường vào và đường thoát của thất trái [12], [26] Ngoài ra c n liên quan đến nút nhĩ thất và ó His ên tam giác xơ phải

- Lá van sau: Có dạng hình tứ giác nhỏ và dài hơn lá van trước gắn vào 3/5 chu vi của v ng van Lá van sau nhỏ hơn lá van trước về chiều cao nhưng

cả hai lá van có diện tích ề mặt như nhau

- Trên mặt nhĩ của hai lá van có 2 vùng: vùng trơn láng ở ngoại iên vùng sần sùi ở trung tâm Các dây chằng gắn vào vùng sần sùi và vùng này cũng là nơi áp lại của 2 lá van Lá van sau c n có thêm vùng đáy (vùng nền) nơi các dây chằng nền gắn vào

- Hoạt động đóng mở chủ yếu do lá van trước lá van sau hoạt động như một thanh ngăn làm ngưng sự chuyển động của lá van trước khi 2 lá van áp vào nhau

- Ngoài ra van 2 lá c n có một cách phân chia khác theo vùng A1, A2, A3 cho lá trước và P1 P2 P3 cho lá sau A1 P1: vùng trước ên A2 P2: vùng giữa A3 P3: vùng sau giữa Cách phân chia này rất có giá trị cho sửa van

- Mép van: là ranh giới phân chia lá van trước và lá van sau của van hai

lá Gồm có 2 mép van: trước ên và sau giữa Mép van được xác định dựa vào hai điểm giải phẫu trục của các trụ cơ tương ứng và dây chằng mép van [12], [26]

Hình 1.2: Phân chia lá van theo vùng (Nguồn: Surgery of the chest 2005 )[25]

1.1.3 Vòng van:

V ng van 2 lá được xem như khung xương của tim là nơi tiếp nối của các sợi cơ giữa nhĩ và thất trái vị trí gắn vào của mô van [12] Vị trí gắn vào của lá van sau là nơi mỏng nhất của v ng van 2 lá dãn v ng van thường xảy

ra ở đây [12]

Hình 1.3: Liên quan van 2 lá với cấu trúc xung quanh

(Nguồn: Surgery of the chest 2005) [25]

+ Dây chằng đáy: gắn vào đáy của lá van và nối v ng van vào cơ tim xung quanh hạn chế cử động của lá van sau

1.1.5 Trụ cơ và thành thất trái:

- Thất trái có hai trụ cơ chính: trụ cơ trước ên xuất phát từ đỉnh thất trái

và trụ cơ sau giữa xuất phát từ thành thất trái Mỗi trụ cơ có một hoặc hai ụng cơ đôi khi nhiều hơn

- Theo Ranganothan có 3 loại trụ cơ [12]:

+ Trụ cơ ngắn với ít cơ è gắn vào

+ Trụ cơ dài với ít hoặc không có cơ è gắn vào

+ Trụ cơ trung gian: giữa 2 loại trên

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH

Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh của bệnh thấp tim (Nguồn: Robins and Cotran pathologic basis disease 2015)[50]

Hẹp van hai lá đa phần là mắc phải thường gặp ở người lớn trong đó ệnh lý hậu thấp là nguyên nhân chính một số rất ít hẹp van hai lá ẩm sinh

Bệnh tim do thấp

Nhiễm Streptococcus ở

họng và đường hô hấp

Các đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào

Viêm nội mạc cơ tim Tổn thương cơ tim do hạt Aschof Viêm màng ngoài tim

như: van 2 lá hình dù Đôi khi hẹp van hai lá là do iến chứng của hội chứng carcinoid lupus an đỏ mảng sùi lớn của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vôi hóa nặng của v ng van 2 lá hoặc do ệnh lý di truyền về iến dưỡng [8], [10], [12], [26], [36], [51] Tiến triển của hậu thấp dẫn đến tổn thương cả 3 lớp cơ tim: nội tâm mạch cơ tim và ngoại tâm mạc Tuy nhiên ị ảnh hưởng đầu tiên

là lớp nội tâm mạc dẫn đến viêm và tổn thương van tim trong đó van 2 lá ị ảnh hưởng nhiều hơn cả [13] Các đợt sốt thấp khớp cấp trên nền mạn gây tổn thương lên ộ máy van ngày càng nặng hơn Tổn thương van 2 lá do thấp tim dẫn đến 4 dạng làm hẹp van sau:

1.2.2 Dầy lá van:

Sự dầy của lá van có các mức độ khác nhau nhiều nhất ở ờ tự do và các

vị trí lá van dính nhau Lá van trở nên xơ chai và có sự tái phân ố mạch máu

Các thay đổi ên trong cấu trúc lá van liên quan đến sự dầy dính của van mà điểm đầu tiên là tại mép van [51] Bệnh tiến triển nặng dần lá van ị tổn thương nặng hơn trở nên cứng và dính nhiều gây mô van co rút lại làm cho

lá van không thể đóng hoặc mở hết được dẫn đến tình trạng hẹp van kèm theo hở van Lá van dầy chiếm khoảng 15% các trường hợp hẹp van hai lá [9]

Vôi hóa lá van thường xuất hiện ở ệnh nhân lớn tuổi Quá trình vôi hóa

đa phần ắt đầu tại lá van rồi lan rộng ra sau vào v ng van làm cho v ng van

ị iến dạng kéo theo dãn v ng van

Hình 1.6: Lá van dày và vôi hóa (Nguồn: Robins and Cotran pathologic basis disease 2015)[50]

