Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị giảm đau thoái hóa khớp gối bằng siêu âm trị liệu kết hợp điện châm tại bệnh viện y học cổ truyền đồng tháp năm 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ THỊ MỸ HẠNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG SIÊU ÂM TRỊ LIỆU KẾT HỢP ĐIỆN CH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ THỊ MỸ HẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU THOÁI HÓA KHỚP GỐI

BẰNG SIÊU ÂM TRỊ LIỆU KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐỒNG THÁP

NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ THỊ MỸ HẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU THOÁI HÓA KHỚP GỐI

BẰNG SIÊU ÂM TRỊ LIỆU KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐỒNG THÁP

NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: Y học Cổ truyền

Mã số: 62.72.02.01.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Tôn Chi Nhân ThS.BS Lê Thị Mỹ Tiên

CẦN THƠ - 2019

Tôi tên Võ Thị Mỹ Hạnh, là học viên chuyên khoa II khóa 2017-2019, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, chuyên nghành Y học cổ truyền, xin cam đoan

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của hai

Cô Ts.Bs Tôn Chi Nhân và Ths.Bs Lê Thị Mỹ Tiên

2 Công trình này không trùng lập với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được chấp nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung cam kết này

Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Dược Cần Thơ và Ban giám đốc bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn

Tôi xin đặc biệt tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với TS.BS Tôn Chi Nhân và Ths.BS Lê Thị Mỹ Tiên hai cô đã tận tình giảng dạy và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện luận văn này

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha, Mẹ, những người thân trong gia đình đã luôn bên cạnh tôi những lúc khó khăn, động viên và tạo điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đồng Tháp, ngày 07 tháng 10 năm 2019

Võ Thị Mỹ Hạnh

Bảng 3.1 Kết quả NC theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Kết quả NC theo giới tính 40

Bảng 3.3 Kết quả NC về thời gian mắc bệnh 41

Bảng 3.4 Kết quả NC về chỉ số BMI 42

Bảng 3.5 Kết quả NC về triệu chứng đau khớp gối 43

Bảng 3.6 Kết quả NC về triệu chứng cứng khớp gối 43

Bảng 3.7 Kết quả NC về dấu hiệu lạo xạo khớp gối 44

Bảng 3.8 Kết quả NC về yếu tố làm tăng đau khớp gối 44

Bảng 3.9 Kết quả NC về yếu tố làm giảm đau khớp gối 45

Bảng 3.10 Kết quả NC về mức độ tổn thương khớp gối trên X-quang theo Kellgren và Lawrence 45

Bảng 3.11 Kết quả NC theo tuổi trên 2 nhóm 46

Bảng 3.12 Kết quả NC theo giới tính trên 2 nhóm 46

Bảng 3.13 Kết quả NC theo nghề nghiệp trên 2 nhóm 47

Bảng 3.14 Kết quả NC về thời gian mắc bệnh trên 2 nhóm 47

Bảng 3.15 Kết quả NC về chỉ số BMI trên 2 nhóm 48

Bảng 3.16 Kết quả NC về bệnh lý đi kèm trên 2 nhóm 48

Bảng 3.17 Kết quả NC về đặc điểm lâm sàng trên 2 nhóm 49

Bảng 3.18 Kết quả NC về đặc điểm tổn thương khớp gối trên X-quang theo Kellgren và Lawrence trên hai nhóm……… 50

Bảng 3.19 So sánh mức độ đau trước điều trị theo thang điểm VAS trên hai nhóm 50

Bảng 3.20 So sánh mức độ hạn chế vận động khớp gối trước điều trị theo thang điểm WOMAC chung trên 2 nhóm 51

Bảng 3.21 Kết quả chỉ số VAS trung bình tại các thời điểm T15, T30………51

Bảng 3.23 Kết quả chỉ số WOMAC đau trung bình tại các thời điểm T15, T30 53 Bảng 3.24 Kết quả chỉ số WOMAC cứng khớp trung bình tại các thời điểm T15, T30 53 Bảng 3.25 Kết quả chỉ số WOMAC vận động trung bình tại các thời điểm T15, T30 54 Bảng 3.26 Kết quả chỉ số WOAC chung trung bình tại các thời điểm T15, T30 54 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa nhóm tuổi của người bệnh nhóm NC với kết quả giảm đau theo thang điểm VAS 57 Bảng 3.28 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của người bệnh nhóm NC với kết quả giảm đau theo thang điểm VAS 58 Bảng 3.29 Mối liên quan giữa chỉ số BMI của người bệnh nhóm NC với kết quả giảm theo thang điểm VAS 58

Biểu đồ 3.1 Kết quả NC theo nhóm tuổi………39

Biểu đồ 3.2 Kết quả NC theo nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.3 Kết quả NC về thời gian mắc bệnh 41

Biểu đồ 3.4 Kết quả NC về bệnh lí đi kèm 42

Biểu đồ 3.5 Kết quả cải thiện khả năng vận động theo thang điểm WOMAC chung tại thời điểm T15 55

Biểu đồ 3.6 Kết quả cải thiện khả năng vận động theo thang điểm WOMAC chung tại thời điểm T30 56

DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối………4

Hình 1.2 Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa……….5

Hình 1.3 Hình các giai đoạn THK gối trên XQ theo Kellgren và Lawrence 11

Hình 2.1 Thang điểm đau VAS………29

dạng nhìn)

Universities (Thang điểm WOMAC)

MỤC LỤC Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp gối 3

1.2 Tổng quan về THK gối 4

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thoái hóa khớp gối 9

1.4 Điều trị thoái hóa khớp gối 13

1.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều tri………19

1.6 Tình hình nghiên cứu về THK gối trên thế giới và trong nước………20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 43

3.3 Đánh giá kết quả giảm đau theo thang điểm VAS và cải thiện vận động theo thang điểm WOMAC trên hai nhóm 46

3.4 Mối liên quan giữa nhóm tuổi, nghề nghiệp và chỉ số BMI của nhóm nghiên cứu với kết quả giảm đau theo VAS 57

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung 59

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 63

4.3 Kết quả giảm đau theo VAS và cải thiện vận động theo WOMAC trên hai nhóm 67

4.4 Mối liên quan giữa nhóm tuổi, nghề nghiệp và chỉ số BMI của nhóm

nghiên cứu với kết quả giảm đau theo VAS 77

4.5 Theo dõi tính an toàn của phương pháp can thiệp 78

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Ở Việt Nam thoái hóa khớp đứng hàng thứ 3 (4,66%) trong các bệnh có tổn thương khớp, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú [18] Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch [40]

