Liệu phân cấp tài khóa có cải thiện kết quả chăm sóc y tế bằng chứng thực nghiệm từ Trung Quốc

Liệu phân cấp tài khóa có cải thiện kết quả chăm sóc y tế bằng chứng thực nghiệm từ Trung Quốc

TRUNG QUỐC

TPHCM, tháng 08 năm 2013

GVHD : PGS TS SỬ ĐÌNH THÀNH NTH : Nhóm 6

LỚP : Ngân hàng Đêm 1 – Khóa 22

Danh sách nhóm

1 Cao Nữ Nguyệt Anh

2 Hồ Hữu Nghĩa

3 Lê Thị Phương Thảo

4 Mai Nguyễn Huyền Trang

Tóm tắt (Abstract) 1

I Giới thiệu: 2

1.1 Nội dung chính của paper: 2

1.2 Mục tiêu nghiên cứu: 3

1.3 Tại sao phải thực hiện bài nghiên cứu này: 3

1.4 Câu hỏi nghiên cứu: 4

1.5 Giả thuyết nghiên cứu: 4

1.6 Hệ thống chăm sóc y tế ở Trung Quốc: 5

II Tổng quan các kết quả nghiên cứu trước đây (Literature review): 10

III Phương pháp nghiên cứu (Methodology and data): 15

3.1 Phương pháp nghiên cứu: 15

3.2 Thu thập và xử lý số liệu: 15

3.3 Mô hình nghiên cứu: 16

IV Kết quả nghiên cứu: 20

4.1 Tóm tắt số liệu thống kê: 20

4.2 Kết quả hồi quy (FD là biến giả): 22

4.3 Kết quả hồi quy (FD là tỷ lệ): 27

V Kết luận: 30

5.1 Kết luận chung: 30

5.2 Hạn chế và hướng nghiên cứu tương lai: 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO 32

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) là một chỉ số về kết quả chăm sóc sức khỏe và cung cấp một phép đo định lượng

về tác động của phân cấp tài khóa lên tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở cấp chính quyền địa phương Chúng tôi ước lượng phân cấp tài khóa theo cả 2 cách: Như một biến giả và như một tỷ lệ, và ước lượng hàm sản xuất tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh sử dụng cả cách tiếp cận bằng phương pháp bình phương nhỏ nhất (OLS)

và phương pháp bình phương tối thiểu tổng quát khả thi dạng bảng (FGLS) Chúng tôi thấy rằng, trái ngược với dự đoán của các lý thuyết thông thường,

phân cấp tài khóa đã tạo ra một tác động bất lợi toàn diện đến IMR ở Trung Quốc

I Giới thiệu:

Sống một cuộc sống lâu hơn và khỏe mạnh hơn đã trở thành lựa chọn hàng đầu và là mục đích của phát triển con người (Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc, 1990-2008) Trong số các biện pháp đo lường sức khỏe con người khác nhau, tuổi thọ của trẻ sơ sinh được coi là “thử nghiệm nhạy cảm nhất về những điều kiện sức khỏe” (Liu, Hsiao, và Eggleston, 1999) Vì ở giai đoạn bắt đầu của cuộc sống, một trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương nhất Như vậy, tình trạng sức khỏe được cải thiện có thể có tác động tích cực sâu rộng trong việc giảm tỷ lệ

tử vong trẻ sơ sinh Blaxter (1981) và Sen (1998) lập luận rằng chất lượng cuộc sống phụ thuộc rất nhiều vào chăm sóc sức khỏe, kiến thức y tế, và bảo hiểm y

tế Họ cũng thấy rằng số liệu thống kê về tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh phản ánh tất

cả những vấn đề chính sách Theo Chương trình Phát triển Liên Hợp Quốc (UNDP), tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (IMR) được định nghĩa là số ca tử vong trẻ

sơ sinh trên 1.000 trẻ sinh sống dưới một năm tuổi trong cùng một năm (UNDP, 1990-2008) Chỉ số này đã được sử dụng rộng rãi để so sánh giữa các quốc gia

và phân tích xu hướng các kết quả chăm sóc sức khỏe Do đó, chỉ số này cũng được sử dụng trong mô hình của bài nghiên cứu này để nghiên cứu tác động của phân cấp tài chính đối với chăm sóc sức khỏe

1.1 Nội dung chính của paper:

Tập trung vào các mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và phân cấp tài khóa ở Trung Quốc Điều này là do:

Trước hết, Trung Quốc đã đạt được tiến bộ đáng kể trong việc giảm IMR từ năm 1949 đến năm 1978, đó là khoảng thời gian kinh tế kế hoạch với một mức thu nhập cá nhân thấp Với những cải cách năm 1978, nền kinh tế của Trung Quốc bắt đầu bùng nổ trong những năm 1980 và duy trì tốc độ tăng trưởng cao

- trung bình khoảng 9% tăng trưởng trong Tổng sản phẩm quốc nội thực (GDP)

phát triển kinh tế cao hơn sẽ kết hợp với việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh (Ngân hàng Thế giới, 1993) Tuy nhiên, ở Trung Quốc, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh

1

Tại http://www chinability.com/GDP.htm

ở vào khoảng 29 trẻ sơ sinh tử vong trên 1.000 trẻ sinh sống từ cuối những năm

1980 cho đến nay, và không thấy tiếp tục cắt giảm quy mô lớn mặc dù tăng trưởng kinh tế cao trong suốt khoảng thời gian đó (Liên Hiệp Quốc, 2005) Thứ hai, cải cách TSS năm 1994 tại Trung Quốc tái tập trung thu ngân sách chính phủ trong khi vẫn giữ phần lớn trách nhiệm chi tiêu y tế trên vai của chính quyền địa phương mà không có sự cung cấp hỗ trợ kinh phí đầy đủ từ chính quyền trung ương Lý thuyết thông thường của phân cấp tài khóa dự đoán rằng chính quyền địa phương sẽ đáp ứng tốt hơn nhu cầu của địa phương bao gồm chăm sóc sức khoẻ sinh sản (Oates, 1993) Không giống như các chỉ tiêu y tế khác như tuổi thọ và tỷ lệ bà mẹ tử vong, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh có thể nhạy cảm hơn với các khoản đầu tư y tế công cộng trong chi tiêu y tế của chính phủ Theo Barker (1997), Wagstaff (2001), và Case, le Roux, và Menendez (2004), chăm sóc sức khỏe trước khi sinh, đội ngũ và trang thiết bị y

tế đỡ đẻ, dinh dưỡng trẻ sơ sinh và vệ sinh công cộng là tất cả các kênh mà thông qua đó sức khỏe trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng Những yếu tố này cũng

là kết quả trực tiếp của chi tiêu chăm sóc sức khỏe của chính phủ Trách nhiệm gia tăng cùng với sự tài trợ không đầy đủ ở cấp địa phương có thể góp phần vào sự trì trệ trong việc giảm thiểu tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh kể từ cuối những năm 1980 ở Trung Quốc Vì vậy, nghiên cứu này cố gắng để định lượng liệu tốc độ phát triển kinh tế cao trong những năm 1990 và đầu thế kỷ 21, cũng như việc phân cấp tài khóa đại diện bởi các cải cách TSS năm 1994 có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc

1.2 Mục tiêu nghiên cứu:

IMR ở Trung Quốc sử dụng dữ liệu của chính quyền địa phương

1.3 Tại sao phải thực hiện bài nghiên cứu này:

Trước đây, một số nghiên cứu đã cố gắng để kết hợp chăm sóc y tế với phân cấp tài khóa (Asfaw, Frohberg, James, và Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret, 1999; Uchimura & Jutting, 2007) Trong lĩnh vực y tế, phân cấp tài khóa đặc biệt đề cập đến việc phân cấp nguồn lực tài chính và

trách nhiệm chi tiêu cho y tế từ trung ương đến chính quyền địa phương (Mills, Vaughan, Smith & Tabibzadeh, 1990) Lĩnh vực phân cấp này sẽ trở thành một thành phần quan trọng của cải cách chính sách ở nhiều nước bao gồm Trung Quốc, Ghana, Indonesia, Philippines, Uganda và Zambia Sử dụng các phương pháp khác nhau của việc phân cấp, các học giả thường thấy rằng phân cấp tài khóa cao hơn dẫn đến một IMR thấp hơn (Asfaw, Frohberg, James, và Jutting, 2007; Cantarero & Pascual, 2008; Duret năm 1999; Uchimura & Jutting, 2007) Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu tìm hiểu tác động của phân cấp tài khóa lên IMR ở Trung Quốc

Thêm vào đó, nghiên cứu này dự kiến cải thiện các nghiên cứu hiện có theo nhiều cách Đầu tiên, chúng tôi sử dụng một bộ dữ liệu toàn tỉnh dạng bảng cho phép xem xét các tác động của các biến không quan sát biến thiên theo thời gian Thứ hai, chúng tôi đo lường chi phí y tế trong tổng số tiền chi tiêu, là % của tổng số chi tiêu chính phủ và tỷ lệ cho tổng sản phẩm khu vực danh nghĩa (GRP) Thứ ba, chúng tôi thêm vào một số các biến kiểm soát như một biến giả khu vực, nguồn nhân lực y tế, cơ sở vật chất y tế, đô thị hóa, và khả năng sinh sản Cuối cùng, ngoài phương pháp biến giả truyền thống, chúng tôi cũng đo mức độ phân cấp quản lý tài chính bằng cách sử dụng tỷ lệ chi ngân sách tỉnh bình quân đầu người với tổng chi ngân sách trung ương bình quân đầu người và chi ngân sách tỉnh

1.4 Câu hỏi nghiên cứu:

- Tốc độ phát triển kinh tế cao trong những năm 1990 và đầu thế kỷ 21 có

ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc không?

- Phân cấp tài khoá đại diện bởi các cải cách TSS năm 1994 có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc không?