1.2.3 Bộ máy dưới van:

Tổn thương ộ máy dưới van chiếm 10% ệnh hẹp van hai lá [10] Mức độ tổn thương của các dây chằng thường có liên quan với tiến triển của ệnh thấp khớp Tuy nhiên cũng có một số ít trường hợp hẹp van hai lá nặng nhưng các dây chằng gần như ình thường Tổn thương các dây chằng thường gặp là dầy dính lại nhau và rút ngắn ở mỗi mép van Tổn thương nặng hơn là toàn ộ các dây chằng của lá van trước và lá van sau dính lại thành một khối

dây chằng chung co rút làm ngắn dây chằng và kéo cụp lá van xuống Tiến triển ệnh thường nặng hơn ở một vài ệnh nhân đặc iệt xảy ra ở những người tái hẹp sau nong van 2 lá trước đó

Hình 1.7: Dây chằng dưới van dày co rút (Nguồn: Robins and Cotran pathologic basis disease 2015)[50]

1.2.4 Phối hợp cả ba loại tổn thương trên:

Hẹp van hai lá hậu thấp thường phối hợp nhiều thương tổn Đây cũng là những thương tổn hậu thấp chung có thể thấy trên van động mạch chủ và van

3 lá Sự kết hợp của các tổn thương dính mép van co rút lá van và dầy dính các dây chằng làm hạn chế cử động lá van dẫn đến diện tích mở van giảm làm giảm lưu lượng d ng máu đi từ nhĩ trái xuống thất trái [48]

1.2.5 Phân loại thay đổi tiểu động mạch phổi

Tăng áp động mạch phổi thay đổi cấu trúc tiểu động mạch phổi theo phân loại Heath-Edward ( 6 độ ) [62]

• Độ I: Phì đại lớp cơ (hồi phục)

• Độ II: Tăng sinh nội mạc + phì đại lớp cơ (hồi phục)

• Độ III: Tăng sinh và xơ nội mạc gây hẹp ( án hồi phục)

• Độ IV: Dãn mạch tổn thương dạng mạng mỏng lớp cơ (không hồi

phục)

• Độ V: Tổn thương dạng mạng dạng ướu mạch máu hyaline hóa lớp

nội mạc đã xơ hóa (giai đoạn cuối không hồi phục)

• Độ VI: Viêm hoại tử mạch máu (giai đoạn cuối không hồi phục)

1.2.6 Sinh lý bệnh

Đặc điểm sinh lý ệnh hẹp van hai lá là hậu quả của cản trở d ng máu

từ nhĩ trái xuống thất trái Van 2 lá ình thường vào kỳ tâm trương diện tích

mở van trung ình từ 4 – 6 cm2 độ chênh áp lực giữa nhĩ trái và thất trái vào thời kỳ này khoảng 4 – 5mmHg [8], [9] Khi van 2 lá hẹp khít (diện tích mở van < 1 cm2) độ chênh áp lực có thể lên đến 20 – 30mmHg lúc nghỉ [8],[9],[42] Áp lực trung ình cuối tâm trương của thất trái vào khoảng 5mmHg Do đó với độ chênh áp là 20mmHg áp lực nhĩ trái sẽ là 25mmHg

Sự gia tăng áp lực trong uồng nhĩ trái sẽ làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi áp lực mao mạch phổi Khi tim đập nhanh (do gắng sức căng thẳng về tâm lý nhiễm trùng hoặc rung nhĩ) điều này sẽ làm cho tăng lưu lượng d ng máu qua van 2 lá độ chênh áp gia tăng nhiều hơn và kết quả làm tăng áp lực nhĩ trái nhiều hơn dẫn đến triệu chứng lâm sàng đầu tiên thường gặp là khó thở khi gắng sức nặng hơn là phù phổi cấp Nhịp tim tăng dẫn đến rút ngắn thời gian tâm trương làm giảm thời gian thích hợp cho lưu lượng máu đi qua van 2 lá

Vì thế dù cung lượng tim ở mức độ ình thường nhịp nhanh sẽ làm gia tăng

độ chênh áp qua van và làm tăng áp lực nhĩ trái nhiều hơn [9]

Lưu lượng d ng máu từ nhĩ xuống thất trái c n chịu tác động của co óp nhĩ trái vào cuối kỳ tâm trương Ở những ệnh nhân hẹp van hai lá sự co óp của nhĩ trái làm tăng độ chênh áp tại van ở kỳ tiền tâm thu khoảng 30% Do

đó khi hẹp van hai lá lâu và có iến chứng rung nhĩ (không c n khả năng co

óp của nhĩ trái) cung lượng tim sẽ giảm tới 20% [9] Hẹp van hai lá hậu thấp

thường gây ra những thay đổi trên nhĩ trái như: dãn nhĩ trái xơ hóa thành tâm nhĩ và hủy hoại mô cơ làm ảnh hưởng đến hoạt động dẫn truyền từ nhĩ xuống thất gây rung nhĩ Rung nhĩ gây ra sự phì đại của cơ nhĩ làm nhĩ trái lớn hơn những thay đổi này đưa đến rung nhĩ kéo dài [9], [42]

