BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN HỒNG TÂM NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH LOÃNG XƯƠNG, THIẾU VITAMIN D VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NỮ 40-60 TUỔI LOÃN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân nữ từ 40-60 tuổi, có biểu hiện lâm sàng LX và có chỉ định đo LX bằng phương pháp DXA đến khám bệnh và điều trị tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, từ tháng 05/2018 - 06/2019
- Bệnh nhân nữ 40-60 tuổi, có các biểu hiện lâm sàng LX:
+ Có biểu hiện đau ở các xương dài (như xương cẳng chân, xương đùi); cột sống cổ, cột sống thắt lưng… [24]
+ Đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh hay bị chuột rút, vọp bẻ các cơ [24]
+ Tiền sử có gãy xương tự nhiên ít nhất một lần [24]
+ Xquang: hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống (gãy làm xẹp và lún các đốt sống), với các xương dài thường giảm độ dày vỏ xương (khiến ống tủy rộng ra) [3]
- Có chỉ định để đo LX bằng phương pháp DXA :
+ Phụ nữ thời kỳ tiền mãn kinh, nếu có các yếu tố nguy cơ LX, như cân nặng thấp, tiền sử gãy xương do chấn thương nhẹ, hoặc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến MĐX [5], [21], [47]
+ Phụ nữ từ 40-60 tuổi có các yếu tố nguy cơ của LX trên lâm sàng [24] + Bệnh nhân nữ 40-60 tuổi có gãy xương [24]
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán LX hoặc LX nặng
- Được chẩn đoán LX theo WHO (1994):
+ LX: chỉ số T-score thấp hơn hay bằng -2,5 (T -2,5)
+ LX nặng: LX + tiền sử gãy xương
- Phụ nữ đang có thai
- Dị ứng với các thuốc điều trị LX và vitamin D
- Đang sử dụng các thuốc gây ảnh hưởng đến MĐX như: Dihydan, Heparin, Pioglitazone, Rosiglitazone
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
- Mục tiêu 1, 2: Nghiên cứu mô tả cắt ngang phân tích
- Mục tiêu 3: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có phân tích dọc
2.2.2 M ẫ u nghiên c ứ u và ch ọ n m ẫ u Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ
Trong đó: n là cỡ mẫu nghiên cứu
Z là mức độ tin cậy mong muốn ước lượng 99% p là tỷ lệ mức độ LX ở phụ nữ ≥ 40 tuổi d: là mức độ sai số của nghiên cứu ước lượng: 7%
* Cỡ mẫu cho mục tiêu 1:
Theo nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn (2017), tỷ lệ nữ tuổi từ 40-60 có
LX là 55,86% [39] Như vậy chọn p=0,56 d: là mức độ sai số của nghiên cứu ước lượng: 7%
* Cỡ mẫu cho mục tiêu 2:
Chúng tôi chọn p là tỷ lệ nữ LX có thiếu vitamin D, theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Hương (2012) là 30% [18] Vậy chọn p0%, thay vào công thức trên tính được n4 bệnh nhân
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu 1 và mục tiêu 2 là 195 bệnh nhân nhưng thực tế nghiên cứu 202 bệnh nhân
* Cỡ mẫu cho mục tiêu 3: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tỷ lệ nữ tuổi từ 40-60 LX có thiếu vitamin D điều trị đáp ứng
Chúng tôi chọn p là tỷ lệ nữ LX có thiếu vitamin D điều trị đáp ứng, theo nghiên cứu Phạm Kim Xoàn (2017) là 6,45% [39] Vậy chọn p=6,45%, thay vào công thức trên, tính được cỡ mẫu tối thiểu là n = 47
Chúng tôi chọn toàn bộ bệnh nhân nữ từ 40-60 tuổi được xác định là LX có thiếu vitamin D của mục tiêu 2, thực tế có 51 bệnh nhân
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất chọn những bệnh nhân chẩn đoán LX tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ thỏa tiêu chuẩn chọn cho đến khi đủ mẫu ước lượng
2.2.4.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi được tính bằng cách lấy năm phỏng vấn trừ năm sinh Chia làm 2 nhóm: Nhóm 40-49 tuổi và nhóm 50-60 tuổi
- Nghề nghiệp: Các đối tượng được chia thành 5 nhóm là nông dân, công nhân viên, nội trợ, buôn bán, nghề tự do
- Chiều cao: đo chiều cao đứng, đơn vị centimet, chia 2 nhóm là
- Cân nặng: đơn vị Kg, chia 2 nhóm ≤ 45Kg và > 45Kg
- BMI: chỉ số khối theo tiêu chuẩn của WHO dành cho người châu Á Công thức:
BMI = Cân nặng (kg)/ (Chiều cao (m)) 2
BMI được chia thành 2 nhóm: BMI < 23: Gầy + bình thường; BMI ≥ 23: Thừa cân + béo phì
Bệnh đi kèm: Bệnh lý tiêu hóa, Hô hấp, Đái tháo đường, Tăng huyết áp, Hội chứng Cushing, Bệnh thận mạn
