Nghiên cứu bào chế dung dịch TTB có tác dụng tan sỏi mật

Đềtài “Nghiên cứu bào chếdung dịch TTB có tác dụng tan sỏi mật” là đềtài độc lập cấp nhà nước được thực hiện trong 2 năm (từ06/2007 đến 06/2009) với kinh phí là 1.000.000.000 đồng. Mục tiêu của đềtài: 1. Nghiên cứu vềtác dụng bào mòn sỏi mật của dung dịch TTB để điều trịsỏi mật sót sau mổtrên thực nghiệm. 2. Đánh giá độc tính của dung dịch TTB: tại chỗ, cấp và bán trường diễn. 3. Thiết lập quy trình bào chếvà xây dựng được tiêu chuẩn cơsởdung dịch TTB. Nội dung chính của đềtài: 1. Nghiên cứu tác dụng bào mòn/ tan sỏi của dung dịch TTB: đánh giá tác dụng tan sỏi mật của dung dịch TTB trong ống nghiệm (invitro) 2. Nghiên cứu độc tính của dung dịch TTB: - Độc tính tại chỗ - Độc tính toàn thân: LD50, độc tính bán trường diễn. 3. Thiết lập quy trình bào chếvà xây dựng tiêu chuẩn cơsởcho dung dịch TTB: - Đánh giá vềcông thức. - Xây dựng quy trình sản xuất và tiêu chuẩn cơsởcủa dung dịch TTB. + Quy trình bào chế. + Xây dựng tiêu chuẩn cơsở.

Bé Khoa häc, C«ng nghÖ vµ M«i tr−êng Bé y tÕ

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

40 Tràng Thi, Hà Nội

Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật Đề tài:

NGHI£N Cøu bµo chÕ dung dÞch ttb

cã t¸c dông tan sái mËt M∙ sè: ®t®l.2007g/21

TS Mai ThÞ Héi

8291

Hà Nội, 06 – 2009

BYT-BKHCNMT BVHNVĐ

PHẦN 1: CÁC SẢN PHẨM CỦA ĐỀ TÀI

1 Sản phẩm 1: Báo cáo về thành phần hoá học của sỏi

2 Sản phẩm 2: Báo cáo về tác dụng làm tan sỏi mật của dung dịch TTB trong ống nghiệm

3 Sản phẩm 3: Báo cáo về tính an toàn của dung dịch TTB trên động vật

Bài 3: Nghiên cứu độc tính tại chỗ in vivo trên lợn thực nghiệm và khả

năng gây độc cho tế bào gan in vitro của dung dịch TTB

5 Sản phẩm 5: Tiêu chuẩn cơ sở của dung dịch TTB

6 Sản phẩm 6: Quy trình sản xuất dung dịch TTB

7 Sản phẩm 7: Dung dịch TTB đạt tiêu chuẩn cơ sở 500 ml – 500 chai

PHẦN 2: BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

MỞ ĐẦU

PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Trang

1355

7810

1011

12131415

I

16

I18181818

1.1.4 Vi khuẩn trong dịch mật và ký sinh trùng trong đường mật

1.1.5 Thương tổn giải phẫu bệnh gan và đường mật trong bệnh lý sỏi mật

1.2.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

1.3.2 Đối với đường mật mở

PHẦN II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Đánh giá độc tính tại chỗ trên lợn thực nghiệm của dung dịch TTB

2.2.1.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu

2.2.1.3 Bàn luận

2.2.2 Đánh giá độc tính cấp của dung dịch TTB

2.2.2.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu

2.2.2.2 Kết quả nghiên cứu

2.2.3 Đánh giá độc tính bán trường diễn của dung dich TTB

2.2.3.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu

2.2.3.2 Kết quả nghiên cứu

222327273233333334353637

I3939394147495050

50525558595959616262

2.3.2 Xây dựng quy trình bào chế dung dịch TTB

2.3.2.1 Lựa chọn thiết bị hòa tan, lọc, tiệt trùng 2.3.2.2 Quy trình pha chế

2.3.3.1 Dự thảo tiêu chuẩn 2.3.3.2 Pha chế mẫu sản phẩm và thẩm định tiêu chuẩn

PHẦN III: BÀN LUẬN

PHẦN IV: KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHẦN 3: PHỤ LỤC

7677787878787981

81838384848485

I86

I88

I90

I

MỞ ĐẦU

Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa thường gặp, đứng đầu trong bệnh lý gan mật ở Việt nam Sỏi mật gây tác hại lớn đến sức khỏe cộng đồng, phần lớn bệnh nhân đến bệnh viện khi có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn có biến chứng: viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, áp xe gan đường mật và các biến chứng của nó Bệnh sỏi mật ở Việt Nam khác hẳn với các nước Âu – Mỹ về nhiều khía cạnh: bệnh nguyên, bệnh sinh, thành phần hoá học của sỏi [14] Sỏi mật ở Việt Nam đã được Tôn Thất Tùng là người đầu tiên khởi xướng và nghiên cứu về bệnh nguyên cũng như điều trị phẫu thuật [41,65]

Tại Việt Nam, sỏi trong gan kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ từ

32 đến 95,7% [7,23,30,38], đây là nguyên nhân chính gây khó khăn trong điều trị không đảm bảo lấy hết được sỏi đường mật trong gan Nguyên nhân sỏi sót liên quan đến nhiều yếu tố: số lượng, vị trí sỏi, tình trạng đường mật trong gan, phương tiện thăm dò trước và trong mổ để xác định sỏi và tình trạng hệ thống đường mật, các phương tiện lấy sỏi, kinh nghiệm và tính kiên trì của phẫu thuật viên, hoàn cảnh mổ và tình trạng bệnh nhân trước mổ Các tác giả đều nhận thấy tỷ lệ sỏi sót tăng dần với số lượng sỏi trong hệ thống đường mật, tình trạng chít hẹp đường mật trong gan và giảm dần khi có đầy đủ các phương tiện thăm dò đường mật trong mổ, các phương tiện lấy sỏi, kinh nghiệm và tính kiên trì của phẫu thuật viên

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật áp dụng trong điều trị sỏi mật tại Việt nam, tuy nhiên đến nay vẫn chưa có phương pháp nào được coi là hữu hiệu nhất đối với sỏi sót, sỏi ở trong gan Các phương pháp trên đều mang lại hậu quả chấn thương đường mật, xơ hẹp, chảy máu đường mật vì dẫn lưu quá lâu Bệnh nhân phải chịu chi phí lớn khi điều trị Các nghiên cứu thuốc làm tan sỏi đã được tiến hành từ nhiều năm nay, tuy nhiên các thuốc đường uống lại không có tác dụng triệt để đối với sỏi mật loại bilirubinat là loại sỏi chiếm tỷ lệ chủ yếu ở Việt Nam

Kết quả nghiên cứu của đề tài cấp nhà nước về bệnh lý sỏi mật tại Việt Nam [16] cho thấy phần lớn là sỏi ống mật chủ kết hợp sỏi trong gan, thường có biến chứng

xơ hẹp đường mật vì vậy các phương pháp phẫu thuật, nội soi, can thiệp đều có mặt hạn chế Chỉ có dung dịch tan sỏi mới có khả năng qua được chỗ hẹp để vào sâu các nhánh đường mật trong gan, và đây có thể là biện pháp mới hiệu quả để giải quyết vấn

đề sỏi mật tại Việt Nam

Dựa trên cơ sở những nghiên cứu trong và ngoài nước, kết hợp với kết quả phân tích về thành phần sỏi mật ở bệnh nhân người Việt Nam, nhóm nghiên cứu của bệnh viện hữu nghị Việt Đức kết hợp với Đại học Dược Hà nội từ năm 2004 đã hướng đến một dung dịch bào mòn sỏi theo cơ chế hoá học Định hướng nghiên cứu dung dịch tan sỏi tác động trực tiếp là hướng nghiên cứu mới, tập trung điều trị đối tượng đã được phẫu thuật thông qua việc bơm rửa Kehr để đưa dung dịch TTB tác động trực tiếp vào sỏi mật sót Nghiên cứu thực nghiệm trong ống nghiệm với nhiều loại dung dịch khác nhau khi ngâm với sỏi mật lấy ra từ cơ thể bệnh nhân được tiến hành từ năm 2005 với

65 mẫu sỏi cho thấy dung dịch với thành phần chính acid citric, natri-kali citrate, sorbitol cho tác dụng làm bào mòn/tan sỏi đạt đến 78% [17] Đề tài nghiên cứu

“Nghiên cứu bào chế dung dịch TTB có tác dụng tan sỏi mật” là bước tiếp theo để

hoàn thiện quy trình sản xuất và đánh giá hiệu quả cũng như tác dụng của dung dịch TTB

Đề tài “Nghiên cứu bào chế dung dịch TTB có tác dụng tan sỏi mật” là đề tài

độc lập cấp nhà nước được thực hiện trong 2 năm (từ 06/2007 đến 06/2009) với kinh phí là 1.000.000.000 đồng

Mục tiêu của đề tài:

1 Nghiên cứu về tác dụng bào mòn sỏi mật của dung dịch TTB để điều trị sỏi mật sót sau mổ trên thực nghiệm

2 Đánh giá độc tính của dung dịch TTB: tại chỗ, cấp và bán trường diễn

3 Thiết lập quy trình bào chế và xây dựng được tiêu chuẩn cơ sở dung dịch TTB

Nội dung chính của đề tài:

1 Nghiên cứu tác dụng bào mòn/ tan sỏi của dung dịch TTB: đánh giá tác dụng tan sỏi mật của dung dịch TTB trong ống nghiệm (invitro)

2 Nghiên cứu độc tính của dung dịch TTB:

- Độc tính tại chỗ

- Độc tính toàn thân: LD50, độc tính bán trường diễn

3 Thiết lập quy trình bào chế và xây dựng tiêu chuẩn cơ sở cho dung dịch TTB:

- Đánh giá về công thức

- Xây dựng quy trình sản xuất và tiêu chuẩn cơ sở của dung dịch TTB

+ Quy trình bào chế

PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ SỎI MẬT VIỆT NAM

1.1.1 Vị trí sỏi ở hệ thống đường mật [38]

Bảng 1.1: Vị trí sỏi ở hệ thống đường mật (theo thứ tự năm)

gian

Số

BN

Chẩn đoán

Sỏi

TM %

Sỏi OMC %

6 Khánh Hòa Ng.Ngọc Hiền 1988-90 423 SÂ 71 27 19

7 Việt Đức Đỗ Kim Sơn 1990-94 2090 - 13,4 79,9 61

1.1.2 Số lượng, kích thước, hình thái, mật độ của sỏi

Sỏi ở hệ thống đường mật có thể là 1 hòn duy nhất nhưng hiếm gặp [3,6,36,37], thường là nhiều hòn, đôi khi sỏi xếp chặt từ phần thấp OMC lên tới cả các nhánh đường mật trong gan [3]

