Nghiên cứu ứng dụng đoạn nhũ tiết kiệm da tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú tại bệnh viện ung bướu cần thơ và bệnh viên đa khoa tỉnh bạc liêu năm 2

Đây là một cấu trúc quan trọng trong phẫu thuật ung thư vú, cũng như trong tạo hình tuyến vú sau đoạn nhũ vạt cơ lưng rộng [34].. - Vạt tự thân: có cuống như vạt da cơ lưng rộng và vạt d

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THANH CHÂU

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA – TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẠC LIÊU NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LÊ THANH CHÂU

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG ĐOẠN NHŨ TIẾT KIỆM DA – TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẠC LIÊU NĂM 2018 - 2019

CHUYÊN NGÀNH: UNG THƯ

MÃ SỐ: 62.72.01.49.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HUỲNH QUYẾT THẮNG

BS CKII TĂNG KIM SƠN CẦN THƠ - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tác giả

LÊ THANH CHÂU

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu vú và cơ lưng rộng 3

1.2 Mô bệnh học ung thư vú 6

1.3 Các phương pháp tái tạo vú 7

1.4 Tình hình nghiên cứu về tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học 41

3.3 Đặc điểm về kỹ thuật mổ 45

3.4 Kết quả phẫu thuật 49

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học 59

4.3 Đặc điểm về kỹ thuật mổ 64

4.4 Kết quả phẫu thuật 67

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 77

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Diễn giải

BVĐK Bệnh viện đa khoa

ĐNTKD Đoạn nhũ tiết kiệm da

ER Thụ thể Estrogen (Estrogen receptor)

FNA Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (Fine needle aspiration)

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chỉ số hoạt động cơ thể Karnofsky Performance Status (KPS) Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index (BMI)

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ Fine needle aspiration (FNA)

Miếng da tổng hợp không có tế bào Acellular dermal matrix (ADM)

Phức hợp quầng vú – núm vú Nipple - Areola complex (NAC)

Vạt da cơ lưng rộng Latissimus dorsi myocutaneous flap

Vạt da cơ thẳng bụng Transverse rectus abdominis

myocutaneous flap (TRAM)

Vạt xuyên thượng vị dưới sâu Deep inferior epigastric perforator flap

(DIEP)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Đánh giá thẩm mỹ theo thang điểm Garbay 25

Bảng 2.2 Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [4] 25

Bảng 2.3 Bảng phân loại Clavien-Dindo 26

Bảng 3.1 Tiền căn cá nhân và gia đình 39

Bảng 3.2 Chỉ số khối cơ thể 41

Bảng 3.3 Kết quả Nhũ ảnh 41

Bảng 3.4 Kết quả siêu âm 42

Bảng 3.5 Kết quả FNA 42

Bảng 3.6 Các dạng giải phẫu bệnh 43

Bảng 3.7 Phân loại Grad mô học 43

Bảng 3.8 Tình trạng thụ thể nội tiết ER, PR 44

Bảng 3.9 Tình trạng thụ thể HER2 44

Bảng 3.10 Tình trạng di căn hạch 45

Bảng 3.11 Giai đoạn bệnh theo lâm sàng 45

Bảng 3.12 Phân bố vị trí bướu 46

Bảng 3.13 Loại đường mổ thực hiện 47

Bảng 3.14 Rìa diện cắt 47

Bảng 3.15 Kỹ thuật lấy vạt 48

Bảng 3.16 Xử trí đầu cơ lưng rộng 48

Bảng 3.17 Xử lý thần kinh ngực lưng 48

Bảng 3.18 Thời gian mổ chung 49

Bảng 3.19 Thời gian mổ theo BMI 49

Bảng 3.20 Thời gian mổ theo vị trí bướu 50

Bảng 3.21 Thể tích máu mất 50

Bảng 3.22 Tương quan giữa lượng máu mất và BMI 51

Bảng 3.23 Tương quan giữa lượng máu mất và vị trí bướu 51

Bảng 3.24 Biến chứng sớm sau mổ 52

Bảng 3.25 Mối tương quan giữa biến chứng tụ dịch và chỉ số khối cơ thể 53

Bảng 3.26 Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật theo thang điểm Clavien-Dindo 53 Bảng 3.27 Đặc điểm trường hợp chảy máu sau mổ 53

Bảng 3.28 Số điểm Garbay 54

Bảng 3.29 Xếp loại theo thang điểm Garbay 55

Bảng 3.30 Mối tương quan giữa kết quả thẩm mỹ và vị trí bướu 55

Bảng 3.31 Chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật 56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Giải phẫu bề mặt của vú 3

Hình 1.2 Tuyến vú bé gái và tuyến vú thiếu nữ 4

Hình 1.3 Tuyến vú nữ trước mãn kinh và sau khi mãn kinh 5

Hình 1.4 Cơ lưng rộng 6

Hình 1.5 Đường rạch da quanh quầng vú và đường rạch da quanh quầng vú kèm cắt sẹo sinh thiết 10

Hình 1.6 Đường mổ hình giọt lệ và đường mổ quanh quầng vú kết hợp với hình elip 10

Hình 1.7 Vạt da cơ lưng rộng được phẫu tích và tạo hình tuyến vú 13

Hình 1.8 Các đường rạch da ở lưng trong lấy vạt cơ lưng rộng 14

Hình 2.1 Thiết kế vạt vùng lưng và vùng nách 29

Hình 2.2 Các dạng đường rạch da trong ĐNTKD 30

Hình 2.3 Đo kích thước da trên bướu (được lấy đi cùng với đoạn nhũ) 30

Hình 2.4 Đoạn nhũ và nạo hạch nách 31

Hình 2.5 Đo thể tích bệnh phẩm 31

Hình 2.6 Xoay bệnh nhân để lấy vạt và đường rạch da 32

Hình 2.7 Vạt lưng rộng mở rộng - vùng 1 và vùng 2 33

Hình 2.8 Vạt lưng rộng mở rộng - vùng 3 33

Hình 2.9 Vạt lưng rộng - vùng 4&5 và vùng 6 34

Hình 2.10 Vạt đã bóc tách và cố định vạt vào thành ngực 35

Hình 2.11 Kết quả sau mổ 35

độ tuổi từ 30 - 34, đỉnh cao tập trung ở độ tuổi 55 - 59 Ước tính trong năm

2020, Việt Nam sẽ có 25.000 trường hợp ung thư vú nữ mới mắc [7]

Trong chiến lược điều trị ung thư vú, phẫu thuật là một trong những phương tiện điều trị chính Trong đó, thẫm mỹ sau phẫu thuật đoạn nhũ bằng việc tái tạo lại tuyến vú đóng một vai trò quan trọng cho cả bệnh nhân và thầy thuốc Sự mất đi tuyến vú có tác động nhiều đến tâm lý của người bệnh, ảnh hưởng đến sự hòa nhập với gia đình và cộng đồng Trong thực tế lâm sàng đã

có những phụ nữ được chẩn đoán ung thư vú ở giai đoạn sớm, vì sợ bị đoạn nhũ nạo hạch kinh điển, sợ mất đi tuyến vú mà đã từ bỏ phương pháp điều trị chính thống, chạy chữa với những phương pháp không chính thống: uống thuốc Nam, thuốc Bắc, chữa theo thầy bùa, đắp lá… sau đó quay lại bệnh viện với tình trạng ung thư vú giai đoạn tiến xa hay giai đoạn cuối

