LƯƠNG QUỐC HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG CÓ HELICOBACTER PYLORI DƯƠNG TÍNH THEO PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CÓ BISMUTH
QUAN TÀI LIỆU
Loét dạ dày-tá tràng và Helicobacter pylori
1.1.1 Sơ lược lịch sử loét dạ dày-tá tràng
Bệnh loét dạ dày-tá tràng đã được biết đến gần hơn một thế kỷ nay Năm 1829, Cruveihier đã phát hiện và mô tả trường hợp đầu tiên, lúc bấy giờ loét dạ dày-tá tràng được xem là loại bệnh cục bộ và hiếm gặp Trong thế kỷ
XX đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh loét dạ dày-tá tràng [3], [32], [43]
Loét dạ dày và loét tá tràng được gọi chung với cái tên là loét dạ dày-tá tràng vì trên lâm sàng khó phân biệt rạch ròi nhưng thực chất đây là hai bệnh hoàn toàn khác nhau về tần xuất mắc bệnh, về triệu chứng, về cơ chế bệnh sinh và khác nhau về phương tiện chẩn đoán, tiên lượng và điều trị
Những năm 1960, phương pháp điều trị loét dạ dày bằng phẫu thuật là phổ biến, điều trị nội khoa ít hiệu quả [2], [3], [32] Ngày nay với sự tiến bộ y học, người ta nhận thấy rằng loét dạ dày-tá tràng là một bệnh gặp mọi lứa tuổi, mọi giới và điều trị nội khoa là đầu tay
Từ năm 1982 khi hai bác sĩ Marshall BJ và Warren JR tìm ra vi khuẩn
Helicobacter pylori và xác nhận vi khuẩn này là tác nhân gây bệnh loét dạ dày-tá tràng thì trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm
Helicobacter pylori ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ nhiễm Helicobacter pylori ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng rất cao, thường là trên 80% [41], [64], [71] Do vậy nếu diệt được
Helicobacter pylori sẽ làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh: lành sẹo nhanh hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, giảm tỉ lệ biến chứng và đặc biệt giảm tỉ lệ tái phát
1.1.2.Sơ lược lịch sử Helicobacter pylori
Năm 1896, lần đầu tiên Salomon đã mô tả những xoắn khuẩn hiện diện trên bề mặt niêm mạc dạ dày người Năm 1940, Barron đã chứng minh khá chắc chắn điều này bằng kỹ thuật nhuộm bạc [12], [44] Đầu thế kỷ XIX, năm 1906, Krientz W người Đức báo cáo về sự hiện diện của một loại xoắn khuẩn trong dịch vị của bệnh nhân ung thư dạ dày, sau đó là những báo cáo về những phát hiện tương tự về xoắn khuẩn trong dịch vị dạ dày hoặc trong tử thi
Năm 1940, Luois Barron nghiên cứu trên 35 mẫu dạ dày của bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng hoặc ung thư dạ dày được phẫu thuật, cho thấy tỉ lệ xoắn khuẩn phát hiện bằng phương pháp nhuộm bạc là 40% nhưng không khẳng định những xoắn khuẩn này có thể gây bệnh [11], [32]
Năm 1950, Fitzgerald và Murphy nhấn mạnh có sự phối hợp chặt chẽ giữa men urease và bệnh loét Năm 1955, Koznberg đã kết luận xoắn khuẩn trên sinh ra men urease Những năm sau đó có nhiều báo cáo nói về sự liên hệ giữa xoắn khuẩn với loét dạ dày và viêm dạ dày mạn nhưng không nhận được sự quan tâm của các nhà khoa học [41], [55], [68]
Năm 1982, hai bác sĩ người Úc là Marshall BJ và Warren JR đã chứng minh mối liên quan giữa xoắn khuẩn trên và bệnh loét dạ dày-tá tràng bằng phương pháp nuôi cấy, phân lập và đi sâu nghiên cứu chi tiết về đặc điểm hình thái, tính chất cũng như khả năng gây bệnh qua thực nghiệm Vi khuẩn này lúc đầu có tên là Campylobacter like organism (vi khuẩn giống
Năm 1989, Goodwin và cộng sự nghiên cứu về cấu trúc tế bào để phân loại Campylobacter pylori Sau khi phân tích acid béo của tế bào, siêu cấu trúc, tính nhạy cảm với kháng sinh, nhu cầu về các yếu tố phát triển, hoạt tính enzym và các chuỗi gen ARNr đã thấy chúng khác hẳn các Campylobacter pylori khác Từ đó Goodwin và cộng sự đã khẳng định xoắn khuẩn này là một giống mới và đề nghị tên là Helicobacter pylori [59] Việc phát hiện vi khuẩn
Helicobacter pylori đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnh sinh của loét và viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày.
Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chẩn đoán
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng loét dạ dày-tá tràng
- Triệu chứng cơ năng: Đau thượng vị là triệu chứng thường gặp trong các bệnh lý rối loạn dạ dày-tá tràng, kể cả viêm loét dạ dày-tá tràng Đau thượng vị được mô tả là cảm giác khó chịu kiểu nóng rát, day dứt hoặc đau mơ hồ, đau lúc đói
Kiểu đau của loét dạ dày có thể là cảm giác khó chịu xuất hiện sau ăn Buồn nôn và sụt cân nhẹ có thể thường gặp ở bệnh nhân bị loét dạ dày Trường hợp đau điển hình trong loét dạ dày thường xảy ra 90 phút hoặc 3 giờ sau bữa ăn và thường giảm nhờ thuốc antacids hoặc thức ăn Nội soi phát hiện loét < 30% bệnh nhân có loét dạ dày
Kiểu đau của loét tá tràng khác với loét dạ dày Khoảng 2/3 số bệnh nhân loét tá tràng than phiền bị đau khiến phải thức giấc giữa đêm, tuy nhiên triệu chứng này cũng thường hiện diện trong 1/3 trường hợp bệnh nhân không loét
Thay đổi vị trí đau hoặc cường độ đau và đi kèm các triệu chứng khác như đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém, buồn nôn hoặc nôn ói có thể là biểu hiện của các biến chứng của loét Đau bụng nặng thêm sau khi ăn, buồn nôn và nôn ói thức ăn chưa tiêu hóa gợi ý hẹp môn vị hoặc khi phân màu như bã cà phê gợi ý biến chứng chảy máu tiêu hóa Nếu cảm giác khó chịu không thay đổi, không giảm sau khi ăn hoặc uống antacids, cơn đau khởi phát đột ngột, lan tỏa hoặc đau lói ra sau lưng gợi ý loét bị thủng (vào tụy) [2], [19], [30]
-Triệu chứng thực thể: Ấn đau thượng vị là dấu hiệu thường gặp nhất ở bệnh nhân loét dạ dày- tá tràng Đau có thể ở bên phải đường giữa bụng Khám thực thể chú ý phát hiện các dấu hiệu của biến chứng: nhịp tim nhanh và hạ huyết áp tư thế gợi ý thiếu nước thứ phát do nôn ói hoặc mất máu đường tiêu hóa đang hoạt động Bụng cứng như gỗ gợi ý thủng dạ dày-tá tràng [3], [32]
1.2.2 Đặc điểm nội soi dạ dày-tá tràng
Các ổ loét thường nhỏ, kích thước dưới 1cm, ít khi ăn sâu qua lớp cơ niêm mạc, ổ loét thường tròn, ranh giới rõ rệt, đáy ổ loét có màu nâu xám do thoái hóa hồng cầu, hoặc có giả mạc màu trắng xám, có khi ổ loét sạch, thường có nhiều ổ, bờ ổ loét gọn thoai thoải, phù nề xung huyết [3], [32]
Thường có một ổ thành thẳng đứng, bờ phẳng, đáy sạch
+ Loét đang hoạt động (A: active)
• A1: Ổ Loét bờ cao không đều đáy tròn có chất xuất tiết ứ đọng, niêm mạc xung quanh ổ loét mềm mại, phù nề xung quanh nhô cao
• A2: Ổ loét nông hơn, nhỏ hơn có hình bầu dục
• H1: Niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề xung huyết, đáy ổ loét sạch, tổ chức hạt dần dần thay đổi các tổ chức bị hoại tử
• H2: Tổ chức niêm mạc được tái tạo, ổ loét nhỏ hơn nữa hoặc chỉ còn là một khe nhỏ Các nếp niêm mạc đỡ phù nề hơn, tạo thành những nếp nhăn xung quanh ổ loét
• S1: Liền sẹo đỏ: tổ chức sơ thay thế tạo thành vết sẹo đỏ
• S2: Liền sẹo trắng: tổ chức sơ thay thế hoàn toàn, niêm mạc xung quanh ổ loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại một vết sẹo trắng [3], [32]
1.2.3 Chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng
- Lâm sàng: Đau là triệu chứng chính, vị trí đau thường là vùng thượng vị, nếu ổ loét nằm ở mặt trước có thể có dấu cảm ứng nhẹ vùng thượng vị, nếu ổ loét nằm ở mặt sau thì có thể lan ra sau lưng Đau liên hệ đến bữa ăn, đối với loét dạ dày thường đau nhiều sau bữa ăn trưa và tối hơn bữa ăn sáng, đối với loét tá tràng thường đau vào đêm khuya 1-2 giờ sáng Đau kiểu quặn thắt nhiều hơn là kiểu nóng ran, rát bỏng Đau được làm dịu bởi thuốc kháng toan hoặc thức ăn
Hiện nay chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng chủ yếu dựa vào nội soi Về nội soi dễ nhận ra miệng ổ loét, đáy của nó phủ một lớp fibrin màu trắng xám, bờ đều hơi nhô do phù nề hoặc được bao quanh bởi các nếp niêm mạc hội tụ Ổ loét thường có hình tròn hoặc bầu dục, hình mặt cắt khúc dồi Ý “salami” (loang lổ, hình sao, mối gặm), một số ít có hình thẳng (dọc, đường), [3], [22],
1.2.4 Các phương pháp xác định nhiễm Helicobacter pylori
Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori chia ra làm hai nhóm: thử nghiệm có xâm lấn (được thực hiện qua nội soi dạ dày-tá tràng) và thử nghiệm không xâm lấn
1.2.4.1 Các thử nghiệm xâm lấn
Các phương pháp này chẩn đoán Helicobacter pylori từ các mãng sinh thiết lấy qua nội soi dạ dày-tá tràng Các xét nghiệm này buộc phải nội soi, có thể gây khó chịu cho bệnh nhân nhưng kiểm tra được hình thái tế bào học, nuôi cấy Helicobacter pylori, xác định type vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
Helicobacter pylori gần như là loại vi khuẩn duy nhất trong dạ dày tiết men urease với khối lượng lớn Thử nghiệm Urease nhằm phát hiện men urease với khối lượng lớn của vi khuẩn Thử nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease của Helicobacter pylori làm giải phóng NH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc làm đổi màu chất chỉ thị từ màu vàng sang đỏ tía theo phản ứng sau:
Xét nghiệm nhanh urease là xét nghiệm thông dụng nhất, có độ nhạy khá cao 89-98% và độ đặc hiệu cao trên 90%, cho kết quả trong thời gian ngắn (từ 15 phút đến vài giờ) Có thể gặp âm tính giả do số lượng men ít, bệnh nhân mới sử dụng kháng sinh hoặc ức chế bơm proton [12], [44], [46] Đây còn là thử nghiệm nhanh, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để phát hiện
Nuôi cấy là thử nghiệm đặc hiệu nhất nhưng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp vì Helicobacter pylori khó nuôi cấy và phải mất 3-6 ngày mới có kết quả Tuy nhiên, trong những trường hợp điều trị Helicobacter pylori thất bại thì nuôi cấy tìm Helicobacter pylori để đánh giá độ nhạy với kháng sinh là rất thuận lợi Nuôi cấy không chỉ cho phép làm kháng sinh đồ để phát hiện tính nhạy cảm của khánh sinh với Helicobacter pylori mà còn cho phép định type về giống Tuy nhiên phương pháp này không cho biết được tình trạng của niêm mạc dạ dày [1], [42], [46]
Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% nhưng độ nhạy rất khác nhau 80-98% do ảnh hưởng các yếu tố như mật độ, điều kiện tiến hành nghiên cứu, môi trường cấy [12] Bởi thế việc nuôi cấy chẩn đoán Helicobacter pylori mới chỉ thực hiện được ở các phòng xét nghiệm tiêu chuẩn để phục vụ nghiên cứu chưa thể sử dụng rộng rãi như các phương pháp chẩn đoán khác làm hàng ngày được
- Các kỹ thuật khảo sát trực tiếp: Đây là thử nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm
Helicobacter pylori Từ mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày, được xử lý theo phương pháp như:
+ Nhuộm Giemsa: là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện giá lại rẽ, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (90-98%)
+ Nhuộm Hematoxilin-Eoin (HE): cho phép xác định tốt tổn thương mô bệnh học tuy có độ nhạy thấp hơn một vài phương pháp khác [1], [12],
Biến chứng loét dạ dày-tá tràng
1.3.1 Xuất huyết tiêu hóa trên
Là biến chứng hay gặp nhất, nhất là loét tá tràng Ở bệnh nhân lớn tuổi loét dạ dày có biến chứng chảy máu cần xem xét khả năng loét ung thư [32]
Gây viêm phúc mạc cấp tính hoặc thủng ổ loét vào mặt sau gây viêm phúc mạc khu trú (thủng bịt) [3], [32]
Thường gặp nhất khi ổ loét nằm gần môn vị do loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc phản ứng co thắt môn vị trong loét dạ dày nằm gần môn vị, hẹp có thể do viêm phù nề môn vị [3], [32]
Hay gặp là loét bờ cong nhỏ và loét môn vị, tỉ lệ loét ung thư hóa thấp 5-10%, và thời gian loét kéo dài >10 năm Hiện nay người ta thấy rằng viêm mạn hang vị nhất là thể teo thường đưa đến ung thư hóa nhiều hơn (30%), còn loét tá tràng rất hiếm khi ung thư hóa [3], [32].
Điều trị loét dạ dày-tá tràng
1.4.1.Điều trị nội khoa loét dạ dày-tá tràng
Trước đây do chưa có nhiều thuốc ức chế tiết acid nên việc điều trị nội khoa loét dạ dày-tá tràng (LDDTT) kém hiệu quả, mà chủ yếu là dùng phẫu thuật Hơn nữa người ta e ngại loét dạ dày-tá tràng sẽ diễn tiến thành ác tính Suốt một thời gian dài phần lớn bệnh nhân LDDTT phải phẫu thuật, hậu quả sau mổ thường nặng nề
Ngày nay loét dạ dày (LDD) được điều trị chủ yếu là phương pháp nội khoa bằng phác đồ phối hợp các thuốc chống loét Đặc biệt là các thuốc ức chế bơm proton với các kháng sinh diệt Helicobacter pylori Nếu diệt được Helicobacter pylori thì có thể đạt tỉ lệ liền sẹo ổ loét > 80% [6], [33], [40] 1.4.1.1 Thuốc tác dụng ức chế tiết acid dịch vị
- Nhóm thuốc ức chế bơm proton:
+ Cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế bơm proton (PPI) gắn một cách đặc biệt vào enzym ATPase của bơm acid, là bước cuối cùng trong quá trình sản xuất acid Do đó cho phép điều hòa một cách chính xác sự bài tiết dịch vị bất kể tác nhân kích thích nào và tạo ra một môi trường lành bệnh có hiệu quả
+ Thuốc tiêu biểu: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol
Omeprazol: viên 20mg, 40mg; ống 40mg
Pantoprazol: viên 20mg, 40mg; ống 40mg
Esomeprazol: viên 20mg, 40mg; ống 40mg
+ Chống chỉ định: phụ nữ có thai và cho con bú
Liều PPI thường dùng Omeprazol là 20mg, Lanzoprazol 30 mg, Pantoprazol 40 mg, Rabeprazol 20mg, Esomeprazol 20mg, uống một lần trong ngày Thuốc tác dụng rất tốt, hiệu quả ngay cả những trường hợp kháng kháng H2 Thuốc tác dụng rất nhanh, sau 24 giờ ức chế 80% lượng acid dịch vị
Liều PPI sử dụng trong phác đồ điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori:
Omeprazol 20mg, Lanzoprazol 30 mg, Pantoprazol 40 mg, Rabeprazol 20mg, Esomeprazol 20mg, mỗi lần và tất cả dùng 2 lần / ngày