Điều trị đau và hạn chế vận động do thoái hóa khớp gối, Y học hiện đại

có nhiều phương pháp khác nhau Điều trị nội khoa bảo tồn sử dụng các thuốc như: thuốc giảm đau, NSAIDs, steroid nội khớp… Điều trị ngoại khoa như: thay khớp, nội soi khớp, bệnh nhân phải trải qua cuộc phẫu thuật lớn với không ít biến chứng Ngành Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng có nhiều phương pháp điều trị như: nhiệt trị liệu, điện trị liệu và các bài tập vận động trị liệu [22]

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc với ưu thế ít tác dụng không mong muốn, phù hợp với tính chất bệnh lý thoái hóa khớp mạn tính, hay tái phát của người lớn tuổi đang ngày càng được đánh giá cao Điện châm là phương pháp điều trị không dùng thuốc rất phổ biến và được sử dụng rộng rãi của chuyên ngành Y học cổ truyền Siêu âm trị liệu là một phương pháp nhiệt sâu trong vật lý trị liệu, trong những năm gần đây với sự phát triển của công nghệ và những hiểu biết mới về siêu âm, phương pháp này được ứng dụng ngày một nhiều trong điều trị thoái hóa khớp gối [26]

Nhằm kết hợp và tận dụng các ưu thế của Y học hiện đại và Y học cổ truyền với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị giảm đau thoái hóa khớp gối bằng siêu âm trị liệu kết hợp điện châm tại bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp năm 2018-2019” Đề tài được tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối được điều trị bằng siêu âm trị liệu và điện châm tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp năm 2018-2019

2 Đánh giá kết quả giảm đau của phương pháp siêu âm trị liệu kết hợp điện châm trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp năm 2018-2019

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả giảm đau của phương pháp siêu âm trị liệu kết hợp điện châm trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối tại Bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu khớp gối

1.1.1 Diện khớp

Khớp gối là khớp có cấu tạo giải phẫu phức tạp, bao gồm các khớp bản lề giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày); xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè) Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân dây chằng và bao khớp [10]

1.1.2 Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp Đó là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào này có nhiệm vụ tiết ra dịch khớp Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khi khớp cử động và cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [5]

1.1.3 Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối

Sụn khớp bình thường màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi Sụn khớp bao bọc ở các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp Trong tổ chức sụn không có thần kinh và mạch máu, là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất dinh dưỡng nhờ sự khuyếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [5]

Thành phần chính của sụn khớp gồm chất căn bản và các tế bào sụn Tế bào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản Chất căn bản của sụn có ba thành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm 5-10% [5]

Điều hòa sinh tổng hợp các chất căn bản của sụn khớp là các polypeptide trung gian như: yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1: Insulin like growth factor 1), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TG-β: Transforming growth factor β), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF: Fibroblast growth factor) Các yếu

tố tăng trưởng này cùng với các protein tạo xương (BMPs: Bone morphogenetic proteins) được xếp vào nhóm tăng đồng hóa sụn, có tác dụng kích thích tổng hợp chất căn bản sụn [51]

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [5]

1.2 Tổng quan về thoái hóa khớp (THK) gối

1.2.1 Theo Y học hiện đại (YHHĐ)

1.2.1.1 Định nghĩa bệnh THK gối

Trước kia, THK (còn gọi là hư khớp) được coi là bệnh lý của sụn khớp, song ngày nay, bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn khớp là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và đặc xương dưới sụn [22]

Hình 1.2 Hình ảnh khớp gối bình thường và bị thoái hóa [5]

1.2.1.2 Phân loại THK gối

* THK gối nguyên phát

- Sự lão hóa: là nguyên nhân chính của THK ở những người trên 50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm, dẫn đến sự hủy hoại sụn khớp

- Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng Collagen và khả năng tổng hợp Proteoglycan của sụn được mang tính di truyền

* THK gối thứ phát

- Sau chấn thương: Gẫy xương gây lệch trục, can lệch, các vi chấn thương

liên tiếp do nghề nghiệp Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực và tổn thương sụn khớp sớm

- Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, bệnh gút, …

- Sau các bệnh lý khác: bệnh nội tiết (đái tháo đường, to viễn cực, cường giáp trạng, cường cận giáp trạng…), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) [22]

1.2.1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của thoái hoá khớp

* Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Tổn thương chủ yếu của THK là phá hủy sụn khớp, tái cấu trúc xương dưới sụn và viêm màng hoạt dịch Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của các quá trình này còn chưa được biết rõ nhưng các phân tử gây viêm được xuất tiết ra như các Cytokine tiền viêm đã thể hiện rõ vai trò trong cơ chế bệnh sinh THK Trong đó, Interleukin 1(IL-1) và yếu tố hoại tử u (TNFα) có vai trò quan trọng trong quá trình thoái biến cấu trúc sụn và đã trở thành mục tiêu của nhiều liệu pháp điều trị Interleukin-1 gây ra quá trình dị hóa trong THK và là yếu tố chính gây phá hủy sụn khớp do nó ức chế sự tổng hợp các thành phần của chất căn bản như: Collagen, Proteoglycan của tế bào sụn và thúc đẩy quá trình thoái hóa Proteoglycan của chất cơ bản sụn, trong khi đó TNFα gây quá trình viêm [50],[29] Thực tế các cytokine này làm giảm tổng hợp chất ức chế BMPs và tăng đáng kể sự tổng hợp BMPs Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Châu (2012) cho thấy nồng độ IL-1 và TNFα ở bệnh nhân THK gối tăng cao hơn người bình thường [6] Ngoài ra, nhiều nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra rằng các

gốc tự do tham gia quá trình dị hóa sụn, NO có vai trò thúc đẩy interleukin-1β gây THK chủ yếu bằng cách ức chế tổng hợp các chất căn bản, sợi Collagen và tăng hoạt tính của BMPs Hơn nữa NO còn làm tăng tổng hợp các yếu tố gây viêm (PGE2) gây chết tế bào sụn theo chương trình [8]