1.5 Giả thuyết nghiên cứu:

Ho: Phân cấp tài khóa làm giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong ở TQ

1.6 Hệ thống chăm sóc y tế ở Trung Quốc:

Trung Quốc có hình thức chính phủ nhất thể với năm cấp độ phân cấp bố trí theo kiểu kim tự tháp với chính quyền trung ương ở trên cùng, phía trên các cấp địa phương bao gồm chính quyền cấp tỉnh, cấp địa khu (bao gồm cả các thành phố cấp địa khu), cấp quận (bao gồm thành phố cấp quận), và cấp hương

(tương đương xã, phường) Chính quyền cấp tỉnh bao gồm 22 tỉnh, năm khu

vực dân tộc thiểu số tự trị, và bốn thành phố trực thuộc quản lý bởi Hội đồng Quốc gia

Như là một phần của phúc lợi công cộng trong giai đoạn kinh tế kế hoạch

từ năm 1949 đến 1978, chăm sóc sức khỏe sinh sản được thiết kế một cách sáng tạo bởi chính quyền trung ương và được thực hiện thành công bởi chính quyền địa phương Các cấp thấp hơn cung cấp một hệ thống y tế công trong các khu đô thị và chủ yếu dựa vào các bác sĩ nông dân bán thời gian (hoặc “bác sĩ chân trần”) trong các vùng nông thôn Việc đào tạo và cung cấp dịch vụ bác sĩ chân trần được sự trợ cấp của chính quyền địa phương Sidel và Sidel (1975) tóm tắt hệ thống y tế kiểu này như một sự kết hợp của y học cổ truyền Trung Quốc và y học phương Tây hiện đại: Cách phòng bệnh, lao động chuyên sâu, hợp tác theo định hướng, chủ nghĩa quần chúng tập thể, và chủ nghĩa quân bình

Hệ thống này đã được chứng minh có hiệu quả trong việc nhanh chóng giảm tỷ

lệ tử vong trẻ sơ sinh từ hơn 200 trên 1.000 ca sinh sống vào năm 1950 xuống còn khoảng 50 trong năm 1978, giảm khoảng ba phần tư về lượng (xem Hình 1) Tuổi thọ trung bình ở Trung Quốc đã tăng từ 35 năm 1949 lên khoảng 70 trong những năm 1980 Các điều kiện y tế toàn diện ở Trung Quốc được cải thiện đáng kể và nhiều bệnh truyền nhiễm bị tiệt trừ trong vòng chưa đầy 30 năm Do những thành tựu đáng kể, hệ thống này được công nhận là một mô hình y tế cơ sở của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tại Hội nghị Alma Ata năm

1978 (WHO, 2008)

Hình 1: Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở Trung Quốc, 1950-2006

Tuy nhiên, hệ thống y tế tập trung tương đối thành công này đã không tồn tại trong cải cách kinh tế năm 1978, với việc thúc đẩy tìm kiếm lợi nhuận, tư nhân hóa, thương mại hóa, và thị trường hóa trong lĩnh vực y tế Tất cả các cơ

sở y tế như Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh (CDC) bây giờ phải chịu trách nhiệm về lợi nhuận của họ và thiệt hại theo cải cách kinh tế mà không được hỗ trợ tài chính công hoặc bất kỳ loại trợ cấp khác nào của chính phủ cho riêng họ Dịch vụ chăm sóc sức khỏe bao gồm chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh và tiêm chủng được tính theo giá thị trường Kết quả là, phòng bệnh và hệ thống y học chi phí thấp theo định hướng hợp tác xã trước đó đã bị giải thể và được thay thế bằng một hệ thống y học theo định hướng thị trường với giá cả tăng cao Dưới một phần mười dân số Trung Quốc, phần lớn trong số đó là công chức, nhân viên trong các doanh nghiệp nhà nước (DNNN) có bảo hiểm y tế (Bertelsmann Stiftung, 2010)

Cùng với việc thị trường hóa các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, dịch vụ và các tổ chức, chi phí y tế của chính phủ đã bị thu hẹp gần một nửa Như thể hiện trong Hình 2, tổng chi tiêu quốc gia về chăm sóc sức khỏe bao gồm chi ngân sách chính phủ, chi tiêu ngoài ngân sách nhà nước và chi tiêu cá nhân Trong số

đó, tỷ lệ chi ngân sách của chính phủ đã giảm từ khoảng 39% năm 1982 xuống

còn khoảng 18% năm 2006, và chi tiêu ngoài ngân sách nhà nước cũng đã giảm

chi tiêu cá nhân về y tế đã tăng gấp đôi trong vòng ba thập kỷ qua, từ khoảng 20% năm 1978 lên gần 50% trong năm 2006

Hình 2: Thành phần của tổng chi tiêu chăm sóc y tế, 1978-2006

Sau cải cách TSS 1994, chi tiêu chăm sóc y tế được chuyển từ chính quyền trung ương sang chính quyền địa phương Các quan chức của chính quyền địa phương đang theo đuổi tăng trưởng kinh tế lấy GDP làm trung tâm với mục đích được đề xướng, là chi phí đầu tư chăm sóc y tế công cộng Căn cứ vào các quy định của chính phủ có liên quan, trách nhiệm chi tiêu y tế được cùng đảm

thực tế, chi tiêu của chính quyền trung ương về y tế đã được giảm thiểu Đó là

do chính quyền cấp tỉnh và dưới tỉnh gánh vác nhiệm vụ Cụ thể, chính quyền địa phương đã đảm nhận 97% chi phí chăm sóc y tế trong những năm gần đây trong khi chính quyền trung ương chia sẻ chỉ có 3% Tuy nhiên, phần lớn doanh thu của chính quyền địa phương đã được sử dụng để bắt đầu xây dựng cơ sở hạ tầng quy mô lớn và các dự án đầu tư ngoài việc tài trợ cho chi phí hành chính Công quỹ còn lại dành cho chăm sóc sức khỏe là tối thiểu Ngược lại với tỷ lệ tăng GDP danh nghĩa hàng năm trung bình 9%, tổng chi tiêu cho chăm sóc y tế như một tỷ lệ phần trăm của GDP danh nghĩa giảm, từ khoảng hơn 1% vào năm

tế trong tổng chi tiêu chính phủ cũng giảm từ hơn 5% vào năm 1981 xuống dưới 5% vào năm 2006 (xem Hình 3)

Hình 3: Tỷ trọng Chi tiêu chăm sóc y tế trong tổng chi tiêu Chính phủ và

GDP danh nghĩa, 1981-2006

Do sự sụt giảm trong chi tiêu chính phủ cho y tế và sự gia tăng thị trường hóa dịch vụ y tế, nên không có gì đáng ngạc nhiên là kết quả tổng thể cho chăm sóc y tế đang xấu đi Chi tiêu của chính phủ cho y tế sụt giảm sẽ trực tiếp làm hạn chế nguồn tích lũy vốn cho y tế, điều này có thể dẫn đến kết quả y tế xấu đi giống như tình trạng trì trệ trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh IMR

4

Xem tại http://www.china.com.cn/chinese/2006/Jan/1087140.htm

trong những thập niên 1990 và 2000 Một đánh giá công bằng về sức khỏe được thực hiện bởi WHO năm 2002, Trung Quốc được xếp hạng 144 trong tổng 191 quốc gia trên thế giới Bên cạnh kểt quả tổng thế yếu kém, thì sự chênh lệch trong chi tiêu y tế cũng được mở rộng Chi tiêu y tế của Chính Phủ dịch chuyển từ khu vực nông thôn sang khu vực đô thị để đào tạo cán bộ y tế chuyên nghiệp, mua sắm thiết bị y tế chuyên khoa, và tài trợ cho nghiên cứu cải tiến trong y tế Khoảng cách của chi phí y tế bình quân đầu người giữa thành thị và nông thôn thì ngày càng gia tăng (xem hình 4) Hillier và Shen (1996) ước tính là khoảng cách y tế bình quân đầu người giữa thành thị và nông thôn

đã tăng 4 lần trong năm 1991 và 6 lần trong thập niên 1990

Hình 4: Tổng chi tiêu y tế bình quân đầu người theo khu vực thành thị và

nông thôn

Trong suốt những thử nghiệm nhiều năm, Trung Quốc hiện đã cố gắng để tìm ra một hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện Ở khu vực thành thị, đó là sự kết hợp từ những quỹ tích lũy xã hội và những tài khoản cá nhân với bảo hiểm

y tế tối thiểu bắt buộc, bảo hiểm y tế của người thuê mướn lao động và khoản bảo hiểm y tế của cá nhân người lao động Ở khu vực nông thôn, một hệ thống

y tế hợp tác nông thôn mới đã được thực hiện với sự tham gia chung của cư dân

nông thôn, chính quyền địa phương, và chính quyền trung ương

Mặc dù những cải cách kinh tế năm 1978 đã mang lại sự phát triển kinh

tế đáng chú ý cho Trung Quốc, nhưng chăm sóc sức khỏe thì dường như không được cải thiện nhiều Việc giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh đã trì trệ sau năm 1980, thể hiện trong Hình 1 Trong khi đó, tuổi thọ thì vẫn gần như nhau từ 68 năm

1982 lên 69 năm 1993 (Hsiao & Liu, 1996) Thêm vào đó, như Bloom và Gu (1997) và Liu và các cộng sự (1999) đã báo cáo thì hầu hết mỗi chỉ tiêu đơn về chăm sóc sức khỏe của người dân thành thị thì tốt hơn là của người dân nông thôn sau cải cách kinh tế Ví dụ trẻ sơ sinh tử vong ở khu vực thành thị đã liên tục giảm mặc dù tỷ lệ thấp hơn khi so sánh với tốc độ trước năm 1978 trong khi

tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong (IMR) ở nông thôn thì liên tục tăng từ những thập niên

1990

II Tổng quan các kết quả nghiên cứu trước đây

(Literature review):

Tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong và tuổi thọ thì thường được chọn để đo lường mức

độ sức khỏe tổng thể trong những lý thuyết hiện nay Trái ngược với tuổi thọ thì chịu nhiều ảnh hưởng hơn bởi sự đầu tư sức khỏe của cá nhân, sự tích lũy của các nhân tố tích cực và tiêu cực trong cuộc sống và thói quen sinh hoạt của một người, thì tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong lại chịu ảnh hưởng nhiều hơn bởi mức thu nhập, chi tiêu công và cơ sở y tế địa phương Theo đó, để định lượng tác động của thu nhập và chi tiêu y tế công cộng, bài nghiên cứu này chỉ tập trung vào tỷ

lệ trẻ sơ sinh tử vong

Tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong có thể là kết quả của cả nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp Trước đây chủ yếu là gồm những nguyên nhân trực tiếp (như sinh non, chấn thương sinh, bệnh di truyền và dị tật bẩm sinh) và những nguyên nhân mãn tính (như suy dinh dưỡng, chăm sóc trước khi sinh, sự sẵn có của các loại vắc xin, và nhiễm trùng) Nguyên nhân gián tiếp của tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong bao gồm nhân tố xã hội, kinh tế, môi truờng đã làm trẻ sơ sinh bị nguy hiểm và nhạy cảm hơn là nguyên nhân trực tiếp Những nhân tố này bao gồm, nhưng không giới hạn: Mức thu nhập, phân phối thu nhập, chi phí chăm sóc

sức khỏe công cộng, nguồn nhân lực y tế, nguồn thiết bị y tế, sự tham gia lực lượng lao động của phụ nữ, đô thị hóa, chất lượng quản trị, vệ sinh công cộng,

và những vấn đề khác liên quan tới cơ sở hạ tầng như việc tiếp cận nước sạch

và điện… Trong những điều trên, thì chi tiêu chăm sóc sức khỏe công cộng là đầu vào trực tiếp, ngược lại nguồn nhân lực y tế (như số lượng bác sĩ và y tá trên 1000 người) và nguồn thiết bị y tế (như số lượng giường bệnh trên 1000 người) là đầu ra trực tiếp chăm sóc sức khỏe Hiệu ứng tổng thể của phân cấp tài khóa lên kết quả chăm sóc sức khỏe bao gồm các tác động trực tiếp như chi phí tiết kiệm trong sản xuất và phân phối dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như các tác động gián tiếp như việc gia tăng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe hay việc cải thiện nguồn vốn chăm sóc sức khỏe

Mặc dù IMRs biến động với chiến tranh, nạn đói, dịch bệnh và bất ổn

xã hội, phúc lợi chung của một xã hội làm cải thiện sự suy giảm IMR của nó

Do đó, các nước giàu có xu hướng IMR thấp hơn so với các nước nghèo

Flegg (1982) tiến hành một nghiên cứu chéo giữa những nước kém phát triển trong giai đoạn 1968-1972 và sử dụng ước lượng bình phương bé nhất (OLS) kiểm soát bất bình đẳng thu nhập, tỷ lệ sản phụ, tỷ lệ nữ mù chữ, và nguồn nhân lực y tế (đo lường bởi số lượng bác sĩ trên 1000 người và số lượng

y tá trên 1000 người) Kết quả chỉ ra rằng ảnh hưởng của GDP thực bình quân đầu người lên IMR thì không có ý nghĩa thống kê, cho thấy mức thu nhập (đo lường bởi GDP thực bình quân đầu người) thì không quyết định trực tiếp đến tỷ

lệ trẻ sơ sinh tử vong và có thể chỉ ảnh hưởng đến tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong gián tiếp thông qua nguồn nhân lực y tế Trong thực tế, việc sử dụng dữ liệu chéo các nước của WHO năm 2004 Anand và Barnighausen (2004) đã khẳng định mối quan hệ dương đáng kể giữa nguồn nhân lực y tế và sự suy giảm tỷ lệ trẻ

sơ sinh tử vong

Những nghiên cứu trước đây cũng tìm ra được chi tiêu chăm sóc sức khỏe công cộng có tác động tích cực lên tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong Ví dụ, Corman, Grossman, và Joyce (1987) sử dụng tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong chéo qua các hạt năm 1977 ở Mỹ và tìm ra được những chương trình chi tiêu sức khỏe

công cộng liên quan đến nghèo đói đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ

lệ trẻ sơ sinh tử vong Ngân hàng thế giới (1995) cũng chỉ ra những ảnh hưởng đáng kể của chi tiêu sức khỏe công cộng lên việc giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong

ở những khu vực lạc hậu tại Philipines Sử dụng dữ liệu cuộc điều tra dân số và sức khỏe từ hơn 60 nước có thu nhập thấp giữa năm 1990 và 1999, Wang (2003) thấy rằng tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong ở khu vực nông thôn cao hơn đáng kể ở khu vực thành thị Nghiên cứu mới đây của Bokhari, Gai và Gottret (2007) ước tính

độ co giãn của trẻ tử vong dưới 5 tuổi đối với cả thu nhập và chi tiêu cho sức khỏe của chính phủ sử dụng kỹ thuật biến công cụ và thấy rằng tỷ lệ tử vong chịu ảnh hưởng bởi chi tiêu cho sức khỏe của chính phủ mà không phải do tăng trưởng kinh tế

Mặt khác, một vài nghiên cứu cho kết quả đối lập Ví dụ, Filmer và Pritchett (1999) sử dụng dữ liệu chéo các nước của Quĩ nhi đồng liên hiệp quốc

và NHTG với 4 ước tính và tìm ra được ảnh hưởng chi tiêu sức khỏe công cộng lên tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong thì không đáng kể về thống kê và kinh tế Musgrove (1996) tóm tắt rằng một trong những yếu tố quyết định của tỷ lệ trẻ

sơ sinh tử vong đáng kể là biến thu nhập trong khi thị phần chi phí y tế trong GDP, thị phần chi phí y tế trong tổng chi tiêu chính phủ, và thị phần tổng chi tiêu chính phủ trong GDP thì không có quyết định đáng kể Sử dụng mẫu cắt ngang của 117 quốc gia năm 1993 và mô hình điều chỉnh cho hiệp phương sai không đồng nhất, Zakir và Wunnava (1999) tìm thấy chi tiêu chính phủ cho y tế

và thị phần của nó trong GNP thì không đóng vai trò quyết định trong tỷ lệ trẻ

sơ sinh tử vong Berger và Messer (2002) cũng biện luận rằng mối quan hệ nghịch giữa chi tiêu cho y tế và việc giảm IMR bởi những nghiên cứu trước đó thì không được thực hiện dựa trên phân tích của họ với dữ liệu chéo 20 quốc gia trong Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế từ 1960-1992 và sử dụng ước lượng bình phương bé nhất (OLS) Ngược lại, họ tìm ra việc gia tăng chi tiêu công cho y tế thì có liên quan tới IMRs Thêm vào đó, nghiên cứu của họ cho rằng việc gia tăng bất bình đẳng trong thu nhập có liên quan tới tỷ lệ tử vong thấp hơn

Liên quan đến ảnh hưởng của phân cấp tài khóa lên việc giảm IMR, một vài nghiên cứu lập luận rằng phân cấp tài khóa có thể dẫn đến gia tăng đáp ứng và trách nhiệm của chính quyền địa phương bằng việc cung cấp ưu đãi hàng hóa công ở địa phương phù hợp như là chủ động tiêm chủng (Alesina và Spolaore, 1997; Faguet, 2004; Lockwood, 2002; Oates, 1972; Silverman, 1992) Ảnh hưởng này còn được biết đến như là “hiệu quả phân bổ” Scabright (1996), Person và Tabellini (2000), và Hindriks và Lockwood (2005) tranh luận rằng phân cấp tài khóa có thể giảm các khoản thuê mướn chức vụ bằng cách thu thêm các khoản thuế Hayek (1945) tranh cãi rằng việc cung cấp những sở thích của cư dân bởi chính quyền địa phương sẽ tiết kiệm chi phí truyền tải thông tin từ chính quyền địa phương đến chính quyền trung ương Hiệu quả này liên quan đến “ hiệu quả phân bổ” Ví dụ mục tiêu nhắm vào dân số có thu nhập thấp và trẻ em có nguy cơ suy dinh dưỡnng, thì các chương trình phúc lợi đặc biệt của địa phương nên được bắt đầu ngay như thực phẩm bổ sung, giới thiệu chăm sóc sức khỏe, giáo dục thể chất cho phụ nữ mang thai có thu nhập thấp chứ không nên chờ chấp thuận từ chính quyền trung ương Bên cạnh hiệu quả phân phối và hiệu quả sản xuất thì điều thứ ba có thể đạt được từ việc phân cấp tài khóa ở một nước lớn như TQ là các chính quyền địa phương khác nhau

có thể thử nghiệm với những cách thay thế cho việc giảm IMR Loại hiệu quả này có thể được gọi là thí nghiệm hay “ hiệu quả thực nghiệm” (Garzarelli, 2006; Oates, 1999) Tất cả những điều ở trên là hiệu quả trực tiếp của phân cấp tài khóa lên việc giảm IMR Có tồn tại những cơ chế mà qua đó phần cấp tài chính có thể có ảnh hưởng gián tiếp để giảm IMR Ví dụ, chuyển giao quyền lực tài chính có thể thay đổi cấu trúc chi phí chăm sóc sức khỏe địa phương, vì

nó ảnh hưởng tới nguồn nhân lực chăm sóc sức khỏe địa phương và sau đó là ảnh hưởng tới IMR

Dù sao, Prud’homme (1995) và Tanzi (1996) gợi nhớ chúng ta rằng những lợi ích tiềm năng của phân cấp tài khóa có thể không được nhận biết đầy

đủ Đầu tiên, khoảng cách đáng kể giữa giàu nghèo và IMR của khu vực thành thị ở TQ có thể được mở rộng trong hoàn cảnh mà việc cân bằng tài chính không thể đạt được hoàn toàn bằng việc chuyển đổi trung tâm Thứ hai, vì thiếu

kĩ năng cá nhân, thông tin, năng lực quản trị, và trang thiết bị cải tiến, phúc lợi của việc cung cấp chăm sóc y tế bị giảm đáng kể Thứ ba, chính quyền địa phương yếu kém có thể cũng xảy ra do bởi suy đồi đạo đức kèm theo khi phân cấp tài khóa như tình trạng tham nhũng và quan liêu Ðiều này có thể là trường hợp đặc biệt ở TQ khi không có hệ thống bầu cử dân chủ Chính quyền địa phương có thể tham nhũng và quan liêu hơn mà không có sự giám sát nào từ chính quyền trung ương do bởi phân cấp và từ người dân do bởi thiếu cơ thể bầu cử Thêm vào đó, ngay cả có sự hiện diện của hiệu quả phân bổ và sản xuất

từ phía cầu cũng bị chống lại bởi sự kém hiệu quả của những nhà cung cấp địa phương do bởi nền kinh tế thiếu qui mô và phạm vi (Prud’homme, 1995; Tanzi, 1996)

Bên cạnh việc thảo luận về lý thuyểt thì bằng chứng thực nghiệm về ảnh hưởng của phân cấp tài khóa lên sức khỏe thì cũng được xem xét Sử dụng

dữ liệu bảng của cả những nước có thu nhập cao và những nước có thu nhập thấp trong giai đoạn 1970-1995 với OLS và ước lượng những tác động cố định, Robalino, Picazo, và Voetberd (2001) đã tìm ra những ảnh hưởng đáng kể của phân cấp tài khóa lên việc giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong Họ cũng thêm rằng hiệu ứng này cũng hiện diện ngay trong cả bối cảnh tham nhũng cao Một nghiên cứu của TQ bởi Uchimura và Jutting (2007) sử bảng dữ liệu cấp quận, cũng cho thấy các quận có phân cấp tài khóa nhiều thì có tỷ lệ IMR thấp hơn nếu họ có cơ chế chuyển đổi chức năng tốt giữa chính quyền địa phương và năng lực tăng cường tài chính của địa phương Tuy nhiên nghiên cứu này không kiểm soát các nhân tố như là chi phí y tế, nguồn nhân lực cho y tế hoặc nguồn thiết bị y tế có trong hầu hết các nghiên cứu hàm sản xuất IMR trước đó Thêm vào đó, Asfaw và cộng sự (2007) sử dụng chỉ số IMR ở nông thôn của 14 tiểu bang Ấn Độ giữa khoảng 1990 và 1997 và tìm ra phân cấp tài khóa đóng vai trò thống kê đáng kể trong việc giảm IMR ở nông thôn

Đối lập với những kết quả ở trên, Tang và Bloom (2000) giới thiệu một nghiên cứu ở các quận nông thôn nghèo ở TQ và tìm ra bằng chứng nhỏ rằng việc phân cấp tài khóa triệt để có thể dẫn tới việc gia tăng kết quả chăm sóc sức

khỏe Các cảnh báo rong nghiên cứu này phản đối việc cố gắng tiến hành phân cấp triệt để mà không giải quyết giới hạn tài chính địa phương hay sự yếu kém trong năng lực quản trị ở địa phương Guldner (1995) cũng chỉ ra rằng phân cấp trong y tế mà không có hướng dẫn có thể dẫn đến thỏa hiệp về hiệu quả của

hệ thống chăm sóc sức khỏe và làm suy yếu các chính sách ưu tiên quốc gia dựa trên những phân tích của VN Trong thực tế, Green và Collins (1994) nhấn mạnh chăm sóc sức khỏe chính sẽ phải có mức độ tập trung về nguồn phân bổ

và kế hoạch và hình thức đề xuất phân cấp không nên cản trở chính sách của chính quyền

III Phương pháp nghiên cứu (Methodology and data):

3.1 Phương pháp nghiên cứu:

Phân tích thông qua hồi quy bằng phương pháp bình phương nhỏ nhất (OLS) và phương pháp bình phương tối thiểu tổng quát khả thi (FGLS) hiệu chỉnh phương sai thay đổi và tự tương quan theo cơ chế tự hồi qui bậc 1 (AR(1))

Sử dụng khung nghiên cứu của hàm IMR, chúng tôi phân tích cả hai kênh trực tiếp và gián tiếp là thu nhập và cơ sở y tế Đối với mục đích so sánh, chúng tôi sử dụng hai phương pháp phân cấp tài khóa: Đầu tiên, chúng tôi xử lý cải cách TSS 1994 như là một thử nghiệm tự nhiên và sử dụng một thuật ngữ tương tác của một biến giả phân cấp tài khóa và một biến giả vị trí địa lý để đánh giá hiệu quả của phân cấp tài khóa lên IMR ở các vùng khác nhau; thứ hai, chúng tôi đo lường mức độ phân cấp tài khóa bằng cách sử dụng tỷ lệ chi ngân sách tỉnh bình quân đầu người với tổng chi ngân sách trung ương bình quân đầu người và chi ngân sách cấp tỉnh bình quân đầu người, được phát triển bởi Qiao, Martinez-Vazquez và Xu (2008)

3.2 Thu thập và xử lý số liệu:

Dữ liệu theo chuỗi thời gian tại mức chính quyền cấp tỉnh ở TQ được thu thập từ Cục Thống kê Quốc Gia Trung Quốc từ năm 1980-2003 của 31 chính quyền cấp tỉnh tại TQ bao gồm:

+ 4 khu "siêu" chính quyền thành phố tự trị được quản lý trực tiếp bởi Hội Đồng Nhà Nước- Bắc Kinh, Thiên Tân, Thượng Hải và Trùng Khánh

+ 8 tỉnh ven biển gồm Liêu Ninh, Hà Bắc, Sơn Đông, Giang Tô, Chiết Giang, Phúc Kiến, Quảng Đông và Hải Nam

+ 13 tỉnh vùng sâu vùng xa gồm Cát Lâm, Hắc Long Giang, An Huy, Giang Tây, Hà Nam, Hồ Bắc, Hồ Nam, Sơn Tây, Tứ Xuyên, Quý Châu, Vân Nam, Thiểm Tây và Cam Túc

+ 5 khu tự trị đông dân tộc thiểu số- Nội Mông, Quảng Tây, Tây Tạng, Ninh Hạ và Tân Cương

Trong đó, dữ liệu IMR cấp tỉnh năm 1981, 1990 và 2000 là những dữ liệu điều tra dân số được thu thập khoảng mỗi mười năm ngược lại với dữ liệu cho năm 1980, 1989 và 2003 được ước tính bởi Cục thống kê Quốc gia TQ

3.3 Mô hình nghiên cứu:

it

i

it it

it t

it it

it

it it

it it

it it

e

v

URBAN FER

GEO FD

GEO DOCP

BEDP

HESG HESE

HEPC GRPPC

FD IMR

9 8

7 6

5 4

3 2

1 0

*

lnln

của mỗi tỉnh để đánh giá các tác động của phân cấp tài khóa và sự chi tiêu

cho y tế công cộng của các chính quyền địa phương

đo lường bằng 2 cách : (1) Biến giả dummy nhận 0 cho trước cải cách TSS năm 1994 và 1 là sau cải cách; và (2) Tỷ lệ chi ngân sách tỉnh bình quân đầu người với tổng chi ngân sách trung ương bình quân đầu người và chi ngân sách tỉnh bình quân đầu người, như đã sử dụng ở Qiao, Martinez Vazquez & Xu (2008) Nếu phân cấp tài khóa cải thiện phản ứng nhanh của

những mô hình sử dụng 2 cách đo lường phân cấp tài khóa khác nhau

Theo Ebel và Yilmaz (2002), trong trường hợp phân cấp, các chính quyền địa phương phải có quyền để đánh thuế " nguồn tài nguyên của họ" Dựa vào định nghĩa này, đo lường thích hợp nhất có lẽ là phần trong tổng các khoản thu của tỉnh (bao gồm các khoản trợ cấp và thu chuyển nhượng từ chính quyền trung ương) từ các khoản thu từ nguồn lực của tỉnh Akai và Sakara (2002) làm theo đo lường này trong nghiên cứu chéo giữa các tiểu bang về phân cấp tài khóa ở Hoa Kỳ Không may, ở Trung Quốc, không một chính quyền dưới tầm quốc gia nào có đủ quyền lực để đánh một loại thuế mới lẫn tự thay thế các tỷ

lệ thuế hiện hành Hơn nữa, một nguồn thu cấp tỉnh phức tạp như các khoản thu được chia, các khoản thu thuế hoàn lại, chuyển nhượng và thu nhập ngoài ngân sách phức tạp hơn các nguồn thu ở cấp địa phương ( Qiao, et al., 2008) Do đó, hầu hết nghiên cứu phân cấp tài khóa về Trung Quốc thảo luận về các đo lường

từ khía cạnh chi tiêu Theo logic từ các nghiên cứu qua các nước thì việc sử dụng tỷ lệ chi tiêu của chính quyền đại phương đối với chi tiêu của chính quyền trung ương, phân cấp tài khóa cấp tỉnh có thể được đo lường bởi tỷ số của chi trực tiếp cấp tỉnh với các khoản chi của trung ương ở tỉnh đó Tuy nhiên, dữ liệu về các khoản chi tiêu chính phủ trung ương của mỗi tỉnh ở Trung Quốc thì không có sẵn (Lin và Liu, 2000) Zhang và Zou (1998) sử dụng tỷ số của các khoản chi tiêu cấp tỉnh với các khoản chi tiêu trung ương như là một đo lường của phân cấp tài khóa ở cấp tỉnh, cái mà nhận được sự phê bình do mẫu số chung đó

Với những cân nhắc đó, chúng tôi làm theo Qiao và cộng sự (2008) và sử dụng tỷ lệ chi ngân sách tỉnh bình quân đầu người với tổng chi ngân sách trung ương bình quân đầu người và người chi ngân sách tỉnh bình quân đầu để đo lường phân cấp tài khóa Mặc dù còn xa mới được hoàn hảo nhưng đo lường này có một số giá trị sau: (1) Đo lường này từ khía cạnh chi tiêu tốt hơn so với

sự nắm bắt về mức độ tự chủ tài chính địa phương; (2) tổng chi tiêu trung ương

và chi cấp tỉnh là mẫu số chung của tỷ số này có tính đến sự biến thiên của phân cấp ở một vài mức độ Và (3) nó kiểm soát về dân số Tỷ số này càng cao,