Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu tại khoa khám bệnh bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ năm 2018 2019

Tôi xin cam đoan, luận văn “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ nă

NGÔ VĂN DŨNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở PHỤ NỮ MANG THAI 3 THÁNG ĐẦU TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÀNH PHỐ CẦN THƠ NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ

Mã số: 62.72.76.05 CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thành Tài

CẦN THƠ- 2019

Tôi xin cam đoan, luận văn “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2018-2019” là đề tài nghiên cứu của bản thân tôi với sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn Nội dung kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và hoàn toàn chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày tháng năm 2019

Người thực hiện

Ngô Văn Dũng

Để hoàn thành chương trình học và thực hiện luận văn, tôi đã nhận được

sự hướng dẫn, giúp đỡ và góp ý nhiệt tình cả quý thầy cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, quý Thầy Cô Khoa Y tế Công cộng, Phòng Đào tạo sau đại học, trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tham gia giảng dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để thực hiện luận văn này

Tôi xin cám ơn PGS.TS Lê Thành Tài đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Trân trọng cám ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ

và các bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành luận văn

Cần Thơ, ngày tháng năm 2019

Người thực hiện

Ngô Văn Dũng

Trang bìa

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh lý thiếu máu thiếu sắt 3

1.2 Thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ 5

1.3 Các yếu tố liên quan đến thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 9

1.4 Sử dụng sắt trong điều trị thiếu máu thiếu sắt 14

15 Các nghiên cứu về thiếu máu thiếu sắt trên thế giới và tại Việt Nam 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Tình hình thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt của phụ nữ mang thai 3 tháng đầu 37

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu 39

Chương 4.BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51 4.2 Tình hình thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu 56 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai

3 tháng đầu 61 4.4 Đánh giá sau 3 tháng điều trị bổ sung viên sắt cho ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu có thiếu máu thiếu sắt 71 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TMTSTK Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ

(Tổ chức Y tế thế giới)

Bảng 1.1 Mức độ thiếu máu theo Hb và Hct ở phụ nữ có thai 4

Bảng 1.2 Hướng dẫn sử dụng sắt trong thai kỳ của IOM 155

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo dân tộc 33

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo trình độ học vấn, nghề nghiệp, kinh tế, nơi cư trú 34

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo tình trạng kinh nguyệt trước khi mang thai 34 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo số lần sanh, số lần bỏ thai, số lần sanh, tình trạng nghén khi mang thai 35

Bảng 3.5 Đặc điểm về thói quen ăn uống khi mang thai 35

Bảng 3.6 Đặc điểm kiến thức về chăm sóc thai đúng của đối tượng 36

Bảng 3.7 Phân bố đối tượng theo tuổi thai 36

Bảng 3.8 Mức độ thiếu máu ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu 37

Bảng 3.9 Phân bố mức độ thiếu máu theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.10 Phân bố thiếu máu thiếu sắt theo tuổi thai nhi 39

Bảng 3.11 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và dân tộc 39

Bảng 3.12 Phân bố thiếu máu thiếu sắt theo tuổi thai phụ 39

Bảng 3.13 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và trình độ học vấn 40

Bảng 3.14 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và nghề nghiệp 41

Bảng 3.15 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và kinh tế gia đình 41

Bảng 3.16 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và nơi cư trú 42

Bảng 3.17 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và tình trạng kinh nguyệt trước khi mang thai 42

Bảng 3.18 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và tình trạng nghén 43

Bảng 3.19 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và thói quen ăn uống khi mang thai 43

Bảng 3.22 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và tuổi thai nhi 45 Bảng 3.23 Liên quan giữa thiếu máu thiếu sắt và kiến thức chăm sóc thai 45 Bảng 3.24 Kết quả phân tích hồi quy đa biến về mối liên quan giữa TMTS và một số yếu tố 46 Bảng 3.25 Tình hình thiếu máu ở phụ nữ trước và sau can thiệp 47 Bảng 3.26 Tình hình thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ trước và sau can thiệp 47 Bảng 3.27 Mức độ thiếu máu trước và sau can thiệp 48 Bảng 3.28 Tác dụng phụ khi uống thuốc 48 Bảng 3.29 Kiến thức về chăm sóc thai đúng của đổi tượng trước và sau can thiệp 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 33 Biểu đồ 3.2 Tình hình thiếu máu ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu 37 Biểu đồ 3.3 Tình hình thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu 38 Biểu đồ 3.4 Thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ thiếu máu 39 Biểu đồ 3.5 Nồng độ Hb trung bình của đối tượng trước và sau can thiệp 49 Biểu đồ 3.6 Nồng độ Ferritin trung bình trước và sau can thiệp 49

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 31

Tại Việt Nam, từ năm 1995 đã thực hiện chương trình bổ sung viên sắt

từ đầu thai kỳ trên toàn lãnh thổ, nhưng tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt vẫn còn cao qua một số nghiên cứu Đặng Thị Hà và cộng sự năm 2011 thì tỷ lệ thiếu máu

và thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai là 31,0% [10]; kết quả cuộc tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009-2010 của Viện Dinh dưỡng với tỷ lệ thiếu máu

ở phụ nữ có thai là 36,5% [32]; tác giả Ngô Thị Nhu nghiên cứu tại tỉnh Hà Nam năm 2012 với tỷ lệ thiếu máu ở bà mẹ có thai là 30,9% [20]; nghiên cứu của Hồ Thu Mai năm 2013 trên đối tượng là phụ nữ 20-35 tuổi tại 3 xã huyện Tân Lạc tỉnh Hòa Bình với tỷ lệ thiếu máu là 26,7% [17]; nghiên cứu của Nguyễn Quang Dũng năm 2015 tại tỉnh Cao Bằng (31,9%) [8]; tác giả Lê Thị Thùy Trang tại tỉnh Quảng Bình năm 2016 cho kết quả tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 27,2% [29] Những nghiên cứu gần đây ở các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long của Đoàn Thị Nga năm 2009 tại Mỹ Tho-Tiền Giang thì tỷ lệ thiếu máu trong thai kỳ là 25,3%, trong đó có 68,7% là do thiếu máu thiếu sắt [18]; tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Kim Phụng tại Bạc Liêu năm 2011 là 36,7% [21] và nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thanh năm 2017 tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ (42,3%)[26]

Từ các nghiên cứu trong vài năm trở lại đây cho thấy tỷ lệ thiếu máu do thiếu sắt trong thai kỳ có sự khác nhau về tỷ lệ thiếu máu tại các vùng sinh thái khác nhau Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước báo cáo nhiều

về vấn đề điều trị thiếu máu thiếu sắt thai kỳ nhưng chưa thống nhất về liều lượng, đường dùng, cách dùng thuốc cũng như loại chế phẩm sắt nào được chọn để điều trị bệnh lý này

Thiếu máu thiếu sắt thai kỳ gây ảnh hưởng nghiêm trọng và lâu dài cho

mẹ và thai nhi nhưng lại là một vấn đề có thể đánh giá và giải quyết một cách hiệu quả ít tốn kém Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ là bệnh viện công lập chuyên ngành sản phụ khoa của thành phố Cần Thơ, tiếp nhận bệnh nhân

và thai phụ đến từ các tỉnh thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long rất lớn nên việc đánh giá đúng và đầy đủ tình trạng thiếu máu thiếu sắt thai kỳ rất cần thiết nhằm tuyên truyền giáo dục, khuyến cáo dự phòng và điều trị cho thai

phụ Xuất phát từ lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình

và đánh giá kết quả điều trị thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu tại khoa khám Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm

2018-2019” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ phụ nữ mang thai 3 tháng đầu thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt tại khoa khám Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2018-2019

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu tại khoa khám Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2018-2019

3 Đánh giá kết quả sau 3 tháng điều trị bổ sung viên sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu có thiếu máu thiếu sắt tại khoa khám Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về thiếu máu thiếu sắt

1.1.1 Bệnh lý thiếu máu thiếu sắt

Thiếu máu (TM) là sự mất quân bình sinh lý giữa mất máu và bù đắp máu của cơ thể Máu được sinh ra từ tủy xương, ở người trưởng thành, hằng ngày cơ thể bị mất đi từ 40 - 50ml máu và tủy xương sẽ tái tạo lại đủ số lượng