Như vậy, tổn thương khớp trong THK là tập hợp của nhiều tổn thương trong đó tổn thương chính ở sụn khớp với sự tham gia của nhiều yếu tố như quá tải khớp, vi chấn thương,… và các chất trung gian hóa học gây viêm như: IL-1, TNFα, IL-17, IL-18,…Các Cytokine như: IL-10 và IL-1ra có vai trò ức chế sản xuất cũng như hoạt tính của các Cytokine tiền viêm trong khi các Cytokine khác như IL-4, IL-6 điều hòa quá trình này Các yếu tố tăng trưởng IGF-1, TGF-β, FGF, và BMPs tham gia vào quá trình tổng hợp chất căn bản của sụn [45],[3],[37],[57]

* Các yếu tố nguy cơ của THK

- Tuổi: Tần suất mắc thoái hóa tăng dần theo tuổi Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), tỉ lệ THK gối ở người trẻ

từ 25-30 tuổi là 0,1%, và trên 55 tuổi là 80% [41]

- Giới: Nhiều nghiên cứu cho thấy nữ giới có nguy cơ mắc bệnh THK nhiều hơn nam giới Nguyên nhân tại sao cho đến nay còn chưa được biết rõ nhưng nhiều giả thuyết cho rằng có thể liên quan đến hormone, gen hoặc các yếu tố chưa xác định khác [54]

- Nghề nghiệp: Cơ chế vẫn chưa rõ ràng nhưng có thể do trọng lực quá tải

mà khớp phải chịu và tính chất công việc lập đi lập lại trong một khoảng thời gian dài [57]

- Béo phì: (phân loại dựa vào chỉ số BMI theo tiêu chuẩn Châu Á) Ở những người béo phì (BMI > 27), chỉ số khối cơ thể tăng một đơn vị sẽ làm

tăng 15% nguy cơ mắc THK [42] Ảnh hưởng của béo phì trên THK do nhiều yếu tố bao gồm: nội tiết, chuyển hóa, sinh cơ học Các NC gần đây đã chứng minh rằng tăng khối mỡ đặc biệt ở vùng trung tâm sẽ hoạt hóa các yếu tố sinh hóa tạo ra các chất như: Leptin hoặc Adiponectin làm tăng quá trình viêm trong sụn khớp thoái hóa, gây phá hủy tế bào sụn khớp [43]

1.2.2 Theo Y học cổ truyền (YHCT)

1.2.2.1 Quan niệm YHCT

Các triệu chứng mô tả trong THK gối cũng được YHCT mô tả trong phạm vi chứng Tý, chứng Hạc tất phong, tùy theo vị trí bệnh lý đang diễn ra

* Chứng Tý

Tý đồng âm với bế, bế tức là bí, bí tắc thì tê buốt đau nhức, tý có 3 loại: Phong, hàn, thấp, ba khí này hiệp lại làm bệnh Nếu trong ba khí ấy mà:

- Phong khí nhiều hơn gọi là Hành Tý

- Hàn khí nhiều hơn gọi là Thống Tý

- Thấp khí nhiều hơn gọi là Trước Tý

Ngoài ra còn có Nhiệt tý: là biến thể của ba thể trên Tuy nhiên, trong thực tế có khi không xuất hiện riêng rẽ từng thể bệnh mà phối hợp lại như: Phong Hàn Thấp Tý; Phong Thấp Nhiệt Tý; Phong Thấp Tý…

* Chứng Hạc tất phong là một thể lâm sàng của chứng Tý, biểu hiện chứng đầu gối sưng to như gối con hạc, đùi và ống chân teo nhỏ [2]

1.2.2.2 Nguyên nhân và bệnh sinh theo y học cổ truyền

* Do ngoại nhân

Thừa khi vệ khí suy giảm, phong, hàn, thấp tà xâm nhập vào cơ thể, gây khí huyết ứ trệ ở kinh lạc, ở xương khớp Theo mức độ nếu phong hàn thấp tà

quá mạnh uất kết lại, hay phối hợp với bệnh lâu ngày hóa nhiệt làm cho khí huyết uất kết lại thành bệnh

* Do nguyên nhân khác

- Khí huyết bất túc: bẩm sinh tinh huyết kém do từ sự nuôi dưỡng của

mẹ lúc mang thai không tốt, hoặc do dinh dưỡng không đúng, hoặc do dị tật làm ảnh hưởng đến khí huyết trong cơ thể

- Nội thương: bệnh lâu ngày làm cho can thận hư, gây mất quân bình hoạt động của sự nuôi dưỡng cân mạch, xương tủy

- Chấn thương ảnh hưởng trực tiếp đến xương đến cân mạch, chấn thương đụng giập ảnh hưởng đến huyết dịch, cơ nhục, gây ứ huyết và gây đau [2]

1.2.2.3 Các thể lâm sàng thường gặp

Phong hàn thấp

Khớp gối đau nhức dữ dội hoặc nặng buốt, tê, không có biểu hiện nóng

đỏ hay kèm đau nhức ở các gân cơ quanh khớp gối, bắp chân, bàn chân, có thể sưng phù Khớp gối cứng, khó co duỗi và khớp đau tăng khi cử động và mưa lạnh, xoa ấm chườm nóng thì giảm đau, người sợ gió, sợ lạnh hoặc chân tay nặng nề, lưỡi rêu trắng, mạch phù

Phong thấp nhiệt

Khớp gối đau nhức, chói buốt, chỗ đau thấy nóng hoặc sưng đỏ, đau không chạm vào được, gặp lạnh thì dễ chịu, khớp xương cử động được, miệng khát, người buồn bực, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác

Can thận âm hư

Khớp đau âm ỉ, mỏi gối, gân cơ đùi hay cẳng chân có thể teo, kèm tai ù, đau thắt lưng, mắt mờ, tiểu đêm nhiều lần, rêu lưỡi vàng khô, mạch trầm tế [2]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối

1.3.1 Lâm sàng

- Đau khớp gối kiểu cơ học: tăng khi vận động và giảm đau khi nghỉ ngơi

- Hạn chế vận động khớp: đi lại khó khăn, đặc biệt khi ngồi xổm, leo cầu thang

- Dấu hiệu "phá rỉ khớp": là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30 phút Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, BN phải vận động một lúc mới trở lại bình thường

+ Tiếng lạo xạo khớp: các diện khớp cọ vào nhau khi cử động khớp gây

ra tiếng lạo xạo, nghe thấy được hoặc cảm nhận được khi khám

+ Khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ sát các diện khớp với nhau có thể cảm thấy tiếng lạo xạo

