Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình và kết quả kiểm soát tăng tần số tim bằng thuốc ivabradine ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ nă

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ LÂM ĐỨC THẮNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TÌNH HÌNH VÀ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT TĂNG TẦN SỐ TIM BẰNG THUỐC IVABRAD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÂM ĐỨC THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TÌNH HÌNH VÀ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT TĂNG TẦN SỐ TIM BẰNG THUỐC IVABRADINE Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

CẦN THƠ NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62.72.20.40.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRẦN VIẾT AN

CẦN THƠ 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình làm luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp

đỡ của các tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành

Trước hết tôi xin bày tỏ lời cám ơn chân thành đến:

Cần Thơ

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Trần Viết An, là người đã dành cho tôi tất cả sự hướng dẫn tận tình, động viên trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin bài tỏ lòng yêu thương tới gia đình tôi, những người đã sát cánh bên tôi vượt qua những khó khăn trong cuộc sống và công việc

Xin trân trọng cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Lâm Đức Thắng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là đề tài nghiên cứu được thực hiện bởi chính tôi dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Trần Viết An Các nội dung nghiên cứu trong đề tài là trung thực và chưa được công bố trước đây Các

số liệu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá, được thu thập từ các nguồn khác nhau được ghi rõ trong tài liệu tham khảo Bên cạnh đó đề tài còn sử dụng số liệu, nhận xét đánh giá của các tác giả hoặc cơ quan tổ chức khác được trích dẫn và chú thích nguồn gốc rõ ràng

Nếu có gian lận, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung nghiên cứu của mình

Tác giả

Lâm Đức Thắng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Tổng quan về suy tim mạn 3

1.2 Tần số tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn……11

1.3 Ivabradine kiểm soát tăng tần số tim trong điều trị suy tim 13

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu y học 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn

tính………34

3.3 Giá trị trung bình, tỷ lệ tăng tần số tim, một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính 38

3.4 Kết quả kiểm soát tăng tần số tim bằng thuốc ivabradine và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính……… 50

4.3 Giá trị trung bình, tỷ lệ tăng tần số tim, một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính 55

4.4 Kết quả kiểm soát tần số tim bằng thuốc ivabradine và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

EF (Ejection fraction): Phân suất tống máu

ESC (European Society of Cardiology): Hiệp hội tim mạch Châu Âu

HF (Heart failure): Suy tim

HFA (Heart Failure Association): Hiệp hội suy tim

HR (Heart Rate): Tần số tim

HRS (Heart Rhythm Society): Hội rối loạn nhịp

LBBB (Left bundle branch block): Blốc nhánh trái

NMCT: Nhồi máu cơ tim

NTT: Ngoại tâm thu

NTTT: Ngoại tâm thu thất

NYHA (New York Heart Association): Hiệp hội Tim New York

PSTM: Phân suất tống máu

PSTMTT: Phân suất tống máu thất trái

RBBB (Righ bundle branch block): Blốc nhánh phải

TB: Trung bình

TM: Tĩnh mạch

TST: Tần số tim

TMCB: Thiếu máu cục bộ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA 8

Bảng 1.2 Chẩn đoán xác định suy tim theo Framingham (1993) 10

Bảng 1.3 Sự khác biệt giữa giữa Ivabradine và ức chế beta 14

Bảng 1.4 Chỉ định d ng Ivabradine theo ESC và ACC/AHA 17

Bảng 2.1 Phân loại BMI/WPRO cho người Châu Á trưởng thành………22

Bảng 2.2 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA 24

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính……… 32

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi 32

Bảng 3.3 Đặc điểm về số ngày nằm viện 34

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh lý bản thân 34

Bảng 3.5 Một số triệu chứng cơ năng 35

Bảng 3.6 Một số triệu chứng thực thể 35

Bảng 3.7 Huyết áp tâm thu và tần số tim lúc nhập viện 35

Bảng 3.8 Phân bố mức độ suy tim theo NYHA 36

Bảng 3.9 Đặc điểm điện tâm đồ 36

Bảng 3.10 Đặc điểm X quang ngực thẳng 36

Bảng 3.11 Đặc điểm về phân suất tống máu thất trái 37

Bảng 3.12 Chỉ số Hemoglobin 37

Bảng 3.13 Một số chỉ số sinh hóa 37

Bảng 3.14 Tần số tim trung bình trước can thiệp 38

Bảng 3.15 Tần số tim trung bình lúc nhập viện theo giới tính 38

Bảng 3.16 Tần số tim trung bình lúc nhập viện theo nhóm phân suất tống máu thất trái 38

Bảng 3 17 Đặc điểm tăng tần số tim của hai nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tuổi với tăng tần số tim 40

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa giới tính với tăng tần số tim 40

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh lý với tăng tần số tim 40

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa phân độ theo NYHA với tăng tần số tim 41

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa bóng tim to với tăng tần số tim 41

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa sung huyết phổi trên X quang với tăng tần số tim 42

Bảng 3.24 Đặc điểm chung của nhóm can thiệp và nhóm chứng 42

Bảng 3.25 Trung bình tần số tim trước can thiệp 43

Bảng 3.26 Trung bình tần số tim sau can thiệp 43

Bảng 3.27 Thay đổi tần số tim trước và sau can thiệp của nhóm can thiệp 44

Bảng 3.28 Thay đổi tần số tim trước và sau can thiệp của nhóm chứng 44

Bảng 3.29 Tỷ lệ giảm tần số tim trước và sau giữa hai nhóm 45

Bảng 3.30 Tác dụng không mong muốn của Ivabradine 45

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa tuổi với giảm tần số tim 46

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa giới tính với giảm tần số tim 46

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh lý với giảm tần số tim 47

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa phân độ NYHA với giảm tần số tim 47

Bảng 3.35 Mối liên quan giữa bóng tim to với giảm tần số tim 48

Bảng 3.36 Mối liên quan giữa sung huyết phổi trên X quang với giảm tần số tim 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ

Biểu đồ 1.1 Tần suất suy tim theo tuổi và giới tính 5

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nơi cư trú………33

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể 33

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tăng tần số tim trước can thiệp 39

Biểu đồ 3.4 Mức giảm tần số tim trung bình giữa hai nhóm 45

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động kênh If và thuốc Ivabradine……… 14

Hình 1.2 Cách tính EF bằng phương pháp simpson 2 bình diện từ mặt cắt 2 buồng và 4 buồng từ mỏm 29

