Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện châu thành tỉnh sóc trăng năm 2018

Xác định tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y tế .... ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TIÊU HỮU QUỐC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN HỢP LÝ CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU THÀNH - TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TIÊU HỮU QUỐC

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN HỢP LÝ CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU THÀNH - TỈNH SÓC TRĂNG NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Tiêu Hữu Quốc

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành toàn bộ chương trình khóa học chuyên khoa II và luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, tạo điều kiện về mọi mặt của Ban Giám hiệu, các Phòng, Khoa, Bộ môn, cùng sự giảng dạy nhiệt tình của quý Thầy (Cô) Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Tôi xin trân trọng cảm ơn những tình cảm tốt đẹp đó

Tôi xin bày tỏ lòng trân trọng và cảm ơn đặc biệt đối với Cô hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Vân Cô đã luôn dành cho tôi sự quan tâm, chỉ bảo tận tình trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Châu Thành và các đồng nghiệp ở Khoa Dược - Trung tâm Y tế huyện Châu Thành

đã hỗ trợ và giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Mặc dù đã rất cố gắng song luận văn không tránh khỏi những mặt còn hạn chế Rất mong nhận được sự đóng góp của quý thầy cô, đồng nghiệp và bạn học

Học viên

Tiêu Hữu Quốc

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về kháng sinh 3

1.2 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc ngoại trú 9

1.3 Sử dụng kháng sinh an toàn - hợp lý 10

1.4 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh viện 15

1.5 Xu hướng sử dụng kháng sinh 16

1.6 Các công trình nghiên cứu liên quan 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Về thủ tục hành chính của đơn thuốc ngoại trú trước và sau can thiệp ……… 35

3.2 Xác định tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y tế 40 3.3 So sánh kết quả kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh

nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế trước và sau khi can thiệp 44 Chương 4 BÀN LUẬN 53 4.1 Về thủ tục hành chính của đơn thuốc ngoại trú 53 4.2 Xác định tỷ lệ kê đơn kháng sinh an toàn, hợp lý của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng 58 4.3 So sánh kết quả kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế trước và sau khi can thiệp tại Trung tâm Y

tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng 61 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction

Phản ứng có hại của thuốc AUC Area under the curve

Diện tích dưới đường cong BVĐK Bệnh viện đa khoa

BYT Bộ Y tế BHYT Bảo hiểm Y tế CMND Chứng minh nhân dân DDD Liều xác định hàng ngày ICD The International Classification of Diseases

Phân loại quốc tế về bệnh tật INN International Nonproprietary Name

Tên chung quốc tế KBHYT Không bảo hiểm Y tế

KS Kháng sinh MIC Minimum inhibitory concentration

Nồng độ thuốc ức chế tối thiểu PAE Post-Antibiotic Effect

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Nhóm bệnh lý theo mã ICD 10 25

Bảng 3.1 Phân bố tuổi 35

Bảng 3.2 Phân bố giới tính 35

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh lý 36

Bảng 3.4 Trình độ chuyên môn của bác sỹ kê đơn 36

Bảng 3.5 Ghi các thông tin thủ tục hành chính 37

Bảng 3.6 Số thuốc trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú 38

Bảng 3.7 Ghi các thông tin liên quan đến kê tên thuốc 38

Bảng 3.8 Danh mục thuốc được kê theo đường dùng 39

Bảng 3.9 Ghi các thông tin liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc 39

Bảng 3.10 Đơn thuốc kê đơn đúng theo Thông tưvề thủ tục hành chính 40

Bảng 3.11 Nhóm kháng sinh được sử dụng 40

Bảng 3.12 Loại kháng sinh sử dụng 41

Bảng 3.13 Thời gian kê đơn thuốc kháng sinh trong đơn 43

Bảng 3.14 Đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh 44

Bảng 3.15 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh sau can thiệp 45

Bảng 3.16 Sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh lý trước và sau can thiệp 46

Bảng 3.17 Số kháng sinh được kê trong đơn thuốc 47

Bảng 3.18 Hoạt chất kháng sinh được phối hợp trong đơn thuốc trước và sau can thiệp……… 48-49 Bảng 3.19 Tính hợp lý trong phối hợp kháng sinh của đơn thuốc 49

Bảng 3.20 Đơn thuốc có chỉ định kháng sinh theo liều lượng khuyến cáo 50

Bảng 3.21 Tỷ lệ kháng sinh đúng theo liều khuyến cáo sau can

thiệp ……… ……… 51 Bảng 3.22 Đơn thuốc có chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý 51 Bảng 3.23 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý sau

can thiệp… 52 Bảng 3.24 Đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc cũng có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng kháng sinh

Trong ngành y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa (chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề dược) Một đơn thuốc được ghi nội dung đúng theo quy định, các thuốc được

kê hợp lý, ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic), hàm lượng, cách dùng, liều dùng…sẽ giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn, sai sót trong cấp phát,

sử dụng, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân [14]

Dữ liệu từ các quốc gia phát triển khác cho thấy rằng sử dụng kháng sinh

từ 70% trở lên xảy ra ở bệnh nhân ngoại trú [67] Tại Hoa Kỳ vào năm 2011,

đã có 262 triệu đơn thuốc kháng sinh ngoại trú được phân phối [48] Song hành với tình trạng trên là việc chưa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú vẫn đang diễn ra Tại Việt Nam, nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp quy quy định hoạt động này Hiện nay, hầu hết các bệnh viện đã áp dụng

và triển khai việc thực hiện kê đơn điện tử đã giảm được nhiều sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên, thực trạng kê đơn và

sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, vẫn còn tình trạng

kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt

chất Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng; thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ [13] Việc kê đơn, sử dụng thuốc của bác sỹ đôi khi không nhằm mục đích trị bệnh, còn nhiều bác sỹ có thói quen kê đơn “thừa hơn thiếu”, kê thuốc bao vây, lạm dụng các kháng sinh phổ rộng, thế hệ mới, đắt tiền Công tác dược lâm sàng chưa được quan tâm, hoạt động giám sát kê đơn, sử dụng thuốc chưa đi vào nề nếp Những bất cập này đã và đang tồn tại

và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh an toàn và hợp lý

Xuất phát từ cơ sở thực tiễn nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng năm 2018”

Đề tài được tiến hành với 3 mục tiêu:

1 Khảo sát việc kê đơn đúng theo Thông tư 52/2017/TT-BYT của Bộ Y

tế về thủ tục hành chính

2 Xác định tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y tế tại Trung tâm Y

tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng năm 2018

3 So sánh kết quả kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế trước và sau khi can thiệp

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm Actinomycetes) hoặc do bán tổng hợp, tổng hợp hóa học, có tác dụng ức chế

sự phát triển của các vi sinh vật khác [11]

1.1.2 Phân loại kháng sinh

Có nhiều cách phân loại, theo tính chất hóa học hoặc theo nguồn gốc, đối với vi sinh y học thì cách sắp xếp theo phổ tác dụng - khả năng chống vi khuẩn (VK), có giá trị thực tế hơn [50]

1.1.2.1 Kháng sinh có hoạt phổ rộng

Hoạt phổ rộng có nghĩa là một kháng sinh (KS) có thể tác dụng trên nhiều loại VK (cả Gram dương và Gram âm), bao gồm:

- Ampicillin, amoxicillin: bị penicillinase phân hủy

- Piperacillin, ticarcillin: bị phân hủy bởi betalactamase

- Imipenem: phổ rất rộng, không bị phân hủy bởi betalactamase

- Cephalosporin gồm các thế hệ I, II, III, IV

- Nhóm fluoroquinolon: ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin… [11]

1.1.2.2 Kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc

Hoạt phổ chọn lọc có nghĩa là một KS chỉ có tác dụng trên một hoặc một

số loại VK nhất định

Có hoạt phổ chọn lọc, tác dụng chủ yếu trên VK Gram (+):

Penicillin (penicillin G, penicillin V): bị penicillinase phân hủy

- Methicilin, oxacillin, cloxacillin: không bị phân hủy bởi penicillinase

Các dẫn xuất của acid isonicotinic: INH chỉ dùng để chữa lao

- Nhóm macrolid: erythromycin, spiramycin có tác dụng trên VK Gram (+) và một số VK Gram (-)

Nhóm polymycin chỉ có tác dụng trên trực khuẩn Gram (-)[11], [12]

1.1.3 Cơ chế tác động của kháng sinh

Có 4 cơ chế tác động chủ yếu của kháng sinh trên tế bào vi khuẩn

1.1.3.1 Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

Trong hầu hết các ca nhiễm trùng, vi khuẩn chết nếu không có sự bảo vệ của vách tế bào Do tế bào người không có vách tế bào, nên vách tế bào là một trong các mục tiêu tấn công của kháng sinh Để hiểu rõ hơn về cơ chế tác động của kháng sinh, chúng ta cần hiểu vi khuẩn tạo vách tế bào như thế nào

Vi khuẩn chỉ tạo vách tế bào khi chúng đang phát triển, vì thế kháng sinh phá

vỡ quá trình này chỉ hiệu quả đối với vi khuẩn tăng trưởng Các kháng sinh khác nhau nhắm đến các thời kỳ khác nhau [11], [12], [15]

1.1.3.2 Ức chế sinh tổng hợp Protein

Sự sinh trưởng và phát triển của tế bào đòi hỏi một sự cung cấp thường xuyên các Protein mới Nếu không có sự cung cấp này, tế bào sẽ ngừng phát triển hoặc chết Trong cả tế bào người và vi khuẩn, Protein mới được sản xuất

ra nhờ ribosom trong quá trình dịch mã Tuy nhiên ribosom của vi khuẩn khác với ribosom người ở chổ kháng sinh có thể tác động riêng biệt trên chúng một cách hiệu quả Streptomycin là một ví dụ về kháng sinh tác dụng mục tiêu ribosom Kháng sinh này ngăn cản Protein ribosom và ngăn cản quá trình chuyển dịch của ribosom dọc theo mRNA Kết quả là Streptomycin làm cho quá trình tổng hợp Protein không chính xác[11], [12], [15]

1.1.3.3 Ức chế sinh tổng hợpAcid Nucleic

Ngăn cản sự sao chép của AND mẹ tạo ra AND con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase làm AND không mở được vòng xoắn, như nhóm quinolon

Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acdi folic - coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim[11], [15]

1.1.3.4 Gây rối loạn chức năng màng bào tương

Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc, khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ồ ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin Vì thế, những kháng sinh này hạn chế sử dụng ngoài da, nơi mà các tế bào chết của người không bị tác dụng bởi kháng sinh [11], [15]

1.1.4 Những tác dụng không mong muốn của kháng sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không được định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chấn đoán, chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý” [21]

Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc

dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do

đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê

đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh Các kháng sinh khác nhau có tác dụng không mong muốn khác nhau:

Nhóm beta-lactam: dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mày đay, ban

đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong…[11]

Nhóm aminoglycosid: giảm thính lực và suy thận là hai loại ADR thường gặp nhất Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [11]

Nhóm macrolid: các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) Những ADR thông thường như gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn cũng gặp với nhóm kháng sinh này [11]

Nhóm quinolon : viêm gân, đứt gân Asin, biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp trên động vật non, do đó cũng có thể gặp ở trẻ em tuổi phát triển nhưng rất hiếm Các ADR của nhóm kháng sinh này tương tự các cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng [11]

1.1.5 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.1.5.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp Cần lưu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và

tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử… khi cần

Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [11], [12]

1.1.5.2 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ rộng gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể (để

có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu) [11], [12]

1.1.5.3 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh

đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện, nên ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Chỉ phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

- Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn

kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào)

- Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng [11], [12]

1.1.5.4 Lựa chọn đường đưa thuốc

Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn

và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít

bị ảnh hưởng bởi thức ăn

Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

- Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…)

- Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…) [11], [12]

1.1.5.5 Độ dài đợt điều trị

Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều

Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 - 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất

Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện

tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị [11], [12]

1.2 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc ngoại trú

Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh của người bệnh

Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố,

tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc số căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ

Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

- Thuốc có một hoạt chất

- Theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg

- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

- Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [14]

1.3 Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý

Nắm vững các nguyên tắc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là vấn để

vô cùng thiết thực nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, tính an toàn và tiết kiệm trong sử dụng kháng sinh đồng thời hạn chế tình trạng vi khuẩn kháng thuốc [69]

1.3.1 Tiêu chuẩn chọn kháng sinh

Việc chọn hợp lý nhất một kháng sinh phụ thuộc vào:

Hiểu biết về loại vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm của chúng với từng KS, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đường vào của vi khuẩn

Vị trí nhiễm khuẩn: kháng sinh được chọn phải thấm qua tổ chức bị bệnh

và tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn

Cơ địa, tiền sử, mức độ nặng của bệnh nhân: dị ứng với kháng sinh, giảm liều kháng sinh ở trẻ sơ sinh và ở những người bị suy thận, suy gan, tăng liều kháng sinh ở trẻ bị nhiễm trùng nặng

Đặc tính của KS: nhất là dược lực học của thuốc, sự dung nạp của bệnh nhân, nồng độ và thời gian, tác dụng của KS tại ổ nhiễm khuẩn

- Kinh nghiệm của bản thân người thầy thuốc

- Giá thuốc cũng cần lưu ý [3],[12]

1.3.2 Khi nào quyết định dùng kháng sinh và dùng kháng sinh nào

1.3.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, không dùng cho virus, dùng càng sớm càng tốt

Để xác định có nhiễm khuẩn hay không, có thể dựa vào kết quả xét nghiệm cận lâm sàng hoặc dựa vào triệu chứng lâm sàng như sốt cao trên

390C Tuy nhiên không phải trường hợp sốt cao nào cũng do vi khuẩn mà có

thể do virus như: bại liệt, sốt xuất huyết, quai bị, bệnh dại, hay do các bệnh khác như: sốt do suy nhược cơ thể, dị ứng, hen, bướu cổ, thiếu máu

1.3.2.2 Dùng kháng sinh nào

Lý tưởng nhất là dựa vào kết quả vi khuẩn và KS đồ tại phòng xét nghiệm Thông thường, việc quyết định dùng KS dựa trên những đặc điểm:

- Kháng sinh dễ kiếm

- Tính thấm của kháng sinh định dùng vào cơ quan bị bệnh

- Tính phổ biến của các vi khuẩn theo bộ phận của cơ thể bị bệnh [3]

1.3.3 Chọn dạng dùng kháng sinh thích hợp

Tùy theo bệnh nhiễm khuẩn, mức độ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và lứa tuổi mà chọn kháng sinh phù hợp, ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác [5]

1.3.3.1 Đường uống

Đơn giản, thuận tiện, dễ dùng Tuy vậy, hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào mức độ hấp thu qua đường ruột Có nhiều bệnh ở bộ máy tiêu hoá ảnh hưởng đến độ hấp thu này, cũng như một số yếu tố khác như thức ăn và các thuốc khác cùng đưa vào theo đường uống [3],[7]

1.3.3.2 Đường tiêm bắp

Cũng dễ thực hiện và cần với một số KS như các aminoglycosid, polymycin và kháng sinh khác, không hấp thụ qua đường tiêu hoá Do thuốc phải đưa vào sâu trong cơ bắp, nên cần thận trọng với người đang dùng thuốc chống đông, người có rối loạn cầm máu, gây đau và số lần dùng KS khi tiêm bắp: penicillin, glycopeptid gây đau, các  - Lactam và cephalosporin đòi hỏi tiêm 4 lần trong 24 giờ (trừ các penicillin chậm và rocephin) [3],[7]

1.3.3.3 Đường tĩnh mạch

Thường được chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng Tùy từng trường hợp

mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm như:

metronidazol, vancomycin không dùng đường tiêu hoá vì tính dung nạp và hấp thu giảm nhiều, đường tiêm bắp cũng ít đảm bảo Trong trường hợp này cần dùng đường tĩnh mạch để đảm bảo tốc độ và liều lượng cần thiết [3],[7]

1.3.3.4 Điều trị tại chỗ

Có thể cung cấp một nồng độ kháng sinh cao ở nơi tiếp xúc Trừ trường hợp đặc biệt, còn không nên dùng KS ngoài da vì nguy cơ nhiễm độc khá cao, nhất là khi dùng trên một diện tích rộng ở trẻ em, hơn nữa có thể tạo ra các chủng kháng thuốc, gây dị ứng với nhiễm khuẩn mắt, nên tận dụng kháng sinh nhỏ hoặc tra mắt, bôi vào mi mắt và cũng chỉ được phép dùng các dạng sản xuất vì mục đích này [3],[12]

1.3.4 Dùng kháng sinh phải đúng liều, đúng cách

Nếu dùng liều thấp thì không đủ hiệu lực điều trị, còn nếu dùng liều quá cao sẽ gây ngộ độc cho cơ thể Do đó phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi tác và thể trạng bệnh nhân mà chọn liều phù hợp mang lại hiệu quả cao Dùng kháng sinh phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng liều, điều trị liên tục không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc [11]

1.3.4.1 Cần tăng liều

Trong một vài trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng như nhiễm khuẩn huyết có thể phải tăng liều điều trị ban đầu Với các kháng sinh có tác dụng phụ thuộc thời gian ( - Lactam, fosfomycin, glucopeptid), cần duy trì một nồng độ diệt khuẩn liên tục đủ cao trong máu bằng cách tăng thêm một số lần tiêm với liều cao hơn liều thông thường [11]

1.3.4.2 Cần giảm liều

Ở những bệnh nhân có bệnh gan và đặc biệt là bệnh thận cấp hoặc mạn tính, liều lượng nhiều kháng sinh phải giảm tuỳ theo chức năng lọc của thận, chủ yếu dựa vào độ thanh thải creatinin [3],[13],[48]

1.3.5 Thời gian kháng sinh nhƣ thế nào là hợp lý

Thông thường, do thiếu phương tiện xét nghiệm, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng như hết sốt, tổng trạng khá, diện mạo khởi sắc chỉ ngừng kháng sinh 3 ngày sau khi các chứng bệnh biến mất

Nói chung, các nhiễm khuẩn cấp cho kháng sinh 5 - 7 ngày Các nhiễm khuẩn đặc biệt dùng lâu hơn như: Viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2 - 4 tuần, viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng lao, phong đợt điều trị thường kéo dài trên 6 tháng

Cùng một kháng sinh nhưng trị bệnh khác nhau, thời gian dùng thuốc cũng khác nhau Ví dụ: ristocetin trị tụ cầu với liều 25mg/kg/ngày, 3 ngày liên tiếp, trị viêm màng trong tim 75mg/kg/ngày, 15 ngày liền Uống griseofulvin

để trị nấm da là 2 - 4 tuần, nhưng điều trị nấm móng là 4 - 8 tháng [13],[11],[39],[43]

1.3.6 Dùng một hay nhiều kháng sinh

Thông thường một kháng sinh được lựa chọn đúng và dùng đủ liều là có hiệu quả trong điều trị Tuy nhiên trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, việc phối hợp kháng sinh là rất cần để tăng hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn đồng thời giảm đến mức thấp nhất tình trạng vi khuẩn kháng thuốc Nếu dùng nhiều loại kháng sinh thì nên thực hiện tại bệnh viện để có điều kiện theo dõi Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần hiểu rõ đặc tính của kháng sinh sao cho khi phối hợp sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ

Ví dụ như phối hợp các kháng sinh cùng nhóm aminoglycosid với nhau hoặc với vancomycin gây tăng độc tính trên thận [11], [12] Nhiều nghiên cứu cho thấy phối hợp kháng sinh trong điều trị còn khá cao: Hoàng Thị Mai (2017), phối hợp hai kháng sinh trong một phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ lớn (91,84%); Hoàng Thy Nhạc Vũ (2016), có 52% lượt điều trị sử dụng phối hợp 2 hoặc 3 loại kháng sinh [28], [39]

1.3.6.1 Chỉ phối hợp kháng sinh khi

Bệnh cảnh trầm trọng mà không có khái niệm về loại vi khuẩn gây bệnh (đa số trường hợp nhiễm trùng huyết)

Vi khuẩn nghi ngờ là loại đa kháng: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, các vi khuẩn từ đường tiêu hoá

Nhiễm khuẩn xảy ra trong bệnh viên (môi trường vi khuẩn đa kháng) Buộc phải dùng những thuốc dễ bị kháng (rifampicin, fluroquinolon, fosfomycin ) [13],[51]

1.3.6.2 Biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn

- Chỉ dùng kháng sinh để điều trị khi chắc chắn nhiễmkhuẩn, cân nhắc

kỹ khi điều trị dự phòng hoặc phối hợp kháng sinh

- Chọn KS theo kết quả KS đồ, ưu tiên KS có hoạt phổ hẹp, đặc hiệu

- Chọn kháng sinh khuyếch tán tốt vào điểm nhiễm khuẩn, chú ý những thông số dược động học của kháng sinh được dùng

- Phối hợp KS hợp lý, đặc biệt là những bệnh phải điều trị kéo dài

- Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp thời cho Bác sĩ điều trị cũng như luôn đề cao các biện pháp vô khuẩn và khử khuẩn [39]

1.3.7 Khi nào cần thay kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh dù mạnh đến mấy cũng cần một thời gian nhất định để phát huy và thể hiện tác dụng trên cơ thể người bệnh Thời gian đó thường lượng dưới 72 giờ Triệu chứng sốt trên lâm sàng và các thông số về nhiễm khuẩn thường biến đổi chậm so với tác dụng thực của các kháng sinh

- Nếu liệu pháp kháng sinh có cơ sở chắc chắn nhờ kết quả kháng sinh

đó chỉ thay đổi thuốc sau sớm nhất là 5 ngày điều trị đúng

- Nếu kháng sinh chỉ dựa vào giả thiết, việc thay kháng sinh cũng không bao giờ trước 72 giờ, trừ khi có kết quả kháng sinh đó phù hợp với sự không

cải thiện của bệnh cảnh lâm sàng Ngược lại, không nên thay các kháng sinh đang dùng nếu lâm sàng cải thiện rõ rệt mà kết quả kháng sinh đồ không hoàn toàn phù hợp, vì giữa môi trường trong và ngoài có thể không phải lúc nào cũng trùng hợp về các phản ứng vi khuẩn - Kháng sinh [3]

1.3.8 Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu: phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh, phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh [5] Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có thai đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh Những thay đổi, bệnh

lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng hay bệnh nhân bị bệnh nhược

cơ, thiếu men G6PD đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác dụng phụ của thuốc Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh theo cá thể của người bệnh cũng

là một vấn đề quan trọng của nguyên tắc sử dụng kháng sinh [39]

1.4 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh viện

Tại Nhật Bản, 77% kháng sinh đường uống là dạng phổ rộng [64] Ngược lại, việc sử dụng các kháng sinh nhóm cephalosporin, macrolid và quinolon ở Mỹ và châu Âu đều thấp hơn nhiều so với ở Nhật Bản Hicks và cộng sự đã phân tích dữ liệu bán thuốc kháng sinh đường uống ở Mỹ và cho thấy cephalosporin, macrolid và quinolon chiếm 48% tổng lượng kháng sinh đường uống Trong nghiên cứu của họ, penicillin có tỷ lệ kháng sinh lớn nhất (23%) [55] Dữ liệu từ dự án giám sát tiêu thụ kháng khuẩn của Châu Âu cũng cho thấy cephalosporin, macrolid và quinolon chiếm khoảng một phần

ba tổng số thuốc kháng sinh đường uống ở châu Âu [50]

Tại Mỹ, mỗi năm có 47 triệu đơn thuốc kháng sinh không cần thiết được

kê tại các phòng khám của bác sỹ và khoa cấp cứu Hầu hết các đơn thuốc không cần thiết này là dành cho các bệnh hô hấp thường gặp nhất do virus (bao gồm cảm lạnh thông thường, viêm họng do virus và viêm phế quản)

không đáp ứng với kháng sinh hoặc đối với các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn không phải lúc nào cũng cần dùng kháng sinh (như nhiều bệnh nhiễm trùng xoang và tai) Chỉ riêng trong năm 2011, 1/3 trong số gần 500.000 ca nhiễm

C difficile ở Hoa Kỳ có liên quan đến cộng đồng hoặc xảy ra ở những bệnh nhân không ở lại qua đêm trong một cơ sở chăm sóc sức khỏe [46]

Mục tiêu của chương trình đánh giá sử dụng kháng sinh là cải thiện chất lượng, độ an toàn và cân bằng chi phí - hiệu quả của việc dùng kháng sinh thông qua việc xây dựng được sự đồng thuận nhiều ngành trong dùng thuốc; tiến hành kiểm tra thường xuyên; cung cấp những kết quả phản hồi đến người

kê đơn và các bên liên quan; thúc đẩy sử dụng đúng, phù hợp, an toàn, cân nhắc hiệu quả - chi phí thông qua việc cung cấp thông tin và đào tạo, giảm thiểu sự khác nhau trong thực hành sử dụng thuốc và thông qua việc tiêu chuẩn hóa để đánh giá thực tế sử dụng thuốc [12]

1.5 Xu hướng sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu của Van Boeckel T và cộng sự đã cho thấy xu hướng tiêu thụ các đơn vị kháng sinh tiêu chuẩn từ năm 2000 đến 2010 cho 71 quốc gia tăng 36% (từ 54 083 964 813 đơn vị tiêu chuẩn lên 73 620 748 816 đơn vị tiêu chuẩn) Brazil, Nga, Ấn Độ, Trung Quốc và Nam Phi chiếm 76% mức tăng này [70]

Ba quốc gia hàng đầu có khả năng kháng fluoroquinolon của vi khuẩn Gram âm trong nuôi cấy nước tiểu được tìm thấy trong một nghiên cứu toàn cầu năm 2010 là: Ấn Độ 75%, Panama 70% và Mexico 49% [39] Một nghiên cứu tài liệu có hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu được thực hiện trong chăm sóc ban đầu cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng đường hô hấp hoặc tiết niệu trong 3 tháng qua làm tăng khả năng tái phát nhiễm trùng của một loài kháng thuốc lên đến năm lần [42] Co-amoxiclav được sử dụng chủ yếu ở Georgia và Thổ Nhĩ Kỳ Azerbaijan đã sử

dụng số lượng đáng kể ampicillin và amoxicillin Montenegro và Serbia là những nước tiêu thụ macrolid cao nhất mà chủ yếu là azithromycin [71] Tại Thái Lan chỉ riêng tiêu thụ kháng sinh đã chiếm 16-22% chi phí thuốc quốc gia Đơn thuốc không phù hợp và các trường hợp nhiễm trùng kháng kháng sinh đều tăng đều đặn [48]

Theo Báo cáo của WHO năm 2016 về việc tiêu thụ kháng sinh từ 65

quốc gia và các khu vực cho thấy mức độ tiêu thụ chung của kháng sinh dao động từ 4,4 đến 64,4 liều hàng ngày trên 1000 dân mỗi ngày Ở hầu hết các nước kháng sinh amoxicillin và amoxicillin / axit clavulanic là thường xuyên nhất Những chất này thuộc danh mục các loại thuốc thiết yếu, bao gồm kháng sinh được khuyến cáo là đầu tiên hoặc liệu pháp thứ hai cho nhiễm trùng thông thường bệnh và nên có sẵn trong tất cả các nước Tại 49 quốc gia, danh mục thuốc thiết yếu trên 50% là kháng sinh Các kháng sinh như cephalosporin thế hệ thứ ba, quinolon và carbapenems nên thận trọng khi sử dụng vì tiềm năng cao gây đề kháng kháng sinh [73]

Theo nghiên cứu của Barchitta và cộng sự về tiêu thụ và kháng kháng sinh trong thời gian 3 năm ở Sicily, miền Nam nước Ý cho thấy kháng sinh được tiêu thụ nhiều nhất trong năm 2015 là fluoroquinolon, năm 2016 penicillin và beta-lactam năm 2017 [42]

1.6 Các công trình nghiên cứu liên quan

1.6.1 Trên thế giới

Từ năm 2000 đến năm 2010, thế giới tiêu thụ thuốc kháng sinh tăng 36% Trong hầu hết các quốc gia, việc tiêu thụ kháng sinh khác nhau đáng kể theo mùa Tiêu thụ Carbapenem tăng 45% và Polymixin 13%, hai lớp thuốc kháng sinh cuối cùng [69]

Theo số liệu của Trung tâm Phòng ngừa và kiểm soát dịch bệnh Châu

Âu (ECDC) mức tiêu thụ kháng sinh trong cộng đồng Châu Âu trong năm

2013 trong lĩnh vực bệnh viện là 2,0 DDD/1000 người/ngày và không có thay đổi đáng kể trong khoảng từ 2009-2013 Trong năm 2013, tiêu thụ giao động

từ 1,0 (Hà Lan) đến 2,8 (Phần Lan) DDD/1000 người/ngày Tuy nhiên dữ liệu

từ Phần Lan bao gồm tiêu thụ tại các Trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu

từ xa và nhà dưỡng lão Các tỷ lệ tiêu thụ đối với các nhóm kháng sinh trong khu vực bệnh viện rất khác nhau giữa các quốc gia Ngược lại với quy định thực hành trong cộng đồng, Pennicilin không phải là nhóm kháng sinh thường được kê đơn nhất trong tất cả các quốc gia Carpabenems và Polymyxins, hai nhóm thuốc kháng sinh dùng để điều trị bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc tăng đáng kể trong thời gian 2009-2013 [51]

Nghiên cứu của Hideki Hashimoto và cộng sự trong số 7 770 481 lượt khám ngoại trú, 682 822 có mã cho kháng sinh (860 đơn thuốc kháng sinh trên 1000 dân) Các cephalosporin thế hệ thứ ba (35%), macrolid (32%) và quinolon (21%) được kê toa thường xuyên nhất Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus (22%), viêm họng (18%), viêm phế quản (11%) và viêm xoang (10%) là chẩn đoán thường gặp nhất khi kê đơn thuốc kháng sinh, sau đó là tiêu hóa (9%), đường tiết niệu (8%) và nhiễm trùng da, da và niêm mạc (5%) Kháng sinh phổ rộng chiếm 88% trong đơn thuốc kháng sinh ngoại trú đường uống [56]

Nghiên cứu Fleming-Dutra KE và cộng sự trong số 184.032 mẫu có 12,6% kê đơn thuốc kháng sinh Viêm xoang là chẩn đoán duy nhất liên quan đến đơn thuốc kháng sinh nhiều nhất trên 1000 dân (56 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 48-64]), tiếp theo là viêm tai giữa siêu vi (47 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 41-54]), và viêm họng (43 đơn thuốc kháng sinh [95% CI, 38-49]) Nhìn chung, tình trạng hô hấp cấp tính trên 1000 dân số đã dẫn đến 221 đơn thuốc kháng sinh (95% CI, 198-245) hàng năm, nhưng chỉ có 111 đơn thuốc kháng sinh được ước tính là phù hợp [52]

Nghiên cứu của Laizu J và cộng sự trên 2000 đơn thuốc ngoại trú tại Bangladesh cho kết quả: các nhóm kháng sinh thường được kê đơn là cephalosporin (36,00%), macrolid (25,50%), quinolon (21,00%), penicillin (7,50%) và metronidazol (10,00%) 55,25% đơn thuốc có thông tin đầy đủ về dạng bào chế, 65% đã hoàn thành hướng sử dụng kháng sinh và 66,5% bệnh nhân đã hoàn thành toàn bộ quá trình kháng sinh [63]

Nghiên cứu của Camins và cộng sự, tỷ lệ đơn thuốc với chỉ định kháng sinh thích hợp được can thiệp tăng hơn so với không can thiệp 82% so với 73% [41] Theo Davey P, Brown E và cộng sự, thay đổi hành vi của bác sỹ sau can thiệp có hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý và giảm thời gian điều trị kháng sinh Giảm sử dụng kháng sinh có thể không làm tăng tử vong và có thể giảm thời gian nằm viện [47] Theo Rachel M Zetts và cộng

sự, hỗ trợ các bác sỹ quản lý việc sử dụng kháng sinh tại các phòng khám của

họ có thể làm giảm tình trạng kê đơn không hợp lý và đề kháng kháng sinh [66]

1.6.2 Tại Việt Nam

Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2009 kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí cho thuốc và hóa chất Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh gia đoạn 2008-

2009 cho thấy: năm 2009, 30-70% vi khuẩn Gram âm đã kháng Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với Aminoglycosid và Fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm với Imipenem Các kháng sinh thế hệ cũ như Amphenicol và Cephalosporin thế hệ 1 hầu như rất

ít sử dụng (GARP-Việt Nam) [24]

Nguyễn Thị Hồng Phiến (2017), Nghiên cứu tình hình sử dụng và đánh giá kết quả can thiệp việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2016-2017 cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý là 74,76%

Sau can thiệp, tỷ lệ hồ sơ bệnh án có chỉ định kháng sinh hợp lý là 91,04%, chưa hợp lý giảm 16,28% với mức ý nghĩa p<0,05 Trong đó, tỷ lệ có chỉ định kháng sinh chưa hợp lý giảm 5,7% (p<0,05), tỷ lệ có chỉ định kháng sinh không đúng liều khuyến cáo giảm 8,41% (p<0,05), tỷ lệ có chỉ định kháng sinh với khoảng cách liều chưa hợp lý giảm 1,85% (p<0,05) Các phối hợp thuốc có tác dụng hiệp đồng, không có tương tác đối kháng bất lợi [31]

Nghiên cứu của Hoàng Thị Mai (2017) về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016 cho kết quả số kháng sinh được sử dụng là 1,3 kháng sinh trong một bệnh án nội trú Phần lớn bệnh án sử dụng 1 phác đồ kháng sinh đơn độc để điều trị (89,3%) Cá biệt có một số bệnh án sử dụng đến 4 phác đồ kháng sinh, phối hợp tới 4 loại kháng sinh trong một phác đồ Phối hợp hai kháng sinh trong một phác đồ điều trị chiếm tỷ lệ lớn (91,84%) Cặp phối hợp kháng sinh thường gặp nhất trong bệnh án là phối hợp giữa cephalosporin và metronidazol, tiếp theo là phối hợp giữa cephalosporin và macrolid Bệnh viện chỉ có 55% bệnh án viêm phổi lựa chọn kháng sinh theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [28]

Lê Thị Thu (2015), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Giang, 100% đơn BHYT chấp hành tốt quy định Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh ở đơn BHYT là 42,7% và đơn KBHYT là 54,0% Tỷ lệ đơn thuốc có 1 kháng sinh chiếm đa số Không có đơn thuốc nào sử dụng 3 loại kháng sinh Họ kháng sinh Cephalosporin chiếm

tỷ lệ cao nhất (62,1% ở đơn BHYT và 48,4% ở đơn KBHYT), chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 [36]

Nghiên cứu của Lục Quả (2013) về tình hình kê toa thuốc tại khoa khám bệnh bệnh viện Nhi đồng 2: có 13,46% toa thuốc không ghi đầy đủ các phần hành chánh và mắc các sai sót như bệnh nhân không có ghi tuổi, cân nặng,

giới, thuốc không ghi hàm lượng, số lượng cần mua, cách dùng, không lời dặn

dò, ngày tái khám, chữ ký bác sĩ Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh: 65,27% toa thuốc có ghi thuốc kháng sinh [33]

Phạm Phan Hải Yến (2019), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo, tỉnh Bình Dương năm 2017, tỷ lệ bệnh án thực hiện đúng quy chế trong bệnh viện tương đối cao chiếm 95,8%.Tỷ lệ sử dụng 1 kháng sinh tương đối cao, mỗi bệnh nhân trung bình chỉ sử dụng 1,4 kháng sinh Tỷ lệ BA có phối hợp KS là 33,75%, trong đó phối hợp KS không hợp lý khi chỉ định và sử dụng còn khá cao: chiếm 21,6% các trường hợp phối hợp, chủ yếu tập trung ở các cặp phối hợp KS khi sử dụng KS không hợp lý dẫn đến tương kỵ (18,2%) [40]

Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2016 trong nghiên cứu của Văn Thanh Huệ (2016), vẫn còn tỷ lệ nhỏ ghi không đầy đủ cân nặng của bệnh nhân; 100% đơn thuốc không ghi địa chỉ bệnh nhân cụ thể đến số nhà, thôn, xóm; 100% đơn chưa có tên bố, mẹ đi kèm đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi Một vấn đề chưa được thực hiện tốt là 100% các đơn được nghiên cứu chỉ viết số lần dùng kháng sinh trong ngày mà chưa chỉ rõ thời gian và thời điểm dùng kháng sinh Tỷ lệ đơn có 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất [23]

Hoàng Thị Huế, Lê Thị Kim Dung (2012), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện

đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2012 cho thấy 71,0% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28,0% gia đình tự mua Beta-lactam được sử dụng nhiều nhất (76,23%) Việc sử dụng KS giữa nhóm BN

có dấu hiệu nhiễm khuẩn và không có nhiễm khuẩn là không có sự khác biệt Thời gian điều trị KS 8,4±3,6 ngày (2 đến 28 ngày) [20]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế tại các Khoa,

phòng khám thuộc Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, được các Bác sĩ kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế tại các Khoa, phòng khám thuộc Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, được các Bác sĩ kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh, qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1 (trước can thiệp): Lấy mẫu đợt 1, chọn các đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú có bảo hiểm y tế được các Bác sĩ kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh, đạt tiêu chuẩn chọn mẫu tại Khoa Dược, đủ số lượng cỡ mẫu n theo cỡ mẫu

- Giai đoạn 2 (sau can thiệp): sau thời gian can thiệp (2 tháng) sẽ tiến hành lấy mẫu đợt 2, chọn mẫu, lấy mẫu và số lượng mẫu giống như đợt 1, để tiến hành đánh giá lại kết quả can thiệp của công tác Dược lâm sàng Trung tâm lên việc kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh tại các khoa, phòng khám - Trung tâm Y tế huyện Châu Thành

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các đơn thuốc ngoại trú có phối hợp thuốc Tân dược và Đông dược

Các đơn thuốc ngoại trú có kê thuốc kháng sinh không có bảo hiểm y tế Các đơn thuốc ngoại trú có kê thuốc kháng sinh nhưng chưa sử dụng hết

vì nhập viện điều trị

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y tế huyện Châu Thành (Khoa Dược),

tỉnh Sóc Trăng

Thời gian nghiên cứu: tháng 5/2018 - 12/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang có can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu

Trong đó:

n: cỡ mẫu cần nghiên cứu

z: Trị số từ bảng Z (Z0,975 = 1,96 tương ứng với độ tin cậy 95%)

p: tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trong các đơn thuốc ngoại trú Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Phiến (2017), tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý là 74,76% [31], do đó ta chọn p = 0,74

α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn =0,05 khi đó Z0,975 = 1,96

d: Khoảng sai số mong muốn (chọn d=0,05)

Thay các giá trị trên vào công thức, ta có:

thập thêm 10% đơn thuốc dự trù hao hụt nên tổng mẫu dự kiến cuối cùng ít nhất là 325 mẫu Để tăng tính đại diện cho nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện thu 400 mẫu của mỗi giai đoạn.

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Mục tiêu 1 và Mục tiêu 2: chọn mẫu thuận tiện là các đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế có kê đơn kháng sinh tại khoa Dược - Trung tâm Y tế huyện Châu Thành thỏa tiêu chuẩn chọn cho đến khi đủ số lượng đơn quy định

Mục tiêu 3: sau 2 tháng kể từ khi tiến hành trao đổi, thông tin cho Bác sĩ những nội dung cần thiết, liên quan đến việc nâng cao tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên người bệnh ngoại trú, chúng tôi sẽ tiến hành chọn mẫu như mục tiêu 1 và mục tiêu 2 cho đến khi đủ số lượng đơn quy định

Trong đề tài này, chúng tôi thực hiện qua 2 giai đoạn: trước và sau can thiệp, mỗi giai đoạn với số lượng mẫu như đã nêu là 400 mẫu

- Giai đoạn 1 (trước can thiệp): lấy mẫu từ tháng 5/2018 - 7/2018

- Giai đoạn 2 (sau can thiệp): lấy mẫu từ tháng 11/2018 - 12/2018

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Về thủ tục hành chính của đơn thuốc ngoại trú

* Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

- Tỷ lệ đơn thuốc có ghi đầy đủ tuổi bệnh nhân: tuổi bệnh nhân (tính theo năm dương lịch) được chia thành 3 nhóm: ≤ 20 tuổi, 21- 60 tuổi, ≥ 61 tuổi Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về độ tuổi được tính bằng cách lấy số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

và nhân 100

- Giới tính: Giới có 2 giá trị là nam và nữ

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về giới tính nữ hoặc nam được tính bằng cách lấy số bệnh nhân thuộc nhóm giới tính đó chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Nhóm bệnh được chẩn đoán trong kê đơn: Nhóm bệnh được chẩn đoán được chia theo nhóm bệnh lý được chẩn đoán của bệnh nhân theo ICD 10 [13]:

5 L Da, mô dưới da

6 N Sinh dục và tiết niệu

Cách tính: Tỷ lệ phần trăm về nhóm bệnh chính được chẩn đoán của bệnh nhân được tính bằng cách lấy số bệnh nhân thuộc mỗi nhóm bệnh chia cho tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Trình độ chuyên môn của cán bộ kê đơn: Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa cấp 1, Bác sĩ đa khoa

Cách tính: biến số trình độ chuyên môn của cán bộ kê đơn được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm

* Thực hiện thủ tục hành chính:

Thực hiện theo Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của bộ trưởng Bộ Y tế “Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú” [14]), bao gồm:

- Thực hiện thủ tục hành chính:

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi địa chỉ bệnh nhân chi tiết đến số nhà, đường phố hoặc thôn/ấp/bản của bệnh nhân

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi tên và số CMND của bố hoặc mẹ đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi ngày kê đơn

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi chú số ngày sử dụng thuốc

+ Tỷ lệ đơn thuốc có ghi rõ họ tên và chức danh

- Số thuốc trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú

- Các thông tin liên quan đến kê tên thuốc:

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi theo tên chung quốc tế, có tên thương mại trong ngoặc đơn

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi theo tên thương mại

- Đường dùng thuốc kháng sinh: đường uống, nhỏ mắt, đặt âm đạo/hậu môn

- Các thông tin liên quan đến hướng dẫn sử dụng thuốc:

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh được ghi hàm lượng (nồng độ thuốc)

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh được ghi số lượng thuốc

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi rõ liều dùng một lần

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi rõ liều dùng một ngày

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi rõ đường dùng

+ Tỷ lệ thuốc kháng sinh ghi thời điểm dùng

Các biến số được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm

* Đơn thuốc kê đơn đúng theo Thông tư 52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế

về thủ tục hành chính: Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc ngoại trú có kê đơn kháng sinh của người bệnh có bảo hiểm y tế [14]

2.2.4.2 Xác định tỷ lệ kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ Y tế tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng năm 2018

* Mô tả số lượng, tỷ lệ từng nhóm kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng và thời gian kê thuốc kháng sinh

Các biến số được mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm

* Tính an toàn, hợp lý trong sử dụng kháng sinh

- An toàn, hợp lý trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị

- Dạng thuốc dùng, đường dùng của kháng sinh

- Sử dụng kháng sinh đúng danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành

- An toàn, hợp lý trong phối hợp kháng sinh

- An toàn, hợp lý trong chỉ định kháng sinh điều trị bệnh nhiễm khuẩn

* Tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý

Theo quyết định 772/QQĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016 của Bộ Y

tế về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” và tài liệu tập huấn Dược lý - dược lâm sàng của BYT năm

2016, gồm 5 tiêu chuẩn

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

- Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

- Liên tục giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Căn cứ vào các quy định trên, trong phạm vi đề tài này, thiết lập tiêu chuẩn sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý:

Chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh

Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh: Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào Do đó việc chẩn đoán đúng trước khi kê đơn là bước quan trọng đầu tiên Tuy nhiên trong thực tế khó có thể xác định chính xác ngay vi khuẩn gây bệnh để thiết lập phác đồ điều trị bằng kháng sinh vì xét nghiệm bệnh phẩm tìm vi khuẩn cần thời gian ít nhất vài ngày, điều này làm chậm tiến trình điều trị Từ kinh nghiệm điều trị, các nhà lâm sàng học đã nhận thấy đa phần các bệnh nhiễm khuẩn đều có thể phát hiện thông qua dấu hiệu lâm sàng đặc trưng và xét nghiệm cận lâm sàng [15] Việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn vừa dẫn đến thất bại trong trị liệu, vừa có thể mang lại các tác dụng có hại cho người bệnh về mặt

vi sinh học, việc lạm dụng kháng sinh có thể góp phần làm tăng các chủng đề kháng thuốc

Chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh dựa vào chẩn đoán bệnh của bác sỹ so với dược thư quốc gia năm 2018 [15]

Cách tính: tổng số đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh chia cho tổng số đơn thuốc nhân 100

Lựa chọn và phối hợp kháng sinh hợp lý

Tỷ lệ đơn thuốc phối hợp kháng sinh hợp lý:

- Việc sử dụng kháng sinh đơn độc được khuyến khích trong đa số trường hợp Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis Khi phối hợp, cần dùng

đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng

- Không được phối hợp kháng sinh trong cùng một nhóm dược lý vì có thể tạo tương tác đối kháng làm giảm tác dụng hoặc hiệp đồng tác dụng phụ

làm tăng độc tính Ví dụ: Phối hợp các kháng sinh cùng nhóm aminoglycosid với nhau hoặc với vancomycin gây tăng độc tính trên thận [15]

Cách tính: tổng số đơn thuốc có phối hợp kháng sinh hợp lý chia cho tổng số đơn thuốc có phối hợp kháng sinh nhân 100

Chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo

Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo: Liều lượng để đưa thuốc vào cơ thể nhằm mục đích cuối cùng là đạt được tại

vị trí nhiễm khuẩn một nồng độ thuốc kháng sinh với giá trị để có đủ hiệu quả kháng khuẩn Tùy theo thuốc cho tác dụng mà ta có liều dùng 1 lần hay 1 ngày Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh, dược động của kháng sinh, vị trí ổ nhiễm trùng, cơ địa bệnh nhân (tuổi, cân nặng, chức năng gan-thận, mức độ nặng của bệnh) [11]

Liều dùng đúng theo khuyến cáo dựa trên phát đồ điều trị của Trung tâm

Y tế huyện Châu Thành được chỉ định cụ thể theo từng loại bệnh hoặc theo Dược thư quốc gia năm 2018 [15]

Cách tính: tổng số đơn thuốc có chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo chia cho tổng số đơn thuốc nhân 100

Chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý

Tỷ lệ đơn thuốc chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý: Thời gian đợt điều trị tùy thuộc loại nhiễm khuẩn, nhưng nếu lựa chọn được kháng sinh thích hợp thì tình trạng bệnh lý sẽ được cải thiện sau 48 - 72 giờ Thời gian điều trị của kháng sinh dài hay ngắn phụ thuộc vào các yếu tố như độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, sức đề kháng của người bệnh Thời gian dùng thuốc hợp lý dựa vào Dược thư quốc gia năm 2018 [15] Vậy với đề tài nghiên cứu này, một kháng sinh được sử dụng an toàn, hợp lý khi đáp ứng được các tiêu chí:

- Chỉ định kháng sinh đúng theo nhóm bệnh

- Lựa chọn và phối hợp kháng sinh hợp lý

- Chỉ định kháng sinh đúng theo liều lượng khuyến cáo

- Chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý

Cách tính: tổng số đơn thuốc có chỉ định kháng sinh với thời gian dùng hợp lý chia cho tổng số đơn thuốc nhân 100

Không an toàn, hợp lý: không đáp ứng 1 trong 4 tiêu chí nêu trên

2.2.4.3 So sánh kết quả kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế trước và sau khi can thiệp tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, tỉnh Sóc Trăng

Dựa vào thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế tại khoa Dược - Trung tâm Y tế huyện Châu Thành, nhóm nghiên cứu tiến hành can thiệp như sau:

- Có một báo cáo ngắn về kết quả các mặt tồn tại khi kê đơn chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh trên người bệnh ngoại trú có bảo hiểm y tế (tháng 9/2018) với Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Châu Thành

- Sau đó tiến hành can thiệp, gồm các nội dung sau:

+ Đối tượng can thiệp: các Bác sĩ công tác tại các Khoa, Phòng tại Trung tâm Y tế huyện Châu Thành

+ Nội dung can thiệp: Báo cáo chuyên đề về kết quả nghiên cứu việc kê đơn thuốc ngoại trú sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý tại Trung tâm Nêu rõ các điểm còn tồn tại khi kê đơn chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh trên người bệnh ngoại trú có bảo hiểm y tế

+ Phương pháp can thiệp: trao đổi, thông tin cho Bác sĩ những nội dung cần thiết, liên quan đến việc nâng cao tỷ lệ kê đơn sử dụng thuốc kháng sinh

an toàn, hợp lý trên người bệnh ngoại trú