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghiệm

- Xét nghiệm máu của BN THK gối ít thay đổi

- Xét nghiệm dịch khớp: không có hội chứng viêm, dịch khớp nghèo tế bào

1.3.2.2 Các phương pháp thăm dò hình ảnh

- X-quang khớp gối thường quy: được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và THK gối trong nhiều năm nay, bao gồm 3 dấu hiệu cơ bản:

+ Hẹp khe khớp: không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp hoàn toàn trừ khi THK gối giai đoạn cuối

+ Đặc xương: ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn

+ Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc [22]

- Dựa vào sự có mặt của các thay đổi cấu trúc trên XQ, năm 1957 Kellgren và Lawrence đã đưa ra hệ thống phân loại THK gối và Tổ chức Y tế thế giới chấp nhận từ năm 1961 như là tiêu chuẩn để chẩn đoán THK gối trên XQ

Tiêu chuẩn chẩn đoán THK trên XQ của Kellgren và Lawrence [56]

- Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

- Giai đoạn 2: Có gai xương rõ, hẹp khe khớp nhẹ

- Giai đoạn 3: Có nhiều gai xương kích thước vừa, hẹp khe khớp vừa, có thể có xơ xương dưới sụn

- Giai đoạn 4: Có gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn rõ, biến dạng bề mặt khớp

Hình 1.3: Các giai đoạn THK gối trên XQ theo Kellgren và Lawrence [40]

- Cộng hưởng từ khớp gối: được sử dụng để theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị bệnh của một phương pháp điều trị

- Siêu âm khớp: là phương pháp đơn giản, an toàn, dễ thực hiện do đó có

thể dùng để theo dõi tình trạng THK ở nhiều thời điểm khác nhau

- Chụp cắt lớp vi tính khớp gối: thường ít được sử dụng hơn do BN phải chịu nhiều bức xạ trong khi giá trị mang lại không nhiều hơn XQ hay MRI (Magnetic Resonance Imaging: cộng hưởng từ)

Y học hạt nhân: Xạ hình xương, PETCT (Positron EmissioTomography Computer Tompgraphy: chụp cắt lớp phát xạ), PET MRI (Positron Emission Tomography-Magnetic Resonance Imaging: cộng hưởng từ phát xạ)

Chụp CT (Computed Tompgraphy), MRI kết hợp tiêm thuốc cản quang nội khớp gối (CT, MRI arthrography)

- Nội soi khớp: thường được sử dụng trong phối hợp điều trị hay để chẩn đoán ở các trường hợp sớm, khó, cần chẩn đoán phân biệt

- OCT (Optical coherence tomography): là phương pháp chụp sụn khớp bằng tia hồng ngoại qua nội soi khớp có thể đánh giá tốt chất lượng sụn khớp [22]

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối nguyên phát của Hội thấp khớp học Mỹ ACR (American College of Rheumatology) 1991, có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

Lâm sàng đơn thuần

1 Đau khớp

2 Lạo xạo khi cử động

3 Cứng khớp dưới 30 phút

4 Tuổi ≥ 38

5 Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

1.4 Điều trị bệnh THK gối

Mục đích điều trị THK gối là kiểm soát đau, phục hồi chức năng, thay đổi quá trình bệnh Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị THK gối

1.4.1 Điều trị không dùng thuốc

- Tư vấn giáo dục kiến thức cho BN về bệnh THK gối, cung cấp các thiết

1.4.2 Điều trị dùng thuốc

- Thuốc giảm đau thông thường: các thuốc như Paracetamol hay Acetaminophen (tiền chất của Paracetamol) nhóm thuốc này được EULAR (European League Against Rhumatism) và ACR khuyến cáo là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị THK

- Các thuốc điều trị tại chỗ: corticoid, tiêm steroid nội khớp…

- Các thuốc làm chậm tiến triển bệnh hoặc thay đổi quá trình bệnh: một số chế phẩm như: Glucosamin sulfat, Diacerein, Piascledin…

1.4.3 Điều trị ngoại khoa

- Phẫu thuật qua nội soi khớp

+ Cắt lọc, bào rửa khớp: cắt bỏ gai mâm chày, phục hồi các dây chằng… + Khoan kích thích tạo xương (microfrature)

+ Cấy ghép tế bào sụn

- Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

Chỉ định ngoại khoa khi BN điều trị nội khoa thất bại, có thể bệnh nặng tiến triển, chức năng vận động giảm nhiều, thường được áp dụng ở những BN trên

60 tuổi Biến chứng sau phẫu thuật có thể gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu vết mỗ, thuyên tắc tĩnh mạch…[1],[22]

1.4.4 Phương pháp điều trị sử dụng trong nghiên cứu

1.4.4.1 Phương pháp siêu âm trị liệu

* Đại cương

Siêu âm là một tác nhân vật lý được sử dụng trong điều trị ứng dụng các hiệu quả nhiệt nông sâu của cũng như các tác dụng phi nhiệt kích thích lành vết thương và dẫn thuốc qua da

Âm là những dao động cơ học của vật chất trong môi trường giãn nở Tai người có thể nghe thấy sóng âm có tần số 20-20.000Hz Những âm có tần số dưới 20Hz gọi là hạ âm, trên 20.000Hz gọi là siêu âm Trong điều trị người ta dùng siêu

âm có tần số 0,7-3,3MHz để tăng tối đa hấp thu năng lượng của mô mềm sâu 5cm

2 Năng lượng siêu âm: cường độ của sóng siêu âm được xác định bởi lực âm do đầu âm tạo nên được đo bằng đơn vị Watt và không đồng nhất ở bề mặt

- Cường độ siêu âm: là năng lượng siêu âm truyền qua một đơn vị diện tích đặt vuông góc với phương truyền sóng

- Chùm siêu âm có hai vùng: khi siêu âm đi qua vật chất, nó dần dần giảm cường độ do bị hấp thu, phản xạ và khúc xạ, cũng như âm thanh ta nghe nhỏ hơn khi ta đi xa nguồn phát [3]

* Tác dụng sinh lý của Siêu âm

- Tác dụng cơ học: là tác dụng đầu tiên của siêu âm, do sự lan truyền của sóng siêu âm gây nên những thay đổi áp lực tương ứng với tần số siêu âm Sự thay đổi áp lực gây ra:

+ Thay đổi thể tích tế bào khoảng 0,02%

+ Thay đổi tính thấm màng tế bào

+ Cải thiện quá trình trao đổi các chất chuyển hóa

- Tác dụng nhiệt: trong các phương thức vật lý trị liệu, siêu âm, sóng ngắn

và sóng cực ngắn thuộc phương thức nhiệt sâu Nhiệt sâu có tác dụng làm tăng nhiệt độ trong mô với độ sâu 3-5 cm, nhiệt được phát sinh khi

mô cơ thể hấp thu năng lượng của sóng siêu âm Nhiệt còn sinh ra do

ma sát bởi hiện tượng xoa bóp vi thể tổ chức [9]

- Tác dụng sinh học: từ tác dụng cơ học và nhiệt dẫn đến hàng loạt tác dụng sinh học tạo nên hiệu quả điều trị bằng siêu âm như tăng tuần hoàn máu, tăng tính thấm màng tế bào, tăng quá trình chuyển hóa và đào thải, kích thích quá trình tái sinh tổ chức, tăng khả năng kéo giãn các mô liên kết, giãn cơ, giảm viêm, giảm đau, giảm cứng khớp, tác động lên thần kinh (tăng ngưỡng đau, tăng tốc độ dẫn truyền thần kinh)…[9],[26],[46]

* Liều điều trị siêu âm: Thông thường có 2 loại đầu điều trị: đầu nhỏ có diện

tích 1cm2, tần số 3 MHz và đầu lớn diện tích 5cm2, tần số 1 MHz

Liều điều trị phụ thuộc vào các yếu tố sau:

- Tần số càng cao thì năng lượng càng lớn

- Cùng một thời gian nếu chế độ liên tục thì liều sẽ lớn hơn chế độ xung

- Cường độ siêu âm là năng lượng siêu âm truyền qua một đơn vị diện tích môi trường (W/cm2

) Với chế độ liên tục cường độ siêu âm không nên vượt quá 0,6W/cm2 Với chế độ xung liều nhẹ < 0,3W/cm2, liều trung bình từ 0,3-1,2 W/cm2, liều mạnh 1,2-3W/cm2

- Thời gian điều trị càng lâu liều càng lớn, tối đa 15 phút tùy diện tích và chế độ

- Tần suất điều trị có thể 1 lần/ngày, 2 lần/ngày hoặc cách nhật Mỗi đợt điều trị 10-20 lần [9],[26],[48],[44]

* Chỉ định và chống chỉ định

- Chỉ định: tổn thương xương khớp và phần mềm sau chấn thương, THK, viêm khớp dạng thấp (giai đoạn ổn định), viêm khớp, viêm bao hoạt dịch, viêm bao khớp, đau thần kinh ngoại vi, rối loạn tuần hoàn ngoại vi Các vết thương,

vết loét, sẹo xấu, sẹo lồi , siêu âm dẫn thuốc

- Chống chỉ định: không siêu âm ở các cơ quan dễ bị tổn thương như

mắt, tim, thai nhi, não, tủy, tinh hoàn, không siêu âm vào cột sống vùng mới mổ cắt cung sau đốt sống, vùng da mất cảm giác, người mang máy tạo nhịp tim, vùng đang có những vật kim loại (đinh, nẹp, vis ) trong cơ thể, trên các đầu xương còn tăng trưởng ở trẻ em Bệnh lý da liễu, vết thương cấp, chảy máu,

viêm nhiễm khuẩn

* Tác dụng phụ

Ít gặp: có thể bỏng do siêu âm liên tục cường độ cao, trên vùng rối loạn tuần hoàn, cảm giác [9],[46],[48][44],[55]

Người ta ứng dụng những dòng điện khác nhau để chữa bệnh như: dòng điện một chiều, dòng xung điện, dòng điện giao thoa… Hiện nay người ta dùng máy phát xung điện đều nhịp, có nhiều đầu kích thích, tính năng ổn định, an toàn và sử dụng đơn giản Kích thích của dòng điện có tác dụng làm giảm đau, ức chế cơn đau (điển hình là tác dụng của châm tê), kích thích hoạt động của các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng các tổ chức; làm giảm viêm, giảm sung huyết, phù nề tại chỗ

* Cơ chế tác dụng của châm cứu

- Châm cứu là một kích thích gây ra một cung phản xạ mới:

Châm cứu là một kích thích tại da, cơ Khi châm cứu, nơi châm bị tổn thương sẽ tiết ra histamin, acetylcholin, cathecolamin … nhiệt độ ở da thay đổi, bạch cầu tập trung, phù nề tại chỗ, các phản xạ đột trục làm co dãn mạch máu,…Tất cả

những kích thích trên tạo thành một kích thích chung của châm cứu Các luồng xung động của các kích thích được truyền vào tủy lên não, từ não xung động chuyển tới các

cơ quan đáp ứng hình thành một cung phản xạ mới

- Hiện tượng chiếm ưu thế của Utomski: trong cùng một thời gian, ở một nơi nào đó của hệ thần kinh trung ương (vỏ não), nếu có hai luồng xung động của hai kích thích khác nhau đưa tới, kích thích nào có cường độ mạnh hơn và liên tục hơn sẽ

có tác dụng kéo các xung động của kích thích kia tới nó và kìm hãm, tiến tới dập tắt kích thích kia

- Tác dụng thông qua tiết đoạn thần kinh: thần kinh tủy sống có 31 đôi dây, mỗi đôi dây chia ra làm hai ngành trước và sau chi phối vận động và cảm giác một vùng cơ thể gọi là một tiết đoạn Dựa theo tính chất này để áp dụng châm huyệt Hoa

Đà giáp tích để chữa bệnh cho các vùng tương ứng Thí dụ châm huyệt Hoa Đà giáp tích đoạn C4-C6 để chữa bệnh chi trên

- Nguyên lý về cơ năng sinh lý linh hoạt của hệ thần kinh của Widekski: theo nguyên lý này trong trường hợp thần kinh ở trạng thái yên tĩnh, một kích thích nhẹ thường hay gây ra một phản ứng hưng phấn nhẹ, kích thích mạnh thường hay gây ra một phản ứng hưng phấn mạnh, nhưng nếu thần kinh ở trạng thái bị hưng phấn do bệnh kích thích mạnh chẳng những không gây ra mạnh mà trái lại nó làm cho hoạt động thần kinh chuyển sang quá trình ức chế làm cho người bệnh dễ chịu hơn [25]