Sỏi thường có dạng hình tròn, hình bầu dục, hình đa diện với các kích cỡ khác nhau: hạt tấm, hạt gạo, hạt ngô, hạt lựu, quả nhãn, quả trứng gà, hình điếu xì gà, đúc khuôn từ phần thấp OMC lên tận 2 ống gan phải và trái Sỏi thường có màu vàng, nâu sẫm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ lộ ra màu vàng Mật độ mềm, dễ vỡ nếu dùng kìm kẹp nhẹ hoặc bóp bằng tay Cắt ngang trong sỏi thấy những vòng tròn màu nâu sẫm xen lẫn vòng tròn mầu vàng nâu nhạt [3] Một số sỏi có lõi là xác giun đũa, một số khác có phần trung tâm là vỏ kitin của xác giun hoặc là đám trứng giun đũa thấy được qua kính hiển vi [3,6]

Hình 1.1: hình ảnh sỏi mật của bệnh nhân

1.1.3 Thành phần hóa học của sỏi

1.1.3.1 Lý thuyết về sự hình thành sỏi mật:

Trong bệnh lý sỏi mật, sỏi Bilirubinate và sỏi cholestérol là chủ yếu Sỏi cholestérol thường gặp ở túi mật và ở những nước phát triển Sỏi bilirubinate thường gặp ở đường mật chính và đường mật trong gan, có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm

ký sinh trùng ở những bệnh nhân thuộc các nước đang phát triển [3,4,9,10,15,20,43,42]

Sự hình thành sỏi cholestérol: Sỏi cholestérol được tạo thành khi tỷ lệ

cholestérol, lecitin và nước trong dịch mật thay đổi Bình thường khi tỉ lệ giữa cholestérol và axit mật từ 1/20 - 1/30 thì các axit mật đủ khả năng kéo cholestérol và lecitin vào dạng micelles Khi tỷ lệ này giảm tới 1/13 do cholestérol và lecitin tăng, axit mật giảm, cholestérol sẽ biến thành dạng kết tinh và kết tủa lại thành sỏi [9] Cholestérol trong mật tăng là do cholestérol trong máu tăng (thường gặp ở những người béo phì, đái đường, thiểu năng giáp trạng, phụ nữ có thai) hoặc do nhiễm trùng gây viêm thành túi mật, ống mật tạo nên sự thay đổi cấu tạo mật hoặc do ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nên không tạo được micelles, làm tăng sự hấp thu trở lại các muối mật và làm giảm sự hòa tan cholestérol nên sỏi hình thành Gọi là sỏi cholestérol khi thành phần này chiếm hơn 50% [5,9,36]

Sự hình thành sỏi bilirubinate: Gọi là sỏi bilirubinate khi thành phần

bilirubinate chiếm hơn 50% [4,36] Sỏi được hình thành là do bilirubine tự do kết hợp

M 35: Nguyễn Văn Th – Nam – 57t P16 – Ngày 08/07/2005

ruột lên, hoặc do giun đũa mang theo lên đường mật hoặc theo tĩnh mạch cửa về hệ thống gan - mật Theo lý thuyết của Maki (1966) thì cơ chế hình thành sỏi sắc tố mật

có liên quan đến vi khuẩn và ký sinh trùng Maki cho rằng các vi khuẩn (E Coli, Enterococcus) có men β glucuronidase làm phân ly bilirubin kết hợp và bilirubin sẽ được ion hóa dưới dạng:

HOOC COO−Ca−(COO−Billirubin−COO−Ca−)n−COO COOH

Các ký sinh trùng (giun, sán), các tế bào của đường mật bong ra do viêm v v có thể có vai trò là dị vật, là nhân để trên cơ sở đó bilirubinat canxi không tan kết tụ lại tạo thành sỏi Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua Oddi xuống tá tràng, nhưng nếu quá trình trên xảy ra thường xuyên hay lặp đi lặp lại thì những sỏi vụn trở thành những sỏi viên, sỏi được hình thành có thể là một hòn hoặc nhiều hòn, đôi khi sỏi đóng khuôn theo ống mật chủ hoặc các ống mật trong gan Sỏi gây tắc mật, nhiễm khuẩn đường mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi hình thành [8,9] Vì vậy mục đích của phẫu thuật phải ngăn chặn sự có mặt của E.Coli trong dịch mật và phải lấy hết sỏi, tránh ứ đọng dịch mật trong hệ thống đường mật

Mật được cấu tạo bởi 4 yếu tố chính: nước, cholestérol, sắc tố mật và muối mật [12] Tế bào gan là nơi duy nhất sản xuất ra axit mật Ở người có 4 loại: cholic, chenodesoxycholic, deoxycholic và litocholic, chúng khác nhau ở chỗ có hay không có nhóm chứa alcool ở các vị trí C3, C7, C12 Trong môi trường kiềm của dịch mật, các axit này luôn luôn tồn tại dưới dạng muối với Na+ và K+ Tỷ lệ bình thường giữa axit glucurolic và glucudesoxycholic luôn luôn nhỏ hơn 1 Khi dịch mật bị nhiễm trùng,

pH của dịch mật trở thành toan tính thì tỷ lệ này bị đảo ngược và là điều kiện để sỏi mật hình thành [12] Ngoài ra còn nêu thêm 1 yếu tố sinh sỏi nữa là yếu tố suy dinh dưỡng, thiếu đạm đưa đến giảm glucaro 1 - 4 lactose trong dịch mật, bình thường chất này có tác động ức chế β glucuronidase nội sinh

Nghiên cứu mối tương quan nhân quả giữa giun chui ống mật và sỏi mật qua 10 năm tại khoa phẫu thuật Gan - Mật, bệnh viện Việt - Đức (1970 - 1979) Nguyễn Thuyên [40] qua 2 mô hình toán học của phương pháp phân tích chuỗi thời gian đã rút

ra được những kết luận: giun chui ống mật thực sự là một nguyên nhân gây sỏi mật ở Việt Nam Nguyên nhân này chiếm một tỉ lệ trung bình là 86,60% trong số các nguyên nhân gây sỏi mật

1.1.3.2 Thành phần hóa học của sỏi Việt Nam:

Lê Văn Cường [4] thực hiện công trình nghiên cứu trong 4 năm (1996 - 1999) với 110 mẫu sỏi lấy được ở những bệnh nhân mổ sỏi mật ở bệnh viện Bình Dân và được gửi đi để phân tích thành phần hóa học tại Paris, Cộng hòa Pháp Mỗi một mẫu sỏi được phân tích bằng cả 2 phương pháp: quang phổ hồng ngoại và quang phổ tán xạ Raman kết quả thu được như trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Thành phần hóa học của sỏi qua kết quả của Lê Văn Cường

86 mẫu sỏi OMC và trong gan tại viện kỹ thuật trường đại học Limoges, kết quả thu

được như trong bảng 1.3

Bảng 1.3: Thành phần hóa học của sỏi [37]

Phân loại theo thành phần chính Mẫu vật

Số mẫu Sỏi Cholestérol Sỏi bilirubine Sỏi hỗn hợp

Như vậy, sỏi mật của những bệnh nhân ở miền Nam cũng như miền Bắc chủ yếu là sỏi sắc tố mật

1.1.4 Vi khuẩn trong dịch mật và ký sinh trùng trong đường mật

1.1.4.1 Vi khuẩn:

Vi khuẩn xâm nhập vào đường mật trong bệnh sỏi mật bằng nhiều đường khác nhau: trực tiếp từ đường ruột lên đường mật, hoặc do giun lên đường mật mang theo, theo đường tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường mật thấy vi khuẩn trong nước mật đều thuộc họ vi khuẩn đường ruột trong đó chủ yếu là E.Coli [3,6,11,12,13,15,45,53] Vi khuẩn họ đường ruột theo phân loại của Bergey năm 1984 [10] có 13 chủng chính, trong đó các chủng có ý nghĩa sinh học nhất

là E.Coli, Shigella, Salmonella, Entérobacter, Protéus Các chủng vi khuẩn khác ít xuất hiện nhưng khi xuất hiện thì thường kết hợp với E.Coli

Vi khuẩn kỵ khí cũng có khả năng xâm nhập vào đường mật ở bệnh nhân bị sỏi mật Flinn và đồng nghiệp năm 1976 (trích dẫn theo 21) nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí từ bệnh phẩm chọc sinh thiết gan và dịch mật ở những bệnh nhân bị sỏi mật thấy xuất hiện những vi khuẩn kỵ khí: Propionibacterium, Clostridium, Bacteroides và Peptococus

Từ năm 1992 đến 1995, Lê Thị Thiều Hoa và cộng sự [13] đã phân lập vi khuẩn

kỵ khí trên 221 mẫu dịch mật ở bệnh nhân sỏi mật tại bệnh viện Việt - Đức Kết quả dương tính 57/211 (27,1%), có 77 chủng kỵ khí được phân lập và phổ biến nhất là: 19 Clostridium, 17 Perfringens và 16 Bacteroides fragilis Ngoài ra còn trực khuẩn Gram (-), trực khuẩn Gram (+) không nha bào: Fusobacterium, cầu khuẩn Gram (+) Những

vi khuẩn kỵ khí này đều tồn tại cùng các vi khuẩn ái khí thích nghi, đa số là E.Coli 91,23% [12] E.Coli tới đường mật bằng nhiều đường khác nhau, theo đường tiêu hóa, theo đường tĩnh mạch cửa, đường bạch huyết Để hạn chế nhiễm trùng đường mật, các tác giả trong và ngoài nước đều thống nhất là phải ngăn chặn các nhiễm khuẩn ở đường tiêu hóa [25,49,51]

1.1.4.2 Ký sinh trùng trong đường mật

Nhiễm ký sinh trùng đường mật là đặc điểm của sỏi đường mật ở vùng nhiệt đới, loại ký sinh trùng thường gặp là giun đũa Năm 1937, Huard, Autret và Tôn Thất Tùng [41] đã có công trình nghiên cứu về sỏi Gan - Mật ở vùng Viễn Đông Trong công trình nghiên cứu này, các tác giả nêu ra hai điểm: thành phần hóa học của sỏi và

vai trò của giun đũa Hai điểm này cũng được nhắc lại qua luận án tốt nghiệp của Lê Công Mão [57], đồng thời tác giả cũng chỉ ra nguyên nhân tử vong chính của những bệnh nhân sỏi mật trong giai đoạn này là áp xe đường mật do sỏi trong gan Trong phẫu thuật khi mở OMC thường thấy sỏi nát mủn kèm với các mảnh xác giun Vấn đề nhiễm ký sinh trùng đường mật trong bệnh lý sỏi đường mật được nhiều tác giả vùng nhiệt đới quan tâm Trên 134 bệnh phẩm sỏi đường mật chính được xét nghiệm vi thể, Tôn Thất Tùng [41] thấy 16 lần nhân của sỏi là xác giun hay trứng giun đũa, tỷ lệ 12% Tỷ lệ này quá thấp so với các nước nhiệt đới khác, có lẽ chúng ta chưa đủ phương tiện phát hiện Các tác giả Nhật Bản dùng phương tiện sắc ký thấy tỷ lệ đó khoảng 50% [42] Hoàng Kỷ [25] qua 214 giun chui ống mật thấy 49,5% có sỏi kèm theo Đỗ Kim Sơn và cộng sự [33] qua 302 mẫu dịch mật thấy 155 mẫu có mảnh xác giun, 143 mẫu có trứng giun (50%) Nhiều trường hợp sỏi được hình thành trên xác giun hoặc đám trứng giun đũa Nguyễn Thuyên [41] thấy 86,60% sỏi mật là do giun đũa lên ống mật Ngoài giun đũa còn thấy có sán lá gan trong dịch mật [20], nhưng muốn hạn chế ký sinh trùng lên đường mật, điều đầu tiên là không để có ký sinh trùng trong đường ruột Đây là một vấn đề lớn vì nó liên quan đến vấn đề môi trường, đời sống kinh tế, điều kiện vệ sinh, phong tục tập quán sinh hoạt của toàn xã hội