đã mất, nói thiếu máu là thiếu hồng cầu Trong chẩn đoán thiếu máu người ta xác định các yếu tố sinh học của máu là chính, còn dấu hiệu lâm sàng thường đến sau các yếu tố sinh học Thiếu máu là giảm sự khả năng mang ôxy của máu khi mà nồng động hemoglobin (Hb) giảm, số lượng hồng cầu (HC) giảm, Dung tích hồng cầu (Hct) giảm Nhưng nồng độ Hb giảm là xác định thiếu máu chính xác nhất [3]

Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai (PNMT) cao hơn ở phụ nữ không mang thai một cách rõ rệt và tuổi thai càng cao thì tỷ lệ thiếu máu càng nhiều [20]

Thiếu máu là sự giảm sút lượng Hb <12g/dl ở nữ và <11g/dl ở người mang thai [65] Số lượng hồng cầu và hematocrit cũng có ý nghĩa tương đương với Hb Trong đa số trường hợp ngoại trừ thiếu máu nhược sắt nặng và thiếu máu hồng cầu khổng lồ [3]

Phụ nữ mang thai thiếu máu chiếm tỷ lệ rất cao, đặt biệt là các nước đang phát triển Tỷ lệ này trên 50% ở Châu Á Nguyên nhân thiếu máu chủ yếu là do thiếu sắt Lượng sắt hấp thu không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể Phụ nữ tuổi sinh đẻ đặc biệt là phụ nữ mang thai có nguy cơ thiếu máu rất lớn Thiếu máu ở phụ nữ mang thai có thể dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong, tăng tỷ lệ chết chu sinh và nguy cơ trẻ sinh ra nhẹ cân

Do sự biến đổi sinh lý trong thai kỳ, thể tích huyết tương gia tăng nhiều hơn thể tích huyết cầu vì vậy sẽ gây ra hiện tượng thiếu máu sinh lý ở phụ nữ mang thai Trị số sinh lý bình thường của hemoglobin ở phụ nữ mang thai sẽ thay đổi từ 11,5 - 13g/dl và thiếu máu ở phụ nữ mang thai được định nghĩa khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 11g/dl [65] và được phân độ nặng nhẹ như sau:

Bảng 1.1 Mức độ thiếu máu theo Hb và Hct ở phụ nữ có thai

Nguồn: Illustrated Obstetric (1995) [52]

Khi nồng độ hemoglobin <5g/dl nguy cơ tử vong cho mẹ và thai tăng lên Ở Miền Nam Châu Á và Châu Phi, tỷ lệ tử vong do thiếu máu nặng đứng sau tỷ lệ tử vong tiền sản giật, băng huyết và nhiễm trùng

Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ (CDC: Center of Disease Control) năm 1990, thiếu máu trong thai kỳ được định nghĩa khi nồng

độ hemoglobin <11g/dl ở tam cá nguyệt thứ I và III, và <10,5 g/dl ở tam cá nguyệt thứ II [40]

Một số tác giả khác khi định nghĩa thiếu máu trong thai kỳ khi nồng độ hemoglobin dưới 10g/dl hoặc khi Hematocrit thấp hơn 30% ở bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ

1.1.2 Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt

1.1.2.1 Lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

Thiếu sắt là nguyên nhân gây thiếu máu, bệnh tiến triển rất từ từ cho nên bệnh nhân thường chịu đựng tốt, đến khi bệnh nhân bị thiếu máu có

những biểu hiện như tim đập nhanh dồn dập, ngất xỉu, khó thở khi gắng sức Thường thai phụ bị ăn mất ngon, uể oải, chóng mặt, khó thở, mất tập trung Trong trường hợp bệnh nặng: bệnh nhân bị xanh xao, niêm nhợt, da khô, lưỡi

bị nứt nẽ, móng tay chân mất bóng [1], [3]

TMTSTK làm tăng nguy cơ sanh nhẹ cân lên 1,9 lần và nguy cơ sanh non đến 4 lần so với thai kỳ bình thường [54] Theo một số nghiên cứu, thiếu máu thiếu sắt thai kỳ làm tăng tỷ lệ tử vong cho mẹ gấp 3 lần Tăng nguy cơ sanh non, sanh nhẹ cân [50], [52], [53]

Điều trị sắt sớm trong bệnh lý thiếu máu thiếu sắt thai kỳ là biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả, được sử dụng bằng đường uống, giá thành không cao, cải thiện tình trạng thiếu máu, sữa chữa thiếu hụt do dinh dưỡng, phòng ngừa các rối loạn do thiếu máu gây nên [35]

1.1.2.2 Cận lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

Khảo sát máu ngoại vi cho thấy số lượng HC giảm, dung tích HC giảm, nồng độ huyết sắc tố giảm, HC nhỏ-nhược sắc, các chỉ số CMV, MCHC đều giảm, nồng độ Hb dưới 11g/dl Định lượng nồng độ ferritin huyết thanh cho thấy nồng độ này giảm dưới 12µg/l, siderophilin tăng

Khi mang thai có thể thiếu máu sinh lý do tăng không đồng đều giữa thể tích huyết tương và khối lượng HC, nồng độ Hb giảm 0,5g/dl chủ yếu ở 3 tháng đầu thai kỳ, tình trạng này không gây nên bệnh lý nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu sẵn có của thai phụ [63]

1.2 Thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ

1.2.1 Định nghĩa

Ở phụ nữ mang thai, khi nồng độ hemoglobin thấp hơn 11g/dl và nồng

độ ferritin huyết thanh dưới 12ng/ml thì được xác định là thiếu máu thiếu sắt

[3], [4], [43]

1.2.2 Vai trò của sắt

Sắt là yếu tố cần thiết để tạo Hb, tổng lượng sắt trong cơ thể chiếm khoảng 4,5g Chu kỳ chuyển hóa sắt xem như khép kín, lượng sắt hấp thu hàng ngày tương đương lượng sắt thải trừ khoảng 1mg, sắt trong cơ thể tồn tại dưới hai dạng là sắt heme và sắt không heme [3]

Sắt heme:Nồng độ sắt được chứa trong Hb chiếm khoảng 65% trọng lượng sắt của cơ thể, trong thành phần myoglobin chứa khoảng 4% và lượng sắt trong các enzyme chiếm khoảng 0,3%, lượng sắt này có vai trò quan trọng

trong quá trình sinh lý tế bào [3]

Sắt không heme:Là sắt vận chuyển hay sắt huyết thanh, gắn kết với protein như: siderophilin hay transferin được sản xuất từ gan, bình thường chỉ một số protein có gắn chất sắt, chỉ số bão hòa của siderophilin khoảng 30%.Transferin chứa hàm lượng sắt từ 3-4mg, chiếm khoảng 0,1% lượng sắt trong cơ thể, có vai trò vận chuyển sắt tới cơ quan sử dụng, nhất là cơ quan tạo HC và thu hồi lượng sắt giải phóng từ các HC bị phá hủy, cuối cùng

transferin tham gia vào việc điều hòa hấp thu sắt của cơ thể [3], [42]

Sắt dự trữ:Lượng sắt dự trữ chiếm khoảng 30% trong tổng lượng sắt của cơ thể, sắt dự trữ ở gan, lách và tủy xương Sắt được dự trữ dưới hai dạng

là ferritin và hemosiderin: hemosiderin không hòa tan, hầu như cố định, mất

đi theo thời gian, còn ferritin hòa tan trong nước, dễ huy động

Tuy lượng ferritin trong huyết thanh rất ít, nhưng là chỉ số được sử dụng khá tin cậy để đánh giá tổng lượng dự trữ sắt toàn cơ thể, tình trạng thiếu sắt hoặc thừa sắt thực sự Phương pháp định lượng có thể sử dụng phương pháp miễn dịch enzym, miễn dịch huỳnh quang…Bình thường ferritin huyết thanh ở nam 23-300ng/ml, ở nữ là 12-150ng/ml Khi thiếu sắt ferritin giảm dưới chỉ số bình thường Khi thừa sắt ferritin tăng >150ng/ml với nữ,