* Chỉ định, chống chỉ định của điện châm

- Chỉ định: Dùng để cắt cơn đau trong một số bệnh: đau khớp, đau răng, đau dây thần kinh, cơn đau nội tạng …, chữa tê liệt, teo cơ trong các chứng liệt như: liệt nửa người, liệt các dây thần kinh ngoại biên Châm tê để tiến hành phẫu thuật

- Chống chỉ định: Các trường hợp bệnh lý thuộc cấp cứu, người có sức

khỏe yếu, thiếu máu, có tiền sử mắc bệnh tim, phụ nữ có thai hoặc đang hành kinh Cơ thể có trạng thái không thuận lợi: vừa lao động xong, mệt mỏi, đói

* Cách tiến hành điện châm

- Sau khi đã chẩn đoán xác định bệnh, chọn phương huyệt, sát trùng và tiến hành châm kim đạt tới đắc khí; nối các huyệt cần được kích thích bằng xung điện tới máy điện châm

- Cần kiểm tra lại máy điện châm trước khi vận hành để đảm bảo an toàn

- Tránh mọi động tác vội vàng khiến cường độ kích thích quá ngưỡng gây cơn co giật mạnh khiến bệnh nhân hoảng sợ

- Thời gian kích thích điện tùy thuộc yêu cầu chữa bệnh, có thể từ 20 phút đến 1 giờ (như trong châm tê) [25],[19],[32]

1.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị giảm đau do THK gối

- Tuổi: do tần suất mắc THK tăng dần theo tuổi [41], nên tuổi tác liên quan đến kết quả điều trị giảm đau do THK gối, tuổi càng cao thì thời gian điều trị kéo dài và kết quả giảm đau có thể thấp hơn so với người nhỏ tuổi hơn

- Nghề nghiệp: là một trong những yếu tố nguy cơ của THK, Cơ chế vẫn chưa

rõ ràng nhưng có thể do trọng lực quá tải mà khớp phải chịu và tính chất công việc lập đi lập lại trong một khoảng thời gian dài [57] Vì vậy những người có nghề nghiệp lao động chân tay (công nhân, làm ruộng, chăn nuôi, nội trợ) kết quả giảm đau có thể sẽ thấp hơn những người lao động trí óc (công chức, viên chức, kinh doanh, nhà văn, nhà thơ)

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Ở những người béo phì (BMI > 27kg/m2), theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới dành cho người Châu Á), chỉ số khối cơ thể tăng một đơn vị sẽ làm tăng 15% nguy cơ mắc THK [42] Ảnh hưởng của béo phì trên THK do nhiều yếu tố bao gồm: nội tiết, chuyển hóa, sinh cơ học Các

nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng tăng khối mỡ đặc biệt ở vùng trung tâm

sẽ hoạt hóa các yếu tố sinh hóa tạo ra các chất như: Leptin hoặc Adiponectin làm tăng quá trình viêm trong sụn khớp thoái hóa, gây phá hủy tế bào sụn khớp [43] Chính vì lí do này có thể kết quả điều trị giảm đau của những người thừa cân có thể thấp hơn những người có BMI bình thường

1.6 Tình hình nghiên cứu về THK gối trên thế giới và trong nước

1.4.1 Trên thế giới

Năm 2004 E.Tukmachi và cộng sự NC hiệu quả của điện châm trên 30 bệnh nhân THK gối, cho kết quả giảm đau và cải thiện chức năng khớp gối tốt qua 2 thang điểm VAS và WOMAC [47]

Theo Rutjes AWS, Nuesch E, Sterchi R và Juni P (2010) NC đánh giá hiệu quả của siêu âm điều trị cho 341 bệnh nhân THK gối trong vòng 2 đến 8 tháng Qua đó cho thấy kết quả khả quan của phương pháp trị liệu về khả năng giảm đau và cải thiện chức năng khớp gối [62]

Năm 2012 Mascarin NC, Vancini RL cùng cộng sự đã NC trên 40 bệnh nhân nữ THK gối hai bên chia thành 3 nhóm nhóm điều trị bằng phương pháp điện xung, hai nhóm còn lại điều trị bằng liệu pháp vận động trị liệu và siêu âm điều trị Kết quả cho thấy cả ba nhóm nghiên cứu đều có sự cải thiện rõ rệt về chỉ số VAS, tầm vận động khớp gối và chỉ số WOMAC với p < 0,01 [60]

S Yildiz và cộng sự (2015) NC trên BN THK gối bằng với nhóm siêu âm điều trị chế độ liên tục, chế độ xung và giả siêu âm, kết quả cho thấy siêu âm có tác dụng tốt trong giảm đau, cải thiện vận động và chất lượng cuộc sống ở BN THK gối, và sự khác biệt giữa 2 nhóm siêu âm không có ý nghĩa thống kê [63]

Sahar Ahmed Abdalbary (2016) NC so sánh đánh giá hiệu quả của siêu

âm điều trị qua môi trường nước khoáng và môi trường gel để điều trị THK gối,

dựa trên các thang điểm VAS và WOMAC qua 4 tuần điều trị với tần suất 3 lần/tuần Kết quả cho thấy siêu âm điều trị đều có tác dụng tốt trong giảm đau và cải thiện chức năng vận động khớp gối, trong đó phương pháp can thiệp qua môi trường trung gian là nước khoáng cho hiệu quả điều trị tốt hơn so với sử dụng gel thông thường [58]

1.4.2 Trong nước

Năm 2004, Phạm Thị Cẩm Hưng NC đánh giá tác dụng điều trị nhiệt kết hợp với vận động trong điều trị THK gối cho thấy tuổi hay mắc bệnh là trên 50 Sau điều trị 29,4% đạt kết quả tốt, 55,9% có cải thiện, 14,7% không kết quả và không có BN nào bị tác dụng phụ trong quá trình điều trị [13]

Mai Thị Dương (2006) NC đánh giá tác dụng của điện châm trên bệnh nhân THK gối cho kết luận điện châm có tác dụng giảm đau và cải thiện tầm vận động gấp gối tốt với ít tác dụng không mong muốn [7]

Phạm Thị Nhuyên (2012) NC thực trạng BN THK gối tại khoa phục hồi chức năng của 4 bệnh viện ở Thành phố Hải Dương trên 268 BN kết quả: tuổi hay gặp là trên 50 (73,2%), nữ (64,2%), lâm sàng: đau khớp gối (100%), lạo xạo khi cử động (80,2%), cứng khớp < 30 phút (73,1%) [28]