Áp lực mao mạch phổi tăng sẽ làm gia tăng áp lực động mạch phổi ( ình thường áp lực động mạch phổi tâm thu khoảng 20 – 25mmHg) Khi áp lực động mạch phổi tâm thu tăng nhẹ thất phải tăng co óp đảm ảo cung lượng tim Khi áp lực động mạch phổi tâm thu tăng lên trên 70mmHg sẽ vượt quá sức chịu đựng của thất phải dẫn đến suy tim phải dãn thất phải Tiến trình này sẽ nặng lên nếu có hở van a lá kèm theo do ệnh hậu thấp hoặc dãn v ng van 3 lá thứ phát do lớn thất phải [42] Ngoài tác động của tăng áp lực trong uồng nhĩ trái gây tăng áp lực động mạch phổi sự gia tăng áp lực động mạch phổi c n có thể là hậu quả của co thắt tiểu động mạch phổi iến đổi thực thể

hệ mao mạch phổi do chịu áp lực cao kéo dài [8], [9], [42] Như vậy tăng áp phổi trong hẹp van hai lá có tính chất thụ động do tăng áp nhĩ trái và tăng kháng lực mạch máu phổi Vì thế ở ệnh nhân hẹp van hai lá có tăng áp phổi giai đoạn sớm do tăng áp lực trong uồng nhĩ trái áp lực động mạch phổi sẽ giảm tức thì sau khi phẫu thuật do áp lực nhĩ trái đã giảm Tuy nhiên ở những trường hợp ệnh nhân hẹp van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi do có sự iến đổi thực thể hệ mao mạch phổi vì chịu áp lực cao lâu ngày thì sau mổ áp lực động mạch phổi không giảm ngay mà c n tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương thực thể của hệ mao mạch phổi và quá trình điều trị kết hợp các loại thuốc trong giai đoạn hậu phẫu [13]

Thường chức năng thất trái ít ị ảnh hưởng trong hẹp van hai lá đơn thuần Khoảng 85% ệnh nhân hẹp van hai lá đơn thuần có thể tích thất trái cuối tâm trương trong giới hạn ình thường Phân suất tống máu dưới mức ình thường chiếm 25% nguyên nhân do giảm tiền tải và tăng hậu tải để đáp

ứng lại cung lượng tim thấp ảnh hưởng đến chức năng thất [13] Ngoài ra, áp lực động mạch phổi tăng cao làm gia tăng áp lực và thể tích đổ đầy thất phải cùng với sự vận động nghịch thường của vách liên thất sang trái làm ảnh hưởng sự đổ đầy tâm trương thất trái Hẹp van hai lá tiến triển nặng đưa đến dầy dính vôi hóa van và ộ máy dưới van nặng sẽ ảnh hưởng đến co óp của thất làm rối loạn chức năng tâm thu [42]

Tiến triển tự nhiên của ệnh nhân hẹp van hai lá không được điều trị phẫu thuật là tử vong Nếu hẹp van hai lá không được can thiệp ngoại khoa tỉ

lệ sống c n sau 10 năm là 84% ở những ệnh nhân không có triệu chứng 34 – 42% ở những ệnh nhân có triệu chứng nhẹ và dưới 40% ở những ệnh nhân có triệu chứng vừa đến nặng sau 20 năm tỉ lệ sống c n dưới 10% [41] Theo Selzer và cộng sự nghiên cứu trên 250 ệnh nhân hẹp van hai lá trong

20 năm hoặc cho đến lúc tử vong một nửa ệnh nhân dưới 30 tuổi và 52% chưa có triệu chứng lâm sàng cho thấy: kết thúc nghiên cứu có 79% ệnh nhân tử vong và 13% không thay đổi [51] Vì ệnh có khuynh hướng tiến triển trầm trọng và tử vong cao như vậy nên ệnh nhân hẹp van hai lá cần được chẩn đoán sớm và có chỉ định can thiệp phẫu thuật kịp thời Tránh để diễn tiến hẹp khít van hai lá tăng áp động mạch phổi nặng khi can thiệp phẫu thuật gặp nhiều khó khăn nhất là hồi sức sau phẫu thuật và tỉ lệ tử vong hậu phẫu tăng cao

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN 1.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Khó thở khi gắng sức là triệu chứng thường gặp trong hẹp van hai lá

có thể kèm theo ho và thở kh khè Bệnh diễn tiến nặng dần đến cơn khó thở kịch phát về đêm khó thở phải ngồi và nặng hơn là phù phổi cấp

- Ho ra máu ít hay nhiều có thể gặp các dạng sau đây: [8], [9], [48]

+ Ho ra máu cấp và nặng: do tĩnh mạch phế quản dãn mỏng và vỡ ra đây là hậu quả của sự gia tăng đột ngột áp lực nhĩ trái

+ Đàm dính máu kèm với cơn khó thở kịch phát về đêm

+ Đàm ọt hồng đặc thù của phù phổi cấp do vỡ mao mạch phế nang + Nhồi máu phổi iến chứng muộn của hẹp van hai lá với suy tim

+ Đàm dính máu do viêm phế quản mạn

- Đánh trống ngực xảy ra ở những ệnh nhân có rung nhĩ hoặc cơn cuồng nhĩ

- Đau ngực giống cơn đau thắt ngực do tăng áp động mạch phổi nặng chiếm 15% các trường hợp có thể lầm với cơn đau thắt ngực do ệnh động mạch vành

- Nói khàn do thần kinh quặt ngược thanh quản ị chèn ép ởi nhĩ trái lớn động mạch phổi dãn hay phì đại hạch khí phế quản

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thường xảy ra ở những ệnh nhân hẹp nhẹ hơn hẹp nặng nhưng hiếm xảy ra [48]