+ Xuất huyết tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa là máu thoát ra khỏi lòng mạch xuất phát từ các mạch máu trên đường ống tiêu hóa, biểu hiện dưới 2 hình thức nôn máu hoặc tiêu máu
+ Xơ gan: Xơ gan là tình trạng các tế bào gan bị tổn thương liên tục trong một thời gian dài, các mô sẹo sẽ liên tục thay thế các mô bị tổn thương dẫn tới xơ gan Khi các mô sẹo xuất hiện ngày càng nhiều sẽ ngăn chặn dòng máu lưu thông qua gan, làm suy giảm chức năng gan nghiêm trọng
- Bệnh hô hấp: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phế quản
+ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [4]
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh thường gặp, có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí thở dai dẳng Các đặc điểm này được gây ra bởi các bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại [58]
+ Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của niêm mạc phế quản ở người trước đó không có tổn thương Khi khỏi không để lại di chứng Nguyên nhân thường do nhiễm virus, vi khuẩn hoặc cả hai loại [4]
- Đái tháo đường: Chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA 2017) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:(1) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc (2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)(3) HbA1c ≥ 6,5% (4) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Chẩn đoán đái tháo đường chia thành 2 nhóm: Có/ Không
- Tăng huyết áp: gồm 2 biến có THA và không THA THA là những bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị THA hoặc có HATT ≥ 140mmHg và /hoặc HATTr ≥ 90mmHg [15]
- Hội chứng Cushing: còn được gọi là bệnh suy tuyến thượng thận thứ phát, là một triệu chứng rối loạn nội tiết tố xảy ra khi mô cơ thể tiếp xúc với quá nhiều lượng cortisol trong máu Bệnh nhân được chẩn đoán Cushing trước đó Chia làm 2 nhóm: Có, không
- Bệnh thận mạn: Chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Bệnh thận mạn là bất thường về cấu trúc và chức năng kéo dài ít nhất 3 tháng, biểu hiện bằng: (1) Tổn thương cấu trúc thận: bất thường về nước tiểu (protein niệu…), bất thường về chức năng ống thận, bất thường về hình ảnh, bất thường về mô học (sinh thiết thận) (2) Giảm GFR < 60ml/ph/1,73 m2 kéo dài trên 3 tháng Chẩn đoán bệnh thận mạn chia thành 2 nhóm: Có/ Không
- Gãy xương: Vị trí gãy: gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống thắt, gãy xương cổ tay, cổ chân, gãy xương sườn Chia làm 2 nhóm:
+ Có gãy xương: Bao gồm: Gãy xương do yếu xương hoặc Gãy xương không do yếu (tai nạn, chấn thương)
- Các triệu chứng lâm sàng ở các cơ quan vận động: Chia làm 2 giá trị: Có/Không Gồm các triệu chứng lâm sàng: Đau cột sống thắt lưng; Đau dọc các xương dài; Đau cột sống cổ; Đau khớp; Gù vẹo cột sống
2.2.4.2 Xác định tỷ lệ loãng xương bằng phương pháp DXA ở bệnh nhân nữ tuổi từ 40-60 đến khám tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018-2019
- Đo MĐX bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA), máy đo LX Dexa Stratos, hãng DMS của Pháp tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ Đánh giá kết quả giảm MĐX thông qua T-score
- Tính tỷ lệ giảm MĐX qua chỉ số T-score ở phụ nữ nghiên cứu
- Tính mức độ giảm MĐX qua chỉ số T-score ở phụ nữ nghiên cứu: Bình thường, thiếu xương, LX, LX nặng
- Tính tỷ lệ LX và LX nặng ở phụ nữ nghiên cứu theo MĐX và T-score
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị (1994)
Bình thường Chỉ số T bằng hoặc cao hơn -1 (T-1)
Chỉ số T thấp hơn -1 nhưng cao hơn -2,5 (-2,5 < T < -1)
LX (Osteoporosis) Chỉ số T thấp hơn hay bằng -2,5 (T-2,5)
LX nặng LX + tiền sử gãy xương gần đây
- Xác định LX ở bệnh nhân nữ theo độ tuổi, BMI, nghề nghiệp
2.2.4.3 Xác định tỷ lệ thiếu vitamin D ở bệnh nhân nữ tuổi từ 40-60 có loãng xương tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2018 - 2019
Nồng độ vitamin D trong huyết thanh được xác dịnh thông qua chất chuyển hóa vitamin D là 25(OH) D, đo bằng máy sinh hóa tự động AU 680 hãng Beckman coulter của Nhật và ghi nhận kết quả (Bảng 2.2)