Tác giả Lê Anh Thư (2012) khảo sát THK gối trên 174 BN cao tuổi tại khoa nội cơ xương khớp bệnh viện Chợ Rẫy kết quả: nữ bị THK gối cao gấp 0,87 lần so với nam, BN có BMI > 23kg/m2 nguy cơ THK gối cao hơn 16,9 lần

so với người có BMI < 23kg/m2, các triệu chứng lâm sàng thường gặp: lạo xạo khớp gối (92,9%), cứng khớp buổi sáng < 30 phút (90,9%) [27]

Năm 2014, Nguyễn Trung Kiên và cộng sự khảo sát sự liên hệ giữa đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị của NSAIDs trên bệnh nhân THK gối, kết quả có 90,5% BN trên 60 tuổi, có 66,7% BN bị thoái hóa 2 khớp [21]

Nguyễn Thu Thủy (2014) NC đánh giá hiệu quả điều trị THK gối bằng bài thuốc tam tý thang kết hợp điện xung kết quả: hiệu suất cải thiện chỉ số VAS trung bình sau 30 ngày điều trị là -6,03 1,61 (kết quả tốt 43,3%, khá 50%) [35]

Năm 2015, Nguyễn Hữu Tân NC đánh giá tác dụng giảm đau và phục hồi vận động của phương pháp điện xung giao thoa trong điều trị THK gối trên 60

BN, kết quả nhóm sử dụng điện xung giao thoa kết hợp với điện châm có tỉ lệ giảm đau và cải thiện vận động tốt hơn nhóm sử dụng điện châm đơn thuần [33]

Hoàng Đoan Trang (2015) NC đánh giá hiệu quả phương pháp tiêm nội khớp bằng acid hyaluronic trong điều trị THK gối nguyên phát cho thấy hiệu quả cải thiện các thang điểm VAS, WOMAC, Lequesne khả quan sau 4 tuần điều trị và kéo dài 6 tháng sau tiêm [30]

Hoàng Thị Hoa (2016) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh XQ qui ước ở BN nữ THK gối đến khám và điều trị tại bệnh viện E trên 60

BN, kết quả đa số bệnh nhân có BMI > 23kg/m2 (75%), mức độ nặng theo WOMAC: 49,17% (nhẹ), 50,83% (nặng) [15]

Đỗ Thị Thanh Hiền (2016) công bố đề tài đánh giá hiệu quả điều THK gối bằng đắp Paraffin kết hợp điện châm trên 60 BN, kết quả: tuổi hay gặp trên 50 (95%) tuổi trung bình của nhóm NC là 67,021± 0,069 [14]

Năm 2016 tác giả Trần Thị Phương Huế NC đánh giá hiệu quả điều trị THK gối bằng phương pháp điện châm kết hợp thủy châm MilGamma N, kết quả tỉ lệ tổn thương khớp gối 2 bên là 66,7%, dấu hiệu đau khớp, lạo xạo khớp, phá rỉ khớp dương tính chiếm từ 93,3%-100% [16]

Theo nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng (2016) đánh giá tác dụng giảm đau của “Hoàn chỉ thống” trên 60 BN bị THK gối, đa số BN có tuổi trên 60 (nhóm

NC 73,4%, nhóm ĐC 70%), BMI của nhóm NC ≥ 23kg/m2 (48,3%), vị trí tổn

thương 2 khớp gối nhóm NC chiếm 73,3%; nhóm ĐC chiếm 76,7%, mức độ đau theo thang điểm VAS đa số thuộc loại đau vừa và nặng [17]

Cao Thị Len và cộng sự (2016) NC kết quả phục hồi chức năng THK gối bằng phương pháp siêu âm kết hợp tập vận động trên 88 BN trong 20 ngày cho kết quả giảm đau ở mức độ khá [23]

Bùi Hải Bình (2016) NC điều trị bệnh THK gối nguyên phát bằng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu tự thân có hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng tốt [4]

Tác giả Ngô Chiến Thuật (2017) công bố đề tài đánh giá tác dụng điều trị THK gối bằng phương pháp điện châm kết hợp tập dưỡng sinh trên 60 BN, thời gian theo dõi là 30 ngày kết quả hiệu suất giảm của nhóm NC (-4,93 ± 0,27 điểm) nhiều hơn nhóm ĐC (-2,58 ± 0,37 điểm), sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [34]

Năm 2017, tác giả Nguyễn Thị Hương thực hiện NC đánh giá tác dụng của siêu âm điều trị kết hợp với điện châm và bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh trên 60 bệnh nhân THK gối, kết quả cho thấy:

+ Về đặc điểm chung: tuổi thường gặp trên 50 (96,7%), tuổi trung bình 70,089,05, nữ chiếm đa số (73,3%), lao động chân tay chiếm tỉ lệ cao (66,7%)

+ Các triệu chứng lâm sàng: đau khớp gối (100%), cứng khớp < 30 phút (93,33%), lạo xạo khớp gối (95%)

+ Sau điều trị 30 ngày (D30) điểm đau trung bình theo VAS cả hai nhóm đều giảm có ý nghĩ thống kê (p < 0,05) [20]

Trần Lê Minh (2017) NC hiệu quả của điện châm kết hợp siêu âm điều trị THK gối trên 60 BN, kết quả: tuổi trung bình của nhóm NC là 62,329,66, tỉ lệ nam/nữ: ¼, trong đó nhóm NC 83,3%, lao động chân tay chiếm 55% Đau khớp

gối 2 bên chiếm 63,3%; lâm sàng: đau kiểu cơ học (98,3%), cứng khớp buổi sáng < 30 phút (91,2%), lạo xạo khớp gối (93,3%), XQ tổn thương khớp gối giai đoạn 2 theo Kellgren và Lawrence chiếm 91,7% Kết quả điều trị: mức độ đau của 2 nhóm điều cải thiện, trong đó nhóm NC có mức độ đau cải thiện rõ hơn, không còn BN đau nặng, 10% đau vừa, 83,3% BN nhẹ và có 6,7% BN hết đau [24]

Phạm Hoài Thu (2017) NC kết quả điều trị THK gối nguyên phát bằng liệu pháp tế bào gốc mô mỡ tự thân, kết quả tuổi trung bình mắc bệnh 58,14±7,57, tỉ lệ nam/nữ:1/11, BN thừa cân béo phì chiếm 72,2%, điểm WOMAC chung trung bình 51,58±7,40, cao nhất là 65 điểm [31]

