Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng từ 18 49 tuổi khám tại phòng khám đa khoa phương nam, thành phố cà mau, năm 2018 2019

Để đánh giá tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới và hiệu quả điều trị cho đối tượng phụ nữ độ tuổi sinh sản tại địa phương, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu tình hình và đ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHẠM THỊ TÂM

CẦN THƠ - 2019

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, tôi đã được Ban Giám hiệu nhà trường, Quý Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Trước hết, với lòng kính trọng chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Phạm Thị Tâm, đã nhiệt tình truyền dạy cho tôi trong khoảng thời gian học tập vừa qua và trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, truyền đạt kinh nghiệm trong suốt quá trình làm luận văn

Xin trân trọng cám ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Khoa Y tế công

cộng, Quý Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi

học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cám ơn tập thể Phòng Khám đa khoa Phương Nam,

đã tham gia hỗ trợ và cung cấp số liệu, đóng góp ý kiến cho tôi thực hiện và thành luận văn

Cuối cùng, xin gửi lời tri đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã san sẽ, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập

Cà Mau, ngày 9 tháng 9 năm 2019 Học viên

ĐẶNG BÉ NAM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Người thực hiện luận văn

ĐẶNG BÉ NAM

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý đường sinh dục dưới 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VSDD 8

1.3 Một số yếu tố liên quan viêm sinh dục dưới 13

1.4 Điều trị viêm sinh dục dưới 15

1.5 Tình hình viêm sinh dục dưới ở phụ nữ 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 21

2.2.2 Cỡ mẫu ………21

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu……….21

2.2.4 Nội dung nghiên cứu ……….22

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu ……….33

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số ……….33

2.2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ……… 33

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Tình hình viêm sinh dục dưới ở phụ nữ 18-49 tuổi 42

3.3 Các yếu tố liên quan đến VSDD 45

3.4 Kết quả can thiệp 52

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của phụ nữ 18 – 49 tuổi 57

4.2 Tình hình VSDD của phụ nữ 61

4.3 Các yếu tố liên quan đến VSDD của phụ nữ 67

4.4 Kết quả can thiệp 75

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Bệnh AIDS (Acquired immunodeficiency syndrome)

HIV Vi rút (Human immunodeficiency vius)

HPV Vi rút (Human papilloma virus)

HQCT Hiệu quả can thiệp

KT, TĐ, TH Kiến thức, thái độ, thực hành

LTQĐTD Lây truyền qua đường tình dục

VSDD Viêm sinh dục dưới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố tình trạng hôn nhân của phụ nữ nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ nạo hút thai của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Phân bố tiền sử khám phụ khoa 39

Bảng 3.4 Tần số (%) phụ nữ có kiến thức đúng về biểu hiện của VSDD 40

Bảng 3.5 Phụ nữ có kiến thức đúng về yếu tố nguy cơ, cách phòng chống và ảnh hưởng của VSDD 41

Bảng 3.6 Tỷ lệ VSDD theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.7 Tỷ lệ VSDD theo học vấn 43

Bảng 3.8 Tỷ lệ VSDD theo nghề nghiệp 43

Bảng 3.9 Đặc điểm kinh tế gia đình của phụ nữ VSDD 44

Bảng 3.10 Tỷ lệ VSDD theo vị trí tổn thương 44

Bảng 3.11 Phân bố viêm sinh dục dưới theo các tác nhân 45

Bảng 3.12 Liên quan giữa nhóm tuổi với VSDD 45

Bảng 3.13 Liên quan giữa trình độ học vấn với VSDD 46

Bảng 3.14 Liên quan nghề nghiệp với VSDD 46

Bảng 3.15 Liên quan giữa tình hình kinh tế với VSDD 47

Bảng 3.16 Liên quan giữa tình trạng hôn nhân với VSDD 47

Bảng 3.17 Liên quan giữa biện pháp tránh thai với VSDD 48

Bảng 3.18 Liên quan giữa tiền sử có khí hư với VSDD 48

Bảng 3.19 Liên quan giữa khám phụ khoa với VSDD 49

Bảng 3.20 Liên quan giữa tiền sử nạo hút thai với VSDD 49

Bảng 3.21 Liên quan giữa số lần sinh con với VSDD 50

Bảng 3.22 Liên quan giữa nguồn nước vệ sinh với VSDD 50

Bảng 3.23 Liên quan giữa có nhà tắm với VSDD 51

Bảng 3.24 Liên quan giữa phơi đồ lót với VSDD 51

Bảng 3.25 Liên quan vệ sinh âm đạo với bệnh VSDD 52

Bảng 3.26 Các triệu chứng trước và sau can thiệp 52

Bảng 3.27 Tỷ lệ VSDD trước và sau can thiệp 53

Bảng 3.28 So sánh điều trị bằng thuốc sau can thiệp về tác nhân gây bệnh 53 Bảng 3.29 So sánh điều trị bằng thuốc sau can thiệp hình thái tổn thái tổn thương 54

Bảng 3.30 Kiến thức về triệu chứng trước và sau can thiệp 54

Bảng 3.31 Kiến thức có nhà tắm trước và sau can thiệp 55

Bảng 3.32 Thực hành phòng chống VSDD trước và sau can thiệp 55

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đổ 3.1 Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm học vấn nhóm nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nhiệp của đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.4 Phân bố điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.5 Phân bố số con của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.6 Phân bố theo biện pháp tránh thai của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.7 Phân bố nguồn nước sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ VSDD ở phụ nữ 18-49 tuổi 42

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nhiễm đường sinh dục là một bệnh thường gặp ở phụ nữ trên toàn

thế giới Bệnh gây ra những ảnh hưởng xấu đến sức khỏe sinh sản, lao động

và chất lượng cuộc sống của phụ nữ Theo Tổ chức Y tế thế giới có 50% p hụ

nữ độ tuổi sinh đẻ bị viêm nhiễm đường sinh dục dưới, tập trung ở các nước phát triển, ở Việt Nam Tỷ lệ dao động từ 40-80% tùy theo nghiên cứu [58],[64] Ở nước ta, chương trình phòng chống bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới đã được thực hiện từ lâu nhưng hiệu quả chương trình chưa cao, đặc biệt ở các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa Phụ nữ nông thôn có nguy cơ cao mắc bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới do những yếu tố bất lợi về điều kiện vệ sinh, điều kiện lao động, mức sống, khả năng tiếp cận dịch vụ y

tế và kiến thức, thái độ, thực hành, phòng chống bệnh [1],[7],[64]

Tại Cà Mau, đa số người dân ở các xã vùng ven sống bằng n ghề nông nghiệp, người dân vùng nông thôn và vùng ven thành thị vẫn còn sử dụng nước sinh hoạt là nước mưa, nước ao, hồ nhiễm phèn mặn điều này có thể dẫn đến tỷ lệ nhiễm bệnh khá cao, theo báo cáo tổng kết hoạt động của Trung tâm dân số kế hoạch hóa gia đình Thành phố Cà Mau năm 2015 tỷ lệ p hụ nữ mắc bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới chiếm 40,38% và việc khám phụ khoa chủ yếu dựa vào các cơ sở Y tế địa phương và các đợt khám ngoại viện, chẩn đoán bệnh tại các trạm y tế còn thực hiện ở mức thấp chủ yếu là khai thác yếu

tố nguy cơ và dấu hiệu lâm sàng chứ không có xét nghiệm hỗ trợ để tìm căn nguyên [8]

Để đánh giá tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới và hiệu quả điều trị cho đối tượng phụ nữ độ tuổi sinh sản tại địa phương, tôi tiến hành đề

tài nghiên cứu “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị bệnh

viêm sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng từ 18 – 49 tuổi tại Phòng khám đa khoa Phương Nam, thành phố Cà Mau, năm 2018 - 2019” nhằm xác định

các tỷ lệ mắc bệnh và yếu tố liên quan đến bệnh đồng thời đưa ra một số giải pháp can thiệp về truyền thông để cung cấp những thông tin có cơ sở khoa học cho chăm sóc sức khỏe sinh sản cho chị em phụ nữ tại địa phương

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi gồm các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và tác nhân viêm sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng từ

18 - 49 tuổi khám tại Phòng khám đa khoa Phương Nam, thành phố Cà Mau năm 2018 - 2019

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan bệnh viêm sinh dục dưới ở phụ nữ

có chồng từ 18 - 49 tuổi khám tại Phòng khám đa khoa Phương Nam, thành phố Cà Mau năm 2018 - 2019

3 Đánh giá kết quả điều trị sau khi can thiệp bệnh viêm sinh dục dưới

ở phụ nữ có chồng từ 18 – 49 tuổi khám tại Phòng khám đa khoa Phương Nam, thành phố Cà Mau năm 2018 - 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý đường sinh dục dưới

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Đường sinh dục dưới bao gồm: Âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

- Âm hộ: Gồm tất cả những phần bên ngoài nhìn thấy được từ xươ ng

vệ đến tầng sinh môn Được cấu tạo gồm da, mô liên kết dưới da và cơ, có tác dụng che chở, bảo vệ cho các bộ phận bên trong của đường sinh dục

- Âm đạo: Là một ống cơ trơn nối âm hộ với cổ tử cung, nằm giữa niệu đạo và bàng quang ở phía trước và trực tràng ở phía sau, thành trước âm đạo dài từ 6 – 8cm, thành sau khoảng 7 – 10cm Vòm âm đạo tiếp cận với các túi cùng, phía sau ngăn cách với trực tràng qua cùng đồ sau và túi cùng Douglas

là điểm thấp nhất trong ổ bụng, có tầm quan trọng đặc biệt trong sản phụ khoa Bình thường âm đạo là một ống dẹp, thành trước và sau áp sát vào nhau, khi cần thiết âm đạo có thể giản nở đủ rộng để thai nhi có thể chui qua được trong chuyển dạ đẻ thường Niêm mạc âm đạo cấu trúc có nhiều nếp ngang, thường luôn ẩm do dịch tiết ra từ cổ tử cung (CTC) và buồng tử cung (TC), âm đạo được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú [ 14] Đặc điểm nổi bật của âm đạo là khả năng đàn hồi, âm đạo là p hần tiếp xúc trực tiếp trong lúc quan hệ tình dục, là phần cuối của ống sinh sản và là ống dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài Do đó bệnh lý của âm đạo có liên quan đến sự thay đổi môi trường âm đạo và các bệnh lây lan qua quan hệ tình dục không an toàn và những chấn thương do sinh đẻ

- Cổ tử cung: Là phần hẹp và dưới cùng của tử cung Lỗ cổ tử cung hướng xuống âm đạo là nơi để kinh nguyệt từ buồng tử cung chảy ra đổ vào

âm đạo, là cửa ngõ đầu tiên khi thai nhi lọt lòng xuống âm đạo để qua âm hộ

ra ngoài Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu nên cổ tử cung cũng là nơi xuất p hát các viêm nhiễm vào sâu hơn trong đường sinh dục [13],[14]

1.1.2 Sinh lý thường về âm đạo:

1.1.2.1 Dịch tiết âm đạo sinh lý (khí hư): ở trạng thái bình thường nó là chất dịch không màu được tiết ra hàng ngày chỉ có một lượng ít, nguồn gốc chủ yếu từ [54]:

- Dịch tiết từ các tuyến Bartholin, tuyến Skene của âm hộ: có tác dụng duy trì lượng dịch tại âm đạo và cũng có tác dụng kháng khuẩn, trong đó chất Lactoferin có tác dụng hiệp đồng với IgA; chất Muranidase có khả năng thuỷ phân một số đường nối chủ yếu ở vách các vi khuẩn Gram dương Gram âm và các enzyme, hiệu lực kháng khuẩn của các thành phần này chịu sự chi p hối của nội tiết tố nữ [13]

- Do biểu mô bị bong ra: Bình thường môi trường âm đạo là toan pH từ 3.8 – 4.6, có tác dụng bảo vệ âm đạo không bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh Tính toan của môi trường âm đạo là do glycogen tích luỹ trong tế bào biểu mô chuyển thành acid lactic khi có sự hiện diện của vi khuẩn thường trú tại âm đạo Biểu mô bong ra nhiều làm khí hư giống như sữa, lượng ít, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân [3]

Biểu mô âm đạo: được cấu tạo bởi các tế bào gai có đáp ứng với sự thay đổi nồng độ estrogen và progesteron Các tế bào lớp nông là loại tế bào chủ yếu ở đường sinh dục và sẽ vượt trội khi có kích thích của estrogen Các

tế bào lớp trung gian sẽ vượt trội trong giai đoạn hoàng thể do có kích thích của progesteron Các tế bào cận đáy sẽ vượt trội khi không có sự hiện diện của các hormon, một tình trạng như ở phụ nữ mãn kinh không điều trị hormon thay thế [13]

- Dịch tiết từ biểu mô trụ của ống cổ tử cung tiết ra, dịch nội mạc tử cung, vòi trứng và nút nhầy cổ tử cung vào những ngày phóng noãn, chất dịch

nhầy này tiết nhiều nhất là vào giữa chu kì kinh có dạng loãng, trắng trong, không mùi, dai và có thể kéo thành sợi thường nằm ở cùng đồ sau …không gây triệu chứng cơ năng kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường, chỉ khi dịch sinh lý (khí hư sinh lý) có tình trạng thay đổi về số lượng, tính chất, màu sắc và có sự hiện diện của các tác nhân sinh bệnh thì lúc đó mới trở thành khí hư bệnh lý [13], [14] Khi soi dưới kính hiển vi, chất tiết âm đạo bình thường có thể có nhiều tế bào biểu mô,vài tế bào bạch cầu (<1/một tế bào biểu mô) và vài tế bào clue (clue cell) là các tế bào biểu mô lớp nông của

âm đạo có vi trùng bám vào, thường là Gardnerlla vaginalis làm phá hủy

màng tế bào và thường có thể quan sát được dưới kính hiển vi Có thể cho thêm KOH 10% lên lam để khảo sát sự hiện diện của nấm Nhuộm gram có thể thấy các tế bào biểu mô lớp nông của âm đạo và sự hiện diện vượt trội của

trực trùng gram dương (lactobacilli) [13], [14]

1.1.2.2 Vi khuẩn: Đây là những vi khuẩn thường thường trú ở âm đạo chủ yếu là ái khí, trung bình có 6 chủng vi khuẩn khác nhau, loại phổ biến nhất là

lactobacilli sản xuất hydrogen peroxit Khả năng sống sót của các vi khuẩn

hiện diện tại âm đạo chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi nồng độ pH của âm đạo, bình thường pH của âm đạo <4.6, ở điều kiện này, sự sản xuất acid lactic được duy trì Các tế bào biểu mô âm đạo chịu kích thích của estrogen rất giàu glycogen Các tế bào biểu mô sẽ phân hủy glycogen thành monosaccharicde,

sau đó lactobacilli chuyển monosaccharicde thành acid lactic [13],[14],[54]

1.1.3 Sinh lý bệnh viêm sinh dục dưới

1.1.3.1 Các cơ chế bảo vệ

Ở những điều kiện bình thường, âm hộ, âm đạo và cổ tử cung đều được bảo vệ bởi các thành phần sau [54]:

- Môi trường acid âm đạo: glycogen được sản xuất bởi biểu mô âm đạo chịu tác động của hoạt động chế tiết hormon sinh dục của buồng trứng

Glycogen được trực khuẩn Doderlin chuyển thành acid lactic Quá trình này

duy trì khi pH âm đạo có từ 3 - 4, ở điều kiện này hầu hết các vi sinh vật gây bệnh khác đều bị ức chế hoạt động [13],[14]

- Lớp biểu mô lát của âm đạo: đây là một hàng rào sinh lý hữu hiệu ngăn chặn nhiễm trùng Sự bong ra liên tục của lớp tế bào nông kerato - hyalin và sự sản xuất glycogen dưới hoạt động của hormon sinh dục có thể ngăn chặn sự định cư của vi khuẩn Ở phụ nữ mãn kinh, biểu mô thiếu các kích thích của hormon sinh dục nên mỏng, dễ chấn thương và nhiễm khu ẩn [13],[14]

- Các chất tiết từ các tuyến: các chất tiết từ các tuyến cổ tử cung và vùng âm hộ sẽ duy trì lượng dịch âm đạo có vai trò kháng khuẩn tùy theo chủng và các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, gồm 4 chất là: lactoferin (protein hòa tan tác động hiệp đồng với IgA), một enzym; một lysozym; muranidase (có khả năng thủy phân một số đường nối chủ yếu ở vách các vi khuẩn gram dương và gram âm) các IgA tiết dịch mà p hần trung gian được tổng hợp do các tế bào hình trụ ở các tuyến ẩn thuộc cổ trong của cổ tử cung Hiệu lực kháng khuẩn của các thành phần này chịu sự chi phối của nội tiết tố

Nó bị các estrogen làm giảm đi và tăng lên do các progestatif [13],[14] này [58]

- Sự khép kín của âm đạo: ở phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục, âm đạo là một khoang ảo được khép kín bằng các cơ xung quanh của âm đạo, đây cũng

là hàng rào bảo vệ sinh lý Đối với phụ nữ có gia đình và đang mang thai thì không được bảo vệ bởi cơ chế này [58]

1.1.3.2 Dây chuyền nhiễm trùng đường sinh dục dưới

Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới không chỉ là vấn đề của vi khuẩn

mà còn có các yếu tố tương quan giữa vật chủ, tác nhân vi khuẩn và đường lây:

- Vật chủ ở đây là cơ quan sinh dục nữ với các yếu tố bảo vệ: bình thường âm đạo dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn bởi các cơ chế môi trường acid âm đạo, dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có tác dụng kháng vi khuẩn

- Vi khuẩn:

+ Tác nhân nhiễm khuẩn đặc hiệu: các tác nhân này nói chung lây truyền qua đường tình dục (vi nấm, ) và gây ra những thương tổn đặc hiệu, chẩn đoán bằng lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giản [13]

+ Tác nhân nhiễm khuẩn không đặc hiệu: mầm bệnh không gây ra những thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái bình thường Khả năng gây bệnh của các mầm bệnh này rất là khó xác định, chỉ có sự hợp tác giữa thầy thuốc lâm sàng và vi khuẩn học mới cho phép lấy đúng bệnh phẩm đánh giá khả năng gây bệnh tùy theo vị trí lấy bệnh phẩm và các dấu hiệu lâm sàng

- Yếu tố lây truyền:

+ Lây lan theo đường niêm mạc: đó là trường hợp của lậu cầu Từ âm đạo, cổ ngoài tử cung nhiễm khuẩn lan rộng dần theo niêm mạc tới ống cổ tử cung, tử cung và phần phụ

+ Xâm nhập trực tiếp vào buồng tử cung (ví dụ: trong khi đặt dụng cụ

tử cung, nạo hút thai,…) rồi lan theo niêm mạc đến phần phụ, nhưng hay gặp

là lan theo bạch mạch, tĩnh mạch và thâm nhiễm nền dây chằng rộng

+ Do nhiễm khuẩn một tổn thương sẳn có: trực tiếp là nhiễm khuẩn một tổn thương sùi, loét; gián tiếp là do bị ứ đọng dịch ở trên cao, ít nhiều có

tổ chức hoại tử và gây nhiễm khuẩn [13], [14]

1.1.3.3 Tác nhân gây bệnh

- Hệ sinh thái âm đạo bình thường rất phức tạp Chủng vi khuẩn thường

trú là Lactobacilli, nhưng rất nhiều chủng vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí cũng có

thể hiện diện Chỉ có một ít tác nhân gây bệnh có thể gây ra nhiễm khuẩn kèm phản ứng viêm mà không có tổn thương biểu mô trước đó Trong cuộc đời người phụ nữ có những thay đổi xãy ra tạo thuận lợi cho một số nhiễm khuẩn nhất định và chỉ có một số tác nhân gây bệnh chủ yếu mà thôi Ph ổ vi khuẩn

âm đạo và nguy cơ gây bệnh [13], [14]

Vi khuẩn sống thường xuyên ở âm đạo nhưng có khả năng gây bệnh:

Bacteroides,clostridium, Streptocoques anaerobies, Escherichia và các enterobacteries khác, Candida albicans và các nấm khác

Gardnerella vaginalis, Cytomegalovirus, Herpes hominis, Listeria, môncytogens, Molluscum sp, Papiloma virus, Staphylococcus, Streptococcus

B và D

Vi khuẩn gây bệnh: Chlammydia trachomatis, Hemophylus ducreyi,

Mychobacterium tuberculosis, Nesseria gonorrhea, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Ureplasma urealyticum, Streptococcus A

- Nguyên nhân do Trichomonas

- Nguyên nhân do nấm Candida

1.1.3.4 Điều trị can thiệp

Khoảng 60% bệnh nhân đến khám tại bệnh viện có hiện tượng viêm sinh dục dưới dưới (VSDD) nhẹ hoặc nặng, ở Việt Nam tỷ lệ VSDD ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ khoảng 50% - 60%, tại phòng khám phụ khoa Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau năm 2015 tỷ lệ VSDD là 41,93%

Theo nghiên cứu của Phan Thanh Tâm (2015), tại huyện Phong Điền thành phố Cần Thơ thì kết quả điều trị sau can thiệp là 62, 04%, trong đó đáp ứng tốt 40,87%, ít hoặc không đáp ứng 59,13% [54]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm sinh dục dưới

1.2.1 Định nghĩa viêm sinh dục dưới

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới bao gồm: viêm âm hộ, viêm âm đạo,

viêm cổ tử cung Những bệnh cảnh này thường gặp nhất sau sẩy thai và sinh

đẻ hoặc ngoài thời kỳ này do nhiều nguyên nhân khác Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, trong đó 3 nguyên nhân chính thường gặp là: nấm, ký sinh trùng roi

và vi khuẩn, các yếu tố tác động thuận lợi khác, biểu hiện tình trạng viêm nhiễm trên lâm sàng có khác nhau đối với mỗi loại mầm bệnh [13]

Bệnh lý về viêm nhiễm đường đường sinh dục dưới thường biểu hiện một hội chứng gồm 3 triệu chứng chính đó là: ra khí hư, ra huyết bất thường

và đau bụng dưới Trong đó, ra khí hư là triệu chứng quan trọng và p hổ biến nhất có giá trị trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh khác nhau nhờ dựa vào tính chất, màu sắc, số lượng, khí hư thay đổi tùy thuộc vào từng loại khí hư [13],[14]

1.2.2 Viêm âm hộ

Viêm âm hộ đơn thuần và tiên phát hiếm gặp mà thường là hậu quả của viêm âm đạo làm ra nhiều khí hư chảy xuống dính vào âm hộ gây tình trạng ngứa ngáy phải gãi dẫn đến trầy xước gây bội nhiễm làm cho âm hộ xung huyết, viêm tấy đỏ, ngứa có khi còn lở loét, sùi…; nguyên nhân thường do nấm, trùng roi, tạp khuẩn không đặc hiệu, lậu…[13]

1.2.3 Viêm âm đạo

Môi trường âm đạo có tính acid Từ sau tuổi dậy thì pH âm đạo khoảng

từ 4.5 - 5 Nó thay đổi theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguy ệt, thấp nhất vào lúc rụng trứng và trước khi có kinh pH âm đạo được duy trì nhờ có trực khuẩn

Doderline Trong âm đạo có một quần thể vi khuẩn thường trú như: Streptococcus, Staphylococcus, Lactobacillus, Diphteroid, có khi có cả nấm

Âm đạo được bảo vệ chống lại tình trạng nhiễm khuẩn là nhờ tính p H acid Khi âm đạo thay đổi hoặc trong những điều kiện thuận lợi nào đó, các vi khuẩn thường trú sẽ trở thành gây bệnh Ngoài ra các thủ thuật cũng có thể mang vi khuẩn từ bên ngoài vào và gây viêm nhiễm âm đạo Trong tuổi sinh

hoạt tình dục viêm âm đạo thường do Trichomonas, Candida, Hemophillus

Vaginalis và siêu vi khuẩn Herpes [14] Trước tuổi dậy thì và sau tuổi mãn

kinh viêm âm đạo thường do lậu cầu và vi khuẩn kh ông đặc hiệu Viêm âm đạo ở bé gái thường do vật lạ, giun làm ngứa ngáy gây bội nhiễm

Ngoài ra, việc dùng thuốc thụt rửa âm đạo bừa bãi, nhất là đối với những dung dịch chứa nhiều chlorine hay chất làm khô da như phèn chua cũng có thể là nguyên nhân gây viêm âm đạo hóa học

1.2.3.1 Viêm âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis)

Viêm âm đạo do trùng roi là một bệnh do nhiễm đơn bào Trichomonas

vaginalis và là một bệnh lây truyền qua đường tình dục Nguyên nhân lây

nhiễm thường qua sinh hoạt tình dục

Khám thấy có khí hư có màu xanh, vàng, có bọt, mùi hôi, số lượng nhiều và có khi kèm theo ngứa ngáy âm hộ, cảm giác đau nóng âm đạo, giao hợp đau Thường kèm với triệu chứng tiểu nóng rát Đặt mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo viêm đỏ, trên bề mặt có những điểm lấm tấm đỏ sậm (hình ảnh trái dâu tây)

pH âm đạo thường >5; soi tươi dịch tiết âm đạo thường thấy có trùng roi di động và tăng số lượng bạch cầu; có thể thấy tế bào Clue cells vì viêm âm

đạo do Trichomonas thường kèm với viêm âm đạo do vi khuẩn Test Sniff có thể

dương tính [13], [14]

1.2.3.2 Viêm âm đạo do nấm Candida

Viêm âm đạo do nấm thường hay gặp ở phụ nữ đang mang thai, bị bệnh tiểu đường, sau khi dùng thuốc kháng sinh dài ngày (do rối loạn quần thể vi khuẩn thường trú trong âm đạo), những phụ nữ đang dùng t huốc viên tránh thai Ngoài ra có thể lây lan qua giao hợp, nước tắm, quần áo… nấm sẽ p hát triển trong môi trường ẩm ướt, pH < 5

Thường có ngứa âm hộ, khám thấy khí hư từng mảng, màu trắng đục,

có thể loãng hoặc đặc, thường tăng nhiều trong những ngày trước kinh, có biểu hiện đau âm đạo, quan hệ tình dục đau và nóng rát, viêm tấy đỏ ở môi lớn, môi bé của âm hộ có thể tạo mủ kèm theo ngứa và kích thích

Chẩn đoán bằng cách soi tươi khí hư với vài giọt KOH 10% sẽ thấy nấm xuất hiện dưới dạng những sợi tơ nấm, những tế bào hạt men nẩy búp , hoặc những bào tử; pH âm đạo thường biến đổi (pH < 4.5); Test Sniff: âm tính [13], [14]

1.2.3.3 Viêm âm đạo do vi khuẩn

Viêm âm đạo do vi khuẩn thường gọi là viêm âm đạo không đặc hiệu,

là một hội chứng lâm sàng chủ yếu gây tiết dịch âm đạo, có mùi hôi Tuy vậy

có tới ½ phụ nữ bị bệnh không có triệu chứng Viêm âm đạo do vi khuẩn không phải là bệnh lây truyền qua đường tình dục mặc dù có liên quan đến việc bệnh nhân có nhiều bạn tình Những phụ nữ chưa bao giờ quan hệ tình dục thì hiếm khi bị bệnh Hầu hết các loại vi khuẩn đều có thể gây viêm âm đạo khi có yếu tố thuận lợi làm thay đổi khuẩn chí âm đạo, thay thế cho

Lactobacillus vẫn sống cộng sinh ở âm đạo là sự tăng sinh các vi khuẩn kỵ

khí Viêm âm đạo do vi khuẩn là một nhiễm trùng cơ hội, viêm âm đạo do vi khuẩn có thể gây nên sinh non ở phụ nữ có thai và có thể gây viêm tiểu khung, viêm âm đạo vi khuẩn dù liên quan đến viêm nội mạc tử cung và viêm tổ chức tế bào âm đạo sau khi làm một số thủ thuật xâm nhập tổ chức như sinh thiết nội mạc tử cung, cắt tử cung, thủ thuật chụp X quang tử cung- vòi trứng, mổ lấy thai, nạo tử cung…

Viêm âm đạo do vi khuẩn thường biểu hiện với các triệu chứng đặc trưng như: khí hư màu xám, loãng, mùi tanh cá, số lượng nhiều, dính vào thành âm đạo; Test Sniff (còn gọi là Whiff test) dương tính (bốc mùi tanh cá) [13],[14]

1.2.3.4 Chẩn đoán phân biệt

Viêm âm đạo do vi khuẩn có thể được chẩn đoán bằng việc sử dụng các

tiêu chuẩn lâm sàng (tiêu chuẩn chẩn đoán của Amsel) hoặc nhuộm Gram (Nugent) Phương pháp Nugent được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn, phương pháp này được sử dụng để xác định nồng độ tương đối

của Lactobacilli Nếu tiêu chuẩn nhuộm Gram không có sẵn, tiêu chuẩn lâm

sàng có thể được sử dụng và yêu cầu dựa trên ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn Amsel

- Thang điểm Nugent: Năm 1991, Nugent đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn

đoán viêm âm đạo do vi khuẩn dựa vào tiêu bản nhuộm gram dịch âm đạo Kết quả được tính điểm theo số lượng các vi khuẩn khác nhau:

0-3 điểm: dịch âm đạo bình thường;

4-6 điểm: âm đạo ở tình trạng trung gian (có rối loạn vi khuẩn thường trú trong âm đạo)

7-10 điểm: viêm âm đạo do vi khuẩn

- Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Amsel: Amsel và cộng sự đề

nghị tiêu chuẩn chẩn đoán tại Hội nghị quốc tế về nhiễm khuẩn âm đạo tại Stockholm (1984), dựa trên biểu hiện của ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

Huyết trắng nhiều, loãng, màu trắng xám đồng nhất, bám vào thành âm đạo, mùi rất hôi;

phần nằm trên âm đạo, dưới phúc mạc Nguyên nhân gây viêm cổ tử cung thường đến từ các vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh thường gặp là nhiễm ký

sinh trùng bệnh lậu và nhiễm Chlamydia

Dựa trên cấu tạo mô học, cổ tử cung được chia thành cổ ngoài và cổ trong hay kênh cổ tử cung Viêm cổ tử cung ngoài có bệnh cảnh giống như

viêm âm đạo

- Viêm cấp tính cổ tử cung: thường do lậu cầu, một số trường hợp khác

có thể do Staphylococcus, Enterococci,… sau phá thai nhiễm trùng hay sau

một thủ thuật trên cổ tử cung, thường có viêm cấp cổ tử cung do

Streptococcus Trong những trường hợp này, nhiễm khuẩn từ cổ tử cung lan

lên tử cung hoặc theo đường bạch huyết lan đến chu cung và phần phụ 2 bên, tạo thành bệnh cảnh viêm vùng chậu Đặt mỏ vịt khám thấy khí hư nhiều, vàng sánh như mủ kèm đau trằn bụng dưới Cổ tử cung phù nề đỏ tấy, thường

kèm có viêm âm đạo, khám âm đạo ấn, lắc cổ tử cung gây đau [13], [14]

- Viêm mãn cổ tử cung: tổn thương thường khu trú quanh lỗ ngoài cổ tử cung kèm viêm lộ tuyến cổ tử cung, viêm mãn cổ tử cung có thể là một

nguyên nhân gây vô sinh

Triệu chứng gồm: khí hư vàng đặc, cảm giác trằn nặng bụng dưới, có thể có triệu chứng xuất huyết sau giao hợp, rối loạn đường t iểu; khi khám

thấy cổ tử cung đỏ, sần sùi nhiều hạt, dễ chảy máu khi chạm [13], [14]

1.3 Một số yếu tố liên quan viêm sinh dục dưới

1.3.1 Yếu tố môi trường

Do đời sống kinh tế thấp, do thói quen, tập tục lạc hậu, kỷ năng thực hiện vệ sinh cá nhân, vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh quan hệ vợ chồng chưa tốt, thiếu nước sạch, kiến thức, hành vi của người phụ nữ đối với bệnh lý LTQĐTD còn hạn chế,…trong một số nghiên cứu khác cho thấy nguồn nước sinh hoạt không đảm bảo tiêu chuẩn nước sạch làm tăng nguy cơ mắc bệnh

lên gấp 2,12 lần Hố xí không đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh làm tăng nguy cơ gấp 1,88 lần Nhà tắm không đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh làm tăng nguy cơ gấp 1,34 lần [58]

1.3.2 Các yếu tố liên quan về đặc điểm chung của đối tượng

Các công trình nghiên cứu trước đây ở trong và ngoài nước nhận thấy

có mối tương quan giữa viêm âm đạo với các yếu tố liên quan như: nhóm tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế, hôn nhân, tiền căn sản phụ khoa, các thói quen về vệ sinh cá nhân, vệ sinh phụ nữ nói chung, nguồn nước sử dụng [ 22]

1.3.2.2 Nghề nghiệp

Nghiên cứu của Trần Thị Phương Đài [22] trên 400 p hụ nữ từ 15 đến

49 tuổi có chồng tại quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ thì tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới (VNĐSDD) cao nhất ở nhóm phụ nữ nội trợ 37,9% và buôn bán 37,4%, do phải ngồi nhiều là điều kiện thuận lợi cho nấm và vi

khuẩn phát triển

Nghiên cứu của Lê Thị Kim Thoa (2012), thì tình trạng VSDD tập trung ở phụ nữ có nghề làm ruộng chiếm 51,3%, những nghề khác (buôn bán, công nhân viên, công nhân, nội trợ) có tỷ lệ VSDD thấp hơn 17,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

1.3.2.3 Trình độ học vấn

Nghiên cứu của Caroline Mitchell cho thấy trình độ học vấn có liên quan đến bệnh VSDD [75]

Nghiên cứu của Trần Thị Phương Đài (2012), nghiên cứu tình hình vêm

âm đạo và các yếu tố liên quan ở phụ nữ 15 – 49 tuổi có chồng tại quận Ninh Kiều thành phố Cần Thơ với 400 cở mẫu, thì nhóm phụ nữ có trình độ từ cấp

II trở xuống chiếm tỷ lệ cao 69,75% nhóm có trình độ từ cấp II trở lên không

có liên quan đến bệnh VSDD [22]

1.3.2.4 Tình trạng kinh tế, hôn nhân, tiền căn sản phụ khoa

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Luận (2015), trên 385 p hụ nữ tại Bệnh viện Trần Văn Thời cho thấy có mối liên quan giữa VSDD với tình trạng kinh

tế gia đình [34]

Nghiên cứu của Ngũ Quốc Vĩ (2012) thì nhận thấy không có liên quan giữa tình trạng kinh tế, hôn nhân và tiền căn sản phụ khoa với bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới [70]

1.3.3 Các yếu tố hành vi (kiến thức, thực hành vệ sinh)

Nghiên cứu của Phan Thanh Tâm (2015), nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả can thiệp viêm sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng tuổi từ 18 – 49 tại huyện Phong Điền thành phố Cần Thơ, với n= 565 thì số không có kiến thức đúng chiếm 40,2%, nhận thấy có liên quan đến bệnh VSDD [54]

Nghiên cứu của Lê Thị Kim Thoa (2012) thì phụ nữ có thói quen thụt rửa sâu trong AĐ mắc bệnh VSDD chiếm 49,4%, cao hơn so với nhóm không

có thói quen thụt rửa là 35,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Vệ sinh tình dục không đúng làm tăng nguy cơ mắc bệnh [58]

1.4 Điều trị viêm sinh dục dưới

Theo Quyết định số 4568/QĐ-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2013, về việc Ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh lây truyền qua

đường tình dục và Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25 tháng 11 năm 2009,

về việc Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sưc khỏe sinh sản

- VSDD do vi khuẩn: chọn 1 trong các phát đồ sau:

+ Metronidazol 2g liều duy nhất

+ Clindamycin 300mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày

- VSDD do nấm: chọn 1 trong các phát đồ sau:

+ Nystatin 100.000đv đặt âm đạo 1v/ngày x 14 ngày

+ Clotrimazol 100mg đặt âm đạo 1v/ngày x 6 ngày

- VSDD do Trichomonas vaginalis: chọn 1 trong các phát đồ sau:

+ Metronidazol 2g uống liều duy nhất

+ Metronidazol 500mg x 2lần/ ngày x 7 ngày

1.5 Tình hình viêm sinh dục dưới ở phụ nữ

1.5.1 Trên thế giới

Bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) đang tăng nhanh song hành cùng với đại dịch HIV/AIDS Theo ước tính của cơ quan p hòng chống AIDS Liên Hiệp quốc hằng năm có khoảng 390 triệu người mắc bệnh LTQĐTD, trong đó có khoảng 1 triệu người bị nhiễm HIV Bệnh tập trung nhiều ở các nước chậm và đang phát triển, như Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ

La Tinh[58] Trung bình mỗi ngày trên thế giới có khoảng một triệu người mới mắc các bệnh nhiễm khuẩn LTQĐTD Ở một số nước, cứ 10 phụ nữ đến các cơ sở khám phụ khoa thì có khoảng từ 1 đến 2 người bị mắc bệnh LTQĐTD Ước tính có trên 10% số phụ nữ ở độ tuổi sinh hoạt tình dục bị các bệnh LTQĐTD, nhưng rất nhiều người trong số họ lại không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ, hoặc thiếu kiến thức về bệnh LTQĐTD nên họ không biết mình bị bệnh và không biết hậu quả của bệnh [6]

Hằng năm, có khoảng 40 – 50% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị viêm

âm đạo do tạp trùng, trung bình có 75% phụ nữ đã từng bị viêm âm đạo do

nấm trong đời Riêng trùng roi có khoảng 180 triệu phụ nữ trên thế giới bị nhiễm, chiếm 10 – 25% các trường hợp viêm âm đạo, đay được xem là tác nhân gây bệnh lây qua đường tình dục [6] Theo điều tra trên những p hụ nữ tuổi sinh đẻ người Mỹ gốc Phi trong thời gian mang thai thông thường bị nhiễm tạp trùng đến 50% Cho nên vấn đề kiểm soát nhiễm trùng sinh dục trong thời gian mang thai là rất cần thiết Một nghiên cứu ở Ý trên 1644 bệnh

nhân nữ kết quả là 51,3% bị nhiễm nấm (trong đó Candida albicans chiếm 78%); vi khuẩn âm đạo chiếm 19,9%; nhiễm Trichomonas chiếm 6,7% [58]

Bệnh lây truyền qua đường tình dục, gồm cả HIV rất phổ biến ở nhiều nước phát triển, đặc biệt là vùng Châu Phi hạ Sahara Theo t ổ chức Y tế thế giới ước tính hàng năm có trên 35 triệu trường hợp mắc mới các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, trong

đó trùng roi âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 47%, nhiễm Chlammydia

trachomatis 33%, lậu 18% và giang mai là 2% Các hậu quả về Y tế và xã hội

cho các bệnh này gây nên đã gánh nặng cho ngành Y tế và Cộng đồng toàn cầu

1.5.2 Ở Việt Nam

Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục bao gồm cả HIV/AIDS

là vấn đề y tế công cộng nổi cộm tại Việt Nam, theo báo cáo hàng năm có khoảng 150.000 trường hợp mắc bệnh Tuy nhiên, theo ước tính của các chuyên gia thì hàng năm có khoảng gần 1 triệu trường hợp mắc mới [8]

Theo số liệu của Bệnh viện Da liễu trung ương, dựa trên hệ thống báo cáo mỗi năm của trung ương tỷ lệ nhiễm nấm trong cộng đồng ở p hụ nữ tuổi sinh đẻ là 6,6% là tác nhân có tỷ lệ gây nhiễm khuẩn sinh sản cao nhất, trong

đó tỷ lệ tại 8 Tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái khác nhau là Hà Nội 10%; Thái Nguyên 10,8%; Sơn La 3,6%; Đắc Lắc 10,5%; Hà Tĩnh 3.7%; Khánh hoà 4,6%; Vũng Tàu 6,1%; Kiên Giang 3,2% [16] Theo Nguyễn Minh Quang

(2011), tỷ lệ viêm do vi khuẩn là cao nhất, chiếm 40% trong số p hụ nữ bán dâm tại trung tâm Giáo dục Lao động Xã hội thành phố Hà Nội [50]

Theo Nông Thị Thu Trang “Nghiên cứu một số đặc điểm dich tễ học viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ nông thôn miền núi Tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả giải pháp can thiệp”, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 35,4% [64]

Theo Phạm Đăng Bảng Trần Hậu Khang (2006) “Các yếu tố nguy cơ

liên quan tới nhiễm Chlammydia trachomatis đường sinh dục” được chẩn đoán xác định nhiễm Chlammydia trachomatis 16,2% Theo Nguyễn Duy Tài,

Đỗ Khoa Nam (2007), nghiên cứu 350 phụ nữ tại huyện Điện Bàng, tỉnh Quảng Nam Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục dưới là 65%, trong đó tỷ lệ do

Trichomonas là 22,96% [7]

Theo Nguyễn Việt phượng (2010) 300 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có chồng tại huyện Phước Long, Tỉnh Bạc Liêu, Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục dưới

trong độ tuổi sinh đẻ có chồng là 64,3% Trong đó Trichomonas 3,9%, nấm

Candida 24,1% và cao nhất là tạp khuẩn 70,3% [49]

- Nguyên nhân do nấm Candida

Theo Lê Hoài Chương (2011) nghiên cứu 960 phụ nữ đến khám tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 35,3% [20]

Theo Ngũ Quốc Vĩ (2012), nghiên cứu 395 phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương, tỷ lệ nhiễm nấm là 22,5% [70]

Theo Lê Thị Kim Thoa (2012), tỷ lệ phụ nữ có viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 37,8%, tỷ lệ nhiễm nấm 14,7% [58]

Theo Võ Đông Xuân (2013), tỷ lệ viêm âm đạo do nấm ở phụ nữ mang thai ba tháng cuối thai kỳ tại phòng khám bệnh viện Đa khoa thành p hố Cà Mau là 8,9% [74]

Theo nghiên cứu của Trần Minh Trụ (2014), tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục

dưới trong độ tuổi sinh đẻ có chồng là 44,4% Trong đó nấm 35,7% [65]

- Nguyên nhân do vi khuẩn:

Lâm Đức Tâm, Nguyễn Thị Huệ (2003) nghiên cứu 383 phụ nữ tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, tỷ lệ viêm âm đạo là 37,1%, trong đó, nhiễm

khuẩn do Gardnrrella vaginalis 12,3%, Trichlomonas vaginalis 7,8%, nấm

Candida 1,3% [53]

Theo Nguyễn Khắc Minh, Đinh Thanh Huề, Cao Ngọc Thanh (2007) nghiên cứu 747 phụ nữ “Tình hình VSDD ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có chồng tại huyện Tiên Phước, tỉnh Quãng Nam”, tỷ lệ viêm sinh dục dưới do là 9,52%, trong đó vi khuẩn đơn thuần là 62,59% [38]

Theo Võ Đông Xuân (2013) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, các yếu tố liên quan viêm âm đạo do nấm Candida và đánh giá kết quả

điều trị ở thai phụ ba tháng cuối tại phòng khám Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2013”, tỷ lệ viêm âm đạo do nấm là 8,9% [74]

Theo Trần Thị Ngọc Hạnh (2016) nghiên cứu trên 110 p hụ nữ tuổi từ 18-45 có chồng đến khám tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau, tỷ lệ viêm âm đạo

là 56,4%, trong đó, viêm do nấm là 31,8%, tạp trùng 27,3%, Trichomonas

4,5% [25]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Phụ nữ có chồng từ 18 - 49 tuổi đến khám bệnh phụ khoa tại Phòng khám đa khoa Phương Nam, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau trong thời gian nghiên cứu (01/01/ 2018 – 30/04/ 2019)

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Có hộ khẩu thường trú hoặc sinh sống tại tỉnh Cà Mau trên 6 tháng

- Có chồng

- Đồng ý tham gia nghiên cứu và trả lời phỏng vấn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: các yếu tố có thể làm mất đi sự cân bằng của hệ sinh thái ở âm đạo hoặc pH dịch âm đạo thay đổi

- Đang mắc các bệnh lý về tử cung, phần phụ: ung thư, u xơ,

- Đang có thai

- Các phụ nữ có vấn đề tâm thần

- Đã phẫu thuật buồng trứng hai bên hay đã mãn kinh

- Đặt thuốc hay thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi khám

- Đã điều trị viêm âm đạo hoặc đã sử dụng kháng sinh trong vòng 1 tháng

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám đa khoa

Phương Nam, thành phố Cà Mau, tỉnh Cà Mau

- Thời gian: Từ ngày 01/01/2018 đến ngày 30/04/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

* Cỡ mẫu cho mục tiêu 1, mục tiêu 2:

Cỡ mẫu được tính cho nghiên cứu bằng công thức ước lượng tỷ lệ trong quần thể :

Trong đó:

n là cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

p là tỉ lệ VSDD ở phụ nữ có chồng Theo nghiên cứu của Trần Minh Trụ (2015), tỷ lệ VSDD trong độ tuổi sinh đẻ có chồng là 44,4% Chọn p=0,44 [22]

d: Sai số cho phép Chọn d=0,05

Từ đó tính được cở mẫu tối thiểu là: n= 378 (người), lấy tròn 380

* Cở mẫu cho mục tiêu 3: Tất cả đối tượng được chẩn đoán có bệnh VSDD được đưa vào nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp là 149 phụ

nữ

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ Tất cả phụ nữ 18-49 tuổi đến khám bệnh phụ khoa tại Phòng khám đa khoa Phương Nam từ ngày 01/01/2018 đáp ứng tiêu chí chọn mẫu đều được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ cở mẫu

2

2 / 1 2

).

1 (

.

d

p p Z

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: là năm hiện tại trừ năm sinh Tuổi được xếp thành 3 nhóm:

- Nguồn nước tắm, giặt:

- Nước giếng khoan, nước mưa, nước máy

- Nước ao hồ (nước sông)

- Kinh tế gia đình:

- Nghèo, cận nghèo: có BHYT nghèo, cận nghèo hoặc có thu nhập

≤1.000.000 đồng/tháng ở khu vực nông thôn và ≤1.300.000 đồng/tháng

ở khu vực thành thị (Quyết định 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của

Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều

áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020)

- Trung bình: có thu nhập từ >1.000.000 đồng/tháng ở khu vực nông thôn và > 1.300.000 đồng/tháng ở khu vực thành thị đến 9.000.000 đồng/tháng

- Khá, giàu: có thu nhập >9.000.000 đồng/tháng

- Tình trạng hôn nhân:

- Đang sống với chồng

- Ly thân, ly dị, góa chồng

- Số lần sinh con:

- Chưa sinh lần nào

- Các biện pháp tránh thai hiện đại khác

- Tiền sử khám phụ khoa:

- Không

- Định kì: ít nhất 02 lần/năm

- Không thường xuyên: 01 lần/năm hoặc 01 lần/2-3 năm

- Tiền sử số lần khám phụ khoa:

- Dưới 2 lần

- ≥ 2 lần

- Kiến thức chung của phụ nữ về bệnh VSDD: là sự hiểu biết của phụ nữ về

các nội dung sau:

- Biểu hiện của bệnh VSDD: có khí hư, đau bụng dưới, đau rát âm hộ, và đau rát khi tiểu tiện

- Yếu tố nguy cơ mắc bệnh VSDD: mắc bệnh qua quan hệ tình dục và nguồn nước sinh hoạt

- Ảnh hưởng của bệnh VSDD: Ảnh hưởng đến sức khỏe và ảnh hưởng đến kinh tế gia đình

- Cách phòng chống bệnh VSDD: Đến cơ sở y tế địa phương khám định

kỳ, phơi đồ lót ngoài năng, tắm và vệ sinh thân thể thường xu yên, vệ sinh sau giao hợp, không thụt rữa sâu âm đạo

Đánh giá kiến thức chung: Dựa trên kiến thức 4 nội dung đánh giá kiến thức Kiến thức đúng mỗi nội dung được được giá khi kể được ít nhất một dấu hiệu trong mỗi nội dung Kiến thức chung có 2 giá trị: Đúng và chưa đúng

- Kiến thức chung đúng: khi có kiến thức đúng về 4 nội dung

- Kiến thức chung chưa đúng: khi không có kiến thức đúng ít nhất 1 nội dung

2.2.4.2 Tình hình viêm sinh dục dưới

* Triệu chứng lâm sàng: có 2 giá trị: có và không

- Viêm âm hộ: viêm âm hộ là khi có tình trạng viêm đỏ vùng âm hộ, loét, sẩn

ngứa, u sùi

- Viêm âm đạo: viêm âm đạo là khi có khí hư bệnh lý (khí hư có màu trắng

đục, vàng, xanh có bọt, hoặc có viêm, loét, trợt thành âm đạo, u sùi thành âm đạo, )

- Viêm cổ tử cung: viêm cổ tử cung là khi có hiện tượng viêm đỏ cổ tử cung,

viêm lộ tuyến, hoặc vết trợt, polyp, u sùi ở cổ tử cung

- Viêm sinh dục dưới: là khi có một trong các viêm sau: âm hộ, viêm âm đạo,

viêm cổ tử cung hoặc viêm phối hợp

* Triệu chứng cận lâm sàng: có 2 giá trị: có và không

- Tác nhân VSDD do nấm: khi soi tươi và nhuộm gram khi có sự hiện diện

của bào tử và sợi tơ nắm trên lam

- Tác nhân VSDD do Trichomonas: khi có sự hiện diện của vi sinh v ật hình

quả lê hay hình thoi, có roi di động trên lam soi tươi với nước muối sinh lý

- Tác nhân VSDD do vi khuẩn: khi có ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn như sau [9]:

Dịch âm đạo (khí hư) loãng màu trắng xám, dính thành âmđạo

Whaiff test dương tính

Có hình ảnh tế bào Clue cells trên lam soi tươi và nhuộm gram

pH âm đạo > 4,5

2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến viêm sinh dục dưới

* Các yếu tố liên quan về đặc điểm chung của đối tượng

- Nông dân (làm ruộng, làm rẫy, làm vườn, nuôi tôm)

* Yếu tố liên quan nguồn nước sử dụng và nhà tắm

- Nguồn nước sử dụng:

- Nước giếng khoan, nước mưa, nước máy

- Nước ao hồ (nước sông)

- Nhà tắm:

- Có: Tại nhà tắm hoặc khu vực che chắn kín đáo để thực hiện vệ sinh

cá nhân và vệ sinh kinh nguyệt

- Không: Các nơi khác không đảm bảo vệ sinh

* Yếu tố liên quan về tiền sử sản – phụ khoa; kế hóa gia đình

- Sử dụng biện pháp tránh thai:

- Tự kế hoạch (Không sử dụng BPTT, triệt sản nam)

- Đặt vòng tránh thai

- Biện pháp tránh thai khác

- Tiền sử điều trị khí hư:

- Có

- Số lần sinh con:

- Chưa sinh lần nào

- Có 1 – 2 con

- Từ 3 con trở lên

* Yếu tố liên quan về vệ sinh cá nhân

- Cách phơi đồ lót:

- Phơi dưới ánh nắng mặt trời

- Phơi nơi kín đáo (phơi trong nhà tắm, hoặc phơi bên trong quần áo)

- Vệ sinh âm đạo đúng cách:

- Đúng cách: Rửa bên ngoài âm hộ bằng nước sạch hoặc nước pha thuốc vệ sinh phụ nữ, rửa từ trước ra sau và sau đó lâu khô bằng khăn sạch

- Không đúng: Dùng tay hoặc tay quấn bông, vải rửa sâu vào trong âm đạo hoặc thụt rửa bằng vòi nước vào âm đạo, rửa từ sau ra trước, hoặc ngâm âm đạo và mông vào trong chậu nước để rửa

2.2.4.4 Đánh giá kết quả can thiệp

* Đánh giá kết quả can thiệp điều trị bằng thuốc

Điều trị nguyên nhân theo phác đồ, hẹn tái khám sau 1 tháng sau, đánh

giá kết quả điều trị và truyền thông (như lần khám và phỏng vấn lần trước)

- Kết quả điều trị VSDD: được xác định dựa vào khám lâm sàng và soi tươi,

nhuộm gram

- Đã khỏi: Dựa vào lâm sàng đã giảm hoặc đã hết triệu chứng, và kết quả xét nghiệm âm tính

- Chưa khỏi: không giảm lâm sàng, kết quả xét nghiệm (+)

Hiệu quả can thiệp của biện pháp điều trị bằng thuốc: Là tỷ lệ phân trăm kết

quả khỏi bệnh, khỏi các hình thái tổn thương và âm tính hóa tác nhân gây VSDD so với trước điều trị Công thức tính hiệu quả can thiệp (HQCT) điều trị bằng thuốc:

Tỷ lệ sau can thiệp - Tỷ lệ trước can thiệp HQCT điều trị bằng thuốc = -

Tỷ lệ trước can thiệp

* Đánh giá kết quả chung sau can thiệp bằng truyền thông: là sự thay đổi

kiến thức và thực hành so với trước can thiệp:

- Có kết quả: kiến thức, thực hành đúng cao hơn so với trước can thiệp

- Không kết quả là: kiến thức, thực hành đúng không thay đổi hoặc thấp hơn so với trước can thiệp truyền thông (như lần khám và phỏng vấn lần trước)

- Kiến thức chung về VSDD sau can thiệp:

- Đúng: Kiến thức đúng là kể được nguyên nhân gây viêm sinh d ục dưới như: nguồn nước bẩn có thể gây viêm sinh dục dưới, biết dấu hiệu biểu hiện viêm sinh dục dưới là thay đổi màu sắc, khí hư, đau khi quan hệ tình dục, đau hạ vị, cảm giác ngứa âm hộ, cảm giác nóng rát, biết viêm sinh dục dưới

có thể phòng ngừa được, khám phụ khoa định kỳ tại cơ sở y tế…

- Không đúng: không kể được các nội dung đúng

- Kết quả chung về thực hành vệ sinh phòng ngừa VSDD sau can thiệp:

- Đúng: Kể được các biện pháp phòng ngừa: sử dụng nước sạch làm vệ sinh cá nhân; phơi đồ lót nơi có nắng; vệ sinh bộ phận sinh dục đúng cách; có nhà tắm

- Không đúng: không đúng từ 01 nội dung trở lên

Hiệu quả can thiệp bằng truyền thông: Là hiệu số của tỷ lệ kiến thức, thực

hành đúng sau can thiệp so với trước điều trị chia cho tỷ lệ kiến thức thực hành đúng sau can thiệp Công thức tính HQCT bằng truyền thông:

Tỷ lệ sau can thiệp - Tỷ lệ trước can thiệp HQCT bằng truyền thông = -

Tỷ lệ sau can thiệp

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.5.1 Dụng cụ và phương tiện

- Bộ câu hỏi được soạn sẵn đã thông qua

- Phiếu xét nghiệm

- Dụng cụ:

+ Dụng cụ khám phụ khoa

+ Dụng cụ lấy bệnh phẩm

+ Dung dịch soi tươi, cố định bệnh phẩm, kính hiển vi

+ Các hóa chất: dung dich KOH 10%, các dung dịch nhuộm gram

- Các loại thuốc uống và đặt âm đạo, rữa âm đạo

* Phỏng vấn đối tượng

- Bộ câu hỏi trong phiếu điều tra đối tượng bao gồm (phụ lục 1)

- Phiếu mô tả kết quả khám lâm sàng về viêm đường sinh dục dưới:

+ Tình trạng ở âm hộ và âm đạo, cổ tử cung, các bất thường ở âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và dịch âm đạo

+ Nhận định về kết quả khám âm hộ, âm đạo, cổ tử cung và dịch âm đạo

- Phiếu kết quả xét nghiệm tác nhân gây bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới của phụ nữ (theo phương pháp soi tươi và nhuộm gram)

2.2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Phỏng vấn và điền vào phiếu thu thập dữ liệu đã in sẵn những thông tin cần thiết cho nghiên cứu (phụ lục 1)

- Khám lâm sàng:

+ Quan sát âm hộ bằng mắt thường để kiểm tra bộ phận sinh dục ngoài

và lổ tiểu để xem có tiết dịch bất thường không, tìm kiếm các thương tổn như: sung huyết, sưng nề, loét, u sùi,

+ Đặt mỏ vịt bộc lộ thành âm đạo và cổ tử cung (không nhúng mỏ vịt vào nước muối sinh lý hay dầu bôi trơn, tốt nhất nên bôi trơn mỏ vịt bằng nước ấm)

+ Đánh giá tính chất khí hư: mùi (hôi, không mùi, mùi tanh); lượng (nhiều hay ít); tính chất (đồng nhất, vón cục, loãng có bọt, hay không điển hình)

+ Đánh giá thành âm đạo và cổ tử cung: có viêm, loét không

- Xét nghiệm soi tươi dịch âm đạo: Chuẩn bị sẵn 1 lam sạch, đặt 1 giọt nước muối sinh lý ở nửa bên trái của lam, Dùng que tâm bông có khí hư hòa vào giọt nước muối sinh lý

- Xét nghiệm nhuộm gram: dùng que tâm bông khác lấy mẫu phết lame để nhuộm Gram

Quan sát từng bên của lam trực tiếp dưới kính hiển vi ở vật kính 10 (độ phóng đại x 100) và vật kính 40 (độ phóng đại x 400)

- Các bước nhuộm gram:

+ Cố định bằng dung dịch Methanol 20 % trong 1 phút

+ Lấy ra để khô

+ Nhỏ dung dịch tím Gentian ngập bệnh phẩm trong 1 phút

+ Rửa qua bằng nước

+ Phủ dung dịch Iodine trong 30 giây (giữ màu)

+ Tẩy màu bằng dung dịch Alcohol 95% trong 30 giây

+ Rửa qua bằng nước

+ Nhuộm lại bằng dung dịch Saframin trong 30 giây

+ Rửa qua bằng nước

Để khô tự nhiên hoặc dùng giấy thấm hút khô, đọc kết quả dưới vật kính đầu 100 (độ phóng x 1000)

* Phân tích kết quả dịch âm đạo khi soi tươi hoặc nhuộm gram

- Dịch âm đạo bình thường

+ Tế bào âm đạo thường nhiều hơn bạch cầu

+ Lactobacilli nhiều hơn các vi khuẩn khác

+ Clue cells không có

+ Không có Mobilumcus

+ Không có Trichomonas, bào tử nấm và sợi tơ nấm

- VSDD do Trichomonas: Trên lam soi tươi với nước muối sinh lý, vi sinh vật

hình quả lê hoặc hình thoi, có roi di động Bạch cầu thường rất nhiều Lactobacilli thường rất nhiều hoặc giảm

- VSDD do nấm Candida

Sự hiện diện của bào tử nấm hoặc sợi tơ nấm trên lam soi tươi với nước

muối sinh lý, hoặc trên lam nhuộm gram Bạch cầu thường nhiều Lactobacilli

thường bình thường

- VSDD do vi khuẩn

Lactobacilli ít hơn vi khuẩn hoặc không có Tăng số lượng rất nhiều bạch cầu, trực khuẩn gram âm (hoặc gram dương) nhỏ

2.2.5.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu

- Bước 1: Chọn đối tượng