Hàm lượng 25 (OH) D huyết thanh Tình trạng vitamin D
≥ 30 ng/mL Không thiếu vitamin D
Ghi nhận bệnh nhân LX có thiếu vitamin D khi bệnh nhân có nồng độ 25 (OH) D huyết thanh từ < 30 ng/mL trở xuống [63] Tính tỷ lệ bệnh nhân thiếu vitamin D trên tổng số bệnh nhân LX đo được
Đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đều được giải thích về mục tiêu, thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn bệnh vào nghiên cứu, quy trình thực hiện nghiên cứu, thời gian tiến hành, lợi ích và rủi ro khi tham gia nghiên cứu, để bệnh nhân tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá trình nghiên cứu Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia và không có sự phân biệt trong quá trình điều trị (phụ lục 1) Danh tính toàn bộ đối tượng nghiên cứu được bảo mật Các đối tượng trong nghiên cứu chỉ được nhân diện thông qua mã số nghiên cứu được cấp ban đầu Số liệu nghiên cứu, trong phiếu thu thập số liệu (phụ lục 2)
Bệnh nhân không phải trả bất kỳ khoản tiền nào liên quan đến nghiên cứu và ngược lại bệnh nhân cũng không nhận bất kỳ khoản tiền khuyến kích, cũng không được cấp thuốc điều trị miễn phí khi tham gia nghiên cứu
Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ thống nhất.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Từ tháng 5/2018 đến tháng 6/2019, chúng tôi thu thập được 202 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, có các đặc điểm như sau:
3.1.1 Đặc điể m v ề dân s ố h ọ c c ủa đố i tượ ng nghiên c ứ u
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi
Tuổi Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trung vị của tuổi là 55 tuổi (nhỏ nhất 40 tuổi, lớn nhất 60 tuổi) Đa số đối tượng nghiên cứu thuộc độ tuổi 50 - 60 (chiếm 82,9%)
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo ngành nghề Nhận xét: Nội trợ và nông dân là nghề chiếm tỷ trọng lớn nhất, lần lượt là 32,2% và 31,2% Các nghề còn lại (CNVC, buôn bán, …) chiếm 36,6%
3.1.2 Đặc điể m v ề chi ề u cao c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u
Bảng 3.2: Đặc điểm về chiều cao
Chiều cao Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Lớn nhất - Nhỏ nhất 145 - 169 cm
Nhận xét: Trung vị của chiều cao là 158 cm Đa số (80,1%) cao trên 150 cm Người thấp nhất là 145 cm và người cao nhất là 169 cm
3.1.3 Đặc điể m v ề cân n ặ ng c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u
Bảng 3.3: Đặc điểm về cân nặng
Cân nặng Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Lớn nhất - Nhỏ nhất 35 - 88 kg
Nhận xét: Trung vị của cân nặng là 55 kg 95% phụ nữ thuộc đối tượng nghiên cứu có cân nặng trên 45 kg Người nhẹ cân nhất 35 kg và người nặng cân nhất 88 kg
3.1.4 Đặc điể m v ề BMI c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u
Bảng 3.4: Đặc điểm về BMI
BMI Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trung vị của BMI là 22,1kg/m 2 (nhỏ nhất: 16,7; lớn nhất: 30,8) 62,9% có BMI ở mức gầy - trung bình (BMI < 23); 37,1% thừa cân - béo phí (BMI ≥ 23) Người nhẹ cân nhất 35 kg và người nặng cân nhất 88 kg
3.1.5 Đặc điể m v ề ti ề n s ử gãy x ương của đối tượ ng nghiên c ứ u
Biểu đồ 3.2: Tiền sử bị gãy xương Nhận xét: Trong số 202 phụ nữ thuộc đối tượng nghiên cứu, có 6 trường hợp bị gãy xương không do yếu xương (tai nạn, chấn thương), chiếm 3,0%
Bảng 3.5: Các triệu chứng liên quan đến loãng xương
Các triệu chứng liên quan đến xương khớp
Tần số (n) Tỷ lệ (%) Đau cột sống thắt lưng 109 54,0 Đau dọc xương dài 107 53,0 Đau cột sống cổ 100 49,5 Đau khớp 92 45,5
Nhận xét: Tỷ lệ đáng kể phụ nữ tham gia nghiên cứu có các triệu chứng liên quan đến xương khớp như: 54,0% đau cột sống thắt lưng; 53,0% đau dọc xương dài; 49,5% đau cột sống cổ; 45,5% đau khớp
Loại bệnh Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Hô hấp 105 52,0 Đái tháo đường 72 35,6
Nhận xét: Tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc các bệnh lý tiêu hóa (dạ dày, trào ngược thực quản), hô hấp, đái tháo đường, tăng huyết áp và các bệnh liên quan đến thận.