- Các triệu chứng do cục máu đông thuyên tắc mạch: gần ½ ệnh nhân thuyên tắc iểu hiện trên lâm sàng xảy ra ở hệ thống mạch máu não [10] Ngoài ra là thuyên tắc các động mạch khác gây hoại tử: động mạch vành tim động mạch thận động mạch phổi Sự hiện diện của cục máu đông làm nặng thêm triệu chứng cơ năng gây ngất hay đột tử

- Hẹp van hai lá nặng gây tăng áp động mạch phổi và suy tim phải tạo nên một ệnh cảnh lâm sàng gồm: gan to phù ụng áng tĩnh mạch cổ nổi

- Tiếng T1 đanh khi lá van c n mềm mại khi van vôi hóa tiếng T1 giảm

có thể nghe rõ tiếng T1 ở mỏm tim và ổ van a lá

- Tiếng T2 mạnh và tách đôi nghe rõ ở liên sườn II ờ trái xương ức

- Tiếng clắc mở van 2 lá thường có trong hẹp van hai lá nghe rõ phía trong mỏm tim mất khi van 2 lá ị vôi hóa xơ cứng

- Tiếng thổi rù tâm trương của hẹp van hai lá nghe rõ nhất ằng phần chuông của ống nghe tại mỏm tim khi ệnh nhân nằm nghiêng trái

- Âm thổi toàn tâm thu do hở van a lá nghe rõ liên sườn 4 cạnh ờ trái xương ức tăng lên khi hít vào

- Các dấu hiệu tăng áp phổi nặng trên ệnh nhân hẹp van hai lá gồm: tiếng T2 mạnh và đơn độc tiếng phụt tâm thu động mạch phổi âm thổi tâm thu hở van a lá âm thổi Graham Steell do hở van động mạch phổi tiếng T4 thất phải [8],[10],[42]

- Ở ệnh nhân hẹp van hai lá giai đoạn vừa đến nặng lượng giá lâm sàng chẩn đoán chính xác 92% [47]

1.3.3 Điện tâm đồ

- Dãn nhĩ trái chiếm 90% ở những ệnh nhân hẹp van hai lá nặng [10]

- Dầy thất phải: hơn 50% ệnh nhân có áp lực tâm thu thất phải 70 – 100 mmHg có iểu hiện dầy thất phải Luôn luôn có dấu hiệu dầy thất phải khi áp lực động mạch phổi vượt quá 100mmHg [8], [10], [35], [42], [48]

- Rung nhĩ: rất nhiều ệnh nhân không c n nhịp xoang và ị rung nhĩ Lúc đầu rung nhĩ cơn lâu ngày trở thành rung nhĩ kéo dài

1.3.4 X-quang ngực

- Nhĩ trái lớn nhìn thấy được trên phim x-quang với các hình ảnh sau:

ốn cung ờ trái tim hình ảnh óng đôi phế quản trái ị đẩy lên cao Chụp phim nghiêng có uống thuốc cản quang sẽ thấy thực quản ị đẩy về sau

- Thất phải lớn: mỏm tim tr n ị đẩy lên cao

- Cung động mạch phổi phồng

- Tăng tuần hoàn phổi thụ động

- Van 2 lá vôi hóa nặng có thể thấy ở phim ngực thẳng Rọi phổi với màn hình tăng sáng giúp phát hiện vôi hóa nhẹ trên van 2 lá [8], [9], [35], [42], [48], [57].Với ệnh nhân hẹp khít van hai lá sẽ thấy nhĩ trái dãn tiểu nhĩ trái dãn có thể thấy ở ờ trái của óng tim Thất trái ình thường nhưng thất phải

và động mạch phổi thường dãn Khi sức cản động mạch phổi tăng thân và nhánh động mạch phổi rốn phổi dãn rộng Phế trường hai ên sẽ có hình ảnh của tăng áp tĩnh mạch phổi với các mức độ khác nhau (tĩnh mạch thùy trên phổi dãn phù mô kẽ đường Kerley B và phù phế nang phổi)

1.3.5 Siêu âm tim

Siêu âm tim ( ao gồm siêu âm 2 chiều siêu âm M-mode và siêu âm doppler màu) là phương pháp chính xác và cần thiết giúp xác định ệnh lượng giá độ nặng hướng dẫn điều trị nội ngoại khoa được coi là nền tảng trong chẩn đoán hẹp van hai lá Siêu âm c n giúp kiểm tra kết quả điều trị giúp theo dõi ệnh nhân lâu dài sau thủ thuật nội hoặc ngoại khoa Trong ệnh hẹp van hai lá siêu âm tim nhằm xác định [8], [9], [35], [42], [48], [57]

- Đánh giá được kích thước các uồng tim: nhĩ trái lớn uồng tim trái ình thường hoặc nhỏ trong hẹp hai lá đơn thuần

- Phát hiện được huyết khối nhĩ trái và / hoặc tiểu nhĩ trái sự co óp của thất trái

- Tính chất lá van: dầy vôi hóa dính nhau nặng hơn vôi hóa lan rộng ra vòng van

- Bộ máy dưới van dầy dính và co rút

- Đánh giá mức độ nặng của hẹp van hai lá diện tích mở van và độ chênh áp qua van

- Áp lực động mạch phổi tâm thu được do qua d ng hở van a lá

- Tổn thương các van khác phối hợp ệnh tim khác phối hợp như: hẹp và/hoặc hở van động mạch chủ thông liên thất thông liên nhĩ c n ống động mạch hẹp eo động mạch chủ

