Nghiên cứu tình hình di chứng, đánh giá kết quả phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng và một số yếu tố liên quan trên người có di chứng sau đột quỵ tại bệnh viện đa khoa đồng nai năm 201

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN ĐÌNH QUANG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH DI CHỨNG, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG DỰA VÀO CỘNG ĐỒNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ L

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LIÊN QUAN TRÊN NGƯỜI CÓ DI CHỨNG

SAU ĐỘT QUỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI

NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN ĐÌNH QUANG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH DI CHỨNG,

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG DỰA VÀO CỘNG ĐỒNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN NGƯỜI CÓ DI CHỨNG

SAU ĐỘT QUỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI

NĂM 2018 - 2019

Chuyên ngành: Quản lý y tế

Mã số: 8720801.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Võ Huỳnh Trang

CẦN THƠ - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả, số liệu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về công trình nghiên cứu của riêng mình

Cần Thơ, ngày … tháng … năm 2019

Tác giả

Nguyễn Đình Quang

đề tài nghiên cứu này

- Cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Đồng Nai, gia đình, bạn bè

và đồng nghiệp đã luôn khích lệ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Mặc dù đã cố gắng rất nhiều, nhưng bài luận không tránh khỏi những thiếu sót; tác giả rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các nhà khoa học, của quý thầy cô, các cán bộ quản lý và các bạn đồng nghiệp

Xin chân thành cảm ơn!

Cần Thơ, ngày … tháng … năm 2019

Tác giả

Nguyễn Đình Quang

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các ký hiệu, các từ viết tắt

Danh mục bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về đột quỵ 3

1.2 Các loại di chứng sau đột quỵ 10

1.3 Sự phục hồi vận động sau đột quỵ 12

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi vận động sau đột quỵ 13

1.5 Phục hồi chức năng cho người bệnh sau đột quỵ 15

1.6 Tình hình các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu……… 34

Chương 3: KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm lúc nhập viện, các loại di chứng và mức độ di chứng 38

3.3 Kết quả phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng 44

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng 47

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 55

4.2 Đặc điểm lúc nhập viện, các loại di chứng và mức độ di chứng 57

4.3 Kết quả phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng 64

4.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng 67

KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT

GCS Thang đo hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale)

LDL-cholesterol Cholesterol tỉ trọng thấp (Low density lipoprotein

cholesterol) mRS Thang đo Rankin hiệu chỉnh (modified Rankin Scale) NIHSS Thang điểm đánh giá đột quỵ (National Institute of

Health Stroke Scale)

PR Tỉ số tỉ lệ hiện mắc (Prevalence ratio)

rt-PA Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (Recombinant

tissue plasminogen activator) TB±ĐLC Trung bình ± Độ lệch chuẩn

USAID Cơ quan phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (United States

Agency for International Development)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính………3

Bảng 3.1 Tuổi 33

Bảng 3.2 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện 38

Bảng 3.3 Điều trị ban đầu 39

Bảng 3.4 Trị số HATT và ĐHTM lúc nhập viện 39

Bảng 3.5 Loại tổn thương và vị trí tổn thương 40

Bảng 3.6 Mức độ khiếm khuyết thần kinh tại lúc nhập viện 41

Bảng 3.7 Tiền sử bệnh 41

Bảng 3.8 Các loại di chứng lúc nhập viện 42

Bảng 3.9 Mức độ giảm khả năng, tàn tật lúc xuất viện theo điểm mRS 43

Bảng 3.10 Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày lúc xuất viện theo chỉ số BI 43

Bảng 3.11 Mức độ giảm khả năng tàn tật sau 3 tháng can thiệp theo điểm mRS 44

Bảng 3.12 Tình trạng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sau 3 tháng can thiệp theo chỉ số BI 44

Bảng 3.13 Đánh giá kết quả PHCN theo điểm mRS 45

Bảng 3.14 So sánh điểm mRS trung bình trước và sau can thiệp 45

Bảng 3.15 Đánh giá kết quả PHCN theo chỉ số BI 46

Bảng 3.16 So sánh chỉ số BI trung bình trước và sau can thiệp 46

Bảng 3.17 Liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả PHCN 47

Bảng 3.18 Liên quan giữa giới tính với kết quả PHCN 47

Bảng 3.19 Liên quan giữa dân tộc với kết quả PHCN 48

Bảng 3.20 Liên quan giữa học vấn của người chăm sóc đối tượng với kết quả PHCN 48

Bảng 3.21 Liên quan giữa nghề nghiệp của người chăm sóc đối tượng với kết quả PHCN 48 Bảng 3.22 Liên quan giữa quan hệ của người chăm sóc với đối tượng người bệnh với kết quả PHCN 49 Bảng 3.23 Liên quan giữa kinh tế của người chăm sóc đối tượng với kết quả PHCN 49 Bảng 3.24 Liên quan giữa thời gian nhập viện của đối tượng với kết quả PHCN 50 Bảng 3.25 Liên quan giữa điều trị ban đầu lúc nhập viện với kết quả PHCN 50 Bảng 3.26 Liên quan giữa trị số HATT và ĐHTM lúc nhập viện với kết quả PHCN 51 Bảng 3.27 Liên quan giữa loại tổn thương và vị trí tổn thương của đối tượng lúc nhập viện với kết quả PHCN 51 Bảng 3.28 Liên quan giữa mức độ khiếm khuyết thần kinh tại lúc nhập viện với kết quả PHCN 52 Bảng 3.29 Liên quan giữa bệnh đi kèm với kết quả PHCN 52 Bảng 3.30 Liên quan giữa di chứng với kết quả PHCN 53

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Tắc động mạch cảnh do cục máu đông 4

Hình 1.2 Hình ảnh xuất huyết não qua CT-scanner 6

Biểu đồ 3.1 Giới tính 35

Biểu đồ 3.2 Dân tộc 36

Biểu đồ 3.3 Học vấn của người chăm sóc 36

Biểu đồ 3.4 Nghề nghiệp của người chăm sóc 37

Biểu đồ 3.5 Quan hệ giữa người chăm sóc với đối tượng nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.6 Kinh tế của người chăm sóc 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ là vấn đề đáng quan tâm của sức khỏe cộng đồng Thách thức của đột quỵ gây ra là rất lớn với 16 triệu trường hợp đột quỵ và 6 triệu trường hợp tử vong mỗi năm Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai

và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở người trưởng thành [1],[48] Tại Hoa Kỳ, theo số liệu của trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh dịch trong năm 2015 có 7 triệu người bệnh đột quỵ sống sót qua cơn nguy kịch đầu tiên nhưng xấp xỉ 70% trong số này phải chịu di chứng từ vừa tới nặng do đột quỵ gây ra Điều đáng lo ngại hơn là gần một phần ba trong số này tử vong trong năm đầu tiên [32]

Gánh nặng do đột quỵ gây ra có sự khác nhau rất lớn giữa các quốc gia, nhất là đối với các quốc gia đang phát triển [59] Các bằng chứng cho thấy có tới 90% người bệnh phải chịu các di chứng sau đột quỵ như yếu liệt vận động, động kinh, trầm cảm và sa sút trí tuệ… ảnh hưởng trực tiếp và nghiêm trọng đến sức khỏe của bản thân người bệnh [6], [38], [46] Đó là một gánh nặng kinh tế cho gia đình và cho toàn xã hội Khả năng và mức độ hồi phục phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó việc luyện tập phục hồi chức năng (PHCN) sau giai đoạn cấp được xem là biện pháp hữu hiệu, nhất là trong 3 tháng đầu sau khởi phát [61], [72]