Tỷ lệ, mức độ loãng xương ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi
3.2.1 M ật độ xương c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u
Bảng 3.7: T-score chung của đối tượng nghiên cứu (n 2)
Nhận xét: T-score trung bình của 202 bệnh nhân là -2,38 ± 1,07 Nhỏ nhất là -4,40 và lớn nhất là 0,65
Bảng 3.8: MĐX chung của đối tượng nghiên cứu (n 2)
Nhận xét: MĐX trung bình của 202 bệnh nhân là 0,65 ± 0,17g/cm 2 Nhỏ nhất là 0,57g/cm 2 và lớn nhất là 0,89g/cm 2
3.2.2 T ỷ l ệ loãng x ương của đối tượ ng nghiên c ứ u
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ loãng xương Nhận xét: Có 80/202 trường hợp được chẩn đoán LX chiếm tỷ lệ 39,6%
Bảng 3.9: Tỷ lệ, mức độ loãng xương (n 2)
T-score Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: LX chiếm 39,6% (LX: 36,6% + LX nặng: 3,0%); thiếu xương chiếm 49,0%; bình thường (không LX, không thiếu xương) chiếm 11,4% Tỷ lệ bệnh nhân có MXĐ giảm (T-score < -1) là 88,6%
3.2.3 M ức độ loãng x ương theo ch ỉ s ố MĐX và T -score
Bảng 3.10: Chỉ số MĐX và T-score ở người loãng xương
Loãng xương MĐX (g/cm 2 ) T-score
Nhận xét: MĐX trung bình của 80 phụ nữ LX hoặc LX nặng là 0,65 ± 0,17 g/cm 2 , T-score trung bình -3,39 ± 0,54 Nhóm LX nặng có MĐX là 0,73 ± 0,07 g/cm 2 và T-score là -2,90 ± 0,19 Nhóm LX có MĐX là 0,64 ± 0,18 g/cm 2 và T-score là -3,42 ± 0,54
Bảng 3.11: Tỷ lệ loãng xương theo độ tuổi Độ tuổi Loãng xương (n, %) OR
Nhận xét: Tỷ lệ LX ở phụ nữ tăng theo tuổi, phụ nữ ở độ tuổi 40-49 có tỷ lệ LX là 34,7%; phụ nữ 50-60 tuổi có tỷ lệ LX là 62,9%
Bảng 3.12: Tỷ lệ loãng xương theo BMI
Nhận xét: Tỷ lệ LX giảm theo mức độ tăng của BMI, phụ nữ có BMI <
23 kg/m 2 có 52,8% LX; phụ nữ có BMI ≥ 23 có 17,3% LX
Bảng 3.13: Tỷ lệ loãng xương theo nghề nghiệp
Nhận xét: Phụ nữ làm nghề nông có tỷ lệ LX thấp nhất (18,5%) Tỷ lệ
LX cao nhất ở nghề khác (hưu trí) và nội trợ (63,5% và 64,7%).
Tỷ lệ thiếu vitamin d ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi có loãng xương
Bảng 3.14: Nồng độ vitamin D ở phụ nữ 40-60 tuổi có loãng xương
Nhỏ nhất - Lớn nhất (ng/mL) 9,72 - 55,40
Nhận xét: Nồng độ vitamin D ở phụ nữ 40-60 tuổi có LX trung bình là 26,69 ± 9,57 ng/mL, trung vị là 25,70 ng/mL; nhỏ nhất: 9,72 ng/mL và lớn nhất là 55,40 ng/mL
Bảng 3.15: Nồng độ vitamin D theo mức độ loãng xương
Mức độ LX Nồng độ vitamin D (ng/mL)
Trung bình Trung vị Nhỏ nhất - Lớn nhất
Nhận xét: Nồng độ vitamin D trung bình của nhóm LX, LX nặng lần lượt là 27,1 ± 9,8 ng/mL và 21,2 ± 6,4 ng/mL Trung vị của nồng độ vitamin
D của nhóm LX, nhóm LX nặng lần lượt là 25,7 ng/mL và 22,4 ng/mL
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thiếu vitamin D ở phụ nữ 40-60 tuổi có loãng xương Nhận xét: Trong 80 phụ nữ 40-60 tuổi có LX, có 51/80 (63,8%) bệnh nhân thiếu vitamin D
Bảng 3.16: Mức độ thiếu vitamin D ở phụ nữ 40-60 tuổi có loãng xương Vitamin D (Huyết thanh) Tần suất (n) Tỷ lệ % Trung vị
Nhận xét: Tỷ lệ thiếu vitamin D ở mức độ vừa là 86,3%, tỷ lệ thiếu vitamin D ở mức độ nặng là 12,3%
Bảng 3.17: Tỉ lệ thiếu vitamin D theo mức độ loãng xương
Thiếu vitamin D theo mức độ LX Tần suất (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Nhóm LX có tỷ lệ thiếu vitamin D là 60,8% Nhóm LX nặng có tỷ lệ thiếu vitamin D là 100,0%.
Kết quả điều trị loãng xương ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi có thiếu vitamin D50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Chúng tôi tiến hành điều trị LX cho nhóm 51 bệnh nhân nữ 40-60 tuổi có thiếu vitamin D Chúng tôi xin mô tả kết quả điều trị LX ở nhóm này như sau:
3.4.1 Đặc điể m c ủ a b ệnh nhân trước điề u tr ị
Bảng 3.18: Đặc điểm của bệnh nhân trước điều trị
Yếu tố Trung bình (nQ)
Nhận xét: Trước điều trị, tuổi trung bình của 51 bệnh nhân là 53,1 ± 5,6;
T-score trung bình là -3,41 ± 0,60; MĐX trung bình là 0,66 ± 0,10 g/cm 2 và Vitamin D trung bình là 20,9 ± 5,0 ng/mL
3.4.2 Thay đổ i ch ỉ s ố T-score, m ật độ xương sau điề u tr ị
Bảng 3.19: Chỉ số T-score trước và sau điều trị ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi loãng xương có thiếu vitamin D
Chênh lệch p Trước điều trị Sau điều trị
Nhận xét: Trước điều trị phụ nữ LX thiếu vitamin D có Tscore trung bình là -3,4 ± 0,5 Sau điều trị có T-score trung bình là -2,3 ± 0,7 Chỉ số T- score tăng thêm là 1,1, có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 T-score cải thiện ở cả bệnh nhân LX và LX nặng với p < 0,05
Bảng 3.20: MĐX trước và sau điều trị ở ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi loãng xương có thiếu vitamin D
Trước điều trị Sau điều trị
Nhận xét: Trước điều trị phụ nữ LX thiếu vitamin D có MĐX trung bình là 0,66 ± 0,10 g/cm 2 Sau điều trị có MĐX trung bình là 0,75 ± 0,13 g/cm 2 MĐX tăng 0,09 g/cm 2 , có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Bảng 3.21: Hiệu quả T-score và MĐX trước và sau điều trị ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi loãng xương có thiếu vitamin D Chỉ số Trước điều trị
Nhận xét: Hiệu quả T-score là 34,4% Hiệu quả MĐX là 13,6%
3.4.3 Thay đổ i n ồng độ vitamin D huy ế t thanh sau điề u tr ị
Bảng 3.22: Thay đổi nồng độ vitamin D huyết thanh ở ở bệnh nhân nữ
40-60 tuổi loãng xương có thiếu vitamin D
Nhận xét: Sau điều trị, nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình là 21,8 ± 5,2 ng/mL, tăng thêm 0,9±0,7ng/mL so với trước khi điều trị, có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
3.4.4 Thay đổ i m ức độ loãng x ương đáp ứng điề u tr ị
Bảng 3.23: Thay đổi mức độ loãng xương ở ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi loãng xương có thiếu vitamin D
Mức độ thiếu xương Trước điều trị
Nhận xét: Tỷ lệ LX nặng giảm từ 11,8% trước điều trị xuống còn 0% sau điều trị không còn bệnh nhân LX nặng Tỷ lệ LX giảm từ 88,2% trước điều trị xuống còn 33,3% sau điều trị, có ý nghĩa thống kê với p < 0,01
3.4.5 T ỷ l ệ loãng x ương đáp ứng điề u tr ị d ự a trên s ự thay đổ i T-score
Bảng 3.24: Tỷ lệ đáp ứng điều trị loãng xương ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi loãng xương có thiếu vitamin D Thay đổi T-score Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng tốt với điều trị, đáp ứng trung bình, đáp ứng kém lần lượt là 43,1%, 52,9% và 3,9%
3.4.6 Tác d ụ ng ph ụ trong quá trình điề u tr ị
Bảng 3.25: Tỷ lệ ngộ độc Vitamin D
Số bệnh nhân điều trị
Số bệnh nhân ngộ độc Vitamin D Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Không có bệnh nhân bị ngộ độc vitamin D trong điều trị
Bảng 3.26: Một số tác dụng phụ gặp phải trong quá trình điều trị Triệu chứng tác dụng phụ Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Loét dạ dày 5 9,8 Đau ngực 2 3,9
Nhận xét: Các triệu chứng xuất hiện nhiều là buồn nôn, ngứa, đau đầu Ngoài ra, có một tỷ lệ nhỏ phụ nữ thuộc có các triệu chứng khác như nôn, trào ngược, khó nuốt, loét dạ dày, đau ngực
Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1 V ề đặ c điể m v ề dân s ố h ọ c c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u
Về tuổi: Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 54,0 ± 5,3 (trung vị là 55 tuổi, nhỏ nhất 40 tuổi, lớn nhất 60 tuổi) Độ tuổi 50 - 60 tuổi chiếm 82,9% Nghiên cứu của chúng tôi có tuổi phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng trên 403 phụ nữ đã mãn kinh trên 5 năm sống tại xã ngoại thành Hà Nội có tuổi trung bình là 58,7 ± 5,3 tuổi [8] Nghiên cứu của Nguyễn Trung Hòa tại Thành phố Hồ Chí Minh, tuổi của nữ giới trung bình là 59,5 ± 11 [17] Nghiên cứu của Iwamoto Jun và cộng sự về hiệu quả ngắn hạn điều trị kết hợp alendronate và elcatonin cho phụ nữ mãn kinh bị LX tại Nhật Bản [66], thời gian điều trị 6 tháng, có 46 phụ nữ LX tham gia, tuổi trung bình là 65,7 ± 9,2
Tuy nhiên, tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn (2017) trên 303 phụ nữ ≥ 40 tuổi điều trị tại bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang có tuổi trung bình 66,3 ± 11,3 tuổi (tuổi cao nhất là 93, tuổi thấp nhất là 44) [39] Nghiên cứu của Lê Thị Huệ,
Hà Thị Kim Chi (2015) tại Bệnh viện Thống Nhất, Thành Phố Hồ Chí Minh, có tuổi trung bình 67 ± 8,5 [19] Sự khác biệt này là do các chọn đối tượng nghiên cứu, chúng tôi chỉ chọn nữ giới từ 40-60 tuổi, còn các tác giả trên thì nghiên cứu cả bệnh nhân trên 60 tuổi
Về nghề nghiệp: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nghề nông chiếm 32,2%, nội trợ chiếm 31,2%, CNVC chiếm 16,3%, buôn bán chiếm 11,9% và nghề khác chiếm 8,4% Nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn (2017) cho thấy buôn bán, nội trợ chiếm cao nhất 39,3%, già hưu trí 24,6%, nông dân chiếm
18,2%, công nhân viên và nghề tự do rất ít [39] Nghiên cứu của Nguyễn Trung Hòa (2011) ở thành phố Hồ Chí Minh nội trợ buôn bán chiếm tỉ lệ cao nhất 76,55% [17] Như vậy, tỷ lệ nghề nông trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả Phạm Kim Xoàn (2017), Nguyễn Trung Hòa (2011) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng
(2017) [8] và Lê Thị Hòa (2015) [16] (nghề nông trong nghiên cứu của chúng tôi: 32,2%; của Hoàng Văn Dũng: 77,9%; của Lê Thị Hòa: 69%)
4.1.2 V ề chi ề u cao, cân n ặ ng, BMI c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u
Chiều cao, cân nặng và BMI là những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến MĐX và LX [33], [45] Các tác giả Lê Anh Thư (2017), Brigg Turner, Mary Vagula, Sachin (2009) cho rằng, chiều cao, cân nặng, BMI là những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến LX [33], [46] Chiều cao trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 156,8 ± 4,8 cm (thấp nhất là 145 cm và người cao nhất là 169 cm), chỉ có 19,9% có chiều cao ≤ 150 cm, nhóm cao trên 150 cm chiếm 80,1%
Nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn (2017) có chiều cao trung bình là 151,99 ± 6,66 cm, nhóm chiều cao ≤ 150 cm chiếm 39,34% và nhóm chiều cao >150 cm chiếm 60,66% Nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng có chiều cao trung bình là 151,2 ± 5,1 cm Nghiên cứu của Lê Thị Hòa (2015) trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Gò Công có chiều cao trung bình là 155 ± 5 cm, nhóm đối tượng có chiều cao chiều cao > 150 cm là 69,5% [16] Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trong nước với đa số có chiều cao trên 150 cm Cân nặng trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,0 ± 7,3 kg (nhẹ cân nhất 35 kg và nặng cân nhất 88 kg) với 95% phụ nữ thuộc đối tượng nghiên cứu có cân nặng trên 45 kg Cân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đường với các nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn (2017): cân nặng trung bình 53,12 ± 10,24 kg (nhỏ nhất 30 kg cao nhất 94 kg), 74,17% cân nặng > 45 kg [39]; Tương đương với nghiên cứu của Lê Thị Hòa (2015): cân nặng trung bình 56 ± 0,66 kg, 91,5% đối tượng có cận nặng > 45 kg [16]
Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của chúng tôi là 22,3 ± 2,8 kg/m 2 (nhỏnhất: 16,7; lớn nhất: 30,8), 62,9% có BMI ở mức gầy - trung bình (BMI
< 23) và 37,1% thừa cân - béo phí (BMI ≥ 23) Như vậy, BMI trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với của các tác giả Lê Thị Hòa (2015) [16], Lê Thị Huệ, Hà Thị Kim Chi (2015) [19], Hoàng Văn Dũng (2017) [8], Phạm Kim Xoàn (2017) [39]
4.1.3 Đặc điể m v ề gãy x ương và bệ nh kèm theo Đặc điểm về gãy xương: Gãy xương do LX thường xảy ra ở các vị trí chịu lực của cơ thể như cột sống thắt lưng và cổ xương đùi, đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng
[37] Gãy xương là biến chứng của LX, gây tàn phế, việc điều trị mất nhiều tiền và thời gian, làm gia tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội [37] Trong số
202 phụ nữ thuộc nghiên cứu của chúng tôi, có 6 trường hợp bị gãy xương, chiếm tỷ lệ 3,0%, tương đương với nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn (2017): tỷ lệ gãy xương là 6,01% [39] nhưng thấp hơn của Lê Thanh Toàn, Vũ Đình Hùng: tỷ lệ gãy xương là 8,7% [35] là do tuổi nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với của Lê Thanh Hùng, Vũ Đình Hùng
Các triệu chứng liên quan đến xương khớp: Trong nghiên cứu của chúng tôi có một tỷ lệ đáng kể mắc các triệu chứng liên quan đến xương khớp như: 54,0% đau cột sống thắt lưng; 53,0% đau dọc xương dài; 49,5% đau cột sống cổ; 45,5% đau khớp Nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn (2017) thì tỷ lệ thoái hóa khớp là 15,48% [39] Như vậy, tình trạng thoái hóa khớp trong nghiên cứu của chúng tôi nghiêm trọng hơn so với của Phạm Kim Xoàn do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có cả bệnh nội trú và ngoại trú, trong khi
Phạm Kim Xoàn chỉ nghiên cứu trên bệnh nhân ngoại trú Nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan cho thấy tỷ lệ thoái hóa khớp là 34%, với tỉ lệ hiện hành dao động từ 30% đến 70%, tùy theo sắc tộc và độ tuổi [25] Đái tháo đường, tăng huyết áp là những bệnh thường gặp ở người cao tuổi, tiếp tục gia tăng do dân số già và tác động của lối sống Điều trị tăng huyết áp làm ảnh hưởng đến mật độ khoáng của xương Các thuốc hạ huyết áp có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp vào quá trình chuyển hóa, sức mạnh và mật độ xương [9] Trong bệnh đái tháo đường, sự đề kháng insuline, tăng đường huyết, tăng đào thải canxi qua nước tiểu, đã làm giảm các thành phần protein tham gia quá trình tạo xương do đó góp phần thúc đẩy quá trình
LX diễn ra nhanh hơn [22]
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh kèm theo gồm có: Bệnh lý tiêu hóa (xuất huyết tiêu hóa, trào ngược dạ dày thực quản, …) chiếm 55,0%; Hô hấp chiếm 52,0%; Đái tháo đường chiếm 35,6%; Tăng huyết áp chiếm 33,7%; Cushing chiếm 21,3%; Bệnh thận mạn chiếm 19,3%
Nghiên cứu Lê Thị Huệ, Hà Thị Kim Chi (2015) tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp là 63,8% [19], cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, do nhóm nghiên cứu chọn người cao tuổi, bệnh nội trú, còn chúng tôi chọn cả những người dưới 60 tuổi và điều trị ngoại trú lẫn nội trú
Về tỷ lệ, mức độ loãng xương ở bệnh nhân nữ 40-60 tuổi
4.2.1 V ề t ỷ l ệ loãng x ương của đối tượ ng nghiên c ứ u
Sử dụng chỉ số T-score được sử dụng để phản ảnh mức độ thiếu xương,
LX Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ thiếu xương (-2,5 < T < -1) là 49,0% cao hơn so với tỷ lệ thiếu xương của các tác giả Phạm Kim Xoàn (37,2%) [39], Lê Thanh Toàn, Vũ Đình Hùng (41,7%) [35] nhưng phù hợp với kết quả của tác giả Hoàng Văn Dũng: tỷ lệ thiếu xương là 54,6% [8]
Tỷ lệ LX (T ≤ -2,5) trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,6%, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Trang và Nguyễn Hải Thủy (2009) tỷ lệ LX là 36,7% [36]; Lê Thanh Toàn, Vũ Đình Hùng (2012) [29] tỷ lệ LX là 37,8%
[35] Kết quả của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu của Lê Thị Hòa
(2015) tỷ lệ LX 23% [16], Phạm Kim Xoàn tỷ lệ LX là 18,62% (bao gồm 1,8% LX nặng) [39] là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử bệnh nội khoa nhiều hơn so với của Lê Thị Hòa, Phạm Kim Xoàn nhưng lại tương đồng với các tác giả Nguyễn Thị Trang và Nguyễn Hải Thụy, Lê Thanh Toàn và Vũ Đình Hùng
Tỷ lệ LX nặng (T ≤ -2,5 + gãy xương) trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,0%, cao hơn so với của Phạm Kim Xoàn (tỷ lệ LX nặng là 1,8%) [39] nhưng thấp hơn nghiên cứu của Lê Thị Hòa (tỷ lệ LX nặng 8%) [16], Lê Thanh Toàn, Vũ Đình Hùng (tỷ lệ LX nặng 7,9%) [35]
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy MĐX trung bình của 202 bệnh nhân là 0,65 ± 0,17 g/cm 2 (Nhỏ nhất là 0,57 g/cm 2 và lớn nhất là 0,89 g/cm 2 ).Tỷ lệ giảm MĐX trong nghiên cứu của chúng tôi là 88,6%
Nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn [39] có tỷ lệ giảm MĐX là 55,9%, nghiên cứu của Lê Thị Hòa (2015) tỷ lệ giảm MĐX là 47% [16] Lê Thanh Toàn, Vũ Đình Hùng (2012), nghiên cứu MĐX ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp
2 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ giảm MĐX là 79,5%
[35] Sỡ dĩ tỷ lệ giảm MĐX trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn là do đối tượng phụ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi mắc đồng thời nhiều bệnh nội khoa như: tiêu hóa, hô hấp, tăng huyết áp, đái tháo đường, Cushing, Bệnh thận mạn như phân tích ở trên Việc sử dụng các loại thuốc điều trị huyết áp, đái tháo đường Theo Lê Anh Thư (2006) LX nguyên phát phụ nữ lớn tuổi do các yếu tố nguy cơ như dùng thuốc corticoide, dyhydan, hoặc sau một số bệnh lý như bệnh thận mãn, đái tháo đường, cường giáp, xơ gan, bệnh phổi mãn tính [33]
4.2.2 V ề m ức độ loãng x ương thông qua ch ỉ s ố MĐX và T -score
MĐX trung bình chung của 80 phụ nữ LX (LX + LX nặng) trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,65 ± 0,17 g/cm 2 , T-score trung bình -3,39 ± 0,54 Nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn nhận thấy MĐX trung bình 0,57 ± 0,09 g/cm 2 và T-score trung bình -2,9 ± -0,63 Lê Thanh Toàn, Vũ Đình Hùng
(2012), khảo sát 122 bệnh nhân đái tháo đường týp 2, điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, có MĐX 0,67 ± 0,16 g/cm 2 và T-score trung bình -1,96 ± 1,23 Nghiên cứu của Lê Thị Huệ, Hà Thị Kim Chi (2016), có MĐX 0,51 ± 0,15 g/cm 2 và T-score trung bình -2,75 ± 1,13 Nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng có T-Score trung bình là -2,2 ± 0,7
Như vậy, các nghiên cứu có sự khác nhau về MĐX và T-score trung bình là do đặc điểm của đối tượng nghiên cứu có sự khác nhau về độ tuổi, bệnh nội khoa, chế độ dinh dưỡng khác nhau, thói quen sinh hoạt khác nhau, thời gian tiếp xúc với ánh sáng mặt trời cũng khác nhau, đặc biệt là tình trạng mãn kinh, tiền mãn kinh ở nữ giới dẫn đến MĐX khác nhau
LX là bệnh thường gặp ở ngưởi cao tuổi, đặc biệt phụ nữ sau mãn kinh Ở người già chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương, hủy xương lớn hơn tạo xương dần dần dẫn đến giảm khối lượng xương, tăng tổn thương vi cấu trúc của xương, xương bị loãng, giảm tính chịu lực dẫn đến dễ gãy xương [50] Ở người cao tuổi có sự suy giảm hấp thụ canxi - vitamin D ở ruột, giảm tái hấp thu canxi - vitamin D ở ống thận, giảm tổng hợp vitamin D là yếu tố nguy cơ tăng tỉ lệ LX ở người cao tuổi [84]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phụ nữ ở độ tuổi 50 - 60 có nguy cơ LX cao gấp 3,18 lần so với phụ nữ độ tuổi 40 - 49, (OR = 3,18; CI 95%: 1,40 - 7,37, p < 0,01) Nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng cho thấy tuổi ≥ 60 tuổi có nguy cơ LX gấp 4,6 lần tuổi < 60 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 [8]
Theo một nghiên cứu gần đây của tác giả Lưu Ngọc Giang và Nguyễn Thanh Trúc trên 225 đối tượng phụ nữ mãn kinh thì tỷ lệ LX ở độ tuổi < 50 là 2,6%, ở độ tuổi 50-59 tỷ lệ LX tăng mạnh tới 36,9%, sự khác biệt về tỷ lệ LX giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ LX bắt đầu tăng nhanh sau 55 tuổi [11]
Nghiên cứu của Phạm Kim Xoàn (2017) cho thấy, nhóm tuổi < 60 tuổi có 7,14% LX, nhóm tuổi ≥ 60 có 23,40% LX với p < 0,01 có sự tương quan giữa độ tuổi và tình trạng LX [39] Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Văn Dũng [8], Phạm Kim Xoàn [39] và các nghiên cứu khác trong nước: Nguyễn Thị Trang, Nguyễn Hải Thủy (2009) [36], Nguyễn Trung Hòa (2015) [17]
Có thể giải thích cho mối liên hệ này là do: ở người cao tuổi có sự mất cân bằng giữa sự tạo xương và huỷ xương, chức năng của các tế bào tạo xương bị suy giảm là một nguyên nhân dẫn tới tình trạng mất xương ở người già Một nguyên nhân thứ hai là sự suy giảm hấp thu canxi ở ruột và sự giảm tái hấp thu canxi ở ống thận