- Đặc điểm tổn thương van 2 lá hậu thấp trên siêu âm: hình ảnh giống đầu gối lá van trước kỳ tâm trương lá van dầy sợi hóa vôi hóa ộ máy dưới van dầy dính và co rút

Hình 1.8: Hình ảnh giống đầu gối lá van trước kỳ tâm trương

(Nguồn: Braunwald’s Heart Disease 2008) [11]

Trên siêu âm ng ai việc xác định mức độ hẹp van xác định tính chất của lá van c n mềm mại hay không để quyết định phương pháp can thiệp vào van các trụ cơ dưới van các dây chằng kích thước các uồng tim các tổn thương phối hợp huyết khối trong nhĩ trái – tiểu nhĩ trái áp lực động mạch phổi… để đánh giá độ di động của lá van mức độ thương tổn van hiện nay thường dùng thang điểm Wilkins dựa trên: độ di động độ dày tổ chức dưới van độ dày lá van và mức độ vôi hóa:

Bảng 1.1 Thang điểm Wilkins trên siêu âm đánh giá van hai lá [60] Mức

Độ dày các lá van gần như ình thường (4-5mm)

Tăng sáng siêu âm chỉ

ở một vùng nhỏ

2 Phần giữa và

nền của lá van

di động ình thường

Các dây chằng

ị dầy lên quá 1/3 chiều dài

Phần giữa lá van bình thường ờ van dầy (5-8mm)

Các điểm sáng rãi rác viền quanh

nền

Dầy toàn ộ dây chằng

Dầy toàn ộ lá van (5-8mm)

Tăng sáng siêu âm lan đến phần giữa của lá van

4 Lá van không

hoặc ít di động

về phía trước

trong thì tâm trương

Dầy và co rút toàn ộ các dây chằng lan đến các cột cơ

Dầy nhiều toàn

ộ lá van 10mm)

(>8-Tăng sáng mạnh toàn

ộ lá van

1.3.6 Thông tim, chụp buồng tim, chụp động mạch vành [8], [9], [35]

Thông tim được chỉ định trong hẹp van hai lá nhằm mục đích sau:

- Thực hiện nong van ằng óng đối với một số ệnh nhân chọn lọc

- Khảo sát áp lực động mạch phổi áp lực nhĩ trái áp lực tâm trương thất trái khi giữa triệu chứng cơ năng và/hoặc áp lực động mạch phổi ước lượng

ất tương hợp so với độ nặng hẹp van hai lá khảo sát ằng siêu âm 2 chiều và Doppler

- Nam trên 40 tuổi và nữ trên 50 tuổi có kèm yếu tố nguy cơ ệnh lý mạch vành

1.3.7 Chẩn đoán

- Chẩn đoán hẹp van hai lá thường dựa trên ệnh sử thăm khám lâm sàng, triệu chứng sàng các dấu hiệu cận lâm sàng như x-quang ngực điện tâm đồ và siêu âm tim

- Siêu âm tim là phương pháp chính xác và cần thiết giúp xác định ệnh lượng giá độ nặng hướng dẫn điều trị nội ngoại khoa được coi là nền tảng trong chẩn đoán ệnh hẹp van hai lá Trong những trường hợp thông thường siêu âm tim qua thành ngực đã có thể xác định chẩn đoán hẹp van hai lá Tuy nhiên những trường hợp huyết khối trong nhĩ trái tiểu nhĩ trái ệnh nhân đã được thay van cơ học trước đó hoặc có chỉ định nong van thì cần siêu âm tim

qua thực quản để xác định một cách rõ ràng [8], [25], [35]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.4.1 Điều trị nội

- Hầu hết ệnh nhân hẹp van hai lá mắc phải là do nguyên nhân hậu thấp

Do đó cần ph ng ngừa thấp tim đến 25 – 35 tuổi một số ệnh nhân có viêm họng thường xuyên cần ph ng thấp tim suốt đời, [8], [9], [43], [48]

- Ph ng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi nhổ răng chữa răng hoặc thực hiện thủ thuật ngoại khoa

- Những ệnh nhân hẹp van hai lá vừa không có triệu chứng lâm sàng nên tái khám hằng năm Chống chỉ định gắng sức ở những ệnh nhân đã có triệu chứng lâm sàng

- Điều trị kháng đông đường uống rất hữu ích chống huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi và thuyên tắc hệ thống Chỉ định dùng kháng đông cho những ệnh nhân: rung nhĩ kéo dài hoặc tạm thời tiền sử thuyên tắc hệ thống trước đó đường kính nhĩ trái lớn hơn 50 – 55 mm hoặc cục máu đông trong nhĩ trái [10]

1.4.2 Thông tim can thiệp – nong van [9], [13], [48]

- Chỉ định:

+ Hẹp van hai lá vừa đến nặng có triệu chứng lâm sàng NYHA ≥ 2 không có cục máu đông nhĩ trái không hở van 2 lá ≥ 2/4 và có cấu trúc van thích hợp + Hẹp van hai lá nhẹ có triệu chứng lâm sàng ở những hoạt động thông thường (diện tích mở van 1 – 1,5 cm2/m2 diện tích da cơ thể) hoặc áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 60mmHg hoặc áp lực mao mạch phổi ít ≥ 25mmHg khi gắng sức [9]

