Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân răng khôn hàm dưới mọc lệch

Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn thân răng khi nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có liên quan thần kinh xương ổ dưới .... Trong trường hợp răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm, có thể

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HOÀNG NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÂN RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH/NGẦM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CẦN THƠ NĂM 2018 – 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - Năm2019

NGUYỄN HOÀNG NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT THÂN RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH/NGẦM TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

CẦN THƠ NĂM 2018 – 2019

Mã số: 62.72.06.01.CK Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trương Nhựt Khuê

Cần Thơ - Năm2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Cần Thơ, ngày tháng năm Tác giả

Nguyễn Hoàng Nam

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành nghiên cứu này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình

từ nhiều phía Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, cũng như bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và có môi trường làm nghiên cứu này

Bên cạnh đó tôi xin được cảm ơn thầy PGs.Ts Trương Nhựt Khuê người đã hướng dẫn luận văn này cho tôi, và tôi cũng vô cùng quý trọng sự giúp đỡ từ quý thầy cô, nhân viên bệnh viện và các bạn đồng học

Để góp phần vào thành công của nghiên cứu, phải kể đến sự hợp tác của 48 bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu này

Tôi xin được cảm ơn tất cả!

Cần Thơ, ngày tháng năm 2019

Tác giả

Nguyễn Hoàng Nam

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Răng mọc lệch/ngầm 3

1.2 Đặc điểm hình thái ống thần kinh xương ổ dưới……… ….7

1.3 Đặc điểm lâm sàng và X quang răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm 10

1.4 Các phương pháp điều trị đối với trường hợp răng khôn hàm dưới có mối liên hệ với thần kinh xương ổ dưới 23

1.5 Các nghiên cứu về phương pháp cắt đoạn thân răng 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu 30

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 31

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 31

2.2.5 Phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật thu thập số liệu 32

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 43

2.2.7 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu 43

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có liên quan thần kinh xương ổ dưới 45

3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn thân răng khi nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có liên quan thần kinh xương ổ dưới 47

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng, X quang răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có liên quan thần kinh xương ổ dưới 58

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn thân răng khi nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có liên quan thần kinh xương ổ dưới 66

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC 5

DANH MỤC BẢNG

Trang ảng 1.1 Ưu điểm và hạn chế của phim quanh chóp 19 ảng 1.2 ảy dấu hiệu cho thấy mối liên hệ giữa răng khôn hàm dưới và thần kinh xương ổ dưới trên phim toàn cảnh 20 ảng 1.3 Các nghiên cứu trên thế giới về phương pháp cắt đoạn thân răng 27 Bảng 3.1 Phân loại vị trí răng khôn theo Pell – Gregory và Montero 46 Bảng 3.2 Phân loại theo hướng nghiêng 46 Bảng 3.3 Mối liên quan giữa răng khôn hàm dưới và ống thần kinh xương ổ dưới 47 Bảng 3.4 Mức độ đau theo thang VAS ở ngày đầu tiên, ngày thứ nhất và ngày thứ hai sau phẫu thuật 48 Bảng 3.5 Sự thay đổi về độ sưng mặt theo chiều dọc trước và sau phẫu thuật …… 48 Bảng 3.6 So sánh độ sưng mặt theo chiều dọc sau phẫu thuật giữa nam, nữ49 Bảng 3.7 So sánh mức độ sưng mặt theo chiều dọc sau phẫu thuật giữa nhóm răng khôn vị trí nông – sâu 49 Bảng 3.8 So sánh độ sưng mặt theo chiều dọc sau phẫu thuật giữa răng 38 -

48 50 Bảng 3.9 So sánh mức độ sưng mặt theo chiều dọc sau phẫu thuật giữa các nhóm dấu hiệu hình ảnh trên phim X quang 50 Bảng 3.10 Sự thay đổi về độ sưng mặt theo chiều ngang trước và sau phẫu thuật 50 Bảng 3.11 So sánh độ sưng mặt theo chiều ngang sau phẫu thuật giữa nam -

nữ 51 Bảng 3.12 So sánh độ sưng mặt theo chiều ngang sau phẫu thuật giữa răng khôn vị trí nông – sâu 51

Bảng 3.13 So sánh độ sưng mặt theo chiều ngang sau phẫu thuật răng 38 - 48

52

Bảng 3.14 So sánh mức độ sưng mặt theo chiều ngang sau phẫu thuật giữa các nhóm dấu hiệu hình ảnh trên phim X quang 52

Bảng 3.15 Sự thay đổi về độ há miệng trước và sau phẫu thuật 52

Bảng 3.16 So sánh mức độ há miệng sau phẫu thuật giữa nam - nữ 53

Bảng 3.17 So sánh độ há miệng sau phẫu thuật giữa răng khôn vị trí nông - sâu 53

Bảng 3.18 So sánh độ há miệng sau phẫu thuật giữa nhóm răng 38 - 48 53

Bảng 3.19 So sánh độ há miệng sau phẫu thuật giữa các nhóm dấu hiệu

X quang 54

Bảng 3.20 Sự thay đổi về khoảng cách của chân răng trước và sau phẫu thuật 55

Bảng 3.21 So sánh khoảng cách của chân răng sau phẫu thuật giữa

nam - nữ 55

Bảng 3.22 So sánh khoảng cách của chân răng sau phẫu thuật giữa răng khôn vị trí nông - sâu 55

Bảng 3.23 So sánh khoảng cách của chân răng sau phẫu thuật giữa nhóm răng 38 - 48 56

Bảng 3.24 So sánh khoảng cách của chân răng sau phẫu thuật giữa các nhóm dấu hiệu hình ảnh trên phim X quang 56

ảng 4.1 So sánh thời gian và phương tiện theo d i của các nghiên cứu 60

ảng 4.2 Thời gian theo d i sau phẫu thuật của các nghiên cứu………61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới tính của bệnh 45 Biểu đồ 3.2 Răng cần phẫu thuật 45 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thành công của phẫu thuật 47 Biểu đồ 3.4 Khoảng cách di chuyển trung bình của chóp chân răng tại thời điểm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3, 6 tháng 54

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại răng khôn thành loại I, II và III 5

Hình 1.2 Phân loại răng khôn thành loại A, B và C 6

Hình 1.3 Phân nhánh dây thân kinh hàm dưới V3 ….………8

Hình 1.4 Sơ đồ phân nhánh cảm giác và các vị trí gây tê tương ứng của thần kinh hàm dưới……….……… 9

Hình 1.5 Tiêu xương ở mặt xa răng cối lớn thứ hai 10

Hình 1.6 Sâu răng ở mặt xa răng cối lớn thứ hai 11

Hình 1.7 Viêm quanh thân răng do răng khôn 12

Hình 1.8 Bảy dấu hiệu cho thấy mối liên hệ giữa răng khôn hàm dưới và thần kinh xương ổ dưới trên phim toàn cảnh 21