Ở bệnh nhân suy tim, tần số tim lúc nghỉ >70 lần/phút liên quan chặt chẽ với tăng nguy cơ tử vong tim mạch và tái nhập viện Tăng mỗi 5nhịp/ phút sẽ nguy cơ tử vong tim mạch khoảng 8% và nguy cơ nhập viện khoảng 16% [42] Vì lý do đó, các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới nhất về suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Hoa

Kỳ, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACCF) đều khuyến cáo mục tiêu tần số tim <70 lần/phút và các thuốc giảm tần số tim trong lưu đồ điều trị [41], [55]

Chẹn beta giúp giảm tần số tim và cải thiện tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Tuy nhiên, giai đoạn sớm của đợt cấp suy tim mạn, việc sử dụng chẹn beta rất thận trọng vì gia tăng khó thở ở bệnh nhân suy tim sung huyết Tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu với điều trị ức chế beta còn thấp [37]

được sử dụng để điều trị bệnh nhân suy tim có nhịp xoang và tần số tim trên giá trị mục tiêu đã nhận liều tối ưu hoặc liều tối đa dung nạp được của thuốc

ức chế beta [45] Ivabradine có lợi ích tiên lượng và cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu ≤35%, kể cả tất cả bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta [21] Đặc biệt, biến cố tim mạch và nhập viện

vì suy tim giảm có ý nghĩa ở nhóm suy tim có tần số tim ≤70 lần/phút so với nhóm tần số tim >70 lần/phút [47] Ivabradine gần đây được xem không chỉ

có lợi ích tiên lượng đối với kiểm soát tần số tim mà còn có ý nghĩa tiên lượng liên quan đến thời gian sớm cần đạt kiểm soát nhịp tim [20] Với

những lý do đó chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình và kết quả kiểm soát tăng tần số tim bằng thuốc Ivabradine ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ

2 Xác định giá trị trung bình, tỷ lệ tăng tần số tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ

3 Đánh giá kết quả kiểm soát tăng tần số tim bằng thuốc Ivabradine và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về suy tim mạn

1.1.1 Định nghĩa về suy tim

Theo định nghĩa suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) “Suy tim

là một hội chứng bao gồm các đặc điểm:

- Các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi

- Các triệu chứng thực thể của ứ dịch (sung huyết phổi hoặc phù ngoại vi)

- Các bằng chứng khách quan của tổn thương thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ” [41]

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay các rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [15], [41]

Có rất nhiều triệu chứng xảy ra cấp tính hay mạn tính Bệnh có thể gặp

ở mọi độ tuổi từ trẻ đến già Các hình thái suy tim cũng khác nhau (suy thất trái, thất phải, suy cả hai thất) Dựa vào sinh lý bệnh và sự khác biệt của phương pháp điều trị người ta phân ra:

- Suy tim cấp: phù phổi cấp, sốc tim, đợt mất bù cấp của suy tim mãn

1.1.2 Dịch tễ học

Suy tim là một vấn đề bùng nổ trên thế giới, khoảng 20 triệu người mắc hội chứng suy tim Ở các nước phát triển tỷ lệ mắc hội chứng suy tim là 2-5% trong dân số người trưởng thành Suy tim gia tăng theo tuổi và chiếm 6-10% ở người trên 65 tuổi Trong nghiên cứu Framingham, tần suất suy tim

ở độ tuổi 45-54 là 2/1000 và 40/1000 ở nam giới 85-94 tuổi Tần suất suy tim ở nữ thấp hơn nam giới Hơn nữa, suy tim có phân suất tống máu thất trái bảo tồn chiếm khoảng 50% trong tổng số bệnh nhân suy tim có triệu chứng Nghiên cứu Framingham, tử vong ở bệnh nhân suy tim tâm thu hàng năm là 18,9% và 4,1% ở nhóm suy tim tâm trương Thời gian sống còn trung bình của suy tim tâm thu là 4,3 năm và suy tim tâm trương là 7,1 năm [38]

Tỷ lệ nhập viện do suy tim ở nhóm những người từ 65 tuổi trở lên có

sự sụt giảm nhiều nhất, khoảng 37% trong vòng 9 năm, so với 13% của những bệnh nhân từ 18-44 tuổi và 16% của các bệnh nhân từ 45-55 tuổi [38] Theo nghiên cứu của Framingham, tần suất suy tim chiếm 0,8% ở độ tuổi 50-59 và 9,1% ở bệnh nhân trên 80 tuổi Trong đó, tỷ lệ tử vong trung bình mỗi năm là 40-50% [38]

Tại Mỹ, theo tác giả Gianluigi Savarese năm 2017 ước tính có khoảng 5,7 triệu người mắc bệnh suy tim, nhưng các dự đoán rất đáng lo ngại vì dự kiến đến năm 2030, hơn 8 triệu người sẽ có tình trạng này, chiếm tỷ lệ lưu hành tăng 46% [59]

Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân và tỷ lệ suy tim khoảng 0,4-2% sẽ

có khoảng 2-10 triệu người suy tim [41]

Ở Việt Nam năm 2000 số bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Viện tim mạch chiếm tới 52% [2]

Biểu đồ 1.1 Tần suất suy tim theo tuổi và giới tính [38]

Tại Việt Nam, d chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc suy

tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới (0,4-2%), dựa trên dân số cả

nước năm 2013, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta

bị suy tim Bệnh tim mạch đang ngày càng gia tăng nhanh chóng cả về số người mắc và số ca tử vong Nếu như trong những năm 1990, tình hình tử vong do các loại bệnh gây ra đứng đầu là bệnh nhiễm khuẩn, sau đó là bệnh tim mạch và ung thư thì từ năm 2000 trở lại đây, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã vượt lên hàng đầu, tiếp theo mới đến ung thư và nhiễm khuẩn [2] Theo nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Minh (2016), về nguyên nhân gây suy tim có 39,6% do hở van tim; 22,6% do tăng huyết áp; 17,6% do bệnh tim mạch vành; 10,1% do bệnh cơ tim; 5,7% do loạn nhịp tim và 4,4% do nguyên nhân khác [9]