Wilkins và cộng sự xây dựng được thang điểm dựa trên các dấu hiệu siêu

âm tim van 2 lá giúp lựa chọn các ệnh nhân có chỉ định nong van ằng óng hay cần phẫu thuật tim hở [61] Siêu âm qua thành ngực hay thực quản sẽ giúp lượng định độ cứng lá van độ dầy lá van có hay không vôi hóa lá van

và ộ máy dưới van có dầy dính hay không Tổng số điểm cộng lại nếu dưới 8 điểm kết quả nong van ằng óng sẽ tốt nếu từ 8 đến 12 điểm kết quả kém hơn không nên nong van ằng óng hay phẫu thuật tim kín nếu tổng số điểm trên 12

- Chống chỉ định nong van khi diện tích mở van lớn hơn 1 5 cm2 huyết khối nhĩ trái hở van 2 lá kết hợp trên 2/4 [13] vôi hóa mép van kết hợp thêm các phẫu thuật khác như ắc cầu mạch vành [47]

- Kỹ thuật nong van qua da bằng bóng INOUE

Đường vào: tĩnh mạch đùi phải hoặc động mạch đùi phải hoặc trái Qua đường tĩnh mạch đùi đưa ống thông lên theo tĩnh mạch chủ ụng tới tĩnh

mạch chủ trên vào trong nhĩ phải Sau đó chọc qua vách liên nhĩ đưa óng vào nhĩ trái Tiếp theo dùng một que lái (có hình chữ J) để lái óng qua lỗ van 2 lá xuống tận thất trái Theo cỡ đã xác định ơm óng cho nở đầu xa của óng rồi kéo lại đến khi mắc vào van 2 lá thì ơm căng nhanh óng sẽ nở tiếp đầu gần khi nở đến toàn ộ phần eo sẽ làm tách được hai mép van Nong van theo cỡ óng tăng dần cho đến khi đạt kết quả tốt nhất Đầu tiên thường chọn cỡ nhỏ hơn cỡ tham khảo dự kiến 4mm sau mỗi lần nong sẽ đánh giá lại kết quả rồi tăng dần từng millimet

Hình 1.9: Kỹ thuật nong van bằng bóng Inoue (Nguồn: Braunwald’s Heart Disease 2008) [11]

- Ưu điểm của việc điều trị ằng kỹ thuật này là ệnh nhân không phải trải qua một cuộc mổ tim hở với những tai iến hay iến chứng của phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn hơn và chi phí cũng thấp hơn so với phẫu thuật tránh được các iến chứng liên quan với chạy máy tim phổi và van nhân tạo

- Biến chứng có thể gặp của kỹ thuật này: thông liên nhĩ suy tim phải do

lỗ thông lớn hở hai lá do rách lá van sốc do đặt ống thông thuyên tắc mạch não chèn ép tim cấp do làm thủng tim

1.4.3 Phẫu thuật

1.4.3.1 Nong van tim kín

Nong van 2 lá ằng mổ tim kín (không dùng máy tim phổi nhân tạo) được thực hiện từ thập niên 50 Ban đầu người ta dùng ngón tay trỏ để nong van qua tiểu nhĩ trái Sau đó dùng dụng cụ nong van qua đỉnh thất trái Tuy nhiên đây là một kỹ thuật có nhiều iến chứng nặng lại không sửa hết được các tổn thương của van cũng như khó đạt được diện tích mở van tối ưu Ngày nay phương pháp này ít được dùng và được thay thế ằng nong van ằng bóng qua da [5], [9], [35]

1.4.3.2 Sửa van 2 lá

Kỹ thuật này được thực hiện với máy tuần hoàn ngoài cơ thể và kỹ thuật làm ngưng tim Sửa van 2 lá ao gồm các kỹ thuật sau đây: xẻ mép van xẻ dây chằng nếu có dầy dính gọt ỏ mô van dầy lấy ỏ các nốt vôi hóa trên van sửa chữa hở van 2 lá phối hợp với đặt v ng van nhân tạo khi cần

Ưu điểm của kỹ thuật này là nhìn thấy trực tiếp van 2 lá thực hiện được

kỹ thuật tạo hình v ng van 2 lá lấy ỏ huyết khối và thực hiện được các kỹ thuật khác nếu có tổn thương phối hợp Tuy nhiên khi tổn thương van và ộ máy dưới van nặng không thể sửa được nữa lúc đó cần thay van

Cả 3 kỹ thuật trên: nong van 2 lá qua da ằng óng nong van tim kín ằng phẫu thuật và sửa van là phương pháp điều trị tạm thời hơn là triệt để vì tổn thương trên van vẫn c n sau mổ và khả năng tái hẹp sau này Khi đó cần phẫu thuật thay van vì van 2 lá đã ị vôi hóa và tổn thương nặng hơn so với lần phẫu thuật trước [5], [9], [35], [48]

1.4.3.3 Phẫu thuật thay van 2 lá:

 Ngày 21/09/2060, Albert Starr đã mổ thay van hai lá đầu tiên ( vạn i)

 Năm 1968 Gott đã trình ày một loại van dạng hai nửa đĩa với độ mở thẳng góc tạo thành luồng máu dạng trung tâm

 Năm 1968 Carpentier đã giới thiệu phương pháp xử lý ảo tồn van sinh học ằng chất Glutaraldehyde

 Năm 1970 Ionescu đã chế tạo ra loại van sinh học ằng màng ngoài tim bò

 Năm 1971 Gs Tôn Thất Tùng phẫu thuật thay van hai lá đầu tiên tại ệnh viện hữu nghị Việt – Đức

Từ đó đến nay phẫu thuật tim hở ở Việt Nam đã phát triển có nhiều trung tâm tim mạch lớn ở Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh và hiện nay là Thành phố Cần Thơ Đáp ứng được nhu cầu của ệnh nhân ị ệnh van tim này

- Chỉ định: [5], [9], [48]

Diện tích mở van 2 lá nhỏ hơn 1 5 cm2 kèm theo NYHA III hoặc IV tổn thương van và ộ máy dưới van không thích hợp cho nong van hoặc sửa van Hẹp van hai lá khít diện tích mở van dưới 1 cm2 kèm theo NYHA I hoặc II và

áp lực động mạch phổi tâm thu tăng

Hẹp van hai lá tái phát sau nong van tim kín hoặc sửa van trước đó Theo J.Kirklin [35] ệnh nhân hẹp van hai lá có chỉ định can thiệp phẫu thuật khi hẹp van hai lá nặng có phân độ suy tim NYHA ≥ II Trường hợp ệnh nhân c n trẻ hẹp vừa đã ị khó thở kịch phát về đêm hoặc phù phổi cấp hoặc ở những ệnh nhân có tăng áp tĩnh mạch phổi hay nhiều lần thuyên tắc động mạch thì chỉ định mổ sớm hơn dù chỉ mới có triệu chứng suy tim nhẹ Phẫu thuật thay van khi tiếng clắc mở van mất các lá van ất động vôi hóa van nặng tổn thương ộ máy dưới van nhiều hoặc hở van 2 lá kết hợp những người có NYHA ≥ III hoặc tăng áp động mạch phổi nặng

- Kỹ thuật mổ [25], [35], [57]

+ Phương pháp vô cảm: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản-tĩnh mạch theo dõi huyết động liên tục ằng áp lực động mạch xâm lấn với một ống thông đặt vào động mạch quay (hoặc động mạch đùi) một ống thông đặt vào tĩnh mạch trung ương và động mạch phổi Theo dõi nhiệt độ liên tục ở hai

nơi: nhiệt độ thực quản phần sau tim (nhiệt độ trung tâm) và nhiệt độ hậu môn (nhiệt độ ngoại vi)

+ Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm ngửa hai tay áp sát thân người với một gối tr n và dài kê dưới vai Đường mở ngực thường sử dụng nhất là: mở ngực đường xẻ dọc giữa xương ức hoàn toàn [57] Đường mở ngực phải có tính chất thẩm mỹ nhưng khó thực hiện thao tác được dùng trong những trường hợp mổ lại mà trước đó có phẫu thuật mạch vành hoặc có nhiễm trùng xương

ức [25], [35] Đường mở ngực trái ngày nay ít dùng

• Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể với một canula trong động mạch chủ

và một canula tĩnh mạch 2 tầng qua tiểu nhĩ phải sau khi đã truyền Heparin với liều 300UI cho mỗi kilogram thể trạng ệnh nhân Khi nhĩ trái nhỏ và khó

ộc lộ van người ta dùng hai canula đặt vào tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới Hạ thân nhiệt hệ thống trung ình 32oC - 34oC Tiến hành ảo vệ cơ tim ằng dung dịch liệt tim lạnh có máu hoặc không được truyền xuôi d ng

từ gốc động mạch chủ mỗi 30 phút và làm lạnh tại chỗ ằng nước đá ào phủ trên ề mặt hai thất

Đường mở vào nhĩ trái thông thường theo đường song song với rãnh liên nhĩ đi từ tĩnh mạch chủ trên xuống tĩnh mạch chủ dưới [25], [35], Ngoài ra có thể vào nhĩ trái ằng đường rạch trên trần nhĩ trái hoặc đường vào nhĩ phải qua vách liên nhĩ

Cắt ỏ lá van [25], [35]: rạch một đường nhỏ trên lá van trước ở vị trí 12 giờ song song và cách v ng van 2 mm Dùng kéo hoặc dao cắt sang trái và phải của lá van Cố gắng cắt một lần được cả hai lá van Giữ lại dây chằng và

lá van sau khi c n mỏng và dầy dính ít để ảo tồn chức năng thất trái sau thay van

Cố định van vào v ng van ằng mũi chỉ: mũi chỉ đơn mũi chỉ chữ U hoặc mũi chỉ liên tục có hay không có miếng đệm Trong trường hợp vôi hóa

v ng van hoặc ộc lộ khó khăn người ta dùng mũi chỉ chữ U và có miếng đệm đặt ở mặt thất [25], [42] Cẩn thận khi khâu ở ¼ trên trái vì có liên quan đến van động mạch chủ nhánh mũ của động mạch vành trái và hệ thống dẫn truyền

Ngừng máy tim phổi khi tim hoạt động trở lại đều đặn và huyết động đã

ổn định ở mức ình thường nhiệt độ cơ thể đạt đến 37 oC

• Đóng ngực với ống dẫn lưu xoang màng tim và sau xương ức ống dẫn lưu cũng được đặt trong xoang màng phổi khi có thủng phổi và đặt lại điện cực tạm thời trên nhĩ phải hoặc thất phải

• Các iến chứng khác liên quan đến phẫu thuật như: nhiễm trùng vết

mổ chảy máu tràn dịch màng tim tràn dịch màng phổi viêm trung thất

• Thay van 2 lá cơ học có nhiều iến chứng liên quan đến van và sử dụng kháng đông gồm: thuyên tắc do huyết khối huyết khối van cơ học gây kẹt van xuất huyết tán huyết d quanh van rối loạn hoạt động van nhân tạo ong van nhân tạo

- Van nhân tạo cơ học: [5], [20], [57], [60]

Nói chung có 3 dạng van cơ học được phát triển theo thời gian: van dạng

i (caged all) van dạng đĩa (tilting disc) và van dạng hai nửa đĩa ( ileaflet) Tuy nhiên thế hệ thứ nhất của van cơ học này khá cồng kềnh không có lợi khi đặt vào ệnh nhân có kích thước tâm thất trái tương đối nhỏ diện tích mở van nhỏ và tỉ lệ ị huyết khối cao [60]

Tiếp sau đó van cơ học dạng đĩa đầu tiên được thực hiện vào năm 1966

do Juro Wanda chế tạo sau đó là van Bjưk-Lillehei (1967) Bjưrk-Shiley (1970), Omnicarbon, Omniscienne (Medical Inc, MN, 1984), Allcarbon (Sorin Biomedica 1977), Metronic-Hall (Metronic, 1977), MonoStrut (Alliance Medical technologies Inc CA) Thế hệ van cơ học thứ hai hiện nay

ít được dùng nữa vì tỉ lệ huyết khối cao dù điều trị kháng đông đầy đủ [57] Thế hệ thứ a van 2 nửa đĩa như St.Jude Medical (St.Jude Medical giới thiệu 1977),ATS (Advancing the Standard Medical Inc), Bicarbon (Sorin Biomedical năm 1980) On-X (Medical Car on Research Institute) Với nhiều ưu điểm hơn được dùng rộng rãi trên toàn thế giới cho đến ngày nay Cấu tạo chung của van cơ học gồm 3 phần:

+ Phần khung: ằng hợp kim Stellite hay Titan Khung có dạng lồng (van i) hay khung có dạng tr n (van đĩa)

+ Phần v ng: ằng Dacron Teflon hay PTFE ao quanh phần khung để

cố định van vào v ng van của ệnh nhân

+ Phần di động: có dạng i (van Starr-Adward, Smeloff-Cutter) hay dạng một đĩa (Bjưrk-Shiley, Omnicarbon, Allcarbon, Metronic-Hall .) đến dạng

có hai nửa đĩa (St.Jude ATS Car onmedics Bicar on .) được làm ằng pyrolite hay pyrolite car on Phần khung và phần di động đều có tính cản quang

Ưu điểm: hiệu năng của van tốt thời gian hoạt động hiệu quả dài từ 12 -

15 năm

Nhược điểm: phải dùng thuốc kháng đông suốt đời nên có những iến chứng ất lợi như chảy máu thuyên tắc nghẽn van …Ngoài ra một số loại van bi khá kềnh càng không có lợi khi phải đặt vào ệnh nhân có kích thước tâm thất trái tương đối nhỏ

Hình 1.10: Van bi Starr-Edwards (Nguồn: Nguyễn Văn Phan , Van nhân tạo 2006)[5]

Hình 1.11: Van cơ học dạng một đĩa

(Nguồn: Nguyễn Văn Phan , Van nhân tạo 2006)[5]

Hình 1.12: Van cơ học dạng hai đĩa

(Nguồn: Nguyễn Văn Phan , Van nhân tạo 2006)[5]

- Van sinh học

Van sinh học đã được phát triển chủ yếu nhằm khắc phục nguy cơ huyết khối trên van mà các van cơ học hay gặp và tránh được các tai iến của việc sử dụng thuốc khánh đông lâu dài [4], [20], [43], [60]

Van sinh học làm từ màng tim lợn được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng

từ năm 1965 Về sau van sinh học được làm ằng màng tim heo hoặc ngựa

Ưu điểm: Chỉ dùng kháng đông 3 tháng sau mổ do đó tránh được các iến chứng của thuốc gây ra

Nhược điểm: Thời gian sử dụng ngắn 5 – 10 năm nếu thay đổi lối sống

theo chiều hướng tích cực và có kỷ luật

Hình 1.13: Van sinh học (Nguồn: Nguyễn Văn Phan , Van nhân tạo 2006)[5]

Một nghiên cứu của Lô Quang Nhật và Dương Ngọc Nội ệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên “kết quả ước đầu phẫu thuật thay van hai lá” [3] cho kết quả rất tốt

Một nghiên cứu khác của Đoàn Quốc Hưng và Nguyễn Duy Thắng, ệnh viện Việt Đức “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ” [6] cũng cho kết quả khả quan

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

Tất cả ệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp van hai lá khít tăng áp lực động mạch phổi có chỉ định mổ theo chương trình và được phẫu thuật tại khoa Tim Mạch – Lồng Ngực ệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long – Cần Thơ Từ tháng 01/2017 đến tháng 08/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả những ệnh nhân người lớn (> 15 tuổi) được chẩn đoán ệnh tim trên lâm sàng và siêu âm cho kết quả hẹp khít van hai lá có tăng áp lực động mạch phổi ệnh nhân đồng ý mổ tại khoa Tim Mạch – Lồng Ngực ệnh viện

đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những ệnh nhân có hẹp khít van hai lá ẩm sinh

Những trường hợp hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi

mổ cấp cứu không có sự chuẩn ị trước

Những ệnh nhân kèm theo phẫu thuật khác như: thay và/ hoặc sửa van động mạch chủ ắc cầu nối động mạch vành ệnh lý tim ẩm sinh

khác đi kèm theo

Những ệnh nhân có hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch

phổi nhưng có ệnh nan y hoặc mạn tính đi kèm và tất cả các ệnh nhân hẹp khít van hai lá có tăng áp động mạch phổi nhưng không đồng ý phẫu thuật …