Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một số bệnh ở trẻ em

Li?u ph?u thu?t n?i soi cú th? du?c th?c hi?n an toàn ?tr?em hay khụng, ph?m v?ỏp d?ng d?n dõu và phỏc d?gõy mờ nhuth?nào hi?n v?n là nh?ng cõu h?i chua du?c gi?i dỏp d?y d?.Đây là lý do để chúng tôi tiến hành đề tài : 2 ôNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một số bệnh ở trẻ emằ nhằm hai mục tiêu sau: 1- Nghiên cứu khả năng ứng dụng, sự an toàn và đánh giá kết quả b-ớc đầu của PTNS để điều trị một số bệnh th-ờng gặp ở trẻ em. 2- Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả gây mê-hồi sức trong PTNS ở trẻ em.

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ

8155

Năm 2010

Trong đó : Kinh phí SNKH : 270 triệu đồng

Nguồn khác (nếu có) : Không triệu đồng

Năm 2010

1 Tên đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một

số bệnh ở trẻ em”

2 Chủ nhiệm đề tài : GS TS Nguyễn Thanh Liêm

3 Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi Trung ương

4 Cơ quan quản lý đề tài : Bộ Y tế

5 Thư ký đề tài : BSCKII Bùi Đức Hậu

6 Phó Chủ nhiệm đề tài hoặc Ban chủ nhiệm đề tài :

BSCKII Bùi Đức Hậu

7 Danh sách những người thực hiện chính :

PĐTBS : Phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

PTV : Phẫu thuật viên

XHGTC : Xuất huyết giảm tiểu cầu

PaCO2 : áp lực riêng phần khí carbonic trong máu động mạch

PEtCO2 : áp lực riêng phần khí carbonic cuối thì thở ra

SpO2 : Độ bão hoà ô-xy trong máu động mạch

ASA : American society of aneasthesilogist

VA/Q : Thông khí phế nang / lưu lượng tưới máu

PaO2 : áp lực riêng phần khí ô-xy trong máu động mạch

f : Tần số thở

Vt : Thể tích khí lưu thông

HATMTW : áp lực tĩnh mạch trung tâm

HAĐMTĐ : Huyết áp động mạch tối đa

HAĐMTT : Huyết áp động mạch tối thiểu

HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình

PTNS : Phẫu thuật nội soi

VRT : Viêm ruột thừa

Đặt vấn đề 1 Chương 1 Tổng quan tình hình 3

1 Lịch sử của phẫu thuật nội soi 3

2 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi trẻ em 5

3.1 Đặc điểm sinh lý của trẻ em liên quan tới gây mê hồi sức 7

3.2 Gây mê hồi sức trong mổ nội soi có bơm hơi CO2

vào khoang màng bụng 8

4 Kỹ thuật bơm hơi cho PTNS ở trẻ em 9

4.2 Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc 9

5 trang thiết bị và dụng cụ PTNS 11

5.1 Các thiết bị cho hình ảnh 11

5.2 Các thiết bị và dụng cụ khác 11

6 Các tai biến trong và sau phẫu thuật 13

6.1 Các biến chứng trong phẫu thuật 13

6.2 Các biến chứng sau phẫu thuật 13

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 31

3.1 Kết quả phân loại theo đặc điểm

của nhóm nghiên cứu PTNS 31

3.3 Kết quả nghiên cứu gây mê 52

trong phẫu thuật nội soi ổ bụng ở trẻ em

Chương 4 Bàn luận 64

4.1 Khả năng áp dụng và đánh giá

kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi ở trẻ em 64

4.2 Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả

gây mê – hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trẻ em 76

Kết luận 89 Tài liệu tham khảo 92

Phụ lục 2

của đề tài kh&cn cấp bộ

1 Tên đề tài : “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một số bệnh ở trẻ em”

2 Mã số đề tài : 4456 / QĐ - BYT(22-08-2003)

3 Chủ nhiệm đề tài : GS TS Nguyễn Thanh Liêm

4 Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi Trung ương

5 Thời gian thực hiện đề tài từ tháng 01/2002 đến tháng 12 /2006

6 Tổng kinh phí thực hiện đề tài : 270 triệu đồng

Trong đó : Kinh phí SNKH : 270 triệu đồng

7 Tình hình thực hiện đề tài so với đề cương:

7.1/ Về vấn đề hoàn thành khối lượng công việc: rất tốt

7.2/ Về các yêu cầu khoa học và chỉ tiêu cơ bản của các sản phẩm KHCN:

đạt chất lượng cao

7.3/ Về tiến độ thực hiện đề tài: bị chậm so với thời gian đăng ký của đề tài

8 Về những đóng góp mới của đề tài:

Trên cơ sở so sánh với những thông tin đã được công bố trên các ấn phẩm trong và ngoài nước đến thời điểm kết thúc đề tài, đề tài có những điểm mới sau

đây:

8.1/ Về giải pháp khoa hoc-công nghệ: Dựa vào sự phát triển mạnh của

KH-CN Máy móc, trang thiết bị hiện đại Trinh độ gây mê-hồi sức và trình độ tay nghề điêu luyện của phẫu thuật viên

8.2/ Về phương pháp nghiên cứu: Là phương pháp nghiên cứu can thiệp và thử nghiệm lâm sàng Đựơc thông qua hội đồng y đức

8.3/ Những đóng góp mới khác:

- Lần đầu tiên áp dụng PTNS ở trẻ em tại Việt Nam

hoành, nặng, phức tạp ở sơ sinh với độ an toàn cao, không có tử vong trong khi phẫu thuật, cũng là lần đầu tiên trên Thế giới chú tôi áp dụng thành công PTNS

điều trị bệnh thoát vị cơ hoành, nặng, phức tạp ở sơ sinh có cân nậng thấp dưới máy thở cao tần tại buồng bệnh

- Xây dựng được “Quy trình gây mê cho PTNS ở trẻ em”

- Kết hợp với một số giáo sư, bác sí phẫu thuật viên Quốc tế từ Mỹ, Pháp, úc…Bệnh viện đã mở các lớp đào tạo về “PTNS cơ bản” và “PTNS nâng cao” cho nhiều phẫu thuật viên trong nước và Quốc tế (như phẫu thuật viên: Italia, Thụp

điển, Philipine, Đài Loan, Lào, Cambodia…

- Đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên có tay nghề giỏi cho Bệnh viện và hàng chục phẫu thuật viên có tay nghề thành thạo cho Bệnh viện Nhi các tỉnh phía Bắc

- Đã có nhiều công trình báo cáo về PTNS ởTE đăng trên các báo trong nước cũng như đăng trên các tạp chi phẫu thuật nhi có uy tín trên Thế giới

Hà nội, ngày tháng 09 năm 2010

Chủ nhiệm đề tài

GS.TS Nguyễn Thanh Liêm

Đặt vấn đề

Từ những năm đầu của thế kỷ XIX nhiều nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu về nội soi, nhiều kỹ thuật nội soi với những dụng còn thô sơ lần lượt xuất hiện Song song với sự phát triển của các ngành khoa học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi (PTNS) dần dần phát triển, nhưng cũng mất khoảng hai thế

kỷ mới hoàn thiện như ngày nay Phẫu thuật nội soi mới chỉ phát triển mạnh trong vòng hơn 20 năm qua nhưng thực sự đã trở thành "một cuộc cách mạng trong ngành Ngoại khoa" Tuy nhiên phẫu thuật nội soi mới chủ yếu được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi để điều trị cho người lớn Phẫu thuật nội soi

ở trẻ em lần đầu tiên được mô tả vào những năm 90 nhưng còn phát triển chậm [49,50,59], do các khó khăn về gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ Những năm gần đõy đã có nhiều thủ thuật được tiến hành bằng phương pháp mổ nội soi có bơm khí CO2 vào khoang màng bụng, khoang màng phổi như cắt ruột thừa, chữa thoát vị hoành, còn ống thông động mạch, ẩn tinh hoàn, chữa phình

đại tràng bẩm sinh,v.v [21,22,25,26,29,27,28,31,35,38,41,45,47,48,58,62,65 ,66,71,76,78,79,80,82,86, 88,106,107,110,114,118] Bơm khí CO2 vào khoang màng bụng, màng phổi tạo khoảng trống để phẫu thuật, ngược lại gây tăng áp lực của ổ bụng, lồng ngực ảnh hưởng nhiều tới tuần hoàn do chèn ép các mạch máu lớn, giảm chức năng hô hấp, có thể gây tắc mạch và ưu thán do khí [39, 42,125] Tại Việt Nam mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi ở người lớn nhưng còn ớt cụng trỡnh nghiờn cứu ở trẻ em được báo cáo

Liệu phẫu thuật nội soi cú thể được thực hiện an toàn ở trẻ em hay khụng, phạm vị ỏp dụng đến đõu và phỏc đồ gõy mờ như thế nào hiện vẫn là những cõu hỏi chưa được giải đỏp đầy đủ Đây là lý do để chúng tôi tiến hành đề tài :

ôNghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị một số bệnh ở trẻ emằ

nhằm hai mục tiêu sau:

1- Nghiên cứu khả năng ứng dụng, sự an toàn và đánh giá kết quả bước đầu của PTNS để điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em

2- Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả gây mê-hồi sức trong PTNS

ở trẻ em

Năm 1910 các thủ thuật tương tự đã được áp dụng trên người bởi Jacobaeus

Năm 1921 Roger Korlsch đã sử dụng một cái kim bơm hơi phúc mạc và Gotz sáng chế ra máy bơm hơi phúc mạc

Năm 1924 việc bơm hơi bằng carbon dioxide đã được Jacobaeus thực hiện

Năm 1951 Karl đã chuẩn hoá kỹ thuật nội soi bằng các Trocar và phát triển chẩn đoán nội soi

Các nhà phụ khoa như Semm (Đức), Mahnes và Bruha (Pháp) đã đóng góp lớn trong việc phát triển máy móc, dụng cụ nội soi ổ bụng, đặc biệt là sáng chế ra hệ thống điều khiển điện tử cho việc bơm hơi phúc mạc

Karl Storz ở Tuttlingen (Đức) đã chế tạo ra dụng cụ ánh sáng lạnh được truyền dẫn bởi các sợi thủy tinh, được áp dụng vào PTNS tạo ra một bước ngoặt trong phẫu thuật nội soi

Cùng với sự phát triển hoàn thiện về dụng cụ nội soi, quá trình áp dụng chúng vào phẫu thuật cũng được nâng cao liên tục

Năm 1977, De Kok cắt RT không viêm dưới sự hỗ trợ của nội soi kết hợp với mổ mở nhỏ Năm 1983, Kurt Semm nhà phụ khoa người Đức là phẫu thuật viên đầu tiên thành công trong việc cắt ruột thừa viêm mãn tính hoàn toàn qua nội soi bằng sử dụng chỉ buộc trước, thắt gốc ruột thừa rồi cắt và đưa

nó ra ngoài ông là người đầu tiên cắt túi mật thành công bằng phẫu thuật nội soi (năm 1986) Ngoài ra, ông còn có kinh nghiệm trong việc phát hiện lạc nội mạc tử cung tại chỗ nối của manh tràng và ruột thừa ở phụ nữ trẻ đau bụng kinh niên Ông là người phát hiện ra hầu hết các kỹ thuật phẫu tích hiện đại và dụng cụ đốt điện Năm 1987, Schreiber lần đầu tiên cắt RT viêm cấp qua nội soi Cũng năm 1987, Mouret (Pháp) cũng đã thực hiện thành công cắt túi mật nội soi tại Pháp và đã nhanh chóng ứng dụng PTNS vào lĩnh vực cắt túi mật Những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷ trước, các tác giả Đức, Pháp, Anh, Mỹ, Canađa đã tiến hành nghiên cứu đánh giá lợi ích của nội soi ổ bụng

so với kỹ thuật kinh điển trong việc cắt ruột thừa Các báo cáo lúc đầu chưa cho thấy lợi ích rõ rệt của phẫu thuật nội soi ổ bụng vì phẫu thuật kinh điển vẫn là phẫu thuật đơn giản và hiệu quả nhưng với những kinh nghiệm được tích lũy dần trong phẫu thuật nội soi cùng với sự phát triển của thiết bị kỹ thuật các phẫu thuật viên ngày càng nhận thấy rõ lợi ích của phẫu thuật nội soi

Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã được tập hợp

2500 ca được thực hiện từ 1991 - 1995 cho thấy rằng phẫu thuật nội soi cũng cho kết quả tốt như với phẫu thuật mở [66,71] Tuy nhiên, PTNS có các ưu thế vượt trội đó là quan sát tổn thương và toàn bộ ổ bụng tốt hơn, ít đau sau mổ, hồi phục sức khoẻ sớm, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm, tính thẩm mỹ cao

1.2 Trong nước

Phẫu thuật nội soi được áp dụng lần đầu tiên cắt ruột thừa ở Việt Nam tháng 9 năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Năm 1993, tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tiến hành nội soi cắt túi mật

và u nang buồng trứng, nang thận, khâu vết thương gan, lách và cắt ruột thừa không biến chứng, cho đến tháng 10/1999 đã phẫu thuật nội soi được 515 bệnh nhân [21]

Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt ruột thừa viêm Năm 1998, phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng trong thoát vị bẹn [22]

Như vậy phẫu thuật nội soi ở Việt Nam được bắt đầu từ năm 1992 tại hai trung tâm phẫu thuật lớn tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh Một số công trình nghiên cứu đã được báo cáo tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai và Chợ Rộy Tuy nhiên, PTNS mới chỉ được tiến hành ở người lớn [21,25,26,28] Năm 1997, Bệnh viện Nhi Trung ương lần đâu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi

ở trẻ em tại Việt Nam, bắt đầu là những trường hợp bị bệnh PĐTBS (bệnh Hirschsprung), tiếp sau đó là các bệnh như : còn ống thông động mạch, viêm túi mật, cắt lách trong một số bệnh máu, u phổi, nang thận và viêm ruột thừa v.v Từ năm 2000, PTNS đã trở thành phẫu thuật thường quy để điều trị cho rất nhiều bệnh ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 - Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi trẻ em [31,38]

2.1 Chỉ định

2.1.1 Nội soi điều trị:

- Nội soi ổ bụng bao gồm : Phình đại tràng bẩm sinh, các khối u nang

mạc treo, u nang mạc nối, u nang ống mật chủ, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu

và cường lách, cường insulin, luồng trào ngược dạ dày thực quản, ruột đôi, teo

đường mật bẩm sinh, tắc tá tràng do teo hoặc màng ngăn, viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, túi thừa Meckel, viêm túi mật, áp xe gan

đường máu, lồng ruột bán cấp [3,5,8,16,21,25,26,28,31,44,45,47,53,58,62,63, 65,66,71,77,82,87,88,91,93,94,103,115,121]

Các bệnh thuộc hệ sinh dục tiết niệu : Tinh hoàn không xuống bìu, giãn tĩnh mạch thừng tinh, thận niệu quản đôi, u nang buồng trứng, nang thận, u thận, thận giảm sinh mất chức năng, lấy thận ghép, hẹp phần nối bể thận niệu quản [4,9,16,21,32,61,64,99]

- Nội soi lồng ngực bao gồm : còn ống động mạch, ra mồ hôi tay, u

tuyến ức, nang phế quản, nang phổi, thoát vị cơ hoành, viêm mủ màng ngoài tim, teo thực quản [35,38,41,48,79,80,86,106,107,114,117,118]

2.1.2 Nội soi chẩn đoán

Nội soi thể hiện tính ưu việt trong chẩn đoán đặc biệt trong những trường hợp đã dùng những phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại mà cũng không xác định được [61,64,77,90] Chỉ định trong những trường hợp :

+ Đau bụng do một số nguyên nhân nhưng chưa loại trừ được viêm ruột thừa hay viêm phúc mạc [30]

+ Nội soi sinh thiết để chẩn đoán xác định : Sinh thiết gan trong xơ gan

và chuẩn bị cho ghép gan, một số bệnh u bụng và u trong lồng ngực cần có chẩn đoán tế bào học

+ Nghi lưỡng giới, nghi teo mật

2.2 Chống chỉ định

Chống chỉ định PTNS khi có những lý do sau [31,71,76] :

+ Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ

+ Rối loạn đông máu

+ Tràn khí màng phổi

+ Sốc giảm thể tích tuần hoàn và các sốc khác không hồi phục

+ Tăng áp lực nội sọ

+ Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần

+ Các bệnh tim bẩm sinh nặng

3 Gây mê trong PTNS trẻ em

3.1 Đặc điểm sinh lý của trẻ em liên quan tới gây mê hồi sức :

ở trẻ em do cơ thể chưa hoàn thiện nên các chức năng chưa phát triển

đầy đủ và rất nhạy cảm với những tác động từ bên ngoài [12]

Hệ thần kinh : Lớp vỏ myelin chưa hoàn thiện các tế bào thần kinh ở vỏ

não thưa thớt do các sợi trục và đuôi gai còn ngắn Ngoài ra do hàng rào máu não cũng chưa hoàn thiện nên rất nhạy cảm với các thuốc mê và thuốc giảm

đau dòng họ morphin

Hệ cơ : Chưa phát triển, đặc biệt là thần kinh cơ của trẻ chưa hoàn chỉnh

nên có thể coi trẻ nhỏ như người nhược cơ do đó phải cẩn thận khi dùng thuốc giãn cơ Dễ bị sốt cao ác tính khi dùng succinylcholin nhất là khi dùng phối hợp với thuốc mê họ halogen

Hệ tuần hoàn : Thể tích tâm thu tương đối cố định do thất trái còn kém

phát triển và độ giãn nở của cơ tim chưa tốt Vì vậy, lưu lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim Nhịp tim, huyết áp động mạch của trẻ biến đổi theo tuổi Mặc dù

về cơ bản nhịp tim của trẻ em thường cao hơn ở người lớn, nhưng trẻ em có trương lực phó giao cảm tăng và có xu hướng làm chậm nhịp tim

Hệ hô hấp : Xương sườn của trẻ nằm ngang hơn so với người lớn nên

trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành và cơ bụng, do đó tất cả những ảnh hưởng lên cơ hoành và ổ bụng đều gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp Do nhu cầu

ôxy cao nên trẻ em có thông khí phút cao hơn và thể tích khí cặn chức năng

thấp hơn so với trọng lượng cơ thể, tỷ lệ thông khí phút/khí cặn chức năng cao làm cho việc khởi mê bằng các thuốc mê hô hấp nhanh

Thăng bằng kiềm toan : ở trẻ em có tốc độ chuyển hoá cao và thường

có xu hướng toan chuyển hoá do hấp thu bicarbonat yếu, nhưỡng bài tiết bicarbonat thấp

Sự điều nhiệt : Khả năng điều nhiệt của trẻ em kém do vùng

hypothalamus chưa phát triển, trẻ dưới 6 tháng tuổi dễ bị hạ thân nhiệt và trẻ trên 6 tháng lại ngược lại dễ bị sốt cao co giật, tím tái

Vì vậy trong gây mê hồi sức cần theo dõi chặt chẽ các diễn biến của trẻ

3.2.1 ảnh hưởng hô hấp

Làm giảm thể tích phổi kể cả dung tích cặn chức năng ( FRC) do áp lực

ổ bụng tăng đẩy cơ hoành lên cao [36,37,42,50,77] vì vậy :

+ Làm tăng thông khí/tưới máu

+ Giảm độ giãn nở (compliance) của phổi

+ Tăng áp lực đỉnh và sức cản hệ thống hô hấp

Nguy cơ chấn thương khí (đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh phổi) có thể gây tắc mạch do khí [43,105]

3.2.2 ảnh hưởng tuần hoàn :

- Cản trở tuần hoàn trở về do tĩnh mạch chủ dưới bị đè ép bởi áp lực bơm hơi vào ổ phúc mạc

- Lưu lượng tim giảm

- Huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm và nhịp tim có thể tăng [117,122,123]

- ở trẻ em, tuổi từ sơ sinh có cân nặng từ 2500 gram trở lên khi áp lực trong ổ bụng đạt 12 mmHg sẽ làm giảm chỉ số tim và trở lại bình thường khi

áp lực trong ổ bụng giảm còn 6 mmHg Vì vậy thường bơm hơi với áp lực từ 8-10 mmHg [10]

4 Kỹ thuật bơm hơi cho PTNS ở trẻ em

4.1 Chuẩn bị bệnh nhân [47]

- Tư thế bệnh nhân tuỳ theo từng loại phẫu thuật

- Đặt sụng bàng quang, sonde dạ dày

- Phẫu thuật viên đứng đối diện với cơ quan cần phẫu thuật và đối diện với màn hình, theo thứ tự cùng trên một đường thẳng : Phẫu thuật viên – cơ quan cần phẫu thuật – màn hình, người phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên và người cầm camera đứng bên phải và hơi ra sau phẫu thuật viên Màn hình đặt trước phẫu thuật viên Nếu có màn hình thứ hai thì đặt ở phía sau phẫu thuật viên

1 - 3 lít CO2 áp lực tối đa cho trẻ nhỏ không thể xác định được một cách chắc chắn, nhưng những báo cáo gần đây đã chỉ ra rằng áp lực giới hạn tối đa thường được đặt ở mức tương đương với độ tuổi của chúng Trẻ dưới 6 tuổi thì mức chịu đựng của chúng từ 6 - 10 mmHg, thường với áp lực ≤ 1/10 huyết áp tối đa động mạch Nếu áp lực thấp hơn không đủ để quan sát rõ ràng trường phẫu thuật

Có hai kỹ thuật bơm hơi phúc mạc Kỹ thuật kín qua kim Veress hay kỹ thuật mở qua Can-nuyn Hasson Nhiều người thích kỹ thuật mở hơn vì họ muốn tránh nguy cơ tổn thương các tạng bên trong ổ bụng hay trong khoang phế mạc khi chọc kim Veress để bơm hơi

4.2.1 Kỹ thuật kín

Dùng kim Veress chọc ngay dưới rốn sau đó gắn kim với hệ thống bơm khí CO2 và điều chỉnh đến áp lực ấn định (ở trẻ em thường là 8 mmHg)

4.2 2 Kỹ thuật mở

mở phúc mạc Đặt Trocar 10 mm vào lỗ vừa mở Khâu 2 mũi cân cơ để khí không xì qua chân Trocar và cố định Trocar

Rốn là vị trí tốt nhất để đặt Trocar vì đây là vị trí có tính thẩm mỹ Trocar ở rốn là đường vào của Camera, sau khi thăm khám toàn bộ ổ bụng để loại trừ các bệnh lý khác và xác định chẩn đoán, tiến hành các bước tiếp theo

Dưới sự hướng dẫn của Camera trong ổ bụng, sau khi đã bơm hơi phúc mạc tiếp tục đặt cỏc troca khỏc theo yờu cầu phẫu thuật

Nên lưu ý trẻ nhỏ có thành bụng mỏng và dung tích ổ bụng nhỏ hơn người lớn

Trong phẫu thuật nội soi, các tác giả khuyến cáo có thể dùng tới 5 Trocar

đặt ở năm vị trí khác nhau, tùy theo phẫu thuật mà đặt bao nhiêu Trocar, thông

thường sử dụng 3 Trocar Đối trẻ em thường dùng trocar nhỏ hơn, loại 5mm

3-+ Trocar 10 mm (có thể dùng Camera 5 mm), là kênh chiếu sáng và Camera

+ 2 Trocar 5 mm đặt ở 2 bên Camera, cùng với Camera tạo thành một tam giác cân (Camera ở chính giữa nhìn thẳng vào cơ quan đích), là kênh làm việc chính

Có thể đặt thêm Trocar thứ tư, cỡ 3 mm hay 5 mm để hỗ trợ tuỳ theo phẫu thuật

5 trang thiết bị và dụng cụ PTNS

Trang thiết bị và dụng cụ PTNS bao gồm :

5.1 Các thiết bị cho hình ảnh

- Nguồn sáng xenon 300

- Màn hình ti vi và đầu video màu

- Dây dẫn quang đảm bảo chiếu sáng khoang phẫu thuật

- Camera màu : Thu hình ảnh về hộp xử lý hình ảnh và đưa hình ảnh ra màn hình Có thể dùng các loại ống kính nội soi là loại ống cứng có đường kính 3 mm, 5mm,10mm với các góc nhìn 00 , 15o, 30o (Hopkin II, 26006 AA)

- Các trocar loại 3-5-10mm, dùng đặt vào khoang phẫu thuật để đưa dụng cụ phẫu thuật vào thao tác (một trocar cho ống soi, hai trocar cho dụng

cụ phẫu thuật)

- Kẹp mang kim để khâu các cỡ như trocar

- Panh nội soi các cỡ loại không chấn thương (grasping forceps, atraumatic)

- Kéo nội soi các cỡ

- Que đẩy chỉ khi khâu loại 5 mm

- Móc nội soi các cỡ dùng phẫu tích

- Kim chỉ khâu phẫu thuật các loại là PDS, Vicryl

- Một số dụng cụ khác tuỳ từng phẫu thuật

ảnh 1 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi

¶nh 2 Dông cô phÉu thuËt néi soi

6 C¸c tai biÕn trong vµ sau phÉu thuËt [31,47,58,71] 6.1 C¸c biÕn chøng trong phÉu thuËt

- Tån th−¬ng c¸c t¹ng xung quanh khi phÉu tÝch

- Thñng ruét khi chäc Trocar

- T¾c m¹ch do khÝ CO2

- Trµn khÝ mµng phæi

- Trôy tim m¹ch do ¶nh h−ëng cña b¬m h¬i phóc m¹c

6.2 C¸c biÕn chøng sau phÉu thuËt

- Tho¸t vÞ qua lç chäc Trocar

- Tô m¸u thµnh bông

- NhiÔm khuÈn hoÆc ¸p xe vÕt mæ

- Rß vÕt mæ

- ¸p xe tói cïng Douglas

- T¾c ruét do dÝnh sau mæ

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Phẫu thuật nội soi

Bao gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi trung

ương từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2006, bởi cùng một kíp phẫu thuật, bao gồm các nhóm bệnh và bệnh thường gặp sau :

- Các bệnh đường tiêu hoá : Phình đại tràng bẩm sinh, các khối u nang mạc treo, u nang mạc nối, u nang ống mật chủ, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, cường insulin, luồng trào ngược dạ dầy thực quản, ruột đôi, teo đường mật bẩm sinh, tắc tá tràng do màng ngăn, viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể, chảy máu tiêu hoá do túi thừa Meckel, viêm túi mật do sỏi, áp

xe gan đường máu, lồng ruột bán cấp

- Các bệnh sinh dục tiết niệu : Tinh hoàn không xuống bìu, giãn tĩnh mạch thừng tinh, thận phụ mất chức năng trong thận niệu quản đôi, u nang buồng trứng, nang thận, thận giảm sinh mất chức năng, u thận, lấy thận ghép, hẹp phần nối bể thận niệu quản

- Các bệnh lồng ngực : Còn ống động mạch, ra mồ hôi tay, u tuyến ức, nang phế quản, thoát vị cơ hoành, viêm mủ màng ngoài tim, teo thực quản

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả bệnh nhân gồm cả nam và nữ, tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi, tuy nhiên khác nhau tuỳ từng loại bệnh

- Chẩn đoán bệnh dựa vào : Lâm sàng, cận lâm sàng và những phương tiện thăm dò chẩn đoán đặc biệt cho từng loại bệnh

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh khác không thuộc các nhóm bệnh hoặc các bệnh đã nêu trên

- Không được mổ bởi cùng kíp phẫu thuật

2.1.2 Gây mê nội soi

Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện Nhi trung ương, từ tháng 7 đến tháng 9/2003

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bao gồm cả nam và nữ, tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có bệnh tim bẩm sinh kèm theo

- Có tiền sử sốt cao ác tính

- Có mổ cũ các tạng trong ổ bụng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu của PTNS

Là phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.1.1 Nghiên cứu bệnh nhân trước mổ :

Tất cả bệnh nhân được nghiên cứu định hướng theo một mẫu bệnh án

được chuẩn bị sẵn cho từng loại bệnh Các thông tin nghiên cứu bao gồm :

2.2.1.3 Nghiên cứu sau mổ :

- Kết quả sớm của các bệnh : Viêm ruột thừa, phình đại tràng bẩm sinh,

ẩn tinh hoàn, thoát vị hoành, ra mồ hôi tay, viêm mủ màng ngoài tim, còn ống thông động mạch, thận niệu quản đôi, u nang buồng trứng, u nang mạc treo ruột

+ Thời gian nằm viện

+ Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ

+ Biến chứng sau mổ

- Kết quả sau khi ra viện bằng cách gọi bệnh nhân về kiểm tra đánh giá kết quả cho các bệnh sau : Viêm ruột thừa, phình đại tràng bẩm sinh, ẩn tinh hoàn, thoát vị hoành

2.2.1.4 Kỹ thuật mổ một số bệnh ở trẻ em

2.2.1.4.1 Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa nội soi

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm ngửa, dọc theo bàn mổ

- Đặt sụng bàng quang, sụng dạ dày

- Phẫu thuật viên (PTV) đứng bên trái bệnh nhân, người phụ đứng bên phải phẫu thuật viên, người phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên Màn hình đặt đối diện phẫu thuật viên

- Trong viêm ruột thừa thường sử dụng 3 Trocar có thể 2 trocar:

+ Trocar 10 mm đặt ở rốn cho ống soi

+ 1 trocar 5 mm đặt giữa rốn và xương mu, 1 trocar 5 mm đặt mạng sườn phải

* Kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổ bụng

Kỹ thuật gồm các bước như sau :

+ Cắt mạc treo ruột thừa : Dùng một kẹp dụng cụ 5 mm đưa qua Trocar 5 mm ở hố chậu phải nâng ruột thừa lên để bộc lộ mạc treo ruột thừa Mạc treo cùng với mạch máu được đốt và cắt bằng móc và kẹp lưỡng cực

+ Cắt ruột thừa : Dùng chỉ Endoloop buộc sát gốc ruột thừa, dùng một nơ nữa hay một Clip cặp ruột thừa ở cách nơ chỉ thứ nhất 15 mm, cắt ruột thừa giữa hai nơ chỉ và cách nơ phía gốc ít nhất 5 mm để khỏi tuột, có thể dùng Clip thay vì chỉ Endoloop như trên Không vùi mỏm ruột thừa

+ Đưa ruột thừa ra ngoài : Nếu ruột thừa có đường kính dưới 5 mm thì kéo trực tiếp qua Trocar Nếu ruột thừa từ 5 mm trở lên thì đưa vào một túi chuyên dụng hay ngón cái của một chiếc găng vô khuẩn rồi lấy ra khỏi ổ bụng

+ Rửa ổ bụng

+ Tháo hơi ổ bụng và đóng các vết mổ

* Kỹ thuật cắt ruột thừa ngoài ổ bụng :

Sau khi đã thăm dò xác định ruột thừa, bóc tách gỡ dính, đưa ruột thừa

và mạc treo ruột thừa ra ngoài qua trocar 10 mm ở rốn, sau đó tiến hành cắt ruột thừa và mạc treo ruột thừa theo phương pháp cổ điển

Sau khi cắt xong, cầm máu, đưa manh tràng lại vào ổ bụng

* Rửa ổ bụng : Bằng NaCl 9 0/00 + Betadin khi có viêm phúc mạc

* Đặt dẫn lưu : Khi có viêm phúc mạc

2.2.1.4.2 Kỹ thuật mổ phình đại tràng bẩm sinh nội soi

Bệnh nhân nằm ngửa theo chiều ngang của bàn mổ, có độn ở mông, hai

chân buông thõng Đặt sông bàng quang, sông dạ dày Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân, người phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên và người cầm camera đứng bên phải và hơi ra sau phẫu thuật viên Màn hình thứ

nhất đặt trước đối diện phẫu thuật viên

Đặt 1 troca 5mm tại rốn cho ống soi Đối với trẻ sơ sinh và trẻ dưới 3 tháng có khoảng cách từ rốn đến xương mu ngắn, vị trí đặt trên rốn khoảng 2cm Đặt 1 troca 5mm ở hố chậu phải, 1 ở hố chậu trái và 1 troca 3mm ở nếp lằn bụng lệch về bên phải khoảng 2cm so với đường giữa

Sinh thiết trực tràng chỗ hẹp nghi vô hạch và đại tràng nơi cho là bình thường, gửi giải phẫu bệnh để làm sinh thiết lạnh Bóc tách trực tràng cho đến dưới nếp gấp phúc mạc khoảng 2cm Giải phóng đại tràng xích ma và đại tràng trái

Dùng van Lonstar mở rộng hậu môn Rạch vòng quanh niêm mạc trên

đường răng lược khoảng 5mm Bóc tách niêm mạc khỏi lớp thanh cơ dài khoảng 5-6cm Phẫu tích đi ra ngoài thành trực tràng để tiếp nối với đường

phẫu tích từ đường bụng Kéo đại tràng qua hậu môn Cắt bỏ đại tràng vô hạch

và đại tràng dãn thành dày, cắt để lại 1,5cm ống thanh cơ từ đường răng lược Nối đại tràng với ống hậu môn 1 lớp mũi rời bằng PDS 5/0 Đặt sông Foley số

24 qua miệng nối vào đại tràng

Kiểm tra lại ổ bụng Rửa sạch tiểu khung Đặt dẫn lưu Douglas Rút các trocar, khâu lại các lỗ đặt trocar

2.2.1.4.3 Kỹ thuật mổ hạ tinh hoàn trong ổ bụng bằng nội soi

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa, đầu thấp,

có đặt sông bàng quang Phẫu thuật viên đứng đối diện với bên bệnh lý, người phụ bên phải PTV và người đưa dụng cụ bên trái PTV

- Sau khi rạch da, cân phúc mạc ngang qua rốn, đặt troca 5mm qua vết rạch vào ổ bụng

- Bơm CO2 với áp lực từ 8 →10 mmHg

- Đặt ống kính 5mm O0 để quan sát ổ bụng tìm tinh hoàn, đánh giá xem tinh hoàn, mạch máu, ống tinh đi vào ống bẹn hay không, ống phúc tinh mạc còn mở hay đã đóng kín Nếu đã đóng kín thì kiểm tra xem mạch máu tinh hoàn tận cùng ở đâu Khi thấy mạch máu tinh, ống dẫn tinh tận cùng ở lỗ bẹn sâu và không tìm thấy tinh hoàn đó là các trường hợp tinh hoàn đã biến mất trong thời kì bào thai (Vanishing testis) Trong trường hợp này kết thúc cuộc

mổ và coi như cuộc mổ là soi để chẩn đoán

Nếu nhìn thấy tinh hoàn cần đánh giá xem có khả năng hạ tinh hoàn ngay hay phải sử dụng kỹ thuật Fowler-Stephens hai thì Có thể hạ ngay nếu tinh hoàn nằm cách lỗ bẹn sâu khoảng ≤1 cm, khi tinh hoàn nằm cao hơn cần phải sử dụng kỹ thuật Fowler - Stephens hai thì

* Kỹ thuật hạ tinh hoàn ngay

Đẩy nhẹ tinh hoàn vào ổ bụng, đặt thêm 2 troca 5mm ở điểm Mac -Burney bên phải và trái

Cặp và cắt dây kéo tinh hoàn

Bóc tách bó mạch tinh : Dùng kéo bóc tách mở dọc phúc mạc phía trước

bó mạch tinh Giải phóng bó mạch càng cao càng tốt

Giải phóng ống dẫn tinh : Mở phúc mạc hai bên dọc theo ống dẫn tinh cách ống dẫn tinh khoảng 5mm Giải phóng ống dẫn tinh sát đáy bàng quang

đủ chiều dài để hạ tinh hoàn

Rạch da đáy bìu : Bóc tách da bìu ra khỏi cơ dartos tạo thành khoang chứa tinh hoàn Dùng 1 panh đưa qua lỗ bẹn xuống đáy bìu chọc qua tổ chức dưới da và cơ Dartos Mở rộng lỗ này đủ để tinh hoàn chui qua Dùng một mẩu dây ngắn cặp giữa 2 panh 1 panh đưa từ ổ bụng xuống 1 panh từ phía bìu lên Kéo mẫu dây vào trong ổ bụng dẫn đường để luồn panh từ phía bìu qua lỗ bẹn sâu vào trong ổ bụng Cặp dây kéo tinh hoàn, kéo tinh hoàn xuống khoang chứa tinh hoàn ở bìu, cố định tinh hoàn, khâu da

Kỹ thuật Fowler-Stephens hai thì : Khi dự đoán không đủ chiều dài

mạch máu để hạ ngay thì áp dụng phương pháp Fowler- Stephens hai thì; Thì 1 tìm cặp cắt mạch tinh

Thì 2 sau 6 tháng mổ hạ tinh hoàn với kỹ thuật mô tả ở trên

2.2.1.4.4 Kỹ thuật mổ nội soi chữa thoát vị hoành

Bệnh nhân được đặt tư thế nghiêng 90o sang bên không bị bệnh với đầu cao Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân, người cầm camera đứng bên phải và hơi ra sau phẫu thuật viên Người phụ dụng cụ đứng cạnh bên trái phẫu thuật viên, màn hình đối diện trước phẫu thuật viên phía chân BN Trocar 5mm thứ nhất được đặt ở khoang liên sườn 3 đường nách giữa để đưa camera vào, 2 trocar 5mm đặt ở khoang 4 của đường nách trước và đường nách sau Khi cần thiết sẽ đặt thêm trocar 3mm Khí CO2 bơm vào với áp lực 2–4 mmHg

đủ để duy trì phẫu trường Đối với sơ sinh đang phải sử dụng máy thở cao tần thì tần số nhịp thở nên đặt ở mức từ 80 – 100 lần/phút là tốt nhất để thực hiện phẫu thuật

Sau khi đẩy nội dung thoát vị trở lại ổ bụng, khâu lại lỗ khuyết của cơ hoành bằng chỉ không tiêu 2/ 0 hoặc 3/ 0, mũi rời Khi mép của cơ hoành không đủ khâu phải khâu qua thành ngực, nút chỉ được dấu dưới da thành ngực Cuối cùng đặt dẫn lưu lồng ngực và rút dẫn lưu sau 24 tiếng nếu kiểm tra phim chụp x-quang ngực bình thường

2.2.1.4.5 Kỹ thuật mổ còn ống thông động mạch nội soi

Bệnh nhân sau khi được tiến hành thông khí một phổi đặt nằm nghiêng

phải 90o có độn ngực, phẫu thuật viên đứng phía sau lưng bệnh nhân (tức là bên trái bệnh nhân lúc chưa đổi tư thế), người phụ cầm Camera đứng bên phải hơi ra sau phẫu thuật viên và người đưa dụng cụ bên trái PTV, màn hình đối diện trước phẫu thuật viên Bốn đường rạch nhỏ được sử dụng cho 3 trocar và

1 dụng cụ vén phổi (2 trocar 5mm trên đường nách giữa và đường nách sau qua liên sườn 5 để sử dụng cho 2 forcep và kìm cặp clip Camera được sử dụng qua 1 trocar đặt ở liên sườn 6 đường nách sau, có thể sử dụng trocar 5mm hoặc 10mm tuỳ theo cân nặng của bệnh nhân Dụng cụ vén phổi được đặt qua khoang liên sườn 2 ngay dưới hõm nách)

Sau khi các dụng cụ nội soi được đưa vào vị trí, thuỳ trên của phổi trái

được vén lên bộc lộ màng phổi trung thất Màng phổi trung thất phía trên của ống động mạch được mở đủ rộng, các thành phần xung quanh của ống động mạch được bóc tách kỹ, lưu ý tránh làm tổn thương tới dây thần kinh thanh quản quặt ngược ống động mạch được cặp bằng 2 clip số 5 hoặc số 10, cả 2 tuỳ theo kích thước của ống Sau khi kiểm tra cầm máu và kiểm tra vị trí của các clip, các trocar được rút bỏ, đặt dẫn lưu khoang màng phổi hút liên tục với

áp lực âm 10cm nước Trong quá trình mổ áp lực khí thường để từ 3mmHg

đến 7mmHg giúp cho phẫu trường đủ rộng dễ dàng quan sát

2.2.1.4.6 Kỹ thuật mổ nội soi chữa viêm mủ màng ngoài tim

Phẫu thuật cắt màng ngoài tim để chữa viêm mủ màng ngoài tim Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng phải 30 độ Phẫu thuật viên đứng trái bệnh nhân, người phụ cầm Camera đứng bên phải hơi ra sau phẫu thuật viên và người đưa dụng cụ bên trái PTV, màn hình đối diện trước phẫu thuật viên Trocar thứ nhất 5mm hoặc 10mm đặt ở khoang liên sườn 5 đường nách giữa để camera Trocar thứ hai và thứ ba 5mm được đặt ở khoang liên sườn 3 và 7 đường nách trước để dụng cụ phẫu thuật Khí CO2 bơm vào duy trì với áp lực 2 – 4 mmHg Cắt mở cửa sổ màng ngoài tim, hút dịch mủ ở khoang màng ngoài tim Màng ngoài tim được cắt bỏ rộng tối đa bắt đầu từ dây thần kinh hoành trái tới bờ phải của xương ức, để lộ phần trước tim, đặc biệt gốc các mạch máu lớn và mỏm tim phải được tự do hoàn toàn Lấy bỏ tổ chức viêm và cặn mủ, giải phóng lớp màng viêm dính chặt vào tim Rửa khoang màng ngoài tim bằng dung dịch Natriclorua 9‰ Đặt dẫn lưu kín khoang màng phổi trái qua lỗ trocar dưới, hút với áp lực 6 cmH2O

2.2.1.4.7 Kỹ thuật mổ nội soi cắt hạch thần kinh giao cảm ngực chữa ra mồ hôi tay

Chữa ra mồ hôi tay phải cắt hạch thần kinh giao cảm ở cả hai bên cạnh cột sống ngực, nên việc nội soi phải được thực hiện qua khoang lồng ngực hai bên Kỹ thuật nội soi cho hai bên hoàn toàn giống nhau

Bệnh nhân được nằm ngửa, kê cao vai, dang hai tay ngang vai, nghiêng bàn 20 - 30 độ sang đối diện từng bên một mỗi khi cắt hạch ( khi cắt hạch thần kinh giao cảm bên phải thì để BN nghiêng bên trái và ngược lại), phẫu thuật viên đứng cùng bên cần cắt hạch thần kinh giao cảm, người phụ bên phải

và người đưa dụng cụ bên trái PTV Đường vào ngực qua 3 cửa sổ :

- 1 trocar 5mm qua liên sườn 6 đường nách giữa để đưa camera, rồi bơm khí CO2 với áp lực từ 2 – 4 mmHg

- 1 trocar 5mm qua liên sườn 7 đường nách trước và 1 trocar 5mm qua

hố nách phía trước để đưa dụng cụ phẫu thuật và vén phổi

Vén phổi tìm thấy chuỗi hạch thần kinh giao cảm giống như sợi dây

điện màu trắng, chạy dọc cạnh cột sống cách bờ cột sống khoảng 1cm Tiến hành đốt cắt hạch giao cảm ở 3 vị trí T2, T3 và T4 ngay trên thân của cung sườn Cho nở phổi, đuổi khí ra khỏi khoang lồng ngực và rút dần các trocar khỏi lồng ngực, trocar có camera rút cuối cùng, không cần đặt dẫn lưu khoang lồng ngực Kết thúc nội soi một bên, tiến hành cắt chuỗi hạch thần kinh giao

cảm bên đối diện với kỹ thuật như trên

2.2.1.4.8 Kỹ thuật mổ nội soi cắt thận phụ trong thận niệu quản đôi

Tư thế bệnh nhân nghiêng 90 độ về bên thận không bệnh lý, phẫu thuật viên đứng đối diện với bên bệnh lý, người phụ bên phải và người đưa dụng cụ bên trái PTV 3 trocar đặt theo thứ tự sau:

- 1 trocar 10mm ngang trên rốn bên thận bệnh lý để camera

- 1 trocar 5mm dưới sườn đường giữa đòn

- 1 trocar 5mm hố chậu đường nách trước

Giải phóng góc đại tràng bộc lộ cực dưới thận, phẫu tích bộc lộ 2 niệu quản tách niệu quản phụ (giãn) ra khỏi niệu quản lành Cắt đôi niệu quản bệnh

lý, bóc tách phần niệu quản bệnh lý lên bể thận, luồn niệu quản lên sau bó mạch thận Cặp cắt bó mạch của đơn vị thận trên (đơn vị thận phụ bệnh lý) Cắt bỏ đơn vị thận trên ngang mức bể thận Cắt bỏ tiếp phần dưới của niệu quản phụ tới sát bàng quang Kiểm tra chảy máu, rửa ổ bụng và kết thúc nội soi

2.2.1.4.9 Kỹ thuật mổ nội soi chữa giãn tĩnh mạch thừng tinh

Bệnh nhân với tư thế nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng đối diện với bên bệnh lý, người phụ bên phải PTV và người đưa dụng cụ bên trái PTV Sử dụng

- Kỹ thuật chữa giãn tĩnh mạch tinh : Phẫu tích bộc lộ bó mạch thừng

tinh trong ổ bụng, càng cao càng tốt Tìm tách riêng tĩnh mạch là tốt nếu không có thể cặp clip hoặc buộc chỉ thắt toàn bộ bó mạch tinh cũng được Kết

thúc nội soi

2.2.1.4.10 Kỹ thuật mổ nội soi cắt các khối u mạc treo và mạc nối

- Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng đối diện với bên có u, người phụ bên phải và người đưa dụng cụ bên trái PTV Thông thường sử dụng

3 trocar : 1 trocar 10mm ở trung âm của ổ bụng, thường ở rốn để camera và 2 trocar 5mm cho dụng cụ phẫu thuật được đặt hai bên trocar 10mm, tuỳ theo vị trí khối u mà hai trocar này cùng với trocar 10mm tạo thành một tam giác cân

đỉnh là camera nhìn thẳng vào khối u qua đường phân giác

- Phẫu tích : Hút dịch trước rồi cắt vỏ nang, có thể kéo vỏ nang ra cắt ở rốn Sau cắt nang phải rửa và hút hết dịch ổ bụng Kết thúc nội soi

2.2.1.4.11 Kỹ thuật mổ nội soi cắt u nang buồng trứng

Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên đứng đối diện với bên bệnh lý, người phụ bên phải và người đưa dụng cụ bên trái PTV Sử dụng 3 trocar :

- 1 trocar 10mm qua rốn cho camera 10 mm

- 1 trocar 5mm trên xương mu lệch sang bên đối diện so với tổn thương

và đặt 1 trocar 5mm thứ ba ngang trên rốn cùng bên tổn thương, hai trocar này

để dụng cụ phẫu thuật

- Phải quan sát kiểm tra buồng trứng hai bên trước khi cắt nang Nếu u nang ở cả hai bên buồng trứng hoặc nang nhỏ ở một bên mà vẫn còn thấy tổ chức buồng trứng, phải đặt vấn đề bảo tồn buồng trứng, chỉ phẫu tích cắt nang

để lại vòi trứng và tổ chức buồng trứng Nếu nang chỉ ở một bên buồng trứng

và căng to không còn thấy tổ chức buồng trứng hoặc là teratome thì có thể cắt

bỏ cả u, nang và vòi trứng cùng bên

- Kỹ thuật cắt bỏ u nang buồng trứng : Phẫu tích cuống nang, clip mạch máu và vòi trứng cùng bên Chọc hút dịch trong nang, nếu nang to và căng quá nên chọc hút bớt dịch trước khi phẫu tích cuống nang, rồi lấy nang qua rốn, có thể mở rộng thêm lỗ đặt trocar ở rốn hoặc mở đường nhỏ ngang qua nếp lằn bụng để lấy u nếu u có nhiều tổ chức cứng Soi kiểm tra rửa sạch ổ bụng Kết thúc nội soi

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu của gây mê nội soi

Mạch, huyết áp, bão hoà ô-xy, khí máu

2.2.2.1.2 Nghiên cứu áp dụng quy trình gây mê trong kỹ thuật mổ nội soi :

2.2.2.2 Phương tiện

- Máy mê Datex Ohmeda 7900 vòng kín có vôi soda

- Máy theo dõi EtCO2 Datex

- Máy theo dõi điện tim, huyết áp động mạch, độ bão hoà ôxy (Lohmeier)

- Máy nội soi bơm hơi Karl – Storz

- Máy đo khí máu COMPACT 2 của hãng AVL LIST Gmb sản xuất

tại áo

2.2.2.3 Các bước tiến hành

* Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân mổ

- Giải thích cho bố mẹ BN yên tâm về phẫu thuật

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm

- Hỏi bệnh, thăm khám để phát hiện những bất thường có liên quan đến tiền sử bệnh

- Nhịn ăn, thụt tháo đại tràng theo quy định

* Bước 2 : Khi bệnh nhân lên phòng mổ

- Tiền mê : Cho uống Midazolam 0,5mg/kg 30 phút trước gây mê

- Lập đường truyền ngoại vi

- Truyền dịch Ringer Lactat glucoza 5% theo nhu cầu cơ bản

- Công thức tính :

+ P ≤10 kg : 4ml/kg/h

+ 10 < P ≤ 20 kg : 4ml/kg/h + 2ml/kg/h cho 10 kg tiếp theo

+ 20 < P ≤ 30 kg : 4ml/kg/h + 2ml/kg/h cho 10 kg tiếp theo + 1ml/kg/h

cho kg thứ 21 trở đi

+ §ång thêi bï l−îng dÞch thiÕu hôt do nhÞn ¨n tr−íc mæ C¸ch tÝnh : L−îng dÞch thiÕu hôt = L−îng dÞch duy tr× x Sè giê nhÞn ¨n tr−íc mæ

Toµn bé l−îng dÞch thiÕu hôt nµy ®−îc bï cho BN thø tù nh− sau:

1/2 l−îng dÞch thiÕu hôt + dÞch duy tr× cho trong giê ®Çu

1/4 l−îng dÞch thiÕu hôt + dÞch duy tr× cho trong giê thø 2

1/4 l−îng dÞch thiÕu hôt + dÞch duy tr× cho trong giê thø 3

+Duy trì mê bằng Foran 1% (Isofluran)

+ Fentanyl liều 2 àg/kg

+ Norcuron : 0,05 mg/kg 30 phút sau liều đầu

+ Sau đó cứ 30 phút nhắc lại Fentanyl và Norcuron theo 1/2 liều đầu và dừng trước khi kết thúc cuộc mổ 30 phút

- Lấy máu động mạch thử khí máu ở 4 thời điểm :

+ T1 : Sau khởi mê 10 phút

+ T2 : Sau bơm hơi 10 phút

+ T3 : Sau bơm hơi 30 phút

+ T4 : Sau tháo hơi 10 phút

- Đặt catheter tĩnh mạch trung ương để đo HATMTW tại các thời điểm theo mẫu lấy máu động mạch

+ T1 : Sau khởi mê 10 phút

+ T2 : Sau bơm hơi 10 phút

+ T3 : sau bơm hơi 30 phút

+ T4 : Sau tháo hơi 10 phút

- Đặt tư thế bệnh nhân tuỳ theo loại phẫu thuật

- Lấy các thông số PEtCO2, huyết áp động mạch, mạch, SpO2, huyết áp TMTW cứ 10 phút / lần cho tới khi kết thúc cuộc mổ

2.2.2.4 Thu thập số liệu:

- Số liệu chung : Tuổi, giới, trọng lượng cơ thể

- Đặc điểm của gây mê và phẫu thuật nghiên cứu:

+ Thêi gian g©y mª

+ Thêi gian b¬m h¬i (t−¬ng ®−¬ng thêi gian phÉu thuËt)

Chương 3

kết quả nghiên cứu

3.1 Kết quả phân loại theo đặc điểm của nhóm nghiên cứu PTNS

Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2001 đến tháng 12/2006,

có 1012 bệnh nhân, gồm 514 nam và 498 nữ, với tỷ lệ nam/nữ ≈ 1/1, đã được

áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị một số bệnh Tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi

3.1.1 Tuổi mổ: Tuổi mổ chung được trình bày ở (bảng 3.1)

Tuæi mæ cña mét sè bÖnh vµ nhãm bÖnh chÝnh ®−îc tr×nh bµy ë c¸c b¶ng sau:

3.1.1.1 Tuæi mæviªm ruét thõa (b¶ng 3.2)

Løa tuæi (theo n¨m) Sè l−îng Tû lÖ %

3.1.1.3 Tuæi mæ Èn tinh hoµn (b¶ng 3.4)

Løa tuæi (theo n¨m) Sè l−îng Tû lÖ %