1.1.3 Nguyên nhân suy tim

Nguyên nhân chủ yếu gây ra suy tim có thể do bệnh tim mắc phải, rối loạn nhịp tim và một số bệnh ở ngoài tim như: tăng huyết áp, thiếu máu nặng

do mất máu cấp, do tan máu cấp, bệnh cường giáp, ngộ độc [15], [16] + Những bệnh tim bẩm sinh mắc từ khi còn nằm trong bụng mẹ, như thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, v.v…

+ Những bệnh van tim, do thấp khớp cấp để lại hậu quả Hàng đầu là hẹp hai lá, rồi đến hở hai lá, hở van chủ, hẹp van chủ Những bệnh này thường mắc từ tuổi đi học, 7-16 tuổi, nhưng phần nhiều lớn lên mới được chẩn đoán + Những bệnh tim do thiếu máu cục bộ, như đau thắt ngực, nhồi máu

cơ tim, một số loạn nhịp hoặc suy tim Đây là bệnh của những người đứng tuổi từ 40-50 tuổi trở lên

nhân chưa rõ như bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, tuổi nào cũng có thể mắc

+ Những bệnh màng ngoài tim như tràn dịch, viêm co thắt màng ngoài tim, phần lớn do nhiễm tr ng các loại, nên không phụ thuộc vào tuổi

+ Những rối loạn nhịp tim như loạn nhịp hoàn toàn (còn gọi là rung nhĩ), tim quá chậm hoặc quá nhanh, cũng có thể gây suy tim

Ngoài những bệnh của tim kể trên, một số bệnh của mạch máu chủ yếu

là của động mạch, cũng có thể đưa đến suy tim Quan trọng nhất là tăng huyết áp; hẹp động mạch vành đã được coi là thiếu máu cục bộ cơ tim Hẹp động mạch thận cũng có thể dẫn đến suy tim vì nó cũng làm tăng huyết

áp Những bệnh của phế quản hoặc bệnh phổi mạn tính, lâu ngày có thể đưa đến suy tim, gọi là tim phổi mạn Cuối c ng một số bệnh toàn thân cũng

có khi dẫn đến suy tim, điển hình là suy tim do tuyến giáp hoạt động thái quá (nhiễm độc giáp) hoặc kém quá (suy giáp), suy tim do thiếu

máu bất kỳ nguyên nhân nào Một số nhiễm độc hoặc suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải cũng đôi khi gây ra suy tim [15]

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy tim mạn

Suy tim mạn là giai đoạn cuối của các căn bệnh tim mạch Bệnh suy tim mạn là chịu sự tác động lâu ngày của các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, van tim, bệnh cơ tim, … khiến chức năng co giãn của cơ tim suy giảm, lượng máu bơm từ tim không thể duy trì lượng máu bình thường gây nên làm con người không thể duy trì hoạt động sự sống bình thường, xuất hiện các triệu chứng khó thở, không thể nằm ngửa, tức ngực, thở gấp, nước tiểu ít, ph nề, mệt mỏi, đuối sức [4]

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng suy tim mạn

Những triệu chứng biểu hiện của suy tim mạn

- Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng

sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng

- Biểu hiện của sung huyết phổi và tĩnh mạch hệ thống: khó thở khi

nằm, khó thở khi gắng sức, cơn khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu ở gan, cổ chướng

Dấu hiệu cơ năng:

- Khó thở: Khó thở là dấu hiệu quan trọng nhất Khó thở ở đây có nghĩa

là người bệnh phải khó nhọc hơn bình thường mới thở được Khi suy tim mới bắt đầu, chỉ khi nào hoạt động nặng, khi nào gắng sức mới khó thở vì thế gọi là khó thở gắng sức

- Ho: Một triệu chứng khó thấy hơn và không được chú ý của suy tim

là ho không có đờm kéo dài, ho thường nặng lên khi nằm

- Tiểu đêm: Là do bài tiết dịch còn ứ lại trong ngày và tưới máu thận

tăng lên trong tư thế nằm là một triệu chứng thường không đặc hiệu của suy tim

- Yếu mệt: Những bệnh nhân suy tim cũng thường than phiền mệt mỏi

và không thể gắng sức được Các triệu chứng này liên quan đến rối loạn chức năng tim gây ra một phần do những thay đổi ở dòng máu ngoại vi và dòng máu tới hệ xương mà những thay đổi này là một phần của hội chứng suy tim

- Đau hạ sườn phải: Những bệnh nhân suy tim phải có thể bị đau ở hạ

sườn phải do ứ máu ở gan quá mức

- Dấu hiệu tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn do tưới máu đường tiêu hóa

giảm, [15], [18]

Phân độ chức năng suy tim

Phân độ chức năng của suy tim theo hội tim mạch New York (NYHA) được sử dụng dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức

Bảng 1.1 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA [26]

khó thở hay hồi hộp

Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi

Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi

nghỉ ngơi, nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV Không vận động thể lực nào không gây khó chịu Triệu chứng

cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực nhẹ củng làm triệu chứng cơ năng gia tăng

Khám thực thể:

- Phổi: Do sung huyết ở phổi nên nghe có tiếng ran ẩm ở đáy phổi Nếu

có phù phổi ran ẩm rất nhiều ở cả hai phổi

- Gan: Gan to, ấn hơi đau tức, ứ máu ngoại biên, phản hồi gan tĩnh mạch

cổ dương tính

- Nghe tim: Tim đập nhanh kể cả khi nghỉ ngơi, tiếng tim mờ, có tiếng

ngựa phi, diện tim to, mạch nhanh, yếu

- Phù: Có thể chỉ phù nhẹ ở mi mắt, đến phù to ở chi dưới Một số

trường hợp suy tim lâu không hồi phục có thể có cổ trướng

- Trụy mạch trong trường hợp nặng: Người bệnh ở tình trạng vật vã, lo

sợ hoặc lờ đờ, da xanh tái, đầu chi lạnh, nổi vân tím, mạch nhỏ hoặc khó bắt, huyết áp hạ dưới 50 mmHg, tiểu ít

1.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng suy tim mạn

Một số cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán cũng như giúp đánh giá nguyên nhân và độ nặng của suy tim bao gồm:

- Xét nghiệm máu: Để đánh giá chức năng thận, chức năng tuyến giáp

cũng như kiểm tra tình trạng thiếu máu và nồng độ cholesterol Xét nghiệm máu thấy công thức hồng cầu giảm hoặc đa hồng cầu, urê huyết thanh tăng mất cân đối so với creatinin; điện giải đồ có hạ natri máu

- Xét nghiệm NT-proBNP: Đây là một loại peptide được tiết ra từ tâm

thất để đáp ứng với hiện tượng thay đổi áp lực trong tim xuất hiện khi tình trạng suy tim trở nên nặng hơn

Nồng độ NT-proBNP trong máu tăng khi tình trạng suy tim xấu đi và NT-proBNP giảm khi suy tim ổn định Nồng độ NT-proBNP ở những bệnh nhân bị suy tim và cả những bệnh nhân có tình trạng suy tim ổn định thì cao hơn ở người có chức năng tim bình thường

- Phân suất tống máu thất trái: Là cận lâm sàng giúp đánh giá khả

năng co bóp của cơ tim, mỗi nhát bóp giúp xác định xem có rối loạn chức năng tâm thu hay suy tim với chức năng tâm thất trái còn được bảo tồn không

Các cận lâm sàng khác:

- X quang ngực: Nhằm để đánh giá khích thước của tim và giúp đánh

giá có tình trạng ứ dịch ở phổi hay không Có thể thấy tim to, sung huyết phổi, tràn dịch màng phổi

- Siêu âm tim: Giúp đánh giá các chuyển động của tim Đo kích thước

các buồng tim, khảo sát tình trạng van tim, rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng tâm thu/tâm trương thất trái, tràn dịch màng ngoài tim [15], [18]

1.1.7 Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn Framingham

Bảng 1.2 Chẩn đoán xác định suy tim theo Framingham (1993) [32]

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ứ huyết của Framingham

Tràn dịch màng phổi Dung tích sống giảm 1/3 so với bình thường

Tim nhanh (> 120/phút)

Chính hoặc phụ

Sụt cân ≥ 4,5kg trong 5 ngày điều trị

Chẩn đoán lâm sàng suy tim xác định khi có một tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ hoặc có 2 tiêu chuẩn chính

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Châu Âu 2016 [41]

Suy tim là một hội chứng mà bệnh nhân phải có các đặc điểm sau: + Các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, ph chân)

+ Các triệu chứng thực thể của tình trạng ứ dịch (sung huyết phổi, phù ngoại vi, tim nhanh, thở nhanh, tràn dịch màng phổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)

+ Các bằng chứng khách quan của tổn thương thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ (tim to, tiếng tim T3, âm thổi tim, bất thường trên siêu âm, tang nồng độ natri peptid lợi niệu là BNP và NT-ProBNP)

1.2 Tần số tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn

Nút xoang là một yếu tố chính trong việc tạo ra các xung điện tác động lên toàn bộ cơ của tim Nhịp xoang là 1 chu kỳ hoạt động của nút xoang để tạo nên 1 nhịp đập của tim Nút xoang là 1 cấu trúc nằm trong buồng tim phía trên bên phải của tim, được gọi là tâm nhĩ phải, nó được xem là máy tạo nhịp tự nhiên của cơ thể, chịu trách nhiệm phát tín hiệu điện để bắt đầu 1 chu

kỳ dẫn truyền điện trong tim Nhịp xoang bình thường là nhịp tim thường thấy ở người khỏe mạnh Việc tăng hay giảm tần số tim đều gây nên những ảnh hưởng lớn đến tim và toàn bộ cơ thể, đối với các bệnh nhân suy tim thì việc kiểm soát tần số tim là một yếu tố sống còn [4]

Tần số tim tăng làm tăng nhu cầu oxy cho cơ tim và giảm tưới máu cho các khu vực của cơ tim Đầu tiên xảy ra là do sự gia tăng chuyển hóa tế bào

cơ tim cần thiết cho sự tăng tốc độ bơm của tim và kích thích cho sự co bóp của tim Thứ hai xảy ra do tưới chủ yếu trong giai đoạn tâm trương, và phần nhỏ của chu kỳ tim chiếm bởi tâm trương, tăng đáng kể khi tần số tim giảm

đáng kể Hơn nữa, ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, thiếu máu

cơ tim thoáng qua do nhu cầu oxy tăng lên Do đó, tần số tim cao làm trầm trọng thêm thiếu máu cơ tim ở những bệnh nhân suy tim mạn Do đó, tầm quan trọng của việc kiểm soát nhịp tim nên được đề cao và phải nghiên cứu thêm để xác định nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân suy tim và ngay cả đối với người khỏe mạnh [34]

Tăng tần số tim lúc nghỉ ngơi có liên quan đến các vấn đề tim mạch, nó cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và làm giảm sức khỏe chung của người bệnh Các nghiên cứu cho thấy tăng tần số tim là một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định và rối loạn chức năng tâm thu thất trái [43] Trong một số nghiên cứu, bệnh nhân có tần số tim từ 70 nhịp mỗi phút trở lên có nguy cơ tử vong cao hơn 34% bởi bệnh tim mạch, tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân này cũng tăng thêm 53% vì suy tim, 46% vì nhồi máu cơ tim và 38% của tái thông mạch vành Sự gia tăng những rủi ro này cũng được ghi nhận khi tần số tim với mỗi lần tăng 5 nhịp/phút [34]

Tần số tim tăng cao được báo cáo trong nghiên cứu Framingham cho thấy sự gia tăng tỷ lệ tử vong từ 14% đến 17% khi tăng mỗi 10 nhịp/phút Ở bệnh nhân suy tim, nghỉ ngơi tần số tim hơn 80 lần/phút có thể gây ra rối loạn chức năng cơ tim làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim Tầm quan trọng của tần số tim trong sinh lý bệnh về suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm gần đây đã được chú ý Đặc biệt, những phát hiện từ thử nghiệm

số tim trên lâm sàng của bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái giảm được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế đối kháng angiotensin (ACEI / ARA) kết hợp với thuốc chẹn beta Tuy nhiên, gần đây nghiên cứu đa trung tâm châu Âu quan sát thấy rằng một phần

ba số bệnh nhân suy tim mạn tính thất bại không đạt được mục tiêu tần số tim được đề nghị [29]

Phần lớn các nghiên cứu đồng ý tần số tim từ 55 đến 65 lần/phút trong nhịp xoang là tốt nhất để đạt được mức thấp nhất biến cố tim mạch với liệu pháp beta-blocker Thuốc chẹn beta-adrenergic được coi là liệu pháp đầu tay

để giảm tần số tim bởi sự ức chế giao cảm của nó Bên cạnh đó, Ivabradine cũng là một giải pháp tối ưu trong giảm tần số tim [34]

1.3 Ivabradine kiểm soát tăng tần số tim trong điều trị suy tim

1.3.1 Cơ chế tác dụng

Ivabradine đã được chỉ định điều trị suy tim trong khuyến cáo 2012 của

chứng minh làm chậm tần số tim ở nhịp xoang

Nút xoang là chủ nhịp của tim Tại nút xoang có nhiều kênh ion khác nhau như kênh Ca, kênh K & kênh f [45]

Gọi là tác động chuyên biệt vì Ivabradine chỉ ức chế dòng ion qua kênh

không gây bất kỳ một ảnh hưởng nào đến các kênh ion khác có ở nút xoang Thuốc cũng duy trì đặc tính dãn mạch vành khi gắng sức, điều này đặc biệt

có lợi cho bệnh nhân khi cơ tim thường xảy ra Bên cạnh đó thuốc cũng không có tác động ức chế co bóp cơ tim Đó là lý do vì sao với cùng một mức giảm tần số tim, nhưng chỉ có Ivabradine cải thiện được cung lượng tim một cách có ý nghĩa khi so với ức chế beta Như vậy giữa Ivabradine & chẹn beta có nhiều sự khác biệt [31], [45]

Hình 1.1 Cơ chế hoạt động kênh If và thuốc Ivabradine [36]

Bảng 1.3 Sự khác biệt giữa giữa Ivabradine và ức chế beta [31]

1.3.2 Chỉ định Ivabradine

Thực chất Ivabradine đã được cho phép sử dụng ở Châu Âu từ năm

2005 trong điều trị đau thắt ngực và từ năm 2012 trong điều trị suy tim Để cấp phép cho loại thuốc này, FDA đã dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn với trên 6500 bệnh nhân đã gặp phải các vấn đề liên quan đến khả năng bơm máu của tim Trong đó bao gồm các bệnh nhân suy tim đang điều trị bằng phác đồ chuẩn, kết hợp cùng với Ivabradine hoặc giả dược với liều 2 viên/ ngày chia 2 lần, uống trong khi ăn Kết quả cho thấy, những bệnh

nhân được sử dụng Ivabradine có tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong do tim mạch giảm đáng kể so với nhóm dùng giả dược

Hơn nữa, do tỷ lệ phản ứng phụ khi sử dụng Ivabradine xảy ra rất ít nên nó hiện được ghi nhận là khá an toàn Các tác dụng phụ có thể xảy ra là tần số tim quá chậm, huyết áp cao, tần số tim không đều (rung nhĩ) và lóa mắt, nhưng đều có thể cải thiện bằng việc giảm liều Ivabradine Khi áp dụng điều trị, liều Ivabradine cần được điều chỉnh theo thời gian, phụ thuộc vào đáp ứng tần số tim của người bệnh [55]

Việc tổng hợp ra phân tử Ivabradine đánh dấu một cột mốc quan trọng trong quá trình tìm hiểu lợi ích của ức chế chọn lọc tần số tim đối với người

của nút xoang, qua đó có tác dụng làm chậm nhịp xoang Khác với các thuốc

ức chế beta, Verapamil và Diltiazem, Ivabradine hoàn toàn không ức chế co bóp cơ tim Thuốc không gây co thắt mạch vành như một số thuốc chẹn bêta không chọn lọc và không có tác dụng hạ huyết áp [53] Các nghiên cứu so sánh Ivabradine với Propranolol cho thấy Ivabradine bảo tồn rất tốt đáp ứng tăng lưu lượng mạch vành và tăng cung lượng tim khi gắng sức [23]

Theo ghi nhận của Colin và cộng sự, Ivabradine và Atenolol làm chậm nhịp xoang ngang nhau nhưng Ivabradine kéo dài thời gian tâm trương nhiều hơn Atenolol nên có ảnh hưởng thuận lợi hơn trên tưới máu cơ tim Ivabradine được hy vọng là một thuốc phối hợp hiệu quả trong điều trị suy tim ở những bệnh nhân có tần số tim ≥70 nhịp/phút d đã sử dụng liều cao nhất của các thuốc điều chỉnh nhịp khác (ức chế beta giao cảm) [23]

Lợi ích của Ivabradine trong điều trị suy tim tâm thu mạn đã được chứng

minh một cách thuyết phục bởi nghiên cứu SHIFT (Systolic Heart failure

lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 6.505 bệnh nhân suy tim tâm thu mạn

ổn định với PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70 nhịp/phút Bệnh nhân được điều trị đúng theo khuyến cáo (89% được d ng một thuốc ức chế bêta) và được phân ngẫu nhiên cho d ng Ivabradine (liều khởi đầu 5 mg x 2/ngày, tối đa 7,5 mg x 2/ngày) hoặc placebo [46]

Kết quả SHIFT cho thấy Ivabradine giảm rõ rệt nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng (mức giảm 18%, p < 0,0001) [46]

Hướng dẫn 2012 của Hội Tim Châu Âu về xử trí suy tim đã nhìn nhận

vị trí quan trọng của Ivabradine trong điều trị suy tim tâm thu mạn [39] Hướng dẫn 2016 của Hội Tim Châu Âu một lần nữa tái khẳng định điều này [41]

Ở Hoa Kỳ, Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc (US Food and Drug Administration) đã chấp nhận cho d ng Ivabradine trong chỉ định điều trị suy tim ngày 15/4/2015 [25]

Trong hướng dẫn cập nhật 2016 này, lần đầu tiên ACC, AHA và HFSA nhìn nhận lợi ích của Ivabradine trong điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70 nhịp/phút, có triệu chứng

d đã được điều trị đúng theo khuyến cáo (bao gồm một thuốc ức chế beta với liều tối đa dung nạp được, một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc đối kháng aldosterone) [55] Tuy nhiên, Ivabradine hiện không được

chỉ định trong điều trị sốc tim và nhồi máu cơ tim cấp [58]

Bảng 1.4 Chỉ định d ng Ivabradine theo ESC và ACC/AHA [41], [55]

Ivabradine

ESC 2016

Ivabradine được khuyên d ng để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết do nguyên nhân tim mạch ở BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và TST ≥ 70 nhịp/phút d đã được điều trị bằng thuốc ức chế bêta với liều dựa trên chứng cứ (hoặc liều tối đa dung nạp được), thuốc ƯCMC (hoặc CTTA) và thuốc kháng aldosterone (khuyến cáo loại IIa)

Ivabradine được khuyên d ng để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết do nguyên nhân tim mạch ở BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và TST ≥ 70 nhịp/phút không dung nạp hoặc có chống chỉ định với thuốc

ức chế bêta Bệnh nhân này phải được điều trị bằng thuốc ƯCMC (hoặc CTTA) và kháng Aldosterone (khuyến cáo loại IIa)

Ghi ch BN = bệnh nhân; PSTMTT = phân suất tống máu thất trái; TST =

tần số tim; ƯCMC = ức chế men chuyển; CTTA = chẹn thụ thể Angiotensin

1.4 Các nghiên cứu có liên quan trong và ngoài nước

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Theo nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Minh, Mai Văn Thuật (2016),

về nguyên nhân gây suy tim có 39,6% do hở van tim; 22,6% do tăng huyết áp; 17,6% do bệnh tim mạch vành; 10,1% do bệnh cơ tim; 5,7% do loạn tần

số tim và 4,4% do nguyên nhân khác [9]

Nghiên cứu của Thạch Khương (2017), bệnh nhân suy tim mạn thường

do phối hợp nhiều nguyên nhân (46,2%) Trong nhóm bệnh nhân suy tim chỉ

do một nguyên nhân thì suy tim do bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất với 22,6% tổng số bệnh nhân, thấp nhất là tăng huyết áp chỉ với 6,5% [5]

Nghiên cứu của Võ Văn Thử (2018), về nguyên nhân gây suy tim có 54,7% phối hợp nhiều nguyên nhân; 20,8% do bệnh mạch vành; 15,1% do

bệnh cơ tim thể giãn; 9,4% do tăng huyết áp [14]

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

inhibitor Ivabradine) do Karl Swedberg, Michel Komajda và cộng sự tiến hành trên 6558 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào các nhóm (3268 sử dụng Ivabradine, 3290 dùng placebo) 3241 bệnh nhân nhóm Ivabradine và

3264 bệnh nhân nhóm placebo có dữ liệu có thể phân tích được Thời gian theo dõi trung vị là 22,9 tháng (IQR 18- 28) Có 793 (24%) bệnh nhân nhóm Ivabradine và 937 (29%) bệnh nhân nhóm placebo có biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (HR 0.82, KTC 95% 0.75-0.90; p < 0,0001) Sự khác biệt chủ yếu là do nhập viện do suy tim tăng nặng (672 (21%) ở nhóm placebo so với

514 (16%) ở nhóm Ivabradine; HR 0.74, 0.66-0.83; p < 0.0001) và tử vong

do suy tim (151 (5%) so với 113 (3%); HR 0.74, 0.58-0.94; p = 0.014) Các biến cố ngoại ý trầm trọng ở nhóm Ivabradine (3388 biến cố) ít hơn so với nhóm placebo (3847; p = 0.025) 150 (5%) bệnh nhân nhóm Ivabradine có

tần số tim chậm có triệu chứng so với 32 (1%) bệnh nhân nhóm placebo (p

< 0.0001) Tác dụng phụ ở mắt (đom đóm mắt) được báo cáo ở 89 (3%) bệnh nhân nhóm Ivabradine và 17 (1%) bệnh nhân nhóm placebo (p < 0.0001) Thuốc Ivabradine dung nạp tốt, mặc dù mức giảm tiêu chí chính không đạt

ý nghĩa thống kê [48] Kết quả cho thấy tầm quan trọng việc làm giảm tần số tim bằng Ivabradine nhằm cải thiện dự hậu lâm sàng trong suy tim và khẳng định vai trò quan trọng của tần số tim trong sinh lý bệnh của hội chứng này

Nghiên cứu INITIATIVE (International Trial of the Antianginal Effects of Ivabradine) so sánh hiệu quả chống thiếu máu cục bộ tim của

Ivabradine và atenolol Đối tượng nghiên cứu là 939 người bệnh mạch vành

có tiền sử đau thắt ngực ổn định ≥ 3 tháng và 2 điện tim gắng sức dương tính (xuất hiện đau thắt ngực từ vừa đến nặng và ST chênh xuống ≥ 1 mm khi làm nghiệm pháp gắng sức) Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào 1 trong 3 nhóm [51]

Sau khi so sánh Ivabradine đối đầu với atenolol trong INITIATIVE, các nhà nghiên cứu đánh giá hiệu quả chống thiếu máu cục bộ tim của Ivabradine khi phối hợp với thuốc ức chế beta trong một nghiên cứu mang tên ASSOCIATE Tổng cộng 889 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định đang được điều trị bằng Atenolol 50 mg/ngày được phân ngẫu nhiên cho dùng Ivabradine (liều đích 7,5 mg x 2/ngày) hoặc placebo Kết quả, các chỉ số khác của nghiệm pháp gắng sức (thời gian đến khi xuất hiện đau thắt ngực, thời gian đến khi ST chênh xuống 1 mm) của nhóm Ivabradine cũng cải thiện nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm placebo ASSOCIATE đã chứng minh một cách thuyết phục lợi ích của việc phối hợp Ivabradine với một thuốc ức chế bêta trong điều trị đau thắt ngực ổn định [51]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn tính điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

- Ổn định lâm sàng vào 24-48 giờ sau nhập viện

-Nhịp xoang, tần số tim trước can thiệp ≥ 70 lần/phút

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chống chỉ định với Ivabradine: huyết áp <90/50mmHg, block xoang nhĩ, block nhĩ thất, suy gan nặng

- Bệnh nhân bị rung nhĩ

- Rối loạn chức năng thất trái do nhồi máu cơ tim cấp, viêm cơ tim

- Không có chỉ định đặt máy tạo nhịp, ghép tim, phẫu thuật tim hoặc các thủ thuật tim mạch xâm lấn khác

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 08 năm 2019 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có đối chứng

d= sai số chọn 7% (d = 0,07) Cỡ mẫu n ≥111

Thực tế cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 121 mẫu (mục tiêu 1 và 2)

115 mẫu cho mục tiêu 3; nhóm can thiệp (Ivabradine): n= 48 và nhóm đối chứng (không Ivabradine): n =67

Nhóm can thiệp và nhóm chứng chọn ngẫu nhiên có tần số tim ≥70

lần/phút, các yếu tố phải tương đồng nhau và điều trị suy tim theo phác đồ Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Nhóm can thiệp: Điều trị suy tim theo phác đồ Bệnh viện Đa khoa