Hình 1.9 Hình minh họa phương pháp cắt đoạn thân răng 23

H nh 1.10 H nh minh họa phương pháp nhổ răng ch nh h nh với khí cụ ở hàm dưới 26

Hình 2.1 Hình vẽ thể hiện góc mũi khoan 45 độ so với trục ngang của răng 33 Hình 2.2 A: Cắt đoạn thân răng dưới đường nối men-xê măng B: Bề mặt chân răng còn lại dưới bờ xương từ 3 đến 4 mm 34

Hình 2.3 Hình minh họa cắt đoạn thân răng dưới đường nối men-xê măng 34 Hình 2.4 Bề mặt chân răng còn lại dưới bờ xương từ 3 đến 4 mm 35

H nh 2.5 Đánh giá mức độ sưng mặt 37

H nh 2.6 Đánh giá độ khít hàm 38

Hình 2.7 Vẽ nét phim toàn cảnh 39

Hình 2.8 Chồng xếp phim toàn cảnh 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng khôn là răng cuối cùng mọc lên trên cung răng ở người đã được chứng minh là răng thường xuyên mọc lệch/ngầm nhất ở tất cả các dân tộc [36], [41] Trong trường hợp răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm, có thể ảnh hưởng đến các răng còn lại, xương hàm hay mô mềm vùng hàm mặt chẳng hạn như răng chen chúc ở hàm dưới; sâu răng và/hoặc viêm nha chu của các răng kế cận; viêm quanh thân răng viêm lợi trùm) và/hoặc nhiễm khuẩn vùng hàm mặt; tiêu chân răng do răng lệch và ngầm tạo áp lực lên chân răng kế cận; u và nang; gãy xương hàm dưới hoặc gây ra các triệu chứng của khớp thái dương hàm [46], [69]

Chính vì vậy, ch định phẫu thuật nhổ loại bỏ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm nhằm giải quyết và phòng ngừa các biến chứng có thể xảy ra được hầu hết các nhà lâm sàng đưa ra và chấp nhận rộng rãi [34]

Do vị trí kế cận của răng khôn với thần kinh xương ổ dưới được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra tổn thương thần kinh xương ổ dưới, nên Rood

và Shehab đã nêu bảy dấu hiệu trên phim toàn cảnh có giá trị tiên đoán tốt về mối liên quan giữa răng khôn hàm dưới và thần kinh xương ổ dưới trước phẫu thuật [65]

Nhổ phẫu thuật răng khôn hàm dưới lại có nguy cơ tổn thương thần kinh xương ổ dưới đáng kể, nhất là khi vị trí thần kinh gần kề với chân răng khôn T lệ tổn thương thần kinh xương ổ dưới trong những trường hợp này

có thể lên đến 3,6% các trường hợp tổn thương vĩnh viễn và 8% các trường hợp tổn thương tạm thời [61]

Đã có nhiều phương pháp được đề nghị nhằm làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh khi nhổ răng khôn hàm dưới có liên quan chặt chẽ với thần kinh xương ổ dưới Trong đó phương pháp cắt đoạn thân răng, là phương

pháp ch loại bỏ đi thân răng khôn trong lúc nhổ và để lại chân răng tại chỗ một cách có chủ ý, đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh trong các trường hợp răng khôn hàm dưới liên quan chặt chẽ với thần kinh xương ổ dưới [19], [29], [42] Nếu áp dụng thích hợp, phương pháp này sẽ làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh đến mức tối thiểu so với phương pháp nhổ răng thường quy

Với các cơ sở lý luận trên đây, chúng tôi thực hiện nghiên cứu:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thân răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2018 – 2019”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có liên quan thần kinh xương ổ dưới ở bệnh nhân tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2018-2019

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn thân răng khi nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có liên quan thần kinh xương ổ dưới ở bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Răng mọc lệch/ngầm

1.1.1 Định nghĩa răng mọc lệch/ngầm

Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ 1971 th răng mọc ngầm là răng không mọc 1 phần hoặc toàn bộ, có thể do các yếu tố cản trở như răng khác, xương hoặc mô mềm, từ đó nó không thể mọc lên được nữa, tùy theo tư thế giải phẫu mà có các kiểu ngầm khác nhau [10]

Răng mọc lệch là răng không mọc hay đã mọc nhưng có tư thế bất thường trên cung hàm [10] Còn theo Archer (1975), răng mọc lệch là những răng không mọc vào đúng vị trí trên cung hàm, vào thời gian thích hợp Theo Peterson và Farman (1998), răng mọc lệch là những răng bị cản trở trong quá trình mọc và không thể mọc đúng vị trí trên cung hàm [58]

1.1.2 Nguyên nhân của răng khôn mọc lệch/ngầm

1.1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ

Theo Richardson răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có thể do răng kế bên mọc sai vị trí, do xương bao phủ bên trên dày đặc, do viêm lợi trùm kéo dài hoặc do thiếu chỗ trên cung hàm [64]

Theo Bjork và cộng sự [18], ba yếu tố ảnh hưởng đến sự thiếu chỗ là:

- Xương hàm dưới kém phát triển dẫn đến thiếu chỗ cho răng khôn hàm dưới

mọc lên

- Các răng có khuynh hướng mọc lùi dần về phía sau, điều này sẽ làm giảm đi

khoảng trống cho răng khôn mọc

- Khoảng cách từ mặt xa răng cối lớn thứ hai đến cành đứng xương hàm dưới

bị thu hẹp lại Khoảng cách này được xem là yếu tố quan trọng trong quá trình mọc lên của răng khôn hàm dưới

Hattab và cộng sự cho rằng, 70% răng khôn hàm dưới mọc lên được khi khoảng cách từ mặt xa răng cối lớn thứ hai đến cành đứng xương hàm

dưới lớn hơn chiều rộng của răng Thời gian mọc trung bình của răng khôn hàm dưới là khoảng từ 17 đến 26 tuổi, nam thường mọc sớm hơn nữ khoảng 6 tháng, là những răng mọc sau cùng trên cung hàm khi xương hàm đã trưởng thành, có độ cứng cao và không còn tăng trưởng [30]

1.1.2.2 Nguyên nhân toàn thân

Thời gian quá trình mọc răng diễn ra cũng là thời kỳ tăng trưởng của cơ thể Vì vậy, ngoài những nguyên nhân tại chỗ, yếu tố toàn thân cũng góp phần quan trọng trong sự hình thành mầm răng và quá tr nh mọc răng

Trong thời kỳ mầm răng khôn đang phát triển, xương hàm cũng đồng thời tăng trưởng Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo ba chiều trong không gian và hoàn tất theo một thứ tự nhất định Đầu tiên là sự tăng trưởng theo chiều rộng, kế đến là sự tăng trưởng theo chiều trước sau và cuối cùng là

sự tăng trưởng theo chiều cao Cùng với sự xoay của xương hàm dưới khi tăng trưởng đã làm ảnh hưởng đến cường độ mọc răng, hướng mọc răng và vị trí sau cùng của răng Sự tăng trưởng theo chiều trước sau của xương hàm dưới chủ yếu diễn ra ở cành đứng và lồi cầu Ở cành đứng có sự đắp xương ở bờ sau và tiêu xương ở bờ trước nhưng sự tiêu xương diễn ra với tốc độ chậm hơn làm cho cành đứng tăng trưởng ra sau và dần tạo chỗ cho các răng cối mọc Kết quả là xương hàm phát triển xuống dưới và ra trước Sự tăng trưởng này tác động vào quá trình phát triển của mầm răng và sự mọc răng khôn, làm thân răng khôn hay lệch về phía gần còn chân răng khôn lệch về phía xa, nhất là đối với răng khôn hàm dưới [5]

Về phôi học cho thấy mầm răng cối lớn thứ nhất, răng cối lớn thứ hai

và răng khôn hàm dưới có cùng thừng liên bào Răng cối lớn thứ nhất và răng cối lớn thứ hai mọc trước kéo thân răng khôn nghiêng về phía răng cối lớn thứ hai, trong khi chân răng dễ nghiêng về phía góc hàm do tác động của cơ chế tăng trưởng của xương hàm [5]

Các bệnh gây rối loạn quá tr nh tăng trưởng xương hàm và quá tr nh mọc răng như: loạn sản xương, bệnh giang mai, suy dinh dưỡng làm xương hàm kém phát triển, là nguyên nhân tác động gây răng mọc lệch/ngầm [5]

Yếu tố chủng tộc cũng ảnh hưởng về tỷ lệ răng mọc lệch/ngầm Nhiều nghiên cứu cho thấy người châu Âu có kích thước hàm lớn hơn người châu Á nên tỷ lệ răng khôn mọc lệch/ngầm cũng thấp hơn người châu Á [5]

1.1.3 Phân loại răng khôn hàm dưới

Phân loại theo theo phân loại Winter (1926):

sự tương quan giữa răng khôn và răng cối lớn thứ hai kế cận

Phân loại theo Pell và Gregory (1933):

Pell và Gregory dựa vào sự tương quan của răng khôn với cành đứng xương hàm và độ sâu mặt nhai răng khôn so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai

để phân loại răng khôn như sau:

Loại III: a rất nhỏ hoặc bằng 0

Hình 1.1 Phân loại răng khôn thành loại I, II và III

(Nguồn: Phẫu Thuật Miệng, tập 2, 2012) [6]

Dựa vào sự tương quan với cành đứng xương hàm dưới:

Nếu a là khoảng cách từ mặt xa răng cối lớn thứ hai đến bờ trước cành đứng xương hàm dưới và b là chiều gần xa thân răng khôn

- Loại I: a > b, phía xa răng cối lớn thứ hai có đủ khoảng cho phép răng khôn

có thể mọc lên hoàn toàn nếu hướng mọc thích hợp

- Loại II: a < b, khoảng cách giữa thân răng cối lớn thứ hai và cành đứng xương

hàm dưới quá nhỏ không cho phép răng khôn mọc hoàn toàn

- Loại III: a rất nhỏ hoặc bằng 0, phần lớn hoặc toàn bộ răng khôn nằm hoàn

toàn trong cành đứng

Hình 1.2 Phân loại răng khôn thành loại A, B và C

(Nguồn: Phẫu Thuật Miệng, tập 2, 2012) [6]

Dựa vào độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai:

- Loại A: điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng cối lớn thứ hai

- Loại : điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ răng cối lớn thứ hai

- Loại C: điểm cao nhất của răng khôn nằm thấp hơn cổ răng cối lớn thứ hai

Với cách phân loại trên, Pell và Gregory cho thấy được vị trí của răng khôn; mối liên hệ với răng cối lớn thứ hai kế cận; mối liên hệ với cành đứng xương hàm dưới, cũng như độ sâu của răng khôn trong xương hàm từ đó có thể giúp tiên đoán được tình trạng mọc của răng khôn Tuy nhiên, cách phân loại này không đề cập đến hướng mọc của răng khôn

 Tác giả Montero đề nghị cách tính điểm như sau [34]:

- Loại I và loại A là 0 điểm

- Loại II và loại là 1 điểm

- Loại III và loại C là 2 điểm

Và phân loại răng khôn bằng cách tính tổng điểm số theo cả hai mối tương quan và chia thành:

- Răng khôn vị trí nông khi ≤ 1 điểm

- Răng khôn vị trí sâu khi ≥ 2 điểm

Mỗi cách phân loại đều có những ưu và nhược điểm riêng Tùy vào mục tiêu nghiên cứu, người nghiên cứu có thể chọn cách phân loại này hay phân loại khác, hoặc cũng có thể kết hợp chúng lại với nhau để phù hợp với yêu cầu của từng nghiên cứu cụ thể

1.2 Đặc điểm hình thái ống thần kinh xương ổ dưới

Dây thần kinh V là dây thần kinh lớn nhất trong các dây thần kinh sọ;

có chức năng hỗn hợp: nhận cảm giác ở mặt, phần sâu của mặt: ổ mắt, ổ mũi, miệng và vận động các cơ nhai Có hai rễ: rễ cảm giác và rễ vận động Dây thần kinh V gồm ba nhánh:

Dây thần kinh V1 (dây thần kinh mắt): là một nhánh hoàn toàn cảm giác, chi phối cảm giác ở vùng trán, ổ mắt, hốc mũi, nhãn cầu, kết mạc mi trên, niêm mạc phần trước trên xoang mũi, hố sọ trước, ngoài ra còn phân bố cảm giác vùng da từ lưng mũi đến vùng trán, đ nh mũi

Dây thần kinh V2 (dây thần kinh hàm trên): có chức năng chi phối hoàn toàn cảm giác vùng hàm trên

Dây thần kinh V3 (dây thần kinh hàm dưới : đây là nhánh lớn nhất trong các nhánh của dây thần kinh V, có chức năng hỗn hợp gồm hai rễ, rễ

vận động và rễ cảm giác Rễ vận động chạy luồn ở mặt dưới hạch sinh ba rồi cùng với nhánh lớn của hạch này chui qua lỗ bầu dục để ra khỏi sọ Tại ngay dưới lỗ hai rễ nối với nhau thành một thân duy nhất vừa cảm giác vừa vận động, từ thân chia ra các nhánh, gồm nhánh bên và nhánh tận Nhánh tận gồm hai thân: thân trước gồm ba nhánh, là các nhánh thái dương sâu đến vận động

cơ thái dương; thân sau gồm bốn nhánh: thân chung của dây chi phối cơ chân bướm trong, cơ căng màn hầu và cơ búa; dây thần kinh tai thái dương; dây thần kinh lưỡi; dây thần kinh xương ổ dưới H nh 1.3)

Hình 1.3 Ph n nh nh d th n kinh hàm duới V

(Nguồn: Phẫu Thuật Miệng tập 1, 2011) [5]

Dây thần kinh xương ổ dưới là nhánh to nhất chạy giữa hai cơ chân bướm tới lỗ hàm dưới (lỗ gai Spix) cùng với động mạch xương ổ dưới đi vào ống hàm dưới trong cành cao rồi thân xương hàm dưới, tới lỗ cằm dây thần

kinh chia làm hai nhánh tận, nhánh nhỏ là dây thần kinh cằm: phân bố cảm giác da cằm và niêm mạc môi dưới, nhánh còn lại là dây thần kinh răng cửa: phân bố cảm giác răng cửa, răng nanh hàm dưới và lợi ngoài tương ứng Thần kinh còn có nhánh bên tách trước khi vào lỗ gai Spix là nhánh nối với thần kinh lưỡi, nhánh hàm móng vận động cho cơ hàm móng và thân trước cơ nhị thân [5]

Dây TK XOD được gây tê ngay vị trí gai Spix, là nơi thần kinh chui vào thân xương hàm dưới, nên còn được gọi là gây tê gai Spix Kỹ thuật gây

tê dây TK XOD là kỹ thuật thường được sử dụng nhiều nhất ở hàm dưới khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới Vùng tê của dây TK XOD bao gồm: môi dưới, da vùng cằm, niêm mạc mặt ngoài hàm dưới trừ vùng răng cối lớn, phần cành ngang và phần dưới nhánh đứng xương hàm dưới bên chích, răng cối lớn, cối nhỏ, răng nanh, răng cửa dưới phía bên chích H nh 1.4)

Hình 1.4 Sơ đồ ph n nh nh cảm gi c và c c v tr g t tương ng c thần kinh hàm dưới: a: thần kinh miệng; b: thần kinh lưỡi; c: thần kinh

xương ổ dưới; d: thần kinh cằm

(Nguồn: Phẫu Thuật Miệng tập 1, 2011) [5]

1.3 Đặc điểm lâm sàng và X quang răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm

mô nha chu sau khi nhổ răng khôn [10], [58]

Hình 1.5 Ti u xương ở mặt x răng cối lớn th hai

(Nguồn: Manual of Minor Oral Surgery for the General Dentist, 2007)

[60]

Sâu răng

Do vị trí mọc của răng khôn ở phía xa nhất của cung hàm nên thường gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc kiểm soát mảng bám Tại vị trí răng lệch tựa vào răng kế bên thường xảy ra tình trạng nhồi nhét thức ăn vì thế dễ

gây sâu răng H nh 1.6 Theo A Khanooja và cộng sự sâu răng đóng vai trò như một yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ nhổ răng khôn [35]

Hình 1.6 S u răng ở mặt x răng cối lớn th hai

(Nguồn: Manual of Minor Oral Surgery for the General Dentist, 2006)

[60]

Viêm quanh thân răng viêm lợi trùm)

Viêm quanh thân răng là một nhiễm khuẩn cấp tính của mô mềm xung quanh thân của răng ngầm một phần và do vi khuẩn thường trú trong miệng gây ra, chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) với các biểu hiện lâm sàng gồm sưng đỏ, đau và thường xuyên chảy mủ Viêm quanh thân răng có thể thứ phát do chấn thương từ răng khôn hàm trên, khi đó mô mềm bao phủ mặt nhai răng khôn hàm dưới có thể bị chấn thương và sưng [5] Tình trạng này đưa đến một vòng xoắn bệnh lý khi mô mềm bị chấn thương và tiếp tục nhiễm khuẩn [35]

Một nguyên nhân khác thường gặp của viêm quanh thân răng là do nhồi nhét thức ăn bên dưới phần lợi trùm bao phủ mặt nhai, trong khi vùng này không thể làm sạch, vi khuẩn xâm nhập và gây ra viêm quanh thân răng [5]

Khi bệnh nhân bị viêm quanh thân răng, t nh trạng này thường xuyên tồn tại và gây ra những đợt viêm cấp tính theo thời gian Ở dạng nhẹ nhất, viêm quanh thân răng gây đau và sưng tại chỗ, có thể đau lan ra sau tai, vùng thái dương và vùng dưới hàm (Hình 1.7) Nếu tình trạng nặng hơn, bệnh nhân

ngoài sưng và đau tại chỗ, còn bị sưng mặt nhẹ, cứng khít hàm nhẹ thứ phát

từ viêm cơ cắn và sốt nhẹ Nặng hơn nữa, viêm quanh thân răng có thể đưa đến nhiễm khuẩn nghiêm trọng vùng mặt, cứng khít hàm tăng lên, sốt cao, sưng mặt và đau Viêm quanh thân răng cấp tính thường là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn lan tràn đến các khu vực khác nhau của cổ và vùng da mặt [5]

Hình 1.7 Vi m qu nh th n răng do răng khôn

(Nguồn: Manual of Minor Oral Surgery for the General Dentist, 2006)

[60]

Tiêu ngót chân răng

Tiêu ngót chân răng là một tình trạng gây ra bởi răng khôn lệch/ngầm,

có thể là do các răng này gây áp lực lên chân răng cối lớn thứ hai kế cận Quá trình tiêu ngót bắt đầu xảy ra ở phía xa của chân răng kế cận và cuối cùng có thể phá hủy hoàn toàn chân răng

Cơ chế gây ra sự tiêu ngót chân răng chưa được xác định rõ, có lẽ quá trình này xảy ra tương tự như quá tr nh tiêu chân răng sữa khi có răng vĩnh viễn thay thế Sự tiêu ngót chân răng liên quan đến răng khôn mọc lệch/ngầm phổ biến ở nhóm tuổi từ 21 đến 30 tuổi và vùng thường xuyên bị tác động nhất là vùng giữa răng khôn với mặt xa răng cối lớn thứ hai kế cận [53]

1.3.1.2 Biến chứng khi nhổ răng khôn lệch/ngầm

Peteson đã đưa ra nhận xét các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới với tỷ lệ: đau 12,3%, sưng 8,6%, khít hàm 5,7%… [58]

Đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật răng khôn là loại đau điển hình trong các loại đau vùng hàm mặt, cường độ đau có thể từ nhẹ đến dữ dội, cơn đau kéo dài, ảnh hưởng đến mọi hoạt động của cơ thể Thủ thuật cắt xương trong phẫu thuật là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ đau

Ngoài ra, các mô khác như niêm mạc, dây chằng nha chu, mô cơ… bị tổn thương do phẫu thuật cũng là các yếu tố kích thích đầu dây thần kinh tại chỗ và dẫn truyền cảm giác đau lên vỏ não tạo ra nhận thức đau Mô bị tổn thương sẽ phóng thích ra các chất trung gian gây đau, làm tăng tính thấm thành mạch và kích thích hoạt động của một chuỗi các phản ứng hóa học, hình thành các chất gây đau mà nổi bật nhất là Prostaglandin có tác dụng kích thích và tăng cảm ứng của các đầu tận cùng của thần kinh ngoại biên đưa đến đau tự phát và làm tăng cảm giác đau [8]

Các yếu tố khác ảnh hưởng đến cơn đau sau phẫu thuật như thời gian phẫu thuật, thuốc tê, thời gian tê, thuốc giảm đau, mức độ chấn thương khi phẫu thuật, tâm lý và giới tính [8]

Sưng sau phẫu thuật

Sưng sau phẫu thuật là biến chứng thường xuyên, nhất là trong những trường hợp cần phải cắt đoạn mô mềm, mô xương nhiều và thời gian phẫu thuật kéo dài

Sưng do chấn thương trong phẫu thuật là kết quả của sự tắc nghẽn hay phá hủy mạch lympho, làm cho lympho bào tích tụ lại tạo thành khối chất dịch tại lớp mô cơ hay giữa các bó cơ [8]

Brabandor cho rằng, mức độ sưng tối đa trong vòng 48 đến 72 giờ sau phẫu thuật, giảm bớt vào ngày thứ ba và thứ tư sau phẫu thuật Các biểu hiện trên lâm sàng là: da căng bóng, nhợt nhạt (phân biệt với trường hợp sưng do nhiễm khuẩn, da đỏ do sự sung huyết tại chỗ) Tùy thuộc vào mức độ mô bị chấn thương, biểu hiện sưng cũng tương ứng theo các mức độ: nhẹ, trung bình hay trầm trọng [23]

Khít hàm sau phẫu thuật

GlanKirt và cộng sự cho rằng khít hàm có tỷ lệ ít hơn đau và sưng, nhưng cũng là triệu chứng trực tiếp gây nên khó khăn cho các hoạt động chức năng hàm dưới của bệnh nhân Triệu chứng khít hàm thường kéo dài, có trường hợp tình trạng này kéo dài vài tháng sau phẫu thuật [25]

Biểu hiện đặc trưng trên lâm sàng là độ há miệng bị giới hạn do sự

co thắt hay đau của các cơ nâng hàm Hiện tượng đau này có thể do cơ chân bướm hàm bị tổn thương khi gây tê gai spix, do chấn thương trong lúc phẫu thuật, đặc biệt khi phẫu thuật các trường hợp khó và thời gian phẫu thuật kéo dài [8]

Tổn thương mô mềm

Tổn thương mô mềm có thể là thủng, mài mòn hoặc rách vạt trong quá trình phẫu thuật Lý do thông thường là do vạt bị căng quá mức, vạt bị rách làm đau tăng lên sau phẫu thuật, chậm lành thương và có thể dễ dàng bị hoại

tử do thiếu máu nuôi Thủng vạt thường là do kết quả của việc không kiểm soát lực thích hợp gây ra do trượt dụng cụ khi sử dụng [6], [8], [58]

Môi và niêm mạc cũng thường xuyên bị tổn thương trong quá tr nh phẫu thuật Nhiệt độ sinh ra khi sử dụng tay khoan thường xuyên gây bỏng môi nhất là đối với môi trên [58]

Đa số các chấn thương mô mềm của xoang miệng là do phẫu thuật viên thiếu thận trọng khi sử dụng dụng cụ ở những vùng niêm mạc nhạy cảm, dùng lực quá mức và không kiểm soát [6], [8] Việc phẫu thuật viên cần có đầy đủ kiến thức, kỹ năng và sự thận trọng trong quá trình thực hiện thủ thuật có thể giúp phòng ngừa được các biến chứng nêu trên cho bệnh nhân [58]

Tổn thương xương ổ răng

Nhổ răng cần phải nới rộng xương ổ răng, một số trường hợp xương ổ răng có thể bị gãy thay v được nới rộng cùng lúc với việc lấy răng Trong hầu hết các trường hợp phẫu thuật răng khôn, cần phải mở cửa sổ xương mặt ngoài

để bộc lộ và lấy răng ra, điều này góp phần làm tổn thương thêm xương ổ răng [58]

Gãy xương hàm dưới

Đây là biến chứng hiếm gặp, thường liên quan đến phẫu thuật nhổ răng khôn mọc ngầm Biến chứng này thường liên quan đến các tổn thương tại chỗ gây tiêu xương như nang thân răng, viêm xương mạn tính hoặc một số bệnh toàn thân có ảnh hưởng đến cấu trúc xương như loãng xương, xương kém phát triển… Khi nhổ các răng khôn ngầm nhất là các răng ngầm quá sâu, nếu

sử dụng nạy với lực quá mức cũng có thể gây gãy xương hàm [5]

Nhiễm khuẩn

Nguyên nhân gây chậm lành thương thường gặp nhất là nhiễm khuẩn Các trường hợp phẫu thuật có lật vạt để lộ mô mềm và xương bên dưới, có khoan cắt xương đều làm tăng nguy cơ viêm nhiễm [58]

Nhiễm khuẩn thường hiếm gặp trong hai ngày đầu sau phẫu thuật, nhưng có thể xảy ra vào ngày thứ thứ ba hoặc ngày thứ tư Các dấu hiệu của

nhiễm khuẩn là phù nề, sưng đỏ, đau kéo dài dai dẳng cùng với mức độ tăng dần và cứng hàm Những dấu hiệu này cũng có thể xuất hiện như là một phần của quá tr nh lành thương b nh thường nhưng sự khác biệt giữa hai trường hợp là tình trạng nhiễm khuẩn thường kèm theo sốt, ớn lạnh, ngày càng nặng

nề hơn và cần thiết phải được điều trị tích cực [58]

Nhiễm khuẩn có thể khu trú tại ổ răng, lan vào xương hàm hay mô tế bào tạo nên các dạng bệnh lý khác nhau Cứng hàm kèm với triệu chứng khó nuốt hoặc nuốt đau thường là biểu hiện của nhiễm khuẩn nghiêm trọng và cần phải được đánh giá ngay lập tức

Các vi khuẩn trong nhiễm khuẩn răng miệng thường là một hệ tạp khuẩn với liên cầu khuẩn chiếm ưu thế Việc sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc súc miệng với nước súc miệng có chứa kháng sinh trước phẫu thuật là vấn đề còn đang được tranh luận với nhiều ý kiến khác nhau và những nghiên cứu trước đây cũng cho thấy kết quả khác nhau [58]

Viêm ổ răng

Viêm ổ răng khô là biến chứng gây chậm lành thương nhưng không liên quan đến nhiễm khuẩn, biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng đau ở mức độ vừa phải đến dữ dội nhưng không có dấu hiệu thông thường của nhiễm khuẩn như sốt, sưng Triệu chứng đau thường xuất hiện vào ngày thứ ba hoặc thứ tư sau khi nhổ răng với mức độ thay đổi, thường rất dữ dội theo kiểu mạch đập, lan đến vùng trước tai và thái dương, ít phản ứng với thuốc giảm đau thông thường, làm bệnh nhân không ăn ngủ được Biểu hiện lâm sàng của viêm ổ răng khô là thường thấy có sự tiêu một phần hay toàn bộ cục máu đông nằm trong xương ổ, hốc xương ổ trống, hơi thở có mùi hôi, có vị khó chịu trong miệng và lộ các vách xương ổ răng [5], [8]

Nguyên nhân của viêm ổ răng thường khó xác định Một số yếu tố được cho là liên quan đến tình trạng này là hút thuốc lá, nhổ răng khó, nhiễm khuẩn, sử dụng thuốc tránh thai…[58] Một số nhà lâm sàng cho rằng nguyên nhân chính của viêm ổ răng là do mô xương không được che kín hoặc vì lý do nào đó làm tan cục máu đông và lộ xương ổ răng [5]

1.3.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh xương ổ dưới trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

Tuổi của bệnh nhân:

Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng trong việc dự đoán tổn thương thần kinh Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ tổn thương thần kinh cao ở bệnh nhân trên 25 tuổi Tổn thương thần kinh gây cảm giác tê môi là dấu hiệu có tương quan với tuổi của bệnh nhân, t lệ này gia tăng ở các bệnh nhân trên 35 tuổi, ngược lại ở những bệnh nhân trẻ hơn 26 tuổi thì hiếm khi

có cảm giác tê môi [9]

Vị trí của răng khôn hàm dưới:

Một số tác nhân góp phần gây nguy cơ cao đối với tổn thương thần kinh xương ổ dưới sau phẫu thuật bao gồm:

- Răng mọc ngầm hoàn toàn trong xương hàm

- Răng ngầm theo chiều ngang

- Chóp răng khôn kéo dài hoặc ngang mức với bó mạch thần kinh Yếu tố kỹ thuật phẫu thuật

Dùng mũi khoan để mở xương

Theo ataineh 2001 có 3,1% trường hợp dị cảm xảy ra sau khi nhổ răng khôn có sử dụng khoan xương kết hợp trong nghiên cứu của ông và t lệ này thấp hơn so với các báo cáo của các tác giả khác [16]

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Theo nghiên cứu tiền cứu của Andrew Ban Guan Tay và cộng sự (Singapore) từ năm 1996 đến 2001; thì có sự liên quan giữa tình trạng dị cảm

do tổn thương thần kinh xương ổ dưới với yếu tố kỹ năng nghề nghiệp của phẫu thuật viên T lệ biến chứng gia tăng theo t lệ nghịch với mức độ kỹ năng của từng phẫu thuật viên trong nghiên cứu của ông là từ 9,2% đến 31,3% [67]

Các yếu tố khác:

Kết quả gây tổn thương có thể do chấn thương thần kinh trực tiếp hoặc gián tiếp của dụng cụ phẫu thuật Thần kinh xương ổ dưới có thể bị phá vỡ khi xoay dụng cụ, gây tổn thương với sự mất cảm giác hoàn toàn Việc sử dụng nạy chân răng có thể gây chấn thương bó mạch thần kinh xương ổ dưới Bản thân thần kinh không thể chịu đựng được lực nén của cây nạy hoặc một lực bẩy chân răng; trong trường hợp này có thể bị liệt nhẹ thần kinh không thoái hóa hoặc đứt sợi trục Thần kinh cũng có thể bị đứt nếu nó băng ngang qua các chân răng của răng cần nhổ Thần kinh xương ổ dưới cũng có thể bị tổn thương trực tiếp bởi kim khi gây tê Tuy nhiên, nguy cơ này có thể tránh được nhờ việc sử dụng kim nhỏ Cuối cùng thì phù, tạo cục máu đông, hoặc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cũng gây nên sự giảm cảm giác trong một số trường hợp

1.3.2 Đặc điểm X quang về mối liên hệ giữa răng khôn hàm dưới và thần kinh xương ổ dưới

1.3.2.1 Phim quanh chóp

ảng 1 1 Ưu điểm và hạn chế c a phim quanh chóp

Phim quanh chóp

Ch định

- Đánh giá giới hạn vùng răng

- Đưa ra cái nh n định hướng trước khi phẫu thuật

- Sử dụng khi tái đánh giá

- Thiếu hình ảnh theo chiều trước sau

Phim quanh chóp cho hình ảnh giới hạn về vùng răng khôn hàm dưới, trong nhiều trường hợp, do vị trí răng khôn quá sâu nên phim quanh chóp không phản ánh rõ toàn bộ cấu trúc Do đó, mối tương quan giữa răng khôn hàm dưới với các cấu trúc lân cận khó được đánh giá chính xác trước khi phẫu thuật

1.3.2.2 Phim toàn cảnh

Bảng 1 ảy dấu hiệu cho thấy mối liên hệ giữ răng khôn hàm dưới và

thần kinh xương ổ dưới trên phim toàn cảnh

Thấu quang quanh chóp răng khôn Sự gia tăng độ thấu quang do chân

răng liên quan đến ống thần hàm dưới Chân răng bị cong, lệch hướng Sự đổi hướng đột ngột của chân răng

về phía trong Chân răng bị thu hẹp Ống hàm dưới gặp chân răng làm

hình ảnh chân răng bị thu hẹp Vùng tối ở chân răng Bóng tối của màng nha chu nơi ống

hàm dưới giao với chóp chân răng Gián đoạn đường viền cản quang của

bờ ống hàm dưới

Chân răng khôn xuyên vào ống hàm dưới

Ống hàm dưới lệch hướng Ống hàm dưới dời chỗ lên trên nếu nó

giao với răng cối lớn thứ ba Ống hàm dưới bị thu hẹp Giảm đường kính ống khi chân răng

cối lớn thứ ba xuyên qua một phần hoặc hoàn toàn vào ống hàm dưới Theo Rood và Shehab, tương quan giữa răng khôn hàm dưới và thần kinh xương ổ dưới đã được ch ra 7 dấu hiệu cho thấy mối liên quan bao gồm

4 dấu hiệu thuộc về chân răng: thấu quang quanh chóp răng khôn, chân răng

bị lệch hướng, chân răng bị thu hẹp, vùng tối ở chân răng và 3 dấu hiệu thuộc

về ống hàm dưới: ống bị lệch hướng, ống bị thu hẹp, ống bị gián đoạn H nh 1.6)

Nghiên cứu của Hatano [29] sử dụng 7 dấu hiệu nguy cơ đã nêu trên phim toàn cảnh làm gia tăng nguy cơ tổn thương thần kinh xương ổ dưới

Nghiên cứu của Palma (2010) [55] lại tập trung vào 3 dấu hiệu có ý nghĩa nhất ch điểm cho mối liên hệ mật thiết giữa thần kinh xương ổ dưới và răng cối lớn thứ ba là: vùng tối quanh chân răng, gián đoạn bờ ống hàm dưới và đổi hướng ống

Hình 1.8 Bảy dấu hiệu cho thấy mối liên hệ giữ răng khôn hàm dưới và thần kinh xương ổ dưới trên phim toàn cảnh

gu n atano [29]

Chụp phim toàn cảnh trước khi thực hiện phẫu thuật là một bước tốt để giúp các phẫu thuật viên đánh giá mối liên hệ giữa răng cối lớn thứ ba với các cấu trúc xung quanh có liên quan đặc biệt là đối với thần kinh xương ổ dưới Nếu không có các dấu hiệu nguy cơ về mối liên hệ giữa răng cối lớn thứ ba và thần kinh xương ổ dưới thì phẫu thuật được tiến hành với nguy cơ tối thiểu chấn thương thần kinh Trong trường hợp ngược lại, nếu có từ một dấu hiệu nguy cơ trở lên xuất hiện, phẫu thuật viên nên nhận biết về tính chất hạn chế 2 chiều của phim toàn cảnh và yêu cầu kỹ thuật hình ảnh chi tiết chính xác hơn trong không gian 3 chiều là CBCT

1.3.2.3 Phim Cone Beam Computed Tomography

Kỹ thuật này có tên gọi thường được sử dụng nhất là Cone beam computed tomography vì nó là bản sao kỹ thuật số của phim X quang theo cách chính xác hơn so với phim CT truyền thống Yếu tố đặc biệt chính của

C CT là xoay đầu quét để cho được một khối dữ liệu mà từ đó có thể cắt ra được nhiều lát cắt hai chiều nối tiếp nhau

Một trong những ứng dụng của CBCT trong thực hành nha khoa là đánh giá mức độ răng ngầm trong phẫu thuật răng khôn Cách phân tích h nh ảnh ngày càng phát triển dựa trên phim toàn cảnh hay phim quanh chóp để định vị ống hàm dưới Tuy nhiên, đường đi của ống hàm dưới có thể uốn lượn, và không thể xác định tin cậy trên hình ảnh 2 chiều Phim toàn cảnh không cho thấy được mối liên hệ theo chiều ngoài trong Hình ảnh nhiều mặt phẳng xây dựng lại từ CBCT hữu ích không ch về vấn đề đường đi của ống hàm dưới, mà còn đánh giá ống có chẻ hai hay chẻ ba Ngoài ra, xác định vị trí của ống hàm dưới cho phép phẫu thuật viên đưa ra kế hoạch điều trị thích hợp So sánh với phim toàn cảnh, hình ảnh trên C CT cho phép đánh giá chính xác hơn nguy cơ khi nhổ răng cối lớn thứ ba

1.4 C c phương ph p điều tr đối với trường hợp răng khôn hàm dưới có mối liên hệ với thần kinh xương ổ dưới

1.4.1 Phương pháp cắt đoạn thân răng

Phương pháp cắt đoạn thân răng là kỹ thuật thay thế phương pháp nhổ thông thường khi răng có mối liên hệ mật thiết với thần kinh xương ổ dưới [24], [26] Trong phương pháp này, thân răng được cắt đoạn để lại phần chân răng bên dưới để tránh tổn thương thần kinh H nh 1.9) Bệnh nhân phải được báo trước về các nguy cơ của phương pháp này như viêm ổ răng khô và khả năng có thể tiểu phẫu thuật lần thứ hai Thông thường, các bệnh nhân được thực hiện theo phương pháp cắt đoạn thân răng th ít đau hơn so với nhổ răng cối lớn thứ ba, phần lớn là do lấy xương ít hơn [61], [62]

Hình 1.9 Hình minh họ phương ph p cắt đoạn th n răng

gu n ento và cộng sự (2005) [63]

Đánh giá sau khi thực hiện phương pháp cắt đoạn thân răng

Giai đoạn sớm

- Viêm ổ răng khô: cách xử trí: rửa ổ răng với dung dịch chlorhexidine

và băng gạc tự tiêu với Alvogyl (butyl aminobenzoate, eugenol và iodoform)

- Nhiễm khuẩn dai dẳng và tái phát: các chân răng nhiễm khuẩn phải được nhổ bỏ [62]

- Đối với răng thực hiện theo phương pháp cắt đoạn thân răng th không

có ch định điều trị nội nha [66]

Giai đoạn trễ

Thông thường, các chân răng sẽ thoát khỏi ống hàm dưới, vì vậy hạn chế đến mức tối thiểu tổn thương thần kinh Tuy nhiên, trong một số trường hợp chân răng có liên quan phức tạp với thần kinh, và cần phải phẫu thuật cẩn thận để tách rời chân răng ra khỏi thần kinh

Cần phải lưu ý rằng bất kỳ răng sau hàm dưới nào cũng có thể liên quan với thần kinh xương ổ dưới Khi có liên quan thật sự, cùng với các dấu hiệu trên phim X quang, th nguy cơ tổn thương thần kinh xương ổ dưới tăng lên Trong các trường hợp này, bệnh nhân phải được đánh giá đầy đủ, đồng ý

và được điều trị tương tự với răng cối lớn thứ ba có nguy cơ cao

Biến chứng của phương pháp cắt đoạn thân răng

Phương pháp cắt đoạn thân răng có thể gây ra các biến chứng sau đây: Viêm ổ răng khô

Tần suất viêm ổ răng khô sau khi cắt đoạn thân răng là 2% đến 12% Viêm ổ răng khô không gây nguy hiểm hay ảnh hưởng g đến vệc thành công của phương pháp này Khi bệnh nhân bị viêm ổ răng khô chúng ta phải khám lâm sàng việc đóng ổ răng ban đầu, dùng cây đo túi nha chu hoặc thám trâm

để kiểm tra mặt xa răng cối lớn thứ hai hàm dưới kế cận để phát hiện có vết nứt gãy ở dưới thân răng cối lớn thứ hai Xử trí viêm ổ răng khô: bơm rửa kỹ

ổ răng bằng NaCl 9o

/oo hay chlorexidine và băng thuốc trong ổ răng với Avolgyl nhiều lần cho đến khi hết triệu chứng (thành phần gồm butyl aminobenzoate, eugenol và iodoform) Bệnh nhân được hướng dẫn tự bơm rửa với ống chích thông thường Không ch định nhổ chân răng

Đường dò

Biểu hiện trên lâm sàng có một đường dò nhỏ xuất phát từ chân răng còn lại vào khoang miệng Biến chứng này thường xảy ra sau khi thực hiện phương pháp cắt đoạn thân răng khoảng hơn 6 tháng Đường dò có thể là một tình trạng mô mềm viêm mạn tính mức độ thấp, hoặc nhiễm khuẩn nha chu và không liên quan đến phần chân răng còn lại chết tủy Khi bệnh nhân có đường

dò và triệu chứng thì ch định nhổ chân răng Trong một nghiên cứu của Patel

và cộng sự, với hơn 2500 răng khôn, trong đó có 7 chân răng cần nhổ đi do có biểu hiện lâm sàng của một nhiễm khuẩn mạn tính mức độ thấp [56]

Thấu quang quanh chóp

Thấu quang quanh chóp được thấy ở phần lớn bệnh nhân, đặc biệt trong

3 tháng đầu sau phẫu thuật Khi chân răng di chuyển xa khỏi ống hàm dưới, một vùng tối vẫn còn lại dưới chóp răng và có thể bị hiểu nhầm là bệnh lý quanh chóp Đây không phải là một ch định của nhổ răng

Gờ men

Nhổ răng theo phương pháp thông thường có thể làm lộ bề mặt chân răng hoặc nguy cơ tạo túi nha chu Phương pháp cắt đoạn thân răng có thể loại bỏ nguy cơ này bằng cách giữ lại xương nhưng đường vào hạn chế có thể dẫn đến tạo “gờ men” Gờ men xảy ra khi đường cắt (cắt bằng mũi khoan có rãnh sau đó dùng nạy tách răng để lại một mảnh men dính vào vùng quanh chân răng Điều này thường xảy ra ở các răng nghiêng xa Ngoài ra do rãnh cắt không đủ hết thân răng nên khi dùng nạy tách thân răng ra còn sót lại mảnh men ở góc gần trong của răng khôn sau khi lấy thân răng ra Triệu chứng lâm sàng giống viêm ổ răng khô nhưng không khỏi dù điều trị đúng

Gờ men có thể gây biến chứng làm ổ răng không lành và nên cân nhắc việc nhổ răng hay không

Đau

Bệnh nhân bị đau sau khi phẫu thuật khó có thể giải thích được Vì bệnh nhân biết còn một phần chân răng vẫn ở trong xương ổ, bệnh nhân sẽ tập trung chú ý những biến chứng có thể xảy ra và ngưỡng đau giảm Khi bệnh nhân đau có các triệu chứng kéo dài (từ 1 đến 3 tháng được kiểm tra kỹ bằng cách hỏi bệnh sử, khám lâm sàng cẩn thận, đánh giá tổng quát và toàn diện qua hình ảnh trên phim X quang Phần lớn bệnh nhân sẽ có một trong những triệu chứng đã đề cập ở trên

Khi chân răng đã di chuyển ra khỏi ống hàm dưới thì nhổ răng Nếu không thì cần đánh giá lại trên lâm sàng Ở những bệnh nhân tiếp tục than phiền sau phẫu thuật thì cần xem xét lại chẩn đoán ban đầu

Tóm lại, t lệ các triệu chứng sau phẫu thuật cắt đoạn thân răng thường thấp

Ngoài phương pháp cắt đoạn thân răng còn có phương pháp nhổ răng

ch nh hình Hirsch (2003) và cộng sự sử dụng mắc cài và cung lưỡi để di chuyển răng cối lớn thứ ba Kết quả cho thấy nhổ răng cối lớn thứ ba ngầm mà không gây tổn thương thần kinh xương ổ dưới và không ảnh hưởng đến tình

trạng nha chu của răng cối lớn thứ hai kế cận [31] Tuy nhiên, phương pháp này lại tốn nhiều thời gian, tiền bạc hơn và cần có sự phối hợp của chuyên gia

ch nh hình trong từng trường hợp cụ thể, vì thế không thể áp dụng một cách thường quy

1.5 Các nghiên c u về phương ph p cắt đoạn th n răng

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

ảng 1 C c nghi n c u tr n thế giới về phương ph p cắt đoạn thân

răng Nghi n c u Thiết kế nghi n c u ết luận

Hatano (2009) [29] Thử nghiệm lâm sàng

có nhóm chứng

Nguy cơ gây biến chứng thấp hơn nhổ răng thông

thường Leung (2009) [42] Thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên

Nguy cơ gây biến chứng thấp hơn nhổ răng thông

thường Cilasun (2011) [19] Thử nghiệm lâm sàng

có nhóm chứng

Là phương pháp thay thế hiệu quả để nhổ răng Goto (2012) [27] Đoàn hệ tiến cứu Là một kỹ thuật an toàn

trong 12 tháng Monaco (2012) [48] Đoàn hệ tiến cứu Là phương pháp thay thế

hiệu quả để nhổ răng Leung (2012) [43] Hồi cứu Không biến chứng trong ba

năm đầu Frenkel (2015) [23] Đoàn hệ tiến cứu Phương pháp an toàn tại

thời điểm 1 năm Monaco (2015) [50] Đoàn hệ tiến cứu T lệ biến chứng thấp,

không gây tổn thương thần

kinh Kohara (2015) [37] Đoàn hệ tiến cứu Không gây biến chứng

trong ba năm đầu

Phương pháp cắt đoạn thân răng được mô tả đầu tiên vào năm 1989, kỹ thuật chưa được phổ biến rộng rãi do chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi về các biến chứng ngắn hạn và dài hạn [15] Tuy nhiên, đa số nghiên cứu đều cho thấy phương pháp cắt đoạn thân răng an toàn, nhiều lợi ích và đáng tin cậy trong việc giảm thiểu các tổn thương thần kinh ở các trường hợp răng khôn có nguy cơ tổn thương thần kinh cao [14], [17], [39] Các nghiên cứu về phương pháp cắt đoạn thân răng bao gồm các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, nghiên cứu báo cáo một ca, nghiên cứu báo cáo loạt ca và nghiên cứu hồi cứu Tất cả các bài nghiên cứu đều báo cáo kết quả thành công với t

lệ thấp các biến chứng sau phẫu thuật (Bảng 1.3)

1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện nay, tại Việt Nam, ghi nhận được một nghiên cứu của Trần Thị Lộc An (2016) [2] về phương pháp cắt đoạn thân răng với phương pháp nghiên cứu loạt ca có theo d i được thực hiện trên 19 bệnh nhân đánh giá trên phim CBCT, kết luận: phương pháp cắt bỏ thân răng là một thủ thuật an toàn khi răng khôn có liên quan với TK XOD trong thời gian theo d i 6 tháng giúp làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh mà không có các biến chứng và mức

độ đau, sưng, khít hàm ít hơn so với các cuộc tiểu phẫu răng khôn theo cách thông thường Các yếu tố dẫn đến thành công bao gồm sự hợp tác của bệnh nhân, lựa chọn ca lâm sàng và kỹ thuật thực hiện V vậy, phương pháp cắt bỏ thân răng có thể được ch định trong những trường hợp răng có liên quan với

TK XOD Sau phẫu thuật, chân răng thường di chuyển mà không có triệu chứng nào