Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả sử dụng hợp lý, an toàn thuốc ức chế bơm proton trên người bệnh nội trú tại trung tâm y tế thị xã long mỹ năm 2018 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những nhân tố góp phần quan trọng cho việc điều trị nội khoa thành công tại Bệnh viện là việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn [2], [3].. Đến giữa thế kỷ thứ 20, trong

NGUYỄN THỊ THÚY

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRÊN NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

THỊ XÃ LONG MỸ NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2019

NGUYỄN THỊ THÚY

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

SỬ DỤNG HỢP LÝ, AN TOÀN THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON TRÊN NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

THỊ XÃ LONG MỸ NĂM 2018 - 2019

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 8720205.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học

PGS TS Dương Xuân Chữ

CẦN THƠ – 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thúy

Để hoàn thành quyển luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiệt tình của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Nay tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến:

- Ban Giám hiệu, Ban Chủ nhiệm khoa Dược, phòng Sau đại học, phòng Nghiên cứu khoa học và Hợp tác Quốc tế, trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

- Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại Trung tâm Y tế thị xã Long Mỹ

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu

- Các Thầy, cô trong khoa Dược và các bạn đã động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

- PGS.TS BS Dương Xuân Chữ, người thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến gia đình và bạn bè, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện

và hoàn thành luận văn

Bằng tất cả tấm lòng, xin chân thành cảm ơn!

Nguyễn Thị Thúy

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Thuốc ức chế bơm proton 3

1.2 Sử dụng hợp lý và an toàn thuốc ức chế bơm proton 7

1.3 Tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton 17

1.4 Một số nghiên cứu liên quan đề tài 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung 35

3.2 Tình hình sử dụng PPI hợp lý, an toàn trên các hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa Nội – Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ năm 2018-2019 39

3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn trên các hồ sơ bệnh án nội trú 45

3.4 Đánh giá kết quả sau can thiệp đối với việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton thông qua công tác Dược lâm sàng bệnh viện 49

4.2 Tình hình sử dụng PPI hợp lý, an toàn trên các hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa Nội – Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ năm 2018-2019 56 4.3 Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn trên các hồ sơ bệnh án nội trú 65 4.4 Đánh giá kết quả sau can thiệp đối với việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton thông qua công tác Dược lâm sàng bệnh viện 68

KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

DI &ADR Drug Information and Adverse Drug

Reactions

Thông tin thuốc và Phản ứng

có hại của thuốc

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về giới của bệnh nhân trước và sau can thiệp 36

Bảng 3.2 Số bệnh mắc kèm trên một bệnh án 36

Bảng 3.3 Các PPI được chỉ định 38

Bảng 3.4 Tình hình thuốc ức chế bom proton được chỉ định hợp lý 39

Bảng 3.5 Tình hình thuốc ppi được chỉ định liều dùng hợp lý 39

Bảng 3.6 Tình hình thuốc PPI được chỉ định đường dùng hợp lý 40

Bảng 3.7 Tình hình thay đổi đường dùng thuốc PPI hợp lý 40

Bảng 3.8 Tình hình thuốc PPI được sử dụng hợp lý về thời gian 41

Bảng 3.9 Tương tác thuốc 41

Bảng 3.10 Số cặp tương tác thuốc trên một toa thuốc 42

Bảng 3.11 Các cặp tương tác thuốc, mức độ, cơ chế, hậu quả và xử trí 42

Bảng 3.12 Tình hình sử dụng PPI hợp lý, an toàn chung trên hồ sơ bệnh án 44 Bảng 3.13 Đặc điểm về độ tuổi các bác sĩ tham gia can thiệp ……….44

Bảng 3.14 Đặc điểm về trình độ chuyên môn của các bác sĩ……… 44

Bảng 3.15.Mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn 45

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn 45

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa tuổi của bác sĩ điều trị và việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn 46

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa trình độ của bác sĩ điều trị và việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn 46

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa bác sĩ được tập huấn sử dụng PPI hợp lý, an toàn và việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn 47

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa bệnh được chẩn đoán vào viện và việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn 48 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa số thuốc trên đơn và việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn 48 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa loại PPT được chỉ định trên toa và việc sử dụng PPI không hợp lý, an toàn 49 Bảng 3.24 Tình hình thuốc ức chế bom proton được chỉ định hợp lý trước và sau can thiệp 49 Bảng 3.25 Tình hình thuốc ức chế bom proton được chỉ định liều dùng hợp lý trước và sau can thiệp 50 Bảng 3.26 Tình hình thuốc PPI được sử dụng hợp lý về thời gian 50 Bảng 3.27 Tương tác thuốc trước và sau can thiệp 51 Bảng 3.28 Tình hình sử dụng PPI hợp lý, an toàn chung trên các hồ sơ bệnh

án trước và sau can thiệp 51

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm chung về nhóm tuổi của bệnh nhân trước và sau can thiệp 35 Biểu đồ 3.2 Các bệnh mắc kèm 37 Bảng 3.3 Số ngày nằm viện 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Một trong những nhân tố góp phần quan trọng cho việc điều trị nội khoa thành công tại Bệnh viện là việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn [2], [3] Việc sử dụng thuốc bất hợp lý và không an toàn là nguyên nhân dẫn đến tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe của người bệnh [44] Chính vì vậy, vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là mối quan tâm hàng đầu của đội ngũ thầy thuốc trong ngành y tế là một trong những mục tiêu quan trọng của công tác dược lâm sàng bệnh viện [2], [8]

Thuốc ức chế bơm proton ra đời nhiều năm bao gồm nhiều thế hệ Hiện nay, ra đời thế hệ mới đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng đạt hiệu quả hơn Tuy nhiên, trên lâm sàng việc lạm dụng thuốc không đúng chỉ định và hợp lý, an toàn vẫn còn nhiều Đặc biệt thuốc ức chế bơm proton bị lạm dụng trong điều trị còn nhiều, gây lãng phí và tăng cao chí phí tiền thuốc trong điều trị, gây tương tác bất lợi, tăng tác dụng phụ, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng PPI có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị Chính vì điều này mà hiện PPI đã thay thế phần lớn các thuốc đối kháng thụ thể H2 Lợi ích này là nguyên nhân khiến PPI được dùng rộng rãi hơn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu so với các nhóm thuốc khác trong điều trị các bệnh lý liên quan đến tăng tiết acid dịch vị [49] Bên cạnh những lợi ích do PPI đem lại, đã xuất hiện việc lạm dụng các loại thuốc này

Trung tâm Y tế thị xã Long Mỹ thực hiện hai chức năng: dự phòng

và điều trị của bệnh viện hạng hai Thời gian gần đây việc sử dụng thuốc

ức chế tiết acid dịch vị trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại trung

tâm, được bác sĩ kê đơn phần lớn là PPI gần như không còn các thuốc kháng H2 được kê đơn nữa Để đánh giá thực trạng việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả sử dụng hợp lý, an toàn thuốc ức chế bơm proton trên người bệnh nội trú tại Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ năm 2018-2019” Với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ PPI được sử dụng hợp lý, an toàn trên các hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa Nội – Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ năm 2018-2019;

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng PPI không hợp

lý, an toàn trên các hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa Nội – Trung tâm Y tế Thị

xã Long Mỹ năm 2018-2019;

3 Đánh giá kết quả sau can thiệp đối với việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton thông qua công tác Dược lâm sàng bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thuốc ức chế bơm proton

1.1.1 Viêm loét dạ dày tá tràng – Cơ chế bệnh sinh theo Y học hiện đại

Loét dạ dày tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữa một bên là yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng và một bên là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl và Pepsin Yếu tố bảo

vệ niêm mạc: chất nhầy, HCO3 và hàng rào niêm mạc dạ dày Theo đó, những nguyên nhân gây hoạt hóa yếu tố phá hủy niêm mạc dạ dày tá tràng

có thể kể đến:

- Sự căng thẳng thần kinh do stress tâm lý kéo dài gây nên trạng thái cường phó giao cảm, mà kết quả sẽ gây tăng tiết acid HCl và tăng bóp cơ trơn dạ dày;

- Sự hiện diện của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori sẽ hủy hoại tế bào

D ở niêm mạc dạ dày tá tràng (là tế bào Stomatostatin có tác dụng ức chế tiết Gastrine) qua đó sẽ gây tăng tiết acid HCl

Ngược lại, những nguyên nhân làm suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc

- Corticoid và các dẫn xuất của nó qua cơ chế giảm tổng hợp Glucoprotein (một thành phần cơ bản của chất nhầy) sẽ làm giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày [17], [25]

- Hội chứng Mallory-Weiss đặc trưng bởi tình trạng xuất huyết thứ phát đường tiêu hóa trên do vết rách dọc niêm mạc ở đường từ thực quản vào dạ dày hoặc ở tâm vị Hội chứng này ước tính chiếm khoảng 1-15% các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trên Nôn ra máu, chất nôn có dạng giống cà phê, phân có máu, phân có màu đen, đau ngực [26]

1.1.2 Thuốc ức chế bơm proton

1.1.2.1 Lịch sử phát hiện và ra đời

Đầu thế kỷ thứ 19 người ta thường biết đến câu nói nổi tiếng của Schwarz (1910) “không có acid dịch vị thì không có loét” Đến giữa thế kỷ thứ 20, trong những năm 1970 và 1980 với sự phát triển khoa học kỹ thuật, các thuốc đối kháng thụ thể H2 như Ranitidin, tiếp đó là các thuốc ức chế bơm proton đã ra đời được xem là cuộc cách mạng trong việc điều trị các bệnh liên quan đến acid dạ dày [49]

Năm 1979 Omeprazol đã được tổng hợp và được giới thiệu rộng rãi tại hội nghị tiêu hóa toàn thế giới ở Rome năm 1988 để rồi sau đó được sử dụng rất phổ biến trên lâm sàng

Trên cơ sở phân tử của Omeprazol, các thay đổi tiếp theo đã dẫn đến

sự ra đời của Lansoprazol năm 1996, Pantoprazol năm 1997, Rabeprazol năm 1998 và Esomeprazol năm 2001 Hiện nay 5 loại PPI được dùng rộng rãi trong lâm sàng là Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol và Esomeprazol đang có mặt tại Việt Nam [32]

1.1.2.2 Dược động học

Các thuốc PPI được hấp thu qua đường tiêu hóa, nhưng thay đổi tùy theo liều, đường dùng và pH dạ dày Sinh khả dụng PPI khoảng 70% nếu

dùng lặp lại Thuốc gắn nhiều protein huyết tương 95%, được phân bố nhiều ở các mô đặc biệt là tế bào viền dạ dày

PPI được chuyển hóa tại gan qua cytocrom P450 với 2 enzyme là CYP2C19 và CYP3A4 Các PPI được thải trừ qua thận (khoảng 80%) ở dạng không còn hoạt tính Riêng Lansoprazol 2/3 thải trừ qua phân còn 1/3 thải trừ qua nước tiểu [7], [25]

1.1.2.3 Cơ chế tác động

Các PPI đều là bazơ yếu do đó tại pH trung bình chúng sẽ nhận một proton và chuyển thành dạng acid sulfonamid và bị giữ lại Bơm proton là giai đoạn cuối cùng của quá trình bài tiết acid, chịu trách nhiệm trực tiếp bơm ion H+ vào trong lòng dạ dày Vì vậy, bơm proton là đích tác dụng lý tưởng để ức chế bài tiết acid dịch vị

Các PPI đều được bào chế dưới dạng các base yếu không có hoạt tính (đều là tiền chất) Ở dạng này các phân tử rất dễ bị phân hủy trong môi trường acid dạ dày, nhưng trong môi trường của ruột chúng dễ dàng đi qua màng tế bào vào máu và đến các tế bào thành Ở tế bào thành dạ dày pH acid chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính, gắn vào bơm proton,

ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm này Do đó các thuốc ức chế bơm proton có tác dụng ức chế bài tiết acid dịch vị [7], [25]

1.1.2.4 Chỉ định

PPI được chỉ định rộng rãi cho tất cả các bệnh lý liên quan đến bài tiết acid dịch vị

- Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản;

- Dự phòng loét dạ dày tá tràng liên quan đến NSAID, do các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, ngăn ngừa loét dạ dày do stress và các

nguyên nhân khác; Điều trị loét dạ dày lành tính; Diệt H pylori (phối hợp

với kháng sinh); Điều trị hội chứng Zollinger Ellison; Viêm dạ dày; Viêm

tụy cấp; Hội chứng Mallory Weiss; Xuất huyết tiêu hóa trên do viêm loét

Gần đây có một số báo cáo về nguy cơ gãy xương hông và viêm phổi liên quan đến sử dụng kéo dài các thuốc PPI Ngoài ra dùng kéo dài các PPI ức chế mạnh sự bài tiết acid, có thể tạo điều kiện cho một số vi khuẩn

phát triển gây ung thư trong đó có H pylori

Các PPI làm giảm tiết acid đồng thời làm giảm gastrin (chất bảo vệ

dạ dày) tạm thời, có hồi phục Khi dùng PPI liều cao (cơ thể đã quen) thì không giảm liều đột ngột PPI che lấp triệu chứng u ác tính nên chỉ dùng PPI khi đã loại trừ nguyên nhân này [51], [53]

1.1.3 Các loại thuốc ức chế bơm proton phổ biến

Hiện nay trên thị trường đã có 5 thế hệ thuốc thuộc nhóm PPI được

sử dụng rộng rãi đó là

- Omeprazol

Omeprazol loại 20mg được bào chế dưới dạng viên nang vào năm

1979, có tác dụng ức chế đặc hiệu không hồi phục với bơm proton H+K+ATPase của tế bào Thuốc có thể giảm được sự tiết acid lên đến 80% đối với liều 20mg mỗi ngày [25]

- Lansoprazol

Loại thuốc ở thế hệ thứ hai có tác dụng PPI đó chính là Lansoprazol hàm lượng 30mg Sau 8 tuần sử dụng với liều dùng 30mg mỗi ngày thì tỷ

lệ liền sẹo loét dạ dày sẽ đạt được 89-92% và diệt H pylori 21-43% còn đối với liền sẹo loét hành tá tràng khoảng 96% và diệt H pylori từ 5% đến

- Rapeprazol

Với tác dụng ức chế tiết acid mạnh hơn Omeprazol từ 2-10 lần, loại thuốc có tác dụng ức chế bơm proton thứ tư ra đời đó chính là Rabeprazol với hàm 20mg mỗi ngày thì trong ngày đầu sử dụng kết quả có thế đạt được

là tỷ lệ ức chế acid lên đến 88% Với liều dùng này thì bệnh nhân nên dùng trong 4-6 tuần để cho kết quả tốt nhất [25]

- Esomeprazol

Loại thuốc thế hệ thứ 5 này được đánh giá cao nhờ trong công thức của chúng có đồng phân quang học S không bị chuyển hóa bởi men cytochrom P450 trong gan Chúng có tác dụng ức chế acid kéo dài Loại thuốc này được bào chế dưới dạng 20mg hoặc 40mg Liều dùng 20-40mg/

ngày, dùng trong 4-6 tuần [25]

1.2 Sử dụng hợp lý và an toàn thuốc ức chế bơm proton

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sử dụng thuốc hợp lý là đòi hỏi: người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi lâm sàng ở liều lượng đáp

ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh, trong một khoảng thời gian thích hợp và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng [3], [12]

Để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tổ chức y tế Thế giới (WHO) đã đề ra những khuyến cáo về việc sử dụng thuốc Tại mỗi quốc gia, các chính sách Quốc gia về thuốc cũng được ban hành song song với việc tiến hành chiến lược phổ cập giáo dục y học nhằm nâng cao hiểu biết

về thuốc để việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hơn, từ đó giảm thiểu các nguy cơ tương tác thuốc [6], [31]

1.2.1 Sử dụng hợp lý thuốc PPI

PPI được sử dụng hợp lý trong điều trị khi đáp ứng các tiêu chí sau: Hiện nay tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý được căn cứ các tiêu chuẩn: Thông tư 30/2018/TT-BYT, 30/10/2018 Tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất; Dược thư Quốc gia; phác đồ điều trị do Cục khám chữa bệnh được Bộ Y

tế ban hành hoặc phác đồ điều trị tại đơn vị được sự thống nhất của Bảo hiểm

xã hội tỉnh của đơn vị đó [15], [32]

Các thuốc ức chế bơm proton căn cứ phụ lục 01: Danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm Y

tế (Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ

trưởng Bộ Y tế) Số thứ tự: 675 – 678 bao gồm các thuốc: Omeprazol,

Esomeprazol, Pantoprazol và Rabeprazol ghi nhận như sau:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép và chỉ định dự phòng loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa tại dạ dày, tá tràng do stress ở bệnh

nhân hồi sức tích cực [15]

- Chỉ định hợp lý khi có một trong các chẩn đoán sau

+ Omeprazol 20mg/viên (Ovac 20): chỉ định dự phòng loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa tại dạ dày, tá tràng do stress ở bệnh nhân hồi sức tích cực [15] Trào ngược dạ dày – thực quản; Loét dạ dày – tá tràng; Hội chứng Zollinger – Ellison [21]

+ Omeprazol 40mg/lọ (Atimezon Inj): chỉ định các trường hợp mà điều trị không hiệu quả bằng đường uống: loét tá tràng, loét dạ dày, viêm thực quản kèm loét & hội chứng Zollinger-Ellison [21]

+ Pantoprazol 40mg/lọ (Ulceron): Chỉ định trong các trường hợp loét

dạ dày tá tràng, trào ngược dạ dày – thực quản [21]

+ Viêm loét dạ dày – tá tràng trong các trường hợp H Pylori (-) và không dùng NSAIDs trước Viêm loét dạ dày do H Pylori trong phác đồ phối

hợp kháng sinh [21]

+ Dự phòng loét dạ dày tá tràng liên quan đến NSAID, do các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin), ngăn ngừa loét dạ dày do stress và các nguyên nhân khác [32]

+ Điều trị loét dạ dày lành tính;

+ Viêm dạ dày; viêm tụy cấp;

+ Hội chứng Mallory Weiss;

+ Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng [32], [48]

- Liều lượng và cách dùng: Theo Hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

+ Omeprazol 20mg/viên (Ovac 20): Ðể có thể liền sẹo lâu dài và tránh

loét tái phát, cần phải loại trừ hoàn toàn H pylori và giảm hoặc ngừng dùng

thuốc chống viêm không steroid Ðiều trị chứng viêm thực quản do trào

ngược dạ dày - thực quản: Uống 1 - 2 viên, 1 lần/ngày, trong thời gian từ 4 đến 8 tuần; sau đó có thể điều trị duy trì với liều 1 viên/lần/ngày Ðiều trị loét: Uống 1 viên, 1 lần/ngày (trường hợp nặng có thể dùng 40 mg) trong 4

tuần nếu là loét tá tràng, trong 8 tuần nếu là loét dạ dày Nếu dùng liều cao thì không được ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm dần Ðiều trị hội chứng

Zollinger - Ellison: Uống 3 viên, 1 lần/ngày; nếu dùng liều cao hơn 4 viên thì

chia ra 2 lần/ngày Liều lượng cần được tính theo từng trường hợp cụ thể và trị liệu có thể kéo dài tùy theo yêu cầu lâm sàng Không được ngừng thuốc đột ngột [53]

+ Omeprazol 40mg/lọ (Atimezon Inj): Liều 40 mg/ngày Nếu cần tiêm

IV thêm trong 3 ngày, nên giảm liều 10-20 mg/ngày Hội chứng Ellison chỉnh liều theo đáp ứng Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận & người già [53]

Zollinger Pantoprazol 40mg/lọ (Ulceron): Bệnh loét dạ dày tá tràng, trào ngược

dạ dày - thực quản nặng: mỗi ngày 1 lần 40 mg Người suy gan nặng: giảm liều hoặc dùng cách ngày Liều tối đa 20 mg/ ngày hoặc 2 ngày dùng 1 lần 40

mg Người suy thận: không cần điều chỉnh liều Trẻ em: không nên dùng vì

độ an toàn và hiệu quả chưa xác định Thời gian điều trị qua đường tĩnh mạch thường ngắn và nên chuyển sang dùng đường uống ngay khi có thể được [21]

Theo phác đồ Bệnh viện; Dược thư quốc gia [21], [47]

- Đường dùng: viên Ovac 20 uống không nhai [21]; Omeprazol (Atimezon Inj): Pha loãng với 10 mL dung môi Tiêm IV chậm không ít hơn 2,5 phút, tốc độ không quá 4 ml/phút [53]; Pantoprazol (Ulcozon): Tiêm tĩnh mạch: Pha lọ bột đông khô pha tiêm 40 mg với 10 ml dung dịch NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm ít nhất 2 phút Truyền tĩnh mạch: Pha lọ bột đông khô pha tiêm 40 mg với 100 ml dung dịch NaCl 0,9%, hoặc Dextran 5% hoặc dung dịch Ringer Lactat Dung dịch pha nên được tiêm truyền tĩnh mạch trong khoảng 15 phút Dung dịch đã pha không nên pha trộn hoặc dùng chung

bộ dây truyền với các thuốc khác Dung dịch thuốc nên dùng trong vòng 12 giờ sau khi pha và tốt nhất dùng ngay sau khi pha để đảm bảo về mặt vi sinh

Nên dùng nửa thể tích pha tiêm nếu chỉ cần dùng 20 mg, bỏ đi phần dung dịch không sử dụng [40], [53]

+ Theo phác đồ điều trị tại Trung tâm Y tế thị xã Long Mỹ: điều trị

đặc hiệu H Pylori (-) và không dùng NSAIDs trước: viên uống 20 – 40mg/ngày, tiêm 40mg/ngày; Viêm, loét dạ dày do H Pylori theo phác đồ

điều trị phối hợp 3 thuốc PPI uống liều chuẩn 2 lần/ngày [47]; Dược thư quốc gia, hướng dẫn kê đơn thuốc của Tổ chức Y tế Thế giới, Hội đồng thuốc và điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới [13], [21], [35]

- Khoảng cách dùng thuốc: Omeprazol (Ovac 20): Tuy nửa đời thải trừ ngắn (khoảng 40 phút), nhưng tác dụng ức chế bài tiết acid lại kéo dài, nên

có thể dùng mỗi ngày chỉ 1 lần; Omeprazol (Atimezon Inj): Liều 40 mg/ngày Nếu cần tiêm IV thêm trong 3 ngày, nên giảm liều 10-20 mg/ngày; Pantoprazol (Ulcozon): Bệnh loét dạ dày tá tràng, trào ngược dạ dày - thực quản nặng: mỗi ngày 1 lần 40 mg Người suy gan nặng: giảm liều hoặc dùng cách ngày Liều tối đa 20 mg/ ngày hoặc 2 ngày dùng 1 lần 40 mg [53]

+ Dựa vào các thông số dược động học, diện tích dưới đường cong, thể phân bố và thời gian bán hủy của thuốc [21], [43]

- Thời gian dùng thuốc: theo Trung tâm Y tế thị xã Long Mỹ đối với

phác đồ điều trị viêm, loét dạ dày do H Pylori thuốc ức chế bơm dùng 4 –

6 tuần [47]; Ðiều trị chứng viêm thực quản do trào ngược dạ dày - thực

quản: Omeprazol 20mg/viên: Uống 1 - 2 viên, 1 lần/ngày, trong thời gian từ 4 đến 8 tuần; sau đó có thể điều trị duy trì với liều 1 viên/lần/ngày Ðiều trị loét: Uống 1 viên, 1 lần/ngày (trường hợp nặng có thể dùng 40 mg) trong 4 tuần nếu là loét tá tràng, trong 8 tuần nếu là loét dạ dày Ðiều trị loét: Uống 1

viên, lần/ngày (trường hợp nặng có thể dùng 40 mg) trong 4 tuần nếu là loét

tá tràng, trong 8 tuần nếu là loét dạ dày Ðiều trị hội chứng Zollinger -

Ellison: Uống 3 viên, 1 lần/ngày; nếu dùng liều cao hơn 4 viên thì chia ra 2

+ Tăng nguy cơ nhiễm trùng: Tác dụng ức chế tiết acid dịch vị của PPI làm tăng nguy cơ nhiễm trùng từ các căn nguyên ở đường tiêu hóa hay

hô hấp, dù nguy cơ khá thấp Nguy cơ cao hơn được cho là do giảm tác dụng bảo vệ dạ dày của “bức tường acid”, khiến các mầm bệnh sống có thể

di chuyển lên hoặc xuống trong đường tiêu hóa và xâm lấn đường hô hấp dưới [35], [45]

+ Kém hấp thu các chất dinh dưỡng: Acid dịch vị làm tăng độ tan của các chất ở dạng muối không tan (như calci, sắt) và giúp hấp thu các vitamin liên kết với protein (như vitamin B12) Hạ magnesi máu nặng liên quan đến việc sử dụng PPI trên một số ít bệnh nhân, có thể cải thiện khi ngừng PPI Thiếu hụt vitamin B12 liên quan đến sử dụng PPI ở bệnh nhân cao tuổi Một số nghiên cứu cho thấy PPI làm giảm hấp thu vitamin B12trong thức ăn Ở bệnh nhân cao tuổi có chế độ dinh dưỡng kém, đang dùng PPI kéo dài, cần cân nhắc xét nghiệm vitamin B12 định kỳ Giảm natri máu

liên quan đến việc sử dụng PPI gặp ở rất ít bệnh nhân, và thường gặp hơn ở người cao tuổi [15]

+ Viêm thận kẽ cấp tính liên quan đến PPI: Tính đến tháng 6/2011, Trung tâm Theo dõi Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (CARM) đã ghi nhận 65 trường hợp viêm thận kẽ liên quan đến việc sử dụng PPI Viêm thận kẽ có thể dẫn đến tổn thương thận vĩnh viễn [35], [36]

- Khi nói đến tính an toàn khi sử dụng PPI một yếu tố quan trọng không thể thiếu đó là tương tác thuốc: Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi đề cập đến tương tác thuốc với thuốc (drug-drug Interactions) Dựa vào cơ chế tương tác chia thành hai loại: Tương tác dược động (pharmacokinetic interactions) và tương tác dược lực (pharmacodynamic interactions) Dựa trên kết quả tương tác thuốc với thuốc được chia làm 3 loại: tương tác bất lợi, có lợi và vừa có lợi vừa có hại [9], [45]

- Các yếu tố ảnh hưởng đến việc xuất hiện tương tác thuốc [39]: + Các yếu tố thuộc về người bệnh

Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như: trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn người bình thường [9] Bên cạnh đó, nữ giới, người béo phì, suy dinh dưỡng cũng là những đối tượng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc [1], [45]

Những tình trạng và bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như: suy tim, suy mạch vành, tăng huyết áp, suy gan, viêm loét đương tiêu hóa, động kinh, nghiện rượu, suy thận, đái tháo đường, người bí tiểu, người đang sốt cao [37], [45]

+ Các yếu tố thuộc về thuốc

Khi số thuốc dùng chung chỉ 1 vài thuốc (<10 loại) tần suất tương tác 3-5% và 20% khi dùng 10-20 thuốc [9] Số tương tác thuốc tăng theo số

thuốc phối hợp cùng lúc, số tương tác có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khi người bệnh dùng 2 thuốc, lên 82% khi dùng trên 7 thuốc nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc tăng lên khi số lượng thuốc sử dụng tăng lên [35], [45] + Các yếu tố thuộc về nhận thức của cán bộ y tế

Các bác sĩ, dược sĩ không thể nhớ được toàn bộ các cặp tương tác

Một số các nguồn thông tin giúp các bác sĩ, dược sĩ tiếp cận, tra cứu trong việc kiểm tra tương tác: Tờ hướng dẫn sử dụng, Tương tác thuốc và chú ý khi sử dụng, Dược thư quốc gia, Medscape.com; Drugs.com; thông tin từ dược sĩ lâm sàng [45]

- Sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định”: do Bộ Y tế ban hành, xuất bản lần đầu năm 2006, tái bản năm 2014 Các tương tác thuốc được sắp xếp theo 4 mức độ [45]:

+ Mức độ 1: cần theo dõi

+ Mức độ 2: cần thận trọng

+ Mức độ 3: cân nhắc nguy cơ/lợi ích

+ Mức độ 4: phối hợp nguy hiểm

- Trang web http://medscape.com: thuộc bản quyền của WebMD LLC, Hoa Kỳ Ở nguồn dữ liệu Medscape, các tương tác thuốc được phân thành 4 mức độ:

lựa chọn bởi sự nhanh chóng, tiện dụng và cập nhật hơn các nguồn sách tham khảo

- Trang web http://drugs.com: thuộc bản quyền của Drugsite Trust, New Zealand

Ở nguồn dữ liệu Drugs.com, tương tác thuốc được phân thành 3 mức độ:

+ Mức độ 3: Nặng, tránh phối hợp (Major);

+ Mức độ 2: Vừa, chỉ phối hợp khi cần thiết (Moderate);

+ Mức độ 1: Nhẹ (minor);

- Một số hệ quả lâm sàng của tương tác thuốc

Các tương tác thuốc có thể gây hậu quả cho bệnh nhân ở nhiều mức

độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng hay

tử vong

Tương tác thuốc có thể làm giảm hay mất tác dụng của thuốc, tăng độc tính, làm xuất hiện các tác dụng không mong muốn, gây thất bại hay giảm hiệu quả điều trị, tăng biến chứng, tăng số ngày nằm viện, tăng chi phí điều trị

Chỉ có một số tương tác thuốc có lợi được ứng dụng trong lâm sàng,

đa số các tương tác thuốc là bất lợi, làm cho việc kê đơn, sử dụng và theo dõi trên bệnh nhân trở nên phức tạp hơn [4], [14], [27]

- Tầm quan trọng của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Trong điều trị, bác sĩ lâm sàng dùng thuốc phối hợp với mục đích: làm tăng tác dụng của thuốc chính (hiệp đồng tăng mức); làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị; giải độc (thuốc đối kháng, làm tăng thải trừ, giảm hấp thu, trung hòa, …); làm giảm sự quen thuốc và kháng thuốc [27]

Tuy nhiên, nếu không nắm rõ tác dụng khi phối hợp, thầy thuốc có thể làm giảm tác dụng điều trị hoặc tăng độc tính của thuốc Các tương tác

thuốc có ý nghĩa lâm sàng tuy chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 4,7% đến 8,8% nhưng có nguy cơ gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng thậm chí gây tử vong [27], [51]

Trong thực hành kê đơn và chăm sóc dược, việc phát hiện và quản lý tương tác thuốc, giúp cho việc sử dụng thuốc được hợp lý, an toàn Đặc biệt với các trường hợp đa bệnh lý, đa trị liệu, các thuốc có khoảng trị liệu hẹp, quản lý và phát hiện tương tác thuốc sẽ làm giảm thiểu các biến số bất lợi do tương tác thuốc gây ra [4], [5]

- Một số giải pháp hạn chế tương tác thuốc

Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc: Lựa chọn thuốc

và phác đồ phù hợp, không phối hợp thuốc cùng tác dụng phụ hoặc độc tính lên một cơ quan hoặc tổ chức cơ thể, lưu ý các thuốc có độc tính cao

và có khoảng trị liệu hẹp

Nâng cao kiến thức, cập nhật thông tin về tương tác thuốc: Chia sẻ thông tin giữa các thành viên trong đội ngũ y tế, cảnh báo tương tác thuốc cho các đối tượng đặc biệt [10], [25]

- Cách xử trí khi tương tác thuốc

+ Thay thuốc khác không có hoặc có mức độ tương tác thấp hơn + Điều chỉnh liều khi có sự tăng hoặc giảm tác dụng của một thuốc + Thay đổi đường dùng của một thuốc này hay thuốc khác

+ Theo dõi nồng độ của một thuốc (trong các thuốc) trong huyết tương (điều này có thể thực hiện ở những cơ sở chuyên sâu) [6]

- Các tương tác thuốc của nhóm PPI

+ Tương tác thuốc qua hệ enzyme cytocrom P450

Các PPI chuyển hóa qua hệ enzyme cytocrom P450, thành chất không có hoạt tính, không độc Nhưng vì PPI ức chế enzyme cytocrom P450 nên gây tương tác với các thuốc mà sự chuyển hóa lệ thuộc vào

enzyme này Omeprazol ức chế enzyme cytocrom P450 nên gây tăng tác dụng và độc tính của Diazepam, Phenytoin, Clarithromycin ức chế chuyển hóa Omeprazol làm tăng nồng độ Omeprazol trong máu lên gấp hai lần Esomeprazol, Lansoprazol ít ảnh hưởng đến cytocrom P450 Pantoprazol

và Rabeprazol hầu như không ảnh hưởng bởi enzyme này [6], [7], [45]

Khả năng tương tác giữa PPI và Clopidogrel PPI có thể làm tăng nhẹ tác dụng chống đông của warfarin Sự tương tác giữa Phenytoin và các thuốc ức chế bơm proton Sự tương tác thuốc giữa Digoxin với các thuốc

ức chế bơm proton [6], [27], [45]

+ Tương tác do làm tăng pH dịch vị [45]

1.3 Tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton

1.3.1 Tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton trên thế giới

Mỗi năm trên thế giới có hàng trăm triệu người sử dụng PPI, trong

đó có nhiều bệnh nhân phải sử dụng PPI trong thời gian dài Sự gia tăng đáng kể này nguyên nhân không phải do gia tăng bệnh lý liên quan đến dạ dày ruột mà do sử dụng chưa hợp lý trong điều trị Việc tìm ra các yếu tố liên quan đến sử dụng chưa hợp lý các thuốc ức chế bơm proton là vấn đề cấp bách cần được sự quan tâm của các chuyên gia trong ngành y tế [49], [54] Năm 2006, chi phí việc sử dụng các thuốc ức chế bơm proton lên tới

425 triệu bảng tại Anh và 7 tỷ bảng trên toàn thế giới Năm 2013, trong 1.000 bệnh nhân đăng ký điều trị, có 428 người được kê đơn Omeprazol, khiến Omeprazol trở thành thuốc kê đơn phổ biến thứ ba tại New Zealand

Số bệnh nhân được kê đơn PPI tăng lên đều đặn trong 5 năm vừa qua [56] Trong năm 2013, các cơ sở y tế đã chi 4,28 triệu đô la cho riêng viên nang Omeprazol, trong đó hơn ¼ dành cho viên nang Omeprazol 40 mg, dạng bào chế có hàm lượng cao nhất có sẵn trên thị trường của hoạt chất này [23], [49]

1.3.2 Tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton tại Việt Nam

Hiện nay, trên thị trường thuốc Việt Nam các loại thuốc ức chế bơm proton với nhiều tên biệt dược khác nhau như: Omeprazol: Losec, Ovac - 20; Lansoprazol: Prevacid, Gastevin; Pantoprazol: Protonix; Esomeprazol: Nexium, Vacoomez S, Prazopro; … đa dạng về hàm lượng và có nhiều dạng bào chế khác nhau Người dân xem đây là thuốc thần dược để chữa các bệnh liên quan đến dạ dày tá tràng Các thuốc trong nhóm PPI có thể mua khi có hoặc không có đơn bác sĩ [11], [16]

Hiện nay các thuốc ức chế bơm proton là thành phần cơ bản trong phác đồ điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại hầu hết các bệnh viện Hiệu ứng vượt trội của các PPI trong việc điều trị bài tiết acid dạ dày đã trở thành chọn lựa ưu tiên của thầy thuốc trong điều trị các bệnh liên quan đến

dạ dày [43], [47]

1.3.3 Tình hình sử dụng thuốc tại Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ

Thuốc được sử dụng tại Trung tâm y tế Thị xã Long Mỹ thông qua đấu thầu hàng năm và chịu sự chi phối bởi nhiều cơ chế quản lý, ảnh hưởng rất nhiều đến công tác sử dụng thuốc trong điều trị của bác sĩ Hơn nữa, công tác dược lâm sàng bệnh viện chưa thật sự được quan tâm và còn nhiều hạn chế, chưa tư vấn tốt cho bác sĩ điều trị về việc chọn lựa và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Nói về tình hình sử dụng thuốc ức chế bơm proton tại Bệnh viện (Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ), hiện năm 2017 và năm 2018 tất cả năm loại thuốc của nhóm hiện có trên thị trường Việt Nam đơn vị đều có, sử dụng từ kết quả đấu thầu của Sở y tế Hậu Giang và tại đơn vị: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol và Esomeprazol với dạng viên uống, dạng tiêm và các hàm lượng khác nhau [46] Việc sử dụng PPI tại bệnh

viện hiện tại chiếm ưu thế hàng đầu trong các thuốc ức chế tiết chính vì vậy việc sử dụng PPI hợp lý, an toàn là cần thiết

1.4 Một số nghiên cứu liên quan đề tài

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Theo nghiên cứu của Ngô Minh Đức, Nguyễn Ngọc Khôi (2015) cho thấy tỷ lệ người cao tuổi có sử dụng thuốc PPI là 78,3% và sử dụng nhiều nhất là Omeprazol 86,7% Trong đó chỉ định chưa hợp lý các PPI chiếm 57,1% trong tổng số dân nghiên cứu và chiếm 72,9% trong tổng số bệnh nhân có sử dụng PPI [19]

Kết quả nghiên cứu của Lê Diên Đức (2016) cho thấy tỷ lệ sử dụng PPI chiếm tỷ lệ cao nhất là Esomeprazol 97,4%, Pantoprazol 1,55% và Omeprazol chiếm 1% [18]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Năm (2017) cho thấy tỷ lệ sử dụng chưa hợp lý các PPI chiếm 41,2% trong đó sử dụng nhiều nhất là Omeprazol 84% [34]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Hạnh (2017) kết quả: chỉ định hợp lý PPI là 72,5%, liều dùng hợp lý 97%, đường dùng hợp lý 48% Esomeprazol được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ nhiều nhất 50,25%, Pantoprazol 48,5%, Rabeprazol 0,75% và Omeprazol là 0,5% [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng tại Vĩnh Long năm 2015, tỷ lệ an toàn, hợp lý chung là 93,2% Tỷ lệ có tương tác thuốc chiếm 6,3% Thuốc chỉ định cho người bệnh phù hợp đạt 100%; Chỉ định thuốc đúng quy định

là 100%; Chỉ định thời gian dùng thuốc đúng quy định 100%; Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh đúng quy định đạt 100%; Cách dùng – Liều dùng đúng quy định đạt 100% [19]

Nghiên cứu của Võ Thị Thanh Thúy năm 2016, tỷ lệ toa thuốc được

kê đơn phù hợp với chẩn đoán chung là 98,2% Trong đó tỷ lệ toa thuốc sử

dụng thuốc chỉ định cho người bệnh phù hợp là 100,0%; chỉ định đúng qui định là 100,0%; được chỉ định thời gian dùng thuốc đúng qui định là 99,7%; lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh đúng quy định là 100,0%; được chỉ định cách dùng và liều dùng đúng quy định là 99,7% và

tỷ lệ toa thuốc có tương tác thuốc là 1,3% [42]

1.4.2 Nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của Akram F và cộng sự (2011) đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu hồ sơ lâm sàng của 150 bệnh nhân cao tuổi ≥ 65 tuổi, đã được nhận vào hai phòng mạch nội khoa, từ ngày 25/5/2011 đến 28/6/2011 để xác định sự phù hợp của chỉ định đối với thuốc PPI được quy định tại bệnh viện giảng dạy đại học ở Singapore Kết quả: tỷ lệ sử dụng PPI không hợp

lý chiếm 81,2%, chỉ có 12,5% đơn thuốc chỉ định PPI hợp lý và 6,2% đơn thuốc không xác định được việc sử dụng PPI có phù hợp hay không Nghiên cứu cho thấy sử dụng các PPI không phù hợp ở người cao tuổi chiếm một tỷ lệ lớn mà nguyên nhân phổ biến nhất là dự phòng chảy máu tiêu hóa nguyên phát trên bệnh nhân có chỉ định dùng Aspirin liều thấp [55]

Theo Hamzat H và cộng sự (2012) cho thấy việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton ở người cao tuổi chiếm 37%, trong đó chỉ định dùng thuốc

ức chế bơm proton không phù hợp lên đến 61% [58]

Kết quả nghiên cứu của Christopher Tze Wei Chia và cộng sự (2014) Trong tất cả 1.025 bệnh nhân điều trị nội trú có 46,5% sử dụng PPI, trong số bệnh nhân sử dụng PPI chỉ có 45,9% tuân thủ theo khuyến cáo của FDA, 43,2% không tuân thủ theo khuyến cáo của FDA, 10,9% nằm ở ranh giới giữa được phép và không được phép sử dụng theo khuyến cáo của các chuyên gia y tế Việc lạm dụng sử dụng PPI làm tăng chi phí điều trị và ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân [57]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: có hai nhóm là hồ sơ bệnh án và bác sĩ tham gia khám điều trị

Đối tượng thứ nhất là tất cả Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú nằm viện tại khoa Nội – Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ, được bác sĩ chẩn đoán bệnh có chỉ định sử dụng thuốc ức chế bơm proton

Đối tượng thứ hai là các bác sĩ tham gia khám điều trị kê đơn sử dụng thuốc ức chế bơm proton

Hồ sơ bệnh án sau can thiệp là sản phẩm đùng để đánh giá và so sánh kết quả công tác Dược lâm sàng bệnh viện lên việc sử dụng hợp lý, an toàn thuốc ức chế bơm proton

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Mẫu thuộc đối tượng nghiên cứu, cả 2 giai đoạn: trước và sau can thiệp chọn tất cả các bác sĩ tham gia khám điều trị tại khoa Nội, cỡ mẫu không thay đổi

- Công cụ hỗ trợ cũng là sản phẩm của quá trình khám điều trị cho người bệnh nội trú tại khoa: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện trực tiếp tại khoa Nội, bệnh án từ khoa khác chuyển đến nằm viện tại khoa Nội, được chẩn đoán bệnh có chỉ định sử dụng thuốc ức chế bơm proton từ đầu cho đến hết đợt điều trị, ra viện qua 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1 (trước can thiệp): lấy mẫu đợt 1, chọn tất cả các hồ sơ bệnh án của người bệnh nội trú được bác sĩ chỉ định sử dụng PPI, đạt tiêu

chuẩn chọn mẫu tại khoa Nội, đủ số lượng cỡ mẫu n theo công thức tính cỡ mẫu

- Giai đoạn 2 (sau can thiệp): sau thời gian can thiệp tiến hành lấy mẫu đợt 2, chọn mẫu, lấy mẫu và số lượng mẫu giống như đợt 1, để tiến hành đánh giá lại kết quả can thiệp của công tác Dược lâm sàng bệnh viện lên việc kê đơn sử dụng thuốc PPI nội trú tại khoa Nội – trung tâm y tế thị xã Long Mỹ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các mẫu sau đây sẽ không chọn vào số lượng mẫu nghiên cứu bao gồm:

- Đối với các bác sĩ trong thời gian nghiên cứu phải đi học tập trung, tập huấn dài hạn hoặc chuyển công tác, các bác sĩ mới nhận công tác

- Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân chỉ vào 1-2 ngày sau đó vì lý do nào đó xin về hoặc trốn viện;

- Những bệnh án của các bệnh nhân có các bệnh mắc kèm trở nặng phải chuyển viện;

- Hồ sơ bệnh án được chẩn đoán ung thư dạ dày

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Nội - Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ - Tỉnh Hậu Giang;

Thời gian nghiên cứu từ tháng 4/2018 – 4/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

- Đối tượng nghiên cứu: chọn tất cả các bác sĩ tham gia khám và điều

trị tại khoa Nội đạt tiêu chí chọn mẫu như đã nêu

- Công cụ hỗ trợ là hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn chọn mẫu được lấy

theo:

Công thức tính cỡ mẫu [30]:

2

2 2 /

1 (1 )

d

p p

n   Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z(1 - α/2) = 1,96 (kết quả mong muốn với độ tin cậy 95%)

p: tỷ lệ sử dụng thuốc ức chế bơm proton hợp lý trong các hồ sơ bệnh

án Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Hạnh (2017) [22], tỷ lệ sử

dụng thuốc PPI hợp lý là 72,5%, do đó chúng tôi chọn p = 0,725

d: mức sai số cho phép, chọn d = 0,05

Ta có:

n = = 306

Cỡ mẫu nghiên cứu theo công thức: n = 306, để tránh những mẫu không

đạt yêu cầu, chúng tôi lấy thêm 20% của cỡ mẫu n, làm tròn 400 là số mẫu

thực tế nghiên cứu của mỗi giai đoạn

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu đối tượng nghiên cứu trước an thiệp: tất cả các hồ sơ bệnh

án của nười bệnh nội trú nằm viện tại khoa Nội được bác sĩ có khám và

điều trị có chỉ định sử dụng thuốc PPI trong suốt thời gian thực hiện đề tài,

đạt yêu cầu theo tiêu chuẩn chọn mẫu

- Đối tượng can thiệp tác động để thay đổi nhận thước, hành vi kê đơn

nhằm mang lại kết quả sử sụng hợp lý an toàn thuốc PPI là các bác sĩ điều

trị tại khoa Nội trong thời gian nghiên cứu

- Chọn mẫu đối tượng nghiên cứu sau an thiệp: để đánh giá hiệu quả

công tác Dược lâm sàng Bệnh viện thông qua việc Dược sĩ lâm sàng thông

tin, tư vấn giúp các bác sĩ cập nhật các nội dung cần thiết trong chẩn đoán

1,962 x 0,725 (1 – 0,725)

0,052

kê đơn sao cho hợp lý, an toàn trong sử dụng thuốc PPI trong điều trị Mẫu được chọn tiến hành sau thời gian can thiệp cho bác sĩ Mẫu này hoàn toàn khác với mẫu hồ sơ bệnh án của giai đoạn trước can thiệp

- Phương pháp chọn mẫu: chúng tôi chọn mẫu toàn bộ thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và bệnh nhân trong hồ

- Các bệnh mắc kèm: là các bệnh ngoài bệnh chính: các bệnh được chẩn đoán có sử dụng PPI, còn lại là bệnh mắc kèm như: THA, rối loạn tiền đình, hạ can xi máu, thiểu năng tuần hoàn não, viêm phổi, rối loạn tiêu hóa, đái tháo đường, tai biến mạch máu não

+ Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản;

+ Dự phòng loét dạ dày tá tràng liên quan đến NSAID, do các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, ngăn ngừa loét dạ dày do stress và các nguyên nhân khác;

+ Điều trị loét dạ dày lành tính;

+ Điều trị nhiễm H pylori (phối hợp với kháng sinh);

+ Điều trị hội chứng Zollinger Ellison;

+ Viêm dạ dày;

+ Viêm tụy cấp;

+ Hội chứng Mallory Weiss;

+ Xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng

Thuốc ức chế bơm proton được xem là chỉ định chưa hợp lý cho các chẩn đoán khác ngoài các chẩn được xem là hợp lý như đã nêu

- Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định liều dùng hợp lý, biến định tính, có 2 giá trị

+ Liều dùng hợp lý;

+ Liều dùng chưa hợp lý

Liều dùng hợp lý theo phác đồ của Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ được chỉ định cụ thể theo từng loại: Bệnh loét dạ dày tá tràng; Viêm dạ dày; Viêm tụy cấp Theo Dược thư quốc gia [21], [47]

Liều dùng được chỉ định được xem là chưa hợp lý khi khác với các hướng dẫn trên

- Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định đường dùng hợp lý, biến định tính, có 2 giá trị

+ Đường dùng hợp lý;

+ Đường dùng chưa hợp lý

Theo hướng dẫn kê đơn tốt của chức Y tế Thế giới, Dược thư quốc gia

và phác đồ điều trị của Trung tâm Y tế Thị xã Long Mỹ Các trường hợp cần chỉ định dùng thuốc theo đường tiêm gồm:

- Người bệnh khi vào viện có biểu hiệu xuất huyết tiêu hóa [48], nôn

ói, ói ra máu, buồn nôn ;

- Có chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng có nội soi;

- Bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo: ngộ độc do tự ý dùng các loại thuốc;

+ Thay đổi chưa hợp lý

Thay đổi hợp lý theo phác đồ điều trị và theo nội dung công văn số 02/KHNV, ngày 12/02/2018 [47], [48] Chỉ số này tính những trường hợp

có thay đổi đường dùng

Thay đổi chưa hợp lý khi không theo các quy định và hướng dẫn trên

- Thời gian sử dụng thuốc là thời gian từ lúc sử dụng cho đến khi kết thúc sử sụng thuốc cùng nhóm ức chế bơm proton, biến định tính, có 5 giá trị

+ < 5 ngày;

+ 5 – 7 ngày;

+ 8 – 14 ngày;

+ > 14 ngày

- Thời gian dùng thuốc hợp lý, biến định tính, có 2 giá trị

+ Thời gian dùng hợp lý căn cứ Dược thư quốc gia

+ Thời gian dùng chưa hợp lý khi không thuộc các hướng dẫn [21], [47], [48]

- PPI được sử dụng hợp lý khi đáp ứng đầy đủ các yếu tố như đã nêu, bao gồm:

+ Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định hợp lý;

+ Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định liều dùng hợp lý;

+ Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định đường dùng hợp lý;

+ Thay đổi đường dùng PPI hợp lý trong quá trình điều trị;

+ Thời gian dùng thuốc PPI hợp lý

PPI được xem là sử dụng không hợp lý khi có một trong các yếu tố nêu trên không theo hướng dẫn

Các thuốc sử dụng trong cùng một ngày được xác định tương tác thuốc bằng cách tra cứu trực tuyến trên trang web http://medscape.com

Ở mỗi HSBA: ghi nhận số lượng và mức độ theo từng cặp tương tác,

số ngày xuất hiện của mỗi cặp tương tác, số lượng tương tác thuốc trung bình/ngày của bệnh nhân, số ngày bệnh nhân có tương tác thuốc (≥1 tương tác) trong toàn bộ số ngày điều trị tại khoa

Các thuốc dùng ngoài (thuốc bôi, thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi, …) không được đưa vào phân tích tương tác thuốc

- Tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc, biến định tính, có 2 giá trị:

+ Có tương tác: có ít nhất một tương tác xảy ra trong các thuốc dùng chung;

+ Không tương tác: không có bất kỳ một tương tác nào xảy ra trong các thuốc dùng chung

- Tỷ lệ các loại và mức độ tương tác thuốc, biến định tính, có 2 giá trị với

2.2.4.3 Các yếu tố liên quan đến sử dụng PPI không hợp lý, an toàn

- Các yếu tố thuộc về cán bộ y tế

+ Phân bố tuổi các bác sĩ, biến định tính liên tục, có 2 giá trị:

- Các yếu tố thuộc về người bệnh:

+ Tuổi, biến định lượng liên tục, có 5 giá trị:

Xuất huyết tiêu hóa;

- Đề xuất với Hội đồng thuốc & điều trị Bệnh viện, có một cuộc báo cáo ngắn về kết quả các mặt tồn tại khi chỉ định sử dụng thuốc ức chế bơm proton; thời gian (đầu tháng 9/2018) [10];

- Lập danh sách các bác sĩ có tham gia khám, điều trị có sử dụng PPI,

tư vấn, thông tin, trao đổi và đề nghị tham gia can thiệp, mỗi bác sĩ sẽ được chọn số lượng hồ sơ bệnh án như nhau để can thiệp và đánh giá sau can thiệp về tỷ lệ sử dụng PPI hợp lý, an toàn