Omeprazol: làm liền sẹo, giảm các triệu chứng lâm sàng ngay trong những ngày đầu và tuần đầu tiên Tỉ lệ lành bệnh tổng quát với omeprazol 20 mg cao hơn so với các thuốc đối kháng thụ thể H2 85% các ổ loét đã kháng các thuốc kháng thụ thể H2 lành sau liệu trình 4 tuần bằng Omeprazol và 96% của các vết loét đó lành sau 8 tuần [19], [22], [29] Tác dụng phụ: hiếm gặp như táo bón, nôn, nhức đầu, chóng mặt, đôi khi có nổi mề đay và ngứa Ở người già có thể lú lẫn hoặc ảo giác, các triệu chứng này giảm khi ngưng thuốc [1], [2], [6]
Esomeprazol: là một đồng phân quang học của Omeprazol, do vậy có cùng cơ chế tác dụng Những nghiên cứu dược động học đã chỉ ra rằng Esomeprazol đạt được mức AUC (diện tích dưới vùng đường cong biễu diễn nồng độ thuốc trong huyết tương theo thời gian) cao hơn so với liều omeprazol tương đương Esomeprazol và omeprazol được chuyển hóa qua hệ thống men Cytochrom oxydase ở gan và chuyển hóa của Esomeprazol ít bị thay đổi hơn Do vậy tác dụng lâm sàng của Esomeprazol tốt hơn so với Omeprazol vì Esomeprazol có tác dụng ức chế tiết acid dạ dày trong thời gian
24 giờ mạnh hơn và kéo dài hơn và ít có sự thay đổi về độ acid dạ dày giữa các cá thể [33], [37], [39] Tác dụng phụ: Esomeprazol được dung nạp tốt, các phản ứng đã được ghi nhận hay nghi ngờ trong nghiên cứu lâm sàng của esomeprazol như rối loạn tiêu hóa, viêm da, ngứa, nổi mề đay, choáng váng, khô miệng [2], [6], [27]
Rabeprazole sodium: cũng như các thuốc khác thuộc nhóm ức chế bơm proton (PPI) được chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450 (CYP450) của gan Trong những nghiên cứu in vitro với microsom gan người cho thấy rabeprazole sodium được chuyển hóa bởi isoenzyme CYP450 (CYP2C19 và CYP3A4) Sau một liều uống duy nhất 20mg rabeprazole sodium có đánh dấu bằng 14 C, không tìm thấy dạng thuốc nguyên vẹn trong nước tiểu Khoảng 90% được bài xuất trong nước tiểu dưới hai dạng chuyển hóa: dạng liên hợp với acid mercapturic (M5) và dạng acid carboxylic (M6), và hai chất chuyển hóa khác chưa được biết rõ Phần còn lại được tìm thấy trong phân Sự hấp thu rabeprazole chỉ xảy ra sau khi viên thuốc rời khỏi dạ dày Hấp thu nhanh với nồng độ đỉnh rabeprazole trong huyết tương vào khoảng 3,5 giờ sau một liều 20mg Nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) của rabeprazole và AUC tỉ lệ tuyến tính với các liều từ 10mg đến 40mg Sinh khả dụng tuyệt đối của một liều uống 20mg (so với đường tĩnh mạch) vào khoảng 52% do chuyển hóa phần lớn trước khi vào tuần hoàn hệ thống Không có tương tác về lâm sàng với thức ăn Thức ăn cũng như thời gian dùng thuốc trong ngày đều không ảnh hưởng sự hấp thu rabeprazole sodium Sau khi uống một liều 20mg rabeprazole sodium khởi phát của hiệu quả kháng tiết acid xảy ra trong vòng một giờ, với hiệu quả tối đa ở giữa hai và bốn giờ 23 giờ sau liều rabeprazole sodium đầu tiên sự ức chế tiết acid cơ bản là 69% và sự ức chế tiết acid do thức ăn kích thích là 82% và thời gian ức chế kéo dài đến 48 giờ Hiệu quả ức chế tiết acid của rabeprazole sodium tăng nhẹ khi lặp lại liều mỗi ngày, đạt tình trạng ức chế ổn định sau ba ngày Khi ngưng thuốc, hoạt động tiết acid bình thường hóa sau 2 đến 3 ngày Sau 7 ngày dùng rabeprazole với 20mg mỗi ngày, ở những người có dạng CYP2C19 chuyển hóa chậm, AUC tăng gấp khoảng 1,9 lần và tẵ gấp khoảng 1,6 lần so với ở người cú dạng chuyển hóa nhanh, trong khi Cmax tăng chỉ 40% Tác dụng phụ: Nhiễm trùng, mất ngủ, nhức đầu, chóng mặt, ho, viêm họng, viêm mũi, tiêu chảy, nôn, buồn nôn, đau bụng, táo bón, đầy hơi, đau lưng, suy nhược, hội chứng giả cúm, nổi ban