Phẫu thuật tái tạo vú (đặc biệt là tái tạo vú tức thì) là một giải pháp hiệu quả, gia tăng chất lượng sống của bệnh nhân mà không làm giảm đi hiệu quả của việc điều trị ung thư [2]

Cùng với sự phát triển của thế giới trong lĩnh vực tạo hình tuyến vú sau đoạn nhũ, tại Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh, trong những năm qua đã

có nhiều công trình nghiên cứu về tái tạo vú với dấu ấn của PGS.TS Trần Văn Thiệp [3],[8] Tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, Bệnh viện Ung Bướu

TP Cần Thơ đã triển khai phẫu thuật Đoạn nhũ tiết kiệm da - Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng từ tháng 06 năm 2015 đền nay, nhưng chưa có công

trình nghiên cứu nào về kết quả của phẫu thuật này Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Kết quả thẩm mỹ và ung bướu học của phương pháp Đoạn nhũ tiết kiệm da

- Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng tại Bệnh viện Ung Bướu TP Cần Thơ như thế nào?

Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng Đoạn nhũ tiết kiệm da

- Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú tại Bệnh viện Ung Bướu TP Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bạc Liêu năm 2018

- 2019” với các mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Xác định các đặc điểm kỹ thuật của phương pháp Đoạn nhũ tiết kiệm da

- Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật Đoạn nhũ tiết kiệm da - Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu vú và cơ lưng rộng

1.1.1 Giải phẫu tuyến vú

Tuyến vú định vị ở phía trước và một phần ở mặt bên của lồng ngực Tuyến vú trải dài từ xương sườn thứ 2 đến sụn sườn thứ 6, bên trong đến xương

ức, và bên ngoài đến đường nách giữa

Phức hợp quầng vú - núm vú nằm ở khoảng liên sườn 4 - 5 Những nếp nhăn tự nhiên của da, hay còn gọi là các đường Langer, dạng vòng cung lan tỏa

ra ngoài từ phức hợp quầng vú - núm vú (Hình 1.1) [34]

Hình 1.1 Giải phẫu bề mặt của vú

“Nguồn: Atlas of Breast surgery, 2006” [34]

Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi:

Da: mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú

Mô liên kết dưới da tạo thành các hố mỡ, nhiều nơi tập trung thành những dải xơ đến bám vào lớp bì của da gọi là các dây chằng treo (dây chằng Cooper)

Các tuyến sữa: là loại tuyến chùm tạo thành các tiểu thùy Nhiều tiểu thùy hợp thành các thùy Mỗi tuyến vú có khoảng 15 - 20 thùy, xếp theo hình nan hoa từ núm vú (hay còn gọi là đầu vú) Mỗi thùy đổ ra núm vú bởi một ống tiết sữa Trước khi đổ ra núm vú, ống tiết sữa phình ra thành xoang sữa

Lớp mỡ sau vú: rất dày ngay trên mạc nông của ngực [6],[11]

Ở nữ giới, sự phát triển và phân nhánh của tuyến vú phát triển chậm trong giai đoạn trước tuổi dậy thì Sau đó phát triển mạnh mẽ ở giai đoạn dậy thì (Hình 1.2), cả ba thành phần: ống tuyến, tiểu thùy và mô liên kết [34]

Hình 1.2 Tuyến vú bé gái và tuyến vú thiếu nữ

“Nguồn: Atlas of Breast surgery, 2006” [34]

Chỉ khi người phụ nữ mang thai, tuyến vú mới đạt được sự phát triển hoàn toàn và hoạt động chức năng đầy đủ Sau khi ngưng cho con bú, các tiểu thùy và ống tuyến vú teo lại làm cho kích thước của vú giảm xuống đáng kể Theo thời gian, cấu trúc nang tuyến có thể biến mất ở phụ nữ mãn kinh [34]

Hình 1.3 Tuyến vú nữ trước mãn kinh và sau khi mãn kinh

“Nguồn: Atlas of Breast surgery, 2006” [34]

1.1.2 Giải phẫu cơ lưng rộng

Cơ lưng rộng hình thành cạnh bên của hố nách (Hình 1.4) Đây là một cấu trúc quan trọng trong phẫu thuật ung thư vú, cũng như trong tạo hình tuyến

vú sau đoạn nhũ (vạt cơ lưng rộng) [34] Là một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dưới lưng [5]

Cơ lưng rộng có nguyên ủy ở mỏm gai các đốt sống ngực (từ ngực 7 - ngực 12), 1/3 sau mào chậu và mỏm gai thắt lưng cùng, và 3 hay 4 xương sườn dưới cùng Nối tiếp với bản gân nguyên ủy, các thớ cơ đi chếch lên trên và ra ngoài, vặn dần từ sau ra trước, tới bám tận vào rãnh gian củ của xương cánh tay (Hình 1.4)

Thần kinh vận động: thần kinh ngực lưng

Chức năng của cơ lưng rộng: xoay trong, giúp khép xương cánh tay, duỗi vai, hạn chế nâng lên của cánh tay và xoay xuống của xương bã vai [5],[27] Khi hai cơ lưng rộng hoạt động cùng nhau có thể kéo vai ra sau và xuống dưới [22]

Mạch máu nuôi cơ lưng rộng: chủ yếu là động mạch ngực lưng (nhánh của động mạch dưới vai và mạch máu cột sống và liên sườn sau [10]

Hình 1.4 Cơ lưng rộng

“Nguồn: Springer, 2006” [34]

1.2 Mô bệnh học ung thư vú

Đa số là carcinôm ống tuyến vú, xuất phát từ sự chuyển dạng ác tính của các tế bào biểu mô ống tuyến Khi tế bào ung thư phá vỡ được màng đáy để xâm nhập vào mô đệm xung quanh thì carcinôm ống tuyến vú đã chuyển từ giai đoạn tại chỗ sang giai đoạn xâm nhập [12]

1.2.1 Phân loại theo mô học

Hơn 90% các trường hợp ung thư vú nguyên phát là carcinôm, sarcôm

và lymphôm vú rất hiếm gặp

Carcinôm tuyến vú được chia thành 2 nhóm lớn:

- Carcinôm tại chỗ: carcinôm ống tuyến vú tại chỗ và carcinôm tiểu thùy tại chỗ

- Carcinôm xâm nhập: carcinôm ống tuyến vú xâm nhập và carcinôm tiểu thùy xâm nhập [7]

1.2.2 Phân loại theo yếu tố sinh học

Theo St Gallen 2011: Phụ thuộc vào các yếu tố sinh học như thụ thể nội tiết (ER, PR), HER2, Ki67 Ung thư vú chia thành các tiểu nhóm sinh học: Luminal A; Luminal B; HER2 (+); tam âm [28]

Cơ lưng rộng

Cơ dưới gai

Cơ tròn bé

Cơ tròn lớn

1.2.3 Phân loại theo biểu hiện gen

Oncotype DX có thể phân tích được 21 gen, từ đó cung cấp các chỉ số tái phát có liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân, cũng như dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị hóa trị hay nội tiết [7]