Năm 2018, Tác giả Huỳnh Anh Kiệt NC đánh giá hiệu quả giảm đau và cải thiện vận động của trà PT5 trên 134 bệnh nhân THK gối, kết quả: tuổi trung bình mắc bệnh 55,770,89, nữ chiếm tỉ lệ cao (72,39%), lao động chân tay chiếm ưu thế (89,55%), tỉ lệ BN thừa cân (BMI ≥ 23kg/m2) chiếm 35,07%, bệnh

lý kèm theo chiếm tỉ lệ cao là bệnh tăng huyết áp (16,42%), thời gian mắc bệnh trung bình 17,861,10 tháng, thấp nhất là 1 tháng cao nhất là 54 tháng Sau 4 tuần điều trị mức độ đau theo thang điểm VAS giảm từ 87,4470,84 xuống còn 28,401,72, mức độ cải thiện vận động theo thang điểm WOMAC chung giảm

từ 72,730,97 xuống còn 26,32 [22]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân bị THK gối, đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh, tự nguyện tham gia nghiên cứu đến điều trị tại bệnh viện Y học cổ truyền Đồng Tháp trong thời điểm nghiên cứu từ tháng 04/2018 đến tháng 04/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR

(5) Lạo xạo khi cử động

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,4,5 [39]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thoái hóa khớp gối thứ phát: sau chấn thương, bệnh lý tổn thương cấu trúc khớp gối, bẩm sinh…

- Bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa

- Bệnh nhân bị suy tuyến thượng thận cấp do điều trị bằng corticoid, bệnh nhân bị loãng xương đang sử dụng thuốc điều trị

- Bệnh nhân thuộc chống chỉ định của siêu âm trị liệu và điện châm

- Bệnh nhân không tuân thủ theo quy trình điều trị

Z1-α/2pqF

n= D2

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện y học cổ truyền Đồng Tháp

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 04/ 2018 đến tháng 04/ 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo mô hình thử nghiệm lâm sàng có đối chứng So

sánh trước và sau điều trị, so sánh với nhóm đối chứng

D = p2 – p1 = 0,5 - 02 = 0,3

Cg tôi thực hiện cỡ mẫu cho nghiên cứu: n

Chúng tôi thực hiện cỡ mẫu cho nghiên cứu: n x 2 = 80

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện

- Các bệnh nhân sau khi hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, chụp XQ cùng một mẫu bệnh án thống nhất theo tiêu chuẩn chọn bệnh

- Phân nhóm ngẫu nhiên theo ngày chẵn, lẻ trong tuần (2,4,6 cho vào nhóm I; 3,5 cho vào nhóm II)

+ Nhóm I (nhóm nghiên cứu): 40 bệnh nhân điều trị bằng siêu âm trị liệu

kết hợp với điện châm

+ Nhóm II (nhóm chứng): 40 bệnh nhân điều trị bằng điện châm đơn

- Giới tính: có hai giá trị là nam và nữ

- Nghề nghiệp: là nghề nghiệp chính của BN, gồm 2 nhóm

Lao động chân tay: công nhân, làm ruộng, chăn nuôi, nội trợ

Lao động trí óc: công chức, viên chức, kinh doanh, nhà văn, nhà thơ

1,96 x 0,35 x 0,65 x 7,9 0,32

- Thời gian mắc bệnh: là thời gian được tính từ khi đau khớp gối có tính chất cơ học lần đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu, tính theo tháng, chia làm 2 nhóm: nhóm < 12 tháng và ≥ 12 tháng

- Bệnh lý đi kèm: tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, khác BN được chẩn đoán ở các cơ sở y tế

- Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index): theo Tổ chức Y tế thế giới

áp dụng cho các nước châu Á dựa theo chỉ số cân nặng (kg) và chiều cao (m), chia 2 nhóm: nhóm < 23 Kg/m2, nhóm ≥ 23 Kg/m2

BMI = (Cân nặng)/ (Chiều cao)2

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

* Lâm sàng

- Đau khớp gối: đau 1 bên hoặc 2 bên

- Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút: chia làm 4 nhóm

Không có

Nhóm: < 15 phút

Nhóm: 15 - 30 phút

Nhóm: > 30 phút

- Lạo xạo khớp gối: có/ không

- Yếu tố làm tăng đau: vận động, trời lạnh, khác

- Yếu tố làm giảm đau: nghỉ ngơi, chườm ấm, khác

- Mức độ đau theo thang điểm VAS [53]

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đau

Thang điểm nhìn là đoạn thẳng nằm ngang dài 100mm (10cm), được đánh

số từ 0 đến 10 Qui ước điểm số 0 là không đau, điểm số 10 là đau không chịu nổi

Hình 2.1: Thang điểm đau VAS Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau trên thang vạch sẵn, cách đánh giá và cho điểm

+ Không đau: 0-4 điểm (tương ứng 0 – 4mm)

+ Đau nhẹ: 5-44 điểm (tương ứng 5 – 44mm))

+ Đau vừa: 45-74 điểm (tương ứng 45 – 74mm)

+ Đau nặng: > 75 điểm (tương ứng 75 – 100mm)

- Mức độ vận động khớp gối theo thang điểm WOMAC

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ vận động khớp gối

Thang điểm WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) gồm 24 chỉ số đánh giá ở 3 mục: đau, cứng khớp và hạn chế vận động Trong đó [38]

+ Điểm đau WOMAC: 0-20 điểm

+ Điểm cứng khớp WOMAC: 0-8 điểm

+ Điểm vận động WOMAC: 0-68 điểm

+ Điểm WOMAC tổng tối thiểu: 0; tổng tối đa: 96, được tính bằng % Đánh giá từng loại hoạt động với các mức độ

0: bình thường; 1: nhẹ; 2: trung bình; 3: nặng; 4: rất nặng

1 điểm

2 điểm

3 điểm

4 điểm

1 Khi đi bộ trên mặt phẳng

2 Khi lên, xuống cầu thang

3 Khi ngủ tối

4 Khi nghỉ ngơi (ngồi, nằm)

5 Khi đứng thẳng

II Chỉ số WOMAC cứng khớp (Max = 8)

1 Cứng khớp buổi sáng khi mới ngủ dậy

2 Cứng khớp muộn trong ngày sau khi

nằm, ngồi, nghỉ ngơi

III Chỉ số WOMAC vận động ( Max = 68)

1 Xuống cầu thang

2 Lên cầu thang