>300ng/ml với nam [2] Khi lượng sắt trong cơ thể giảm dưới 200mg thì

tương ứng nồng độ ferritin trong huyết thanh giảm dưới 25µg [3], [33], [64]

Chế độ ăn hằng ngày thông thường không đủ cung cấp mà chủ yếu nhờ vào lượng sắt dự trữ [54] Ước tính tổng lượng sắt cần trong suốt thời kỳ mang thai là 1.240mg [59], trong đó nhu cầu cho thai là 270mg, nhau là 90mg, phát triển của tế bào máu là 450mg và lượng sắt mất là 230mg [43]

Ba tháng đầu mang thai, nhu cầu sắt không cao vì khi đó sắt không bị mất theo máu kinh, nhu cầu cho sự phát triển của thai trong thời gian này không nhiều Thông thường sắt được dự trữ ngay ở thời điểm có thai, trẻ sanh nhẹ cân có liên quan đến khả năng dự trữ sắt ban đầu

Trong suốt thời gian mang thai có sự gia tăng khối lượng HC, tăng thể tích tuần hoàn cùng với sự phát triển của nhau và thai từ đó nguồn dự trữ sắt trong cơ thể bị thiếu hụt Trong khi ăn kiêng theo thói quen, thời gian nghén kéo dài sẽ làm cho tình trạng thiếu hụt sắt càng tăng thêm

Trong thai kỳ nhu cầu sắt gia tăng, do đó ở những thai phụ bị TMTS nặng cần 200mg sắt nguyên tố mỗi ngày [54] Đa số lượng sắt được chuyển cho thai vào 3 tháng cuối thai kỳ và lượng sắt dự trữ cho thai sẽ tăng dần trong thời kỳ này Hai phần ba số sắt được chuyển qua nhau thai được kết hợp thành Hb, phần còn lại được dự trữ dưới dạng Ferritin ở gan thai nhi để sử

dụng trong năm đầu tiên của cuộc đời Vì vậy trẻ sanh non sẽ bị giảm lượng sắt dự trữ

1.2.4 Hấp thu sắt

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu chất sắt

Hấp thu sắt heme: Tùy thuộc vào một số yếu tố như số lượng sắt heme đặc biệt như thịt, số lượng canxi trong buổi ăn, cách chế biến, thời gian và nhiệt độ khi chế biến thức ăn

Hấp thu sắt không heme: sự hấp thu sắt nonheme phụ thuộc vào sự hiện diện của chất sắt có trong thức ăn, số lượng sắt nonheme sẵn có, phụ thuộc vào

sự cân bằng giữa các yếu tố gia tăng và sự ức chế sự hấp thu sắt [1], [53], [64]

Các yếu tố làm tăng hấp thu sắt

Các chất có ảnh hưởng làm gia tăng sự hấp thu sắt khi đi kèm như: acid ascorbic, thịt, cá, trứng, các loại thức ăn biển, vài loại rau, đậu Vì vậy khi điều trị các yếu tố trên cần được quan tâm nhằm giúp gia tăng nồng độ hấp thu sắt [1], [53], [64]

Các yếu tố ức chế hấp thu sắt

Một số thuốc và các chất làm hạn chế sự hấp thu sắt như: tetracyline, cimetidin, phylate có trong cà phê và các inositol phosphate, tannins có trong trà, sắt gắn kết với phenolic, hiện diện canxi Khi có thai tình trạng TMTS dễ xảy ra do tăng nhu cầu cho mẹ và thai Thông thường số lượng sắt được hấp thu phụ thuộc vào lượng sắt dự trữ trong cơ thể bị thiếu hụt và nồng độ ferritin trong huyết thanh, khi nồng độ ferritin dưới 10µg/l làm tăng hấp thu sắt 40% so với 10% khi nồng độ ferritin trong huyết thanh cao [46], [64]

Sự hấp thu sắt khi mang thai thường thay đổi theo tuổi thai, theo giai đoạn phát triển của thai Nhu cầu sắt có thai trong giai đoạn 3 tháng đầu là 0,7%, khi thai được khoảng 24 tuần là 4,5% và tăng lên khoảng 13,5% khi thai được khoảng 36 tuần [43] Trung bình lượng sắt cần cho thai kỳ ở thời

điểm 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ khoảng 4,6mg/ngày và nhu cầu này

có thể tăng lên đến 6,7mg/ngày

1.2.5 Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt

Nguyên nhân thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai là do thiếu cung cấp, chủ yếu là do thiếu sắt trong khẩu phần ăn như: chế độ ăn thiếu dinh dưỡng,

do nghén [10]

- Do mắc phải [8]:

+ Thiếu máu dinh dưỡng: do thiếu sắt

+ Thiếu máu do mất máu cấp

+ Thiếu máu do nhiễm trùng hoặc bệnh máu ác tính

+ Thiếu máu nguyên hồng cầu to

+ Thiếu máu tán huyết

+ Thiếu máu do ký sinh trùng (giun, sán, sốt rét,…)

- Do di truyền [8]

+ Thalassemia

+ Thiếu máu hồng cầu liềm

+ Thiếu máu tán huyết do di truyền

1.3 Các yếu tố liên quan đến thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai

Thiếu máu do thiếu cung cấp: Do nhu cầu sắt tăng trong thời kỳ mang thai, khi chế độ ăn không thay đổi, tình trạng ăn kiêng theo thói quen, nghén khi mang thai và chế độ ăn không đầy đủ các nhóm thực phẩm, nguồn sắt trong thức ăn không đủ cung cấp trong khi nhu cầu cho sự phát triển thai và nhau gia tăng dẫn đến tình trạng TMTSTK do thiếu cung cấp Lượng sắt có nhiều trong gan và các loại thịt đỏ, các loại hạt, gạo lức, ngũ cốc Khẩu phần

ăn nhiều chất xơ làm giảm khả năng hấp thu sắt [1], [4]

Giảm hấp thu sắt: Do một số nguyên nhân như dùng thuốc có chất gây kết tủa, ức chế hấp thu sắt, suy dinh dưỡng làm giảm protein vận chuyển sắt [1]

Thiếu sắt do nguyên nhân khác: TMTS do rối loạn tổng hợp globin gặp trong bệnh thalassemia, TMTS do rối loạn heme như trong ngộ độc chì gây ngộ độc men tổng hợp heme, thuốc izoniazide gây ức chế hoạt động của pyridoxine, chloramphenicol gây ức chế pyridoxine

1.3.1 Yếu tố kinh tế, chính trị, văn hoá xã hội

1.3.1.1 Yếu tố kinh tế

Những người PNMT thường nhắc đến thiếu tiền là nguyên nhân chính khiến họ không thể chăm sóc bản thân tốt được (ví dụ như không thể mua những thức ăn bổ dưỡng cho bản thân hay là phải làm việc nặng ngay cả khi mang thai) Nói đến kiến thức dinh dưỡng, họ biết khá nhiều về những điều gì

là tốt cho thai nghén (như ăn tốt, nghỉ ngơi tốt) Tuy nhiên, họ không thực hành những điều đó hoặc chỉ thực hành nửa vời Xem lại khoá biểu của những phụ nữ này, khó tìm thấy khoảng thời gian nào nhàn rỗi (như xem ti vi, nghe đài, đọc sách báo…)

Kinh tế gia đình có ảnh hưởng đến chăm sóc dinh dưỡng cả trực tiếp lẫn gián tiếp Trực tiếp thì rõ ràng là khi nguồn lực (tiền bạc, nhân lực) trong gia đình dồi dào thì người phụ nữ được ăn uống tốt và có thể lựa chọn thực phẩm, được giảm bớt công việc nặng nề và nghỉ ngơi tốt hơn Một cách gián tiếp, kinh tế gia đình tốt có thể tạo nên một môi trường bình an và hoà thuận cho người phụ nữ [63]

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận, tỷ lệ thiếu máu cao hơn ở những người nghèo, những người sống ở vùng kinh tế khó khăn Trình độ học vấn của người mẹ cũng có liên quan đến tình trạng thiếu máu Những phụ nữ tuổi sinh

đẻ có 3 con trở lên hoặc có khoảng cách giữa 2 lần mang thai dưới 24 tháng

có liên quan chặt chẽ đến tình trạng thiếu máu Thiếu tư vấn, dịch vụ y tế kém, niềm tin của đối tượng (không được can thiệp y tế khi mang thai, đẻ con

to, đẻ khó), vấn đề thiếu máu, thiếu sắt vẫn chưa được cộng đồng và lãnh đạo

1.3.1.2 Yếu tố văn hoá, xã hội, phong tục tập quán

Nếu hàng xóm có được món gì thì mình cũng cố kiếm tiền mua được món ấy Lo sợ vì sự đồn đại cũng như chê trách từ cộng đồng cũng là động cơ cho hành vi của nhiều người Hầu hết những phụ nữ được hỏi đều muốn sinh một đứa trẻ khoẻ mạnh, không to quá vì sợ khó sinh nhưng không bé quá vì như thế ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ Một số đối tượng trả lời rằng nếu sinh con ra bé quá thì hàng xóm sẽ cho rằng là mẹ không biết tự chăm sóc bản thân, không ăn uống tốt cho bào thai phát triển hay là không chịu nghỉ ngơi Người phụ nữ như vậy sẽ bị mang tiếng là người mẹ thiếu trách nhiệm Một

số phụ nữ khác trong thời kỳ mang thai có thực hành ăn kiêng một số thực phẩm nhưng đó không phải là do quan niệm hay niềm tin vào việc kiêng ăn

mà là vì tránh bị gia đình (bên chồng) và cộng đồng trách cứ [46], [48], [63] Ngoài ra, người phụ nữ có vẻ thụ động và thoả mãn với những gì mà cuộc sống mang lại cho họ Ví dụ họ không ra trạm y tế khám thai nếu không được cán bộ y tế nhắc nhở Hoặc khi tham gia vào lớp học về y tế và dinh dưỡng, hay khi gặp gỡ với cán bộ giáo dục y tế thì không nhiều người muốn

tỏ ra học hỏi và tìm hiểu

1.3.1.3 Ngân sách nhà nước

Ngân sách nhà nuớc cung cấp cho các hoạt động của mạng lưới y tế cơ

sở còn hạn chế Đội ngũ các công tác viên dân số và nhân viên y tế ấp hoạt động tự nguyện mà chưa có chính sách thù lao phù hợp chưa phát huy được hiệu quả công tác [44]

1.3.2 Chất lượng khẩu phần ăn và nuôi dưỡng

Sống ở nông thôn nên hầu hết các đối tượng phụ nữ tuổi sinh đẻ đều làm nông nghiệp với các mức độ khác nhau, do đó thu nhập của họ thường không ổn định mà biến động theo mùa trong năm Song hành với thu nhập,

chế độ ăn của họ cũng biến động, lúc thì ăn quá nhiều, khi lại không có gì để

ăn Đối với họ “no dồn, đói góp” là thực hành phổ biến ở nông thôn từ lâu Vì vậy việc không có hoặc có ít thứ để ăn trong một thời gian là chuyện bình thường và cũng bình thường khi mà họ thèm ăn một thứ gì đó (thịt heo, cá, lòng lợn, quả chua, quả xanh…) và có chút tiền là họ sẵn sàng mua một lượng lớn để ăn trong một hoặc nhiều bữa liên tục “cho đến khi chán thì thôi” Do

đó, lập kế hoạch ăn để có một chế độ ăn điều độ là điểm đáng lưu ý cho những đối tượng này Nếu không sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến tình hình thiếu máu ở PNMT [27], [63]

Ở các đối tượng của lứa tuổi (20-30 tuổi) xây dựng gia đình và nuôi con nhỏ đang là giai đoạn phải làm việc nhiều nhất vì cuộc sống của gia đình riêng, mặt khác khẩu phần ăn của các đối tượng này thường không đáp ứng

đủ nhu cầu làm việc và nuôi con nhỏ Điều này cho thấy sự thiếu ổn định cuộc sống của họ, đồng nghĩa với khẩu phần ăn không được đáp ứng đầy đủ [1], [36]

1.3.3 Chế độ lao động, điều kiện sinh hoạt

Những công việc hàng ngày đã làm cho phụ nữ mang thai bị cuốn theo

mà quên đi chế độ ăn uống hay nghỉ ngơi Với những giai đoạn quan trọng của thai kỳ (3 tháng đầu, 3 tháng cuối) của người phụ nữ rơi trúng vào thời kỳ này thì chế độ ăn uống hay nghỉ ngơi sẽ bị ảnh hưởng khá nhiều Hoặc người phụ nữ ăn chung thực phẩm với gia đình, không kêu ca đòi hỏi, do đó sẽ ảnh hưởng đến chế độ dinh dưỡng của người phụ nữ trong thời kỳ mang thai Ngoài ra, nhu cầu về tiền bạc trong thời buổi thị trường khiến cho một

số nhu cầu sống cấp bách đẩy nhu cầu ăn uống và nghỉ ngơi tốt cho người phụ

nữ mang thai trở thành thứ yếu Đó là vị trí của người phụ nữ trong gia đình nắm quyền hạn trong quản lý chi tiêu hằng ngày, cơm nuớc và chăm sóc các thành viên khác và đôi khi phải hy sinh nhu cầu cơ bản của bản thân Theo

nhiều khía cạnh khoa học và dinh dưỡng lao động, thì mức độ tiêu hao năng lượng cho các công việc này cũng ngang bằng với lao động nặng nhọc [27]

1.3.4 Các bệnh nhiễm ký sinh trùng mạn tính

Một trong những tác hại của ký sinh trùng đường ruột, đặc biệt là giun móc gây ra là chảy máu mãn tính gây thiếu máu thiếu sắt Phụ nữ tuổi sinh đẻ, làm tăng rõ rệt nguy cơ đẻ non, đẻ trẻ thiếu cân, tử vong mẹ và trẻ sơ sinh Do

đó, tại những nơi có tỷ lệ nhiễm giun móc cao, việc điều trị giun móc sẽ có tác dụng cải thiện tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Sốt rét là bệnh vẫn còn phổ biến ở nhiều tỉnh của Việt Nam, nhất là vùng núi, vùng sâu Nhiễm ký sinh trùng sốt rét là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu máu

1.3.5 Dịch vụ y tế và chăm sóc sức khoẻ

1.3.5.1 Thành viên gia đình và cộng đồng

Người trực tiếp ảnh hưởng đến PNMT chính là chồng của họ vì mối quan hệ với chồng có ảnh hưởng đến tâm trạng của người phụ nữ và chồng cũng ảnh hưởng trực tiếp đến việc ăn uống và lao động Ngày nay, hầu hết các cặp vợ chồng trẻ độc lập về mặt kinh tế nên việc chi tiêu trong gia đình là của hai vợ chồng quyết định Tuy nhiên, các PNMT ở cùng với cha mẹ cũng cho rằng họ được chăm sóc tốt hơn, được nghỉ ngơi nhiều hơn và không phải làm việc nặng khi mang thai[48]

1.34.5.2 Truyền thông giáo dục sức khoẻ

Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng 2001-2010 đã đạt được 11 mục tiêu chủ yếu, trong đó có mục tiêu phổ biến kiến thức, thực hành dinh dưỡng hợp

lý và phòng chống TMDD Về cơ bản tổ chức xã hội, các phương tiện truyền thông phổ biến kiến thức về dinh dưỡng và phòng chống TMDD Tuy nhiên vẫn còn nhiều hạn chế chưa sát thực với tính chất đặc thù của từng đối tượng cụ thể và kết hợp chặt chẽ với các chương trình y tế khác

1.4 Điều trị thiếu máu thiếu sắt

1.4.1 Điều trị không dùng thuốc

Đa dạng hóa bữa ăn là giải pháp bền vững nhất để cải thiện tình trạng vi chất dinh dưỡng của người dân Cần cung cấp đủ năng lượng và các thực phẩm giàu sắt cho người mẹ, hướng dẫn lựa chọn các thực phẩm giàu sắt, hạn chế sử dụng các thực phẩm hay đồ uống chứa chất ức chế hấp thu sắt như nước chè đặc, cà phê… Khuyến khích cách chế biến hạt nẩy mầm, lên men như làm giá đỗ, dưa chua để tăng lượng vitamin C và giảm acid phytic trong thực phẩm Phát triển chăn nuôi gia đình, đặc biệt là phát triển hệ sinh thái vườn-ao-chuồng (VAC) để tạo nguồn thức

ăn thường xuyên trong gia đình Thực hiện nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu Tiếp tục cho trẻ bú mẹ đến 24 tháng và cho ăn bổ sung hợp lý, tăng cường cho trẻ ăn thức ăn giàu sắt [32]

Phòng chống các bệnh nhiễm ký sinh trùng, sốt rét, nhiễm trùng cũng là một trong những giải pháp phòng chống thiếu máu Cải thiện môi trường được coi là một yếu tố cần thiết đi kèm trong tất cả các can thiệp phòng chống thiếu máu hay thiếu vi chất ở các nước đang phát triển như nước ta Định kỳ tẩy giun, đặc biệt giun móc sẽ có tác động tới cải thiện tình trạng sắt Các giải pháp phối hợp là vệ sinh môi trường và vệ sinh cá nhân: Khuyến khích thói quen rửa tay bằng xà phòng trước khi ăn, sau khi đi vệ sinh, sử dụng nước sạch cho ăn uống [32]

Tăng cường sắt vào thực phẩm là một giải pháp lựa chọn chiến lược có hiệu quả và an toàn cao Tăng cường sắt vào thực phẩm đã được triển khai tốt ở các nước phát triển và các nước đang phát triển Trên thế giới sắt được tăng cường vào các loại thức ăn như sữa, bột ngũ cốc, bánh mì, mì ăn liền, sữa bột đậu tương, bánh bích quy Ở Việt Nam sắt được tăng cường vào nước mắm, bánh bích qui, bánh dinh dưỡng Mumsure cho phụ nữ trước khi có thai, phụ nữ có thai và cho con bú, bột dinh dưỡng cho thời kỳ ăn bổ sung, bột dinh dưỡng Growsure… Nhiều nghiên cứu

đã chứng minh hiệu quả của bổ sung sắt trong việc cải thiện tình trạng sắt cơ thể của trẻ [32]

1 4.2 Sử dụng sắt trong điều trị thiếu máu thiếu sắt

Bổ sung viên sắt dự phòng:

Bảng 1.2 Hướng dẫn sử dụng sắt trong thai kỳ của IOM [63]

Hemoglobin (g/dl) Ferritin (µg/l) Khuyến cáo

3 tháng đầu thai kỳ

ở PNMT, đã được WHO khuyến cáo và đang áp dụng tại Việt Nam PNMT

có thể uống viên sắt ngay khi mang thai đều đặn suốt thời gian mang thai cho tới sau khi sinh 1 tháng Liều bổ sung là 60mg sắt nguyên tố (1 viên/ngày), kèm theo acid folic, vitamin B12…[18], [61]

+ Bổ sung viên sắt dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: việc bổ sung viên sắt cho phụ nữ gầy yếu, mới kết hôn cần thực hiện sớm, đó là giải pháp quan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu ở cộng đồng Đồng thời với việc uống viên sắt, phụ nữ trẻ còn được tư vấn sớm về thiếu máu và thai nghén, bởi vậy vừa giúp họ phòng tránh thiếu máu lại có hiểu biết và hành vi đúng đắn trong chăm sóc sức khỏe sinh sản

Bổ sung sắt trong điều trị: Điều trị nguyên nhân là rất cần thiết, tuy nhiên bổ sung sắt điều trị thiếu máu ở PNMT là cơ bản nhất Có vài cách bổ sung sắt, trong đó đường uống là chủ yếu, tốt nhất, thuận tiện và an toàn Sắt được sử dụng là:

1.5 Các nghiên cứu về thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt trên thế giới và tại Việt Nam

1.5.1.Trên Thế giới

Theo Xiong và cộng sự, thiếu máu thai kỳ gây ảnh hưởng làm gia tăng

tỷ lệ sanh non, trẻ sanh nhẹ cân và nguy cơ tử vong cho mẹ cao Thiếu máu sớm trong thai kỳ làm tăng nguy cơ sanh non là 1,32 lần trẻ sanh nhẹ cân là 1,39 lần và đặc biệt thai phụ có Hb dưới 8,5g/dl thì tỷ lệ tăng nguy cơ này càng nhiều hơn [66] Theo tác giả Kelley S Scanlon và cộng sự cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu máu và tuổi thai [51]

Theo Cogswell và cộng sự so sánh giữa hai nhóm thai phụ gồm một nhóm được điều trị với sắt uống và nhóm dùng giả dược Kết quả cho thấy: cân nặng của trẻ sanh ra ở nhóm thai phụ được điều trị viên sắt cao hơn nhóm trẻ của thai phụ dùng giả dược là 206±0,565g Tỷ lệ trẻ sanh ra có cân nặng thấp chỉ chiếm 4,3% ở nhóm được điều trị so với 16,7% ở nhóm không được điều trị viên sắt [58] Theo Lee và cộng sự nghiên cứu sự ảnh hưởng của nồng

độ Hb của những thai phụ tuổi thai từ 24-28 tuần, có nồng độ Hb thấp đối với các yếu tố nguy cơ như trẻ sanh nhẹ cân và chỉ số Apgar khi sanh Kết quả ghi

nhận những thai phụ có nồng độ Hb dưới 10,5g/dl có tỷ lệ nguy cơ trẻ nhẹ cân cao và chỉ số Apgar ngay sau sanh thấp với p<0,05 [55]

Theo Angel Remacha, khi có TMTSTK trong lần khám đầu tiên, nếu nồng độ Hb từ 9-10,9g/dl nên điều trị sắt liều 60-120mg sắt mỗi ngày, nếu trong tam cá nguyệt thứ 2 nên điều trị liều như trên khi nồng độHb dưới 10,4g/dl [37].Nghiên cứu của Duko và cộng sự năm 2017, kiến thức về thiếu máu và các yếu tố liên quan ở phụ nữ mang thai tại Nam Ethiopia Kết quả trong số 244 người tham gia nghiên cứu chỉ có 102 người chiếm 44,3% có kiến thức đúng về thiếu máu [41]

Hossain B và cộng sự năm 2017 nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ mang thai ở khu vực nông thôn và thành thị tại Bangladesh Kết quả, ở nông thôn tỷ lệ thiếu máu trung bình là 54%, thiếu máu nhẹ 24%, 16% thiếu máu nặng, tỷ lệ thiếu máu trung bình ở thành thị là 42%, thiếu máu nhẹ

là 42% và thiếu máu nặng là 9% Phụ nữ mang thai ở thành thị được nuôi dưỡng tốt hơn phụ nữ mang thai ở nông thôn [47]

Một nghiên cứu của Buhari H và cộng sự năm 2016 tại vùng Tây Bắc Nigeria Kết quả, tỷ lệ thiếu máu là 39,2%, thiếu máu nhẹ chiếm 86,0%, thiếu máu trung bình chiếm 14,0% và không có trường hợp thiếu máu nặng Hemoglobin trung bình là 11,1±1,27g/dl [39]

Theo Bayoumeu, điều trị sắt cho thai phụ khi nồng độ Hb từ 8-10g/dl

và nồng độ ferritin huyết thanh <50µg/l trong 4 tuần bằng đường tiêm và đường uống Tuổi thai trung bình ở hai nhóm là 25 và 26 tuần Kết quả không

có sự khác biệt về đường dùng thuốc nhưng hiệu quả làm tăng trọng lượng trung bình thai nhi khi sanh ra là 250g [45]

Nghiên cứu của Ritsuko Aikawa và các cộng sự (2006), các thai phụ tại Nghệ An - Việt Nam trong chương trình điều trị sắt liều 60mg/ngày, 50% thai phụ hết triệu chứng chóng mặt [62]