1.2.4 Xếp giai đoạn ung thư vú theo TNM của AJCC 7 (2011)

Chia ung thư vú làm 5 giai đoạn dựa theo T (bướu nguyên phát), N (hạch

di căn) và M (di căn xa): 0; IA, IB; IIA, IIB; IIIA, IIIB, IIIC; IV [21]

1.3 Các phương pháp tái tạo vú

Trong điều trị ung thư vú, phẫu trị đóng vai trò quan trọng Có nhiều phương pháp phẫu thuật: cắt rộng bướu (trong liệu pháp bảo tồn), đoạn nhũ - nạo hạch, đoạn nhũ tiết kiệm da (ĐNTKD) - tái tạo vú tức thì (TTVTT)…

Đoạn nhũ tiết kiệm da - Tái tạo vú tức thì (ĐNTKD-TTVTT) thì được thực hiện khi liệu pháp bảo tồn vú không có chỉ định [19]

Tái tạo vú sau đoạn nhũ do ung thư vú có thể tái tạo tức thì (ngay sau khi ĐNTKD) hay tái tạo trì hoãn (thực hiện sau khi đã đoạn nhũ, hóa trị và xạ trị) Tái tạo vú tức thì chia làm 2 loại:

- Chỉ đặt túi độn: một thì với thể tích túi độn cố định; hai thì với thì đầu đặt túi dãn mô, thì hai lấy túi dãn mô và thay bằng túi độn

- Vạt tự thân: có cuống như vạt da cơ lưng rộng và vạt da cơ thẳng bụng hay vạt tự do như vạt xuyên thượng vị dưới sâu…

Trong phương pháp TTVTT bằng vạt tự thân, vạt da cơ lưng rộng thường được sử dụng để tái tạo tuyến vú vì phẫu thuật tương đối đơn giản và linh hoạt, phẫu tích mở rộng để có đủ mô giúp cho tạo hình bằng vạt tự thân hoàn toàn còn được gọi là vạt da cơ lưng rộng mở rộng [2],[40],[44]

1.3.1 Chỉ định tái tạo vú

Đa số các bệnh nhân bị đoạn nhũ đều có thể được tái tạo vú Chỉ một số

ít trường hợp không nên thực hiện tái tạo vú:

Bệnh nhân không đồng ý: không muốn chịu cuộc mổ kéo dài, khó khăn kinh tế, không muốn có thêm sẹo mổ ngoài sẹo mổ ở vú…

- Tình trạng nội khoa không cho phép tiến hành cuộc mổ kéo dài

- Bệnh nhân ung thư vú giai đoạn muộn, thời gian sống còn ngắn [4]

1.3.2 Thời điểm tái tạo vú

Có hai thời điểm để tái tạo vú sau khi người phụ nữ bị ung thư vú đã trải qua phẫu thuật đoạn nhũ: TTVTT và tái tạo vú trì hoãn

Tái tạo vú tức thì: tái tạo vú ngay sau khi thực hiện ĐNTKD phẫu thuật này không làm gián đoạn quá trình theo dõi bệnh không làm trì trệ quá trình phát hiện sớm và điều trị bệnh tái phát, không có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống còn giữa hai hai nhóm TTVTT và tái tạo vú trì hoãn [50] So với tái tạo vú trì hoãn, TTVTT làm giảm chấn thương tâm lý của người bệnh bằng cách phục hồi hình thể của vú sau cuộc phẫu thuật, chỉ tốn một lần nằm viện phẫu thuật và một lần gây mê Tính an toàn của phương pháp này đã được chứng minh trong y văn [37]

- Tái tạo vú trì hoãn: tiến hành tái tạo vú sau khi đã hóa trị, xạ trị Phương pháp này có một số điểm bất lợi: người bệnh phải trải qua hai cuộc phẫu thuật với những tổn thất về tâm lý khi phải chịu khiếm khuyết cơ thể trong một thời gian dài; kết quả thẩm mỹ không thể bằng TTVTT [4]

1.3.3 Đoạn nhũ tiết kiệm da

Năm 1991, Toth và Lappert đề ra kỹ thuật ĐNTKD, đây là phương pháp bảo tồn da tối đa tạo điều kiện thuận lợi cho tái tạo vú Trong hầu hết các trường hợp, thường chỉ cắt bỏ phức hợp quầng vú - núm vú mà không cần thêm đường ngang vú, bảo tồn nếp dưới vú làm gia tăng kết quả thẩm mỹ [26] Sẹo sinh thiết và phần da nằm trên những bướu nông cũng được cắt bỏ [31],[37]

Phẫu thuật này kết hợp với TTVTT đã chứng minh được tính an toàn trong những trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm [31] Tỉ lệ tái phát tương tự

như trong trường hợp tái tạo vú trì hoãn hay không tái tạo (0%-7% trong thời gian theo dõi 5 năm) Robert D Foster và cộng sự (2002) đã chứng minh phương pháp ĐNTKD cũng an toàn và hiệu quả cho những trường hợp ung thư

vú giai đoạn tiến triển tại chỗ được chọn lựa (giai đoạn IIB - III) [26] Kevin J Downess (2005), cũng đã chứng minh điều tương tự trong nghiên cứu của mình trên 38 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn IIA - IIIB, trong thời gian theo dõi 52,9 tháng [20]

Tái phát tại chỗ sau điều trị ung thư vú là thử thách đối với người bệnh

và cả bác sĩ điều trị Phẫu thuật này làm cải thiện chức năng và thẩm mỹ, không làm gia tăng nguy cơ tái phát tại chỗ cũng như biến chứng sau mổ so với phương pháp đoạn nhũ kinh điển [66]

Những năm gần đây, Gerber (2003) đề nghị chừa lại phức hợp quầng vú

- núm vú (ĐNTKD hoàn toàn) trong những trường hợp bướu cách xa quầng vú

- núm vú ≥2 cm [4] Peled A.W và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 657 tuyến

vú được ĐNTKD hoàn toàn và TTVTT: kỹ thuật này vẫn đạt được rìa bướu âm tính ngay cả những bướu nằm ngay bên dưới phức hợp quầng vú - núm vú nếu bướu không liên quan trực tiếp đến núm vú Ngày nay, ĐNTKD không chỉ được

sử dụng trong những trường hợp ung thư vú giai đoạn sớm mà còn được nhiều trung tâm sử dụng cho những ung thư vú tiến triển tại chỗ [52]

Lựa chọn đường mổ phù hợp với đặc điểm tuyến vú của người Châu Á:

Theo Bien - Keem Tan và cộng sự (2014) trong thiết kế đường mổ ĐNTKD ở người Châu Á có 4 đường mổ đường mô tả:

- Đường mổ thứ I: rạch da quanh quầng vú, dành cho những trường hợp

có sẹo mổ sinh thiết nằm trong phức hợp quầng vú - núm vú hay nằm trong vùng quanh quầng vú (Hình 1.5)

- Đường mổ thứ II: rạch da quanh quầng vú và cắt sẹo sinh thiết ở xa có bảo tồn cầu da, dành cho những trường hợp có sẹo mổ sinh thiết nằm xa phức hợp quầng vú - núm vú hơn một đường kính quầng vú (Hình 1.5)

- Đường mổ thứ III: rạch da quanh quầng vú và cắt sẹo sinh thiết hình nang hoa (hình giọt lệ) (Hình 1.6)

- Đường mổ thứ IV: rạch da quanh quầng vú kết hợp với một đường rạch hình elip truyền thống (Hình 1.6) [63]

- Ngoài ra, còn một số đường mổ khác như đường mổ hình vợt có biến đổi (loại V) Những trường hợp chừa lại quầng vú và núm vú được xếp vào loại VI

Hình 1.5 Đường rạch da quanh quầng vú và đường rạch da quanh quầng vú

kèm cắt sẹo sinh thiết “Nguồn: Archives of Plastic Surgery, 2014” [63]

1.3.4 Tái tạo vú bằng túi độn

Đặt túi độn một thì: ngay sau khi đoạn nhũ thì phẫu thuật viên sẽ đặt một túi độn dưới da hay dưới cơ ngực lớn Chỉ phù hợp cho người bệnh có tuyến vú nhỏ Khi đặt túi độn dưới cơ ngực lớn và để tránh lộ túi, ngày nay cả thế giới

sử dụng rộng rãi miếng ADM để che túi độn Việc sử dụng túi độn kết hợp với ADM làm gia tăng chi phí cho cuộc mổ và không được BHYT thanh toán ở các bệnh viện của Trung Quốc cũng như của Việt Nam Đây là một trong những lý

do mà tái tạo vú bằng túi độn không được sử dụng nhiều để tái tạo vú ở những nước có nguồn lực kinh tế thấp [67] ADM là một tấm lưới nhân tạo, được tái

tổ hợp từ mô của xác người chết, loại bỏ tất cả các tế bào và các yếu tố dị ứng,

để lại màng lưới collagen, các yếu tố tăng trưởng và các kênh mạch máu Từ

đó giúp cho mô tái tạo có ít sẹo và mô sợi [70]

Kỹ thuật túi dãn mô: kỹ thuật được tiến hành hai thì Thì một: đặt túi dãn

mô dưới cơ ngực lớn Sau khi tiến hành dãn mô đến thể tích vú cần thiết (khoảng vài tháng), sẽ tiến hành phẫu thuật thì hai lấy túi dãn mô và thay bằng túi độn vĩnh viễn [1]

1.3.5 Tái tạo vú bằng vạt TRAM tiêu chuẩn

Sử dụng phần da - mỡ - cơ thẳng bụng để tái tạo vú, đây là vạt có cuống,

sử dụng cuống động mạch thượng vị trên sâu để nuôi vạt [1]

1.3.6 Tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng

Ở các nước phương Tây, phương pháp tái tạo vú tự thân thường được sử dụng nhất là: vạt xuyên thượng vị dưới sâu và vạt da cơ thẳng bụng Không phải bệnh nhân nào cũng phù hợp với các kỹ thuật tái tạo nêu trên: thiếu mô,

có sẹo mổ cũ ở vùng bụng; cơ sở y tế không thực hiện được vi phẫu; bệnh nhân không muốn phẫu thuật ở vùng bụng [32]

Ở các nước Châu Á, với đặc điểm tuyến vú người phụ nữ có kích thước nhỏ - trung bình TTVTT với vạt da cơ lưng rộng mở rộng thường được sử

dụng hơn do thể tích vạt cho đủ để tái tạo tuyến vú [37] Một vài lý do khác khiến phương pháp này được sử dụng: nguồn lực về kinh tế của người bệnh đa phần là thấp, khả năng thực hiện vi phẫu của phẫu thuật viên không nhiều [36]

Vạt da cơ lưng rộng là một chọn lựa tốt cho cả TTVTT và tái tạo vú trì hoãn

- Ưu điểm: mềm mại, tạo được độ xệ của vú, thay đổi kích thước cùng với trọng lượng cơ thể người bệnh Phẫu thuật được tiến hành đơn giản, thời gian phục hồi sau mổ ngắn hơn và ít đau sau mổ hơn, ít xảy ra biến chứng hoại tử vạt so với vạt TRAM Có thể sử dụng vạt này để tái tạo cả hai vú

- Nhược điểm: có sẹo mổ ở lưng nơi cho vạt, tạo hình tuyến vú khó khăn

và dễ thiếu mô, phải dẫn lưu kéo dài, hay có biến chứng tụ dịch ở vùng lưng [4],[48]

Cắt thần kinh ngực lưng vĩnh viễn trong tái tạo vú bằng vạt cơ lưng rộng

Đây là vấn đề còn bàn cãi Theo diễn tiến tự nhiên, thể tích cơ lưng rộng

sẽ giảm theo thời gian sau khi được tạo hình vú bất kể việc có hay không có cắt thần kinh ngực lưng Khi chừa lại dây thần kinh ngực lưng có thể gây một số triệu chứng khó chịu cho người bệnh: co giật cơ, biến dạng tuyến vú được tạo hình, bóp chặt vùng ngực [61] Theo tác giả Guido Paolini (2013), việc cắt thần kinh ngực lưng đạt hiệu quả khi cắt ở phần gần, trong thời gian đầu có khả năng teo cơ nhanh nhưng hầu như không ảnh hưởng đến thể tích mô tái tạo ban đầu

vì còn nhiều mô mỡ đi kèm theo mô cơ [51]

1.3.6.1 Kỹ thuật mổ

Đoạn nhũ tiết kiệm da: lấy ít da hơn trong đoạn nhũ kinh điển (mô tuyến vú, phức hợp quầng vú - núm vú, sẹo mổ sinh thiết, da trên bướu), có thể chừa lại phức hợp quầng vú - núm vú nếu an toàn về mặt ung thư [15]

Trước khi mổ, phẫu thuật viên phải tiến hành vẽ kế hoạch ĐNTKD trên

vú cần đoạn nhũ, đảo da bị mất đi được thiết kế và vẽ lại trên giấy Đảo da bị

mất đi này được dùng để vẽ đường mổ ở vị trí cho mô nằm trên vạt da cơ lưng rộng mở rộng, sẹo mổ sau khi lấy vạt nên nằm trên vị trí dây sau của áo ngực

Sau khi bệnh nhân nằm ngửa, đoạn nhũ tiết kiệm da xong, vết mổ được bao bọc bằng tấm dán dùng trong phẫu thuật để đảm bảo vô khuẩn Bệnh nhân được cho nằm nghiêng trên bàn mổ, có kê gối để thuận lợi cho việc lấy vạt da

cơ lưng rộng mở rộng [4],[22] Vạt da cơ lưng rộng sẽ được chuyển từ sau qua đường hầm ở vùng nách đưa ra trước thành ngực, tạo hình tuyến vú (Hình 1.10) [32]

Hình 1.7 Vạt da cơ lưng rộng được phẫu tích và tạo hình tuyến vú

“Nguồn: British Journal of Hospital Medicine, 2016” [55]

Đường rạch da ở lưng

Có nhiều đường rạch da ở lưng để lựa chọn, tùy thuộc vào vị trí của nơi cho khuyết hổng sau khi đã đoạn nhũ và mức độ lượng mô muốn lấy

Hình 1.8 Các đường rạch da ở lưng trong lấy vạt cơ lưng rộng

“Nguồn: Springer, 2006” [35]

Đường rạch da thường được thiết kế dạng hình elip để dễ dàng đóng vết

mổ Vạt cơ lưng rộng bao gồm: da, mô mỡ dưới da, cơ lưng rộng và mỡ bên dưới cơ lưng rộng

Đường rạch da được tiến hành theo đường đã vẽ trước đó [35]

Bóc tách và chuyển vạt

Vạt da lưng được bóc tách ở mức tương ứng với cân Scarpa hoặc sâu hơn Nên bóc tách vạt da đủ dày để không bị thiếu máu nuôi vạt da Khi đến bờ trên và dưới thì bóc tách sâu xuống để bộc lộ bờ cơ

Sau đó cơ lưng rộng được tách khỏi mô bên dưới, bắt đầu từ trên và trong gần bờ dưới của xương bả vai Bóc tách có thể bằng dao điện hay bằng tay để tạo một mặt phẳng giữa cơ lưng rộng và khung xương sườn ở phía trên cơ răng trước, ngay phía dưới của cuống Tiếp tục bóc tách phía ngoài của cơ để xác định đúng giới hạn mặt phẳng Sau khi đã xác định được mặt phẳng đúng thì bóc tách về phía dưới và phía ngoài, để đảm bảo là cơ răng trước không bị tách chung với cơ lưng rộng [4],[36]

Khác với vạt cơ lưng rộng tiêu chuẩn, vạt da cơ lưng rộng mở rộng có thể gia tăng lượng mô lên bằng 5 cách: tăng lượng da; lấy thêm lượng mỡ dưới

da nằm trên cơ; lấy thêm mỡ ở phần thấp của lưng; lấy mỡ dưới cơ tương ứng vùng xương bả vai; lấy mô mỡ giới hạn trước của cơ lưng rộng [4],[36]

Trong những trường hợp tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng mở rộng,

để hạn chế tình trạng hoại tử mô mỡ ở vùng mỡ lấy thêm, tác giả Satoshi Takagi (2013) đề xuất làm gia tăng máu nuôi vạt bằng cách tìm và bảo tồn bó mạch liên sườn 11 để nối vào nhánh răng của bó mạch ngực lưng [62]

Mạch máu cơ lưng rộng đã được xác định trong lúc nạo hạch nách phải luôn được chú ý và bảo vệ để tránh làm tổn thương chúng Sau khi nạo hạch nách thì một đường hầm giữa nách và lưng cũng được chuẩn bị sẵn để có thể đưa khối da - mỡ - cơ từ lưng ra trước [4]

Vạt sẽ được đưa từ lưng ra trước ngực Có thể cắt nhánh mạch máu từ mạch máu lưng rộng đến cơ răng trước nếu cản trở việc xoay vạt Tuy nhiên, việc làm này có thể ảnh hưởng đến việc cấp máu cho mô xung quanh và làm gia tăng sự hình thành sẹo [22]

Đầu cơ đôi khi được cắt một phần để thuận lợi cho việc xoay vạt và đồng thời bảo vệ được cuống mạch [4],[36]

Trong phương pháp phẫu thuật kinh điển này mắc phải hai khiếm khuyết: sẹo mổ ở lưng và đầy vùng nách Hạn chế sẹo mổ ở lưng bằng cách tạo đường

mổ ngắn lại hay tiến hành phẫu thuật nội soi Nhưng đầy vùng nách không cải thiện được dù có cắt bỏ đầu cơ Tác giả đề xuất vạt cơ lưng rộng cánh diều (bỏ phần cơ ở đầu cơ mà làm đầy vùng nách) giúp cải thiện thẩm mỹ nhưng không làm gia tăng biến chứng [13]

Đóng vết mổ ở lưng

Vết mổ lấy vạt ở lưng được đóng trực tiếp từ 2 - 3 lớp sau khi đã đặt ống dẫn lưu kèm bóng hút áp lực âm [4],[35]

Theo tác giả Jeeyeon Lee, khi thực hiện khâu đính giữa vạt da và mô cân

cơ bên dưới vị trí cho với khoảng cách # 6 cm đã làm giảm thể tích tụ dịch sau

mổ [39]

Định hình tuyến vú

Sau khi đã đóng vết mổ ở phần lưng, bệnh nhân được cho nằm ngửa Điều chỉnh bàn ở tư thế ngồi để hai vú đối xứng

Các nguyên tắc chung để định hình tuyến vú:

- Bóc tách khoang vú đến các giới hạn của vú đối bên, vạt phải được khâu vào bờ trong của khoang để nó không bị tụt ra phía ngoài Nếp dưới vú cũng phải đối xứng Do trọng lực có xu hướng kéo vú xuống dưới nên có thể không cần khâu phía dưới, trừ ở phía trong Phần da vú tự nhiên còn lại nên được đặt

ở vị trí tự nhiên như trước bằng cách giải phóng hết mô sẹo Phần da còn thiếu

sẽ được lấp bởi đảo da của vạt

- Cần chú ý tạo ra bờ vú phía sau Bờ trong này phải nối với nếp dưới vú một cách tự nhiên để vú có hình tròn Một sai sót thường thấy là khâu bờ trong

ra ngoài quá nhiều làm cho vú bị đầy ở vùng nách [4]

Sử dụng túi độn để tăng cường

Đôi khi vạt da cơ lưng rộng mở rộng không đủ mô để tạo ra vú cân xứng với bên kia thì có thể sử dụng thêm túi độn Trong hầu hết các trường hợp, thường là giảm thiểu vú lành bên đối diện Nếu vú lành không lớn lắm thì tiến hành độn thêm túi độn bên vú được tái tạo [4] Ngoài phương pháp mổ mở truyền thống, ngày nay nhiều trung tâm phẫu thuật đã sử dụng phẫu thuật lấy vạt cơ lưng rộng bằng phẫu thuật Robot hay phẫu thuật nội soi toàn phần, với kết quả thẩm mỹ tốt hơn nhưng không làm ảnh hưởng đến kết quả ung thư học [67]

- Chăm sóc hậu phẫu

Ống dẫn lưu ở lưng được đưa ra da ở nách Đau trong thời gian hậu phẫu thường không kéo dài Trong vài ngày đầu có thể sử dụng bơm giảm đau do người bệnh tự điều khiển

Kháng sinh phổ rộng được sử dụng trong lúc mổ và một tuần sau mổ Ống dẫn lưu được rút khi lượng dịch trong 24 giờ <20 ml Ống dẫn lưu thành ngực trước thường được rút sau 48 giờ Ống dẫn lưu ở lưng thường được rút sau 10 ngày Tuy nhiên, biến chứng tụ dịch vùng lưng chiếm từ 20% - 50% Nếu tụ dịch ít thì sẽ tự hấp thu, còn tụ dịch nhiều thì phải hút và băng ép [4] Tạo hình núm vú

Thường được xem là điểm mốc cuối cùng của tạo hình vú Điều này rất quan trọng, làm gia tăng kết quả thẩm mỹ, sự hài lòng và lòng tự trọng của người bệnh Thời điểm tạo hình thường được thực hiện sau mổ khoảng 11 tháng [42] Có nhiều phương pháp tạo hình như vạt C-V, vạt tứ giác hay vạt mũi tên Biến chứng của kỹ thuật này gồm: hoại tử vạt và tỉ lệ khá cao (30-40%) mất đi

độ cao của núm vú được tạo hình Phần lớn bệnh nhân sau khi đã tạo hình hoàn tất được tiến hành xâm quầng vú cho kết quả tốt [55]

Tụ dịch ở lưng: Đây là biến chứng thường gặp nhất, chiếm từ 26 - 80% các trường hợp, cho dù có dẫn lưu đầy đủ Nguyên nhân của tụ dịch gồm nhiều yếu tố: do mạch máu và bạch huyết bị tổn thương, do khoảng trống được tạo ra giữa

da và cơ, do các chất trung gian của phản ứng viêm Tụ dịch có thể đưa đến sự khó chịu, nhiễm trùng vết mổ, bung vết mổ và hoại tử vạt da [4]

Trong nghiên cứu của B.H Miranda và cộng sự (2014): 48 bệnh nhân được rút ống dẫn lưu vùng lưng muộn sau hậu phẫu ngày thứ 3 và 30 bệnh nhân được rút sớm trước hậu phẫu ngày thứ 3 Ông kết luận rằng: việc rút dẫn lưu sớm hay muộn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các biến chứng (biến chứng chung, tụ dịch, bung vết mổ, tụ máu) [46]

Trong một nghiên cứu trên 60 bệnh nhân được TTVTT một bên, Longo

B (2016) kết luận: mặc dù khi kết hợp phẫu tích vạt da bằng dao siêu âm với keo fibrin làm cho tỉ lệ tụ dịch ở vùng cho vạt thấp, keo fibrin dường như không giúp làm lượng dịch hay giúp rút ống dẫn lưu sớm so với sử dụng dao siêu âm đơn thuần [41] Tác giả Han Gyu Cha (2012) cùng có cùng kết luận như trên trong nghiên cứu của mình: sử dụng Fibrin Sealant không làm giảm sự hình thành dịch sau mổ [17]

Hoại tử và bung vạt da lưng nơi cho vạt: Để hạn chế tình trạng này, Gurdeep

S Mannu và cộng sự (2012) đã đưa ra một kỹ thuật mới để hạn chế tỉ lệ hoại

tử và bụng vạt da lưng; tác giả đề xuất khi rạch da quanh đảo da cho hình elip thì rạch sâu đế cơ lưng rộng và phẫu tích theo mặt phẳng đó ra xung quanh khoảng 3 cm rồi tiếp tục phẫu tích tiếp theo mặt phẳng mạc nông Với kỹ thuật mới này, không có trường hợp nào bị hoại tử vạt da - bung vạt da lưng trong 18 bệnh nhân của tác giả [43]

Hoại tử vạt: Nguyên nhân do tổn thương mạch máu làm chết cả vạt tái tạo [4], chiếm tỉ lệ thấp từ 0-2% [9] Trong nghiên cứu hồi cứu trên 2.085 trường hợp tái tạo vú bằng vạt cơ lưng rộng trong thời gian từ 2005-2012, tác giả Benjamin

B Massenburg (2015) báo cáo hoại tử vạt chiếm tỉ lệ 1,1%

Tác giả cũng chỉ ra được những yếu tố liên quan có ý nghĩa đến tình trạng hoại tử vạt: béo phì, tăng huyết áp, thời gian mổ kéo dài [44]

Thiếu máu nuôi núm vú: ĐNTKD - chừa lại phức hợp quầng vú - núm vú được chấp nhận rộng rãi trong những trường hợp ung thư vú được chọn lọc Tỉ

lệ thiếu máu nuôi núm vú qua các nghiên cứu thường khoảng từ 10-15%

Một số tác giả khuyên lấy nhiều mô sau núm vú để đảm bảo an toàn về mặt ung thư, các tác giả khác khuyên nên chừa lại mô tuyến sau núm vú có bề dày khoảng 5 mm để tránh biến chứng thiếu máu nuôi [16]

Liệt cánh tay do tổn thương đám rối cánh tay: Nguyên nhân thường do tay của bệnh nhân bị dạng quá mức trong khi phẫu thuật, hay khớp vai bị bất động quá lâu Cần phải đánh giá vận động khớp vai trước mổ, nếu bị hạn chế vận động thì phải cẩn thận trong lúc mổ [4]

Hạn chế vận động khớp vai bên lấy vạt: Tác giả Eyjolfsdottir H nghiên cứu trên 15 bệnh nhân được tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng mở rộng trong thời gian 12 tháng sau phẫu thuật Ông kết luận rằng: tất cả các trường hợp đều phục hồi chức năng khớp vai đầy đủ so với trước khi phẫu thuật [22] Yoshihiro Sowa (2016) nghiên cứu trên 18 bệnh nhân, kết luận rằng: sự kết hợp của tạo hình bằng vạt cơ lưng rộng và xạ trị sau mổ làm gia tăng có ý nghĩa thống kê tỉ

lệ dính mô trong vận động khớp vai và dạng vai và thiếu cơ trong động tác khép

và xoay trong cánh tay [59]

Thoát vị vùng lưng nơi cho vạt (thoát vị của tam giác Petit): Theo Oliver Varban (2013) và Obrego’n L (2014): đây là biến chứng hiếm gặp [65]

Tác giả Munhoz A.M (2014): nên tiến hành phục hồi lỗ thoát vị sớm để tránh những biến chứng trầm trọng có thể xảy ra [47]

Ngoài phương pháp phục hồi thành lưng bằng mổ mở còn có thể tiến hành phẫu thuật nội soi trong những trường hợp khối thoát vị chưa có biến chứng [49]

Tràn khí màng phổi: Đây là một trong những biến chứng hiếm gặp nhưng cần được cảnh báo để giúp phát hiện sớm và sử trí kịp thời nếu nó xảy ra [45]

Tràn khí màng phổi hiếm khi xuất hiện ngay trong lúc mổ, đe dọa tính mạng người bệnh Chẩn đoán dựa trên: tăng áp lực thông khí, nhịp tim nhanh

và độ bảo hòa oxy giảm, vạt da cơ lưng rộng xung huyết [54]

1.3.6.3 Đánh giá thẩm mỹ

Phương pháp đánh giá bằng hình ảnh lâm sàng tiêu chuẩn của bệnh nhân

là thông dụng nhất Phương pháp này dựa trên 4 hạng mục và 3 thang điểm của Garbay [4]

1.4 Tình hình nghiên cứu về tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng

- Tác giả Trần Văn Thiệp (2009): Nghiên cứu điều trị ung thư vú bằng ĐNTKD-TTVTT Khảo sát 110 trường hợp ĐNTKD-TTVTT tại BV Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ 05/2003 – 05/2006 Tuổi trung bình: 40 tuổi Phương pháp đoạn nhũ: ĐNTKD: 60,9%; Đoạn nhũ chừa núm vú: 39,1% Phương pháp TTVTT: túi độn và vạt da cơ lưng rộng: 5,5%; vạt da cơ lưng rộng: 79%; vạt TRAM: 15,5% Kết luận: Phẫu thuật ĐNTKD-TTVTT là một lựa chọn an toàn

về mặt ung bướu học, biến chứng sau mổ thấp và kết quả thẩm mỹ cao cho các ung thư vú giai đoạn sớm [10]

- Tác giả Trần Việt Thế Phương (2012): TTVTT bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú Khảo sát 59 trường hợp ĐNTKD-TTVTT bằng vạt

da cơ lưng rộng tại BV Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ 02/2006 – 12/2009 Kết luận: Kỹ thuật TTVTT bằng vạt lưng rộng cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm không quá phức tạp và phù hợp với đa số bệnh nhân Việt Nam vốn có tuyến vú không quá to Đây là một kỹ thuật an toàn về mặt ung bướu học, biến chứng sau mổ thấp và kết quả thẩm mỹ cao [4]

- Tác giả Shuman Xu và cộng sự (2016): tiến hành ĐNTKD chừa phức hợp quầng vú – núm vú, lấy vạt lưng rộng bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với túi độn để TTVTT cho 2 bệnh nhân ung thư vú Kết quả: 2 trường hợp đều không có biến chứng và không có sẹo mổ ở lưng Kết luận: kiểu lấy vạt bằng

nội soi thì đơn giản hơn, và ít xâm lấn hơn phương pháp lấy vạt truyền thống [67]

- Tác giả Dauplat J (2017) [19]: Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trên

595 bệnh nhân TTVTT Kết luận: lợi ích về chất lượng cuộc sống trên những bệnh nhân TTVTT phụ thuộc vào tình trạng đời sống trước lúc phẫu thuật Phụ

nữ trẻ, năng động với ung thư vú tại chỗ có thể giữa nguyên chất lượng cuộc sống sau khi được TTVTT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân ung thư vú giai đoạn lâm sàng I, II theo AJCC 7 (2011) được phẫu thuật ĐNTKD-TTVTT bằng vạt da cơ lưng rộng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân có mô bệnh học là carcinôm tuyến vú

Phẫu thuật thì đầu

Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật bằng phương pháp ĐNTKD-TTVTT 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân >65 tuổi

Bệnh nhân đã hóa trị tân hỗ trợ

Chỉ số hoạt động cơ thể (KPS) <80

Chỉ số khối cơ thể (BMI) >30

Bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo (tim mạch, hô hấp) có ảnh hưởng đến nguy cơ phẫu thuật kéo dài >7 giờ

Bệnh nhân có phẫu thuật vùng lấy vạt lưng rộng cùng bên trước đó Bệnh nhân có dị tật cột sống: gù, vẹo cột sống…

Bệnh nhân có bệnh lý cột sống: trượt đốt sống, thoát vị đĩa đệm… 2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh Viện Ung Bướu TP Cần Thơ và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu từ 04/2018 đến 07/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp lâm sàng

Tiến cứu tất cả các thông tin về đối tượng nghiên cứu theo các biến số dựa trên phiếu thu thập từ hồ sơ bệnh án và từ phỏng vấn người bệnh từ 04/2018 cho đến thời điểm kết thúc ghi nhận là 07/2019

Mô tả: đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và bệnh học, đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật ĐNTKD-TTVTT và các biến chứng phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu theo các biến số

2.2.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu của Trần Văn Thiệp và cộng sự tại Bệnh viện Ung bướu TP,

Hồ Chí Minh từ 05/2003-05/2006 trên 87 trường hợp ĐNTKD-TTVTT bằng vạt da cơ lưng rộng mở rộng thì tỉ lệ thành công là 96% [9], chúng tôi chọn p = 0,96 Ước tính sai số #7%, độ tin cậy 95% Số bệnh nhân cần thiết là:

Chọn mẫu liên tục, thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, chỉ số khối lượng cơ thể, tiền căn

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học:

Kích thước bướu, số lượng bướu, vị trí bướu (T) hay (P), kết quả nhũ ảnh, kết quả siêu âm, kết quả FNA, loại giải phẫu bệnh, grad mô học, tình trạng

di căn hạch

2.2.4.3 Đặc điểm về kỹ thuật

Giai đoạn bệnh: số trường hợp bướu T1, T2; số trường hợp di căn hạch N0, N1; số trường hợp Giai đoạn I, giai đoạn IIA, giai đoạn IIB (theo AJCC 7)

Phân bố vị trí bướu: bướu ở ½ trong và bướu ở các vị trí khác

Đường mổ loại gì: số trường hợp đường mổ thứ I, II, III, IV, V, VI Rìa diện cắt dương tính hay âm tính (diện cắt trên, dưới, trong, ngoài, sâu, và mô sau núm vú)

Kỹ thuật lấy vạt: số trường hợp lấy vạt da cơ lưng rộng kinh điển, số trường hợp lấy vạt da cơ lưng rộng mở rộng

Cách xử trí đầu cơ lưng rộng khi chuyển vạt để tạo hình: số trường hợp cắt đầu cơ, số trường hợp không cắt đầu cơ

Cách xử trí thần kinh ngực lưng: số trường hợp cắt dây thần kinh, số trường hợp không cắt dây thần kinh ngực lưng

Thể tích bệnh phẩm: thể tích bệnh phẩm trung bình (không chứa mô được nạo từ vùng nách), thể tích bệnh phẩm tối thiểu, thể tích bệnh phẩm tối đa 2.2.4.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Thời gian mổ: thời gian mổ chung, thời gian mổ theo BMI <23 và BMI

>23, thời gian mổ theo vị trí bướu ở ½ trong của vú và bướu ở vị trí khác của

vú

Thể tích máu mất: thể tích máu mất chung, thể tích máu mất theo BMI

<23 và BMI >23, thể tích máu mất theo vị trí bướu ở ½ trong của vú và bướu

ở vị trí khác của vú

Thời gian nằm viện: trung bình, ngắn nhất, dài nhất

Thời gian rút ống dẫn lưu: ống dẫn lưu ở nách và ống dẫn lưu ở lưng Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, tụ dịch vùng lưng, tụ dịch vùng tái tạo

Đánh giá thẩm mỹ theo thang điểm Garbay (Bảng 2.1)

Bảng 2.1 Đánh giá thẩm mỹ theo thang điểm Garbay

Đường cong vú tự nhiên, cân xứng

Vị trí mô vú Lệch rõ Lệch nhẹ Vị trí cân xứng và

thẩm mỹ Nếp dưới vú Không rõ Rõ, thiếu hay mất

cân xứng

Rõ, cân xứng

Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo bộ câu hỏi (Bảng 2.2)

Bảng 2.2 Bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [4]

1 Chị có hài lòng với hình thái tuyến vú được tái tạo khi có mặc quần áo không?

4 Rất hài lòng 3 Hài lòng 2 Không hài lòng 1 Rất không hài lòng

2 Chị thấy thoải mái khi mặc áo ngực không?

4 Rất thoải mái 3 Thoải mái 2 Không thoải mái 1 Rất không thoải mái

3 Chị có hài lòng với hình thái tuyến vú được tái tạo khi không mặc áo không?

4 Rất hài lòng 3 Hài lòng 2 Không hài lòng 1 Rất không hài lòng

4 Chị có cảm giác tự tin trong cuộc sống không?

4 Rất tự tin 3 Tự tin 2 Không tự tin 1 Rất không tự tin

5 Chị có thường thấy đau ở vú tái tạo hay ở những nơi khác có liên quan đến phẫu thuật như: tay, vai, lưng, xương sườn ?

4 Không lúc nào 3 Thỉnh thoảng 2 Thường 1 Rất thường

6 Chị có thấy khó khăn khi giơ tay lên hay cử động cánh tay không?

4 Không khó khăn 3 Hơi khó khăn 2 Khó khăn 1 Rất khó khăn

7 Chị thường có cảm giác giật, kéo ở vú tái tạo không?

4 Không lúc nào 3 Thỉnh thoảng 2 Thường 1 Rất thường

8 Chị có cảm giác thoải mái trong đời sống tình dục không?

4 Rất thoải mái 3 Thoải mái 2 Không thoải mái 1 Rất không thoải mái

Tỉ lệ thành công của phẫu thuật, đánh giá biến chứng theo thang điểm Clevian-Dindo (Bảng 2.3)

Bảng 2.3 Bảng phân loại Clavien-Dindo

Độ Định nghĩa

I Có bất kỳ diễn biến bất thường nào sau mổ, không cần can thiệp thêm

thuốc, hay phẫu thuật, nội soi, và phương tiện chẩn đoán hình ảnh Phác đồ điều trị cho phép: thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, chống dị ứng, lợi tiểu và điện giải, và vật lý trị liệu Độ này cũng bao gồm nhiễm trùng các vết thương hở

II Đòi hỏi sử dụng những thuốc khác so với thuốc ở độ I

Truyền máu và dinh dưỡng đường tĩnh mạch toàn phần

III Đòi hỏi can thiệp phẫu thuật, nội soi, và các phương tiện chẩn đoán

hình ảnh

IIIa Những can thiệp không cần gây mê

IIIb Những can thiệp đòi hỏi phải gây mê

IV Những biến chứng đe dọa mạng sống (bao gồm những biến chứng hệ

thần kinh trung ương) đòi hỏi phải nằm khoa chăm sóc tích cực

IVa Suy chức năng một cơ quan (bao gồm chạy thận)

IVb Suy đa cơ quan

V Bệnh nhân tử vong

2.2.5 Phương pháp thu thập đánh giá số liệu

2.2.5.1 Thu thập thông tin

- Nguồn thông tin: Chọn những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

và hồ sơ bệnh án tương ứng

- Thiết kế phiếu thu thập dữ liệu và hành chánh (Phụ lục)

- Ghi nhận những mô tả lâm sàng, cận lâm sàng

- Ghi nhận phương pháp phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật

- Ghi nhận kết quả sau phẫu thuật: ung bướu học và thẩm mỹ

2.2.5.2 Các tiêu chuẩn đánh giá số liệu

Nhiễm trùng vết mổ: khi vết mổ có mủ và phải điều trị kháng sinh

Hoại tử vạt tái tạo một phần: vạt tái tạo bị hoại tử đen chỉ một phần cần phải xử trí cắt lọc mô hoại tử

Hoại tử vạt tái tạo hoàn toàn: vạt tái tạo bị thiếu máu nuôi, hoại tử toàn bộ vạt

và phải cắt bỏ vạt

Hoại tử phức hợp quầng vú - núm vú một phần: khi phức hợp quầng vú - núm

vú bị thiếu máu nuôi, hoại tử đen một phần, cần phải cắt lọc và khâu lại

Hoại tử phức hợp quầng vú - núm vú toàn phần: khi phức hợp quầng vú - núm

vú bị thiếu máu nuôi và hoại tử đen toàn bộ, cần phải cắt bỏ và ghép da thì hai

Tụ dịch vùng lưng khi lượng dịch tụ được rút ra ít nhất 2 lần, mỗi lần ≥20 ml

Hở da vùng lưng hay vùng tái tạo: mép da bị hở cần phải phẫu thuật khâu lại 2.2.6 Quy trình nghiên cứu

2.2.6.1 Chọn lựa bệnh nhân

Bệnh nhân carcinôm tuyến vú giai đoạn 0, I, II được nhập vào khoa Ngoại 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP Cần Thơ, khoa Ung bướu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bạc Liêu trong thời gian từ tháng 04/2018 đến tháng 07/2019, có nhu cầu được tái tạo tuyến vú sau khi đoạn nhũ nạo hạch sau khi đã được tư vấn Những bệnh nhân được chọn là bệnh nhân thích hợp cho kỹ thuật tái tạo vú bằng vạt lưng rộng với tuyến vú không quá to Những bệnh nhân này cũng không có chỉ định hay không có ước muốn được phẫu thuật bảo tồn vú

2.2.6.2 Chuẩn bị trước mổ

Ngoài những xét nghiệm tiền phẫu thông thường như một trường hợp đoạn nhũ nạo hạch thường quy, chúng tôi ghi nhận các chỉ số:

Cân nặng, chiều cao: để tính Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Tiền căn bệnh lý nội khoa: tăng huyết áp, đái tháo đường, hen phế quản Tiền căn ngoại khoa, các vết mổ ở lưng nếu có

Trước mổ, bệnh nhân sẽ được vẽ trên da, đánh dấu bằng bút mực không phai những mốc giải phẫu để chuẩn bị cho cuộc mổ: nếp dưới vú, sẹo sinh thiết,

bờ của quầng vú và xác định kiểu đường mổ vú và nơi cho vạt Bệnh nhân cũng

sẽ được ghi nhận hình ảnh để nghiên cứu và so sánh sau này

Cho kháng sinh qua đường tĩnh mạch trong khi phẫu thuật

Đặt thông tiểu lưu: do cuộc mổ dài

2.2.6.4 Kỹ thuật tái tạo hình thể tuyến vú

Kỹ thuật tái tạo được sử dụng bằng vạt da cơ lưng rộng mở rộng Những trường hợp tuyến vú nhỏ (thể tích vú tương đương 100 ml) thì được tái tạo bằng vạt lưng rộng cổ điển (không mở rộng)

Bệnh nhân được ĐNTKD

Sử dụng đường mổ nhỏ, lấy luôn phần da trên bướu cùng với phức hợp quầng vú - núm vú Trường hợp bướu nằm cách xa núm vú (≥2 cm) thì có thể chừa lại quầng vú - núm vú nhưng phải cắt lạnh mô phía sau quầng vú và có

kết quả cắt lạnh (-) Một số cấu trúc như nếp dưới vú cũng được bảo tồn Hạch nách mức I và II được nạo bằng một đường riêng

Có 4 loại đường mổ được dùng khi tái tạo như hình 2.2

Ngoài ra, còn một số đường mổ khác như đường mổ hình vợt có biến đổi (loại V) Những trường hợp chừa lại quầng vú và núm vú được xếp vào loại VI

Hình 2.2 Các dạng đường rạch da trong ĐNTKD

“Nguồn: Ann Surg Oncol” [10]

Hình 2.3 Đo kích thước da trên bướu (được lấy đi cùng với đoạn nhũ)

“Nguồn: BN Phan Thị Mỹ L số hồ sơ: 5370/18”