1.1.5 Thương tổn giải phẫu bệnh gan và đường mật trong bệnh lý sỏi mật:

1.1.5.1 Tắc mật cấp tính

Kích thước gan lớn hơn bình thường, mầu nâu xen lẫn những chấm xanh do ứ mật, túi mật căng to, thành dày, phù mọng OMC giãn to, sờ nắn bên ngoài thấy sỏi ở trong Mở OMC, dịch mật đen đục lẫn với mủ và bùn mật trào ra với áp lực mạnh, niêm mạc phù nề dễ chảy máu

Trong các tiểu thùy, nhiều tế bào gan thoái hóa mỡ có bào tương sáng, nhân nhỏ, ái kiềm, không còn rõ các chi tiết của hạt nhân Vùng gan thoái hóa mỡ thường liền kề những ống gan chứa sỏi Biểu mô trụ của niêm mạc đường mật bị hủy hoại từng vùng nhỏ hoặc bị hủy hoại rộng, phần còn lại bị ép dẹt trên phủ một lớp bùn mật mỏng Lớp dưới niêm mạc xơ hoá, ngấm bạch cầu đơn nhân, tuyến nhầy tăng sản thành chùm xen kẽ với những mao mạch thành dầy, lòng hẹp

Hình 1.2: Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật

trong giai đoạn tắc mật cấp tính

1.1.5.2 Tắc mật mạn tính:

Kích thước gan lớn hơn bình thường nhưng không đồng đều có những vùng gan teo nhỏ, có những vùng gan phì đại (thường thấy ở thùy Spiegel) Mặt trên của gan có những chỗ dính vào thành ngực và thành bụng, mặt gan thường gồ ghề có những sẹo

xơ trắng trên bề mặt Sờ nắn thấy mật độ chắc, và cảm giác như tổ chức xơ ở những vùng gan teo nhỏ, đôi khi sờ nắn qua nhu mô thấy sỏi trong gan Túi mật thành dày, thanh mạc mất bóng, mạc nối lớn dính vào túi mật Cuống gan dày, OMC giãn to có nhiều mạch máu ở mặt trước cuống gan và trong thành OMC Thành OMC có khi dầy đến 1 cm, cảm giác sần sật như cắt vào tổ chức xơ khi mở OMC, niêm mạc khô cứng, không thu nhỏ lại sau khi lấy sỏi Mở dọc theo các ống mật thấy sỏi, đôi khi sỏi lèn chặt trong đường mật Đường mật chỗ phình rộng, chỗ thắt lại, đây là hậu quả của sỏi trong đường mật và nhiễm khuẩn đường mật nhiều đợt gây nên và là khó khăn lớn nhất về phương diện điều trị vì khó lấy hết sỏi và ứ đọng dịch mật gây sỏi tái phát

Hình 1.3: Xơ teo thùy trái do sỏi Hình 1.4: Hẹp đường mật

Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình ảnh viêm gan mạn tính,

xơ hoá các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan mật Tế bào gan ngoài tổn thương thoái hoá mỡ còn có hiện tượng thoái hoá kính Trong các khoảng cửa, biểu mô của những nhánh ống mật tăng sản dưới dạng nhú lồi vào trong lòng ống mật Tổ chức dưới niêm mạc xơ dầy, hình ảnh viêm hạt gồm những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân (tế bào khổng lồ) vây quanh những trứng giun teo đét ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ

Hình 1.5: Viêm đường mật mạn tính xơ hoá Hình 1.6: Hẹp đường mật trong gan

1.1.5.3 Áp xe gan đường mật và các biến chứng do áp xe gây nên:

Tắc mật cấp tính do sỏi mật nếu

không được điều trị kịp thời thì thường dẫn

đến áp xe gan đường mật Khi gan có áp xe:

kích thước gan lớn hơn bình thường, mặt gan

phẳng nhẵn nếu áp xe nằm sâu trong nhu

mô Mặt gan phồng lên, ấn lùng nhùng gặp

trong ổ áp xe lớn (áp xe đường mật khổng lồ)

Hình 1.7: áp xe đường mật khổng lồ

Hình ảnh thường gặp là những ổ mủ nhỏ, rải rác khắp mặt gan hoặc ở một vùng của gan (áp xe kê) thường chạy dọc theo các ống mật chứa sỏi Mủ trong áp xe màu trắng, màu vàng, mùi thối, nuôi cấy có vi khuẩn mọc Niêm mạc ống mật mất đi từng đoạn, bong ra rơi vào lòng ống với mủ và bạch cầu đa nhân Những bè gan ở quanh áp

trong gan ngoài hiện tượng xơ hoá do sỏi, còn thấy tổ chức phù nề quanh các nhánh động mạch, tĩnh mạch căng giãn máu ở gần các ổ áp xe Áp xe gan đường mật sau khi được điều trị khỏi thường để lại những tổ chức xơ trắng trên bề mặt của gan Dưới vỏ Glisson tổ chức gan teo quắt, đường mật xơ dầy Áp xe gan không được điều trị thường gây nên biến chứng nguy hiểm: vỡ vào màng tim, thường gặp ở thùy gan trái, gây nên hội chứng chèn ép tim cấp Vỡ vào màng phổi thường gặp ở thùy gan phải, gây nên hình ảnh tràn dịch màng phổi, kèm theo hội chứng suy hô hấp Vỡ vào phổi và phế quản gây hình ảnh áp xe phổi, ho ra mật Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc khu trú (áp xe dưới hoành) Chảy máu đường mật: do ổ áp xe thông thương với các thành phần cuống cửa đi kèm (động mạch gan, tĩnh mạch cửa)

và tĩnh mạch trên gan

Khi mở OMC, nước máu đen kèm máu cục thoát ra Mở dọc theo các ống gan thấy sỏi, máu cục hình thỏi bút chì nằm ở trong và những áp xe nhỏ dọc theo đường mật Ống gan có sỏi bị hủy hoại, đôi khi thấy sự thông thương giữa mạch máu với ống mật ở khoảng cửa Nhu mô gan có tổn thương tương tự như sỏi trong gan gây áp xe đường mật Hình ảnh hiếm gặp hơn của chảy máu đường mật là máu tụ dưới bao gan, đội phồng mặt gan, vỏ Glisson của gan còn nguyên vẹn, ổ bụng khô sạch, nhu mô gan thoái hoá mỡ và hoại tử rộng các tiểu thùy gần ổ máu tụ, tế bào gan lắng đọng sắc tố mật, kể cả tế bào Kuppfer ở các mao mạch nan hoa

1.1.5.4 Viêm tụy cấp do sỏi mật:

Thể thường gặp là viêm tụy cấp thể phù, nhiều đợt tái đi, tái lại hoặc đầu tụy luôn tiếp cận với đoạn OMC sau tụy chứa sỏi dẫn đến viêm tụy mãn, kích thước tụy to hơn bình thường, mật độ chắc, mầu vàng xám, hình ảnh vi thể là hình ảnh xơ hoá lan rộng giữa các đảo tụy

1.1.5.5 Ung thư đường mật:

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh nguyên nhân gây UTĐMTG là do quá trình viêm nhiễm mạn tính đường mật trong gan làm tổn thương đường mật gây quá sản biểu mô đường mật, nguồn gốc xuất hiện ung thư Các nguyên nhân gồm: xơ hẹp đường mật nguyên phát, bệnh đường mật bẩm sinh, sỏi trong gan, nhiễm sán [27,63] Đối với các tác giả Âu - Mỹ thì nguyên nhân thường gặp là do bệnh đường mật, ngược lại đối với các tác giả châu Á thì phần lớn do nhiễm trùng Kể từ khi Sane và MacCallum [27] mô tả lần đầu tiên UTĐMTG kèm sỏi mật năm 1942, ngày càng có

nhiều nghiên cứu thấy mối liên quan của 2 bệnh này: UTĐMTG chiếm 9% các trường hợp sỏi trong gan ở Nhật, 5% ở Đài Loan, ngược lại 21% số UTĐMTG có sỏi trong gan kèm theo tại Nhật và 66-80% ở Đài Loan [45,53] Điều này gây khó khăn cho chẩn đoán UTĐMTG vì thường bệnh nhân đến trong bệnh cảnh sỏi mật Đa số tổn thương vi thể ở những trường hợp sỏi trong gan có độ biệt hoá cao Nghiên cứu ung thư đường mật [27] đối với UTĐMTG 30% sỏi mật Yếu tố để nhận biết UTĐMTG khi mổ bệnh nhân với chẩn đoán sỏi mật là thấy khối u gan hay có chất nhầy trong đường mật [43] Hiệp hội ung thư Gan Nhật Bản (1997) [58] đã phân 3 loại thương tổn trong UTĐMTG: thể u, thể thâm nhiễm quanh đường mật, thể trong lòng đường mật Thể thâm nhiễm quanh đường mật thường do sỏi trong gan gây ra, có đặc điểm là tổn thương lan dọc theo cuống Glisson, do vậy hay có di căn hạch cuống gan [43,53]

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị sỏi mật, mỗi phương pháp có những chỉ định cụ thể và những ưu điểm riêng Có thể chia thành 3 nhóm chính: phương pháp

mổ mở, phương pháp mổ nội soi và can thiệp ít xâm hại

1.2.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển:

1.2.1.1 Mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr:

Đây là một kỹ thuật kinh điển mà những người đầu tiên mô tả về kỹ thuật này là Thorton và Able từ năm 1889 [47]; và sau đó chính Ludwig Courvoisier đã thực hiện thành công kỹ thuật này vào năm 1890 Kỹ thuật này càng được phát triển kể từ năm

1897 Hans Kehr sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ T để dẫn lưu giảm áp đường mật sau mổ sỏi mật Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có sỏi đường mật chính (trong và ngoài gan), trừ những trường hợp sỏi mật có kèm theo chít hẹp, tắc ở phần thấp ống mật chủ và Oddi Đây là một phương pháp có thể áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ xẻ có mổ sỏi mật Tuy nhiên

tỷ lệ sỏi sót trong gan còn rất cao Theo Đỗ Kim Sơn và cộng sự (1995) [36] tỷ lệ sỏi sót chung là: 28,57% Tuy nhiên với các phương tiện đánh giá sỏi sót càng hiện đại thì

tỷ lệ này còn cao hơn rất nhiều: các tác giả nước ngoài như Tzu Ming Chang tỷ lệ sót sỏi trong gan là 78,2%, M F Chen là 90,1% [31] Chính vì vậy việc kết hợp các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong mổ như chụp đường mật trong mổ, siêu âm trong mổ

và nhất là nội soi đường mật kết hợp tán sỏi trong mổ là rất cần thiết

Hình 1.8: Phẫu thuật Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr

(A: lấy sỏi ống mật chủ bằng Mirrizi, B: cắt Kehr, C: khâu kín ống mật chủ)

1.2.1.2 Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu trong gan:

Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà người đầu tiên thực hiện là Goetle O vào năm 1951 [31], sau đó là một loạt các tác giả khác như Munor R năm 1959, Gleen và Moddy năm 1960 v.v Đỗ Kim Sơn cũng đã mô

tả kỹ thuật: sử dụng dụng cụ thăm dò qua ống mật chủ, lấy sỏi, nong các chỗ chít hẹp Sau đó dùng Mirizzi hoặc que nong bằng kim loại đưa từ ống mật chủ lên đường mật trong gan hướng ra vị trí mở nhu mô, kết hợp một tay sờ kiểm tra ở mặt ngoài gan sau khi xác định được đầu Mirizzi ngay sát mặt gan thì mở nhu mô gan trên dụng cụ rồi đẩy đầu Mirizzi thông ra bên ngoài sau đó đặt một ống dẫn lưu qua chỗ mở nhu mô kéo ngược trở lại ống mật chủ [32]

Hình 1.9: kỹ thuật mở nhu mô gan

Mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan là một kỹ thuật tốt, giúp cho việc lấy sỏi được tối đa, hạ thấp tỷ lệ sỏi sót và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [31,32]; ống dẫn lưu trong gan vừa có tác dụng dẫn lưu giảm áp đường mật, nong chỗ chít hẹp của đường mật, và còn là phương tiện để bơm rửa tống sỏi xuống Đỗ Kim Sơn [32] thông báo tỷ lệ sạch sỏi ở nhóm bệnh nhân này là 84,2% Nguyễn Tiến Quyết [31] thông báo tỷ lệ sạch sỏi là 68%

1.2.1.3 Mở ống mật chủ lấy sỏi, kết hợp với cắt gan:

Từ những đặc điểm nặng nề của bệnh lý sỏi trong gan đặt ra những yêu cầu trong điều trị là làm sao lấy được sỏi một cách tối đa, hạn chế sỏi sót và trong các trường hợp đã có thương tổn nhu mô gan và đường mật nặng nề không còn khả năng bảo tồn thì ngoài việc lấy bỏ được tối đa sỏi còn phải loại bỏ được phần gan tổn thương nặng Với ý nghĩa đó, cắt gan do sỏi mật là một phương pháp được lựa chọn, không những lấy sỏi được tối đa mà còn giúp loại bỏ được phần gan và đường mật tổn thương do biến chứng của sỏi trong gan gây ra Cắt gan cũng là một phương pháp kinh điển để điều trị sỏi trong gan đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng [68,61] Chỉ định cắt gan do sỏi được Tôn Thất Tùng đặt ra khi sỏi trong gan khu trú ở một phân thuỳ hoặc hạ phân thuỳ, có kèm theo chít hẹp đường mật ở dưới chỗ có sỏi Khi sỏi trong gan gây ra các biến chứng áp xe gan đường mật hoặc chảy máu đường mật [68] Theo Tôn Thất Tùng và Đỗ Kim Sơn [36,68] chỉ định cắt gan trong sỏi mật phải rất chặt chẽ và chỉ nên cắt gan nhỏ, tiết kiệm bởi lẽ bệnh nhân thường ở trong tình trạng nặng, nhiễm trùng, nhiễm độc, và thường có rối loạn đông máu hơn nữa sỏi trong gan có thể gặp ở nhiều vị trí và rất hay tái phát nên thường phải mổ lại nhiều lần

do vậy việc cắt gan phải chặt chẽ và tiết kiệm

Tôn Thất Tùng: trong 459 trường hợp sỏi trong gan, đã có 87 trường hợp (16,7%) được chỉ định cắt gan - trong đó chủ yếu nhất là cắt thùy gan trái (73 trường hợp) [68] Theo số liệu của Tôn Thất Bách [3] trong 1056 trường hợp cắt gan tại bệnh viện Việt Đức có 408 trường hợp (chiếm 38,6%) là do sỏi mật Đỗ Kim Sơn [34] trong giai đoạn

1976 - 1998 - tỷ lệ cắt gan do sỏi là 3%

Kazuhiro Otani [61] trong 86 bệnh nhân sỏi trong gan có 26 bệnh nhân được chỉ định cắt gan (30,2%) Choi T K và Chen M F: chỉ định cắt gan đối với sỏi trong gan khi phân thùy, hạ phân thùy gan chứa sỏi bị teo nhỏ, sỏi trên chỗ chít hẹp, sỏi gây áp

xe gan hay ung thư đường mật kèm theo với sỏi mật Tỷ lệ cắt gan do sỏi trong gan là 15,1 - 22,6%

1.2.1.4 Mở OMC lấy sỏi + nối mật - ruột:

Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa đã được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1882 tại Đức bởi A V Winiwater, sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng cho điều trị bệnh nhân bị sỏi mật vào những năm 1889 tại Pháp từ thông báo của Louis Félix Terrier [31,39] Kể từ đó đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu, cải tiến và đưa ra những

kỹ thuật khác nhau trong nối mật - ruột Có thể kể đến như: nối túi mật - tá tràng; nối ống mật chủ - tá tràng (trực tiếp hoặc gián tiếp); nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai

Y hoặc quai Ω; trên quai Y có van chống trào ngược hoặc trên quai Y có đưa đầu ruột dưới da v.v Cho đến nay nối mật - ruột vẫn được xem là một phương pháp kinh điển

để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan [9,18,24,26,31,39]

Phẫu thuật nối mật - ruột được chỉ định đối với sỏi trong gan khi: sỏi mật có kèm theo chít hẹp phần thấp ống mật chủ, chít hẹp Oddi, nang ống mật chủ phối hợp mà không có điều kiện cắt bỏ và khi sỏi mật trong gan nhiều không thể lấy hết được Các tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo ra đường lưu thông nhân tạo rộng rãi để sỏi

có thể được đào thải qua miệng nối, góp phần điều trị sỏi sót và hơn nữa giúp dịch mật lưu thông dễ dàng, tránh ứ đọng dịch mật do vậy hạn chế được tái phát sỏi và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [9,18,24,39]

1.2.1.5 Các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ:

- Chụp đường mật trong mổ: Kỹ thuật chụp đường mật trong mổ ra đời năm

1931, và Pablo Mirizzi là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật này Với những ưu điểm

kỹ thuật chụp đường mật trong mổ đã nhanh chóng được áp dụng rộng rãi trên thế giới Đối với các trường hợp cắt túi mật, nhờ chụp đường mật trong mổ đã giúp cho phẫu thuật viên có được chỉ định mở ống mật chủ một cách xác đáng - tránh bỏ sót các trường hợp có kèm sỏi đường mật chính Đối với các trường hợp sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan, chụp đường mật cho phép chẩn đoán chính xác được sỏi và vị trí sỏi trước khi lấy và cho phép phát hiện được sỏi mật sót tức thì, từ đó sẽ tìm cách lấy sỏi được tối đa, hạ thấp tỷ lệ sót sỏi Ngoài ra chụp đường mật trong mổ còn phát hiện được một số tổn thương của đường mật Điều đó giúp phẫu thuật viên có được các chỉ định phù hợp Theo Champault và Fedric P: chụp đường mật trong mổ xác định chính

xác sỏi 90-96%; Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyên qua 64 trường hợp chụp đường mật trong mổ chẩn đoán chính xác hẹp đường mật 80,1% [39]

- Siêu âm trong mổ:

Năm 1979 - tại Mỹ Machi J là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong mổ Kỹ thuật này đã nhanh chóng được nhiều tác giả áp dụng và nêu lên những ưu điểm: cho phép chẩn đoán xác định sỏi và vị trí sỏi một cách chính xác ngay cả đối với những trường hợp mà siêu âm trước mổ gặp khó khăn (bệnh nhân béo, bụng chướng, có sẹo

mổ cũ ) Siêu âm trong mổ giúp hướng dẫn và kiểm tra việc đưa dụng cụ lấy sỏi (Mirizzi, sonde Dormia ) vào đúng vị trí có sỏi Siêu âm trong mổ được làm nhiều lần sau mỗi lần gắp sỏi sẽ giúp phẫu thuật viên phát hiện được sỏi sót tức thì để lấy sỏi được tối đa - hạn chế tỷ lệ sót sỏi Siêu âm trong mổ còn hỗ trợ tốt cho kỹ thuật nội soi đường mật và tán sỏi trong mổ - đặc biệt là khi có hẹp đường mật, ống soi không phát hiện được sỏi sau chỗ hẹp

- Nội soi đường mật trong mổ: 1941 Melver là người đầu tiên sử dụng ống soi

cứng để soi đường mật trong mổ đã giúp cho hạ thấp được tỷ lệ sót sỏi [47] Tuy nhiên với ống cứng cũng còn nhiều hạn chế khi soi đường mật trong gan Đến 1965 hệ thống ống soi mềm đường mật đã ra đời và Shore là người đầu tiên sử dụng ống soi này để thăm dò đường mật, hỗ trợ tốt cho điều trị phẫu thuật sỏi mật [64,65] Với những ưu điểm, kỹ thuật này đã nhanh chóng được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới Nội soi đưa

ra các thông tin để chẩn đoán: Do nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật, nội soi cho phép chẩn đoán được các thương tổn của đường mật: viêm; xuất huyết niêm mạc; chảy máu; mủ; giả mạc ở đường mật; tình trạng giãn, hẹp đường mật, tình trạng của cơ Oddi Nội soi đường mật cho thông tin để giúp phẫu thuật viên có được các quyết định

và chiến thuật xử trí: ví dụ như cắt gan; dẫn lưu trong gan; nối mật ruột

- Tán sỏi trong mổ: Kỹ thuật tán sỏi đường mật được Burhenne thực hiện lần

đầu tiên vào 1975 - sau đó là các thông báo của các tác giả khác như Koch và cộng sự năm 1977; Lear và cộng sự 1984; Léon Morgensten 1989; Frank G 1993 Trong mổ

mở, người ta sử dụng kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo tia lửa điện, để tạo ra các sóng âm truyền trong môi trường nước - ngay cạnh viên sỏi và làm vỡ sỏi bằng các đường nứt của viên sỏi Tuy nhiên kỹ thuật này có thể gây

vỡ viên sỏi một cách thô bạo, các mảnh sỏi vỡ có thể có thể găm vào thành đường mật

mật năng lượng tia lửa điện có thể gây chảy máu hoặc thủng đường mật [54,55,66,69,71] Ở trong nước từ năm 1995 đến nay chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực trong mổ sỏi trong gan Bước đầu cho kết quả tốt về hiệu quả lấy sỏi

và hạ thấp tỷ lệ sỏi sót một cách đáng kể [3] Theo Đỗ Kim Sơn và cộng sự [48] qua

74 trường hợp có nội soi đường mật đã có 59 trường hợp được sử dụng tán sỏi điện thủy lực, nhờ đó đã giúp cho việc lấy sỏi được tối đa, hạ thấp tỷ lệ sót sỏi từ 97,3% xuống còn 59,5%

1.2.2 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi:

Năm 1987, tại Pháp - Mouret.P là người đầu tiên thực hiện thành công cắt túi mật nội soi, mở ra một bước ngoặt trong phẫu thuật gan mật Kể từ đó kỹ thuật này với nhiều ưu điểm đã nhanh chóng phát triển ở khắp các nước trên thế giới Trong bệnh lý đường mật, thời gian đầu người ta chủ yếu mổ nội soi đối với bệnh lý túi mật Về sau này các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm hơn, nhất là khi kỹ thuật khâu trong mổ nội soi tốt hơn, việc lấy sỏi đường mật đã ít phải lệ thuộc vào kỹ thuật cắt cơ thắt nội soi [47] các phẫu thuật viên đã chủ trương mở trực tiếp vào ống mật chủ khi có sỏi đường mật mà ống mật chủ giãn > 8 mm [47,50] Các tác giả chủ trương mở ống mật chủ sau

đó luồn ống soi mềm để soi đường mật, sỏi sẽ được lấy ra bằng các dụng cụ như Dormia, Sonde Fogatty, lấy sỏi bằng Mirizzi qua thành bụng trong mổ nội soi hoặc được tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser Kỹ thuật đã cho phép lấy sỏi ở ống mật chủ rất tốt Với các trường hợp sỏi ở ngã ba hoặc ở trong gan thì việc lấy sỏi khó khăn hơn; các tác giả chủ trương lấy sỏi tối đa, bơm rửa đường mật rồi đặt Kehr vào ống mật chủ, khâu kín lại ống mật chủ bằng nội soi Sỏi mật sót (không lấy được trong lần

mổ đầu tiên) sẽ được phát hiện bằng chụp đường mật qua Kehr sau mổ và việc lấy sỏi sót sẽ được thực hiện qua đường hầm của Kehr - theo kỹ thuật của Mazariello hoặc Burhenne [1,47,62]

Bệnh viện Việt Đức cũng đã triển khai mổ nội soi lấy sỏi đường mật - phần nhiều

là chỉ định đối với sỏi OMC đơn thuần còn đối với sỏi trong gan thì chỉ định lấy sỏi và cắt gan do sỏi còn dè dặt Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính được thực hiện từ 2/2000 đến 5/2204 đã thực hiện thành công 64 trường hợp, riêng cắt gan do sỏi trong gan được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi đã thành công 4 trường hợp, không có biến chứng [1] Nguyễn Hoàng Bắc [4] tại bệnh viện trường đại học y thành phố HCM

cũng đã triển khai kỹ thuật mổ nội soi đối với sỏi đường mật kể cả sỏi trong gan: từ 4/1999 đến 4/2004 được 173 trường hợp, không có biến chứng và tử vong sau mổ

1.2.3 Lấy sỏi bằng những can thiệp ít xâm hại:

Bao gồm: lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua nội soi tiêu hóa sẽ được trình bày trong phần điểu trị sỏi mật sót

1.3 TÌNH HÌNH SỎI MẬT SÓT SAU MỔ VÀ ĐIỀU TRỊ

Tại Việt Nam, sỏi trong gan kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ từ

32 đến 95,7%, đây là nguyên nhân chính gây khó khăn trong điều trị không đảm bảo lấy hết được sỏi đường mật trong gan Tỷ lệ sỏi sót sau mổ cao đến 70% [33,38]

Nguyên nhân sỏi sót liên quan đến nhiều yếu tố: số lượng, vị trí sỏi, tình trạng đường mật trong gan, phương tiện thăm dò trước và trong mổ để xác định sỏi và tình trạng hệ thống đường mật, các phương tiện lấy sỏi, kinh nghiệm và tính kiên trì của phẫu thuật viên, hoàn cảnh mổ và tình trạng bệnh nhân trước mổ Các tác giả nhận thấy tỷ lệ sỏi sót tăng dần với số lượng sỏi trong hệ thống đường mật, tình trạng chít hẹp đường mật trong gan và giảm dần khi có đầy đủ các phương tiện thăm dò đường mật trong mổ, các phương tiện lấy sỏi, kinh nghiệm và tính kiên trì của phẫu thuật viên

Trước đây đối với trường hợp sỏi sót sau mổ thường được phẫu thuật lại để lấy sỏi, mỗi bệnh nhân sỏi trong gan phải mổ lại nhiều lần, thậm chí phải cắt bỏ một phần gan Thời gian gần đây có nhiều tiến bộ trong điều trị điều trị sỏi sót sau mổ, tuỳ thuộc vào đường mật mở hay đường mật đóng

1.3.1 Đối với đường mật đóng: không còn sự thông thương giữa đường mật và môi

trường bên ngoài

- Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND): Kỹ thuật chụp đường mật, tụy ngược dòng qua nội soi tá tràng (ERCP) được W.C Mecune thực hiện lần đầu tiên năm 1968 Kỹ thuật đã được phát triển với nhiều ưu điểm - cho các thông tin về sỏi và dị vật ở đường mật khá tốt Đến năm 1974 - Classen và Demling (ở Đức); Kawai (ở Nhật) là những tác giả đầu tiên thông báo kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi để lấy sỏi Tỷ lệ biến chứng là 7 - 10%

Nhìn chung đây là một kỹ thuật lấy sỏi ít xâm hại tuy nhiên đối với sỏi trong

sỏi đường mật đã được áp dụng ở một số bệnh viện : bệnh viện Việt Đức (1996); bệnh viện Bạch Mai (1996); Bệnh viện Bình Dân (1993) tuy nhiên chỉ định chủ yếu là đối với sỏi ống mật chủ còn sỏi trong gan thì chưa áp dụng kỹ thuật này Theo thông báo của Mai Thị Hội và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức qua 72 trường hợp được làm S.E lấy sỏi cho tỷ lệ thành công 95,8% [18]; theo thông báo của Phùng Hữu Chí bệnh viện Chợ Rẫy qua 28 trường hợp cắt cơ thắt lấy sỏi cho tỷ lệ thành công là 60,7% Lê Quang Quốc Ánh [1]: sỏi ống mật chủ và trong gan: lấy được sỏi 23%

- Lấy sỏi đường mật qua đường xuyên gan qua da: Kỹ thuật lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da được Perer thực hiện lần đầu tiên vào năm 1979 [70] Sau đó kỹ thuật này đã nhanh chóng được áp dụng ở nhiều nơi để điều trị sỏi trong gan - qua các thông báo của Nimura 1981 Thierry Ponchon 1996 [66]; Yiyin Jan và cộng sự năm

1994 [52]; Yang U.S và cộng sự năm 1998 [69]; Sung Koo Lee 2000 [56]

Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Tam thông báo 4 trường hợp đầu tiên được thực hiện theo kỹ thuật này; Đặng Tâm và cộng sự [38] ở bệnh viện Trưng Vương từ tháng 7 -

1998 đến tháng 1 - 1999 đã thực hiện 12 trường hợp lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da với tán sỏi thuỷ điện lực, tỉ lệ thành công 87% Các tác giả đều nhận xét: lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da là một phương pháp hữu hiệu để điều trị sỏi trong gan, cho tỷ lệ sạch sỏi >80% Kỹ thuật này càng có ý nghĩa khi lấy sỏi qua đường mở OMC gặp khó khăn (OMC không giãn); bệnh nhân già; đã mổ nhiều lần; bệnh nhân có những nguy cơ đối với gây mê và phẫu thuật

1.3.2 Đối với đường mật mở: Đường mật mở nghĩa là có sự thông thương của đường

mật ra ngoài da Đối với bệnh nhân sau mở đường mật lấy sỏi đều có đặt dẫn lưu Kehr vào đường mật và đưa ra ngoài Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau:

- Bơm rửa đường mật qua dẫn lưu Kehr: Hoàng Tuấn ở bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã bơm rửa đường mật qua Kehr để điều trị sỏi sót cho 12 bệnh nhân gồm 5 trường hợp sỏi sót ống mật chủ và ống gan chung thành công 80%, thất bại đối với sỏi trong gan [38] Từ tháng 2 - 1982 đến 6 - 1983 Đỗ Kim Sơn [32] đã ứng dụng dẫn lưu đường mật qua nhu mô gan để điều trị sỏi trong gan Trong số 19 trường hợp, có 6 trường hợp mổ lần đầu, 13 trường hợp mổ sỏi tái phát nhiều lần, ngày thứ 10 trở đi, bơm rửa đường mật hàng ngày bằng dung dịch nước muối 0,9% đến khi nước mật trong, hết cặn mủ và chụp kiểm tra đường mật Hết sỏi hoàn toàn 16 trường hợp, sỏi còn lại trong hạ phân thuỳ IV và VIII: 2 trường hợp, sỏi rơi xuống ống mật chủ và phải

mổ lại một trường hợp, không có biến chứng sau thủ thuật Dung dịch sử dụng trong bơm rửa Kehr là nước muối sinh lý 0,9% vô trùng, mục đích của việc bơm rửa là lợi dụng tác dụng cơ học của nước để làm sạch đường mật, lấy được các sỏi vụn, cặn sỏi chứ không có tác dụng làm tan sỏi to

- Lấy sỏi qua Kehr, đường hầm của Kehr: Theo phương pháp Burhenne - Mazzariello Phương pháp này được Burhenne đề xuất 1964 ở Achentina sau được Mazzariello [38] thực hiện đến năm 1973 được 646 trường hợp, với tỉ lệ thành công rất cao là 97,4%, các trường hợp này chỉ áp dụng cho sỏi ống mật chủ

Nguyễn Đình Tam và cộng sự [37] ở bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6 - 1998 đến

6 - 1999 đã lấy sỏi sót qua đường dẫn lưu Kehr cho 16 trường hợp với số lần lấy sỏi trung bình 3 lần, số lượng sỏi trung bình 9 hòn, kích thước trung bình của sỏi 8,5 mm,

6 trường hợp ở ống mật chủ, 10 trường hợp ở ống mật chủ và trong gan, trong đó có 1 trường hợp có sỏi ở đường mật gan phải đã được chuyển sang thủ thuật SE để lấy sỏi

Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng Văn Tâm và cộng sự [7] ở bệnh viện Trưng Vương đã ứng dụng phương pháp tán sỏi bằng thuỷ điện lực (electrohydrolic lithotripsy – EHL) qua đường ống dẫn lưu để điều trị sỏi sót trong gan cho 15 bệnh nhân với tỷ lệ hết sỏi 93,8%

Ngoài ra còn có thể lấy sỏi mật sót qua đầu ruột dưới da (đối với những bệnh

nhân đã được thực hiện phẫu thuật nối mật ruột có đặt đầu ruột dưới da): qua đầu ruột

dưới da có thể đưa các dụng cụ lấy sỏi dưới màn tăng sáng hay đưa máy nội soi tán sỏi điện thuỷ lực để lấy sỏi trong gan Đoàn Thanh Tùng đã thực hiện lấy sỏi qua đầu ruột dưới da 29 trường hợp dưới màn tăng sáng cho tỷ lệ thành công từ 25% - 60% Đây là

kỹ thuật ít xâm hại được sử dụng tốt để giải quyết sỏi sót và sỏi tái phát sau mổ Tuy nhiên cần phải có trang thiết bị hiện đại đi kèm

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ khoa học kỹ thuật áp dụng trong điều trị sỏi mật tại Việt nam, tuy nhiên đến nay vẫn chưa có phương pháp nào được coi là hữu hiệu nhất đối với sỏi sót, nhất là sỏi trong gan Các phương pháp trên đều mang lại hậu quả chấn thương đường mật, xơ hẹp đường mật vì đều dẫn lưu quá lâu và bệnh nhân phải chịu chi phí lớn khi điều trị

1.4 THUỐC ĐIỀU TRỊ TAN SỎI:

Về bản chất hóa học sỏi mật người Việt Nam khác hẳn với Châu Âu, bệnh lý

phẫu thuật nội soi cắt bỏ túi mật được áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân Tuy nhiên cũng có một số ít các nghiên cứu về phương pháp điều trị nội khoa: dùng các thuốc tan sỏi

1.4.1.Các chế phẩm theo đường uống: bao gồm các thuốc sử dụng các muối mật như

chenodeoxycholate và ursodeoxycholate; dùng các dung môi hoà tan cholesterol như mono-octanoin hoặc methyl tert - butyl ether; hoặc dùng dung môi hoà tan muối can-xi như EDTA và polysorbate Chế phẩm muối mật đường uống Chenodex (hoạt chất chenodeoxycholate) và Ursolvan (hoạt chất ursodeoxycholate) đã có lưu hành tại Việt Nam Các chế phẩm này có cơ chế hoạt động chủ yếu là làm giảm độ bão hoà của Cholesterol để cholesterol không kết tủa lại được làm cho viên sỏi không to ra hoặc acid mật thấm vào viên sỏi làm tan muối cholesterol trong thành phần sỏi, từ đó làm giảm kích thước của sỏi Tuy nhiên sỏi mật ở bệnh nhân Việt Nam có thành phần chủ yếu là Billirubinat chính vì vậy sử dụng Chenodex và Ursolvan không mang lại hiệu quả cao như với bệnh nhân châu Âu

Theo tài liệu chúng tôi tham khảo được, trước đây Hungari có sử dụng si-rô Eisenberg điều chế từ acid citric và các muối kali và natri citrate để điều trị sỏi mật Chế phẩm này được uống hàng ngày và theo dõi hình ảnh sỏi bằng X-quang Uống cho đến khi không còn phát hiện thấy hình ảnh sỏi trên film X-quang [61] Gần đây hãng Rowa Pharmaceutical Ltd có đưa ra chế phẩm viên nang Rowatinex (hiện đã bán tại thị trường Việt Nam) để điều trị sỏi mật, gan, thận Chế phẩm này có bản chất là các tinh dầu và dầu thảo mộc (thành phần gồm Pinene, Campheme, Cineol, Fenchone, Borneol, Anethla và Olive Oil) Cơ quan quản lý dược phẩm châu Âu xếp sản phẩm này vào danh mục “Phytotherapy”, tức là sản phẩm có nguồn gốc thảo dược và tác dụng dược lý của sản phẩm được chấp nhận trên kinh nghiệm cổ truyền Các thuốc này hiện chưa chứng minh được hiệu quả tan sỏi mật, đặc biệt là sỏi bilirubinat của người Việt Nam

Ứng dụng các bài thuốc dân gian, các công trình nghiên cứu về dược liệu, hiện một số các nhà sản xuất trong nước cũng đã đưa ra nhiều chế phẩm chiết xuất từ thảo dược để điều trị sỏi Trong số các chế phẩm thuộc dạng này, điển hình nhất là sản

phẩm bào chế từ chiết xuất Kim tiền thảo (extractum siccum Desmodii styracifolii)

Kim tiền thảo có tác dụng dược lý: Lợi tiểu, lợi mật, kháng sinh, kháng viêm, giãn mạch hạ huyết áp Sản phẩm bào chế từ chiết xuất Kim tiền thảo được chỉ định

điều trị: Viêm bể thận, viêm túi mật, sỏi đường tiết niệu, sỏi thận Cơ chế tác dụng của sản phẩm bào chế từ Kim tiền thảo theo cơ chế thạch lâm thông của Đông y: do có tác dụng lợi tiểu mạnh nên chiết xuất Kim tiền thảo làm pha loãng dòng nước tiểu, ngăn cản sự gia tăng kích thước hòn sỏi Sau đó nhờ tác dụng chống viêm, kháng khuẩn mà làm giảm sự phù nề của niệu quản, tạo điều kiện thuận lợi cho sỏi di chuyển xuống dưới và tống ra ngoài

1.4.2 Các chế phẩm tác dụng trực tiếp: qua dẫn lưu đường mật

Gần đây hơn các tác giả tại khu vực châu Âu và bắc Mỹ đang hướng đến tìm kiếm một dung dịch có khả năng làm bào mòn hoặc tan sỏi theo đường tác dụng trực tiếp bằng cơ chế hóa học Theo hướng này, các nghiên cứu tập trung vào việc sử dụng Methyl tert-butyl ether, dẫn lưu qua Kehr trực tiếp vào vị trí của sỏi khu trú Theo tổng kết về thử nghiệm dùng Methyl tert-butyl ether đa trung tâm ở châu Âu, với 21 bệnh viện tham gia và tổng số bệnh nhân là 803, cho thấy rằng có tới 95,1% bệnh nhân đáp ứng tốt liệu pháp đặt Kehr và bơm trực tiếp Methyl tert-butyl ether để làm tan sỏi Báo cáo cũng cho thấy không có độc tính của Methyl tert-butyl ether xuất hiện trên các bệnh nhân tham gia thử nghiệm Tỷ lệ sỏi tái phát sau 5 năm theo dõi là 40% Hiện tại liệu pháp làm tan sỏi bằng Methyl tert-butyl ether đang được sử dụng tại đa số bệnh viện ở châu Âu [47] Cần lưu ý đặc điểm sỏi mật ở châu Âu đa số là sỏi ống mật chủ đơn thuần, hiếm gặp sỏi trong gan

Các thuốc/liệu pháp với mục đích làm tan sỏi như vừa trình bày ở trên đều có xuất xứ từ châu Âu, hiệu quả và tính an toàn đã được nghiên cứu và khẳng định đối với người châu Âu Tuy nhiên mức độ hiệu quả như thế nào đối với người Việt, cụ thể

là tác dụng làm tan sỏi ở bệnh nhân Việt Nam chưa được thẩm định khoa học chắc chắn Bằng kinh nghiệm lâm sàng các nhà chuyên môn đã nhận thấy việc dùng các muối mật để điều trị sỏi mật tại Việt Nam là không hiệu quả vì bản chất cấu tạo của sỏi khác với sỏi của người châu Âu Trên cơ sở lý luận như vậy, hiệu quả của nghiệm pháp dùng Methyl tert-butyl ether cũng cần phải kiểm chứng trên bệnh nhân người Việt Tuy nhiên đây là một gợi ý rất lớn để hướng đến việc bào chế dung dịch TTB của chúng tôi

Thuốc điều trị sỏi mật đã được đề cấp từ lâu đời trong kho tàng y học dân tộc Việt Nam [29] Các thuốc này tồn tại dưới dạng các bài thuốc gia truyền bằng việc sử

bào chế y học cổ truyền dạng hoàn, tán, thông dụng hơn nữa là thuốc gói Mỗi khi bệnh nhân sử dụng sẽ tự sắc uống Các bài thuốc dân gian này hiện vẫn tồn tại như một nét văn hoá của Việt Nam nói riêng và phương đông nói chung Tuy nhiên tính hiệu quả và sự an toàn của từng bài thuốc cụ thể đối với người dùng là câu hỏi mà chưa thể giải đáp rõ ràng Cho dù vậy, đây vẫn là những đúc kết kinh nghiệm mà cha ông đã để lại, là nguồn tham khảo phong phú để cho các nghiên cứu chi tiết hơn theo quan điểm của y học hiện đại nhằm tạo ra các chế phẩm điều trị sỏi thận hiệu quả Trên cơ sở kinh nghiệm dân gian, một số cây thuốc như Dứa dại, Kim tiền thảo, Rau

om, Rau đắng đã được một số tác giả nghiên cứu để bào chế thành thuốc điều trị sỏi thận Trong số các cây thuốc này Kim tiền thảo là cây được nghiên cứu kỹ lưỡng hơn

cả và chiết xuất toàn phần của cây này đã được bào chế thành thuốc (dạng viên nén và viên nang cứng) nhằm dự phòng và điều trị sỏi thận Tương tự như Kim tiền thảo, chiết xuất toàn phần của Rau om, Rau đắng hiện đang được một số cơ sở bào chế thành viên nén hoặc viên nang dưới dạng thực phẩm chức năng để giúp dự phòng sỏi thận [29] Các nghiên cứu cơ bản cho thấy pH dịch mật 6,6 - 7,7 (pH kiềm) là môi trường hình thành sỏi mật, vì vậy hướng nghiên cứu sẽ tìm dung dịch tan sỏi có pH thấp – pH acid

Dựa trên cơ sở những nghiên cứu trong và ngoài nước, kết hợp với kết quả phân tích về thành phần sỏi mật ở bệnh nhân người Việt Nam chúng tôi hướng đến một dung dịch bào mòn sỏi theo cơ chế hoá học Nghiên cứu thực nghiệm trong ống nghiệm với nhiều loại dung dịch khác nhau khi ngâm với sỏi mật lấy ra từ cơ thể bệnh nhân được tiến hành từ năm 2005 với 65 mẫu sỏi, chúng tôi nhận thấy rằng dung dịch với thành phần chính acid citric, natri-kali citrate, sorbitol cho tác dụng làm bào mòn/tan sỏi đạt đến 78% [17] Chúng tôi đặt tên cho dung dịch này là TTB và mong muốn được mở rộng nghiên cứu để hoàn thiện qui trình bào chế, tiêu chuẩn chất lượng, thử nghiệm độc tính của chế phẩm cũng như tiến hành đánh giá tác dụng của dung dịch TTB trên lâm sàng

PHẦN II:NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.1: Nghiên cứu về tác dụng bào mòn sỏi mật của dung dịch TTB để điều trị sỏi mật

sót sau mổ trên thực nghiệm

2.1.1 VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1.1 Vật liệu nghiên cứu:

Tất cả mẫu sỏi mật thu được từ những bệnh nhân được lấy sỏi bằng phẫu thuật hay qua nội soi mật tuỵ ngược dòng (CPRE) tại bệnh viện Việt Đức với các tiêu chuẩn:

- Số lượng: > 2 viên

- Vị trí: sỏi đường mật chính bao gồm đường mật trong gan, ống gan chung, ống mật chủ, không lấy sỏi túi mật

- Kích thước: > 1 cm

- Hình dạng: còn nguyên vẹn, không được vỡ thành mảnh nhỏ

2.1.1.2 Phương pháp nghiên cứu:

+ Cỡ mẫu nghiên cứu:

- Theo bản chất hóa học của sỏi: 2 loại sỏi đại diện (sỏi Bilirubinate, sỏi Cholesterol)

- Theo nồng độ của dung dịch TTB (dự kiến thử ở 3 nồng độ khác nhau và 1 chứng là nước muối sinh lý): 10 mẫu cho mỗi loại nồng độ, tổng số là 40 mẫu

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu là 2 × 40 = 80 mẫu sỏi

+ Công cụ nghiên cứu:

- Dung dịch sử dụng: 4 dung dịch khác nhau

+ Dung dịch chứng: NaCl 0,9%

+ Dung dịch TTB xuất sứ từ thành phần một loại thuốc làm tan sỏi của Hungary gồm các thành phần chủ yếu là natri citrate, kali citrate, acid citric và sirop 64% để điều chỉnh dịch vị và giảm kích ứng Trong nghiên cứu này sử dụng dung dịch: natri citrate, kali citrate, acid citric và sorbitol với pH của dung dịch 4,0 – 5,0 ở 3 nồng độ khác nhau:

Dung dịch TTB chuẩn: 1X Dung dịch TTB nồng độ ½ chuẩn: 0,5X Dung dịch TTB nồng độ 2 chuẩn: 2X

+ Thiết kế nghiên cứu:

- Loại hình nghiên cứu: mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng

- Các bước nghiên cứu:

+ Bước 1: Bệnh phẩm sỏi mật được lấy trong phẫu thuật hay CPRE được cho

ngay vào ống vô khuẩn, bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 40, kèm theo lấy 5 ml dịch

mật vô trùng hoàn toàn gửi nuôi cấy vi khuẩn

+ Bước 2: Đo độ pH dịch mật bằng giấy quỳ tại chỗ và ghi vào phiếu nghiên

+ Bước 4: Chuẩn bị sỏi trước ngâm

+ Rửa sỏi 3 lần bằng nước muối sinh lý

+ Đo kích thước (mm) và cân trọng lượng sỏi (gram)

+ Gửi 01 viên đi phân tích thành phần hóa học của sỏi

+ Bước 5: Ngâm sỏi với dung dịch nghiên cứu

+ Ngâm trong bể điều nhiệt ở 370C

+ Tỷ lệ dung dịch/khối lượng sỏi là 20/1 + Thời gian ngâm: 6h

+ Bước 6: Chuẩn bị sỏi sau ngâm

+ Rửa lại bằng nước muối sinh lý + Đo kích thước và cân lại trọng lượng sỏi sau khi ngâm

+ Bước 7: Đánh giá kết quả tại thời điểm 1h-2h-3h-4h-5h-6h- kết thúc theo 3

mức độ:

+ Tan hoàn toàn: sỏi tan vụn ra, không thể cân hay đo được kích thước

+ Tan không hoàn toàn: kích thước và trọng lượng giảm hơn trước ngâm

hay đã nứt, chỉ động nhẹ vỡ ngay

+ Không tan: sỏi còn nguyên hình dạng và kích thước so với trước khi

ngâm dung dịch

Hình 2.1.1: SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG TAN SỎI CỦA DUNG DỊCH TTB

INVITRO

2.1.1.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

- Mô tả đặc điểm của các mẫu sỏi nghiên cứu chung và riêng từng nhóm: vị trí, đường kính, cân nặng, màu sắc, hình dạng

- Đáng giá mức độ tan của sỏi chung và riêng từng nhóm ở từng thời điểm: 2h-3h-4h-5h-6h và kết thúc nghiên cứu

- Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng mức độ tan sỏi

2.1.1.4 Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ

giúp của phần mềm SPSS 15.0 (Statistical Program for Social Sciences, Chicago, Illinois Version 15.0) Thống kế mô tả được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các mẫu: sử dụng test T- student với các biến đạt phân bố chuẩn, test Mann-Whitney và test Wilcoxon với số liệu không tuân theo phân bố chuẩn So sánh

sự khác biệt về tỷ lệ: sử dụng test χ2 và hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test Sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.1.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 03/2008 đến tháng 06/2008 đã thu nhập được 104 mẫu nghiên cứu cho 04 nhóm

2.1.2.1 Đặc điểm chung của các mẫu sỏi:

2.1.2.2 Diễn biến kết quả tác dụng của dung dịch theo thời gian:

+ Mức độ tan:

- Diễn biến kết quả tác dụng của cả 4 dung dịch:

Bảng 2.1.5: mức độ tan sỏi 1 giờ sau ngâm với dung dịch (p = 1,000)

1 Tan hoàn toàn 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0%

2 Tan không hoàn toàn 0 – 0% 3 – 11,5% 0 – 0% 1 – 3,8% 4 – 3,8%

3 Không tan 26 – 100% 23 – 88,5% 26 – 100% 25 – 96,2% 100 – 96,2%

Nhận xét: chưa thấy tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu sau khi ngâm

1h, tỷ lệ tan hoàn toàn ở nhóm 1X là 0%; tan không hoàn toàn là 11,5%, không có sự khác biệt với các nhóm dung dịch khác

Bảng 2.1.6: mức độ tan sỏi 2 giờ sau ngâm với dung dịch (p = 0,001)

1 Tan hoàn toàn 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0%

2 Tan không hoàn toàn 1 – 3,8% 8 – 30,8% 0 – 0% 2 – 7,7% 11 – 10,6%

3 Không tan 25 – 96,2% 18 – 69,2% 26 – 100% 24 – 92,3% 93 – 89,4%

Nhận xét: có sự khác biệt về tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu sau

khi ngâm 2h Tỷ lệ tan hoàn toàn ở nhóm 1X là 0%, tan không hoàn toàn là 30,8%, có

sự khác biệt với các nhóm dung dịch khác (p=0,001)

Bảng 2.1.7: mức độ tan sỏi 3 giờ sau ngâm với dung dịch (p = 0,021)

1 Tan hoàn toàn 0 – 0% 0 – 0% 0 – 0% 1 – 3,8% 1 – 1%

2 Tan không hoàn toàn 1 – 3,8% 10 – 38,5% 3 – 11,5% 7 – 26,9% 21 – 20,2%

3 Không tan 25 – 96,2% 16 – 61,5% 23 – 88,5% 18 – 69,2% 82 – 78,8%

Nhận xét: có sự khác biệt về tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu sau

khi ngâm 3h Tỷ lệ tan hoàn toàn ở nhóm 1X là 0%, tan không hoàn toàn là 38,5%, có

sự khác biệt với các nhóm dung dịch khác (p=0,021)

Bảng 2.1.8: mức độ tan sỏi 4 giờ sau ngâm với dung dịch (p = 0,010)

1 Tan hoàn toàn 0 – 0% 1 – 3,8% 0 – 0% 1 – 3,8% 2 – 1,9%

2 Tan không hoàn toàn 1 – 3,8% 11 – 42,3% 3 – 11,5% 8 – 30,8% 23 – 22,1%

3 Không tan 25 – 96,2% 14 – 53,8% 23 – 88,5% 17 – 65,4% 79 – 76%

Nhận xét: có sự khác biệt về tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu sau

khi ngâm 4h Tỷ lệ tan hoàn toàn ở nhóm 1X là 3,8%, tan không hoàn toàn là 42,3%,

có sự khác biệt với các nhóm dung dịch khác (p=0,010)

Bảng 2.1.9: mức độ tan sỏi 5 giờ sau ngâm với dung dịch (p = 0,007)

1 Tan hoàn toàn 0 – 0% 1 – 3,8% 0 – 0% 1 – 3,8% 2 – 1,9%

2 Tan không hoàn toàn 1 – 3,8% 11 – 42,3% 3 – 11,5% 9 – 34,6% 24 – 23,1%

3 Không tan 25 – 96,2% 14 – 53,8% 23 – 88,5% 16 – 61,5% 78 – 75%

Nhận xét: có sự khác biệt về tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu sau

khi ngâm 5h Tỷ lệ tan hoàn toàn ở nhóm 1X là 3,8%, tan không hoàn toàn là 42,3%,

có sự khác biệt với các nhóm dung dịch khác (p=0,007)

Bảng 2.1.10: mức độ tan sỏi 6 giờ sau ngâm với dung dịch (p = 0,013)

1 Tan hoàn toàn 0 – 0% 1 – 3,8% 0 – 0% 1 – 3,8% 2 – 1,9%

2 Tan không hoàn toàn 1 – 3,8% 11 – 42,3% 4 – 15,4% 9 – 34,6% 25 – 24%

3 Không tan 25 – 96,2% 14 – 53,8% 22 – 84,6% 16 – 61,5% 77 – 74%

Nhận xét: có sự khác biệt về tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu sau

khi ngâm 6h Tỷ lệ tan hoàn toàn ở nhóm 1X là 3,8%, tan không hoàn toàn là 42,3%,

có sự khác biệt với các nhóm dung dịch khác (p=0,013)

Bảng 2.1.11: mức độ tan sỏi chung sau kết thúc (p = 0,007)

1 Tan hoàn toàn 0 – 0% 1 – 3,8% 0 – 0% 1 – 3,8% 2 – 1,9%

2 Tan không hoàn toàn 1 – 3,8% 11 – 42,3% 4 – 15,4% 9 – 34,6% 25 – 24%

3 Không tan 25 – 96,2% 14 – 53,8% 22 – 84,6% 16 – 61,5% 77 – 74%

Nhận xét: có sự khác biệt về tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu sau

khi ngâm 2h Tỷ lệ tan hoàn toàn ở nhóm 1X là 3,8%, tan không hoàn toàn là 42,3%,

có sự khác biệt với các nhóm dung dịch khác (p=0,007)

- Diễn biến kết quả tác dụng của các dung dịch:

Bảng 2.1.12: mức độ tan sỏi theo thời gian của các dung dịch nghiên cứu

Dung dịch Tác dụng tan sỏi Sau 1h Sau 2h Sau 3h Sau 4h Sau 5h Sau 6h

Nhận xét: từ bảng 2.1.5 đến 2.1.12 và biểu đồ 2.1.1 cho thấy có sự khác biệt về

tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu Tác dụng xuất hiện sau khi ngâm 2h, đạt

hiệu quả cao nhất sau 4h và không thay đổi sau 5h, 6h Tỷ lệ tan hoàn toàn và không

hoàn toàn ở nhóm 1X là 46,1%, có sự khác biệt với các nhóm dung dịch khác

(p=0,021)

- So sánh tác dụng tan sỏi của dung dịch 1X với các nhóm khác:

Nhận xét: có sự khác biệt về tác dụng tan sỏi của 4 dung dịch nghiên cứu sau

khi ngâm 2h Tỷ lệ tan hoàn toàn và không hoàn toàn ở nhóm 1X là 46,1%, cao hơn

nhóm chứng (p=0,004), cao hơn nhóm 0,5X (p=0,016), và không có sự khác biệt với

nhóm 2X

+ Tác dụng của dung dịch về kích thước – trọng lượng sỏi:

Bảng 2.1.14: sự thay đổi kích thước sỏi sau ngâm (2 đường kính lớn nhất của sỏi)

(mm)

Sau ngâm (mm)

p

Kích thước 1 11,5 ± 3,94 11,3 ± 3,7 0,074

NaCl 0,9%

Kích thước 2 16 ± 5 15,9 ± 4,93 0,05 Kích thước 1 13,4 ± 2,8 12 ± 3,52 0,017

TTB 2X

Kích thước 2 17,8 ± 7,52 16,1 ± 6,92 0,014

Bảng 2.1.15: sự thay đổi khối lượng sỏi sau ngâm

(gram)

Sau ngâm (gram)

Nhận xét: có sự thay đổi về kích thước và trọng lượng sỏi sau khi ngâm với

dung dịch TTB 1X, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

2.1.3 BÀN LUẬN

2.1.3.1 Tác dụng tan sỏi mật của dung dịch TTB:

Thực tế lâm sàng là cứ 10 bệnh nhân mổ sỏi mật thì có 5-7 bệnh nhân phải mang Kehr (dẫn lưu đường mật ra ngoài) sau mổ để điều trị sỏi sót Đa số bệnh nhân được chỉ định bơm rửa bằng NaCl 0,9% trong thời gian 30 ngày trước khi can thiệp lại Việc bơm rửa đường mật có 2 mục đích: lấy sỏi vụn còn lại trong đường mật, làm sạch đường mật trong thời gian chờ can thiệp lại Dung dịch TTB được nghiên cứu nhằm thay thế dung dịch NaCl 0,9% trong việc bơm rửa đường mật với 2 đặc điểm chính: không độc cho cơ thể và có tác dụng tan hay bào mòn sỏi mật

Được nghiên cứu từ năm 2006 với cùng mô hình nghiên cứu, dung dịch TTB cho kết quả ban đầu có tác dụng tan sỏi là 78,4% Một trong những vấn đề còn tồn tại của nghiên cứu là giả thuyết mao dẫn: theo thiết kế nghiên cứu của cùng tác giả năm

2006 sỏi sau khi lấy ra được rửa bằng NaCl 0,9% và được để khô tự nhiên trước khi ngâm vào dung dịch TTB, do vậy có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu do sau khi được làm khô sỏi có khả năng thẩm hút dung dịch TTB tốt hơn, tạo điều kiện cho dung dịch tác dụng mạnh hơn Để khắc phục sai số này, mô hình nghiên cứu đã có thay đổi: sỏi không được làm khô mà sau khi lấy ra khỏi cơ thể được ngâm ngay vào dung dịch nghiên cứu ở nhiệt độ 370C, gần bằng môi trường cơ thể Ở một số mẫu thí nghiệm có pha thêm dịch mật lấy từ cơ thể bệnh nhân theo tỷ lệ 1/10 nhưng cũng không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu

Bảng 2.1.13 cho thấy mức độ tác dụng của dung dịch TTB chuẩn 1X là 46,1%, tương đương với dung dịch TTB 2X (38,4%) và cao hơn hẳn dung dịch chứng là NaCl 0,9% (3,8%) Với tỷ lệ tác dụng là 46,1% thấp hơn so với kết quả năm 2006 (78,4%) [20], nhưng phù hợp với thiết kế nghiên cứu chặt chẽ hơn và là giới hạn tác dụng của dung dịch Trong các sỏi nghiên cứu đa số là sỏi đa diện (71,2%) mật độ cứng (85,6%) kích thước lớn 12,1 – 16,7 mm và không có sự khác biệt giữa các nhóm sỏi ngâm với các dung dịch nghiên cứu, điều này cũng lý giải cho tỷ lệ tác dụng thấp 46,1% của dung dịch TTB đối với những sỏi quá to

Theo dõi động học của dung dịch tan sỏi, bảng 2.1.12 cho thấy ở giờ thứ 2 sau ngâm dung dịch TTB 1X bắt đầu có tác dụng tan sỏi (30,8%) và tỷ lệ tan sỏi tăng đến 46,1% ở giờ thứ 4 và ổn định đến hết 6h, kết quả tương tự cũng thấy đối với dung dịch

TTB 2X Còn đối với dung dịch NaCl 0,9% thì tác dụng tan sỏi không thay đổi theo thời gian

2.1.3.2 Công thức hóa học của dung dịch TTB:

Trong hoàn cảnh Việt Nam với bệnh lý sỏi chủ yếu ở đường mật chính trong đó phần lớn là có sỏi trong gan và sỏi sắc tố mật chiếm đa số cho nên hầu hết các thuốc làm tan sỏi không có tác dụng Mặt khác ngay cả ở bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy sỏi nhưng tỷ lệ sỏi sót còn rất cao và sỏi vẫn gây ra những biến chứng nguy hiểm tính mạng Dung dịch TTB được nghiên cứu điều trị sỏi sót sau mổ bằng cách bơm rửa qua Kehr hàng ngày phải thoả mãn 2 tiêu chuẩn: có tác dụng tan sỏi và không gây độc cho đường tiêu hoá và đường mật

Trong giai đoạn đầu chúng tôi thử nghiệm các dung dịch chiết từ cây cỏ tự nhiên theo các bài thuốc dân gian nhưng không thấy có tác dụng Việc lựa chọn dung dịch hoá học dựa theo công thức của 1 loại thuốc làm tan sỏi của Hungary gồm các thành phần chủ yếu là natri citrate, kali citrate, acid citric và sirop 64% để điều chỉnh dịch vị và giảm kích ứng, dung dịch có vị hơi chua giống như chanh và không gây kích ứng cho đường tiêu hoá Từ các thành phần trên chúng tôi đã pha chế 6 loại công thức khác nhau (chủ yếu là pH): Ct-1; Ct-2; Ct-3; Ct-4; Ct-5; Ct-6 (xem phần công thức bào chế của dung dịch TTB) Tiến hành thử nghiệm các dung dịch trên in vitro (ngâm với sỏi trong ống nghiệm) nhận thấy: Tác dụng bào mòn sỏi tăng theo chiều pH

và áp lực thẩm thấu giảm dần Tuy nhiên thực tế Ct-2 rất khó pha, Ct-6 cho đáp ứng rất thấp Do đó tập trung vào các dung dịch: Ct-1, Ct-3, Ct-4 và Ct-5

Với những kết quả thu được như trình bày ở trên, chúng tôi tập trung vào dung dịch Ct-1 để điều chỉnh thành công thức có khả dĩ giảm được kích ứng, dùng được trên động vật

Tiếp theo việc xác định thành phần hóa học của dung dịch TTB, nghiên cứu được tiếp tục với các nồng độ khác nhau để đánh giá mức độ tan sỏi Dung dịch TTB được pha chế ở nhiều nồng độ khác nhau: 0,5X – 1X – 2X (đến nồng độ 3X là kết tủa) Theo kết quả nghiên cứu bảng 2.1.13, biểu đồ 2.1.1 cho thấy có sự khác nhau về mức

độ tác dụng của 3 dung dịch pha chế: tác dụng tan sỏi nhóm 0,5X (15,4%) – 1X (46,1%) – 2X (38,4%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Như vậy việc tăng nồng

độ của dung dịch TTB có thay đổi tác dụng tan sỏi mật: từ 15,4% (0,5X) lên 46,1% (1X), tuy nhiên nếu tăng nồng độ lên 2X thì không thay đổi tác dụng mà lại có xu

hướng giảm đi Do vậy nghiên cứu này cũng chỉ ra tác dụng tối ưu của dung dịch TTB

là ở nồng độ chuẩn 1X

2.1.4 KẾT LUẬN

Dung dịch TTB với các thành phần Natri citrate, Kali citrate, Acid citric và Sorbitol với pH của dung dịch 4,0 – 5,0 ở nồng độ chuẩn (1X) có tác dụng tan sỏi tốt nhất (46,1%)

2.2: Đánh giá độc tính của dung dịch TTB

1 Độc tính tại chỗ

2 Độc tính cấp

3 Độc tính bán trường diễn

4 Độc tính tế bào

2.2.1: Đánh giá độc tính tại chỗ trên lợn thực nghiệm của dung dịch TTB

2.2.1.1 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

+ Đối tượng:

- Lợn khỏe mạnh

- Thuần chủng

- Cân nặng: 30 – 35 kg

+ Phương pháp nghiên cứu:

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

- Số lượng 10 con lợn/ nhóm thử

- Số nhóm thử: 03 nhóm

Tổng số lợn cần: 30 con

- Công cụ nghiên cứu:

- Dung dịch sử dụng: 2 dung dịch khác nhau

- Dung dịch chứng: NaCl 0,9%

- Dung dịch TTB xuất sứ từ thành phần một loại thuốc làm tan sỏi của Hungary gồm các thành phần chủ yếu là Natri citrate, Kali citrate, acid citric và sirop 64% để điều chỉnh dịch vị và giảm kích ứng Trong nghiên cứu này sử dụng dung dịch: Natri citrate, Kali citrate, Acid citric và Sorbitol với pH của dung dịch 4,0 – 5,0

- Phòng mổ thực nghiệm với đầy đủ trang thiết bị (gây mê, ngoại khoa) phục vụ cho cuộc mổ đặt dẫn lưu mật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Giải phẫu bệnh được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Thiết kế nghiên cứu:

- Loại hình nghiên cứu: đánh giá độc tính tiền lâm sàng

- Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Bước 1: nhận lợn và chuẩn bị lợn trước mổ (có quy trình chuẩn bị lợn)

- Bước 2: phân nhóm lợn thành 3 nhóm

+ Nhóm thử A1: truyền nhỏ giọt dung dịch TTB số lần gấp 2 lâm sàng

+ Nhóm thử A2: truyền nhỏ giọt dung dịch TTB với thời gian mỗi lần gấp 2 lâm sàng

+ Nhóm chứng B: giống như người, truyền dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%)

- Bước 3: thực hiện phẫu thuật đặt dẫn lưu đường mật

+ Lợn được gây mê toàn thân, đặt ống nội khí quản, thở máy (theo quy trình gây mê lợn thực nghiệm)

+ Phẫu thuật: mở ống mật chủ, đặt Kehr số 12 Fr vào đường mật, khâu kín và

cố định vào thành bụng (theo quy trình phẫu thuật)

- Bước 4: thực hiện chăm sóc và truyền dịch vào đường mật (theo quy trình chăm sóc và truyền dịch)

+ Nhóm thử A1: truyền nhỏ giọt dung dịch TTB số lần gấp 2 lâm sàng Cụ thể truyền dung dịch TTB vào đường mật 10 ml/kg trong 4h/lần – 2 lần/ngày × 7 ngày

+ Nhóm thử A2: truyền nhỏ giọt dung dịch TTB với thời gian mỗi lần gấp 2 lâm sàng Cụ thể truyền dung dịch TTB vào đường mật 10 ml/kg trong 8h/ngày × 7 ngày

+ Nhóm chứng B: giống như người, truyền dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) vào đường mật với liều 10 ml/kg trong 4h/ngày × 7 ngày

- Bước 5: chụp kiểm tra đường mật (theo quy trình chụp đường mật)

- Bước 6: phẫu thuật kiểm tra nhận xét đại thể (quy trình đánh giá đại thể)

- Bước 7: nhận xét vi thể (theo quy trình đánh giá vi thể)

(Các bước trên được trình bày chi tiết tại Phụ lục 3)

+ Các chỉ tiêu nghiên cứu:

- Mô tả các thông số liên quan phẫu thuật đặt dẫn lưu đường mật: đường mổ, kích thước ống mật chủ, đường mở ống mật chủ, đặt dẫn lưu, cố định dẫn lưu

- Mô tả diễn biến lâm sàng của 3 nhóm nghiên cứu

- Mô tả đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh: đại thể và vi thể của các cơ quan (đường mật, túi mật, gan, tá tràng, tụy, phổi, tim, thận) của lợn nghiên cứu

+ Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp