Nghiên cứu tình hình chấn thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa đồng nai năm 2018

Do đó lượng bệnh nhân bị tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, các bệnh lý về xương khớp và cơ quan vận động rất nhiều, gây tình trạng quá tải cho các cơ sở y tế trong

LÊ NGÂN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẤN THƯƠNG

CƠ QUAN VẬN ĐỘNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2019

LÊ NGÂN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẤN THƯƠNG

CƠ QUAN VẬN ĐỘNG TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: 62.72.76.05 CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thành Tài

CẦN THƠ - 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày tháng năm 2019

Tác giả luận văn

của các tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành Trước hết tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban Chủ nhiệm Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy PGS TS Lê Thành Tài đã tận tâm hướng dẫn cho tôi trong những giai đoạn khó khăn trong thực hiện đề tài

Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm về chấn thương cơ quan vận động: 3

1.2 Phân loại chấn thương cơ quan vận động theo lâm sàng 3

1.3 Nguyên nhân gây chấn thương 5

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tai nạn chấn thương 8

1.5 Sơ cấp cứu và vận chuyển nạn nhân 10

1.6 Điều trị ở bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động 13

1.7 Các nghiên cứu liên quan đến chấn thương cơ quan vận động 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Vấn đề y đức 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động 34

3.2 Đặc điểm tổn thương trong chấn thương cơ quan vận động 36

3.3 Tình hình sơ cấp cứu ban đầu và tổ chức vận chuyển đối với các trường hợp chấn thương cơ quan vận động 40

3.4 Kết quả điều trị chấn thương cơ quan vận động 43

4.2 Đặc điểm chấn thương cơ quan vận động 53

4.3 Tình hình sơ cấp cứu ban đầu và tổ chức vận chuyển đối với các trường hợp chấn thương cơ quan vận động 57

4.4 Kết quả điều trị chấn thương cơ quan vận động 63

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi trung bình của bệnh nhân bị chấn thương cơ quan vận

động 34

Bảng 3.2 Tỷ lệ các nhóm nghề nghiệp của bệnh nhân bị chấn thương cơ quan vận động 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ các nguyên nhân gây chấn thương cơ quan vận động ở nhận nhân 36

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương vận động theo loại phương tiện sử dụng 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương vận động theo loại đường bộ 37

Bảng 3.6 Tình hình sử dụng rượu bia khi bị tai nạn 37

Bảng 3.7 Sử dụng bảo hộ lao động 38

Bảng 3.8 Tập huấn an toàn lao động 38

Bảng 3.9 Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt 38

Bảng 3.10 Thời gian lúc chấn thương đến khi vào viện 39

Bảng 3.11 Tỷ lệ các địa điểm sơ cứu khi chấn thương 41

Bảng 3.12 Thời gian thực hiện sơ cứu sau chấn thương 41

Bảng 3.13 Người thực hiện sơ cứu khi chấn thương 41

Bảng 3.14 Phương pháp sơ cứu khi chấn thương 42

Bảng 3.15 Phương tiện vận chuyển khi bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động 43

Bảng 3.16 Tỷ lệ các loại tổn thương cơ quan vận động (n=1273) 44

Bảng 3.17 Chẩn đoán tổn thương ở bệnh nhân lúc vào viện (n=1273) 45

Bảng 3.18 Tình trạng choáng sau chấn thương ở bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động 45

Bảng 3.19 Kết quả điều trị ở bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú 46

Bảng 3.21 Kết quả điều trị ở tổn thương cơ quan vận động theo giới 47 Bảng 3.22 Kết quả điều trị ở tổn thương cơ quan vận động theo địa dư 47 Bảng 3.23 Kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương cơ quan vận động theo tình trạng choáng 48 Bảng 3.24 Kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương cơ quan vận động theo bộ phận tổn thương 48 Bảng 3.25 Kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương cơ quan vận động theo sơ cấp cứu ban đầu 49 Bảng 3.26 Kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương cơ quan vận động theo phương tiện vận chuyển bệnh 49 Bảng 3.27 Kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương cơ quan vận động theo điều trị tuyến trước 50

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân 34

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân bị chấn thương cơ quan vận động 35

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về nơi cư trú ở bệnh nhân bị chấn thương cơ quan vận động 36

Biểu đồ 3.4 Thời điểm xảy ra chấn thương cơ quan vận động 39

Biểu đồ 3.5 Phân bố tháng xảy ra chấn thương cơ quan vận động 40

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân được sơ cấp cứu ban đầu 40

Biểu đồ 3.7 Tình hình điều trị tuyến trước ở bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động 41

Biểu đồ 3.8 Phân loại chấn thương cơ quan vận động 42

Biều đồ 3.9 Phân bố đặc điểm ở bệnh nhân gãy xương (n=520) 43

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm về bộ phận tổn thương ở bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động (n=1273) 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các chấn thương do tai nạn ngày càng phổ biến và nghiêm trọng hơn, do nhiều nguyên nhân như: Sự phát triển của các phương tiện giao thông, sự đô thị hóa và phát triển của công nghiệp nên các trường hợp tai nạn lao động cũng không ngừng tăng lên Ngoài ra còn một số nguyên nhân khác cũng đang tăng lên như các trường hợp xung đột đánh nhau, các tai nạn trong sinh hoạt hằng ngày và các tai nạn thương tích ở trẻ em Tất cả đều ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe và các hệ lụy khác trong cuộc sống [7], [52]

Tổ chức Y tế thế giới dự báo nếu không có các biện pháp ngăn ngừa hiệu quả thì tai nạn giao thông sẽ trở thành nguyên nhân gây hại cho sức khoẻ con người đứng hàng đầu thế giới vào năm 2020, chỉ sau bệnh đau tim và trầm cảm Khi đó số người chết và thương tật do tai nạn giao thông sẽ tăng hơn 60% hiện nay Đằng sau nỗi đau thể xác, tinh thần, tai nạn giao thông còn tác động mạnh tới xã hội Thống kê cho thấy hơn nửa số nạn nhân có độ tuổi từ 15-44, độ tuổi tốt đẹp nhất để con người lao động, nuôi sống bản thân, gia đình và cộng đồng Sự ra đi của họ ảnh hưởng mạnh tới sự cân bằng trong gia đình và xã hội [46], [51]

Năm 2016 trên toàn quốc đã xảy ra 7.981 vụ tai nạn lao động làm 8.251 người bị nạn Những lĩnh vực sản xuất kinh doanh xảy ra nhiều tai nạn lao động chết người là xây dựng, khai thác khoáng sản, sản xuất vật liệu xây dựng, Thành phố Hồ Chí Minh là địa phương có số vụ tai nạn lao động năm

2016 cao nhất [8]

Theo kết quả nghiên cứu của điều tra quốc gia về vị thành niên và thanh niên Việt Nam, chấn thương thường hay xảy ra nhất trên đường phố, chiếm tới 59,8% tổng số ca chấn thương (tỷ lệ này ở thành thị cao hơn: 68,2% so với 55,8% ở nông thôn), kế đó là xảy ra tại nhà hay nơi làm việc (tỷ lệ mỗi loại là 16,7%) Kết quả nghiên cứu điều tra quốc gia về vị thành niên và thanh niên

Việt Nam cũng cho thấy tại nạn giao thông là nguyên nhân chính gây ra chấn thương các loại [10], [32]

Đồng Nai là tỉnh thuộc vùng Đông nam bộ Việt Nam với dân số đông thứ nhì chỉ sau thành phố Hồ Chí Minh với hơn 3 triệu dân Tỉnh Đồng Nai nằm trong trục kinh tế phát triển và năng động Mật độ dân cư và giao thông thuộc loại cao của cả nước với nhiều khu công nghiệp, nhiều trường đại học,

cơ quan trung ương và địa phương Do đó lượng bệnh nhân bị tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, các bệnh lý về xương khớp và cơ quan vận động rất nhiều, gây tình trạng quá tải cho các cơ sở y tế trong tỉnh

Để đáp ứng cho nhu cầu khám và điều trị cho nhân dân trong tỉnh, định hướng cho việc phát triển các chuyên khoa chấn thương- chỉnh hình, đào tạo nhân lực, bổ sung trang thiết bị y tế nhằm nâng cao chất lượng khám và chữa

bệnh ngày một tốt hơn: Chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu tình hình chấn

thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú, khoa chấn thương - chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2018-2019"

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này với mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ, nguyên nhân tổn thương của bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động đến điều trị tại phòng khám ngoại trú, khoa Chấn thương - Chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2018-2019

2 Đánh giá tình hình sơ cấp cứu ban đầu và tổ chức vận chuyển đối với các trường hợp chấn thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú, khoa Chấn thương - Chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2018-2019

3 Xác định tỉ lệ, đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động điều trị tại phòng khám ngoại trú, khoa Chấn thương - Chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa Đồng Nai năm 2018-

2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về chấn thương cơ quan vận động

Chấn thương cơ quan vận động trong lĩnh vực chuyên khoa chấn thương - chỉnh hình là các thương tích gây tổn thương ở các bộ phận cột sống

và tứ chi (chi trên và chi dưới) [38]

1.2 Phân loại chấn thương cơ quan vận động theo lâm sàng

1.2.1 Gãy xương

1.2.1.1 Gãy xương kín: Gãy xương với ổ gãy không thông vết thương

Đối với gãy xương kín tiên lượng cần chú ý: chèn ép khoang [38]

1.2.1.2 Gãy xương hở

+ Gãy xương hở độ I: Thường do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong

ra Xương gãy đơn giản, ít nguy cơ bị nhiễm trùng

+ Gãy xương hở độ II: Rách da và chạm thương da và cơ khu trú do

chính chấn thương trực tiếp gây ra Nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình, gãy xương các thể

+ Gãy xương hở độ III: Rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn,

thường có kèm theo tổn thương thần kinh hay mạch máu Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng nặng Các mô bị thiếu máu cục bộ và xương nát vụn: thí dụ các xương gãy hở do tai nạn giao thông Tất cả các gãy xương có kèm theo tổn thương động mạch chính của chi có nguy cơ nhiễm trùng lớn đều phải xếp vào loại III

+ Gãy xương hở độ IV: Đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa do chấn thương

Đứt gần lìa chi theo qui ước là đứt rời tất cả các cấu trúc quan trọng nhất về giải phẫu, đặc biệt là đứt hết các mạch máu chính gây thiếu máu cục bộ hoàn

toàn Phần mềm che phủ còn lại không quá 1/4 chu vi của chi Nếu còn các mạch máu quan trọng chính và có dấu hiệu [38], [45]

1.2.2 Vết thương phần mềm

1.2.2.1 Vết thương đâm chọc nhỏ (vết thương loại I)

Tổn thương: Tổn thương giải phẫu không đáng kể Vết rách da nhỏ

nhưng tuỳ theo chiều dài của vật nhọn gây thương tích mà có tổn thương đi sâu vào các tô chức mô mềm gây ra sự lan truyền nhiễm trùng từ ngoài vào các lớp mỡ, cơ, khoang kín

1.2.2.2 Các vết cắt gọn (vết thương loại 2)

Tổn thương: Tổn thương giải phẫu ở mức độ đáng kể Vết rách da có

thể rộng và sâu, tổn thương mô dưới da và cơ gây ra sự chảy máu vết thương

1.2.2.3 Vết thương tróc da (vết thương loại 2)

Tróc da không hoàn toàn:

Tổn thương: Vùng tổn thương thường gặp là da đầu (tai nạn máy đuôi tôm ở nông thôn), lưng, tứ chi (bàn tay, đùi, cẳng chân) Thương tổn chỉ là da

và mô dưới da, nhưng cũng có khi tới cơ và màng xương

Tróc da hoàn toàn: Là một mảng da bị tróc ra hoàn toàn khỏi cơ thể

Tổn thương: Vùng bị tổn thương thường là tróc da đầu, tróc da ở đầu

cuối của các đốt ngón tay, ngón chân tróc da mặt trước cẳng chân

1.2.2.4 Vết thương giập nát (vết thương loại 4)

Tổn thương: Tổn thương giải phẫu trầm trọng Thường kèm theo các tổn

thương khác như gãy xương, mạch máu, thần kinh [38], [45]

1.2.3 Bong gân

Các tổn thương chính của dây chằng và bao khớp được phân chia thành

ba mức độ:

- Bong gân độ l: là dây chằng chỉ bị giãn dài ra thôi Tổn thương giải

phẫu coi như không đáng kể

- Bong gân độ 2: là rách dây chằng Đối với bong gân độ 1 và độ 2 các

dây chằng vẫn còn giữ sự liên tục và chưa gây tình trạng chênh vênh khớp

- Bong gân độ 3: dây chằng bị đứt hoàn toàn Có thể chỉ đứt dây chằng

thuần túy Mức độ nặng nhất của bong gân độ 3 sẽ dẫn đến trật khớp xương

Đó là tổn thương của nhiều dây chằng và tổn thương rộng lớn ở một khớp [38], [50], [56]

1.2.4 Phân loại gãy cột sống của Denis

1.2.4.1 Gãy lún (compression): Trong loại gãy này, cột trước bị tổn

thương, dưới trọng tải ép hoặc gập và cột giữa còn được bảo toàn

Với nhiều thống kê, gãy nhiều mảnh là loại gãy nhiều nhất của vùng tiếp nối thắt lưng, lưng Cơ chế chấn thương là nén trục và gập

1.2.4.2 Gãy cúi căng (seat- belt):

Cơ chế gây chấn thương là lực gập và căng dãn, cột sau và cột giữa bị tổn thương, cột trước còn tuy nhiên chúng có thể bị tổn thương một phần vì lực ép do gập nhiều

1.2.4.3 Gãy trật (fracture-dislocation)

Gãy trật là loại thương tổn năng nhất của vùng thắt lưng lưng với tổn thương cả ba cột Cơ chế chấn thương là sự phối hợp của các lực ép, gập, dãn căng, xoay hay xé [38], [39]

1.3 Nguyên nhân chấn thương

Có ba nguyên nhân thường gặp gây chấn thương

+ Tai nạn giao thông

+ Tai nạn lao động

+ Tai nạn sinh hoạt (chơi thể thao, té ngã, đã thương và hậu quả có thể gây nên chết người, hoặc gây tàn phá một phần hay toàn bộ cơ thể [27], [32], [38]

1.3.1 Tai nạn giao thông

Các số liệu nghiên cứu trước đây cho thấy: trong số những thương tích nghiêm trọng cần chăm sóc y tế thì có 1/4 là chấn thương sọ não và 1/10 là vết thương hở và gãy xương chiếm đa số trong chấn thương

Số giường bệnh dành cho người bị tai nạn giao thông trong các cơ sở y

tế chiếm từ 10-30% Với tốc độ cơ giới hoá 16-18%/năm ở các nước châu Á thì số phương tiện giao thông sẽ tăng hơn 2-3 lần trong 5-10 năm sắp đến Theo dự kiến, nếu ko có biện pháp dự phòng tích cực thì sẽ có khoảng 6 triệu người bị thương nặng do tai nạn giao thông trong 10 năm tới [35] Tỉ lệ tử vong do tai nạn giao thông ở các nước Đông Nam Á chiếm khoảng 28,6% tử vong do tai nạn giao thông toàn cầu Nguyên nhân là do số lượng mô tô, xe máy ở các nước đang phát triển ngày càng chiếm đa số trong các phương tiện lưu thông

Hệ thống cơ sở hạ tầng giao thông đường bộ tuy đã được Đảng và Chính phủ ưu tiên đầu tư nhưng chưa đáp ứng được so với tốc độ gia tăng phương tiện giao thông [1], [6], [43] Ngoài ra tình hình biến đổi khí hậu hết sức phức tạp: tình hình bão lũ, triều cường cũng góp phần làm ảnh hưởng đến

an toàn giao thông

1.3.2 Tai nạn lao động

Tai nạn lao động là tai nạn xảy ra do tác động của các yếu tố nguy hiểm độc hại trong quá trình lao động, gây tổn thương cho bất kỳ bộ phận, chức năng nào của cơ thể người lao động hoặc gây tử vòng trong quá trình lao động gắn liền với thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động (đang làm việc, chuẩn bị hoặc thu dọn sau khi làm việc) Nơi lao động bao gồm các nhà máy, công trường, xí nghiệp, cơ quan khu công nghiệp và kể cả lao động cá nhân hộ gia đình [6], [10], [19]

Trên thế giới, ở những nước có nền công nghiệp phát triển, hệ thống vệ sinh an toàn lao động, phòng chống cháy nổ thường được hiện đại hóa nhưng vẫn có những thảm họa xảy ra và cướp đi nhiều sinh mạng của người lao động

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc và tử vong do tai nạn lao động được Bộ Lao động -Thương binh xã hội báo cáo ở mức độ giới hạn, không đầy đủ vì các doanh nghiệp lớn và các lĩnh vực có nguy cơ (khai thác mỏ, ngành điện ) sẽ phải đối mặt với những hậu quả nghiêm trọng nếu bị phát hiện là có liên quan trách nhiệm trong việc gây ra tai nạn lao động

Số liệu có từ Bộ Lao động -Thương binh xã hội chưa bao gồm tai nạn lao động ở người nông dân và các doanh nghiệp nhỏ, tử vong liên quan đến lao động trên đường giao thông và các loại khác Báo cáo đánh giá chính sách quốc gia về tai nạn lao động: tỷ lệ tử vong do tai nạn lao động tăng 45 % và tỷ

lệ tăng trung bình hàng năm là 5,6% [2]

1.3.3 Tai nạn sinh hoạt

Ngã té là một tai nạn bình thường nhất xảy ra trong mỗi cuộc đời của con người từ lúc còn nhỏ chập chững biết đi đến khi lớn lên đi học, đi làm và khám phá thế giới chung quanh Thương tích do ngã té có thể là một vết bầm tím hoặc gãy xương, có thể gây nên tàn tật hoặc thậm chí tự vong Theo Tổ chức Y tế thế giới, ngã té được định nghĩa như sau: “đây là một sự kiện khiến con người phải dừng lại một cách đột ngột ở trên mặt đất, trên sàn nhà hoặc trên một mặt bằng thấp hơn” Định nghĩa này loại trừ ngã té do bị tấn công và

cố ý tự làm hại bản thân, ngã từ động vật, từ các tòa nhà đang cháy, từ các phương tiện, ngã xuống nước và ngã vào máy móc [6], [11], [16]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, ngã té là nguyên nhân thứ 12 trong số các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em trong nhóm tuổi từ 5-9 và từ 15-19 Ở những nước đang phát triển, ngã té là nguyên nhân phổ biến khiến nạn nhân

phải nhập viện, chiếm tỷ lệ dao động từ 25-52 % các trường hợp được điều trị

Ở Việt Nam, tỷ lệ của ngã té hàng năm vào khoảng 1.300/100.000 dân, tương ứng với hơn 1 triệu người hay cứ 1 phút lại có 2 người bị tai nạn thương tích do ngã té Mặc dù tỷ lệ mắc cao nhưng tỷ lệ tử vong thấp, chiếm khoảng 95/100.000 dân trong đó 60% trường hợp do trượt chân Nhóm tuổi

có tỷ lệ mắc cao nhất là >65 tuổi và từ 1-14 tuổi, đây là nguyên nhân hàng đầu gây thương tích cho trẻ em, chủ yếu là chấn thương ở đầu và cột sống [2]

+ Bạo lực: là tai nạn thương tích do người này có chủ ý gây ra cho người khác hoặc tự gây ra cho mình, thường xảy ra trong hoàn cảnh xung đột nội bộ gia đình, tự tử, cưỡng bức tình dục, hành hung, ám sát, tự sát

+ Tai nạn chấn thương khi đang luyện tập thể thao, vui chơi giải trí, tham quan du lịch, thiên tai, động đất, cháy rừng, lũ lụt [4], [8], [13], [41]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tai nạn chấn thương

1.4.1 Hoàn cảnh xảy ra chấn thương

- Tai nạn chấn thương với giao thông

Có ba loại đường để tham gia giao thông là đường bộ, thủy và hàng không Trong giao thông đường bộ có đường quốc lộ, đường thành thị, nông thôn, liên xã và thôn xóm Tai nạn giao thông xảy ra ở thành thị nhiều hơn nông thôn Tai nạn giao thông ở đường thủy và đường hàng không thì ít gặp hơn nhưng mức độ gây nên tai nạn thương tích thì nghiêm trọng hơn, nhiều thảm họa đã xảy ra khi phà thuyền bị đắm chìm và khi máy bay rơi thì hiếm nạn nhân có cơ hội sống sót

Tai nạn giao thông ở nước ta hiện nay đang xảy ra thường xuyên hàng ngày, gây nên nhiều thương tích cho nạn nhân và thậm chí gây tử vong hàng loạt Khi đến viện, nhiều nạn nhân đã mang thương tích trầm trọng, việc điều trị cho những nạn nhân này thường là khó khăn, giá thành điều trị cao, hậu

quả là những thương tật vĩnh viễn để lại cho nạn nhân là điều khó tránh khỏi Hiện nay, các bệnh viện trong cả nước đang tiếp nhận số nạn nhân nhập viện

do tai nạn giao thông chiếm từ 20 đến 30% Nguyên nhân thường do người điều khiển các phương tiện giao thông không chấp hành đúng luật giao thông, phóng nhanh vượt ẩu, không chú ý tới những biển báo nguy hiểm, không giảm tốc độ khi qua vùng dân cư đông, qua khúc ngoặt, đường hẹp

• Tai nạn do lao động

Đây là những tai nạn xảy ra đối với người lao động khi đang lao động như ngã từ giàn giáo khi đang xây nhà, sập hầm lò, khi bị cháy nổ Tai nạn lao động thường là các vụ lẻ tẻ ít người mắc, tuy nhiên cũng có một số vụ xảy

ra như thảm họa: sập hầm lo, sập cầu cống Nguyên nhân thường do người lao động chưa chấp hành quy định về an toàn lao động hoặc chủ sử dụng lao động chưa chú ý đến an toàn lao động cho công nhân [3]

• Tai nạn do sinh hoạt

Đây là những tai nạn xảy ra cho người dân trong quá trình sinh hoạt hằng ngày như: cháy nhà, ngã té, thể thao hoặc cố ý gây thương tích cho người khác Nguyên nhân thường do người dân không cẩn thận trong sinh hoạt hoặc do kém hiểu biết [35], [37]

1.4.2 Một số đặc điểm khác khi xảy ra chấn thương

Tai nạn xảy ra ở khắp mọi nơi, khi đang tham gia giao thông trên đường, trong khi đang lao động hoặc trong quá trình sinh hoạt

Tai nạn xảy ra bất cứ lúc nào, ban ngày nhiều hơn ban đêm vì đây là khoảng thời gian chính dành cho lao động, làm việc, học tập và tham gia giao thông

Tai nạn thương tích xảy ra ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ, tuy nhiên tỷ lệ mắc giữa nam và nữ có sự khác biệt tùy theo loại chấn thương Ở các nhóm

tuổi, cũng có sự khác biệt về tỷ lệ mắc các loại khác nhau, tập trung nhiều nhất vào nhóm tuổi từ 15-45 [23], [31], [43]

1.5 Sơ cấp cứu và vận chuyển nạn nhân

1.5.1 Sơ cấp cứu nạn nhân

Việc sơ cấp cứu nạn nhân ngay tại nơi xảy ra tai nạn là hết sức quan trọng nhằm góp phần cứu sống và giảm thiểu thương tích cho nạn nhân Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tai nạn thương tích, khi bị tai nạn thương tích mỗi nạn nhân sẽ có những triệu chứng và tình huống sơ cứu khác nhau Trước khi đội cấp cứu chuyên nghiệp đến, có thể duy trì sự sống cho nạn nhân bằng những động tác sơ cứu như:

Hô hấp nhân tạo: Là động tác sơ cứu nhằm cung cấp oxy cho não và các cơ quan quan trọng khác trong khi chờ đợi sự điều trị tích cực từ đội cấp cứu chuyên nghiệp Não sẽ chết sau năm phút thiếu oxy, do vậy động tác này rất quan trọng và thực hiện càng sớm càng tốt để tránh tình trạng thiếu máu nuôi não Cần thực hiện các bước ABC như:

Airway (thông đường thở): Đặt nạn nhân trên nền cứng, quỳ cạnh cổ và

vai nạn nhân Mở đường thở của nạn nhân bằng thủ thuật ngửa đầu nâng cằm Kiểm tra bệnh nhân bằng cách nghe hơi thở, nhìn lồng ngực di động Nếu nạn nhân không thở thực hiện ngay giúp thở miệng - miệng hoặc miệng - mũi

Breathing (thở): Giúp thở miệng - mũi Thực hiện cái đầu tiên và nhìn

xem lồng ngực có phồng lên? Nếu không, thực hiện tiếp cái thứ hai sau khi

mở đường thở bằng thủ thuật ngửa đầu toàn nâng cằm Sau đó thực hiện ép ngực

Circulation (giúp máu lưu thông): Ấn ngực đi xuống 4-5cm Ấn hai

lần/giây hoặc 100 lần/phút Khi làm động tác này sẽ giúp tim bơm máu đi để đưa máu đến não và các cơ quan quan trọng khác [17], [22]

Sau 30 lần ấn ngực thì cho nạn nhân ngửa đầu, nâng cằm và thổi hơi liên tiếp, mỗi chu kỳ gồm 30 lần ấn ngực và hai lần thổi hơi Sau hai phút, nếu vẫn không cử động cũng nên tiếp tục hà hơi thổi ngạt cho đến khi đội cấp cứu đến

Sơ cứu nạn nhân bị gãy xương

- Giảm đau cho nạn nhân, phòng chống sốc

- Cố định xương gãy, nâng cao chi sau cố định để giảm sưng nề

- Băng kín các vết thương nếu có

- Thường xuyên quan sát theo dõi nạn nhân về tình trạng toàn thân đặc biệt là tình trạng tuần hoàn ở phía dưới ổ gãy

- Nhanh chóng, nhẹ nhàng, vận chuyển nạn nhân đến cơ sở điều trị

Sơ cứu khi nạn nhân bị chảy máu vết thương

- Nâng cao phần bị thương lên, dùng khăn sạch hoặc tay ấn chặt ngay vào vết thương, giữ chặt cho đến khi máu ngừng chảy

- Nếu máu chảy không cầm được sau khi đã ấn chặt hoặc nạn nhân đang mất nhiều máu thì buộc garo vào chi, càng gần vết thương càng tốt, xiết chặt vừa đủ làm máu cầm lại và chuyển ngay đến cơ sở y tế Lưu ý đưa cao chân và đầu thấp để đề phòng sốc

Việc chăm sóc sau tai nạn thương tích là nhằm phòng tránh cái chết và tàn tật không đáng có, hạn chế độ nặng và hậu quả do tai nạn thương tích Chuỗi cơ hội để đạt được mục tiêu này liên quan đến người có mặt tại hiện trường sau vụ tai nạn để cấp cứu khẩn cấp, chăm sóc chấn thương và phục hồi chức năng [17], [26]

Ở nhiều nước, để chủ động thực hiện sơ cấp cứu ban đầu, ngoài đối tượng là nhân viên y tế còn có người dân tại cộng đồng, là mạng lưới tình nguyện viên Đây chính là những người chứng kiến khi tai nạn thương tích xảy ra ngoài bệnh viện, họ phải đối mặt với những thử thách để tiến hành các

biện pháp sơ cấp cứu hiệu quả như hỗ trợ hô hấp hoặc chèn trực tiếp vào vết thương để tránh chảy máu ngoài theo hướng dẫn triển khai các hệ thống chăm sóc ngoài bệnh viện của Tổ chức Y tế thế giới bao gồm:

- Tham gia trợ giúp khi gặp nạn nhân bị tai nạn thương tích

- Nhanh chóng sử dụng các kỹ thuật sẵn có tại chỗ để liên lạc, thông báo cho hệ thống cấp cứu trong và ngoài bệnh viện

- Tránh làm trầm trọng thêm tình trạng của nạn nhân

- Xác định mức độ thương tích có đe dọa đến tính mạng của nạn nhân

và có cần trợ giúp tức thì hay không

- Sử dụng các nguồn lực sẵn có để can thiệp kịp thời có tính sống còn Những người đầu tiên đến hiện trường đóng vai trò rất quan trọng trong việc phòng tránh hậu quả nặng hơn bằng cách gọi cấp cứu, cứu hỏa và dự phòng các va chạm tiếp theo Nếu người này được đào tạo về sơ cấp cứu sẽ tránh được các trường hợp tử vong do tắc nghẽn đường thở hoặc mất máu [45], [51]

Sơ cứu bệnh nhân chấn thương cột sống:

Nguyên tắc: Tất cả các bệnh nhân chấn thương cần được xem như có

chấn thương cột sống tủy sống khi:

- Có nhiều chấn thương như đầu, cổ, lưng hay thắt lưng

- Hôn mê hay chưa xác định được thương tổn

- Có đau lưng, đau cổ

- Có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống

Giữ huyết áp ổn định trên 90 mmHg và tùy theo nguyên nhân shock mà

xử lý, cho thở ô xy, đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông hậu môn nếu có chướng bụng, liệt ruột Đặt ống thông tiểu nếu có bí tiểu

Ở nước ta chưa có hệ thống cung cấp thông tin cho cộng đồng về các vấn đề liên quan đến phòng chống tai nạn thương tích cũng như cách xử trí

ban đầu Thời gian qua, ngành y tế đã tổ chức một số lớp tập huấn triển khai

thí điểm dự án nâng cao năng lực điều phối thông tin cho cộng đồng về vận

chuyển cấp cứu và chăm sóc chấn thương tại Hà Nội và Thừa Thiên Huế,

nhưng hiện nay việc này vẫn còn mới mẻ đối với nhiều người [2], [5], [8],

[17]

1.5.2 Vận chuyển nạn nhân

Đối với nạn nhân bị chấn thương cột sống thì cần phải được vận chuyển

bằng ván cứng, lót túi cát hai bên đầu, có thể cho bệnh nhân mang tạm thời

nẹp cổ, nẹp lưng

Nạn nhân cần được cố định chi bị gãy, cầm máu tốt và băng bó trước

khi được vận chuyển đến bệnh viện Trong trường hợp có nhiều nạn nhân cần

phân loại nạn nhân theo mức độ thương tích trước khi chuyển, việc vận

chuyển bệnh nhân cần được tiến hành nhanh chóng và nhẹ nhàng [17]

1.6 Điều trị ở bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động

Nguyên tắc điều trị chấn thương cơ quan vận động

Nguyên tắc điều trị là phục hồi càng sớm càng tốt, và phải đúng kỹ

thuật Việc PHCN cần có sự hướng dẫn, giám sát của các kỹ thuật viên

PHCN, nếu không thì sẽ không mang lại hiệu quả, có khi kết quả ngược với

mong muốn [27], [30], [38]

1.6.1 Điều trị chấn thương phần mềm

Chấn thương phần mềm là những tổn thương đụng giập phần mềm

với các dấu hiệu:

- Rửa vết thương bằng nước sạch nếu có bùn, đất, cát bám dính trên vết thương Nếu vết thương sâu, bẩn thì rửa bằng Ôxy già

- Cách rửa vết thương: Rửa theo chiều xoắn ốc từ trong vết thương ra ngoài

- Có thể dùng dung dịch Betadine để sát trùng xung quanh vết thương

- Đặt gạc phủ kín vết thương và băng lại

- Kiểm tra lưu thông máu sau khi băng

Sơ cứu vết thương phần mềm có dị vật

- Không được rút dị vật

- Chèn gạc/vải sạch quanh dị vật và băng cố định

- Kiểm tra lưu thông máu sau khi băng

- Theo dõi và xử lý choáng

- Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến cơ sở Y tế

1.6.2 Điều trị chấn thương gãy xương phân loại gãy xương

- Trong cấp cứu thường phân 2 loại gãy xương kín (ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài) và gãy xương hở (ổ gãy thông với môi trường bên ngoài), gãy hở tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, để lại nhiều di chứng nếu không được sơ cứu và xử trí tốt [38]

- Gãy cành tươi ở trẻ em: xương gãy không hoàn toàn, thường thấy ở trẻ con do xương còn mềm dẻo hơn xương người lớn [22]

- Một số loại gãy đặc biệt như vỡ nền sọ, gãy cột sống, vỡ xương chậu

Cơ chế:

- Trực tiếp: do tai nạn giao thông, lao động, học đường…, lực trực tiếp thì đường gãy thường cắt ngang thẳng qua xương và ổ gãy ở ngay vùng bị ảnh hưởng

- Gián tiếp: lực gián tiếp thường gây ra gãy xoắn, ổ gãy ở xa nơi tác động như ngã chống tay gây gãy trên lồi cầu, xương quay; ngã ngồi gây gãy lún cột sống…

- Gãy xương bệnh lý: Xương bị yếu do bệnh có sẵn như loãng xương hay ung thư di căn, chỉ lực tác động nhẹ cũng đủ gây gãy xương

- Tuân thủ nguyên tắc chung trong cấp cứu bệnh nhân chấn thương theo các bước ưu tiên A, B, C, D, E: Đường thở (Airway), hô hấp (Breathing), tuần hoàn (Circulation), mất chức năng hệ thần kinh trung ương (Dysfuntion of CNS), bộc lộ cơ thể-môi trường

- Nếu không có đa chấn thương thì ưu tiên cấp cứu gãy xương chi theo nguyên tắc 3B: Hô hấp (Breathing), chảy máu (Bleeding), xương (Bone)

- Sau khi đã xác định được chi gãy cần bất động ngay để ngăn ngừa tổn thương thêm phần mềm do đầu xương sắc gây ra, làm giảm đau và ngăn ngừa shock, giảm nguy cơ gãy hở do đầu xương có thể chọc thủng da

Giảm đau: Nếu có điều kiện thì phong bế Novocain quanh ổ gãy hoặc

tiêm Morphin dưới da (nếu không có tổn thương sọ não, ổ bụng kèm theo)

Phương pháp nắn chỉnh bó bột

Đây là phương pháp đã được áp dụng từ lâu trên thế giới cũng như ở Việt Nam và được xem phương pháp điều trị chủ yếu với gãy kín thân xương chày [53], [56], [58] Nắn chỉnh kín sau đó bó bột đùi - cẳng bàn chân, cần rạch dọc bột để trách chèn ép, để 6-8 tuần và cho bệnh nhân tỳ nén sớm Sarmiento cải tiến bột ôm gối chức năng, có điểm tựa để đi, vận động được khớp gối khi đã cố định [2], [38], [45]

- Chỉ định: trường hợp gãy kín hai xương cẳng chân với đường gãy ngang hoặc chéo vát ngắn, gãy vững, gãy không có biến chứng ở người lớn, gãy cành xanh ở trẻ em

- Kỹ thuật: nắn chỉnh trên khung Borler, bột đùi bàn chân 6-8 tuần

- Đối với gãy 1/3G và 1/3D cẳng chân, Sarmiento A đã cải tiến bằng cách chỉ bó bột ôm gối chức năng, có điểm tựa để đi, vận động khớp gối sớm [4]

- Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, thực hiện được ở các tuyến cơ sở, ít tốn kém

- Nhược điểm: dễ gây biến chứng chèn ép bột, di lệch thứ phát Bất động lâu 3-4 tháng, nên dễ biến chứng như: teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động

Phương pháp xuyên đinh kéo liên tục

Tiến hành xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục tạm thời từ 7-15 ngày, sau đó có thể bó bột hoặc chỉ định phẫu thuật

- Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, có thể chỉnh được các di lệch, đặc biệt là

di lệch chồng, tránh được biến chứng chèn ép bột, hạn chế được biến chứng chèn ép khoang

- Nhược điểm: kết quả nắn chỉnh không được hoàn hảo, bệnh nhân nằm bất động một vài tuần, sau đó phải bó bột hoặc phẫu thuật cố định ổ gãy [18]

Đinh và bột

- Kỹ thuật: sử dụng đinh Kirschner hoặc Steinmann xuyên qua xương chày cách trên và dưới ổ gãy 25-40mm, tránh xuyên vào ổ gãy, sau khi nắn chỉnh tốt, bó bột trùm đinh

- Chỉ định: gãy mức độ nhẹ và trung bình như: gãy chéo, gãy xoắn có nguy cơ xoay trong bột hoặc trường hợp chống chỉ định phẫu thuật lớn [29]

Phương pháp buộc vòng dây thép hoặc bắt vít

Phương pháp được một số tác giả áp dụng điều trị ở những năm 60–70:

- Bắt vít đơn thuần: áp dụng cho gãy chéo vát, gãy xoắn, mà điều kiện thiếu thốn phương tiện kết xương

- Buột vòng dây thép: áp dụng cho các trường hợp gãy chéo vát, xoắn

Do cố định không vững, nên sau mổ vẫn phải tăng cường bột một thời gian dài Hiện nay, phương pháp này rất ít được áp dụng [23]

Phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài

- Đây là phương pháp cố định ổ gãy từ xa, không đưa các phương tiện kết xương vào tại ổ gãy Nguyễn Văn Nhân sáng chế bộ cọc ép ren ngược chiều từ những năm 60, được áp dụng ở trong nước Hiện nay có rất nhiều kiểu cố định ngoài: Ilizarov, Muller, FESSA, Orthofix, Exfix [9], [10], [60]

- Chỉ định: phương pháp này thường được áp dụng với những trường hợp gãy hở độ IIIA trở lên, gãy hở đến muộn và gãy kín nhưng tình trạng phần mềm xấu, gãy gần đầu xương phức tạp

- Ưu điểm: khớp gối và khớp cổ chân không bị cố định, bệnh nhân vận động sớm tránh teo cơ và cứng khớp Cố định ổ gãy tương đối vững chắc và

có thể tiếp tục nắn chỉnh, căng dãn, néo ép dọc trục xương trong quá trình điều trị [61]

- Nhược điểm: cồng kềnh, dễ nhiễm trùng chân đinh, dễ bị lỏng đinh, cong đinh, có thể gây di lệch thứ phát và chậm liền xương hoặc khớp giả [37]

Phương pháp kết xương bằng nẹp vít

Đây là phương pháp được áp dụng khá phổ biến trước đây và hiện nay

- Chỉ định: các trường hợp gãy 1/3T, 1/3G, 1/3D xương chày với các hình thái gãy khác nhau (ngang, chéo, xoắn, nhiều mảnh)

- Ưu điểm: nắn chỉnh hoàn hảo các di lệch về vị trí giải phẫu, cố định vững chắc, áp dụng cho các vị trí gãy sát 1/3T, 1/3D Bệnh nhân có thể tập vận động sớm nên tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp [30]

- Nhược điểm: làm tổn thương nhiều phần mềm, mạch nuôi xương ở quanh ổ gãy nên dễ gây chậm liền xương, khớp giả, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, toác vết mổ, lộ nẹp vít, lộ xương, viêm xương, gãy nẹp, gãy vít [23], [54]

Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt

- Đinh đủ khỏe, đủ chặt để tạo thuận lợi cho quá trình liền xương

- Đầu đinh có cấu trúc đặc biệt tạo thuận tiện cho việc rút đinh ra khi cần

- Trước đây Davidsick T đã khuyến cáo khi phẫu thuật đóng đinh nội tủy: + Nên áp dụng cho bệnh nhân chịu đựng được cuộc phẫu thuật lớn + Chụp Xquang trước mổ để chọn đinh kích thước phù hợp

+ Phải có nhiều cỡ đinh để khi tiến hành đóng đinh được thuận lợi + Có kíp mổ thành thạo, đầy đủ các trang thiết bị, tuyệt đối vô khuẩn Đây là vấn đề then chốt quyết định thành công phẫu thuật [20], [59]

+ Việc nắn chỉnh kín ổ gãy khác với phẫu thuật mở phải thực hiện gián tiếp, việc quan sát ổ gãy qua màn huỳnh quang tăng sáng hoặc dựa vào các mốc giải phẫu Nắn chỉnh di lệch chồng sau đó chỉnh các di lệch còn lại Hiện nay một số nơi sáng chế bộ nắn chỉnh cho đóng đinh nội tủy xương chày [40]

1.7 Các nghiên cứu liên quan đến chấn thương cơ quan vận động

Theo Đồng Ngọc Đức [14], [15] và cộng sự, tỷ lệ nạn nhân sơ cứu ngay tại hiện trường nơi xảy ra tai nạn rất thấp (16,4%); còn lại 83,6% nạn nhân không được sơ cứu Có 6,32% được sơ cứu tại hiện trường; 65,52% trường hợp do người dân xung quanh nơi tai nạn sơ cứu Tỷ lệ nạn nhân GX không được sơ cứu là 82,14%, trong đó GX chi trên và chi dưới chiếm tỷ lệ 32,61%

và 43,48% Tỷ lệ nạn nhân GX được cố định bằng băng hoặc nẹp là 8,93% Trong số những trường hợp TNTT, đa phần đánh giá việc sơ cấp cứu là tốt và hiệu quả: có 9,2% trả lời là rất hiệu quả, 74,5% khẳng định là hiệu quả Tỷ lệ cho rằng việc sơ cấp cứu hiệu quả và rất hiệu quả là khá cao ở Thái Nguyên (98%), Thái Bình (94%), và Đồng Tháp (93%) Riêng Đắc Lắc thì có thấp hơn các tỉnh khác với khoảng 60% có hiệu quả, 40% trả lời không hiệu quả

Thực tế của Việt Nam hiện nay, do ý thức cộng đồng trong chăm sóc y

tế chưa cao, nhiều vụ tai nạn xảy ra, mặc dù người dân đứng xem rất đông

nhưng chẳng có ai hỗ trợ, sơ cứu cho nạn nhân, cũng không gọi điện liên hệ với trung tâm cấp cứu 115; đồng thời hiện nay cũng chưa có luật quy định về hình phạt cho người dân khi thấy tai nạn mà không hỗ trợ, xử trí sơ cứu cho người bị tai nạn, vì thế họ rất dửng dưng, bàng quan vô trách nhiệm đối với người bị tai nạn Khi tai nạn xảy ra, vai trò của người đầu tiên phát hiện ra tai nạn giữ vai trò hết sức quan trọng, vì họ có mặt tại hiện trường sớm nhất và thực hiện các can thiệp sơ cấp cứu cho nạn nhân ngay tại hiện trường như khai thông đường thở, hút đờm dãi, cầm máu tạm thời trong khi chờ đội cấp cứu cơ bản hoặc cấp cứu chuyên sâu đến hỗ trợ và họ trực tiếp liên hệ với CSYT hoặc trung tâm cấp cứu 115 hoặc vận chuyển nạn nhân đến CSYT gần nhất Nhiều nước trên thế giới người đầu tiên này có thể là người lái xe, cảnh sát giao thông, cán bộ giao thông, người dân xung quanh, người tình nguyện

Năm 2012, Lê Lương đánh giá tình trạng sơ cấp cứu tai nạn thể thao ở

2113 trẻ em điều trị tại BV trẻ em Hải Phòng thấy 80,08% không được sơ cấp cứu trước khi tới viện, 26,55% đến y tế cơ sở (YTCS), 73,4% đưa thẳng tới

BV Phương tiện vận chuyển xe mô tô: 67,3%, ô tô không chuyên dùng là 28,58%, xe cứu thương là 2,51% Người nhà vận chuyển là 97,82%, nhân viên

y tế là 1,28%, đến BV sau 6 giờ là 74,21%; 75,3% phải nhập viện Trong đó gãy vỡ xương: 30,95%, CTSN: 23,19%, bỏng: 13,39% và 13,01% là vết cắt, vết đâm 67,44% phải can thiệp phẫu thuật, thủ thuật; 1,07% phải hồi sức tích cực; tử vong, quá nặng xin về là 0,44%; 1,19% phải chuyển tuyến trên; 30,14% thương tích là chi trên, đầu 26,93%, chi dưới 17,46%, mặt 14,81% [22]

Về nguyên tắc vận chuyển thương tích tai nạn: không vận chuyển ở tư thế ngồi dù là thương tích nhẹ, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, tuy nhiên nghiên cứu của Phạm Thị Mỹ Ngọc và cs cho thấy 87,5% BN được vận chuyển ở tư thế ngồi và chiếm tỷ lệ cao nhất [24] Có 6,9% trường hợp đến

BV >60 phút (3 phút - 100 phút) Thời gian vận chuyển và khoảng cách vận

chuyển có ảnh hưởng không nhỏ đến “thời gian vàng” trong sơ cấp cứu [24] Thời gian nạn nhân được chuyển từ nơi xảy ra TNGT đường bộ đến phòng khám đa khoa khu vực chủ yếu là 30 - 40 phút (30,5%) và 20-30 phút (21,4%) [24] Theo Nguyễn Thị Như Tú và cs (2012), thời gian vận chuyển nạn nhân trên 40 phút chiếm 36,7% [32]

Năm 2013, Nguyễn Thúy Quỳnh báo cáo gần 50% các trường hợp thương tích chưa được sơ cấp cứu ban đầu Trong các trường hợp được sơ cấp cứu ban đầu, 9,2% đánh giá là rất hiệu quả, 74,5% đánh giá là có hiệu quả 55% bị TNLĐ đưa đến Trạm y tế xã (40%) Trong các trường hợp không chọn trạm y tế là nơi đến điều trị ban đầu có 42% đánh giá do trạm không đủ trang thiết bị; 22% do khoảng cách đến trạm xa; số còn lại là do các nguyên nhân khác Nghiên cứu của Lê Quang Trí (2014) cho thấy chủ yếu là TNGT (64,6%), ngã 19,3% Có hơn 90% đối tượng được đưa đến viện trong 2 tiếng đầu sau khi xảy ra tai nạn và chỉ có 35% đối tượng được chăm sóc, sơ cứu trước khi đến được CSYT gần nhất [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Bệnh nhân đến khám và điều trị chấn thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú, Khoa Chấn thương - Chỉnh hình, bệnh viện Đa khoa Đồng Nai

2.1.2 Tiêu chí chọn vào

Bệnh nhân đến khám và điều trị chấn thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú, Khoa Chấn thương - Chỉnh hình, bệnh viện Đa khoa Đồng Nai từ 01/04/2018 đến 31/03/2019 gồm các thương tích gây tổn thương ở các

bộ phận cột sống và tứ chi (chi trên và chi dưới) [38]

2.1.3 Tiêu chí loại ra

Bệnh nhân khám và điều trị ≥ 2 lần kể từ khi chấn thương

Không đầy đủ thông tin về nguyên nhân, tình trạng sơ cấp cứu, tổ chức vận chuyển, đặc điểm chấn thương

Bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động phối hợp chấn thương sọ não nặng

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ 01/04/2018 đến 31/03/2019

Địa điểm: phòng khám ngoại trú, Khoa Chấn thương - Chỉnh hình, bệnh viện Đa khoa Đồng Nai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị chấn thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú khoa Chấn thương - Chỉnh hình, bệnh viện Đa khoa Đồng Nai trong thời gian nghiên cứu

Thực tế nghiên cứu trên 1273 bệnh nhân từ tháng 01/04/2018 đến 31/03/2019

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ Chọn tất cả các bệnh nhân đến khám và điều trị chấn thương cơ quan vận động tại phòng khám ngoại trú khoa Chấn thương - Chỉnh hình, bệnh viện Đa khoa Đồng Nai từ 01/04/2018 đến 31/03/2019

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động

- Tuổi: tuổi được chia làm 3 nhóm:

+ Thành thị: phường, thị trấn, thị xã

+ Nông thôn: ấp, xã, huyện

2.2.4.2 Tỉ lệ nguyên nhân chấn thương của bệnh nhân chấn thương cơ quan vận động

* Nguyên nhân tổn thương

- Nguyên nhân gây tổn thương chia làm 3 nhóm:

+ Tai nạn giao thông (TNGT)

+ Tai nạn lao động (TNLĐ)

+ Tai nạn sinh hoạt (TNSH)

- Đặc điểm nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông

+ Phương tiện sử dụng khi chấn thương: gồm ô tô, xe máy và khác + Chất lượng đường bộ: đường nhựa, đường bê tông, đường đất

+ Sử dụng rượu bia: 2 giá trị là có và không

- Đặc điểm do tai nạn lao động

+ Sử dụng đồ bảo hộ lao động: 2 giá trị là có và không

+ Tập huấn an toàn lao động: 2 giá trị là có và không

- Đặc điểm nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt

- Thời gian chấn thương: ghi rõ giờ xảy ra tai nạn

+ Thời gian trước khi vào viện: hiệu số giữa thời gian vào viện và thời gian xảy ra tai nạn: chia thành 3 nhóm <6 giờ; 6-12 giờ; >12 giờ

+ Mô tả thời điểm chấn thương theo giờ trong ngày Gồm các nhóm sau 5-<11 giờ; 11-<14 giờ; 14-<18 giờ; 18-21 giờ; 21-<5 giờ

+ Phân bố tháng xảy ra chấn thương: tỷ lệ chấn thương trong 12 tháng

2.2.4.3 Tình hình sơ cấp cứu ban đầu và tổ chức vận chuyển đối với các trường hợp chấn thương cơ quan vận động

* Tỷ lệ đặc điểm tổn thương chấn thương cơ quan vận động

- Phân loại chấn thương: chấn thương kín và chấn thương hở

+ Chấn thương kín: gồm gãy xương kín, trật khớp, bong gân, chấn thương phần mềm

+ Chấn thương hở: gãy xương hở, vết thương phần mềm

- Chẩn đoán tổn thương: được phân chia theo ICD-10 bảng phân loại thống kê Quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quan, được chia thành các nhóm sau:

+ Tổn thương tại vai và cánh tay

+ Tổn thương tại khuỷu tay và cẳng tay

+ Tổn thương ở cổ tay và bàn tay

+ Tổn thương tại háng và đùi

+ Tổn thương tại đầu gối và cẳng chân

+ Tổn thương tại cổ chân và bàn chân

+ Tổn thương phối hợp nhiều vùng cơ thể

- Tình trạng choáng sau khi chấn thương:

+ Có choáng

+ Không choáng

- Bộ phận bị tổn thương: bộ phận trên cơ thể bị tổn thương, chia làm 3 nhóm:

+ Chi trên

+ Chi dưới

+ Cột sống

+ Tổn thương nhiều bộ phận

* Đánh giá kết quả điều trị:

- Kết quả điều trị: được chia làm 2 nhóm

+ Tốt

+ Không tốt (chuyển phẫu thuật)

- Phân bố kết quả điều trị theo các yếu tố:

+ Sơ cấp cứu ban đầu

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Công cụ thu thập số liệu: Phiếu thu thập số liệu được thiết kế sẵn

Đối tượng thu thập: là cán bộ Khoa Chấn thương - Chỉnh hình của Bệnh viên đa khoa Đồng Nai

Phương pháp thu thập số liệu: Khám kết hợp với điền thông tin vào phiếu

2.2.5.2 Phương pháp điều trị

Nguyên tắc điều trị là phục hồi càng sớm càng tốt, và phải đúng kỹ thuật Việc PHCN cần có sự hướng dẫn, giám sát của các kỹ thuật viên

PHCN, nếu không thì sẽ không mang lại hiệu quả, có khi kết quả ngược với

mong muốn

* Đối với vết thương phần mềm:

Nếu vết thương sạch, nhỏ, mức độ tổn thương mô không đáng kể có thể

xử trí vết thương tại phòng tiểu phẫu

Trong trường hợp vết thương lớn, dơ, mức độ tổn thương mô nhiều thì vết thương phải được xử trí tại phòng mổ

Điều trị sau mổ: Có thể mang nẹp bột cố định tạm sau mỗ Truyền dung dịch đẳng trương

Thuốc: Kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn

- Chèn gạc/vải sạch quanh dị vật và băng cố định

- Kiểm tra lưu thông máu sau khi băng

- Theo dõi và xử lý choáng

bằng nhiều đường: tiêm mạch, tiêm bắp, tiêm vào khớp; tiêm ngừa uốn ván; bất động vững chắc và liên tục vùng chi có tổn thương khớp; kê cao chi

Xử trí vết thương khớp nhiễm trùng nhưng chưa có mủ: Qui tắc xử trí cũng như trên, nhưng trước khi tiến hành cắt lọc vết thương khớp cần phải cho kháng sinh và bất động tốt vùng vết thương ít ngày để khu trú ổ nhiễm

trùng

* Vết thương bàn tay

Rửa vết thương: Bàn tay thường là bẩn, cho nên phải chuẩn bị kỹ càng Đối với các vết thương rộng, giập nát nhiều, chuẩn bị bàn tay trước khi mổ phải coi như là một thì của thủ thuật, nghĩa là gây tê hay gây mê cho bệnh nhân, chuẩn bị vô khuẩn, rửa vết thương bằng nước vô khuẩn và xà phòng, rửa bằng đầu xăng để làm tan dầu mỡ (vết thương do tai nạn máy giập) Sau khi rửa sạch vết thương, phẫu thuật viên thay lại áo mổ rồi mới khử khuẩn vết thương để mổ

• Điều trị vết thương ở da

Ở ngón tay, gan tay, phải cắt lọc rất tiết kiệm Cần ghép da để che các đầu ngón tay nếu mất da (vì là vùng tiếp xúc thường xuyên), nếu không sau này sẹo co, cứng kích thích đau buốt, không sử dụng được

• Điều trị vết thương gân

- Vết thương gân duỗi: nên khâu ngay, khâu dễ dàng hai đầu gân, kết quả thường tốt vì không có bao hoạt dịch, không sợ dính gân Khâu xong bất động ngón tay duỗi khoảng 140-150° trong ba tuần

- Vết thương gân gấp: ở bàn tay có hai gân gấp nông và sâu nằm trong bao gân, và đặc biệt xuống ngón tay, gân gấp nông lại tẽ đôi để gân gấp sâu xiên qua, do đó khâu gân gấp ở bàn tay rất khó và thường bị dính không cử động được

Phân chia đứt gân gấp ở bàn tay ra ba loại, theo vị trí chỗ đứt:

+ Đứt gân gấp ở cẳng tay: dễ khâu và bao giờ cũng phải khâu

+ Đứt gân gấp ở cẳng tay, trên nếp gấp của bàn tay thì coi như ở khu đệm, nếu đứt gọn, sạch, thì khâu một gân (dù đứt cả hai gân) Nếu giập nát, ô nhiễm nhiều thì chờ sau 3 tuần mổ ghép gân

+ Đứt gân gấp ở vùng ngón tay, bàn tay dưới nếp gấp, gân gấp ở trong bao hoạt dịch ngón tay thì không nên khâu, chờ sau này ghép gân

* Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay

- Điều trị bảo tồn: Với những trường hợp gãy cắm gắn ít di lệch

- Gây tê ổ khớp bằng Novocain 1% x 20ml

- Bất động bằng băng Desault hoặc băng khép cánh tay vào thân người trong 4-6 tuần

- Trong khi bó bột tập vận động khớp khuỷu, cổ tay, bàn tay

- Khi tháo bột tiến hành tập vận động khớp vai

* Gãy thân xương cánh tay

Điều trị được chia thành bảo tồn và phẫu thuật

Điều trị bảo tồn cho kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp Điều trị bảo tồn được chỉ định cho hầu hết các trường hợp gãy kín ngọai trừ: Gãy không vững (gập góc >150); đa thương: chấn thương cột sống, gãy xương chi dưới, gãy nhiều xương dài; gãy xương bệnh lý; gãy xương cánh tay 2 bên; tổn thương động mạch cánh tay; tổn thương đám rối cánh tay

Điều trị bảo tồn bột treo, bột chữ U, bột ngực vai cánh tay, nẹp cánh tay dạng, kéo liên tục qua mỏm khủyu Tập phục hồi chức năng ngay sau chấn thương là thật sự cần thiết, các phương tiện bất động xương gãy được áp dụng sao cho các khớp có thể tập chủ động Các nẹp chức năng giúp cho giảm thiểu cứng các khớp lân cận Khi bệnh nhân được bó bột treo cần hướng dẫn bệnh nhân tập ngay các khớp bàn ngón tay, khớp vai Sau khi bệnh nhân được bỏ

bột, hoặc kéo liên tục cần được hướng dẫn tập vật lý trị liệu để lấy lại lực và tầm vận động của các khớp

Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định phẫu thuật: điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đa thương (chấn thương đầu, cột sống, gãy khung chậu, gãy xương chi dưới), gãy xương cánh tay 2 bên, gãy cánh tay và cẳng tay cùng bên, gãy cánh tay có tổn thương động mạch cánh tay hay tổn thương thần kinh quay, gãy xương bệnh

lý

* Gãy xương cẳng tay

Điều trị bảo tồn:

Gây tê ổ gãy với Novocain hoặc lidocain Nắn xương dựa vào Xquang

Bó bột cánh - bàn tay tới nền đốt bàn I và nếp gấp khớp bàn ngón 2-5 Bột giữ

6 tuần Thuốc: Kháng sinh (uống hoặc tiêm), kháng viêm, giảm đau, vitamin, tiêm ngừa uốn ván (khi có vết thương hoặc xây xát da đi kèm)

Điều trị phẫu thuật:

Có thể dùng phẫu thuật ngay từ đầu hoặc sau khi nắn bảo tồn thất bại Phẩu thuật kết hợp xương có thể làm là: Xuyên kim Kirschner: dùng kim kirschner to xuyên từ mỏm trâm quay lên, kèm bó bột tăng cường Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 đơn thuần, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Aminoglycosis, hoặc kết hợp nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 hoặc thứ 4 với nhóm Quinolone, hoặc theo hội chẩn