Tại Việt Nam, mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng giúp tối

ưu hóa sự phục hồi chức năng và giảm thiểu tàn phế do di chứng đột quỵ [13] Nghiên cứu gần đây nhất về mô hình này trên người bệnh đột quỵ của tác giả Huỳnh Minh Phú năm 2017 tại Thành phố Cần Thơ cho thấy những kết quả rất khả quan về hiệu quả mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng trên người bệnh sau đột quỵ Tuy nhiên, nghiên cứu chưa làm rõ các yếu có liên quan trực tiếp tới kết quả phục hồi chức năng sau đột quỵ Khắc phục hạn chế

trên, với thuận lợi là sự phát triển của Đơn vị đột quỵ đạt tiêu chuẩn Quốc tế, cùng với chương trình hỗ trợ phát triển mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng của tổ chức USAID Hoa Kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai; đồng thời nhằm đánh giá hiệu quả của mô hình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng, tận dụng ưu thế của mô hình để giảm thiểu các di chứng nặng nề sau đột quỵ, góp phần cải thiện sức khỏe cộng đồng tại địa phương, chúng tôi

thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình di chứng, đánh giá kết quả phục hồi

chức năng dựa vào cộng đồng và một số yếu tố liên quan trên người có di chứng sau đột quỵ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai năm 2018 – 2019” với

các mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, đặc điểm lúc nhập viện, các loại di chứng

và mức độ di chứng trên người có di chứng sau đột quỵ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai năm 2018-2019

2 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng trên người có

di chứng sau đột quỵ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai năm 2018-2019

3 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng trên người có di chứng sau đột quỵ tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai năm 2018-

2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về đột quỳ

Đột quỵ là danh từ chung chỉ một tình trạng khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh định vị hoặc toàn thể do tổn thương khu trú trong não hoặc tổn thương màng não gây ra bởi tình trạng bệnh lý của hệ thống mạch máu não Tổn thương này có thể là thiếu máu cục bộ não hoặc xuất huyết trong não hoặc quanh não, có thể do tổn thương động mạch hoặc tổn thương tĩnh mạch [66]

Riêng đột quỵ do tổn thương động mạch bao gồm ba dạng chính là xuất huyết trong não, xuất huyết trong khoang dưới nhện và nhồi máu não (thiếu máu não); trong đó nhồi máu não có thể phân ra hai loại là nhồi máu não do tổn thương tại chỗ của thành động mạch với nguyên nhân chủ yếu là huyết khối xơ vữa động mạch và nhồi máu não do lấp mạch não Ngoài ra, trong một số tình huống cụ thể còn có nhồi máu não do co thắt mạch máu, thường gặp nhất là co mạch muộn trong xuất huyết dưới nhện [57]

Bảng 1 1 Tần suất các loại đột quỳ chính

Loại đột quỳ Nam Nữ Tổng số Tỷ lệ %

Nhồi máu não do huyết khối

Nhồi máu não do thuyên tắc

(Nguồn: Framingham, 1967 [57])

Tỷ lệ của các loại đột quỵ thay đổi tuỳ theo quốc gia, tùy theo nghiên cứu trên cộng đồng hay trong bệnh viện, tùy tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu Tính chung tại các nước phương Tây, đột quỵ nhồi máu não cục bộ chiếm 70% đến 80%, gấp khoảng 3 đến 4 lần xuất huyết não (chiếm 10% đến 30%) So với Mỹ và châu Âu, tỷ lệ xuất huyết não ở châu Á cao hơn, như Nhật Bản từ 23% đến 30%, Trung Quốc là 44%,

có thể nguyên nhân do không kiểm soát tốt tình trạng cao huyết áp [57] Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu dịch tễ nào về đột quỵ trên quy mô toàn quốc, chúng tôi ghi nhận có hai nghiên cứu ở mức độ tỉnh và khu vực, là các nghiên cứu dịch tễ lớn đáng kể, theo đó tương quan giữa nhồi máu não và xuất huyết não cũng cùng xu hướng như các nước châu Á khác, đó là tỷ lệ xuất huyết não cao hơn so với Âu-Mỹ [8], [16], [48]

1.1.1 Nhồi máu não

Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) có thể xảy ra do tắc động mạch hoặc tắc tĩnh mạch não Riêng trong tắc động mạch, thiếu máu não cục bộ lại

có thể xảy ra ở hệ thống tuần hoàn trước (hệ cảnh) hoặc hệ thống tuần hoàn sau (hệ đốt sống thân nền)

Hình 1.1 Tắc động mạch cảnh do cục máu đông

Điều trị nhồi máu não cấp:

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (rt-PA):

Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đối với người bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp là kỹ thuật điều trị đã được khuyến cáo với mức chứng cứ cao nhất trong tất cả các hướng dẫn điều trị trên thế giới giúp cải thiện kết cục, giảm tỷ lệ tàn phế sau đột quỵ [65],[66] Chúng ta có thể sử dụng rt-PA cho các người bệnh nhồi máu não đến sớm trong vòng 4,5 giờ sau khởi phát, với nhiều tiêu chuẩn khắt khe như khiếm khuyết thần kinh đáng kể nhưng không quá nặng (điểm NIHSS từ 4-25) và không hồi phục nhanh, thể tích vùng nhồi máu không quá 1/3 vùng tưới máu của động mạch não giữa, huyết áp không quá 185/110 mmHg, không có các chống chỉ định[40] Đây là biện pháp tích cực nhất với mục tiêu làm thông lại mạch máu tắc, tuy nhiên cửa sổ hẹp và chọn lọc người bệnh khắt khe nên chỉ một số nhỏ người bệnh có thể được áp dụng

Lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học:

Đối với những người bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp phù hợp, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là lựa chọn đầu tiên Vì lợi ích của điều trị tiêu sợi huyết phụ thuộc vào thời gian nên không được trì hoãn điều trị này ngay cả khi có chỉ định lấy huyết khối Hiện nay, điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ

đã được khuyến cáo ở mức chứng cứ cao nhất trong tất cả các hướng dẫn của các tổ chức đột quỵ lớn trên thế giới [52], [66], [67] Điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ kết hợp với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho những trường hợp tắc động mạch lớn (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa đoạn đầu, hoặc đoạn thứ hai, động mạch thân nền) hiệu quả hơn dùng tiêu sợi huyết đơn thuần trong việc giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế tại thời điểm 90 ngày sau khởi phát [52], [63] Không những khắc phục được những hạn chế của điều trị tiêu sợi huyết, hiện nay lấy huyết khối bằng dụng cụ còn là lựa chọn cứu cánh

cho những trường hợp đột quỵ thiếu máu não đến trong cửa sổ từ 6 giờ đến 24 giờ tính từ lúc khởi phát với sự hỗ trợ của trí thông minh nhân tạo [23], [49] Mặc dù còn có hạn chế như chỉ có khoảng 10% người bệnh đột quỵ nhồi máu não cấp đến trong cửa sổ 4,5 giờ và 9% người bệnh nhồi máu não cấp đến trong cửa sổ từ 4,5 giờ đến 24 giờ thỏa tiêu chuẩn cho lấy huyết khối bằng dụng cụ, cũng như số lượng trung tâm đột quỵ có đủ phương tiện và nhân lực

để để thực hiện kỹ thuật điều trị này hiện còn rất thiếu Nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ hiệu quả của điều trị lấy huyết khối cơ học và điều trị này hứa hẹn sẽ thay thế dần cho điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch vốn dĩ tiềm tàng rất nhiều rủi ro [29]

1.1.2 Xuất huyết não

Xuất huyết não xảy ra khi các mạch máu não bị vỡ, gây ra chảy máu trong nhu mô não Xuất huyết não chiếm tỷ lệ 15-20% trong đột quỵ (ở Việt Nam và các nước Châu Á, tỷ lệ xuất huyết não thường cao hơn so với các nước phương tây) [8] Xuất huyết dưới nhện (xuất huyết màng não) không xếp vào loại xuất huyết não, vì máu chảy trong khoang dưới nhện, ngoài não Tuy nhiên, máu có thể lan vào mô não và tụ lại trong não gọi là xuất huyết não - màng não [29]

Hình 1.2 Hình ảnh xuất huyết não qua CT-scanner

Điều trị xuất huyết não:

Điều trị nội khoa: Thông thường, những người bị đột quỵ xuất huyết

não nhẹ sẽ dùng thuốc điều trị để ngăn chặn việc chảy máu và kiểm soát, ổn định huyết áp

Phẫu thuật: Đối với những trường hợp bệnh nhân bị đột quỵ xuất huyết

não nặng, phương pháp phẫu thuật sẽ giúp giảm phù và ngăn chặn sự chảy máu não

Xử trí cụ thể:

Đánh giá ban đầu:

Đánh giá mức độ ý thức ban đầu, thang điểm hôn mê Glasgow, bất kỳ khuyết thiếu thần kinh cục bộ nào, khó nói, vụng về, rối loạn dáng đi hoặc mất cân xứng trên khuôn mặt đều cần phải được ghi nhận

Kiểm soát đường thở, đặt đường truyền tĩnh mạch và truyền dịch:

Bệnh nhân xuất huyết não thường có rối loạn ý thức, có thể nhanh chóng tiến triển tới hôn mê sâu và cần phải được đặt ống nội khí quản cấp cứu Vì áp lực nội sọ tăng và chảy máu nội sọ cho nên thao tác kiểm soát đường dẫn khí nên thực hiện càng nhẹ nhàng càng tốt Đặt đường truyền tĩnh mạch và theo dõi tình trạng tim mạch cần được tiến hành trước tiên Đo nồng độ glucose máu

và truyền glucose và naloxone cần được cân nhắc ở bất cứ bệnh nhân nào có rối loạn ý thức

Điều trị sốt: Sốt có thể góp phần làm tổn thương não ở bệnh nhân đột

quỵ cấp, ngoài việc tìm kiếm và điều trị nguyên nhân gây sốt thì thuốc hạ sốt cũng cần được sử dụng để làm giảm nhiệt độ ở bệnh nhân đột quỵ có sốt Khuyến cáo duy trì nhiệt độ ở mức bình thường trong ít nhất một vài ngày đầu tiên sau đột quỵ Thuốc thường dùng là paracetamol với liều tối đa 6g/ngày

Kiểm soát đường máu:

Tăng đường máu trong 24 giờ đầu tiên sau đột quỵ thường kết hợp với kết quả xấu Phần lớn các khuyến cáo gần đây sử dụng insulin để điều trị tăng

đường máu (glucose máu > 7,8 – 10,3 mmol/L)

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của đột quỳ

Năm 2010, nghiên cứu Interstroke cho thấy 5 yếu tố nguy cơ chính có thể giải thích cho 80% nguy cơ đột quỵ toàn cầu bao gồm: Tăng huyết áp, hút thuốc lá, chế độ ăn uống, béo phì và ít hoạt động thể chất Nếu có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ ở cùng thời điểm thì nguy cơ bị đột quỵ sẽ tăng lên theo cấp số mũ [62]

Tuổi: Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất Trong độ tuổi

từ 55 đến 85 Cứ 10 năm nguy cơ đột quỵ tăng gấp đôi [57] Tuổi cũng là yếu

tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng lên sự phục hồi vận động của người bệnh đột quỵ [4]

Giới tính: Tỷ lệ đột quỵ ở nam giới cao hơn ở nữ giới, nhưng lại có nhiều

phụ nữ chết vì đột quỵ hơn vì họ thường có xu hướng sống lâu hơn nam giới [57]

Tình trạng kinh tế xã hội: Các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình

cũng như những người có điều kiện kinh tế thấp ở những quốc gia có thu nhập cao đều bị ảnh hưởng bởi đột quỵ Điều này không chỉ làm gia tăng nguy cơ đột quỵ mà còn ảnh hưởng đến kết cục ngắn hạn và dài hạn [56]

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất đã được công

nhận từ lâu Cả trị số huyết áp tâm thu (HATT) lẫn huyết áp tâm trương đều

có vai trò trong nguy cơ đột quỵ do làm tăng nhanh tiến trình xơ vữa động mạch và thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ Nhiều tác giả thường xem huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng hơn trong việc làm tăng nguy cơ đột quỵ và các nghiên cứu lâm sàng cũng thường dùng huyết áp tâm trương làm cơ sở để

phân loại Tuy nhiên nhiều bằng chứng hiện nay cho thấy HATT vẫn là trị số quan trọng nhất cho nguy cơ tim mạch nói chung, bao gồm nguy cơ đột quỵ [63] Ngoài ra việc điều chỉnh huyết áp lúc ban đầu cũng ảnh hưởng trực tiếp lên sự tiến triển của nhồi máu não, đặc biệt là xuất huyết não [50] Điều này

ảnh hưởng lớn đến dự hậu lâu dài của người bệnh đột quỵ [31], [73]

Bệnh tim: Bệnh tim, đặc biệt là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim,

bệnh mạch vành… có liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ não

Theo nghiên cứu Framingham, rung nhĩ là yếu tố dự báo đột quỵ mạnh, làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gần 5 lần [66] Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng

ít nhất 1/6 tổng số các ca đột quỵ là do thuyên tắc từ tim

Đái tháo đường:Tiểu đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương

đối từ 1,5 đến 3 lần, tùy theo loại đái tháo đường và mức độ nặng nhẹ Nguy

cơ này giống nhau ở cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết

áp [66] Hầu hết các nghiên cứu đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa tăng đường huyết và tăng tỷ lệ mắc đột quỵ Hơn nữa đái tháo đường là yếu tố nguy cơ làm tăng mức độ nặng và tàn phế của đột quỵ [42] Tuy nhiên việc kiểm soát đường huyết tích cực không ảnh hưởng có ý nghĩa lên sự phục hồi vận động của người bệnh đột quỵ kèm theo đái tháo đường tại thời điểm 90 ngày [41],[58] Nhưng sự PHCN dường như tốt hơn ở nhóm người bệnh

không bị đái tháo đường [60]

Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu nói chung có liên quan đến nguy

cơ bệnh tim mạch nói chung và đột quỵ nói riêng Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statin điều trị rối loạn lipid máu làm giảm được nguy cơ đột quỵ ở các người bệnh có bệnh mạch vành hoặc có các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác Một nghiên cứu phân tích gộp của Amarenco và cộng sự thu thập dữ liệu trên 90.000 người bệnh cho thấy việc giảm nguy cơ đột quỵ chủ yếu liên quan đến mức độ giảm của LDL-cholesterol [30] Nghiên cứu SPARCL là

nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm lớn nhất cho tới nay đánh giá trực tiếp vai trò của statin trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ [51] Kết quả cho thấy statin liều cao làm giảm tốt LDL cholesterol và giảm nguy cơ đột quỵ

ngay trên những người bệnh đột quỵ mà không có tiền căn bệnh mạch vành

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học

của đột quỵ Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút Nó là một yếu tố nguy cơ mạnh nhất góp phần thành lập khối xơ vữa động mạch ở động mạch cảnh và tạo phình mạch nội sọ Trong các loại đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá

là cao nhất cho xuất huyết dưới nhện, trung bình cho nhồi máu não và thấp

nhất cho xuất huyết não [66]

1.2 Các loại di chứng sau đột quỳ

1.2.1 Liệt nửa người

Liệt nửa người là di chứng nặng nề nhất sau đột quỵ, làm cho người bệnh không hoặc khó khăn trong đi lại, cử động tay chân Theo thống kê có tới 92% người bị đột quỵ di chứng liệt nửa người Người bệnh bị liệt nửa người do đột quỵ sẽ trở thành người đa tàn tật vì ngoài giảm hoặc mất khả năng vận động, họ còn có nhiều rối loạn chức năng khác kèm theo như rối loạn về ngôn ngữ, thị giác, cảm giác, nhận thức,…[9]

Theo thống kê, trong số người bệnh mắc đột quỵ, chỉ 10% có thể phục hồi hoàn toàn, đó là các trường hợp nhẹ hoặc được cấp cứu kịp thời Những trường hợp còn lại phải chịu di chứng từ nhẹ đến nặng, cần sự chăm sóc đặc biệt hoặc tử vong [62], [65]

1.2.2 Rối loạn ngôn ngữ

Mất hoặc giảm chức năng ngôn ngữ là rối loạn thường gặp và gây hậu quả nặng nề nhất đến chất lượng cuộc sống ở người bệnh đột quỵ [36], [62]

Tùy theo vị trí tổn thương não mà có những loại mất ngôn ngữ diễn đạt nhưng thường gặp và nặng nhất là thất ngôn Broca hay còn gặp là mất ngôn ngữ vận động (khả năng thông hiểu tốt nhưng diễn đạt, định danh và lặp lại đều kém do tổn thương diện Brodmann số 44 và số 45 bên bán cầu ưu thế) và mất ngôn ngữ Wernicke còn gọi là mất ngôn ngữ cảm giác (khả năng diễn đạt còn nhưng thông hiểu, định danh và lặp lại đều kém, do tổn thương diện Brodmann số 22 bên bán cầu ưu thế Ngoài ra nặng nề hơn là mất ngôn ngữ toàn bộ, mất ngôn ngữ dẫn truyền hay mất ngôn ngữ ngang vỏ [4], [67]

1.2.3 Rối loạn thần kinh thực vật

Tiểu tiện hay đại tiện không tự chủ do rối loạn cơ vòng cũng là một di chứng thường thấy ở người bệnh sau đột quỵ [54]

1.2.4 Sa sút tâm thần sau đột quỳ

Trầm cảm, rối loạn nhận thức và hành vi, rối loạn giấc ngủ và sa sút trí tuệ là những hậu quả quả nặng nề và phổ biến sau đột quỵ Sự hồi phục các chức năng tâm thần sau đột quỵ xảy ra ngay sau khi bệnh lý đột quỵ ổn định Quá trình hồi phục này diễn ra nhanh hay chậm tốt hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi của người bệnh, tình trạng bệnh lý (mức độ nặng của bệnh, vị trí tổn thương, kích thước ổ tổn thương, mức độ liệt, tình trạng hôn

mê trong giai đoạn cấp tính), chức năng nhận thức, việc điều trị kịp thời, các yếu tố nguy cơ kèm theo, các yếu tố xã hội và sự hợp tác chặt chẽ của gia đình và người nhà, thầy thuốc trong quá trình điều trị [71] Có bằng chứng chỉ

ra rằng cần điều trị phục hồi chức năng sau đột quỵ nhằm nâng cao khả năng hồi phục chức năng tâm thần và thần kinh Các biện pháp bao gồm liệu pháp phục hồi vận động, ngôn ngữ, chức năng nhận thức và hồi phục vận động theo nhóm [68] Bayley M.T và cộng sự (2007) đề cập đến 5 lĩnh vực trong PHCN sau đột quỵ bao gồm sự tham gia vào cộng đồng của người bệnh, sự hồi phục các chức năng sau đột quỵ nặng, thời gian và liệu pháp điều trị người bệnh có

rối loạn ngôn ngữ, sự hồi phục chức năng nhận thức, thời gian và biện pháp điều trị phục hồi sau đột quỵ vừa và nhẹ [4]

1.3 Sự phục hồi vận động sau đột quỳ

1.3.1 Cơ sở thần kinh và diễn tiến của sự phục hồi vận động

Sự phục hồi thần kinh sau tổn thương não mắc phải xảy ra nhờ quá trình tái tổ chức hóa và thành lập những đường liên kết mới, tính chất này được gọi

là tính khả biến thần kinh hay linh hoạt của hệ thần kinh (neuroplasticity) Tái cấu trúc thần kinh được đặc trưng bởi sự tạo ra những vòng liên kết cảm giác-vận động cùng bên tổn thương rồi hai bên tổn thương, tăng cường sự kết nồi với vùng vận động bị tổn thương và cuối cùng là gia tăng sự liên kết hai bên bán cầu đại não Người ta cũng thấy rằng hoạt động thần kinh bị suy giảm ở những người bệnh có tổn thương não lan rộng Sự hồi phục sớm xảy ra dường như là do giảm phù não, tái tưới máu đến vùng tranh tối tranh sáng, giảm hiệu ứng choáng chỗ và khôi phục lại tổn thương đột quỵ do sự suy giảm tuần hoàn Theo thời gian sự phát triển của sợi trục lan rộng và hình thành những tiếp hợp thần kinh mới dẫn đến những sự hồi phục tốt hơn Có chứng cứ với

độ tin cậy khá cao cho rằng những chương trình PHCN có hiệu quả cho việc cải thiện vận động sau đột quỵ và tiến hành điều trị đột quỵ sớm sẽ mang lại hiệu quả càng cao Hiệu quả phụ thuộc liều đã được chứng minh, một chương trình tập luyện kéo dài 30-60 phút một ngày với 5 ngày mỗi tuần sẽ cho một hiệu quả chắc chắn hơn Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy chưa một chiến lược tập luyện nào là cho hiệu quả phục hồi vận động tối ưu [3], [28], [62]

1.3.2 Nguyên tắc phục hồi chức năng

1.3.2.1 Nguyên tắc phục hồi chức năng

PHCN phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay sau khi người bệnh bị liệt nửa người Mỗi giai đoạn có những kỹ thuật và biện pháp cụ thể khác

nhau Người bệnh cần luyện tập từ đơn giản đến phức tạp, từ nhẹ đến nặng, đưa người bệnh ra khỏi giường càng sớm càng tốt PHCN cần tiến hành lâu dài, tiếp tục tại nhà và dựa vào cộng đồng

PHCN nhằm giúp người bệnh tự phục vụ cá nhân, giúp người bệnh tự di chuyển (kể cả với dụng cụ trợ giúp), thích nghi những di chứng còn lại, giúp

đỡ người bệnh về nghề nghiệp

1.3.2.2 Mục đích

Bên cạnh việc điều trị nội khoa tích cực đưa người bệnh thoát khỏi tình trạng phù não PHCN giai đoạn này cũng rất cần thiết nhằm mục đích duy trì tầm vận động khớp, phòng loét điểm tỳ

1.3.2.3 Kỹ thuật

Xoa bóp; tập vận động thụ động khớp; phòng loét điểm tỳ bằng cách thay đổi tư thế nằm, dùng tấm đệm mềm, đàn hồi, vệ sinh thân thể, chế độ dinh dưỡng hợp lý

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi vận động sau đột quỳ

1.4.1 Tuổi

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khả năng phục hồi của người bệnh phụ thuộc vào tuổi của người bệnh Vì vậy nhiều tác giả dựa vào độ tuổi của người bệnh đề xuất chiến lược phục hồi chức năng cho người bệnh Theo nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Luật ghi nhận tỷ lệ người bệnh từ 60 tuổi trở xuống có kết quả phục hồi tốt sau can thiệp tập vật lý trị liệu là 100%, cao hơn nhóm trên 60 tuổi chiếm 78,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của Mai Thọ Truyền, tỷ lệ này lần lượt là 66,7% và 56,7%, p=0,001 [26], [27]

1.4.2 Thời gian bắt đầu tập luyện

Các tác giả nghiên cứu về PHCN của người bệnh tai biến đã cho kết luận khả năng phục hồi tốt nhất của người bệnh sau tai biến là từ 3-6 tháng đầu Nếu được bắt đầu tập luyện PHCN sớm thì kết quả phục hồi sẽ tốt hơn nhiều

so với bắt đầu muộn Tuy nhiên, các tác giả chưa thống nhất được thời gian bắt đầu bao nhiêu thì được gọi là sớm Nhiều tác giả cho rằng nên bắt đầu ngay từ 1 đến 6 tuần sau bị tai biến là giai đoạn sớm của PHCN

1.4.3 Loại di chứng

Đối với người bệnh liệt nửa người do đột quỵ, tổn thương bán cầu não bên phải hay bên trái sẽ có những biểu hiện lâm sàng về khiếm khuyết và giảm khả năng khác nhau, ngoài liệt nửa người, người bệnh còn có các rối loạn đặc trưng khác kèm theo Nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Luật cho thấy kết quả PHCN vận động ở chân tốt hơn vận động ở tay, tỷ lệ tương ứng 77,4% và 40,3%, p<0,01 [21] Trần Văn Chương ghi nhận tỷ lệ PHCN tốt ở chân là 78,2%; ở tay là 36,4% [6] Nguyên nhân của sự khác biệt về kết quả PHCN giữa tay và chân cũng còn đang được tranh luận, nhiều tác giả cho rằng tay phải thực hiện nhiều chức năng vận động phức tạp, nhiều động tác tinh vi, khéo léo hơn chân nên phục hồi khó hơn

1.4.4 Loại tổn thương ban đầu

Nghiên cứu của tác giả Trần văn Tuấn tại tỉnh Thái Nguyên năm 2018 trên 171 người bệnh chia làm hai nhóm: nhóm làm chứng và nhóm can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả của PHCN tại nhà lên mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh sau đột quỵ Nghiên cứu này cho thấy người bệnh

bị nhồi máu não có kết quả PHCN tại thời điểm 3 tháng tốt hơn có ý nghĩa so với người bệnh xuất huyết não ( p< 0,01) Tác giả lý giải nguyên nhân do đột quỵ nhồi máu não thường nhẹ hơn so với xuất huyết não nên sự PHCN sau đó của người bệnh cũng tốt hơn [20]

1.4.5 Mức độ nặng của khiếm khuyết thần kinh lúc nhập viện

Nghiên cứu của Nguyễn Bá Thắng tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 trên 147 người bệnh đánh giá mức độ PHCN sau nhồi máu não động mạch não giữa, thời gian theo dõi trung bình là 75 ngày tính từ thời điểm xuất viện cho thấy điểm NIHSS lúc nhập viện là một yếu tố tiên lượng độc lập lên sự PHCN của người bệnh [14]

1.4.6 Người chăm sóc

Nghiên cứu của Mai Thọ Truyền ghi nhận nhóm người bệnh có người nhà chăm sóc thì khả năng phục hồi tốt hơn nhóm còn lại 6,56 lần, p=0,01 [18] Ngoài ra trình độ văn hóa và điều kiện kinh tế của người chăm sóc cũng ảnh hưởng lên kết quả hồi phục vận động của người bệnh

1.5 Phục hồi chức năng cho người bệnh sau đột quỳ

1.5.1 Mục đích phục hồi chức năng người bệnh sau đột quỳ

- PHCN giúp cho người bệnh tự di chuyển được từ nơi này đến nơi khác bao gồm cả việc sử dụng các dụng cụ trợ giúp

- Giúp người bệnh tự thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày như: ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân, thay quần áo

- Giúp người bệnh thích nghi với những di chứng còn lại

- Giúp người bệnh có thể trở lại với nghề nghiệp cũ hoặc thích nghi với nghề mới tuỳ theo điều kiện hoàn cảnh người bệnh

1.5.2 Nguyên tắc phục hồi chức năng người bệnh sau đột quỳ

- PHCN phải được tiến hành sớm ngay sau khi bị liệt nửa người, mỗi giai đoạn có những kỹ thuật và phương pháp cụ thể khác nhau

- Khuyến khích, động viên người bệnh thực hiện các động tác tập chủ động càng nhiều càng tốt nếu họ thực hiện được Người điều trị chỉ hướng dẫn hoặc trợ giúp một phần chứ không làm thay người bệnh

hoàn toàn Giảm dần sự trợ giúp khi người bệnh thực hiện được các động tác chủ động

- Người bệnh được tập ở nhiều tư thế và vị thế khác nhau: nằm, ngồi, đứng, đi Khi người bệnh đã thực hiện được các động tác vận động ở một tư thế mới chuyển sang tập vận động ở tư thế khác Nguyên tắc là đưa người bệnh ra khỏi giường càng sớm càng tốt

- Sau khi ra viện người bệnh cần được hướng dẫn chương trình tự tập tại nhà kết hợp với phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng để hoà nhập với sinh hoạt của gia đình và xã hội

1.5.3 Chương trình phục hồi chức năng người bệnh sau đột quỳ

Chương trình PHCN sau đột quỵ gồm nhiều mục tiêu can thiệp khác nhau, các mục tiêu này được liên kết với nhau Các mục tiêu chính bao gồm xác định và lượng giá những khiếm khuyết, giảm chức năng của người bệnh, chăm sóc và can thiệp PHCN, phòng ngừa tai biến thứ phát, tái hòa nhập xã hội, kiểm soát các di chứng và biến chứng muộn, nâng cao khả năng thực hiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày

1.5.3.1 Tiêu chuẩn quyết định can thiệp PHCN tại nhà

Tiêu chuẩn quyết định can thiệp PHCN tại nhà như sau [2], [34]:

- Người bệnh ổn định về tình trạng sức khỏe tổng quát (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, ăn uống )

- Người bệnh sau giai đoạn cấp tính của đột quỵ não đã được điều trị tại bệnh viện

- Người bệnh đã kết thúc chương trình PHCN tại bệnh viện hoặc không

có chương trình PHCN tại bệnh viện

- Người bệnh có người chăm sóc tại nhà có khả năng hỗ trợ người bệnh thực hiện các nhu cầu cơ bản của mình

1.5.3.2 Thành lập chương trình phục hồi chức năng tại nhà

Để thành lập được chương trình PHCN cho người bệnh đột quỵ, sau khi sàng lọc người bệnh đột quỵ cần qua các bước sau:

Bước 1: Khám và lượng giá chức năng;

Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị phục hồi chức năng;

Bước 3 Lập kế hoạch chương trình phục hồi chức năng tại nhà;

Bước 4 Xây dựng chương trình phục hồi chức năng tại nhà;

Bước 5 Tái lượng giá định kỳ

1.5.3.3 Các phương pháp tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh sau đột quỳ tại nhà

* Phương pháp tập theo tầm vận động cho người bệnh sau đột quỵ tại nhà (Phương pháp ROM) được ghi nhận theo tác giả Trần Văn Chương [2]:

Định nghĩa: Tập theo tầm vận động là động tác tập gập, duỗi được nhắc đi nhắc lại thường xuyên của một hoặc nhiều khớp theo tất cả các hướng mà khớp đó vận động

Mục đích: để giữ và duy trì độ mềm dẻo của các khớp, phòng ngừa các khớp bị cứng, co rút và biến dạng

* Phương pháp BoBath

Được phổ biến và áp dụng nhiều nhất từ năm 1985, sau hội thảo các chuyên gia PHCN của Hà Lan, phương pháp PHCN vận động của BoBath cho người bệnh sau đột quỵ não bắt đầu được Trần Văn Chương áp dụng tại Việt Nam với hai mục tiêu chính là: chống lại mẫu co cứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ của bên liệt [28]

1.6 Tình hình các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.6.1 Trên thế giới

Theo WHO, đột quỵ là nguyên nhân thứ hai gây tử vong trên toàn thế giới 1990, và là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong ở các nước đang

phát triển Mỗi năm có 4,5 tỷ người chết do đột quỵ và đến năm 1999 có khoảng 5,5 tỷ người chết do đột quỵ Tại Mỹ, theo ước tính đến 2020 thì đột quỵ não và bệnh mạch vành là hai nguyên nhân hàng đầu của chi phí chăm sóc y tế Tỷ lệ tử vong do đột quỵ trong những thập kỷ gần đây đang giảm dần

ở một số nước Nhật, Nam Phi và một số nước Châu Âu [38], [46],

Theo thống kê của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ: đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới sau bệnh tim mạch và bệnh ung thư [34], [32] Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Mỗi 45 giây trôi qua trên thế giới có ít nhất 1 người bị đột quỵ và cứ mỗi 3 phút trôi qua trên thế giới có 1 người tử vong do đột quỵ Là bệnh rất phổ biến: nguy cơ bị đột quỵ cao trong cộng đồng là 20% tức là trung bình có 1 người bị đột quỵ trong số 5 người được theo dõi trong suốt cuộc đời Trong lần đột quỵ đầu tiên khoảng 1/3 số người bệnh chỉ bị ảnh hưởng nhẹ, 1/3 bị tàn phế nặng và 1/3 có thể bị tử vong; các lần đột quỵ tái phát sẽ có nguy cơ tử vong và tàn phế cao hơn [15], [24], [43], [49]

1.6.2 Ở Việt Nam

Trong những năm gần đây, đột quỵ có chiều hướng gia tăng, cướp đi tính mạng của nhiều người hoặc gây di chứng nặng nề, thiệt hại cho gia đình và xã hội [6], [14]

Số liệu tổng hợp từ các bệnh viện có khoa thần kinh trên toàn quốc cho thấy trong ba năm gần đây, số người bệnh nhập viện vì đột quỵ đang có chiều hướng tăng lên từ 1,7% đến 2,5% Trong đó, tỷ lệ nam giới mắc phải cao gấp

4 lần nữ giới Nghiêm trọng hơn, độ tuổi bị đột quỵ đang dần trẻ hóa, từ 40 đến 45 tuổi so với trước đây là 50 đến 60 tuổi [12], [14]

Qua khảo sát thực tế và đánh giá của nhiều chuyên gia y tế, tỷ lệ đột quỵ

ở người trẻ và trung niên đang gia tăng mạnh mẽ, chiếm 1/3 tổng số các trường hợp đột quỵ Nếu những năm 90, toàn cầu có khoảng 25% số trường

hợp đột quỵ ở người 20 đến 64 tuổi thì những năm gần đây, con số này đã tăng lên 31% Đáng lưu ý là những người ở độ tuổi 20, thậm chí trẻ hơn cũng đang có nguy cơ bị đột quỵ Hiện con số thống kê cho nhóm đối tượng này khoảng 83.000 người trên năm [5]

Tỷ lệ mắc bệnh đột quỵ gặp nhiều ở nhóm trên 60 tuổi (76,75%), tỷ lệ mới mắc bệnh trung bình hàng năm là 28,98/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 106/100.000 dân, tỷ lệ tử vong trung bình hàng năm là 17/100.000 dân, khu vực thành thị có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở vùng nông thôn (120 và 93/100.000 dân), nam giới có tỷ lệ tử vong cao hơn nữ (69,2%

và 30,8%) [12]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương thì tỷ lệ hiện mắc bệnh đột quỵ tại các thành phố lớn ở Việt Nam : 1,04/1000 - 1,57 /1000 dân [6] Tỷ lệ

tử vong do đột qụy đứng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và ung thư Tỷ lệ tàn phế

do đột qụy đứng hàng thứ nhất trong các bệnh thần kinh

Theo ghi nhận tại Khánh Hòa năm 2007-2008 [11], tỷ lệ hiện mắc đột quỵ tại tỉnh Khánh Hòa là 294,7/100.000 dân, nam/nữ là 1,54, tuổi hiện mắc trung bình 64,95 và độ lệch chuẩn 11,5 Tỷ lệ mới mắc năm 2007-2008 là 96,2/100.000 người/năm Tỷ lệ chết/mắc là 11,2% Tại tỉnh Thanh Hóa sau khi tiến hành 2 lần điều tra tại 25 xã phường trên 3 huyện, kết quả thu được có

403 trường hợp hiện mắc sau lần điều tra thứ 1 và sau lần điều tra thứ 2 có

119 trường hợp mới mắc, 74 trường hợp tử vong Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu trên 60 tuổi, bệnh xảy ra ở nam nhiều hơn nữ [7]

Năm 2011, Nguyễn Tấn Dũng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu một

số người bệnh tại bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, nhận thấy người bệnh chủ yếu trên 45 (90,68%), nam nhiều hơn nữ (1,4:1) Tăng huyết áp đơn thuần chiếm cao nhất 86,44%, chủ yếu do điều trị không đúng cách 80,51%, tăng huyết áp

với tiền sử đột quỵ là kiểu kết hợp hay gặp nhất 16,95% Nhóm có 1 hoặc 2 yếu tố nguy cơ có tỷ lệ tăng dần theo tuổi [3]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên (2001) cũng cho kết quả tương

tự, tuổi hay gặp nhồi máu não là từ 50 đến 75, chiếm 64,3%, nam nhiều hơn

nữ Thời gian nhập viện sau 24 giờ chiếm 64,3% Những yếu tố nguy cơ cao

ở người nhồi máu não là tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc, bệnh van tim, rung nhĩ, đái tháo đường, hẹp tắc động mạch cảnh [10] Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự tiến hành trên 112 người bệnh đột quỵ điều trị tại khoa Thần Kinh, Tim Mạch và Hồi Sức bệnh viện đa khoa Thanh Hóa trong 2 năm 2013 - 2014, được kết quả đột quỵ tăng dần theo lứa tuổi, tuổi thường gặp từ 51 đến 70 tuổi, nam chiếm ưu thế hơn nữ Triệu chứng thường gặp nhất trên lâm sàng là liệt nửa người (80,55 %), liệt mặt (74,65 %), rối loạn vận ngôn (66,67%) THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây đột quỵ với

tỷ lệ 79,17% Tỷ lệ tử vong (hay xin về, chuyển viện) cao ở thể xuất huyết não (77,78 %), nhưng nếu qua khỏi thì ít để lại di chứng hơn so với nhồi máu não [7]

Năm 2018 Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự tiến hành nghiên cứu “Thực trạng độc lập chức năng sinh hoạt hàng ngày sau đột quỵ não và hiệu quả can thiệp sau PHCN tại nhà ở Thành phố Thái Nguyên” trên 171 người bệnh và cho thấy tỷ lệ PHCN tự nhiên ở người bệnh đột quỵ là 80% tại thời điểm 3 tháng [20]

Năm 2003, Vũ Anh Nhị đã nghiên cứu: “Sự hiểu biết về đột quỵ trên thân nhân và bệnh nhân đột quỵ tại khoa Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy” đã chỉ ra một số hiểu biết của họ về đột quỵ và đề xuất cần có những chương trình giáo dục trong cộng đồng để nâng cao sự hiểu biết về đột quỵ [18]

Năm 2010, Mai Thọ Truyền và Ngô Đăng Thục thực hiện nghiên cứu

“Đánh giá thực trạng điều trị và chăm sóc tại nhà của bệnh nhân đột quỵ sau

ra viện ở quận Ô Môn, thành phố Cần Thơ” với kết quả nam mắc bệnh nhiều hơn nữ; tuổi từ 60 đến 74 mắc bệnh chiếm nhiều nhất; yếu tố nguy cơ chủ yếu

là tăng huyết áp 96%, nghiện thuốc lá, thuốc lào 54%, tăng lipid máu 53%, không có người bệnh nào tập vật lý trị liệu sau ra viện, không có người bệnh nào được cán bộ y tế chăm sóc tại nhà nên khả năng phục hồi vận động của người bệnh rất kém [4]

Năm 2017 Huỳnh Minh Phú “Nghiên cứu tình hình di chứng và đánh giá kết quả chăm sóc sức khỏe tại nhà của người nhà người bệnh có di chứng đột quỵ ” tại thành phố Cần Thơ với 141 người bệnh cho kết quả PHCN theo chỉ số Barthel tốt và trung bình là 86,6% tại thời điểm 1 năm [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Người có di chứng sau đột quỵ được đã điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai năm 2018 - 2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Có chẩn đoán xác định là đột quỵ lần đầu theo tiêu chuẩn WHO (1990)

và được khẳng định trên hình ảnh CT-Scanner sọ não hoặc MRI não

- Được điều trị tại khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai từ 01/06/2018 đến ngày 01/02/2019

- Tình trạng di chứng lúc xuất viện có điểm Rankin hiệu chỉnh mRS>0 hoặc chỉ số Barthel BI<90

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh có di chứng do bất kỳ bệnh lý thần kinh nào gây nên được chẩn đoán trước đó: đột quỵ, chấn thương sọ não, bệnh lý cột sống, bệnh lý rễ dây thần kinh, bệnh lý chất trắng hệ thần kinh trung ương,viêm não màng não, bệnh lý thoái hóa hệ thần kinh trung ương,…

- Có các bệnh đồng mắc nặng giai đoạn cuối ảnh hưởng đến sự PHCN

- Mất theo dõi hoặc tử vong trong thời gian nghiên cứu

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu từ ngày 01/06/2018 đến ngày 01/06/2019 tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp cộng đồng không nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

* Mục tiêu 1: áp dụng công thức tính cỡ mẫu dựa trên một tỷ lệ:

n = p(1 - p)

(ɛ p)2 Trong đó:

- n là số đối tượng cần nghiên cứu

- Z1-α/2 : Hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95%  Z1-α/2 = 1,96

- p là tỷ lệ người bệnh sau đột quỵ mất độc lập các chức năng sinh hoạt hàng ngày, theo tác giả Nguyễn Văn Thông năm 2007 ghi nhận tỉ lệ này là 60% Do đó chọn p = 0,06 [20]

- ɛ : độ chính xác tương đối, chọn ɛ = 0,15

Thay vào công thức trên tính được n =114

* Mục tiêu 2,3: áp dụng công thức so sánh tỉ lệ của 2 nhóm:

n1= n2 ≥ [ ( ⁄ ) √ √ ] +

ntổng ≥ n1 + n2

Trong đó:

- n: cỡ mẫu

- α: Xác suất sai lầm loại 1 (α=0,05)

- : Xác suất sai lầm loại 2 ( = 0.2)

- ( ⁄ ): Trị số phân phối chuẩn (với độ tin cậy 95% thì Z( 1- ⁄ )= 1,96)

- : Trị số phân phối chuẩn (với độ tin cậy 90% thì Z( 1- )= 0,842)

- p1, p2: tỉ lệ PHCN trước và sau can thiệp theo nghiên cứu của Trần Văn Tuấn năm 2018 là 46,6% và 73,3% (lần lượt tương ứng với p1=0,466;

Thay vào công thức trên ta được: n1 = n2 = 69  n tổng ≥ 138

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã chọn vào 257 đối tượng nghiên cứu, trong đó có 18 người tử vong và 52 người mất theo dõi hoặc ngừng tham gia nghiên cứu Do đó, số đối tượng đưa vào nghiên cứu là 187, đảm bảo độ tin cậy của mẫu nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả người bệnh được chẩn đoán xác định đột quỵ lần đầu theo tiêu chuẩn chọn mẫu, được điều trị tại khoa Nội thần kinh bệnh viện Đa khoa Đồng Nai từ ngày 01/06/2018 đến ngày 01/02/2019

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

* Đặc điểm của người có di chứng sau đột quỵ

- Tuổi: là biến số định lượng, được tính dựa trên năm sinh của đối tượng ghi trong chứng minh nhân dân Tuổi = Năm nghiên cứu - năm sinh

- Giới tính: Nam

Nữ

- Dân tộc: Kinh

Khác

* Đặc điểm của người chăm sóc

- Học vấn: Là trình độ học vấn của người chăm sóc đối tượng đi học:

Không đi học

- Trị số ĐHTM (mg%): là đường huyết tĩnh mạch đo được lúc đối tượng nghiên cứu nhập viện Chia thành 3 nhóm <140 mg%, 140-180 mg%, >180 mg%

- Loại tổn thương: là chẩn đoán nhập viện của người bệnh được lưu trong

hồ sơ bệnh án: chia làm 2 nhóm:

Xuất huyết não

Nhồi máu não

* Vị trí tổn thương: là vị trí tổn thương trên hình ảnh CTScanner sọ não hoặc MRI não:

Nhẹ: Khi điểm NIHSS dưới 5 điểm

Trung bình: Khi điểm NIHSS từ 5 đến 15 điểm

Nặng: Khi điểm NIHSS lớn hơn 15 điểm

- Tiền sử bệnh lúc nhập viện: gồm các biến số: Tiền sử THA, Tiền sử ĐTĐ, Xơ vữa động mạch, Rung nhĩ, Tăng LDL-c

- Mức độ giảm khả năng, tàn tật lúc xuất viện theo điểm mRS: chia làm 3 nhóm: Bình thường hay giảm khả năng nhẹ (0 - 2 điểm); giảm khả năng trung bình (3 điểm); giảm khả năng nặng (4 - 5 điểm); đánh giá tại thời điểm xuất viện của đối tượng

- Mức độ độc lập trong sinh hoạt lúc xuất viện theo chỉ số BI: chia thành 3 nhóm: phụ thuộc ít (70-100 điểm); phụ thuộc nhiều (45-65 điểm); hoàn toàn phụ thuộc (< 45 điểm); đánh giá tại thời điểm xuất viện của đối tượng

- Mức độ giảm khả năng tàn tật sau 3 tháng can thiệp theo điểm mRS: chia làm 3 nhóm: Bình thường hay giảm khả năng nhẹ (0 - 2 điểm); giảm khả năng trung bình (3 điểm); giảm khả năng nặng (4 - 5 điểm); đánh giá tại thời điểm sau 3 tháng can thiệp

- Tình trạng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sau 3 tháng can thiệp theo chỉ số BI: chia thành 3 nhóm: phụ thuộc ít (70-100 điểm); phụ thuộc nhiều (45-65 điểm); hoàn toàn phụ thuộc (<45 điểm); đánh giá tại thời điểm sau 3 tháng can thiệp của đối tượng

2.2.4.3 Kết quả PHCN dựa vào cộng đồng

Tình trạng giảm khả năng, tàn tật của người bệnh: được đánh giá dựa theo thang điểm Rankin điều chỉnh (mRS) sau khi ra viện và sau 3 tháng can thiệp, được chia làm 3 mức độ giảm khả năng, tàn tật:

Bình thường hay giảm khả năng nhẹ (0 - 2 điểm): Người bệnh không thực hiện được mọi hoạt động đã làm trước đây nhưng có thể tự chăm sóc bản thân

Phụ thuộc ít: 70-100 điểm

Phụ thuộc nhiều: 45-65 điểm

Hoàn toàn phụ thuộc: < 45 điểm

Kết quả PHCN: được đánh giá tốt khi sự chênh lệch điểm mRS sau 3 tháng PHCN và điểm mRS lúc xuất viện >0; hoặc chỉ số BI sau 3 tháng PHCN và chỉ số BI lúc xuất viện >10

2.2.4.4 Một yếu tố liên quan đến kết quả PHCN dựa vào cộng đồng

Liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả PHCN

Liên quan giữa giới tính với kết quả PHCN

Liên quan giữa dân tộc với kết quả PHCN

Liên quan giữa học vấn của người chăm sóc với kết quả PHCN

Liên quan giữa nghề nghiệp của người chăm sóc đối tượng với kết quả PHCN

Liên quan giữa quan hệ của người chăm sóc với đối tượng người bệnh với kết quả PHCN

Liên quan giữa kinh tế của người chăm sóc đối tượng với kết quả PHCN Liên quan giữa thời gian nhập viện của đối tượng với kết quả PHCN Liên quan giữa điều trị ban đầu lúc nhập viện với kết quả PHCN

Liên quan giữa trị số HATT và ĐHTM lúc nhập viện với kết quả PHCN Liên quan giữa loại tổn thương và vị trí tổn thương của đối tượng lúc nhập viện với kết quả PHCN

Liên quan giữa mức độ khiếm khuyết thần kinh tại lúc nhập viện với kết quả PHCN

Liên quan giữa các tiền sử bệnh với kết quả PHCN

Liên quan giữa các loại di chứng với kết quả PHCN

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Công cụ thu thập thông tin

- Bộ phiếu điều tra đột quỵ: Phiếu điều tra đột quỵ với hộ gia đình có người bệnh đột quỵ (phụ lục 1)

- Thang điểm Barthel đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh sau đột quỵ (phụ lục 2)

- Bảng đánh giá tình trạng khiếm khuyết thần kinh theo thang điểm NIHSS (phụ lục 3)

- Bảng đánh giá tình trạng giảm khả năng, tàn tật theo thang điểm Rankin điều chỉnh (phụ lục 4)

Kỹ thuật thu thập thông tin

- Phỏng vấn người bệnh (nếu tỉnh táo) và người nhà qua điện thoại

- Khám lâm sàng trực tiếp khi người bệnh tái khám tại phòng khám Nội Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai

Điều tra và giám sát viên

- Điều tra viên: Tất cả các bác sĩ trong khoa Nội Thần kinh được hướng dẫn cẩn thận mục đích, nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu,

tư vấn cho người bệnh trong giai đoạn can thiệp

- Giám sát viên: Nghiên cứu viên và 1 bác sĩ hỗ trợ trực tiếp giám sát các hoạt động thu thập số liệu, hoạt động can thiệp

Quy trình thu thập thông tin

Tiến hành biện pháp can thiệp PHCN:

Khám lượng giá người bệnh trong nhóm nghiên cứu sau khi đã sàng lọc để:

+ Xác định mức độ độc lập chức năng các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày: Theo thang điểm Barthel [55]

+ Xác định tình trạng giảm khả năng, tàn tật: Theo thang điểm Rankin điều chỉnh

+ Xác định tần suất các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ: Tăng huyết áp, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn Lipid máu, hút thuốc lá, uống rượu, ít hoạt động thể lực

Lựa chọn áp dụng và hướng dẫn các bài tập phục hồi chức năng tại nhà cho người nhà và người bệnh

Đối tượng: Người bệnh đột quỵ xuất viện với điểm mRS > 0 hoặc điểm Barthel <90

Biện pháp:

- Kỹ thuật viên phục hồi chức năng hướng dẫn cụ thể các bài tập theo phương pháp tập luyện phục hồi chức năng tại nhà cho người bệnh sau đột quỵ

- Người nhà và người bệnh thực tập dưới sự giám sát của kỹ thuật viên phục hồi chức năng cho đến khi thực hiện được các động tác tập