Trung ương Cần Thơ phối hợp với Ivabradine

Nhóm chứng: Điều trị suy tim theo phác đồ Bệnh viện Đa khoa Trung

ương Cần Thơ không phối hợp với Ivabradine

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung các đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: Nam và nữ

- Tuổi: tính tuổi dương lịch, phân thành 2 nhóm: <60 và ≥ 60 tuổi Tuổi

trung bình của đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm về nơi cư tr thành thị và nông thôn

Thành thị là nơi dân cư đông đúc, công nghiệp và thương nghiệp phát triển, sinh hoạt văn hóa phong phú; phân biệt với nông thôn

- Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể: được tính bằng cân nặng (Kg) chia

Bảng 2.1 Phân loại BMI/WPRO cho người Châu Á trưởng thành [54]

- Đặc điểm về số ngày nằm viện: đơn vị tính ngày, tính từ lúc nhập

viện đến khi xuất viện

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Tiền sử bệnh lý bệnh nhân:

- Đái tháo đường: được chẩn đoán đái tháo đường (giấy ra viện) và đang điều trị đái tháo đường (có sổ theo dõi điều trị)

- Rối loạn lipid máu: chẩn đoán rối loạn lipid máu (giấy ra viện) và đang

điều trị thuốc kiểm soát lipid máu (có sổ theo dõi điều trị)

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: ghi nhận khi bệnh nhân có tiền sử bệnh

phổi mạn tính (có sổ theo dõi điều trị)

- Đột quỵ: chẩn đoán đột quỵ não (giấy ra viện) hoặc yếu liệt 1/2

người

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ:

+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính: ST chênh xuống ≥1mm tại điểm

J hoặc sóng T đảo ngược, đối xứng

+ Nhồi máu cơ tim cũ: Q rộng ≥1/4 sóng R cùng chuyển đạo hoặc dạng

QS các chuyển đạo v ng trước

- Tăng huyết áp: gồm 2 giá trị là có và không Bệnh nhân được xác định

là THA nguyên phát khi đang sử dụng thuốc THA hoặc khi huyết áp (HA) tâm thu ≥140 mmHg và hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg

- Bệnh lý van tim: dựa trên kết quả siêu âm tim

Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở khi gắng sức: thường xuyên hoặc khi gắng sức

+ Khó thở kịch phát về đêm: cảm giác ngạt thở, có hoặc không đi kèm khò khè, xảy ra khi đang ngủ và nằm đầu thấp, giảm khi ngồi hoặc đứng dậy

Triệu chứng thực thể:

+ Tĩnh mạch cổ nổi: nhìn bệnh nhân ở tư thế Fowler 45º và các cơ ở cổ

bệnh nhân phải giãn hoàn toàn, xác định được mạch đập của tĩnh mạch cảnh trong cao hơn 4cm trên góc ức

+ Phù phổi: khó thở, khạc bọt hồng và phổi rale ẩm hai bên

+ Ran ẩm ở phổi: ran ẩm ở 2 đáy phổi

+ Phù mắt cá hai chân: phù nhẹ ở mắc cá chân hoặc phù to ở chi dưới,

phù mềm, ấn lõm

+ Tần số tim ≥ 120 lần/phút

Huyết áp tâm thu lúc vào: Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước

đo, không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp như cà phê, thuốc lá [15], [18]

Tần số tim lúc trước can thiệp: tính tần số tim dựa trên điện

tâm đồ

Phân loại suy tim theo triệu chứng cơ năng:

Bảng 2.2 Phân độ suy tim theo chức năng của NYHA [26]

khó thở hay hồi hộp

Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi

Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi

nghỉ ngơi, nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ IV Không vận động thể lực nào không gây khó chịu Triệu chứng

cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thể lực nhẹ củng làm triệu chứng cơ năng gia tăng

Đặc điểm điện tâm đồ

Block nhánh trái (có hoặc không): R rộng có móc hoặc mờ ở đỉnh ở V5, V6; S rộng ở V1, V2; QRS ≥ 0,12 giây hoặc <0,12 giây; ST chênh xuống

và T âm V5-V6, DI, aVL Block nhánh phải (có hoặc không): Ba pha ở V1, V2; S rộng ở V5, V6; QRS ≥ 0,12 giây hoặc <0,12 giây; ST chênh xuống và

T âm V1-V3 [13]

Ngoại tâm thu thất: là ổ tạo nhịp ngọai vị nằm ở thất, đặc trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS >0,12 giây), các xung động ngoại vị thường xuất phát từ những v ng ở đầu xa trong hệ thống His-Purkinje [13]

X-quang ngực thẳng:

+ Bóng tim to (có hoặc không): Tính chỉ số tim-ngực, bóng tim to khi

chỉ số tim-ngực > 0,5 ở tư thế đứng hoặc > 0,55 ở tư thế nằm [3]

+ Sung huyết phổi (có hoặc không): Có sung huyết phổi khi có tái phân bố tuần hoàn phổi, khẩu kính mạch máu v ng đỉnh bằng hay lớn hơn khẩu khính mạch máu v ng đáy phổi [3]

Phân suất tống máu thất trái: tính giá trị trung bình của phân suất

tống máu thất trái (%)

Huyết học: nồng độ Hemoglobin (tính bằng g/L)

Chẩn đoán thiếu máu dựa vào giá trị lượng huyết sắc tố

Theo hiệp hội thận học Hoa Kỳ, thiếu máu khi lượng huyết sắc tố < 120g/L

Sinh hóa: giá trị trung bình của ure, creatinin, natri máu, kali máu,

SGOT, SGPT và NT-proBNP

2.2.4.3 Giá trị trung bình, tỷ lệ tăng tần số tim và một số yếu tố liên quan

ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Tần số tim trung bình trước can thiệp Phân tích tần số tim trung bình theo giới tính, phân suất tống máu (LVEF < 30% hoặc 30-40%)

Tỷ lệ tăng tần số tim: ≥70 lần/phút Đặc điểm tăng tần số tim của hai nhóm nghiên cứu

Một số yếu tố liên quan với tình trạng tăng tần số tim (≥70 hoặc <

- Hình ảnh trên X quang: bóng tim to hoặc sung huyết phổi

2.2.4.4 Kết quả kiểm soát tần số tim bằng thuốc Ivabradine ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Tất cả bệnh nhân được điều trị theo phác đồ Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ (dựa trên khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam [10] và Hội Tim mạch Châu Âu [41])

Khi các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên, cả hai nhóm bắt đầu điều trị với liều thấp thuốc chẹn beta (Carvedilol: 3,125 mg/12 giờ; Bisoprolol: 1,25 mg/ngày) và Ivabradine được thêm vào với liều 5 mg/12 giờ trong nhóm can thiệp vào lúc 24-48 giờ sau khi nhập viện và tăng lên 2,5 mg/ngày mỗi sau 48 giờ cho đến khi đạt được liều 7,5 mg/12 giờ Các mục tiêu tần số tim

ít nhất <70 lần/phút và không thấp hơn 60 lần/phút Nếu tần số tim giảm dưới

60 lần/phút, liều Ivabradine và/hoặc beta-blockers có thể giảm

Ghi nhận tần số tim trên điện tâm đồ tại thời điểm trước và sau can thiệp ngày thứ 5:

- Tính trung bình tần số tim trước và sau can thiệp của hai nhóm

- Tỷ lệ giảm tần số tim của hai nhóm nghiên cứu

- Tác dụng phụ không mong muốn của thuốc Ivabradine: ghi nhận tần

số tim chậm có triệu chứng, tần số tim chậm không triệu chứng, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, hiện tượng chói sáng, nhìn mờ

- Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát tăng tần số tim ở nhóm can thiệp thuốc Ivabradine

2.2.5 Phương tiện và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Phương tiện thu thập số liệu

Bảng thu thập số liệu

Dụng cụ thăm khám đã được chuẩn hóa

+ Máy đo huyết áp bằng máy Yamasu 500 của Nhật

+ Ống nghe Yamasu của Nhật

Máy đo ECG BJ 901D

Máy SA tim Phillip HD11

Máy chụp X quang Toshiba KXO-12R

2.2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Đo huyết áp

Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân phải ở trạng thái nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước đo, không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến HA như cà phê, thuốc lá Bệnh nhân ngồi ở tư thế ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang mức của tim

Phương tiện: Máy đo huyết áp Yamasu Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay

Kỹ thuật: Huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập)

Đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt ≥5 mmHg

Đánh giá: Chẩn đoán theo JNC VII hoặc bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và đang dùng thuốc hạ áp

Đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Địa điểm: tại phòng đo điện tâm đồ của khoa Nội tim mạch Bệnh viện

Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

Người thực hiện: Điều dưỡng của khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, không tham gia nghiên cứu

Kỹ thuật: Bệnh nhân phải ở trạng thái nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước

đo, không d ng các chất kích thích có ảnh hưởng đến tần số tim như cà phê, trà đậm Sử dụng máy đo điện tim 6 cần, giấy ghi và gel dẫn điện Tốc độ ghi 25 mm/giây Biên độ 1 mV = 1.0 mm Mắc các điện cực theo quy định của hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và đo 12 chuyển đạo thông dụng gồm: 3 chuyển đạo chuẩn DI, DII, DIII; 3 chuyển đạo đơn cực chi tăng cường là aVR, aVL, aVF; 6 chuyển đạo trước tim là V1, V2, V3, V4, V5, V6

Đánh giá: Tần số tim và các bất thường khác kèm theo nếu có (dày thất trái, thiếu máu cục bộ cơ tim, block nhánh, ngoại tâm thu thất) do 2 bác

sĩ có chứng chỉ điện tâm đồ của khoa Nội tim mạch đọc và đánh giá Nếu có

sự khác biệt thì thêm một bác sĩ thứ ba có chứng chỉ điện tâm đồ, lấy kết quả của hai bác sĩ đọc giống nhau

Siêu âm Doppler màu tim

Địa điểm: tại phòng siêu âm của Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

Người thực hiện: do một bác sĩ có chứng chỉ siêu âm tim của Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, không tham gia nghiên cứu

Phương tiện: Sử dụng hệ thống siêu âm Doppler màu tại phòng siêu

âm của Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ với đầu dò sector đa tần 2.5-4 MHz Các thông số đánh giá đồng bộ tim được đo lại một cách tự động theo phần mềm của máy siêu âm Việc đo đạc và phân tích các thông số siêu âm Doppler có thể tiến hành ngay trong khi làm siêu

âm

Chuẩn bị bệnh nhân: Đối tượng nghiên cứu nằm hơi nghiêng về bên trái, trong trạng thái nghỉ ngơi thoải mái Siêu âm Doppler được thực hiện theo một quy trình thống nhất

Đánh giá: phân suất tống máu EF

Tính thể tích thất trái trên siêu âm 2D theo theo công thức Simpson:

Hình 1.2 Cách tính EF bằng phương pháp Simpson 2 bình diện từ

mặt cắt 2 buồng và 4 buồng từ mỏm [17].

2.2.6 Kỹ thuật hạn chế sai số

2.2.6.1 Sai lệch thông tin của điều tra viên

Thống nhất về nội dung, kỹ thuật phỏng vấn

Tổ chức điều tra thử để rút kinh nghiệm sau khi tập huấn Sau điều tra thử sẽ hiệu chỉnh lại bộ câu hỏi trước khi in chính thức

2.2.6.2 Sai lệch thông tin của đối tượng nghiên cứu

Định nghĩa rõ ràng đối tượng cần khảo sát căn cứ tiêu chí đưa vào và tiêu chí loại ra Để khắc phục sai lệch chọn lựa có thể xảy ra với những đối tượng vắng mặt trong khi thu thập dữ kiện, tất cả những đối tượng nghiên cứu đều được phỏng vấn

Cần giải thích yêu cầu cần thu thập để đối tượng trả lời chính xác Kiểm tra tính hoàn tất của từng bộ câu hỏi ngay sau khi phỏng vấn

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0 và Excel 2017

Mô tả dữ liệu:

- Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm

- Biến số định lượng: trình bày dạng trung bình và độ lệch chuẩn Phân tích số liệu:

- So sánh trung bình bằng phép kiểm Anova

Các phép so sánh, hệ số tương quan có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu y học

Đề tài được tiến hành với các bệnh nhân suy tim mạn được điều trị bằng Ivabradine tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Trên cơ sở tiến hành

đề tài để thu thập những dữ liệu cần thiết và để đảm bảo vấn đề y đức tất cả bệnh nhân suy tim mạn đều được hỏi ý kiến và đồng ý tham gia nghiên cứu,