Theo Mukhopadhyay nghiên cứu tại Ấn Độ, điều trị sắt cho thai kỳ bị TMTS Tác giả chia làm 2 nhóm điều trị: nhóm 1 điều trị liều 100mg sắt/ngày

và nhóm 2 liều 200mg/tuần Kết quả ghi nhận về mức độ gia tăng nồng độ Hb cải thiện cho cả 2nhóm, tuy nhiên nhóm điều trị 100mg/ngày có nồng độ Hb tăng cao hơn nhóm dùng thuốc 2 lần/tuần Nồng độ ferritin huyết thanh ở nhóm 1 cũng cải thiện nhanh hơn nhóm 2 Không có sự khác biệt về cân nặng trẻ sanh ra ở cả hai nhóm và tác dụng phụ ở nhóm dùng thuốc mỗi ngày cao hơn với p<0,001 [38]

Theo tác giả Saha và cộng sự nghiên cứu trên 100 phụ nữ mang thai tuổi từ 20-40 tuần bị TMTSTK và tuổi thai từ 14-27 tuần, nồng độ Hb dưới 9g/dl và nồng độ ferritin huyết thanh dưới 12µg/l được phân loại làm 2 nhóm Nhóm thứ nhất được điều trị sắt với liều 100mg sắt nguyên tố/ngày và nhóm thứ 2 được điều trị 120mg sắt nguyên tố/ngày, sau 8 tuần đánh giá lại nồng độ

Hb và ferritin huyết thanh Kết quả cho thấy tác dụng phụ ở nhóm điều trị liều 120mg/ngày là 78% so với nhóm điều trị 100mg/ngày là 31% [56]

1.5.2.Tại Việt Nam

Kết quả cuộc tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009-2010 của Viện Dinh dưỡng với tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai là 36,5% [32] và kết quả đánh giá thực hiện Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2015 với tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai là 32,8% [5]

Đinh Thị Phương Hoa năm 2013 tại huyện Lục Nam tỉnh Bắc Giang với tỷ lệ thiếu máu là 16,2%, phần lớn(13,9%) đối tượng bị thiếu máu nhẹ, 2,3% thiếu máu trung bình và không có đối tượng nào thiếu máu nặng [14] Nguyễn Quang Tùng năm 2014 nghiên cứu tại Hà Nội trên 1190 phụ nữ mang thai cho kết quả tỷ lệ thiếu máu là 12,8%, trong đó chủ yếu là do thiếu sắt (79,6%) Việc kiểm tra định kỳ để bổ sung chế phẩm sắt đầy đủ là khuyến nghị của nghiên cứu [31]

Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường tại Hải Phòng năm 2016 với tỷ

lệ thiếu máu là 22,8%, có 76,5% đối tượng thiếu máu ở mức độ trung bình và 23,5% đối tượng thiếu máu ở mức độ nhẹ, không có đối tượng thiếu máu nào

ở mức độ nặng [30]

Phạm Vân Thúy năm 2013 nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai tại một số xã huyện Quỳnh Phụ, tỉnh Thái Bình trên 142 phụ nữ mang thai từ 13-24 tuần tuổi cho kết quả tỷ lệ thiếu máu là 27,3% Tỷ lệ thiếu máu tỷ lệ thuận với tuổi thai, không dùng viên sắt và tỷ lệ nghịch với số lần mang thai Việc tuyên truyền về tác hại của thiếu máu và hướng dâ bổ sung viên sắt cho PNCT thường xuyên, đều đặn từ trước khi có thai, nhằm phòng chống thiếu máu [28]

Ngô Thị Nhu nghiên cứu năm 2012 về tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở bà mẹ có thai tại một số xã/phường thuộc thành phố Phủ Lý, tỉnh Hà Nam với tỷ lệ thiếu máu ở bà mẹ có thai là 30,9%, trong đó nhóm tuổi

từ 26 trở lên chiếm tỷ lệ cao hơn (33,3%), nhóm 20-25 tuổi chiếm tỷ lệ thấp hơn (26,2%) Tỷ lệ thiếu máu ở những bà mẹ có thai từ 6 tháng tuổi trở lên chiếm 34,3% và thấp hơn ở những tháng thai đầu (27,3%) Tỷ lệ thiếu máu có liên quan chặt chẽ đến việc uống viên sắt và chế độ ăn uống giàu đạm và vitamin trong thời gian có thai (p<0,05) [20]

Lê Thị Thùy Trang năm 2016 nghiên cứu thực trạng thiếu máu ở phụ

nữ mang thai tại tỉnh Quảng Bình cho kết quả tỷ lệ thiếu máu trong nghiên cứu là 27,2%, trong đó 80,1% là thiếu máu và 19,9% thiếu máu trung bình

Tỷ lệ thiếu máu ở vùng núi (32,4%) cao hơn vùng đồng bằng và ven biển Tỷ

lệ TMTS rất cao ở phụ nữ dân tộc Vân Kiều (41,9%), làm nương, rẫy (41,0%), có từ 3 con trở lên (38%), phụ nữ nghèo (36,1%), phụ nữ trên 35 tuổi (31,6%) và phụ nữ không biết chữ (31,7%) [29]

Nguyễn Công Hiếu năm 2017 tại tỉnh Kon Tum với tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ mang thai là 31,2%, tỷ lệ thiếu máu ở 3 tháng cuối của thai kỳ cao nhất (36,4%), thiếu máu nhẹ chiếm tỷ lệ cao (64,1%) Kiến thức đúng của phụ

nữ mang thai về phòng chống thiếu máu đạt 28,5% [13]

Phạm Văn An năm 2010 tại huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh với

tỷ lệ thiếu máu ở thai phụ (18,46%), trong đó thiếu máu nhẹ (75,66%), thiếu máu trung bình (24,34%), không có thiếu máu nặng TMTS chiếm tỷ lệ 98,42% Tình trạng thiếu máu trong thai kỳ liên quan đến các yếu tố như

tháng mang thai, thời điểm uống sắt, thời gian uống sắt và tiền sử mổ [1]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thanh năm 2017 về tình hình thiếu máu thiếu sắt và các yếu tố liên quan ở phụ nữ mang thai 3 tháng cuối tại Khoa khám của Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ cho thấy có 42,3% phụ nữ thiếu máu, trong đó có 65,2% là thiếu máu do thiếu sắt Tỷ lệ TMTS ở

bà mẹ mang thai 3 tháng cuối là 35,8% Nghiên cứu ghi nhận có mối liên quan giữa tình trạng TMTS với số lần mang thai, thời gian bắt đầu việc bổ sung sắt, mức độ sử dụng sắt, kiến thức sử dụng sắt trong thai kỳ, tình trạng kinh nguyệt và tẩy giun định kỳ [26]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Loan năm 2017 tại huyện Thới Lai, thành phố Cần Thơ với tỷ lệ thiếu máu là 20,2%, trong đó tỷ lệ thiếu máu nhẹ

và trung bình lần lượt là 83,7% và 16,3%, không có trường hợp đối tượng thiếu máu ở mức độ nặng Tỷ lệ thiếu máu cao nhất ở PNMT nhóm tuổi từ 18 tuổi trở xuống (60%), kế tiếp là nhóm trên 35 tuổi (29,4%) Nghiên cứu cũng

đã ghi nhận các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thiếu máu và ăn uống và tình trạng nghén [16]

Ngô Thị Kim Phụng năm 2011 nghiên cứu tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở thai phụ 3 tháng đầu thai kỳ tại Bạc Liêu là 36,7%, thiếu máu do thiếu sắt là 23,7% trên tổng số thai phụ và chiếm 64,7% trên tổng số thai phụ thiếu máu [21]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả thai phụ mang thai 3 tháng đầu đến khám thai tại khoa Khám

bệnh, Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Cư trú tại thành phố Cần Thơ

- Thai phụ 3 tháng đầu thai kỳ (tính theo kết quả siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ)

- Chấp thuận phỏng vấn, lấy máu làm xét nghiệm và điều trị khi có chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, đồng ý theo dõi trong 3 tháng và xét nghiệm lần II đánh giá kết quả điều trị

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ đang mắc các bệnh sau:

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Khám, Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ từ tháng 05/2018 đến tháng 03/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế mô tả cắt ngang, can thiệp không nhóm chứng

2.2.2.Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu mục tiêu 1 và 2: xác định tỷ lệ TMTS 3 tháng đầu thai kỳ dựa theo công thức cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ trong quần thể nghiên cứu

Z2 (1-a/2) x p (1-p)

n =

d 2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu xác định tỷ lệ

z: 1,96 với trị số mức độ tin cậy mong muốn là 95%

d: sai số cho phép, chọn d=0,04

p: tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu thai kỳ Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư về hiệu quả điều trị thiếu máu thiếu sắt trong ba tháng đầu thai kỳ tại bệnh viện Đa khoa Sóc Trăng năm 2014, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt là 17,6% [27] Do vậy lấy p=0,176

- Cỡ mẫu mục tiêu 3: đánh giá kết quả điều trị

Tất cả thai phụ được chẩn đoán TMTS ở 3 tháng đầu thai kỳ ở mục tiêu

1 đồng ý tham gia nghiên cứu, được điều trị và theo dõi đánh giá lại sau 3 tháng điều trị, thực tế mẫu thu được n2=87

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Mục tiêu 1 và 2: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện Chọn

tất cả thai phụ khám thai 3 tháng đầu tại khoa khám bệnh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

- Mục tiêu 3: Chọn mẫu toàn bộ

Tất cả thai phụ được chẩn đoán TMTS ở 3 tháng đầu thai kỳ

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Dân tộc: 4 giá trị là Kinh, Hoa, Khmer, khác

- Tuổi thai phụ: chia làm 3 giá trị như sau:<18 tuổi; 18-35 tuổi và >35 tuổi

- Trình độ học vấn: dựa vào lời khai của thai phụ, được chia làm 4 giá

+ Trên trung học phổ thông: gồm những người học cao đẳng, đại học, sau đại học

Khi phân tích mối liên quan, chúng tôi phân trình độ học vấn vào 2 nhóm: ≤ trung học phổ thông và > trung học phổ thông

- Nghề nghiệp: công việc chính mà thai phụ đã làm trong thời gian lâu

nhất, được chia làm 3 giá trị như sau: nội trợ là những thai phụ ở nhà không tham gia vào công việc xã hội; lao động chân tay gồm những thai phụ buôn bán, công nhân, làm ruộng, làm vườn, làm rẩy, thợ may, thợ uốn tóc ; lao động trí óc gồm những thai phụ là học sinh, sinh viên, nhân viên văn phòng

Khi phân tích mối liên quan, chúng tôi phân nghề nghiệp vào 2 nhóm: lao động chân tay và nghề khác

- Hoàn cảnh kinh tế: Kinh tế gia đình: theo quyết định số

59/2015/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, về thu nhập

▪ Hộ nghèo: 700.000 đồng/người/tháng ở nông thôn và 900.000 đồng/người/tháng ở thành thị

▪ Hộ cận nghèo: 1.000.000 đồng/người/tháng ở nông thôn và 1.300.000 đồng/người/tháng ở thành thị

▪ Hộ không nghèo: có thu nhập cao hơn tiêu chuẩn mức cận nghèo

Khi phân tích mối liên quan, chúng tôi phân hoàn cảnh kinh tế vào 2 nhóm: nghèo (gồm hộ cận nghèo và hộ nghèo) và không nghèo

- Địa dư: 2 giá trị là thành thị và nông thôn Những đối tượng sống ở

khu vực quận được phân là thành thị và huyện là khu vực nông thôn

- Tình trạng kinh nguyệt trước khi mang thai: chia làm 2 nhóm:

Kinh nguyệt đều và kinh nguyệt không đều (kể cả rong kinh, rong huyết)

+ Đều: Chu kỳ kinh nguyệt của người nữ đều hàng tháng và đúng ngày + Không đều: Kinh nguyệt của người phụ nữ không đều và không đúng chu kỳ kinh trước

+ Rong huyết: Không phải ngày có kinh nhưng người phụ nữ ra huyết với số lượng nhiều hơn những chu kỳ kinh trước

+ Rong kinh: đúng ngày người phụ nữ có kinh nhưng lượng kinh kéo dài trên 7 ngày

- Số lần sanh: 4 giá trị là chưa sanh lần nào, sanh 1 lần, sanh 2 lần,

sanh ≥3 lần Khi phân tích mối liên quan, chúng tôi phân số lần sanh vào 2 nhóm: >2 lần và ≤2 lần

- Số lần bỏ thai: tính số lần thai phụ bỏ thai bao gồm cả phá thai nội

khoa, hút thai hoặc phá thai to, được chia làm 3 giá trị như sau: chưa bỏ thai

lần nào; bỏ thai 1 lần; bỏ thai ≥2 lần Khi phân tích mối liên quan, chúng tôi phân số lần bỏ thai vào 2 nhóm: ≤2 lần và >2 lần

- Tình trạng nghén: 3 giá trị là không nghén là ăn uống bình thường

hoặc ăn nhiều hơn; nghén nhẹ là chỉ có cảm giác buồn nôn hoặc nôn ít; nghén nặng là gần như không ăn uống được, nôn ói nhiều và phải đến bệnh viện để điều trị Khi phân tích mối liên quan, chúng tôi phân tình trạng nghén vào 2 nhóm: có nghén và không nghén

- Thói quen ăn uống: 2 giá trị là ăn đủ 4 nhóm thực phẩm như: đạm,

đường, chất béo và các loại rau đậu trái cây; ăn không đầy đủ 4 nhóm thực phẩm như trên

* Kiến thức về chăm sóc thai

- Cần đi khám thai: 2 giá trị là có và không Đúng khi biết cần khám thai

- Ăn thêm khi có thai: 2 giá trị là có và không Đúng khi biết cần khám thai

- Lao động nghỉ ngơi hợp lý: 2 giá trị là có và không Đúng khi biết cần khám thai

- Đối tượng hay thiếu máu: 3 giá trị là phụ nữ tuổi sinh đẻ, trẻ dưới 5 tuổi, PNMT và cho con bú Kiến thức đúng khi biết cả 3 đối tượng trên

- Biểu hiện thiếu máu: 2 giá trị là không biết và hoa mắt chóng mặt Kiến thức đúng khi biết dấu hiệu là hoa mắt chóng mặt

- Ảnh hưởng của thiếu máu: Kiến thức đúng khi biết ảnh hưởng phát triển thai, ảnh hưởng năng suất lao động

- Biện pháp phòng chống thiếu máu: Kiến thức đúng khi biết uống viên sắt ở tuổi sinh đẻ, PNMT, ăn đủ 4 nhóm thức ăn, ăn thức ăn giàu sắt, kiểm tra sức khỏe thường xuyên

- Biết viên sắt: 2 giá trị là có và không Kiến thức đúng khi trả lời là có

- Thời điểm uống viên sắt: kiến thức đúng khi biết uống ngay khi có thai

- Tác dụng của viên sắt: Kiến thức đúng khi biết giúp phòng chống thiếu máu cho mẹ, phòng chống thiếu máu cho con

- Biện pháp tăng cường hấp thu sắt: Kiến thức đúng khi biết ăn thêm rau quả, ăn thêm đạm động vật

- Kiến thức chung đúng: trả lời ≥75% số nội dung kiến thức

- Tuổi thai nhi: dựa vào kết quả trên phiếu siêu âm để tính tuổi thai,

Chia làm 3 giá trị là tuổi thai tháng 1; tuổi thai tháng 2 và tháng 3

2.2.4.2 Thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt

- Thiếu máu: dựa vào xét nghiệm Hb, được chia làm 2 giá trị là có

thiếu máu khi Hb <11g/dl; và không có thiếu máu khi ≥11g/dl [3], [4]

Mức độ thiếu máu:

Thiếu máu nhẹ: Hb từ 10-10,9 g/dl

Thiếu máu trung bình: 7-9,9 g/dl

Thiếu máu nặng: <7g/dl

- Thiếu sắt: dựa vào xét nghiệm Ferritin huyết thanh Đây là chỉ số tin

cậy để đánh giá tổng lượng dự trữ sắt toàn cơ thể, tình trạng thiếu sắt hoặc thừa sắt thực sự Ferritin được chia làm 2 giá trị là có thiếu sắt khi ferritin huyết thanh <12ng/ml và không thiếu sắt khi ferritin huyết thanh ≥12ng/ml

[3], [4]

- Thiếu máu thiếu sắt:được xác định khi Hb <11g/dl và ferritin huyết

thanh <12ng/ml [3], [4]

2.2.4.3.Các yếu tố liên quan thiếu máu thiếu sắt

- Một số yếu tố liên quan về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, gồm: tuổi, địa dư, nghề nghiệp, trình độ học vấn, kinh tế gia đình

- Tình trạng kinh nguyệt

- Tình trạng thai nghén

- Thói quen ăn uống

- Số lần sanh

- Số lần bỏ thai

- Tuổi thai nhi

- Kiến thức thai phụ

2.2.4.4.Đánh giá kết quả điều trị

Biện pháp can thiệp và theo dõi thai phụ

- Mỗi thai phụ được cho uống viên Sulfat sắt khan có chứa 60mg sắt

nguyên tố, lần 1 viên, ngày 2 lần vào giữa các bữa ăn, liên tục trong vòng 3 tháng

- Thai phụ được nhận thuốc mỗi tháng 1 lần lúc đến khám thai, và được hướng dẫn mang theo võ của các vĩ thuốc đã uống lúc đến tái khám, người nghiên cứu đếm số viên thuốc còn lại trên vĩ thuốc để đánh giá xem thai phụ

có uống thuốc đủ liều không, đồng thời hỏi thai phụ cách uống thuốc của thai

phụ để đánh giá thai phụ có uống thuốc đúng cách hay không

- Hướng dẫn và cung cấp kiến thức cho thai phụ về khám thai, các vấn

đề liên quan thiếu máu, thiếu sắt

- Thai phụ được hướng dẫn những tác dụng phụ: đau thượng vị, buồn nôn, táo bón, tiêu chảy, nếu triệu chứng của tác dụng phụ gây khó chịu cho

thai phụ, thì đến tái khám ngay

- Nếu thai phụ không trở lại tái khám, người nghiên cứu điện thoại liên

hệ thai phụ tìm hiểu lý do mà thai phụ không đến tái khám và nhắc nhở thai phụ đến tái khám, trường hợp thai phụ đã sanh hoặc không đến tái khám,hoặc không liên hệ được, xem như mất mẫu nghiên cứu, nếu mất mẫu trên 10% thì

phải lấy thêm mẫu cho đủ số mẫu như ước tính ban đầu

Đánh giá kết quả nghiên cứu

So sánh trước và sau can thiệp tỷ lệ và mức độ: Thiếu máu, Thiếu sắt, Thiếu máu thiếu sắt

So sánh kiến thức trước và sau can thiệp

Tác dụng khi uống thuốc:được chia làm 3 giá trị như sau: bình thường; tiêu chảy được xác định khi thai phụ đi tiêu hơn 3 lần trong 1 ngày, với số lượng phân bài tiết >20g trong 1 ngày; táo bón được xác định khi thai phụ đi tiêu ít hơn 3 lần trong 1 tuần

Chỉ số hiệu quả

CSHQCT = Act - Bct x 100

Act Trong đó:

Act : Tỷ lệ TMTS trước can thiệp

Bct : Tỷ lệ TMTS sau can thiệp

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

* Chuẩn bị

- Tháng 5/2018, đề cương được thông qua Hội đồng Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ thông qua, sau đó trình Hội đồng nghiệm thu Đề cương Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ để lập kế hoạch nghiên cứu và tiến hành lấy mẫu

- Sau khi tính toán, dự trù kinh phí thực hiện, soạn phiếu thu thập số liệu, chuẩn bị dụng cụ và tìm hiểu quy trình thực hiện xét nghiệm, chúng tôi tiến hành phổ biến và tập huấn cho nhóm nghiên cứu (gồm 1 bác sĩ Sản và 2

hộ sinh trung học ở phòng khám thai, 2 kỹ thuật viên xét nghiệm của khoa Xét nghiệm - Di truyền học)

* Phương tiện nghiên cứu

- Việc khảo sát huyết đồ:

Hct, Hb, MCV, MCH, MCHC, số lượng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu được thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động CELL DYN 3200-ABBOTT-USA tại Khoa Xét nghiệm - Di truyền học, Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ

- Việc định lượng Ferrtin huyết thanh:

Được thực hiện trên máy sinh hóa miễn dịch COBAS 6000, hãng Roche tại Khoa Xét nghiệm - Di truyền học, bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ

* Quy trình thu thập số liệu

Thu thập số liệu trước can thiệp

- Tất cả thai phụ có tuổi thai 3 tháng đầu của thai kỳ chưa sử dụng viên sắt đến khám thai tại phòng khám thai khoa Khám bệnh Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ từ tháng 5/2018 đến tháng 3/2019 sẽ được tư vấn và giải

thích về mục đích của nghiên cứu, vấn đề lấy máu xét nghiệm

- Phỏng vấn được tiến hành trong giờ hành chính tại buồng khám thai, nếu thai phụ đồng ý tham gia và thỏa các điều kiện nghiên cứu cũng như không có bất kỳ yếu tố loại trừ nào, sẽ nhận vào mẫu nghiên cứu, người nghiên cứu sẽ phỏng vẩn trực tiếp, nội dung phỏng vấn bao gồm các biến số

nghiên cứu

- Sau khi thực hiện xong bảng phỏng vấn trực tiếp, thai phụ sẽ được

tiến hành khám thai định kỳ

- Sau khi được khám thai xong, thai phụ được hướng dẫn lấy máu: mỗi

thai phụ được lấy 3ml máu cho vào 2 lọ

+ Lọ 1: 1ml máu có chứa chất kháng đông EDTA và lắc đều,mẫu máu này được khảo sát huyết đồ: Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu (thời gian chờ kết quả khoảng 30 phút)

+ Lọ 2: 2ml máu không có chứa chất kháng đông,quay ly tâm (thời gian chờ kết quả 60 phút)

- Tất cả mẫu xét nghiệm được thực hiện tại khoa Xét nghiệm - Di truyền học - Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ, ghi rõ họ tên từng mẫu, bảo quản mẫu xét nghiệm ở nhiệt độ phòng

+ Nếu Ferritin <12ng/dl giải thích cho thai phụ biết tình trạng thiếu

máu thiếu sắt và tiến hành điều trị sắt với liều 120mg sắt nguyên tố mỗi ngày

+ Nếu Ferritin ≥12ng/dl người nghiên cứu sẽ tìm nguyên nhân thiếu máu

khác để điều trị theo phác đồ của Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ và hẹn

thai phụ làm xét nghiệm Hb và Ferritin vào thời điểm thai được 6 tháng

+ Nếu kết quả Hb ≥11g/dl, bác sĩ sẽ hẹn thai phụ tái khám thai định kỳ

mỗi tháng và sẽ làm xét nghiệm Hb lần 2 vào thời điểm thai được 6 tháng,

cách xử trí cũng giống như lần xét nghiệm Hb đầu tiên, chỉ khác là trong các

trường hợp không TMTS thì không hẹn làm xét nghiệm Hb và Ferritin nữa

Thu thập số liệu sau can thiệp

- Sau 3 tháng điều trị, thai phụ được lấy máu xác định nồng độ Hb và

ferritin huyết thanh, ghi nhận kết quả, ghi nhận lại các tác dụng phụ

- Những trường hợp sau 3 tháng điều trị mà nồng độ Hb của thai phụ

vẫn còn dưới 11g/dl thì tiếp tục điều trị

- Sau 3 tháng điều trị, nếu thai phụ không đến khám thì chúng tôi không

đưa vào nhóm nghiên cứu

Vì thời gian nghiên cứu có hạn nên chúng tôi chỉ chọn những trường hợp

thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ có tuổi thai 3

tháng đầu thai kỳ để có thể theo dõi và đánh giá kết quả điều trị thuận lợi hơn

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.2.6 Phương pháp hạn chế sai số

- Chuẩn hóa công cụ và phương tiện thu thập số liệu

- Điều tra viên được tập huấn mục đích và nội dung nghiên cứu trước khi thu thập số liệu

- Kiểm tra tính hoàn tất của mổi bộ số liệu sau khi hoàn thành

- Giám sát quá trình thu thập thông tin

Thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản TP Cần Thơ

Thai phụ đủ tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu

XN máu Hb (lần 1) 3 tháng đầu và phỏng vấn yếu tố liên quan với TMTS

XN Hb và Ferritin lần 2 đánh giá kết quả điều trị