1.4.1.2 Các thuốc kháng acid (antacid)
Do khả năng trung hòa acid clohydric của dịch vị mà các kháng acid làm giảm được các cơn đau do tăng tiết acid, làm mau liền vết loét, thuốc loại này thường tác dụng nhanh nhưng ngắn Tác dụng trung hòa có thể kéo dài 3 giờ nhờ khả năng đệm của phế phẩm Như vậy cơ chế tác động là các thuốc của nhóm này trung hòa các ion H + trong dạ dày và ngăn cản tác dụng của acid đối với niêm mạc dạ dày [2], [3], [32] Có nhiều biệt dược về thuốc kháng acid như: Maalox, Mylanta, Phosphaglugel, Gastropulgit
1.4.1.3 Thuốc bảo vệ niêm mạc
- Bismuth (Trymo, Peptobismol …): trong môi trường acid nó kết hợp với protein của mô hoại tử từ ổ loét, tạo thành phức hợp làm acid và pepsin không thấm qua được [1], [24], [43]
- Sucrafat (Ulcar, sucralfar ): cũng như kiềm Bismuth nitrat trong môi trường acid nó gắn vào bề mặt ổ loét mang điện tích âm kết hợp với diện tích dương của thuốc, làm thành một lớp đệm, giúp chống lại sự phân tán ngược của ion H + Hơn nữa nó còn hấp phụ pepsin và muối mật, làm bất hoạt chúng, cho nên được dùng điều trị viêm dạ dày do trào ngược dịch mật Trong điều trị LDDTT, tỉ lệ liền sẹo sau 8 tuần điều trị sucrafate là 83% và sau 12 tuần là 90% [1], [2], [24]
- Prostaglandin E2 (Cytotec): có nhiều cơ chế tác dụng ức chế tiết acid, kích thích tiết nhầy, tăng tiết bicarbonat và làm tăng tưới máu cho lớp dưới niêm mạc dạ dày [9], [20] Viên: 200μg, liều 2-3 viên Tác dụng phụ gây tiêu chảy, sẩy thai
Các thuốc kháng sinh được xếp thành từng nhóm, mỗi nhóm tác động lên vi khuẩn theo một hoặc nhiều cơ chế khác nhau Đối với Helicobacter pylori hiện nay còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh, các kháng sinh được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng để diệt trừ Helicobacter pylori là Amoxicillin,
Imidazol (Metronidazol, Tinidazol), nhóm Macrolid (Clarithromycin), Tetracyclin, Levofloxacin [29], [63], [65]
Cơ chế tác dụng của kháng sinh đối với Helicobacter pylori:
+ Amoxicillin: ngăn cản sự tổng hợp và qua màng tế bào của mucopeptid bằng cách phong bế men transpeptidase, làm cho mất vách của vi khuẩn Helicobacter pylori, từ đó vi khuẩn bị giết chết bởi môi trường xung quanh
+ Imidazol (Metronidazol, Tinidazol): thẩm thấu vào trong tế bào vi khuẩn, sau đó nhóm nitơ của vòng imidazol sẽ giảm dạng dẫn xuất Hydroxylamin, chính sự giảm đó sẽ gây tổn thương ADN của vi khuẩn
Helicobacter pylori, kết quả vi khuẩn Helicobacte pylori bị giết chết
Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan
1.5.1.Nghiên cứu trên thế giới
Olga P Nyssen và cộng sự ( 2019) [57] phân tích tổng hợp các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên bệnh nhân ở Châu Âu và Bắc Mỹ cho thấy hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori là 93% đối với phác đồ 4 thuốc có Bismuth, trong khi hiệu quả tiệt trừ của phác đồ bộ ba chuẩn là 68%
Tác giả Hsiang Tso Huang [50], nghiên cứu năm 2018 trên bệnh nhân loét tá tràng có Helicobacter pylori dương tính bằng phác đồ 4 thuốc có
Bismuth trong 14 ngày, kết quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth là 92,5%, tỉ lệ lành ổ loét 93%
Tác giả Muhammet Yener Akpinar và cộng sự [35], một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu về kết quả điều trị theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori vào năm 2018, cho thấy rằng hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori là 86%
Tác giả Evrim Kahramanoğlu Aksoy và cộng sự [36], trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu về kết quả điều trị loét dạ dày theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên bệnh nhân loét dạ dày có Helicobacter pylori dương tính năm 2017 có tỉ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori là 95%, tỉ lệ lành ổ loét 97%
Tỏc giả Diğdem ệzer Etik và cộng sự [44], nghiờn cứu hiệu quả diệt
Helicobacter pylori trên bệnh nhân lựa chọn ngẫu nhiên ở Thổ Nhĩ Kỳ năm
2019, kết quả của phác đồ 4 thuốc có Bismuth diệt Helicobacter pylori là 93%
Tác giả Giulia Fiorini và cộng sự [47], nghiên cứu về kết quả diệt
Helicobacter pylori theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên bệnh nhân nhiễm
Helicobacter pylori ở Ý năm 2017, kết quả tiệt trừ Helicobacter pylori là 93,4% Ở Hàn Quốc, theo tác giả Jung Won Lee và cộng sự [53], một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu về kết quả điều trị theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên bệnh nhân Helicobacter pylori dương tính tại Hàn Quốc năm 2019, kết quả tỉ lệ diệt Helicobacter pylori là 92,6%
Tác giả Liu K và cộng sự [51], một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu về kết quả điều trị theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori tại Trung Quốc năm 2014 cho thấy rằng kết quả tỉ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori là 87,9%
Tác giả Feng-Woei Tsay và cộng sự [66], một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu về kết quả điều trị theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori tại Đài Loan năm 2017 có
233 bệnh nhân tham gia, tỉ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori là 93%
Tác giả Hassan Salmanroghani và cộng sự [62] (2018), nghiên cứu trên bệnh nhân người lớn nhiễm Helicobacter pylori, phác đồ 4 thuốc có Bismuth tiệt trừ Helicobacter pylori là 87,6% và phác đồ bộ ba là 77,1%
Tác giả Jing Yang và cộng sự [69], một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu về kết quả điều trị theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth trên bệnh nhân nhiễm Helicobacter pylori tại Hàn quốc năm 2019 có
357 bệnh nhân tham gia nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori là 95%
Tác giả Đặng Ngọc Quý Huệ và cộng sự, nghiên cứu về kết quả diệt
Helicobacter pylori của phác đồ 4 thuốc có Bismuth, có 166 bệnh nhân tham gia nghiên cứu năm 2014-2016, cho thấy tỉ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori lần đầu theo phác đồ 4 thuốc có Bismuth là 90,65% [14]
Nguyễn Thúy Vinh nghiên cứu trên 76 bệnh nhân sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth sau khi thất bại với phác đồ 3 thuốc chuẩn, cho thấy kết quả tiệt trừ Helicobacter pylori thành công là 86,7% [34]
Tác giả Trần Văn Huy [15] thì ghi nhận phác đồ 4 thuốc có Bismuth điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori thành công với tỉ lệ khá cao là 94,7%
Theo nghiên cứu của Bùi Chí Nam [21] thì tỉ lệ thành công của phác đồ
Trần Thiện Trung [31] nghiên cứu điều trị bằng phác đồ 4 thuốc có Bismuth trong 14 ngày ghi nhận thấy tỉ tiệt trừ Helicobacter pylori thành công khá cao với tỉ lệ 95,7%
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.1.Các đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân > 15 tuổi, được chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng do
Helicobacter pylori đến khám và điều trị tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương
- Lâm sàng: Bệnh nhân có các triệu chứng của loét dạ dày-tá tràng như đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nóng rát thượng vị, nôn, buồn nôn hoặc chỉ là cảm giác đầy bụng khó tiêu,…
- Cận lâm sàng: nội soi dạ dày tá tràng phát hiện có loét dạ dày, loét tá tràng hoặc loét dạ dày + loét tá tràng và xét nghiệm test nhanh urease dương tính (CLO-test dương tính)
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân tuân thủ điều trị, đến khám và kiểm tra đúng hẹn
- Bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa
- Bệnh nhân có dùng kháng sinh tác dụng trên Helicobacter pylori trong 4 tuần trước khi vào điều trị
- Bệnh nhân đang dùng aspirin, non steroid, corticoid
- Tiền sử dị ứng với 1 trong 4 loại thuốc điều trị trong phác đồ nghiên cứu
- Bệnh nhân trong thời gian điều trị có uống rượu bia, hút thuốc lá
- Bệnh nhân không tuân thủ, không dùng thuốc đúng liều
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang có can thiệp
𝑐 2 α: 0,05 (khoảng tin cậy 95%) p: 0,90 (tỉ lệ tiệt trừ H.Pylori thành công theo kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng Ngọc Quý Huệ năm 2016 là 90,65% [14], từ đó suy ra p = 0,90) c: 0,07(sai số cho phép)
Vậy: trong nghiên cứu chúng tôi chọn cỡ mẫu là 71 bệnh nhân
Thực tế chúng tôi đã nghiên cứu trên 82 bệnh nhân
Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 4/2018 đến tháng 5/2019
2.2.4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
- Giới tính: Được phân thành giới nam và giới nữ
- Tuổi: Chúng tôi phân chia thành 3 nhóm tuổi theo tác giả trước đây + Nhóm 1: ≤ 30 tuổi
- Nghề nghiệp: chia thành 5 nhóm
+ Nhóm 1: Cán bộ công chức viên chức là những người trực tiếp làm cho nhà nước, được hưởng lương hàng tháng, có trong biên chế hoặc hợp đồng với nhà nước
+ Nhóm 2: Buôn bán là những người bán sản phẩm tại nhà, tại chợ, tại khắp các nẻo đường để kiếm tiền lời (trong đó có doanh nghiệp tư nhân)
+ Nhóm 3: Nội trợ là những người làm công việc tại gia đình (nấu ăn, chăm sóc con, giặt quần áo )
+ Nhóm 4: Nông dân là những người làm ruộng, làm vườn, chăn nuôi, thủy hải sản
+ Nhóm 5: Nghề khác là những người mất sức lao động, hưu trí, học sinh-sinh viên, làm thợ, làm thơ, thất nghiệp…
2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và nội soi ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng
* Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng: